KIẾN THỨC, THÁI độ và THỰC HÀNH của bố mẹ các TRẺ bị THÔNG LIÊN THẤT tại PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN TRẺ EM hải PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

PHẠM THỊ NGUYÊN

KIÊN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ THỰC HÀNH CỦA BỐ MẸ
CÁC TRẺ BỊ THÔNG LIÊN THẤT TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY
KHÓA 2013 – 2019

Hải Phòng, năm 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

PHẠM THỊ NGUYÊN

KIÊN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ THỰC HÀNH CỦA BỐ MẸ
CÁC TRẺ BỊ THÔNG LIÊN THẤT TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP
BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY
KHÓA 2013 – 2019

Người hướng dẫn:
1. BSNT. Trần Thị Hải Yến
2. ThS. BS. Trần Thị Thắm

Hải Phòng, năm 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là Phạm Thị Nguyên, sinh viên lớp K35D, Trường Đại Học Y
Dược Hải Phòng xin cam đoan đây là khóa luận nghiên cứu riêng của tôi. Các số
liệu, kết quả trong khóa luận được thu thập và phân tích một cách trung thực,
khách quan, chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Hải Phòng, ngày 20 tháng 05 năm 2019
Người viết cam đoan.

Phạm Thị Nguyên


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập tại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng tôi đã nhận
được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô giáo cũng như các bạn bè
đồng trang lứa. Với tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối
với:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các Phòng, Ban chức năng, các thầy cô giáo và
nhân viên trường Đại học Y Dược Hải Phòng.
- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, các bác sĩ và nhân viên y tế phòng

khám ngoại trú Tim mạch – Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng đã tạo điều kiện cho tôi
thu thập số liệu.
- Đặc biệt tôi vô cùng biết ơn Thạc sĩ – Bác sĩ Trần Thị Thắm và Bác sĩ nội trú
Trần Thị Hải Yến – người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo điều
kiện giúp tôi hoàn thành một cách tốt nhất khóa luận này.
- Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh
động viên, cổ vũ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua.
Mặc dù đã cố gắng rất nhiều song năng lực bản thân còn hạn chế, khóa
luận còn tồn tại rất nhiều thiếu sót. Tôi rất mong nhận được ý kiến đóng góp và
sự chỉ dẫn của Hội đồng Khoa học cũng như của các thầy cô giáo.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hải Phòng, ngày 20 tháng 05 năm 2019

Phạm Thị Nguyên
DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT


ĐMC: Động mạch chủ
ĐMP: Động mạch phổi
TBS: Tim bẩm sinh
TLT: Thông liên thất.


MỤC LỤC
HIẾU PHỎNG VẤN
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông liên thất (TLT) là tổn thương bẩm sinh do khiếm khuyết một hay
nhiều nơi trên vách liên thất khiến có sự thông thương giữa hai tâm thất. Trên
lâm sàng hay gặp thông liên thất phần màng. Đây là bệnh thường gặp nhất,
chiếm tới 25% trong các dị tật tim bẩm sinh (TBS) [1].
Vào giữa thế kỷ XX, một đứa trẻ sinh ra mắc TBS sẽ đối mặt với một cuộc
sống thay đổi nhanh chóng về cả thời gian và chất lượng [8]. Thông liên thất là
bệnh TBS thường gặp nhất ở trẻ em với tỷ lệ lỗ nhỏ và vừa là 90,7% [5]. Nếu
không có triệu chứng cơ năng, bệnh tiến triển thuận lợi, lỗ thông sẽ tự đóng sau
vài năm. Những TLT lỗ lớn thường ảnh hưởng đến hô hấp và có thể gây tăng áp
lực động mạch phổi (ĐMP) nặng [6]. Với triệu chứng khá kín đáo, thông liên
thất có thể không được phát hiện cho tới tuổi trưởng thành hoặc khi phát hiện đã
có những biến chứng nặng nề. Những trẻ mắc bệnh có thể tử vong do viêm phổi
nặng, tăng áp lực ĐMP, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, suy tim, hội chứng
Eisenmenger... Từ đó, thông liên thất không những làm giảm khả năng lao động
mà còn có thể gây tàn phế và giảm đáng kể tuổi thọ của người bệnh [12].
Hiện nay, mặc dù kỹ thuật siêu âm phát triển đã phần nào giúp chẩn đoán
sớm các dị tật thai nhi nhưng tình hình các bệnh bẩm sinh trong đó có TLT vẫn
đang là vấn đề cần nhận được sự quan tâm của toàn xã hội. Việc điều trị TLT ở
trẻ em còn nhiều khó khăn do người bệnh, thân nhân người bệnh và cả một số
thầy thuốc chưa có kiến thức sâu rộng về bệnh. Đặc biệt là vấn đề cung cấp
thông tin, tư vấn giúp cho gia đình bệnh nhân hiểu rõ hơn. Từ đó có sự quan tâm
đúng mực với tình trạng của bệnh nhân để có kế hoạch theo dõi và điều trị có


