ĐÁNH GIÁ đặc điểm của hội CHỨNG SUY GIẢM TESTOSTERONE ở BỆNH NHÂN NAM GIỚI có BỆNH THẬN GIAI đoạn CUỐI CHƯA điều TRỊ THAY THẾ THẬN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NG MNH LONG

đánh giá đặc điểm của hội chứng suy giảm
testosterone ở bệnh nhân nam giới có
bệnh thận giai đoạn cuối cha điều trị thay
thế thận

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NG MNH LONG

đánh giá đặc điểm của hội chứng suy giảm
testosterone ở bệnh nhân nam giới có
bệnh thận giai đoạn cuối cha điều trị thay
thế thận
Chuyờn ngnh: Ni khoa

Mó s

:

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN QUANG

H NI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TDS

: Testosterone Deficiency Syndrome

MLCT
CNTTD
IIEF

(Hội chứng suy giảm testosterone)
: Mức lọc cầu thận
: Chức năng thận tồn dư
: The International Index of Erectile Function

AMS

(Thang điểm quốc tế về chức năng cương dương)
: The Aging Males' Symptoms scale
(Thang điểm các triệu chứng lâm sàng liên quan đến nồng độ

ESRD

testosterone thấp ở nam giới)
: End – Stage renal disease (Bệnh thận giai đoạn cuối)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN TÍNH.................................... 3
1.1.1. Đại cương....................................................................................... 3
1.1.2. Định nghĩa và phân chia giai đoạn................................................. 3
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn.................. 5
1.2 HỘI CHỨNG SUY GIẢM TESTOSTERONE................................... 12
1.2.1 Đại cương...................................................................................... 12
1.2.2 Định nghĩa hội chứng suy giảm testosterone ................................15
1.2.3 Biểu hiện lâm sàng – cận lâm sàng của hội chứng suy giảm testosterone 16
1.3. SUY GIẢM TESTOSTERONE Ở BỆNH NHÂN NAM GIỚI CÓ
BỆNH THẬN MẠN TÍNH ................................................................17
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SUY GIẢM TESTOSTERONE TRÊN
NHÓM BỆNH NHÂN NAM GIỚI CÓ BỆNH THẬN MẠN TÍNH 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 22
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................. 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................... 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................ 22
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu.................................................................... 22
2.1.4. Thời gian nghiên cứu.................................................................... 22
2.2. THIẾT KẾ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................. 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................... 23

2.2.2. Mẫu nghiên cứu............................................................................ 23
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin ...................................................23
2.2.4. Tiêu chuẩn các biến trong nghiên cứu.......................................... 25
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu .............................................................27


2.2.6. Biện pháp khắc phục các sai số.....................................................28
2.2.7. Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu............................................... 28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................... 30
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................... 30
3.1.1. Đặc điểm chung............................................................................ 30
3.1.2.Các yếu tố nguy cơ của suy giảm testosterone ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.................................................................................... 32
3.1.3.Các thuốc điều trị có thể ảnh hưởng đến nồng độ testosterone..... 33
3.2 TỈ LỆ BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG SUY GIẢM......................... 34
TESTOSTERONE TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU................................ 34
3.2.1. Tỉ lệ bệnh nhân có hội chứng suy testosterone chung.................. 34
3.2.2 Tỉ lệ bệnh nhân có TDS phân theo các yếu tố nguy cơ................. 34
3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG SUY
TESTOSTERONE TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...... 36
3.3.1 Đặc điểm lâm sàng ........................................................................36
3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................. 45
3.4 Mối tương quan giữa nồng độ testosterone với một số chỉ số cận lâm
sàng trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................................... 50
3.4.1 Mối tương quan giữa nồng độ Testosterone và Hemoglobin........ 50
3.4.2 Mối tương quan giữa nồng độ Testosterone và MLCT................. 50
3.4.3 Mối tương quan giữa nồng độ Testosterone và Nước tiểu tồn dư . 51
3.4.4 Mối tương quan giữa nồng độ Testosterone và Nitơ phi protein... 51
3.4.5 Mối tương quan giữa nồng độ Testosterone và Creatinin niệu
24 giờ............................................................................................ 51

3.4.6 Mối tương quan giữa nồng độ Testosterone và PTH .....................52
3.4.7 Mối tương quan giữa nồng độ Testosterone và �2 microglobulin 52


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................... 53
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU.................................................. 53
4.1.1. Tuổi ...............................................................................................53
4.1.2. Địa dư........................................................................................... 53
4.1.3.Trình độ học vấn............................................................................ 53
4.1.4.Nghề nghiệp.................................................................................. 54
4.1.5. Tình trạng hôn nhân..................................................................... 54
4.1.6. Tình trạng hút thuốc, uống rượu................................................... 54
4.1.7.Tình trạng bệnh lý ảnh hưởng tới rối loạn cương dương.............. 54
4.1.8.Các thuốc điều trị ảnh hưởng tới nồng độ testosterone................. 55
4.2. TỈ LỆ BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG SUY GIẢM
TESTOSTERONE TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU .......................55
4.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG SUY
TESTOSTERONE TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .....57
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng....................................................................... 57
4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng................................................................. 61
4.4 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ TESTOSTERONE VỚI MỘT
SỐ CHỈ SỐ CẬN LÂM SÀNG TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN
NGHIÊN CỨU................................................................................... 64
KẾT LUẬN................................................................................................... 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo hội thận học Hoa Kỳ. . 4

Bảng 1.2.

