ĐẶC điểm DỊCH tễ lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHỔI NẶNGỞ TRẺ từ 2 12 THÁNG tại KHOA hô hấp BỆNH VIỆN TRẺ EM hải PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
------------------

BÙI KIM KHÁNH TRÌNH

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG Ở TRẺ TỪ 2 - 12 THÁNG
TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
KHÓA 2013 – 2019

HẢI PHÒNG 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
------------------

BÙI KIM KHÁNH TRÌNH

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT
QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG Ở TRẺ TỪ 2 - 12 THÁNG
TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY
KHÓA 2013 – 2019

Người hướng dẫn:
1.BSCKII. Hoàng Ngọc Anh
2.PGS TS. Nguyễn Ngọc Sáng

HẢI PHÒNG 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan bản luận văn này là công trình nghiên cứu thực sự
của cá nhân tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình khác.
Hải Phòng, ngày 6 tháng 6 năm 2019
Người làm luận văn

Bùi Kim Khánh Trình


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng và sự biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành tới:
Ban giám hiệu, các thầy cô giáo, các cán bộ nhân viên Trường Đại học Y
Dược Hải Phòng đã quan tâm, dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập nhiều
năm qua.
Các thành viên Hội đồng bảo vệ khóa luận tốt nghiệp, Hội đồng khoa học
nhà trường đã tạo điều kiện hoàn thành và bảo vệ khóa luận này.
PGS TS Nguyễn Ngọc Sáng – Giảng viên bộ môn Nhi và Bs. CKII Hoàng

Ngọc Anh – Trưởng khoa hô hấp bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, là những
người đã giành nhiều thời gian quý báu, nhiệt tình giúp đỡ, tận tâm chỉ dạy,
hướng dẫn tôi hoàn thành đề tài này.
Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Trẻ em Hải Phòng đã
tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình thu thập tài liệu.
Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn
bè đã luôn bên cạnh và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành khóa luận này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hải Phòng, tháng 6 năm2019.
Sinh viên

BÙI KIM KHÁNH TRÌNH


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BC

Bạch cầu

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

CRP

Protein C phản ứng ( C Reactive Protein)

CS

Cộng sự

CTM

Công thức máu

NKHHCT

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

TCYTTG

Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Định nghĩa viêm phổi.................................................................................3
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em..................3
1.3. Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp..........................................................5
1.4. Tình hình chung của bệnh viêm phổi.........................................................6
1.5. Nguyên nhân............................................................................................10
1.6. Đặc điểm lâm sàng...................................................................................10
1.7. Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................................12
1.8. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ bệnh......................................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................15

2.3. Đạo đức trong nghiên cứu:.......................................................................17
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................18
3.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ từ 2-12
tháng tuổi.........................................................................................................18
3.2. Kết quả điều trị viêm phổi của các bệnh nhi trong nghiên cứu...............30
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................36
4.1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.............36
4.2. Kết quả điều trị.........................................................................................42
KẾT LUẬN.....................................................................................................47
KIẾN NGHỊ....................................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi.............................................................18
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư.....................................21
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mùa vào viện..........................21
Bảng 3.4. Trọng lượng khi sinh.......................................................................22
Bảng 3.5. Triệu chứng thở nhanh của đối tượng nghiên cứu..........................25
Bảng 3.6. Tiếng ran phổi.................................................................................26
Bảng 3.7. Hình ảnh X quang của các đối tượng trong nghiên cứu.................27
Bảng 3.8. Phương pháp điều trị viêm phổi nặng ở trẻ em...............................30
Bảng 3.9. Thay đổi triệu chứng sốt trước và sau điều trị................................33
Bảng 3.10.Thời gian điều trị trung bình của các bệnh nhân...........................33
Bảng 3.11.Biến chứng của bệnh......................................................................35


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi..............................................................19

