NGHIÊN cứu HÌNH THÁI THẬN TRÊN SIÊU âm và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN BỆNH SUY THẬN mạn tại KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ VÂN

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI THẬN TRÊN SIÊU ÂM
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN BỆNH SUY THẬN
MẠN TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đặng Thị Việt Hà

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo
dài trên 3 tháng và ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh. Là một hội chứng
lâm sàng và hóa sinh tiến triển qua nhiều năm tháng, làm giảm mức lọc cầu
thận một cách từ từ không hồi phục và kết quả cuối cùng là suy thận giai đoạn
cuối. Khi đã suy thận giai đoạn cuối bệnh nhân không những phải chịu các
biện pháp điều trị thay thế thận mà còn phải chịu rất nhiều biến chứng do suy
thận mạn tính gây nên. Vì vậy việc phát hiện sớm, kịp thời và dự đoán tiên
lượng của tình trạng suy thận sẽ có ý nghĩa quan trọng với bệnh nhân giúp
làm chậm tiến triển của bệnh, bảo vệ và cải thiện được chức năng thận và đặc
biệt có ý nghĩa quan trọng trong phương pháp điều trị cho bệnh nhân.
Tỷ lệ bệnh thận mạn ngày càng có xu hướng gia tăng. Hiện nay trên thế
giới có khoảng 1,5 triệu người bệnh thận giai đoạn cuối đang được điều trị
thay thế (thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận) và số lượng người này ước
tính sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. Ở Việt Nam chưa có thống kê cụ thể trên
toàn quốc nhưng ước tính có khoảng gần 6 triệu người dân đang bị suy thận
chiếm 6,73% dân số Việt Nam.
Chẩn đoán bệnh là một vấn đề được quan tâm của các nhà thận học bởi
vì ở giai đoạn sớm của suy thận mạn chưa có biểu hiện lâm sàng thì việc điều
trị cũng mang nhiều lợi ích. Ở giai đoạn sớm này nếu có kế hoạch điều trị
thích hợp để loại bỏ nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn và điều trị bảo tồn tốt
có thể làm chậm tiến triển nhanh của suy thận mạn.
Để chẩn đoán suy thận mạn thì dựa vào 2 yếu tố, sự suy giảm mức lọc
cầu thận và tính chất mạn tính[1]. Tính chất mạn thì dựa vào nhiều yếu tố
trong đó có hình thái thận là yếu tố quan trọng nhất. Siêu âm là phương pháp
chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, rất phổ biến có ở tất cả các bệnh viện, có
thể làm lại nhiều lần, độ chính xác cao và tiện lợi cho việc theo dõi. Ở Việt


5

Nam cho đến nay các công trình nghiên cứu về biến đổi hình thái trên siêu âm
thận ở bệnh nhân bệnh suy thận chưa thực sự nhiều và việc tìm hiểu mối liên
quan giữa giữa hình thái thận với một số yếu tố khác như mức lọc cầu thận,
mức độ thiếu máu, lượng nước tiểu vẫn chưa thực sự rõ ràng. Do đó những
hiểu biết về vấn đề này sẽ giúp cho việc định ra kế hoạch điều trị nhằm làm
chậm hoặc hạn chế tổn thương thận do viêm cầu thận mạn và viêm thận bể
thận mạn là rất cần thiết.
Vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề tài: “Nghiên cứu hình thái thận
trên siêu âm ở bệnh nhân suy thận mạn và một số yếu tố liên quan” với
mục tiêu.
1.

Nghiên cứu kích thước thận, tỷ lệ nhu mô/xoang, ranh giới tủy vỏ, độ
hồi âm vỏ bằng siêu âm 2D ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa hình thái thận với nguyên nhân, giai đoạn
thiếu máu, thể tích nước tiểu, protein niệu ở bệnh nhân bệnh nhân suy
thận mạn.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIÊU
1.1. BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN
1.1.1

Một vài nét về tình trạng bệnh thận mạn

Tỷ lệ mới mắc và hiện mắc là vấn đề khó khăn ở bệnh thận mạn giai
đoạn đầu người bệnh ít đi khám bệnh vì ít khi có triệu chứng lâm sàng. Bệnh
thận mạn trước khi chuyển thành suy thận giai đoạn cuối ít khi được thống kê,
đăng ký và theo dõi, nhưng tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối cần điều trị thay thế
thận thì người ta có thể biết một cách chính xác.
Health and Nutrition Examination Survey tiến hành trên 15.625 người
trưởng thành trên 20 tuổi, công bố năm 2007 là 13%. Cứ mỗi người bệnh
BTM giai đoạn cuối đến điều trị thay thế thận, tương ứng với ngoài cộng
đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thận ở những giai đoạn khác nhau.
Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 1,5 triệu người BTM giai đoạn cuối
đang được điều trị thay Tần suất bệnh thận mạn (BTM) trong cộng đồng theo
nghiên cứu NHANES III (Third National thế thận và số lượng người này ước
đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. Trên thực tế, do chi phí cao của các biện
pháp điều trị thay thế thận nên điều trị thay thế thận chỉ áp dụng chủ yếu
(80%) cho người bệnh tại các nước đã phát triển. Tại các nước đang phát triển
chỉ 10-20% người bệnh BTM giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận và
thậm chí không có điều trị thay thế thận, và người bệnh sẽ tử vong khi vào
BTM giai đoạn cuối.[2]
Giới
Trong các nước cồn nghiệp thì tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ giới. Ở Mỹ
tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ 43%. Theo Võ Tam (2004) tỷ lệ mắc suy thận
mạn ở Nam cao hơn ở nữ (nam: 37,5%, nữ 62,5%)[3]