Phân loại giai đoạn suy thận mạn theo GS Nguyễn Văn Xang.... 5

Bảng 1.3:

Những nguyên nhân gây suy giảm testosterone ở bệnh nhân nam

giới có bệnh thận mạn tính..............................................................................19
Bảng 2.1.

Phân loại dựa trên chỉ số BMI WHO 2000 ở người Châu Á..... 26

Bảng 2.2.

Phân độ thiếu máu dựa theo nồng độ Hemoglobin.................... 26

Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi và nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu.........30

Bảng 3.2.

Phân bố nơi ở, trình độ văn hóa, nghề nghiệp, tình trạng hôn

nhân của đối tượng nghiên cứu.......................................................................31
Bảng 3.3.

Tỷ lệ bệnh nhân phân theo các yếu tố nguy cơ ..........................32

Bảng 3.4.

Các thuốc điều trị có thể ảnh hưởng đến nồng độ testosterone.. 33

Bảng 3.5.

Tỉ lệ bệnh nhân có TDS phân theo nguy cơ uống rượu............. 34

Bảng 3.6.

Tỉ lệ bệnh nhân có TDS phân theo nguy cơ hút thuốc............... 35

Bảng 3.7.

Tỉ lệ bệnh nhân có TDS phân theo nguy cơ béo phì.................. 35

Bảng 3.8.

Điểm IIEF của bệnh nhân theo từng hạng mục.......................... 38

Bảng 3.9.

Điểm AMS của nhóm bệnh nhân theo từng hạng mục.............. 42

Bảng 3.10. Các mức độ trầm cảm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu............... 44
Bảng 3.11. Nồng độ testosterone theo các mức độ ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu 45

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa nồng độ testosterone và các điểm số trung
bình theo các thang điểm đánh giá tình trạng suy giảm testosterone trên lâm
sàng

46

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa nồng độ testosterone và các chỉ số đánh giá
tình trạng suy thận.......................................................................................... 47
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa nồng độ testosterone với các chỉ số cận lâm


sàng khác

49

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nồng độ Testosterone và Hemoglobin........ 50
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ Testosterone và MLCT................. 50
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ Testosterone và Nước tiểu tồn dư . 51
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ Testosterone và Nitơ phi protein ...51
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ Testosterone và Creatinin niệu 24 giờ.. 51
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ Testosterone và PTH 52
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa nồng độ Testosterone và �2 microglobulin 52
Bảng 4.1:

Một số kết quả nghiên cứu về hội chứng suy giảm testosterone ở

bệnh nhân có bệnh thận mạn tính................................................................... 56
Bảng 4.2:

Một số kết quả nghiên cứu về rối loạn cương dương ở bệnh nhân

có bệnh thận mạn tính..................................................................................... 58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biều đồ 3.1.

Tỉ lệ bệnh nhân có hội chứng suy giảm testosterone chung. . 34

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn cương trong nhóm nghiên cứu... 36
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn cương trong nhóm nghiên cứu phân
theo nhóm tuổi....................................................................... 37
Biểu đồ 3.4.

Mức độ rối loạn cương dương ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.... 37

Biểu đồ 3.5.

Tỉ lệ bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng liên quan đến
nồng độ testosterone thấp theo AMS..................................... 39

Biểu đồ 3.6.

Tỉ lệ bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng liên quan đến
giảm nồng độ testosterone theo nhóm tuổi............................ 40

Biểu đồ 3.7. Mức độ các triệu chứng lâm sàng liên quan đến nồng độ
testosterone thấp ở nhóm nghiên cứu..................................... 41
Biểu đồ 3.8. Mức độ các triệu chứng lâm sàng liên quan đến nồng độ
testosterone thấp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu................... 42

Biểu đồ 3.9.

Tỉ lệ trầm cảm trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu................ 43

Biểu đồ 3.10.

Tỉ lệ trầm cảm theo nhóm tuổi trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu . 44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính là một vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu. Khoảng
10% dân số thế giới chịu ảnh hưởng bởi căn bệnh này và ước tính hàng triệu
người tử vong mỗi năm vì không được tiếp cận với các biện pháp điều trị phù
hợp. Theo nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật năm 2010, bệnh thận mạn tính
đứng hàng thứ 27 trong danh sách những nguyên nhân gây tử vong năm 1990,
nhưng đã vươn lên đứng hàng thứ 18 vào năm 2010 [1]. Tốc độ gia tăng nhanh
chóng này chỉ xếp sau HIV/AIDs. Tính đến nay, có khoảng 2 triệu người trên
thế giới đang điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối bằng các phương pháp điều
trị thay thế bao gồm lọc màng bụng, lọc máu chu kỳ và ghép thận. Tuy nhiên
con số này chỉ đại diện cho khoảng 10% số bệnh nhân cần thiết phải sử dụng
những phương pháp này để kéo dài sự sống [2]. Song song với việc kéo dài
tuổi thọ cho những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính, thì việc làm sao để
nâng cao chất lượng cuộc sống của nhóm bệnh nhân này, cũng như hạn chế
các biến chứng của bệnh gây ra cũng đang được quan tâm.
Đối với nam giới, theo nhiều thống kê, có khoảng 13 – 17% nam giới có
bệnh thận mạn tính [3]. Bên cạnh những biến chứng thường gặp ở bệnh nhân
suy thận mạn như thiếu máu, cường cận giáp, rối loạn điện giải, tăng huyết áp,
thì suy giảm testosterone (TDS) cũng là một vấn đề thường gặp ở những bệnh