Hình 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính..................................20
Hình 3.3. Tiền sử sản khoa..............................................................................22
Hình 3.4. Tiền sử bệnh lý hô hấp....................................................................23
Hình 3.5. Triệu chứng nhập viện của đối tượng nghiên cứu...........................24
Hình 3.6. Triệu chứng rút lõm lồng ngực........................................................26
Hình 3.7. Kết quả CRP....................................................................................27
Hình 3.8. Sự thay đổi về số lượng bạch cầu ở các bệnh nhân nghiên cứu......28
Hình 3.9. Sự thay đổi của bạch cầu đa nhân trung tính...................................29
Hình 3.10. Phối hợp kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em.............................31
Hình 3.11. Liên quan giữa phối hợp KS và kết quả điều trị............................32
Hình 3.12. Số lần đổi thuốc của các bệnh nhân..............................................34
Hình 3.13. Kết quả điều trị..............................................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT)
đặc biệt là viêm phổi (VP) nặng đang là nguyên nhân gây bệnh và tử vong cao
nhất cho trẻ em đặc biệt là trẻ em dưới 1 tuổi chủ yếu ở các nước đang phát
triển[56][57]. Trung bình có khoảng 10,8 triệu trẻ em chết mỗi năm, trong đó
tỷ lệ tử vong do viêm phổi nặng chiếm gần 1/5 số trẻ tử vong trên toàn thế
giới[50]. Các ước tính chỉ ra rằng trong năm 2000 có 1,9 triệu trẻ em chết vì
viêm phổi nặng, 70% trong số đó ở châu Phi và Đông Nam Á[51].
Năm 2005, Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) ước tính có gần 2 triệu trẻ
em dưới 1 tuổi bị viêm phổi mỗi năm [40]. Tỷ lệ viêm phổi mới mắc được
chẩn đoán dựa vào lâm sàng của trẻ dưới 1 tuổi vào năm 2000 là 0,28
đợt/trẻ/năm [36], trong đó Đông Nam Á là khu vực có số trẻ mắc cao nhất với
tỷ lệ 0,36 đợt/trẻ/năm, nơi trẻ mắc viêm phổi thấp nhất là Châu Âu với tỉ lệ

tương ứng là 0,06 đợt/trẻ/năm. Trẻ mắc viêm phổi tại các nước đang phát triển
cao gấp 5 lần so với trẻ sống tại các nước phát triển[39].
Tại Việt Nam, theo thống kê của Chương trình NKHHCT trung bình
mỗi năm một trẻ có thể mắc NKHHCT từ 3 – 5 lần, trong đó có 1 – 2 lần
viêm phổi nặng [6]. Việt Nam đứng thứ 9 trong tổng số 15 nước có số trẻ mắc
viêm phổi cao nhất với 2,9 triệu trẻ mỗi năm [37]. Nghiên cứu mô hình bệnh
tật tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương trong giai đoạn từ 1995 đến 2004 cho thấy,
bệnh lý hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất (28,3%) và có xu hướng tăng dần [6], [7],
[9]. Cùng với tỉ lệ mắc cao, tỉ lệ tử vong do viêm phổi nặng cũng rất lớn. Tỉ lệ


2

tử vong do viêm phổi nặng tại Việt Nam đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp
(75%), chiếm 1/3 so với tổng số tử vong chung ở trẻ em [6].
Hàng năm có khoảng 3 triệu trẻ em dưới 1 tuổi mắc bệnh và khoảng
4000 trẻ tử vong do viêm phổi, nước ta nằm trong danh sách 15 nước chiếm
tới 3/4 số ca viêm phổi trên thế giới [39] ,tỉ lệ tử vong do viêm phổi đứng đầu
trong các bệnh lí về hô hấp (70%) và chiếm 30-35% tử vong chung ở trẻ em
[38].Theo thống kê của chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, trong tổng
số 13873 trẻ dưới 5 tuổi mắc các thể viêm phổi nặng vào điều trị tại các bệnh
viện thuộc 23 tỉnh phía bắc, có 310 trường hợp tử vong trong đó có 251 trẻ
dưới 1 tuổi( 81%) và 145 trẻ dưới 2 tháng tuổi( 46%) [54].
Tại các cơ sở y tế hiện nay việc chẩn đoán bệnh VP nặng ở trẻ em chủ
yếu dựa vào dịch tễ, khám lâm sàng, nghe phổi và kết quả chụp X-quang ngực
thẳng. Các xét nghiệm giúp xác định tác nhân gây bệnh như cấy vi khuẩn,
phân lập vi rút, ELISA, PCR...chưa thể tiến hành rộng rãi, kết quả chậm,
không hữu ích cho việc sử dụng kháng sinh sớm và hợp lí ngay lúc vào viện.
Vậy viêm phổi ở trẻ từ 2 – 12 tháng tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Trẻ
em Hải Phòng có đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng như thế nào, kết quả điều