7

Tuổi
Ở các nước phát triển tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn ngày càng lớn tuổi
dần. Ở Mỹ năm 2008 trên 50% bệnh nhân trên 65 tuổi. Ở Thừa Thiên Huế

Việt Nam năm 2004 độ tuổi trung bình của bệnh nhân suy thận mạn là 51,7 ±
16,5 tuổi, tỷ lệ mắc suy thận mạn gia tăng dần theo tuổi 57,5 % số người suy
thận mạn trên 50 tuổi, tỷ lệ mắc suy thận mạn ở độ tuổi 60- 90 là cao nhất:
1,72% ở độ tuổi này có suy thận mạn[3]
Đánh giá mức lọc cầu thận
Bệnh thận mạn là tình trạng giảm chức năng thận một cách thường
xuyên và liên tục không hồi phục mức lọc cầu thận, là hậu quả trong diễn tiến
bệnh thận mạn[4]
Đánh giá mức lọc cầu thận là rất quan trọng để chẩn đoán bệnh thận
mạn. Để đo mức lọc cầu thận cần phải do độ thanh thải của một số chất mà
chất này lọc tự do qua ống thận, không được tái hấp thu hay bài tiết ở ống
thận. Inuline là chất lí tưởng để đánh giá mức lọc cầu thận tuy nhiên do hạn
chế về mặt kĩ thuật nên trong thực hành lâm sàng hàng ngày nên dựa vào hệ
số thanh thải creatinine như một chất chỉ dẫn của mức lọc cầu thận.[5]
Để đánh giá chính xác hệ số thanh thải creatin nội sinh cần phải định
lượng creatinine trong máu và trong nước tiểu 24h và tính theo công thức.
Trong thực tế việc thu nước tiểu 24h còn gặp nhiều khó khăn nên trong
thực tế lâm sàng để đánh giá chức năng thận thường dựa vào công thức ước
đoán mức lọc cầu thận chỉ dựa vào Creatinin máu và các chỉ số nhân trắc[3]
Từ năm 1976, hai tác giả Crokcroft và Gault đã đưa ra công thức tính
toán độ thanh thải như sau:[6]
HSTT (nam giới) = (140 – tuổi) x cân nặng/0,814 x Creatinin máu
(mcmol/l)


8

Ở nữ kết quả nhân 0,85
Mức lọc cầu thận tính theo công thức trên cần hiệu chỉnh với diện tích
da cơ thể

Gần đây các nước Âu Mỹ sử dụng công thức ước đoán MDRD
HSTT ml/phut/1,73m2 (MDRD) = 186,3 x
1.1.2

Định nghĩa:

Theo KDIGO 2012 (Kidney Diesease Improving Global Outcomes).
Bệnh thận mạn (chronic kidney diasease) là những bất thường về cấu trúc
hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng đến sức khỏe người
bệnh.[7]
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (CKD): dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn
sau:
A, Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện một hoặc nhiều)
•

Có albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinin nước tiểu >30mg/g hoặc
albumin nước tiểu 24h > 30 mg/ 24h)

•

Bất thường nước tiểu

•

Bất thường điện giải hoặc bất thường khác do rối loạn chức năng ống
thận

•

Bất thường về mô bệnh học thận

•

Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường

•

Lịch sử có ghép thận

B, Giảm mức lọc cầu thận: GFR < 60ml/ph/1,73m2
Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh thải creatinine
ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ lọc cầu thận ước
tính dựa vào công thức MDRD
•

Công thức Cockcroft Gault ước tính độ thanh lọc creatinine từ
creatinine huyết thanh


9

•

Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Dieasea Study) ước
đoán mức lọc cầu thận từ creatinine huyết thanh

1.1.3

Nguyên nhân gây suy thận mạn

Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh lý cầu thận, ống
thận hay bệnh lý mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận.
•

Bệnh viêm cầu thận mạn: thường hay gặp chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng
40% bệnh lý cầu thận nguyên phát hay thứ phát sau bệnh lý toàn thân
có thể dẫn đến suy thận mạn.

•

Viêm thận bể thận mạn tính: bao gồm các nguyên nhân gây viêm thận
bể thận mạn tính: do vi khuẩn, các yếu tố thuận lợi như tắc nghẽn, trào
ngược bất thường hệ tiết niệu hoặc nguyên nhân do rượu, độc chất.

•

Bệnh mạch máu thận: Xơ mạch máu thận lành tính hay ác tính, huyết
khối vi mạch thân, bệnh viêm động mạch quanh nút, tắc tĩnh mạch
thận.

•

Bệnh thận do di truyền hoặc không do di truyền.