8

hiệu quả. Điều này sẽ góp phần hạn chế gánh nặng cho bản thân bệnh nhân, gia
đình và xã hội, mang lại một cuộc sống chất lượng hơn.
Tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng đã có những nghiên cứu về bệnh TBS
trong đó có cả những đề tài liên quan đến TLT. Tuy nhiên, theo hiểu biết của
chúng tôi thì chưa có đề tài nào nghiên cứu sự hiểu biết về bệnh của bố mẹ các
trẻ bị TLT. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kiến
thức, thái độ và thực hành của bố mẹ các trẻ bị thông liên thất tại phòng khám
ngoại trú Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả kiến thức, thái độ, thực hành của bố mẹ các trẻ bị thông liên
thất đang được quản lý tại phòng khám ngoại trú Tim mạch – Bệnh viện Trẻ
em Hải Phòng từ ngày 01/01/2019 đến ngày 30/04/2019.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và thực hành
của bố mẹ có con bị thông liên thất.
Hy vọng với kết quả thu được sẽ góp phần vào việc theo dõi, nâng cao
hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh TLT – một bệnh TBS thường gặp ở trẻ em
nước ta.


9

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và sơ lược lịch sử thông liên thất
1.1.1. Định nghĩa
Thông liên thất là tổn thương bẩm sinh do khiếm khuyết một hay nhiều
nơi trên vách liên thất khiến có sự thông thương giữa hai tâm thất. Trên lâm sàng
hay gặp thông liên thất phần màng. Đây là bệnh thường gặp nhất, chiếm tới 25%
trong các dị tật tim bẩm sinh [1].
1.1.2. Sơ lược lịch sử
Thông liên thất lần đầu tiên được đề cập đến bởi Dalrymple năm 1847 [19].
Henri Roger là người đầu tiên mô tả chính xác triệu chứng lâm sàng, sinh lý

bệnh của bệnh TLT vào năm 1879 [34]. Sau đó, nhiều nhà y học đã nghiên cứu
về bệnh này và đã dùng tên bệnh Roger để chỉ dạng nhẹ nhất của TLT là các
trường hợp lỗ TLT nhỏ, không gây ảnh hưởng đến phát triển cơ thể cũng như
không có hậu quả của shunt trái – phải lớn [12], [19].
Eisenmenger mô tả giai đoạn sau cùng của bệnh với sự tắc nghẽn mạch máu
phổi trên giải phẫu ở một bệnh nhân 32 tuổi có TLT kèm động mạch chủ (ĐMC)
cưỡi ngựa năm 1897 [22]. Maude Abbot mô tả mối tương quan giữa triệu chứng
lâm sàng và giải phẫu bệnh TLT [5], [12], [22].
Ca phẫu thuật đầu tiên đóng lỗ TLT được thực hiện năm 1954 bởi Lillehei
CW và cộng sự. Đến năm 1961, Kirlin và cộng sự đã thành công trong phẫu
thuật TLT ở trẻ nhỏ [5], [17].
Việc phát hiện ra bệnh, mô tả các triệu chứng lâm sàng, sinh lý bệnh và các
phương pháp phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện, chẩn đoán,
giải thích cơ chế bệnh sinh và điều trị TLT trên thực tiễn.


10

1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Trên thế giới
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới và các tác giả chuyên nghiên cứu
về TBS ở nhiều nước trên thế giới, thì tần suất TBS giống nhau ở tất cả các nước,
không phân biệt chủng tộc, màu da, trình độ phát triển kinh tế, văn hóa và xã
hội,... [3].
Asani MO và cộng sự (2016) trong một nghiên cứu về TBS tại bệnh viện giảng
dạy Aminu Kano (Nigeria) cho thấy TLT chiếm tỷ lệ cao nhất với 49,5% [16].
Poudel và Malla (2017) nghiên cứu về TBS tại một Trung tâm Tim mạch ở
Bengaluru (Ấn Độ) cũng cho rằng TLT là khuyết tật tim thường gặp nhất, chiếm
25% tổng số trẻ bị TBS [33].
Yingjuan và cộng sự (2019) tổng hợp 260 nghiên cứu về TBS trên toàn cầu từ

1970 – 2017 cũng cho thấy TLT là dị tật TBS hay gặp nhất với tỷ lệ 35,568% [37].
1.2.2. Tại Việt Nam
Theo Trịnh Thị Thuần và cộng sự (2010): Tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng
từ 01/01/2008 đến 30/06/2009 có 64 bệnh nhân TLT đơn thuần vào viện chiếm
30,19% tổng số bệnh nhân TBS [11].
Trong một báo cáo tại Hội nghị Tim mạch toàn quốc – Nha Trang năm
2010, theo Trương Quang Bình và cộng sự thì tỷ lệ TLT ở trẻ em chiếm 28,3%
tổng số bệnh nhân bị TBS [2].
Theo Hà Thị Thu Hằng (2015) nghiên cứu trên 129 bệnh nhi TLT tại Bệnh
viện Nhi Trung ương có tỷ lệ bệnh nhi nam và nữ là 51,9% và 48,1% [5].
Trong một nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang (2018), Nguyễn
Thị Lê và cộng sự đã nghiên cứu 71 bệnh nhi TLT với 36 bệnh nhi nam chiếm tỷ
lệ 52% và 35 bệnh nhi nữ chiếm tỷ lệ 48% [7].