trị ra sao ? Đó là những câu hỏi rất cần lời giải đáp. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “ Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị viêm phổi nặng ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi tại khoa hô
hấp bệnh viện trẻ em hải phòng ” nhằm 2 mục tiêu:


3

1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng ở
trẻ 2 - 12 tháng tuổi vào điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện trẻ em Hải
Phòng từ 01/01/2018 đến 31/12/2018.
2. Nhận xét kết quả điều trị ở những bệnh nhân trên.
Hy vọng với kết quả thu được sẽ góp phần vào việc chẩn đoán và điều trị
viêm phổi – một bệnh rất phổ biến ở trẻ em.

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa viêm phổi.
Theo hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng của Bộ Y tế [4], viêm phổi
là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả hai phổi hoặc tập
trung ở một thùy phổi [4].


4

1.2. Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu:
Bộ phận hô hấp trẻ em nhỏ về kích thước và có những đặc điểm riêng
biệt về giải phẫu và sinh lí do các tổ chức, tế bào của bộ phận hô hấp nói

chung và phổi nói riêng chưa hoàn toàn biệt hóa và đang ở giai đoạn phát
triển [21].
Mũi là bộ phận đầu tiên của đường dẫn khí. Ở trẻ nhỏ mũi và khoang
hầu ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp làm cho sự hô hấp bằng đường mũi
bị hạn chế và dễ bị bít tắc. Chức năng hàng rào bảo vệ của niêm mạc mũi ở
trẻ nhỏ còn yếu do khả năng sát trùng của niêm dịch còn kém, vì vậy trẻ dễ bị
viêm nhiễm mũi họng [21].
Họng hầu trẻ trực tiếp nối với khoang mũi, có đặc điểm tương đối hẹp
và ngắn, có hướng thẳng đứng. Thanh, khí, phế quản có đặc điểm là lòng
tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng,
tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức. Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng
dễ co thắt, biến dạng [21].
Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là 50- 60
gam, 6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tháng tuổi tăng gấp 10 lần và người lớn
tăng gấp 20 lần. Thể tích phổi trẻ em trong quá trình phát triển tăng lên rất
nhanh ( trẻ sơ sinh là 65-67 ml, đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần). Các cơ quan ở
lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị
xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi, ho gà [21].


5

Trung tâm hô hấp của trẻ nhỏ cũng chưa phát triển hoàn chỉnh, nên
chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau
hơn ở người lớn và trẻ lớn.
1.2.2. Đặc điểm sinh lí
Nhu cầu chuyển hóa của trẻ em mạnh hơn của người lớn để phục vụ
cho quá trình tăng trưởng và phát triển, nhu cầu oxy của trẻ cũng rất cao.
Đồng thời sự sản sinh CO2 cũng có xu hướng tăng nên cân bằng nội môi có
xu hướng toan hóa. Do đó để đáp ứng nhu cầu oxy rất cao và đào thải CO 2

nhanh thì trẻ phải thở nhanh hơn.
Tần số thở giảm dần theo tuổi: [7]
3 tháng :

40-45 lần/phút

6 tháng:

35-40 lần/phút

1 tuổi :

30-35 lần/phút

3 tuổi:

25-30 lần/phút

6 tuổi:

20-25 lần/phút

Từ đặc điểm giải phẫu, sinh lí bộ máy hô hấp trẻ em như trên, chúng tôi
có nhận xét:


6

- Hô hấp ở trẻ nhỏ khó khăn hơn ở người lớn, nhu cầu oxy đòi hỏi cao
hơn nên dễ bị thiếu oxy gây tím khi bệnh lý.