•

Bệnh hệ thống và chuyển hóa: Bệnh hệ thống, các bệnh lý hệ tạo keo:
Lupus ban đỏ, ban xuất huyết dạng thấp.
Hiện nay ở các nước phát triển nguyên nhân của bệnh thận mạn chủ

yếu là do chuyển hóa và mạch máu thận( đái tháo đường và bệnh lý mạch
máu thận) trong khi các nước đang phát triển nguyên nhân chủ yếu là viêm
cầu thận và viêm bể thận
1.1.4

Chẩn đoán bệnh thận mạn

Suy thận mạn được xác định vớ sự giảm thường xuyên tiến triển không
hồi phục mức lọc cầu thận. Suy thận mạn là hậu quả trong diễn biến bệnh
thận mạn. Theo hôi thận học Hoa Kỳ chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi thỏa
mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:


10

A, Có tổn thương cấu trúc và chức năng thận kéo dài ≥ 3 tháng, kèm theo
hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:
-

Tổn thương thận được phát hiện qua sinh thiết thận.

-

Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiêm máu, nước tiểu
hoặc chẩn đoán hình ảnh.

B, Mức lọc cầu thận giảm <60/phút/1,73m2 da, kèm hoặc không kèm bằng
chứng của tổn thương thận.
Trong đó proten niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn
thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực

hành lâm sang.
Suy thận mạn: là tình trạng giảm chức năng thận mạn tính không hồi
phục theo thời gian nhiều tháng nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về
số lượng và chức năng các nephron. Suy thận mạn tương ứng vớ bệnh thận
mạn giai đoạn III, IV và V.
Chẩn đoán một bệnh nhân suy thận mạn cần thực hiện 6 bước như sau:
•

Khẳng định bệnh thận mạn

•

Xác định giai đoạn và mức độ tiến triển của bệnh nhân suy thận mạn

•

Chẩn đoán nguyên nhân của bệnh thận mạn

•

Xác định các yếu tố góp phần vào thúc đảy quá trình bệnh thận mạn

•

Nghiên cứu các biến chứng

•

Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ về tim mạch

A, Khẳng định bệnh thận mạn
Trong tất cả các trường hợp để đánh giá bệnh nhân có bệnh nhân có bệnh lý
về bệnh thận hay không cần khảo sát các vấn đề sau:
•

Mức lọc cầu thận: Trên thực tế lâm sang mức lọc cầu thận chủ yếu
được ước tính bằng creatinine huyết thanh và các thông số lâm sàng.


11

Hệ số thanh thải thường được ước tính bằng công thức Cockcrof- Gault
và MDRD
Khảo sát tính chất mạn của suy thận: Bệnh thận mạn được xác định là

•

bệnh lý đã diễn biến từ 3 tháng trở lên và gồm các tiêu chuẩn sau:
+

Tiền sử: Có bệnh thận trước đây, tiền sử có tăng creatinine máu.

+

Về hình thái: kích thước thận <10 cm trên siêu âm, < 3 đốt sống trên
phim chụp bụng không chuẩn bị.

+

Về sinh học có 2 bất thường nghĩ định hướng đến suy thận mạn:



Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng, thiếu máu đẳng
sắc.



Hạ canxi máu

Khi khảo sát tính chất mạn của bệnh thận cần chú ý đến các trường hợp
ngoại lệ sau:


Suy thận mạn không giảm kích thước thận: đái tháo đường, thận đa
nang, amylose.



Suy thận mạn không giảm canx máu: U tủy, di căn tủy, suy thận mạn
kèm theo nguyên nhân tăng canxi máu thêm vào.

B, chẩn đoán giai đoạn:
Dựa vào hệ số thanh thải creatinine ước đoán, Hội Thận Quốc gia Hoa
Kỳ và sau đó là hội thảo thế giới đã chia bệnh thận mạn làm 5 giai đoạn
Giai đoạn

Mô tả

I

Tổn thương thận
GFR BT hay tăng
Tổn thương thận
GFR giảm nhẹ
GFR trung bình
GFR giảm nặng
Suy thận
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

II
III
IV
V

Mức lọc cầu thận
(ml/phút/1,73m2)
≥ 90
60- 90
30-59
15- 29
15 hoặc điều trị thay
thế thận


12

C, Chẩn đoán nguyên nhân
Các nguyên nhân gây ra bệnh thận mạn như bệnh cầu thận mạn, bệnh
viêm thận, bể thận mạn. Bệnh mạch máu thận, bệnh thận bẩm sinh di truyền

D, Chẩn đoán các yếu tố cấp làm nặng thêm bệnh thận mạn
Yếu tố
Mất nước ngoại
bào

Nguyên nhân
Lợi tiểu
Rối loạn tiêu hóa

Những thuốc có
tác động lên huyết
động

Kháng viêm non- steroid
Ức chế men chuyển
Thuốc kháng thụ thể AT1

Tắc nghẽn

Nguyên nhân gây tắc nghẽn

Những sản phẩm
gây độc

Thuốc cản quang có Iode thuốc
độc cho thận

Bệnh lý phổi hợp

Viêm đài bể thận cấp

Bệnh lý phối hợp

Đặc tính
Hồi phục sau khi
bồi phụ muối và
nước
Giảm thể tích máu
phối hợp
Hẹp động mạch
thận hoặc tổn
thương mạch máu
Hồi phục khi
ngừng thuốc
Hồi phục sau khi
lấy tắc nghẽn
Cần thiết cung cấp
nước
Chỉ định đúng
Tôn trọng những
quy tắc cho thuốc
Hồi phục sau khi
điều trị đặc hiệu