nhân này. TDS có thể ảnh hưởng đến chức năng nhiều hệ cơ quan và đưa đến
làm giảm đáng kể chất lượng sống. Ở bệnh nhân nam giới suy thận mạn tính,
nhiều tác giả đã ghi nhận những dấu hiệu của hội chứng suy giảm testosterone
mặc dù tuổi của bệnh nhân không quá cao. Các bất thường này liên quan đến
nhiều khía cạnh của bệnh nhân như đời sống tình dục, tình trạng béo phì, thừa
cân, thiếu máu, rối loạn giấc ngủ và ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân này.


2
Theo một nghiên cứu của Albaaj năm 2006, tỉ lệ bệnh nhân nam giới
suy thận mạn có các triệu chứng của suy giảm nồng độ testosterone là 26,2%
[4]. Đáng chú ý, có đến 76.5% bệnh nhân này có rối loạn cương dương . Tại
Việt Nam, cho đến nay, những nghiên cứu về hội chứng suy giảm testosterone
ở nam giới có bệnh thận mạn còn hạn chế. Đặc biệt, mối liên quan giữa nồng
độ testosterone huyết thanh với một số các chỉ số lâu nay được sử dụng để
đánh giá mức độ suy thận của bệnh nhân như mức lọc cầu thận, nồng độ PTH,
nồng độ creatinin, cũng chưa được nhắc đến nhiều.
Tóm lại, cùng với những tiến bộ của y học trong điều trị bệnh thận mạn tính,
đặc biệt là bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, thì tuổi thọ của người bệnh ngày
càng được kéo dài hơn. Song hành cùng với đó, vấn đề nâng cao chất lượng
cuộc sống cho họ cũng là vấn đề cần thiết phải được quan tâm một cách đúng
mức, một trong số đó là việc cải thiện các triệu chứng của TDS ở những bệnh
nhân nam giới có bệnh thận mạn tính. Đồng thời, nhằm đánh giá mối liên quan
giữa nồng độ testosterone huyết thanh với một số chỉ số cận lâm sàng khác của
bệnh nhân, tiến tới cung cấp một chỉ số mới trong đánh giá và tiên lượng bệnh
thận mạn, đề tài: “Đánh giá đặc điểm của hội chứng suy giảm testosterone ở
bệnh nhân nam giới có bệnh thận giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế
thận” được tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá các đặc điểm của hội chứng suy giảm

testosterone trên các bệnh nhân nam giới có bệnh
thận giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế thận.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ testosterone huyết thanh với một
số chỉ số cận lâm sàng khác ở nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN TÍNH
1.1.1. Đại cương
Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối là vấn đề sức khỏe có
tính toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý có tần suất tăng nhanh và đòi hỏi
chi phí điều trị khổng lồ. Các nhà khoa học Hoa Kỳ đã dự báo số người mắc
bệnh suy thận mạn phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng từ 453.000 vào
năm 2003 lên đến 651.000 vào năm 2010 [5].
Tại Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự trên
2256 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai
từ 1991 đến 1995 có đến 40,4% bệnh nhân bị suy thận (gồm suy thận cấp và
mạn) [6]. Hiện nay, mỗi năm, Việt Nam có khoảng 8.000 bệnh nhân mắc suy
thận mới. Số lượng bệnh nhân mắc suy thận hiện chiếm 6,73% dân số Việt
Nam, trong đó, những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu chiếm
0,09% dân số và chỉ 10% trong số đó được lọc máu, 90% còn lại đều tử vong.
Thống kê này chứng tỏ rằng suy thận mạn có tỷ lệ mắc cao và đây sẽ là một
gánh nặng cho toàn xã hội.
1.1.2. Định nghĩa và phân chia giai đoạn
Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính:
Theo hội thận học Hoa Kỳ (2002), bệnh thận được coi là mạn tính khi
có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [5], [7], [8]:

(1) Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài trên
3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:


4
- Tổn thương nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận
- Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu
hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh.
(2) Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút/1,73m2, kèm hoặc không kèm
bằng chứng của tổn thương thận.
Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính
- Hội thận học Hoa Kỳ (2002) phân loại các giai đoạn của bệnh thận mạn
tính dựa theo mức lọc cầu thận, chia làm 5 giai đoạn như bảng dưới đây [7], [5].
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn tính theo hội thận học Hoa Kỳ
Giai đoạn

Đánh giá

MLCT (ml/phút/1,73m2)

1

MLCT bình thường hoặc tăng

90 – 130

2

MLCT giảm nhẹ

60 – 89

3

MLCT giảm trung bình

30 – 59

4

MLCT giảm nặng

15 – 29

5

MLCT giảm rất nặng

< 15

Khi bệnh thận mạn tính tiến triển tới giai đoạn 5 (MLCT<15
ml/phút), bệnh nhân được chẩn đoán suy thận giai đoạn cuối và có chỉ định
điều trị thay thế.
- Theo Giáo sư Nguyễn Văn Xang, suy thận mạn được phân thành các
giai đoạn như sau [8]:


5
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn suy thận mạn theo GS Nguyễn Văn Xang
MLCT

(ml/phút)

Creatinin
máu (μmol/l)

120

70 – 130

Suy thận giai đoạn I

60 – 40

< 130

Bảo tồn

Suy thận giai đoạn II

40 – 21

130 – 299

Bảo tồn

Suy thận giai đoạn IIIa

20 – 11

300 – 499

Bảo tồn

Suy thận giai đoạn IIIb

10 – 5

500 – 900

Lọc máu

Suy thận giai đoạn IV

<5

> 900

Mức độ suy thận
Thận bình thường

Chỉ định điều trị

Lọc máu/ Ghép thận

1.1.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn.
1.1.3.1. Một số triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có bệnh thận mạn tính.
Bệnh nhân có bệnh thận mạn có biểu hiện lâm sàng rất phong phú,
thường gặp những biến chứng đi kèm, vì thế có thể gặp một hay nhiều các
biểu hiện sau:
Phù: Là biểu hiện hay gặp, đặc biệt ở những bệnh nhân suy thận mạn do

viêm cầu thận mạn. Ở giai đoạn cuối, phù ngoài nguyên nhân bệnh thận có thể
còn do kèm theo suy tim và suy dinh dưỡng [7], [5], [8].
Thiếu máu: Tùy theo từng giai đoạn mà mức độ thiếu máu có thể gặp từ
nhẹ đến nặng. Suy thận càng nặng thì thiếu máu càng nặng. Thường gặp thiếu
máu nhược sắc hoặc bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường. Thiếu máu
cũng là một dấu hiệu để phân biệt suy thận mạn với các trường hợp urê máu
cao do nguyên nhân cấp tính gây ra [7], [5], [8].
Tăng huyết áp: Có thể là hậu quả của suy thận, nhưng ngược lại, tăng
huyết áp cũng có thể là nguyên nhân gây suy thận. Cơ chế bệnh sinh của tăng
huyết áp trong suy thận rất phức tạp, đôi khi khó phân biệt được suy thận có


6
trước hay tăng huyết áp có trước. Tuy nhiên, dù trong trường hợp nào, khi một
bệnh nhân có cả suy thận và tăng huyết áp thì quá trình suy thận cũng bị thúc
đẩy nhanh hơn, đồng thời, huyết áp cũng khó kiểm soát hơn bệnh nhân tăng
huyết áp đơn thuần [5].
Loãng xương: Nguyên nhân chính do chậm quá trình tạo xương và
khiếm khuyết trong quá trình muối khoáng hóa của xương. Bên cạnh đó, sự
rối loạn cân bằng Canxi – phospho trong cơ thể, cường cận giáp thứ phát, tình
trạng toan chuyển hóa cũng góp phần vào cơ chế gây nên tổn thương xương ở
bệnh nhân có bệnh thận mạn tính [5].
Các dấu hiệu khác:
Suy tim: Thường là biểu hiện của giai đoạn muộn, hậu quả của một thời
gian cơ thể bị giữ muối, giữ nước, thiếu máu và tăng huyết áp. Suy tim thường
làm nặng nề hơn bệnh thận mạn cho bệnh nhân [7].
Xuất huyết: Thường liên quan đến những biến loạn đông – cầm máu ở
bệnh nhân có bệnh thận mạn tính. Nếu kèm theo giảm tiểu cầu thì rất khó cầm
máu. Có thể gặp chảy máu mũi, chảy máu chân răng, mảng bầm tím dưới da,
nặng hơn có thể gặp xuất huyết tiêu hóa với tiên lượng rất nặng vì urê máu

tăng rất nhanh [7], [5], [8].
Ngứa: Biểu hiện ngoài da thường gặp do lắng đọng canxi trong da, gợi
ý tình trạng cường cận giáp thứ phát [8].
Rối loạn chức năng sinh dục:
Ở nữ giới suy thận mạn giai đoạn cuối, thường gặp tình trạng rong kinh
hoặc mất kinh.
Ở nam giới bị bệnh thận mạn có cả những rối loạn chức năng sinh dục
lẫn bất thường về tạo tinh trùng, nồng độ testosterone toàn phần cũng như tự
do đều giảm. Phần này sẽ được làm rõ hơn ở những phần tiếp theo trong luận
văn này [5], [9].