11

1.3. Phôi thai vách liên thất
Vách liên thất được tạo thành từ nhiều thành phần khác nhau, sự hình thành
của nó là một quá trình phức tạp qua 4 giai đoạn:
- Sự uốn cong của ống tim tiên khởi hình thành vòng cung “hành – tâm –
thất”. Đây cũng là quá trình hình thành phần cơ bè. Giai đoạn này 2 buồng thất
thông nhau qua lỗ TLT tiên phát.
- Quá trình ngăn chia kênh nhĩ thất khi lòng các buồng thất được nới rộng ra
thành các buồng nhận sẽ hình thành phần buồng nhận của vách liên thất.
- Sau đó là sự phân chia phần nón ra làm 2 đường thoát, hình thành phần
vách phễu của vách liên thất: đường thoát trái sẽ là ĐMC, đường thoát phải sẽ
là ĐMP.
- Cuối cùng 3 thành phần trên của vách liên thất sẽ được nối tiếp với nhau
nhưng vẫn còn một phần khuyết gọi là lỗ TLT thứ phát. Lỗ này bình thường sẽ

đóng vào tuần lễ thứ 7 của phôi kì từ 3 thành phần nêu trên tạo nên phần màng
của vách liên thất. Đó là lý do tại sao vị trí lỗ thông thường gặp nhất ở phần
màng (85%) với khả năng có thể lan lên trên gần lỗ van ĐMC, lan ra sau gần van
3 lá (phần tiếp nhận), lan ra phía trước (phần cơ bè), 15% còn lại tại phễu và các
thành phần khác hiếm gặp hơn (phần tiếp nhận, phần bè cơ) với khả năng có
nhiều lỗ [21].
Nguyên nhân chậm đóng hoặc không đóng đến nay vẫn chưa rõ. Có nhiều
giả thuyết khác nhau về bệnh nguyên của TLT: bất thường về gen, nhiễm sắc
thể..., đẻ non, cân nặng khi sinh thấp cũng là những yếu tố nguy cơ [12], [24].
1.4. Bệnh nguyên, bệnh sinh
Đến nay vẫn chưa biết rõ các cơ chế tác động của các yếu tố gây bệnh và
quá trình hình thành các bệnh TBS khác nhau. Tuy nhiên về mặt bệnh sinh, yếu


12

tố thời gian mà các tác nhân gây tác động trong quá trình phát triển bào thai có lẽ
đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành các loại tổn thương khác nhau.
Ngoài ra, những yếu tố bệnh sinh sau đây cũng đang ngày càng được sáng tỏ.
1.4.1. Yếu tố di truyền
- Có thể do bất thường hình thái hay số lượng nhiễm sắc thể, trong TLT có
một tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh có kèm theo các dị dạng bẩm sinh khác.
- Có thể do sự bất thường về cấu trúc phân tử của nhiễm sắc thể. Trong TBS
người ta đã thống kê rằng nếu trong gia đình có bố mẹ hoặc anh chị bị TBS thì
trẻ sắp sinh có nguy cơ cao gấp từ 3 – 18 lần trẻ có bố mẹ, anh chị bình thường.
Một số rối loạn nhiễm sắc thể thường gặp có TLT là: ba nhiễm sắc thể số 21 (hội
chứng Down), ba nhiễm sắc thể số 18 (hội chứng Edwards), ba nhiễm sắc thể số
13 (hội chứng Patau),... [4].
1.4.2. Yếu tố môi trường
Thông qua cơ thể mẹ, các yếu tố bên ngoài tác động vào bào thai trong quá

trình đang hình thành và phát triển các tổ chức, cơ quan ở những ngày tháng đầu
của thai kỳ. Các yếu tố môi trường có thể gây ra nhiều mức độ dị dạng khác
nhau. Một số yếu tố môi trường liên quan đến TLT là: vi sinh vật , thuốc, rượu,
bệnh lý của mẹ (tiểu đường, phenylceton niệu,...) [4].
1.4.3. Sinh lý bệnh thông liên thất
Thông liên thất là dị tật gây shunt trái – phải giữa tuần hoàn hệ thống và
tuần hoàn phổi. Trong đời sống tử cung, shunt này không quan trọng nhưng tất
cả sẽ thay đổi khi trẻ ra đời. Hậu quả của rối loạn huyết động trong TLT phụ
thuộc vào: kích thước lỗ thông, tỷ lệ giữa sức cản tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ
thống.