Có ý nghĩa quan trọng vì nếu loại trừ được yếu tố làm nặng nhanh chức
năng thận như trên có thể giúp chức năng thận hồi phục với chức năng vốn có
ban đầu.
E, Chẩn đoán biến chứng
Ngoài tình trạng tăng ure và creatinine trong máu,ở bệnh nhân bênh
thận mạn tùy thuộc vào giai đoan tiến triển, có thể gặp tổn thương ở nhiều nơi
trong cơ thể:

-

Tăng huyết áp và những rối loạn về tim mạch

-

Rối loạn về chuyển hóa canxi- photpho


13

-

Toan chuyển hóa

-

Suy dinh dưỡng

-

Thiếu máu

-

Tăng kali máu

-

Những biến chứng khác có thể xảy ra, nhưng thường ở giai đoạn muộn

của suy thận hoặc điều trị thay thế thận không có hiệu quả
+

Biến chứng về tiêu hóa: Nôn,viêm dạ dày và loét

+

Biến chứng về thần kinh: Viêm đa dây thần kinh trong ure máu
cao, bệnh não do tăng ure máu, bệnh não do tăng huyết áp

F, Tiến triển của bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn có khuynh hướng nặng dần theo thời gian. Tốc độ của
sự tiến triển được đánh giá bằng cách phân tích sự giảm dần độ lọc cầu thận
với thời gian (thể hiện theo ml/phút/năm). Một vài yếu tố kết hợp làm tiến
triển nhanh bệnh thận mạn bao gồm:
-

Protein niệu

-

Giảm albumin máu nhiều

-

Gia tăng trị số huyết áp

-

Điều chỉnh không tốt đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường

-

Nghiện thuốc lá

Mặt khác, tiến triển bệnh thận mạn còn phụ thuộc vào bệnh lý dẫn đến
bệnh thận mạn.
Dựa vào nguyên nhân có thể chia ra
-

Tiến triển rất nhanh: Trong vòng 1- 2 năm như trong trường hợp viêm
cầu thận cấp tiến triển nhanh, bệnh hệ thống, vữa xơ động mạch thận ác
tính.

-

Tiến triển nhanh: trong vòng 4- 5 năm như trong trường hợp bệnh thận
đái tháo đường hoặc bệnh Amylose thận


14

-

Tiến triển chậm: trong vòng 10- 30 năm như trường hợp viêm cầu thận
mạn tiên phát, bệnh thận đa nang, viêm thận bể thận mạn, dị dạng
đường tiết niệu hoặc xơ vữa động mạch thận lành tính.

1.2SIÊU ÂM THẬN
1.2.1. Sơ lược về lịch sử siêu âm:

Siêu âm là một trong những đổi mới trọng đại về ghi hình y học những
năm 1970. Nó dựa trên nguyên tắc thăm dò cơ thể người dựa trên sóng siêu
âm. Siêu âm là xét nghiệm không gây tổn thương, chi phí thấp và thu được
kết quả tốt nhờ những tiến bộ nhanh chóng về kỹ thuật.
Trong những năm 1970, xuất hiện những ảnh chụp siêu âm phản hồi
bằng các đầu dò quét cơ học, trên đó vận động của sóng được điều khiển bằng
một động cơ cho phép quay đươc rất nhiều ảnh trong một giây và quan sát
được ngay trong thời gian thực tế các mô đang vận động. Siêu âm cho những
hình ảnh trong khoảng di chuyển của chùm tia siêu âm, tạo ra hình ảnh trên
tất cả các tiết diện của của các mặt cắt có thể thực hiện được.
Trong những năm 1980, chất lượng hình ảnh còn được cải thiện thêm
nhờ sự cả tiến các đầu dò và đã tối ưu hóa được động thái của các thang xám,
sau đó dùng sóng siêu âm tần số cao. Sau này phát triển chụp siêu âm nội soi
như chụp siêu âm qua nội soi âm đạo, nội soi trực tràng, nội soi thực quản và
cả nội soi mạch.
1.2.2. Giải phẫu thận bình thường
A, Hình dạng và kích thước
Thận có hình dạng quả đậu với 2 mặt (mặt trước, mặt sau), hai bờ (bờ
trong, bờ ngoài), hai cực( cực trên, cực dưới) kích thước thận dà 12cm, rộng
6cm, đường kính trước sau 3cm
B, Vị trí và trục thận


15

Hai thận định vị ở 2 bên cột sống trong nghách cạnh cột sống , do hợp
theo hình thể của ngách cạnh cột sống mà trục dài thận( trục nối cực dưới và
cực trên ) lệch 1 góc khoảng 150 với trục cột sống, thận hướng từ sau ra trước
khi đi từ cực trên xuống cực dưới, trục ngắn của thận hướng ra trước là bờ
trong của thận định vị phía trước hơn so với bờ ngòa của thận