7
1.1.3.2. Một số chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính.
1.1.3.2.1. Mức lọc cầu thận
Mức lọc cầu thận là chỉ số tin cậy được sử dụng để đánh giá mức độ suy
thận của bệnh nhân có bệnh thận mạn tính. Chỉ số này được tính bằng độ thải
sạch Creatinin nội sinh vì creatinin máu được lọc qua cầu thận không bị tái
hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận.
Trên lâm sàng, có nhiều công thức để tính chỉ số độ thanh thải creatinin.
Trong đó, công thức Cockcroft – Gault thường được sử dụng. Với nam giới,
độ thanh thải Creatinin được tính theo công thức này như sau:

(140 - a) × m
Clcr =
0.814 × Scr
Trong đó:
Clcr : Độ thanh thải Creatinin (ml/phút)
a: Tuổi bệnh nhân (năm)
m: Cân nặng của bệnh nhân (kg)

Scr: Nồng độ Creatinin huyết thanh (μmol/l)
Bình thường, mức lọc cầu thận trung bình bằng 120 ml/phút. Trong suy
thận mạn, mức lọc cầu thận giảm một cách từ từ và không hồi phục theo thời
gian và là hậu quả trực tiếp của quá trình giảm về số lượng nephron chức
năng. Mức lọc cầu thận càng giảm thì suy thận càng nặng [5], [8].
1.1.3.2.2. Chức năng thận tồn dư
Chức năng thận tồn dư thể hiện chức năng thận còn lại của 2
thận tự nhiên. Chức năng thận tồn dư có thể tính toán hoặc ước lượng.
Đo lường CNTTD bằng độ thanh thải phóng xạ là chuẩn nhất. Các xét nghiệm
khác như creatinin máu, độ thanh thải creatinin, độ thanh thải ure, trung bình
của độ thanh thải ure và creatinin, thể tích nước tiểu đều có thể được sử dụng
để đánh giá chức năng thận tồn dư. Phương pháp đơn giản nhất để đo lường


8
chức năng thận tồn dư là thể tích nước tiểu tồn dư. Thể tích nước tiểu có mối
liên quan chặt chẽ với MLCT ở nhiều nghiên cứu, hầu hết các tác giả
đều định nghĩa mất CNTTD khi thể tích nước tiểu < 200ml/24 giờ [10].
Vì vậy chúng tôi ước tính chức năng thận tồn dư thông qua thể tích
nước tiểu tồn dư và chẩn đoán một BN đã mất chức năng thận tồn dư khi có
thể tích nước tiểu < 200ml/24 giờ. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng sử
dụng thể tích nước tiểu tồn dư để ước lượng chức năng thận tồn dư.
1.1.3.2.3. Nitơ phi protein máu
Các nitơ phi protein như urê, creatinin, acid uric là những sản phẩm thoái
giáng cuối cùng của chuyển hóa protein trong cơ thể mà thận là cơ quan đào thải
chính. Vì vậy, khi suy thận mạn, các nitơ phi protein bị tích lũy lại trong máu.
Nồng độ Urê máu:
Bình thường, nồng độ urê trong máu là 2,5-6,7 mmol/l, chiếm 45-50%
tổng lượng nitơ phi protein trong máu. Mỗi ngày thận đào thải 250-500
mmol/24 giờ, hệ số thanh thải urê bình thường là 60-84 ml/ph. Khi suy thận,

nồng độ urê trong máu tăng nhanh hơn các nitơ phi protein khác, có thể chiếm
tới 80% tổng lượng nitơ phi protein trong máu. Urê không phải là độc tố
chính trong suy thận mạn, nhưng urê máu tăng phản ánh các nitơ phi protein
khác trong máu cũng tăng.. Khi ure máu tăng quá cao (trên 30 mmol/l), nó có
thể là nguyên nhân của một số triệu chứng lâm sàng như chán ăn, buồn nôn,
nôn, mệt mỏi, đau đầu, hạ thân nhiệt, loét niêm mạc miệng, loét niêm mạc
đường tiêu hóa, viêm màng ngoài tim [5] ,[11].
Creatinin máu:
Bình thường, nồng độ Creatinin trong máu là 44-106 μmol/l. Creatinin
là sản phẩm thoái biến creatin của cơ. Lượng creatin trong cơ chiếm 98% tổng
lượng creatin của cơ thể (tổng lượng creatin trong cơ thể khoảng 100g), lượng
creatin cung cấp từ thức ăn chỉ chiếm 600-800 mg/24giờ. Mỗi ngày có


9
khoảng 1,6% lượng creatin từ cơ được chuyển hóa để tạo thành creatinin. Mỗi
ngày thận đào thải 8-18 mmol creatinin/24 giờ. Khi suy thận, nồng độ
creatinin trong máu tăng, creatinin không độc đối với cơ thể. Vì tăng nồng độ
creatinin máu không phụ thuộc vào nồng độ creatinin ngoại sinh nên phản ánh
mức độ suy thận chính xác hơn mức độ tăng ure máu. Vì vậy, định lượng
nồng độ creatinin trong máu được dùng để theo dõi chức năng thận, và đánh
giá mức lọc cầu thận [11].
Acid uric:
Bình thường, nồng độ acid uric máu ở nam giới trong khoảng 3.4-7.0
mg/dL. Acid uric được tạo ra từ chuyển hóa của acid nhân và các sản phẩm
khác của acid nhân, bị tích lũy và tăng lên trong máu, và có thể gây ra bệnh
gút thứ phát ở bệnh nhân suy thận mạn, nhưng hiếm gặp [11], [8].
1.1.3.2.4. Creatinin niệu 24 giờ
Chỉ số Creatinin niệu 24 giờ là một thông số quan trọng để đánh giá
mức lọc cầu thận một cách chính xác.