- Hơn nữa chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiều
mạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi. Mặt khác khi có một tổn
thương tại phổi, dễ dẫn đến rối loạn tuần hoàn phổi và quá trình trao
đổi khí ở phổi.


7

1.3. Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp
1.3.1. Hàng rào bảo vệ của hệ hô hấp đề kháng bẩm sinh
Hàng rào bảo vệ bẩm sinh của hệ hô hấp rất phức tạp, bao gồm các cơ chế cơ
học, tế bào, vi sinh vật. Chúng ngăn cản các phần tử lạ và vi sinh vật xâm
nhập vào phổi. Hệ thống bảo vệ này bắt đầu từ mũi, mũi có chức năng lọc các
phần tử lạ có kích thước lớn nhờ hệ thống lông đan xen nhau. Các phần tử
nhỏ hơn không bị giữ lại ở mũi, lọt xuống phía dưới, tại đây dịch nhày của hệ
thống nhung mao tiết nhày trên bề mặt đường thở giữ chúng lại và sau đó đẩy
ra ngoài nhờ sự chuyển động của các nhung mao [52], [15].
Các chất hoặc vi sinh vật nếu vượt qua hàng rào này sẽ tiếp xúc với một
loạt các chất có khả năng hòa tan có trong dịch nhầy hô hấp như lysozyme,
lactoferrin, collectin và defensins, các chất này có thể trực tiếp làm ly giải các
tác nhân gây bệnh hoặc phá hủy thông qua hiện tượng opsonin hóa, hoặc
thông qua sự tham gia của các tế bào viêm [32].
Thêm vào đó một cơ chế quan trọng khác của hàng rào là sự tiêu hóa
các vi sinh vật bởi các tế bào thực bào như đại thực bào, tế bào đuôi gai. Như
vậy, hoạt động thực bào và tiêu diệt vi sinh vật của các tế bào này là cần thiết
để giữ cho phổi không viêm nhiễm.
1.3.2. Hàng rào bảo vệ của hệ hô hấp: đề kháng đặc hiệu
Sự khởi động đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với kháng nguyên xảy ra tại
một “cửa ngõ” đặc biệt nơi chứa nhiều tế bào M, nằm trên biểu mô phủ các
nang của tổ chức MALT ( mucosal-associated lymphoid tissue: màng nhày

chứa mô lympho). Các nang này chứa các tế bào miễn dịch có thẩm quyền
như tế bào B, tế bào T, tế bào nhận diện kháng nguyên và có khả năng tạo ra
các tế bào nhớ cho một đáp ứng miễn nào đó [33]. Tế bào M thu hút, bắt giữ
và vận chuyển kháng nguyên. Thông tin về kháng nguyên được trình diện
trước tế bào T, giúp hoạt hóa tế bào T.


8

Tế bào nhận diện kháng nguyên ở phổi được các tế bào dưới niêm mạc,
tế bào ở mô kẽ và đại thực bào phế nang trình diện. Các đại thực bào chiếm
tới 85% các tế bào trong lòng phế nang, trong khi đó các tế bào đuôi gai
chiếm chưa tới 1%, ở người bình thường đại thực bào có khả năng trình diện
kháng nguyên kém hơn tế bào đuôi gai nhưng vì đại thực bào chiếm số lượng
lớn trong lòng phế nang nên nó có khả năng bảo vệ tốt đường thở khỏi các tác
nhân viêm nhiễm [47].
Tuy nhiên, khi có sự xâm nhập của phần tử lạ hoặc vi sinh vật các đại
thực bào phế nang có thể làm ảnh hưởng tới hoạt động của các tế bào đuôi gai
thông qua sự giải phóng các cytokine [33], [44]. Các tế bào đuôi gai nằm tại
ranh giới biểu mô được coi là những tế bào nhận diện kháng nguyên mạnh
nhất, thúc đẩy sự hình thành các tế bào T và liên quan mật thiết với sự khởi
đầu và tăng cường đáp ứng miễn dịch [49]. Các tế bào đuôi gai bắt giữ kháng
nguyên, vận chuyển chúng đến các hạch lympho vùng, trình diện kháng
nguyên với các tế bào lympho và bắt đầu đáp ứng miễn dịch đặc hiệu [34].
1.4.Tình hình chung của bệnh viêm phổi.
1.4.1. Trên thế giới
Từ những năm 60 của thế kỉ XX, NKHHCT đã được ghi nhận là một
trong ba vấn đề quan trọng của sức khỏe trẻ em, và dần trở thành thách thức
với hầu hết các nước đang phát triển. Hiện nay tỉ lệ mắc NKHHCT là như
nhau trên toàn thế giới, tuy nhiên có sự khác biệt rõ rệt về tần suất mắc viêm