C, Cấu trúc bên trong
Trên mặt cắt vành của thận và đi từ ngoài vào trong cho thấy bao thận
là bao xơ áp sát bên ngòa của nhu mô thận, nhu mô thận gồm 2 phần , vỏ thận
và tháp tủy thận, trong cùng là xoang thận.
•

Vỏ thận:
Phần vỏ thận là phần rìa bên ngoài của nhu mô, đi từ bao thận đến đáy

của tháp thận và phần bao bọc hai bên tháp thận còn gọi là trụ Bertin. Trong
vỏ thận chứa chủ yếu là cầu thận, các ống lượn, mô kễ và hệ mạch máu.
•

Tủy thận:
Phần tủy thận có dạng hình tháp với đỉnh hướng về xoang thận và đáy

hướng ra ngoại vi, tháp thận chủ yếu cấu tạo bởi ống góp và phần thẳng của
quai Henle, đỉnh của tháp thận tương ứng với nhú thận là nơi mà các ống góp
đổ nước tiểu vào đài thận, tiếp nối nhu mô thận là phần xoang thận, xoang
thận chủ yếu được bao bọc bởi nhu mô thận ngoại trừ rốn thận, rốn thận là nơi
đi vào ra của hệ thống mạch máu và niệu quản, xoang thận chứa hệ thống bài
xuất (đài thận, bể thận), hệ thống mạch máu, mô liên kết và mỡ.
Cấu trúc thùy thận chức năng bao gồm tháp thận, phần vỏ thận bao
quanh tháp thận, đài thận tương ứng và hệ mach máu chi phối, sự hình thành
cấu trúc thùy thận nguyên thủy được bắt nguồn trong thời kỳ bào thai và là
kết quả của 2 quá trình 1,phân chia nhánh của phần mầm niệu quản để hình
thành nên tháp thận và đài thận 2,sự biệt hóa của khối nguyên bào thận, sự
phân thùy này rõ rệt vào tuần thứ 28 của thai kỳ, luc này hầu hết mỗi thận của

16

thai nhi đều có 14 thùy, 7 thùy ở mặt trước và 7 thùy ở mặt sau, khảo sát thận
trong giai đoạn này thấy thận có hình múi, mỗi múi tương ứng với 1 thùy, giới
hạn giữa các múi là các khe ngấn sâu trên bề mặt của thận, sau tuần thứ 28 thì
xảy ra quá trình kết hợp các thùy dẫn đến sự giảm số lượng tháp thận, đài thận
và nếp ngấn trên bề mặt thận,
•

Xoang thận:
Định vị ở mặt trong của thận, nơi có chứa rốn thận là vị trí mà mạch

máu, bạch mạch, thần kinh vào chi phối thận, ngoài ra bên trong xoang thận còn
có hệ thống ống góp nhận nước tiểu bài xuất gồm đài nhỏ, đài lớn và bể thận,
niệu quản, bao bọc xung quanh các cấu trúc trên là mô mỡ và mô liên kết.
1.2.3. Hệ mạch máu chi phối thận
Động mạch thận xuất phát từ mặt bên của động mạch chủ, động mạch
thận định vị sau tĩnh mạch thận, ngay trước khi vào rốn thận động mạch thận
phân thành các động mạch nhánh phân bố cho các vùng khác nhau của thận,
trong thận các động mạch nhánh phân chia thành các động mạch gian thùy
chạy vào thận ở vị trí cạnh nhú thận và tiếp tục chạy dọc theo chỗ phân giới
tháp-vỏ, đến gần vị trí đáy của tháp thận thì động mạch gian thùy phân chia
thành động mạch cung chạy theo hình cung dọc theo đáy của tháp thận, từ
động mạch gian thùy và động mạch cung phân ra các nhánh nhỏ theo hướng
vuông góc gọi là động mạch gian tiểu thùy và động mạch gian tiểu thùy này
tiếp tục phân ra thành các động mạch đến, chính các động mạch đến sẽ cấp
máu trực tiếp cho cầu thận để lọc và hình thành nước tiểu đầu. Như thế động
mạch thận là động mạch tận, nghĩa là khi tận cùng thì các nhánh không nối
tiếp nhau, Tĩnh mạch thận dẫn lưu máu về tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận
Trái vắt ngang trước đốt sống, chạy phía trn của động mạch chủ nhưng phía

dưới động mạch mạc treo tràng trên, như thế động mạch chủ và động mạch


17

mạc treo tràng trên tạo thành gọng kìm đối với tĩnh mạch thận Trái, dẫn lưu
bạch huyết theo bó mạch thận rồi đổ về chuỗi hạch thắt lưng.
1.2.4. Sự liên quan
Thận nằm trong hố bao gồn chủ yếu là mỡ bao bọc xung quanh thận
nên gọi là khoang mỡ quanh thận- giới hạn trước của hố thận là mạc cạnh
thận trước, giới hạn sau là mạc cạnh thận trước, giới hạn sau là mạc cạnh thận
sau, về phía trong thì 2 lá mạc này hòa lẫn vào nhau cùng với mô liên kết
quanh các cấu trúc mạch máu lớn trước cột sống, về phía ngoài 2 lá mạc hòa
lẫn với mạc ngang bụng. Những mối liên quan quan trọng của mỗi thận là:
+

Thận Phải: Phía trong – trên của cực trên được phủ bởi tuyến thượng
thận P, gần như toàn bộ mặt trước tiếp xúc với gan P, phần mặt trước
còn lại tiếp xúc với đại tràng, tá tràng và ruột non.