Bình thường, giá trị creatinin niệu 24 giờ trong khoảng 8 – 12
mmol/24h. Khi bệnh nhân có tình trạng suy thận, nồng độ creatinin niệu
giảm thấp do giảm sự lọc creatinin qua cầu thận, làm giảm giá trị creatinin
niệu 24 giờ [11].
1.1.3.2.5. Nồng độ Parathyroid hormon
Hormon tuyến cận giáp (PTH) là phân tử protein gồm 84 acid amin
đóng vai trò quan trọng trong điều hòa chuyển hóa canxi. Nó được tiết ra bởi
các tế bào trưởng thành của tuyến cận giáp do sự giảm canxi máu và tăng
phospho máu. Nồng độ PTH trung bình ở người bình thường khoảng 10 – 65
pg/ml. PTH hoạt động chủ yếu ở hai cơ quan: xương và thận.


10
Cường tuyến cận giáp thứ phát là một trong những rối loạn thường gặp của
bệnh thận mạn, nguyên nhân là do giảm sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol
của ống thận gây nên giảm canxi và tăng phospho máu [12] .
Hạ canxi máu: kích thích tiết PTH trực tiếp qua bất hoạt thụ thể nhạy
cảm canxi ở tế bào tuyến cận giáp (CaR).
Tăng phospho máu: triệu chứng tăng phospho máu chỉ rõ ràng khi mức
lọc cầu thận giảm xuống dưới 40% so với bình thường. Do giảm mức lọc cầu
thận, sự giảm bài tiết phospho sẽ dẫn đến giảm canxi tự do trong máu, điều
này lại kích thích tăng tiết PTH. Bên cạnh đó, nó cũng làm thận giảm sản xuất
calcitriol, từ đó làm giảm hấp thu canxi từ ruột, lại gây giảm canxi máu. Cứ
như vậy, vòng xoắn bệnh lí được tạo thành khiến nồng độ PTH tăng cao trong
huyết thanh của những bệnh nhân suy thận mạn [13].
Ngoài ra, một số yếu tố khác cũng góp phần gây nên tình trạng cường
cận giáp trạng thứ phát như: giảm khả năng đáp ứng của xương với PTH, tăng
sinh các tế bào tuyến cận giáp, thay đổi quá trình giáng hóa PTH, tình trạng
kháng calcitriol.
1.1.3.2.6. Nồng độ bêta 2 – microglobulin

Beta 2- Microglobulin (β2M) là một thành phần của phân tử phức hợp
hòa hợp miễn dịch chính, có mặt trên tất cả các tế bào có nhân. Ở người, β2M
được mã hóa bởi gen β2M nằm bên chuỗi α3 trên bề mặt tế bào. β2M bình
thường có trong huyết thanh với mức < 2 mg/l, trọng lượng phân tử 11800
dalton, được xếp vào nhóm các chất thải qua nước tiểu có trọng lượng phân tử
mức trung bình.
Vai trò của β2M trong chẩn đoán phân biệt những rối loạn chức năng
thận và theo dõi động học quá trình tiến triển bệnh lý thận được lưu ý một
cách đặc biệt. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra nồng độ β2M trong máu ở bệnh
nhân suy thận tăng cao hơn mức bình thường. Cuchard và cộng sự đã nhận


11
thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ β2M trong máu và mức lọc cầu
thận, nồng độ β2M máu tăng liên quan với giảm mức lọc cầu thận.
Các nghiên cứu đều khẳng định rằng, có mối tương quan chặt chẽ giữa
nồng độ β2M với nồng độ creatinin và acid uric huyết thanh ở nhóm bệnh
nhân suy thận. Khi nồng độ β2M trong máu tăng thì nồng độ creatinin và acid
uric cũng tăng. Tuy nhiên, mức độ tăng creatinin không phản ánh một cách
trung thực mức độ giảm chức năng lọc của cầu thận ở giai đoạn muộn (khi
mức lọc cầu thận < 20 ml/phút) vì khi đó có hiện tượng tăng bài tiết qua ống
thận, trong khi β2M phản ánh trung thực mức lọc cầu thận kể cả suy thận mãn
tính giai đoạn muộn [14], [15].
1.1.3.2.7. Hemoglobin và tình trạng thiếu máu
Thiếu máu xuất hiện sớm và thường được coi là triệu chứng hằng định
ở bệnh nhân suy thận mạn. Thiếu máu và suy thận mạn có mối tương quan
chặt chẽ với nhau, suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng.
Suy thận mạn tính làm xơ hóa các tổ chức nhu mô thận dẫn đến giảm
sản xuất Erythropoetin tại thận, ảnh hưởng đến quá trình biệt hóa của dòng
hồng cầu. Đây là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến tình trạng thiếu máu ở

bệnh nhân suy thận mạn. Ở bệnh nhân nam giới có bệnh thận mạn tính, việc
giảm nồng độ testosteron trong máu cũng làm giảm sự tổng hợp
Erythropoetin.
Ngoài ra, việc đời sống hồng cầu giảm ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
cũng như việc xuất hiện trong máu một số yếu tố ức chế hoạt tính của
Erythropoetin cũng làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu ở những bệnh
nhân này [5].
Theo Nguyễn Văn Xang, với phân chia suy thận mạn theo 4 mức độ,
bệnh nhân bệnh thận mạn ở giai đoạn 1 có lượng hemoglobin khoảng 88 g/L,
trong khi ở giai đoạn cuối, con số này chỉ còn khoảng 48 g/L [8] .