phổi cũng như tỉ lệ tử vong [43].
Theo một báo cáo của TCYTTG năm 2008 [56], mỗi năm có khoảng
156 triệu ca trẻ dưới 5 tuổi mới mắc viêm phổi, trong đó có gần 152 triệu ca
xảy ra tại các nước đang phát triển với gần 8,7% trong số đó là viêm phổi


9

nặng yêu cầu phải nhập viện. Tỉ lệ mới mắc của bệnh là 0,29 đợt/trẻ/năm tại
các nước đang phát triển và 0,05 đợt/trẻ/năm tại các nước phát triển. Khu vực
đông nam châu Á có tỉ lệ mắc cao nhất là 0,36 đợt bệnh /trẻ/năm (với 60,95
triệu ca), theo ngay sau là khu vực châu Phi với 0,33 đợt bệnh/trẻ/năm (với
35,13 triệu ca mắc), châu Mỹ có tỉ lệ là 0,1 đợt bệnh/trẻ/năm và thấp nhất là
châu Âu với 0,06 đợt bệnh/trẻ/năm ( số ca mắc là 3,03 triệu ca).
Thống kê của quỹ nhi đồng Liên Hiệp quốc năm 2015 [55] cho thấy,
viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ từ 2 tháng đến 1 tuổi.
Số trẻ tử vong do viêm phổi lên đến 1.8 triệu trẻ, chiếm 17,4% tính chung trên
toàn thế giới, tỉ lệ này cao nhất ở các nước thuộc khu vực Nam Á (19,4%),
thấp nhất ở các nước phát triển thuộc Tây âu, Bắc Mỹ với chỉ 5,1%.
Nghiên cứu của Neumann và CS [48] theo dõi dọc trên 2352 bệnh nhân
viêm phổi vào khoa cấp cứu Nhi ở một bệnh viện thuộc bang Massachusett
cho thấy:
- Bệnh nhi dưới 1 tuổi chiếm phần lớn (62,9%)
- Bệnh nhân nam chiếm 53,7%
- Tần suất xuất hiện các triệu chứng là: ho (91,2%),sốt (73%), khó thở
theo lời kể của bố mẹ (47%), thở nhanh tại thời điểm khám (52%), khò khè
(15%), độ bão hòa oxy máu < 96% (30%), số lượng bạch cầu trung bình là
13,1 G/l, 46,4% có biểu hiện viêm phổi trên phim X-quang