13

Tuy nhiên, vị trí lỗ thông phần nào cũng ảnh hưởng đến tình trạng huyết
động theo cơ chế gián tiếp:
- Khi lỗ thông ở quanh phần màng, có khuynh hướng được tổ chức van ba
lá bít lại (phình vách màng) làm nhỏ bớt kích thước lỗ thông.
- Khi lỗ thông ở phần phễu cao, dưới động mạch thường làm gây hở van
ĐMC (hội chứng Laubry Pezzi) do sa lá van tổ chim, sa túi phình van Valsava.
Như vậy thông liên thất không chỉ ảnh hưởng đến huyết động mà còn ảnh hưởng
đến tình trạng hở van ĐMC.
Sự xuất hiện của shunt trái – phải ở tầng thất sẽ tăng lưu lượng máu lên
phổi, trở về nhĩ trái, xuống thất trái gây tăng gánh thể tích thất trái, làm ảnh
hưởng đến chức năng của thất trái trước. Lâu ngày, hệ ĐMP kháng lại bằng cách
tăng sinh lớp cơ của thành ĐMP gây tăng áp ĐMP và tăng áp suất thất phải tạo ra
shunt phải – trái, làm giảm chức năng thất phải [3], [6], [12].

Hình 1.1: Sơ đồ hình ảnh bệnh thông liên thất
Nguồn: Theo Nelson Essentials of Pediatrics [25]

14

1.5. Phân loại thông liên thất
1.5.1. Phân loại theo giải phẫu
Có nhiều cách phân loại TLT, trong đó cách phân loại có giá trị trong thực
hành lâm sàng là chia TLT thành 4 loại [19].
1.5.1.1. Thông liên thất phần màng
Đây là dị tật hay gặp nhất, chiếm khoảng 80% các loại TLT [20]. Phần
màng là một phần nhỏ, phía trái tiếp giáp ngay dưới van ĐMC, bên phải liên
quan với lá vách của van ba lá và một phần tạo nên vách nhĩ thất qua đó liên
quan với nhĩ phải [19]. Thông liên thất tại vị trí này có thể được đóng lại do sự
áp dính của lá van phía vách của van 3 lá vào lỗ thông hoặc sa 1 lá van chủ vào
bít lỗ thông [6].
1.5.1.2. Thông liên thất phần phễu
Vị trí TLT vùng vách phễu, nhìn từ thất phải lỗ thông dưới van ĐMP, từ thất
trái lỗ thông ngay dưới van ĐMC. Lá van ĐMC có thể sa vào lỗ thông gây hở
van (Hội chứng Laubry Pezzi).
Thông liên thất vùng phễu có kích thước lớn hơn hoặc lan rộng mất vùng
vách nón ngăn chia ĐMC, ĐMP thể này được gọi là TLT dưới 2 đại động mạch.
Tỷ lệ TLT phần phễu từ 5 – 10%, thường gặp ở người châu Á hơn người da trắng
và da đen [24].
1.5.1.3. Thông liên thất phần cơ bè
Thể bệnh này chiếm khoảng 15 – 20% các trường hợp TLT và cũng có khả
năng tự đóng cao trừ trường hợp có nhiều lỗ thông [13]. Lỗ thông có thể ở bất kỳ
vị trí nào của vách cơ (giữa, trước, sau) và thường có nhiều lỗ. Lỗ thông ở phần
giữa hay gặp, phần lớn có nhiều lỗ thông và có thể bị che khuất bởi bè của vách
viền [12].

15

1.5.1.4. Thông liên thất phần buồng nhận
Vị trí ngay dưới van ba lá, ranh giới phía sau là vòng van, phía trước tiếp
giáp với vách cơ, phía trên có thể lan rộng tới phần màng. Thể này thường chiếm
từ 5 – 8% các trường hợp, có thể được bít lại bởi các van nhĩ thất tạo thành các
túi phình tại vị trí lỗ thông [6], [24].
1.5.2. Phân loại dựa trên sự thay đổi huyết động học
- Nhóm I: Thông liên thất lỗ nhỏ (Bệnh Roger): lỗ thông nhỏ, luồng thông
trái – phải, áp lực ĐMP bình thường.
- Nhóm II: Thông liên thất lỗ lớn, luồng thông trái – phải lớn, sức cản mạch
phổi bình thường hoặc hơi tăng, chia làm hai nhóm nhỏ trong thể này:
+ Nhóm IIa: áp lực ĐMP tâm thu dưới 70% áp lực hệ thống.
+ Nhóm IIb: áp lực ĐMP tâm thu trên 70% áp lực hệ thống.
- Nhóm III: Thông liên thất tăng áp lực ĐMP và sức cản mạch phổi cao, lưu
lượng trái – phải giảm. Luồng thông hai chiều có thể xuất hiện.
- Nhóm IV: Thông liên thất mà phổi được bảo vệ kiểu hẹp phễu (hoặc van)
ĐMP, thể này cần phân biệt với tứ chứng Fallot [6], [12], [13].
1.5.3. Phân loại dựa trên kích thước lỗ thông liên thất
Thường dựa vào kết quả đo được trên siêu âm tim đối chiếu với đường kính
ĐMC đo qua gốc động mạch.
- Lỗ thông nhỏ: Đường kính lỗ TLT < 1/3 đường kính gốc ĐMC.
- Lỗ thông vừa: Đường kính lỗ TLT bằng 1/3 – 2/3 đường kính gốc ĐMC.
- Lỗ thông lớn: Đường kính lỗ TLT > 2/3 đường kính gốc ĐMC [6].
1.6. Triệu chứng lâm sàng
Không có triệu chứng lâm sàng riêng cho từng loại vị trí TLT, lâm sàng
bệnh phụ thuộc vào kích thước lỗ thông, luồng máu lên phổi và áp lực ĐMP [6].