12
Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn thường có đặc điểm là hồng cầu
đẳng sắc, hình thái hồng cầu bình thường, kích thước đồng đều. Hồng cầu có
xu hướng nhỏ lại ở những bệnh nhân suy thận mức độ nặng.
1.1.3.2.8. Nồng độ Testosterone
Ở bệnh nhân nam giới, khi chức năng thận suy giảm thì nồng độ testosterone
trong máu cũng bắt đầu suy giảm. Chúng tôi sẽ đi sâu vào vấn đề này ở phần
tiếp theo dưới đây.
1.2 HỘI CHỨNG SUY GIẢM TESTOSTERONE
1.2.1 Đại cương
1.2.1.1. Sinh tổng hợp testosterone
Có 3 steroid đóng vai trò quan trong chức năng sinh sản của nam giới
gồm testosterone, dihydrotestosterone và estradiol. Trong đó testrosterone là
androgen được tổng hợp nhiều nhất.

Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo phân tử Testosterone
Về mặt cấu tạo phân tử, testosterone là một steroid có 19 carbon và nhóm
-OH ở vị trí C17. Testosterone phần lớn được tổng hợp từ cholesterol trong tế bào

Leydig ở mô kẽ của tinh hoàn (trên 95%), số còn lại được tổng hợp từ vỏ thượng
thận. Sự tổng hợp testosterone chịu sự điều khiển của LH. LH kích thích tế bào
Leydig thông qua cơ chế tăng AMP vòng. FSH cũng kích thích tiết testosterone
gián tiếp bằng cách tăng thụ thể trên tế bào Leydig [16], [17].
Testosterone sau khi phóng thích khỏi tế bào Leydig nhanh chóng kết
hợp với các protein albumin, chủ yếu với SHBG trong hệ tuần hoàn. Trong
huyết tương, 98% testosterone gắn với protein (bao gồm 65% gắn với SHBG,


13
33% gắn với albumin). Tổng của testosterone gắn với albumin và testosterone
tự do được gọi là testosterone sinh khả dụng. Chỉ có 1-2% testosterone tự do,
không gắn kết mới có hoạt tính sinh học.
Testosterone được xem như một tiền hormone được biến đồi thành hai
chất có hoạt tính cao để thực hiện các chức năng. Trước hết, testosterone
chuyển hóa thành DHT nhờ men 5a-reductase. Mặt khác, testosterone được
biến đổi thành estradiol nhờ men aromatase để có tác dụng phù hợp hay đối
kháng testosterone. Hầu hết testosterone được chuyển hóa thành chất bất hoạt
tại gan, được bài tiết trong nước tiểu dưới dạng 17-ketosteroid, các hợp chất
diol, triol và các dẫn xuất liên hợp [16], [17].
1.2.1.2. Tác dụng sinh lý của testosterone
- Trong thời kỳ bào thai, khoảng tuần thứ 7, tế bào Leydig của tinh
hoàn thai nhi bài tiết một lượng đáng kể testosteron. Tác dụng của testosteron
trong thời kỳ bào thai là:
+ Kích thích ống Wolf phát triển thành đường sinh dục trong của nam
giới như mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh, ống phóng tinh.
+ Kích thích đưa tinh hoàn từ bụng xuống bìu vào 2 - 3 tháng cuối thời
kỳ có thai. Nếu không đủ lượng testosteron, tinh hoàn vẫn nằm ở ổ bụng sẽ
khó sản sinh tinh trùng.
- Làm xuất hiện và bảo tồn đặc tính sinh dục nam thứ phát kể từ tuổi

dậy thì bao gồm phát triển dương vật, tuyến tiền liệt, túi tinh, đường dẫn tinh;
mọc lông mu, lông nách, mọc râu; gây hói đầu; giọng nói trầm do thanh quản
mở rộng; da dày, thô; mọc trứng cá.
- Kích thích sản sinh tinh trùng do kích thích sự hình thành tinh nguyên
bào, kích thích sự phân chia giảm nhiễm lần thứ hai, kích thích sự tổng hợp
protein và bài tiết dịch từ tế bào Sertoli.
- Tác dụng lên chuyển hoá protein và cơ


14
Dưới tác dụng của testosteron, khối cơ có thể tăng hơn 50% so với nữ
giới. Ngoài cơ, ở những vị trí khác của cơ thể cũng có hiện tượng tăng lượng
protein. Ví dụ như tăng lắng đọng protein ở da làm cho da dày hơn, phì đại
niêm mạc thanh quản, phì đại dây thanh âm làm giọng nói trầm hơn nữ. Tất cả
những hiện tượng này đều liên quan đến tác dụng đồng hoá protein của
testosteron.
Chính do tác dụng đồng hoá protein đặc biệt ở cơ nên testosteron đã
được một số vận động viên sử dụng để làm phát triển khối cơ bắp nhằm tăng
thành tích thi đấu. Theo luật thi đấu hiện nay, viêc sử dụng testosteron hoặc
các androgen tổng hợp được coi là sử dụng chất kích thích (doping), vi phạm
luật thi đấu.
Testosteron cũng được sử dụng cho người già như một hormon ‘‘cải lão
hoàn đồng’’ để làm tăng sức mạnh của cơ.
- Tác dụng lên xương
+ Làm tăng tổng hợp khung protein của xương.
+ Phát triển và cốt hoá sụn liên hợp ở đầu xương dài.
+ Làm dày xương.
+ Tăng lắng đọng muối calci phosphat ở xương do đó làm tăng sức
mạnh của xương.
+ Đối với xương chậu testosteron có tác dụng đặc biệt đó là:

• Làm hẹp đường kính khung chậu.
• Tăng chiều dài của khung chậu làm cho khung chậu có hình ống khác với
khung chậu mở rộng của nữ.
• Làm tăng sức mạnh của khung chậu.
Do tác dụng làm tăng kích thước và sức mạnh của xương nên
testosteron được dùng để điều trị loãng xương ở người đàn ông lớn tuổi.