10

- Thăm khám lâm sàng có thể xác định mức độ nặng của bệnh. Ran khu
trú, sốt, đau ngực, độ bão hòa oxy máu giảm là những triệu chứng có giá trị
chẩn đoán viêm phổi, trong đó độ bão hòa oxy máu giảm dưới 92% là dấu
hiệu có giá trị nhất trong định hướng viêm phổi.
Nghiên cứu của Mahabee - Gittens và CS [45] năm 2005 trên 510 trẻ
trong độ tuổi từ 2 – 59 tháng tuổi có triệu chứng viêm đường hô hấp dưới
được chẩn đoán là viêm phổi cho thấy:
+ Trong 510 trẻ, có 367 (71,9%) trẻ nhập viện vào mùa thu- đông, 143
(28,9%) trẻ nhập viện vào mùa xuân - hè.
+ Có 44 trẻ có bằng chứng viêm phổi trên phim X-quang (8,6%) và 466 trẻ
không có biểu hiện viêm phổi trên X-quang (91,4%)
+ Tần suất xuất hiện các triệu chứng là: ho(100%), sốt (71,6%), thở nhanh
(45,5%), rút lõm lồng ngực (30%), thở khò khè (20%).
Như vậy, viêm phổi vẫn đang là thách thức lớn trong công tác chăm sóc
và bảo vệ sức khỏe trẻ em, đặc biệt là ở các nước đang phát triển.
1.4.2. Tại Việt Nam
Việt Nam nằm trong nhóm nước đang phát triển, tuy hệ thống và các
dịch vụ y tế đã có nhiều tiến bộ, song NKHHCT trong đó có viêm phổi vẫn là
nguyên nhân gây mắc bệnh và tử vong hàng đầu ở trẻ em, đặc biệt là nhóm trẻ
nhỏ dưới 1 tuổi [12].


11

Các số liệu thống kê tại các cơ sở khám chữa bệnh từ Trung Ương cho
tới các tuyến đều cho thấy NKHHCT là nguyên nhân thường gặp nhất đến
khám chữa bệnh và điều trị tại các cơ sở y tế, chiếm từ 30-40% [1], [12], [25].
Trong đó, viêm phổi chiếm một tỉ lệ rất cao. Hàng năm có khoảng 3 triệu trẻ dưới

5 tuổi mắc bệnh, nước ta nằm trong danh sách 15 nước chứa tới 3/4 số ca viêm
phổi trên toàn thế giới [43]. Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2004, viêm phổi
chiếm 45% trong tổng số các các ca nằm viện vì bệnh lí hô hấp [1]. Tại bệnh viện
Nhi Đồng 2, từ 01/03/2001-28/02/2002 có 3221 trẻ dưới 1 tuổi nhập khoa hô hấp
vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp, trong đó viêm phổi chiếm tỷ lệ 35% [18].
Không chỉ có tỉ lệ mắc cao, viêm phổi cũng chính là một trong những
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu đối với trẻ em Việt Nam, hàng năm có
khoảng 4000 trẻ tử vong do viêm phổi, chiếm khoảng 2% số trẻ mắc bệnh, và
chiếm khoảng 33% tử vong trẻ em do mọi nguyên nhân [16].
Năm 1984, Việt Nam đã trở thành một trong những nước đầu tiên triển
khai chương trình NKHHCT tại khu vực châu Á Thái Bình Dương với mục
tiêu chính là làm giảm tỉ lệ trẻ em tử vong do viêm phổi, tiếp theo là giảm tỉ
lệ mắc NKHHCT ở trẻ em đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi. Kể từ đó đã đạt được
nhiều thành tựu. Đến năm 2000 chương trình NKHHCT ở trẻ em đã triển khai
97,9 % số xã phường thuộc 61 tỉnh, thành trong cả nước bảo vệ khoảng 97,6%
trẻ em dưới 1 tuổi . Sau 20 năm thực hiện chương trình, hiệu quả của hoạt động
rất cao, tỷ lệ tử vong do viêm phổi đã giảm xuống rất thấp, trong 2 năm 19992000 tổng số trẻ tử vong do viêm phổi chỉ còn dưới 1% . Hiện nay, chương trình
đã phủ khắp từ xã đến huyện của 64 tỉnh thành trong cả nước [2].