16

1.6.1. Thông liên thất lỗ nhỏ (Bệnh Roger)
- Toàn thân: thường không có triệu chứng cơ năng hoặc ít triệu chứng, trẻ
phát triển bình thường. Bệnh thường được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe.
- Thực thể:
+ Tiếng thổi tâm thu 3/6 – 4/6 ở vị trí khoang liên sườn III, IV trái, âm sắc
cao, cường độ lớn, lan theo hình nan hoa.
+ Có thể có rung miu tâm thu dọc bờ trái xương ức.
+ T2 bình thường ở ổ van ĐMP [3], [6], [9], [12].
1.6.2. Thông liên thất trung bình và thông liên thất lỗ lớn
- Triệu chứng cơ năng và toàn thân: khó thở, hay bị nhiễm trùng phế quản,
chậm phát triển chiều cao và cân nặng, ra nhiều mồ hôi trộm, biến dạng lồng
ngực và có thể có biểu hiện tím môi, đầu chi.
- Thực thể: có thể có các triệu chứng của hội chứng Eisenmenger do tình
trạng đảo shunt:
+ Tím đối xứng: móng chân, móng tay khum, mức độ tím tăng khi gắng sức
hoặc với thời gian.
+ Biểu hiện của suy tim: Giai đoạn đầu suy thất trái: mạch nhanh, giãn thất
trái (diện tim rộng, có thể nhìn, sờ thấy mỏm tim đập thấp); giai đoạn sau suy cả
tim phải: dấu hiệu Harzer (+), gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
+ Nghe:
⋅ Tiếng thổi tâm thu giảm dần hoặc mất hẳn, âm thổi tâm thu ngắn lại và có
dạng phụt ĐMP, tiếng T2 vang đơn độc.
⋅ Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương do giãn ĐMP gây hở van [3], [6], [12].


17

1.6.3. Thông liên thất lỗ lớn có hẹp động mạch phổi

Do phì đại vùng phễu, động mạch phổi có thể hẹp nhẹ, vừa, đến nặng. Lâm
sàng biểu hiện giống TLT lỗ nhỏ do lưu lượng shunt không lớn, nếu hẹp nặng
lâm sàng giống tứ chứng Fallot [12].
1.7. Cận lâm sàng
1.7.1. X quang
- Lỗ nhỏ: Kích thước tim bình thường, tưới máu phổi bình thường.
- Lỗ trung bình:
+ Tim to, tim hơi xuống thấp, mỏm tim hếch ra sau.
+ Tăng tưới máu phổi cả trung tâm lẫn ngoại vi, cung ĐMP phồng.
+ Có hình ảnh giãn nhĩ trái.
- Lỗ rộng có tăng sức cản phổi và shunt trái – phải lớn: Có dấu hiệu như
TLT lỗ trung bình nhưng kèm thêm dày thành thất phải [6], [12].
1.7.2. Điện tâm đồ
Thay đổi tùy theo kích thước của lỗ TLT. Điện tâm đồ bình thường ở những
bệnh nhân TLT lỗ nhỏ và không đặc hiệu ở trẻ nhỏ. Ngược lại, những bệnh nhân
có shunt trái – phải lớn có thể thấy hình ảnh phì đại thất trái. Cuối cùng, ở những
bệnh nhân có tăng sức cản mạch máu phổi, luồng shunt đổi chiều có thể thấy
hình ảnh phì đại cả 2 thất [35].
1.7.3. Siêu âm tim
Chẩn đoán xác định TLT dựa vào siêu âm tim [1].
Siêu âm tim 2 chiều có thể thấy và đo được đường kính của lỗ TLT, đánh
giá được mức độ tăng gánh thể tích của thất trái [3]. Siêu âm Doppler tim cho
phép xác định chính xác vị trí và kích thước lỗ thông, kích thước các buồng tim,


18

đánh giá được áp lực ĐMP, mức độ luồng thông, xác định được các dị tật phối
hợp [6].
1.7.4. Thông tim – chụp buồng tim