+

Thận Trái: mặt trước trong của cực trên được phủ bởi tuyến thượng
thận, bờ ngoài và mặt trước ngoài thì tiếp xúc với lách, mặt trước thì
tiếp xúc với tụy, dạ dày, đại tràng xuống và ruột non

+

Mặt sau của 2 thận tiếp xúc với cơ hoành, cung sườn hoành trong và
ngoài, mặt trước của cơ đái chậu, cơ lưng vuông và cân cơ ngang bụng

18

Hình 1.1. Cấu trúc của thận
Giải phẫu thận bình thường
C, Kỹ thuật siêu âm thận
Để thu được hình ảnh siêu âm tốt nhất cần chuẩn bị bệnh nhân trước khi làm
siêu âm.
+

Bệnh nhân cần ăn nhẹ từ hôm trước và tránh các thức ăn dễ sinh hơi để
ruột ít hơi

+

Uống nước và nhịn tiểu trước khi làm siêu âm để bàng quang đầy nước
tiểu

Vị trí đặt đầu dò siêu âm thận
+

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu dò có thể đặt theo mặt phẳng ngang
hướng phải – trái, hoặc nằm dọc theo hướng trên dưới, hoặc chếch trên


19

xuống và từ trong ra ngoài tùy theo muốn cắt ngang hay cắt dọc thận. Ở
tư thế này có thể bị hơi quai ruột làm mờ hình ảnh.

+

Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng phải hoặc nghiêng trái, đầu dò có thể
đặt theo mặt phẳng dọc (đường nách giữa) hoặc ngang.

+

Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, có thể bị các cơ lưng ảnh hưởng đến hình
ảnh[1]

D, Hình ảnh siêu âm thận
1, Hình dạng
Trên mặt cắt vành chuẩn qua rốn thận, thận có hình quả đậu, trong thực
hành hàng ngày thì thận p được khảo sát từ hướng cắt trước bên, còn thận trái
được bộc lộ từ hướng cắt sau bên nên hình dạng 2 thận thường có đôi chút
khác nhau, trên mặt cắt ngang thận có hình bầu dục nhưng lõm vào ở mặt
trong do sự hiện diện của xoang thân.
2, Đường vỏ và bao thân
Bao thận tạo nên hình ảnh đường bờ phân cách chủ mô thận với tổ chức
xung quanh, do đặc tính là mô liên kết xơ nên bao thận hình thành một mặt
phản hổi sóng âm mạnh, cho hình ảnh đường viền mảnh sắc nét, trơn láng đều
đặn, có độ hồi âm tăng đến mức rất sáng. Một số trường hợp đường bờ thận
có dạng hình múi đây là kết quả của quá trình phân thùy thận trong giai đoạn
bào thai hình ngấn của các múi có đặc điểm là định vị ngay phân giới giữa hai
thùy, có nghĩa là ngay chính giữa của trụ Bertin, đặc điểm này sẽ giúp phân
biệt với hình ảnh sẹo xơ di chứng của quá trình viêm thận, bể thận. Trong lúc
ghi hình siêu âm, do sự khác nhau giữa góc xuyên âm mà bao thận nằm giữa
của thận có độ hồi âm tăng hơn so với bao thận ở 2 phía cực thận, thậm chí có
khi không ghi được hình ảnh đường bờ ở gần hai cực của thận do hiện tượng
tiếp tuyến xảy ra giữa đường bờ tại vị trí và tia siêu âm.

20

3, Nhu mô thận
Đặc tính mô học của nhu mô thận ở 2 vùng vỏ-tủy đều khác nhau, điêu
kiện này được phản ánh trên hình ảnh siêu âm là sự khác nhau về độ hồi âm
của 2 vùng này, độ hồi âm của vỏ thận thường kém hơn hoặc bằng độ hồi âm
của nhu mô gan (hoặc lách) khi so sánh cùng độ sâu và được hình thành nên
từ vô số các mặt phản hồi đúng hơn là từ vô số các tán xạ- từ các cấu phần
của vỏ thận như cầu thận, ống thận, mạch máu và mô kẽ, trong khi đó tháp
thận- tủy thận, với số mặt phẳng phản hồi ít hơn rất nhiều sdo thành phần mô
học chỉ có các ống góp và ống này lại sắp xếp có trật tư nên các tháp thận có
độ hồi âm giảm hơn rất nhiều so với độ hồi âm của vỏ thận. Nhờ sự khác biệt
về hồi âm này mà trên hình ảnh siêu âm người khám có thể nhận biết hình
dạng của vùng vỏ và tủy thận.
+

