ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi và GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của LACTAT máu ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG

Bễ GIAO DUC AO TAO

Bễ Y

Tấ
TRNG AI HOC Y HA NễI

V TH KIU ANH

ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI Và GIá TRị TIÊN LƯợNG
CủA LACTAT MáU ở BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG
NặNG

CNG LUN VN THAC S Y HOC


HA NễI - 2019
Bễ GIAO DUC AO TAO

Bễ Y

Tấ
TRNG AI HOC Y HA NễI

V TH KIU ANH

ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI Và GIá TRị TIÊN LƯợNG
CủA LACTAT MáU ở BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG
NặNG

Chuyờn nganh

Mó s

: Gõy mờ hụi sc

:

CNG LUN VN THAC S Y HOC
Ngi hng dõn khoa hoc:


PGS.TS. Trịnh Văn Đồng

HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT

AIS

Abbreviated Injury Scale

ACCP

American College of Chest Physicians

ALS

Advanced Life Support

ATP

Adenosine Triphosphate

AUC

Area under the ROC curve

BN
HATB
HATT
HATTr

Bệnh nhân
Huyết áp trung bình
Huyết áp tối đa
Huyết áp tối thiểu

Hct
ISS

Hematocrit
Injury Severity Score

KMĐM

Khí máu động mạch

MOF
NISS

Multiple Organ Failure
New Injury Severity Score

TB

Trung bình

TRISS

Trauma Injury and Injury Severity Score

TGNV

Thời gian nằm viện

TGICU

Thời gian nằm hồi sức

mTRISS

modified Trauma Injury and Injury Severity Score

GCS
RTS

Glasgow Coma Scale
Revised Trauma Score


SCCM

Society of Critical Care Medicine

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...........................................................3
1.1. Chấn thương nặng ..................................................................................3
1.1.1. Sinh lý bệnh chấn thương ...............................................................3
1.1.2. Một số bảng điểm đánh giá chấn thương và giá trị tiên lượng .......5
1.1.3. Suy đa tạng sau chấn thương ........................................................14
1.2. Lactat ...................................................................................................16
1.2.1. Nguồn gốc, chuyển hóa lactat ......................................................16
1.2.2. Thải trừ lactat ...............................................................................18
1.2.3. Nhiễm toan lactic..........................................................................18
1.3. Một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chấn thương nặng ...................20
1.3.1. Lactat máu ....................................................................................20
1.3.2. Các yếu tố khác ............................................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................22
2.1. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ...........................................................22
2.2. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 22
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .....................................................................22
2.2.2. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu ..................................................22
2.3. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................22
2.3.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu ....................................................................23
2.3.3. Các chỉ số, biến số nghiên cứu .....................................................23
2.3.4. Các tiêu chí nghiên cứu ................................................................23
2.4. Phương pháp thu thập số liệu và một số tiêu chuẩn dùng trong nghiên


cứu .......................................................................................................25

2.4.1. Thu thập số liệu. ...........................................................................25
2.4.3. Một số tiêu chuẩn trong nghiên cứu .............................................27
2.5. Xử lý số liệu........................................................................................ 28
2.6. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................29
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ ................................................................30
3.1. Đặc điểm bệnh nhân và chấn thương ..................................................30
3.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................30
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương. ...........................................................30
3.1.3. Đặc điểm vùng bị tổn thương .......................................................31
3.1.4. Độ nặng chấn thương và tỉ lệ tử vong.......................................... 31
3.1.5. Thời gian nằm viện, nằm ICU ......................................................32
3.1.6. Tình trạng suy đa tạng và điểm SOFA......................................... 32
3.2. Mô tả sự thay đổi và mối liên quan của lactat máu ở bệnh nhân chấn
thương nặng và sốc chấn thương với điểm ISS, mTRISS, SI, HATT,
điểm SOFA ..........................................................................................33
3.2.1. Sự thay đổi của lactat máu tại các thời điểm nghiên cứu .............33
3.2.2. Mối tương quan của lactat với ISS ...............................................34
3.2.3. Mối tương quan của lactat với mTRISS....................................... 34
3.2.4. Mối tương quan của lactat với điểm SOFA ..................................35
3.2.6. Mối tương quan của lactat với Hct ...............................................36
3.3. Đánh giá giá trị tiên lượng của lactat máu tại các thời điểm nghiên cứu
ở bệnh nhân chấn thương nặng............................................................ 36
3.3.1. Vai trò của lactat trong tiên lượng tử vong ...................................36
3.3.2. Vai trò của lactat trong tiên lượng thời gian nằm viện và thời gian
nằm ICU .................................................................................................37
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN ..............................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN .................................................................................40
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ................................................................................ 40

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Bảng điểm RTS ..........................................................................q6

Bảng 1.2.