Với sự phát triển của siêu âm Doppler tim thì thông tim ngày càng ít được
sử dụng trong chẩn đoán xác định TLT. Tuy nhiên, nó lại rất quan trọng trong
những trường hợp tổn thương không rõ, phức tạp, cần đánh giá sức cản mạch
máu phổi. Thông tim còn được sử dụng trong trường hợp cần xác định tăng áp
lực ĐMP đã đến giai đoạn cố định chưa để từ đó đưa ra quyết định đóng hay
không đóng lỗ TLT [6], [12].
1.8. Diễn biến và biến chứng
1.8.1. Diễn biến tự nhiên
Diễn biến ở các bệnh nhân TLT rất khác nhau tùy theo kích thước, vị trí ,
cũng như các rối loạn huyết động gây ra do lỗ thông. Có khoảng 47 – 77% TLT
không có triệu chứng lâm sàng và rối loạn huyết động [35]. Đa phần các TLT lỗ
nhỏ có xu thế tự đóng hoàn toàn do các cơ chế phù hợp như: phì đại cơ, tăng sinh
fibrin của tổ chức van ba lá. Tỷ lệ tự đóng của trẻ bị TLT là 30 – 45% và TLT
phần cơ có khả năng tự đóng cao nhất. Chỉ có 15,5 – 25% TLT cần phải phẫu
thuật và 97% trong số này có biểu hiện suy tim, có 5,4% TLT phát hiện muộn đã
bị tăng áp lực ĐMP cố định nên không thể phẫu thuật được [23].
1.8.2. Biến chứng
1.8.2.1. Lỗ thông liên thất nhỏ
Thông liên thất lỗ nhỏ thường có ít biến chứng. Nếu có hay gặp biến chứng
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn với tỷ lệ chỉ 1 – 2%. Do đó, trẻ vẫn sống và phát
triển bình thường, lâu dài, không có triệu chứng cơ năng, thường chỉ được phát
hiện tình cờ khi đến cơ sở Y tế kiểm tra vì một lý do khác [12].


19

1.8.2.2. Lỗ thông liên thất lớn
Rối loạn huyết động nhiều, tăng gánh tâm trương thất trái, tăng tuần hoàn
phổi chủ động và gây ra một loạt biến chứng:
- Viêm phế quản phổi sớm và tái phát nhiều lần [6].

- Suy tim ứ huyết chiếm tỷ lệ 21 – 86% [14].
- Tăng áp lực ĐMP không chỉ là yếu tố quan trọng để đánh giá mức độ nặng
của bệnh mà còn là yếu tố tiên lượng quan trọng trong phẫu thuật TLT. Đây cũng
là nguyên nhân chính gây tử vong [14].
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 0,5 – 11,2% bệnh nhân [31].
Nguy cơ này cao hơn ở nhóm có TLT lỗ nhỏ do dòng máu xoáy mạnh qua lỗ
TLT gây tổn thương nội mạc cơ tim đối diện với dòng chảy đồng thời đây cũng
là yếu tố chính gây lắng đọng tiểu cầu, vi khuẩn....
- Hở van ĐMC, phình van Valsava, tỷ lệ gặp 0,7 – 17,3%, thường gặp trong
TLT phần phễu do sa lá vành phải của van ĐMC [28].
- Hội chứng Eisenmenger chiếm tỷ lệ 1,9 – 17,4%. Hội chứng này là biến
chứng nguy hiểm nhất có thể làm tăng áp lực ĐMP cố định gây đảo chiều shunt
(shunt phải – trái). Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ lớn hơn 10 tuổi [26].
1.9. Điều trị
1.9.1. Điều trị nội khoa
Khi lỗ TLT nhỏ: Rối loạn huyết động không đáng kể, vẫn sinh hoạt bình
thường, không có biến chứng (trừ viêm nội tâm mạc Osler) không cần giải phẫu,
60 – 70% có thể tự đóng kín, nếu không tự đóng cũng chỉ cần theo dõi. Để
phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thì cần điều trị dự phòng khi làm các phẫu
thuật, thủ thuật ngoại khoa như nhổ răng, giải phẫu hoặc bị các vết thương chảy
máu,... [3].