Tháp thận:Có hình dạng tam giác hay hình nón sắp xếp cách quãng nhau, đỉnh
của tháp thận là nhú thận hướng về xoang thận trung tâm và tương ứng với nó
là đài thận, đáy của tháp thận hướng ra ngoại vi, như đã được trình bày ở trên,
độ hồi âm của tháp thận rất giảm, ở trẻ càng nhỏ thì độ hồi âm giảm đến mức
gần như không có hồi âm, đôi khi dễ nhầm với lẫn với nang thận hay đài thận
giãn do ứ nước, người ta thường dựa trên đặc tính tăng cường âm phía sau của
các cấu trúc chứa nước này để phân biệt với tháp thận không có tính chất tăng
cường âm phía sau. Số lượng tháp thận ở người trưởng thành khoảng 11 cái,
sự giảm về số lượng so với thời kỳ bào thai do có hiện tượng kết hợp giữa các
tháp thận, trong trường hợp này các tháp thận kết hợp mất đi hình dạng tam
giác điển hình .

+

Vỏ thận: là phần nhu mô viền xung quanh tháp thận( ở đáy và 2 bên tháp
thân),phần vỏ thận ở giữa hai tháp thận tạo nên trụ Bertin, mẫu thu hồi âm của
vỏ thận tương đối đồng nhất như mẫu hồi âm của các loại chủ mô của các
tạng đặc trong cơ thể.


21

4, Ranh giới vỏ thận- tủy thận
Do sự khác biệt về độ hồi âm giữa vỏ thận và tủy thận nên trên hình
ảnh siêu ân ranh giới vỏ - tủy dễ dàng nhận biết được, và đặc tính khác biệt vỏ
tủy là dấu hiệu siêu âm cơ bản để đánh giá bệnh lý chủ mô thận, ngoài ra tại
ranh giới vỏ - tủy và ở góc xuyên âm thích hợp người khám có thể tìm thấy
vệt tăng hồi âm của thành động mạch gian thùy và động mạch cung, hình ảnh
này được quả quyết với dạng phổ mạch trên siêu âm Doppler màu.
5, Xoang thận
Bình thường được nhìn thấy trên hình ảnh siêu âm như vùng tiếp nối
với nhu mô thận đến mặt trong của thận, xoang thận có độ hồi âm rất tăng,
mức độ tăng âm này là do sự phản hồi sóng âm mạnh của thành phần mỡ bao
quanh các cấu phần của rốn thân (mạch máu, hệ ống góp, thần kinh, hệ bạch
huyết), một số tác giả gọi xoang thận là phức hợp hồi âm trung tâm, ranh giới
giữa xoang thận với nhu mô thận có thể gồ ghề do mỡ bao quanh các nhú thận
và các trụ Bertin, độ rộng của xoang thận phụ thuộc vào số lượng mỡ tụ tập
trong xoang, như thế phụ thuộc vào nguyên nhân gây nên mỡ tụ tập trong
xoang chẳng hạn như hình ảnh xoang thận rộng ra ở người quá béo, người già
dùng một số thuốc như steroid, hình ảnh xoang thận hẹp lại trong một số tình
trạng như teo đét, trẻ nhỏ. Trên nền tảng hồi âm của xoang thận, có thể nhận
ra các thành phần của rốn thận như các nhánh mạch máu được thể hiện bởi

những cấu trúc không có hồi âm, dạng hình ống với đặc tính thu nhỏ kích
thước dần khi đi từ rốn thận vào nhu mô thận, hoặc của hệ thống góp chứa
nước tiểu trong trường hợp bệnh nhân dùng lợi tiểu hoặc bang quang ứ nhiều
nước tiểu, trong những trường hợp này đài thận hoặc bể thận xuất hiện xuất
hiện những cấu trúc dịch không có hồi âm, các cấu trúc dịch của hệ thống góp
có thể phân biệt với những cấu trúc mạch máu do chúng không có đặc tính
như vừa nêu trên hoặc có căn cứ vào tính chất giải phẫu là hệ thống góp


22

thường ở mặt phẳng phía sau còn hệ thống mạch máu ở mặt phẳng phía trước
hoặc dựa trên hình ảnh Doppler.

Hình 1.2. Ảnh siêu âm thận bình thường
6, Các số đo khi khảo sát thận
Kích thước thận phụ thuộc vào lứa tuổi, tầm vóc cơ thể,. Sự khác biệt
về các kích thước tươn ứng giữa 2 thận được coi là đáng kể khi lớn hơn 2cm.
Theo Ultrasound diagnostic Imaging 1984 Đức thì:
Thận phải: dài 9.2 ± 0.9 cm, rộng 4.5 ± 0.3 cm, dày 3.3 ± 0.3 cm
Thận trái: dài 9.5 ± 1.1 cm, rộng 4.5 ± 0.3 cm, dày 3.3 ± 0.5 cm
Theo tác giả Hoàng Văn Ngoạn (2009) kích thước thận bình thường ở
người Việt Nam
Thận dài 9,3 ± 0,43 cm, rộng 4,30 ± 0,33 cm, dày 3,2 ± 0,16
Để tính thể tích thận, người ta đưa ra công thức khi xem thận có dạng
ovale:
V = 523 x A x B x C