Độ nặng của chấn thương phân loại theo ISS ............................12

Bảng 1.3.

Thang điểm SOFA.......................................................................15

Bảng 2.1.

Ý nghĩa của hệ số tương quan.................................................... 28

Bảng 2.2.

Ý nghĩa của diện tích dưới đường ROC .................................... 28

Bảng 3.1.

Tỉ lệ tử vong và độ nặng chấn thương....................................... 31

Bảng 3.2.

Thời gian nằm HSTC, nằm viện ................................................32

Bảng 3.3.

Sự thay đổi lactat và các chỉ số chấn thương............................. 33

Bảng 3.4.

Mối tương quan giữa lactat và điểm ISS ....................................34

Bảng 3.5.

Mối tương quan giữa lactat và điểm mTRISS.......................... 34

Bảng 3.6.

Mối tương quan giữa lactat và điểm SOFA ...............................35

Bảng 3.7.

Mối tương quan giữa lactat và HATT........................................ 35

Bảng 3.8.

Mối tương quan giữa lactat và Hct..............................................36

Bảng 3.9.

Diện tích dưới đường cong của các giá trị lactat trong tiên lượng
tử vong....................................................................................... 37

Bảng 3.10. Diện tích dưới đường cong của các giá trị lactat trong tiên lượng
TGNV và TGICU....................................................................... 38


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ...........................................30
Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân chấn thương ........................................................30
Biểu đồ 3.3. Phân bố vùng tổn thương ban đầu .............................................31
Biểu đồ 3.4. điểm SOFA và số tạng suy......................................................... 32
Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi của lactat theo thời gian ..........................................33
Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi lactat ở nhóm sống và nhóm tử vong .....................36
Biểu đồ 3.7.Thay đổi lactat ở nhóm có TGNV ngắn – dài, TGICU ngắn – dài. ......37


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Chuyển hóa Glucose ..............................................................16

Hình 1.2.

Chu trình Cori ........................................................................17

Hình 1.3:

Thải trừ lactat .........................................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương là một vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, nó
là một trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và có chi
phí điều trị cao ở nhóm người dưới 40 tuổi [1]. Ở các nước thu
nhập thấp và trung bình - chiếm 85% trên thế giới – 11% số năm sống khuyết
tật là do chấn thương [2]. Vì vậy, việc đánh giá, phân loại, tiên lượng bệnh
nhân chấn thương cần được thực hiện nhanh chóng và phù hợp để giúp cho
nhân viên y tế định hướng điều trị, gia đình và xã hội chuẩn bị nguồn lực cho
chăm sóc y tế.
BN chấn thương nặng tử vong ngay lập tức và tử vong
sớm trong 24 giờ đầu thường gây ra bởi chấn thương sọ não
nặng nguyên phát hoặc giảm nhanh khối lượng tuần hoàn, tử
vong muộn thường do tổn thương não không hồi phục hoặc
suy đa cơ quan sau chấn thương [3] [4]. Ở BN chấn thương
nặng có biến đổi tuần hoàn hệ thống và vi tuần hoàn do trực
tiếp chấn thương và đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể sẽ gây
ra giảm tưới máu mô cơ quan, thiếu oxy tế bào dẫn đến tế
bào chuyển hóa yếm khí. Việc nhận biết mức độ giảm tưới
máu mô đóng vai trò đáng kể trong việc đánh giá và tiên
lượng ở BN chấn thương nặng.
Lactat là sản phẩm của chuyển hóa yếm khí của tế bào một trong các dấu hiệu đáng tin cậy của giảm tưới máu mô
[5]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị tiên lượng
của lactat máu ở bệnh nhân chấn thương. Theo Paladino L.,


2

Sinert R., Wallace D. và cộng sự ngay cả ở những bệnh nhân có dấu
hiệu lâm sàng bình thường, lactate máu vẫn hữu ích trong

việc nhận biết tổn thương [6]. Nồng độ lactat máu ban đầu
và 6 giờ, 24 giờ là các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân
chấn thương [7] [8]. Trong khi đó Andréia Diane và cộng sự
thấy rằng không tìm thấy mối liên hệ giữa lactat máu mới vào
viện và thanh thải lactat với tử vong ở bệnh nhân đa chấn
thương [9].
Tại Việt Nam tác giả Tôn Thanh Trà đã có nghiên cứu về
các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương
trong đó có lactat [10], nhưng chưa có nghiên cứu về sự thay
đổi và giá trị tiên lượng của lactat máu ở bệnh nhân chấn
thương nặng. Vì vậy tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá sự thay
đổi và giá trị tiên lượng của lactat máu ở bệnh nhân
chấn thương nặng” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả sự thay đổi và mối liên quan của lactat

máu ở bệnh nhân chấn thương nặng với độ nặng chấn
thương.
2.