15
- Tác dụng lên chuyển hoá cơ sở
Với lượng testosteron được bài tiết hàng ngày ở tuổi thiếu niên và thanh
niên, chuyển hoá cơ sở tăng từ 5 - 10% so với khi không có tác dụng của
testosteron.
- Các tác dụng khác
+ Testosteron làm tăng số lượng hồng cầu trong 1 mm3 máu khoảng
20%. Vì lý do này nên số lượng hồng cầu của nam thường cao hơn nữ khoảng
700.000 tế bào/mm3.
+ Testosteron làm tăng nhẹ sự tái hấp thu ion natri ở ống lượn xa.
* Điều hoà bài tiết:
- Thời kỳ bào thai: Testosteron được bài tiết dưới tác dụng kích thích
của hCG là một hormon do rau thai bài tiết.
- Thời kỳ trưởng thành: Testosteron được bài tiết dưới tác dụng kích
thích của LH do tuyến yên bài tiết [16].
1.2.2 Định nghĩa hội chứng suy giảm testosterone
Trước đây, khi nhắc đến hội chứng suy giảm testosterone, các nhà khoa
học thường nghĩ đến vấn đề suy giảm testosterone sinh lý theo tuổi, và thực tế
đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh vấn đề này. Năm 1991, Gray
cùng cộng sự công bố kết quả cho thấy testosterone, đặc biệt là thành phần
testosterone tự do bị giảm theo tuổi, mặc dù có sự biến thiên đáng kể giữa các
cá thể. Quá trình suy giảm này diễn tiến chậm chạp giữa tuổi 40 và 50, không

có điểm xác định như hiện tượng mãn kinh ở phụ nữ [18].
Năm 2012, Morales đưa ra khái niệm “Hội chứng Suy giảm
Testosterone” và được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa có
liên quan đến tuổi cao và đặc trưng bởi sự suy giảm nồng độ testosterone
huyết thanh kèm hay không kèm theo các thay đổi về sự nhạy của thụ thể với
các androgen [19], [20].


16
Ở bệnh nhân nam giới bị suy thận mạn, dù chưa bước sang tuổi suy
giảm testosterone sinh lý nhưng đã có nhiều nghiên cứu làm rõ cơ chế bệnh
sinh cũng như cho thấy những biểu hiện của hội chứng suy giảm testosterone
trên nhóm bệnh nhân này [9], [14], [21], [22], [23].
1.2.3 Biểu hiện lâm sàng – cận lâm sàng của hội chứng suy giảm
testosterone
1.2.3.1. Biểu hiện lâm sàng:
Những rối loạn sinh dục thường được mô tả kèm với hội chứng suy
giảm testosterone, bao gồm giảm ham muốn tình dục, rối loạn cương dương,
giảm tần số cương dương buổi sáng, giảm số lần quan hệ tình dục.
Bên cạnh đó, suy giảm testosterone cũng ảnh hưởng đến những đặc điểm
toàn thân (triệu chứng thực thể) của bệnh nhân như: tăng lượng mỡ nội tạng, béo
phần thân, giảm khối cơ, giảm sức mạnh cơ, người bệnh luôn trong trạng thái
mệt mỏi, uể oải, giảm vận động, thiếu máu, đau xương và loãng xương.
Về sức khỏe tâm thần, bệnh nhân giảm testosterone thường rơi vào
trạng thái trầm cảm, thay đổi tính khí, thường trở nên khó chịu, mất khả năng
tập trung, mất ngủ kéo dài hoặc rối loạn giấc ngủ [14], [17].
1.2.3.2. Biểu hiện cận lâm sàng:
Giảm nồng độ testosterone huyết thanh buổi sáng là dấu hiệu có giá trị
để chẩn đoán TDS.
Nồng độ testosterone trong huyết thanh nam giới trưởng thành vào buổi

sáng từ 12nmol/l đến 35nmol/l (trung bình 18,2nmol/l, tương đương
525ng/dl). Nồng độ này duy trì hằng định cho đến 30 tuổi. Từ sau 30 tuổi,
nồng độ testosterone bắt đầu giảm trung bình 1% mỗi năm, nhưng trên lâm
sàng chưa có dấu hiệu rõ rệt. Ở ngưỡng tuổi 40, nổng độ testosterone bắt đầu
giảm chỉ còn khoảng 400ng/dl trong máu. Từ sau 70 tuồi, nồng độ
testosterone trong máu giảm nhanh, chỉ còn khoảng 260ng/dl, tức là phân nửa