12

Theo báo cáo “ Đánh giá hoạt động y té cơ sở” năm 2004 của dự án
NKHHCT trẻ em, hiện nay viêm phổi vẫn là nguyên nhân tử vong cao
nhất( 31.3%) trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong trẻ em, cao gấp 6 lần
so với tử vong do tiêu chảy ( 5.1%) [3].
Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng [12] trên 151 trẻ từ 2 tháng đến 12
tháng tuổi được chẩn đoán Viêm phổi tại khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn
thấy tần suất xuất hiện các triệu chứng ho (99,34%), sốt (87,42%), khó thở
(80,13%), tím (74,83%), rối loạn tiêu hóa (35,76%), ran ẩm nhỏ hạt (99,34%),

Xquang có mờ rải rác nhu mô phổi (86,67%), thiếu máu (64,9%), tăng bạch
cầu (75,5%), tăng bạch cầu đa nhân trung tính (76,82%).
Nghiên cứu của Vương Thị Huyền Trang [32] trên 393 trẻ dưới 1
tuổi được chẩn đoán là viêm phổi tại bệnh viện Nhi trung ương cho thấy:
tần suất xuất hiện các triệu chứng: ho (96,9%), sốt (59%), thở nhanh
(48,6%), tím (17%), thiếu máu (65,9%), tăng bạch cầu (41,7%), tuổi càng
nhỏ bệnh xu hướng càng nặng, tình trạng dinh dưỡng có tương quan chặt
chẽ với mức độ bệnh.


13

1.5. Nguyên nhân
1.5.1. Nguyên nhân chính
 Virus: chiếm 60 - 70%, gây bệnh theo mùa, vụ dịch. Thường gặp virus
hợp bào hô hấp, cúm, á cúm, adeno virus…
 Vi khuẩn: còn gặp phổ biến ở các nước đang phát triển. Thường gặp phế
cầu, Hemophilus Influenza, tụ cầu, liên cầu, E.coli, Klebsiella…
 Mycoplasma: thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi.
 Kí sinh trùng: Pneumocystis carinii
 Nấm: Candidas albicans [22]
1.5.2. Các yếu tố thuận lợi
 Trẻ < 1 tuổi.
 Trẻ đẻ thiếu cân < 2500 gram
 Nuôi dưỡng kém, thiếu sữa mẹ, suy dinh dưỡng, còi xương


14

 Mắc các bệnh hô hấp mạn tính như: viêm phế quản, VA, hen phế quản và

mắc các bệnh như sởi, ho gà, cúm, thủy đậu
 Khí hậu lạnh, thời tiết thay đổi, độ ẩm cao.
 Môi trường ô nhiễm: nhà ở ẩm thấp, chật chội, khói bếp, khói thuốc lá…
[22]
1.6. Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em thường chịu chi phối từ các
yếu tố như tác nhân gây bệnh, chủ thể và mức độ nặng của viêm phổi.
1.6.1. Giai đoạn khởi phát
- Sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu. Trẻ
mệt mỏi, ăn kém, khó chịu, quấy khóc..
- Có thể có biểu hiện viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước
mũi, ho…
- Rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy…
Thăm khám trong giai đoạn này chưa thấy biểu hiện rõ rệt về triệu chứng thực
thể [22].
1.6.2. Giai đoạn toàn phát.
- Trẻ có biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn: sốt dao động từ 3839ºC. Sốt là biểu hiện thường gặp của cơ thể khi bị nhiễm khuẩn. Trong


15

trường hợp nhiễm trùng nặng trẻ có thể sốt cao rét run. Ở trẻ đẻ non, trẻ suy
dinh dưỡng, trẻ nhỏ dưới hai tháng tuổi có thể không sốt mà ngược lại có
trường hợp còn hạ nhiệt độ. Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn…
- Triệu chứng hô hấp:
Ho khan hoặc xuất tiết nhiều đờm rãi: ho là biểu hiện sớm và thường
gặp, là phản xạ của đường hô hấp để tống dờm rãi, dị vật ra ngoài khi bộ phận
hô hấp bị viêm nhiễm. Ho thường dai dẳng, dùng thuốc giảm ho ít hiệu quả.
Khò khè là triệu chứng thường gặp. Ở trẻ nhỏ dưới hai tháng tuổi, khò
khè là một trong những dấu hiệu nặng của bệnh.