Đánh giá giá trị tiên lượng của lactat máu tại

các thời điểm nghiên cứu ở bệnh nhân chấn thương
nặng.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Chấn thương nặng
1.1.1.

Sinh lý bệnh chấn thương

Mặc dù tình trạng giao thông trên thế giới có nhiều biến
đổi và việc cải thiện an toàn lao động cũng như những tiến bộ
đáng kể trong chăm sóc y tế trước và trong bệnh viện, chấn
thương nặng vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở những
người dưới 40 tuổi [1]. Tử vong ngay lập tức và tử vong sớm
thường gây ra bởi chấn thương sọ não nặng nguyên phát hoặc
giảm nhanh khối lượng tuần hoàn, tử vong muộn thường do
tổn thương não không hồi phục hoặc suy đa cơ quan sau chấn
thương.
Cơ chế chấn thương trực tiếp hay gián tiếp đều gây ra tác
động cơ học như cắt đứt, đè ép, giằng xé, đụng dập… lên các
cơ quan trong cơ thể gây tổn thương chức năng tại chỗ và


4

khởi phát hệ thống đáp ứng thần kinh thể dịch của cơ thể.
1.1.1.1. Tình trạng đáp ứng viêm hệ thống
Tình trạng đáp ứng viêm hệ thống được xác định năm
1991 bởi hội nghị đồng thuận

giữa đại học Mỹ các bác sĩ

phẫu thuật ngực và hiệp hội chăm sóc sức khỏe (ACCP/SCCM).

Nó được đặc trưng bởi sản xuất tại chỗ và hệ thống và giải
phóng các chất trung gian khác nhau như các cytokine tiền
viêm, các yếu tố bổ sung, yếu tố tiếp xúc, yếu tố tăng đông,
protein pha cấp, chất trung gian thần kinh và sự tích tụ của
các tế bào miễn dịch tại tổn thương mô tại chỗ. Hệ thống này
được kích hoạt lần đầu khi xảy ra chấn thương và được kích
hoạt lần hai khi có tái tưới máu sau chấn thương, can thiệp
phẫu thuật hay nhiễm trùng. Sự mất cân bằng của hệ thống
viêm kép này cùng xuất hiện của các chất trung gian viêm
gây ra các rối loạn trên nhiều cơ quan và suy giảm miễn dịch,
tăng nguy cơ nhiễm trùng, kéo dài thời gian nằm viện và tăng
tỷ lệ tử vong [4].
1.1.1.2. Thiếu máu và tái tưới máu
Trong chấn thương, thiếu máu và tái tưới máu phát triển thành hai giai
đoạn. Giai đoạn đầu được đặc trưng bởi sự thiếu tạm thời dinh dưỡng và oxy
do tình trạng thiếu máu gây nên, các phản ứng chuyển hóa chuyển từ hiếu khí
sang kị khí ở mức độ tế bào. Giai đoạn hai được đặc trưng bởi sự phục hồi lưu
lượng máu và ô xy đến mô bị thiếu máu trước đó.
Rối loạn vi tuần hoàn và tuần hoàn hệ thống cùng diễn ra
ở bệnh nhân chấn thương. Vi tuần hoàn gồm có tiểu động