23

A: chiều dài B:chiều rộng

C: bề dày

Một chỉ số được áp dụng để đánh giá thận qua siêu âm là tỷ lệ giữa
nhu mô thận và xoang thận được tính bằng công thức :
Chiều rộng nhu mô trước + chiều rộng nhu mô sau
chiều rộng Của xoang thân
Tỷ lệ này bình thường là 1.5
7, Cấu trúc thận trong bệnh lý viêm cầu thận mạn, viêm bể thận mạn, bệnh
thận mạn
•

Bệnh lý viêm cầu thận: tổn thương nhu mô thận do bởi hệ thống của
phản ứng miễn dịch xảy ra ở các mao mạch cầu thận, những biến đổi
này có thể thấy là tăng sinh tế bào, thâm nhiễm bạch cầu, dày màng
đáy, trụ hóa và xơ hóa và các biến đổi thứ phát trên ống thận, mô kẽ.
Hình ảnh siêu âm của viêm cầu thận giai đoạn đầu cho thấy kích thước
thận có thể bình thường hoặc gia tăng, gia tăng này rõ rệt của vỏ thận
điều này làm nổi bật lên sự phân biệt vỏ- tủy thận giai đoạn sau thì kích
thước thận giảm

•

Bệnh lý viêm thân, bể thận mạn: được xếp trong nhóm này là các bệnh
lý có nguồn gốc viêm nhiễm trùng hay viêm nhiễm tự miễn xảy ra chủ
yếu ở mô kẽ. Thận đường bờ không đều, sang giai đoạn mạn tính thì
thận có xu hướng co rút lại, mẫu tăng hồi âm chủ yếu

•

Bệnh thận mạn là tình trạng không hồi phục của các tổn thương bệnh lý
qua quá trình bị tác động lâu dài và trầm trọng cho dù nguyên nhân gì
gây nên suy thận thì hình ảnh siêu âm của thận lúc này là: thận co rút
teo nhỏ, tăng ĐHÂ và có liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh
trên lâm sàng, mất sự phân biệt tủy vỏ. Tuy nhiên có một sự ngoại lệ
cho hình ảnh siêu âm của STM là thận lớn ra với những hốc dịch không
có hồi âm trong bệnh cảnh thận đa nang.


24

3, Một số nghiên cứu ở nước ngoài và ở Việt Nam về hình thái thận trên siêu
âm
Ở Việt Nam tác giả Huỳnh Văn Đạo năm 2001 đã nghiên cứu trên 41
bệnh nhân viêm cầu thận mạn và nhóm đối chứng ở ddoisod tượng đã nhận
thấy giảm thể tích thận, giảm tỷ lệ nhu mô/xoang, tăng độ hồi âm ở nhóm
bệnh so với nhóm chứng (p<0,01).
Tác giả Roger SD (1994) nghiên cứu 64 bệnh nhân có bệnh thận mạn
bằng cách đo bề dày nhu mô và chiều dài thận bằng siêu âm sau đó sinh thiết
thận làm mô bệnh học phát hiện thấy có sự tương quan giữa độ dày nhu mô
với chiều dài thận (r = 0,64, p < 0,001) và cũng giống như chiều dài thận, bề
dày nhu mô thận giảm là yếu tố tương quan với bệnh thận mạn.
Mazzotta, Sarteseli LM( 2002) nghiên cứu 47 bệnh nhân trong số đó có
15 người khỏe mạnh và 32 người bị suy thận mạn thì thấy trong 3 chỉ số về
kích thước như: dài, rộng, bề dày thì chiều dài có sự giảm chiều dài thể tích
thận trên siêu âm liên quan đến mức độ suy thận trước giai đoạn cuối, còn khi
ở giai đoạn cuối thì thể tích thận là thông số chính xác hơn.
Tác giả Widjaja E( 2004) nghiên cứu trên 69 bệnh nhân hẹp động mạch

thận bằng cách đo chiều dài, bề dày nhu mô, thể tích thận trên siêu âm sau đó
đo lại bằng CT xoắn ốc thấy thể tích là yếu tố dự báo về về dự báo tha


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nhóm bệnh
Nhóm bệnh bao gồm bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn do 2
nhóm nguyên nhân viêm cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn, cả 2 giới
nam và nữ, tuổi trên 18 tuổi
Tiêu chuẩn loại trừ;
Chỉ 1 thận, đã điều trị ghép thận, đã phẫu thuật cắt 1 phần thận, thận ứ
nước, bệnh nhân đã được điều trị thường xuyên với lọc màng bụng hay thận
nhân tạo, bệnh nhân đã được điều trị thiếu máu bằng cách bổ sung
erythropoietin
2.1.2 Nhóm chứng
Bệnh nhân không bị suy thận mạn ở bệnh viện Bạch Mai , không bị bệnh
thận mạn khác và có nhóm tuổi, giới tương ứng với nhóm bệnh
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu. Tất cả bệnh nhân đều
được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu: Lựa chọn bệnh nhân theo cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3 Nơi tiến hành nghiên cứu
Khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mái
2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

Thu thập số liệu: các bệnh nhân được thỏa mãn điều kiện chọn được
hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu có sẵn để thu thập các
thông tin