20

Khi lỗ TLT lớn gây rối loạn huyết động quan trọng, gây biến chứng nhiều,
cần điều trị nội khoa kịp thời các biến chứng như: suy tim, bội nhiễm hô hấp, suy
dinh dưỡng chậm phát triển thể chất, điều trị và phòng ngừa viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn,... [3].
1.9.2. Điều trị phẫu thuật

Các bệnh nhân có TLT rộng ảnh hưởng đến huyết động, chậm tăng cân, cần
chỉ định phẫu thuật sớm trước 2 tuổi để tránh mắc bệnh phổi tắc nghẽn.
Đối với TLT nhỏ phần phễu kèm hở van ĐMC, TLT dưới đại động mạch có
đường kính ≥ 5mm cần phẫu thuật sớm để tránh sa van và hở van ĐMC [15].
Ngày nay, nhờ tiến bộ của kỹ thuật giải phẫu, gây mê hồi sức, máy tim phổi
nhân tạo,... người ta có thể mổ cấp cứu cho các ca TLT có biến chứng nặng ngay
ở thời kỳ sơ sinh [3].
1.9.3. Đóng thông liên thất qua catheter
Từ năm 1999, phương pháp đóng thông phần màng, phần cơ bằng dù
“Amplatzer” đã an toàn và hiệu quả ngay cả đối với trẻ < 1 tuổi. Đây có thể coi
là lựa chọn đầu tiên trước khi phẫu thuật giúp trẻ em tránh được cuộc phẫu thuật
lớn [12], [18], [29], [32].
1.10. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước
1.10.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Một nghiên cứu về TLT tại Ăng-gô-la cho thấy trong khoảng thời gian một
năm (tháng 4/2010 – tháng 3/2011), có 490 trường hợp TBS được chẩn đoán ở
trẻ em và thanh thiếu niên (0 – 18 tuổi), trong đó có 283 trường hợp (57,7%) là
TLT [30].
Asani MO và cộng sự (2016) trong một nghiên cứu về TBS tại bệnh viện
giảng dạy Aminu Kano cũng cho thấy thông liên thất chiếm tỷ lệ cao nhất với


21

49,5%. Nghiên cứu này cũng đã nhận định kiến thức của bố mẹ đầy đủ sẽ đảm
bảo tuân thủ tốt hơn các loại thuốc, qua đó có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng và
tử vong sớm trước khi can thiệp phẫu thuật đối với bệnh TBS [16].
Poudel và Malla (2017): nghiên cứu về TBS tại một Trung tâm Tim mạch ở
Ấn Độ cũng cho rằng TLT là khuyết tật tim thường gặp nhất, chiếm 25% tổng số
trẻ bị TBS [33].

1.10.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam chưa có một công trình nghiên cứu nào công bố số liệu chính
xác về tần suất bệnh TLT ở trẻ em, chỉ có vài số liệu về bệnh TBS nói chung
được làm ở bệnh viện hoặc ở cộng đồng nhỏ. Sự tìm hiểu về bệnh TLT đang còn
tản mạn, chưa được đối chiếu một cách đầy đủ, không thể phản ánh chính xác
thực trạng bệnh ở trẻ em Việt Nam [12].
Tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng theo Trịnh Thị Thuần và cộng sự (2010)
từ 01/01/2008 đến 30/06/2009 có 64 bệnh nhân TLT đơn thuần vào viện và
chiếm tỷ lệ 30,19% tổng số bệnh nhân TBS [11].
Trong một báo cáo tại Hội nghị Tim mạch toàn quốc – Nha Trang năm
2010, theo Trương Quang Bình và cộng sự thì tỷ lệ TLT ở trẻ em cũng chiếm
28,3% tổng số bệnh nhân bị TBS [2].
Hà Thị Thu Hằng (2015) nghiên cứu trên 129 bệnh nhi TLT tại Bệnh viện
Nhi Trung ương có tỷ lệ bệnh nhi nam và nữ lần lượt là 51,9% và 48,1% [5].
Trong một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang (2018) do
Nguyễn Thị Lê và cộng sự tiến hành trên 71 bệnh nhi TLT thì có 36 bệnh nhi
nam chiếm tỷ lệ 52% và 35 bệnh nhi nữ chiếm tỷ lệ 48% [7].


22

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Bố mẹ của các trẻ đã được chẩn đoán TLT đang
được quản lý theo dõi và điều trị tại phòng khám ngoại trú Tim mạch của Bệnh
viện Trẻ em Hải Phòng.
- Tiêu chuẩn chọn mẫu:
+ Bố mẹ các trẻ bị TLT đang được quản lý theo dõi và điều trị tại phòng
khám ngoại trú Tim mạch của Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, đang trực tiếp chăm
sóc và cho con dùng thuốc hàng ngày.

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Không phải là bố mẹ của các trẻ bị TLT đang được quản lý theo dõi và
điều trị tại phòng khám ngoại trú Tim mạch của Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng:
ông bà, người thân khác đưa trẻ đi khám thay vì bố mẹ bận.
+ Bố mẹ các trẻ không trực tiếp chăm sóc và cho con dùng thuốc hàng
ngày.
+ Các bố mẹ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám ngoại trú Tim mạch – Bệnh viện Trẻ
em Hải Phòng.
- Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2019 đến ngày 30/04/2019.