Khó thở: biểu hiện bằng nhịp thở nhanh, rút lõm hõm ức, rút lõm lồng
ngực:
+ Nhịp thở nhanh, được gọi là thở nhanh khi:
Từ 60 lần/phút trở lên với trẻ nhỏ dưới hai tháng tuổi.
Từ 50 lần/phút trở lên với trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi.
Từ 40 lần/phút trở lên với trẻ từ 1 đến 5 tuổi.
+ Rút lõm lồng ngực là phần dưới lồng ngực lõm vào khi bệnh nhân hít vào,
triệu chứng này chứng tỏ phổi bị tổn thương khá nặng, các cơ hô hấp phải


16

tăng cường hoạt động làm rút lõm lồng ngực. Đối với trẻ nhỏ duới 2 tháng,
dấu hiệu rút lõm lồng ngực phải mạnh mới có giá trị.
Trường hợp nặng hơn trẻ có thể có biểu hiện suy hô hấp với các dấu hiệu thở
nhanh, tím, giảm oxy máu, rối loạn nhịp thở.
- Khám phổi: Khám phổi có thể giúp cung cấp bằng chứng để chẩn đoán
viêm phổi và/hoặc các biến chứng tiềm ẩn.
Nghe phổi là một công đoạn quan trọng trong thăm khám. Nghe phổi
thấy ran ẩm nhỏ hạt một hoặc hai bên là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán.
Có thể có ran ẩm to hạt, ran rít, ran ngáy.Tuy nhiên, trong những trường hợp
viêm phổi nặng, trẻ có biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng hoặc trên X quang
có tổn thương tại phổi nhưng không nghe thấy ran ẩm do tình trạng bít tắc và
co thắt phế quản làm giảm thông khí phế nang [22].
1.7.

Đặc điểm cận lâm sàng.

1.7.1. X-quang phổi.
X-quang phổi có giá trị chẩn đoán xác định viêm phổi. Nó có thể khẳng

định sự tồn tại, vị trí, mức độ lan rộng của tổn thương phổi một cách khách
quan. Hình ảnh tổn thương điển hình của là những nốt mờ to nhỏ không đều,
rải rác hoặc tập trung chủ yếu ở vùng rốn phổi, cạnh tim. Có thể có hình ảnh
của biến chứng như ứ khí , xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi. Tuy nhiên
theo khuyến cáo của TCYTTG không thể loại trừ viêm phổi khi hình ảnh X-


17

quang phổi bình thường vì ở giai đoạn đàu tổn thương có thể chưa phát hiện
được trên phim X-quang [22].
1.7.2. Xét nghiệm máu
Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (> 15G/l) hoặc giảm (< 4 G/l), trong
đó chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tăng là dấu hiệu chủ yếu chỉ điểm nguyên
nhân gây bệnh là vi khuẩn, tuy nhiên bạch cầu không tăng cũng không loại trừ
được khả năng viêm phổi do vi khuẩn. Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố có
thể giảm ở trẻ có thiếu máu, đây là chỉ số cần được quan tâm vì ở trẻ có biểu
hiện thiếu máu thì tình trạng suy hô hấp trở lên nặng hơn (do hồng cầu có
chức năng vận chuyển O2 và CO2) và khó khăn hơn trong việc nhận định triệu
chứng tím trên lâm sàng [22].
CRP(C Reactive Protein): CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình
viêm, nồng độ đỉnh đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết tình
trạng viêm, mức đọ tăng của CRP tương ứng với mức độ nặng của nhiễm
khuẩn trên lâm sàng. Hiện nay CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình
viêm nhiễm, nó góp phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng kháng
sinh hay không. Trong viêm phổi CRP thường tăng [22].
Khí máu động mạch cần làm khi có tình trạng suy hô hấp, cần đo PaO 2,
PaCO2, dự trữ kiềm, pH máu… để có chỉ định liệu pháp oxy thích hợp [22].
Ngoài ra có thể làm các xét nghiệm như điện giải đồ, protid máu, đường
máu nếu trẻ có kèm theo các bệnh như tiêu chảy, suy dinh dưỡng…[22]