23

2.2.3. Cỡ mẫu
- Cỡ mẫu: 36 bố mẹ các trẻ đã được chẩn đoán TLT đang được quản lý theo
dõi và điều trị tại phòng khám ngoại trú Tim mạch – Bệnh viện Trẻ em Hải
Phòng.
- Kỹ thuật chọn mẫu: Mẫu thuận tiện. Tất cả bố mẹ của các trẻ được chẩn
đoán TLT đủ tiêu chuẩn đều đưa vào nghiên cứu.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
- Kiến thức: Đánh giá sự hiểu biết của bố mẹ các trẻ về các đặc điểm, tính
chất, điều trị,...của bệnh TLT.
- Thái độ: Đánh giá thái độ của bố mẹ trẻ trong việc theo dõi và điều trị
TLT.
- Thực hành: Đánh giá kỹ năng sử dụng thuốc trong điều trị TLT.

- Mô tả một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và thực hành của bố
mẹ trẻ như: tuổi, địa dư, trình độ học vấn, nghề nghiệp.
2.2.5. Biến số nghiên cứu
- Mục tiêu 1: Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của bố mẹ các trẻ bị
TLT tại phòng khám ngoại trú Tim mạch – Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng:
+ Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: địa dư, độ tuổi, trình độ học
vấn, nghề nghiệp.
+ Kiến thức của bố mẹ các trẻ về:
• Mối liên quan giữa tiền sử gia đình, tiền sử sản khoa và nghề nghiệp
của bố mẹ với bệnh TLT.
• Quan niệm về bệnh TLT; dấu hiệu của bệnh TLT; biến chứng của
TLT; cách phát hiện bệnh TLT của con.
• Tác dụng phụ của thuốc con dùng.
• Đánh giá kiến thức của bố mẹ các trẻ về bệnh: tốt hay chưa tốt.


24

+ Thái độ của bố mẹ: Về quan niệm về quá trình điều trị TLT; đưa con tái
khám theo hẹn.
+ Thực hành: Tuân thủ hướng dẫn dùng thuốc của bác sĩ; tuân thủ đơn
thuốc; kỹ năng chia thuốc cho con của bố mẹ các trẻ.
- Mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và thực
hành của bố mẹ các trẻ trên: sự liên quan giữa độ tuổi, địa dư, nghề nghiệp, trình
độ học vấn với kiến thức, thái độ và thực hành của bố mẹ trẻ.
2.2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu
Người thu thập thông tin có mẫu phiếu điều tra trực tiếp tham gia phỏng
vấn bố mẹ trẻ với các nội dung:
- Họ tên, tuổi, giới của bệnh nhân
- Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, trình độ học vấn của bố mẹ bệnh nhân

- Đánh giá sự hiểu biết của bố mẹ trẻ về:
+ Mối liên quan giữa tiền sử gia đình với bệnh TLT.
+ Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với bệnh TLT.
+ Mối liên quan giữa nghề nghiệp của bố mẹ trẻ với bệnh TLT.
+ Quan niệm về bệnh TLT: Bệnh nhiễm trùng, truyền nhiễm; bệnh bẩm
sinh; có yếu tố gia đình; có liên quan đến môi trường.
+ Các dấu hiệu của bệnh TLT: Thở nhanh, thở nặng nhọc, lồng ngực vồng,
chậm phát triển thể chất, biếng ăn, vã mồ hôi, viêm phổi điều trị kéo dài hoặc
hay tái phát, mệt mỏi kéo dài.
+ Các biến chứng của bệnh TLT.
+ Cách phát hiện bệnh TLT của trẻ.
+ Tác dụng phụ của thuốc trẻ dùng.


25

+ Đánh giá kiến thức của bố mẹ trẻ về bệnh: Tốt khi trả lời đúng > 60% số
câu hỏi; chưa tốt khi trả lời đúng ≤ 60% tổng số câu hỏi về kiến thức được đề
cập ở trên.
- Đánh giá thái độ của bố mẹ trẻ về:
+ Quan niệm về quá trình điều trị TLT: Bệnh tự khỏi, chỉ cần điều trị một
thời gian, không thể chữa khỏi, có thể chữa khỏi hoàn toàn.
+ Tái khám theo hẹn.
- Đánh giá thực hành của bố mẹ trẻ qua tiến hành thực hành về:
+ Tuân thủ hướng dẫn chia thuốc của bác sĩ.
+ Tuân thủ đơn thuốc mà bác sĩ kê.
+ Cách chia thuốc viên.
2.2.7. Sai số và khống chế sai số
- Sai số:
+ Bố mẹ trẻ trả lời không đúng câu hỏi hay không hiểu câu hỏi.

+ Bố mẹ trẻ thực hành chia thuốc, cho trẻ dùng thuốc ở nhà không đúng
theo lời kể.
- Khống chế sai số:
+ Giải thích rõ về mục đích nghiên cứu và bố mẹ trẻ đọc trước phiếu điều
tra, giải thích rõ các câu hỏi khi bố mẹ trẻ không hiểu.
+ Cho bố mẹ trẻ thực hành trực tiếp trên bệnh nhân tại phòng khám ngoại
trú tim để đánh giá.
2.2.8. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm
SPSS 20.0.