5

mạch, mao mạch và tiểu tĩnh mạch, là nơi diễn ra trao đổi
chất giữa gian bào và tế bào, có liên quan trực tiếp với cân
bằng nội môi và chuyển hóa tế bào.
Ở giai đoạn đầu, BN chấn thương có sốc mất máu, đau
hay đáp ứng viêm hệ thống sẽ kích hoạt phản ứng giao cảm,
tuyến thượng thận, co tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch,

giảm lưu lượng máu đến, tăng áp lực thủy tĩnh. Sự thay đổi vi
tuần hoàn này, kết hợp với cytokine và NO mao mạch chịu
trách nhiệm cho hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn thứ phát
và tăng đông máu. Với sự ngưng kết hồng cầu và tiểu cầu dẫn
đến một tắc nghẽn vi tuần hoàn dẫn đến không duy trì được
trao đổi chất qua màng tế bào gây tế bào chuyển hóa yếm khí,
sản sinh lactat, giảm sản xuất ATP, các phân tử ADP cũng bị giáng hóa
tạo ra các inosin và hypoxanthin gây ra sự thay đổi tính thấm màng tế bào và
tăng natri trong tế bào dẫn đến phù tế bào và phá vỡ màng tế bào [4] [11].
Trong giai đoạn tái tưới máu, hypoxanthine bị giáng hóa thành xanthine
và cuối cùng thành axit uric nhờ men xanthine oxidase, các gốc tự do được
tạo ra nhiều lên, dẫn đến sự thay đổi trong cân bằng canxi nội bào, oxy hóa
lipid màng tế bào, thay đổi axit deoxyribonucleic và cuối cùng là dẫn đến hoại
tử tế bào [11].
1.1.2.

Một số bảng điểm đánh giá chấn thương và

giá trị tiên lượng
Năm 1971, Hiệp hội an toàn giao thông của Mỹ công bố
thang điểm chấn thương rút gọn (AIS). Thang điểm này sau
này đã được Baker và cộng sự áp dụng để tạo nên bảng điểm


6

đánh giá độ nặng tổn thương chia cơ thể thành 6 vùng chính
mỗi vùng chấm theo AIS (ISS) và đã được sử dụng rộng rãi
trên lâm sàng cho đến ngày nay. Năm 1997 Osler T đưa ra
bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thương cải tiến (NISS) [12].

Bảng điểm đánh giá chấn thương (TS) và đánh giá chấn
thương sửa đổi (RTS) được Champion H R đưa ra đã được ứng
dụng trong nhiều năm, đánh giá các chức năng sinh lý thần
kinh, hô hấp, tuần hoàn. Năm 1983 Champion H R đã đưa ra
phương pháp TRISS tổng hợp các yếu tố tiên lượng sinh lý,
giải phẫu và tuổi để xác định xác suất sống sót cho từng bệnh
nhân chấn thương [13]. Có một số nghiên cứu chỉ ra rằng giá
trị dự đoán của TRISS mạnh hơn của ISS và RTS như nghiên
cứu của Tarik Sammour

2008

[10], Nguyễn Hữu Tú 2013

[14], Carlos Oliver Valderrama-Molina 2018

[15]. Chấn

thương nặng có nhiều định nghĩa khác nhau nhưng cùng mô
tả sự tăng tỷ lệ tử vong từ 10% trở lên theo Boyd et al vào năm 1987
[16]. Thang điểm ISS được áp dụng rộng rãi trên thế giới để
đánh giá độ nặng chấn thương và nhiều nghiên cứu đã sử
dụng chỉ số ISS lớn hơn 15 định nghĩa cho chấn thương nặng
[17] [18] [19].
1.1.2.1. Hệ thống RTS (Revised Trauma Score)
Champion và cộng sự đưa ra hệ thống đánh giá sang thương sửa đổi vào
năm 1989 nhằm đánh giá mức độ nặng của tổn thương sinh lý, đánh giá mức
độ rối loạn của ba chức năng sống còn là thần kinh, tuần hoàn và hô hấp; mức
độ rối loạn được đánh giá và cho điểm từ 0 đến 4 điểm ở mỗi cơ quan. Có 2
dạng RTS:

- TRTS (triage Revised Trauma Score) là tổng điểm của ba yếu tố
trên, thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 12 điểm. Điểm càng thấp tiên lượng càng


7

nặng, trong đó tRTS ≤ 9 điểm được coi là tổn thương sinh lý nặng, nguy cơ tử
vong cao, tRTS < 6 điểm là tổn thương rất nặng, tử vong khó tránh khỏi.
- C-RTS (Coded RTS hay Adjusted score): là tổng điểm của các điểm
từng cơ quan sau khi nhân với hệ số (gọi tắt là RTS hiệu chỉnh).
C-RTS = 0,9368×GCSc + 0,7326×SBPc + 0,2908×RRc.
C –RTS thấp nhất là 0, cao nhất là 7.8408, điểm càng thấp tiên lượng
càng nặng.
Bảng 1.1. Bảng điểm RTS
Glasgow

Huyết áp tối đa

Nhịp thở

Điểm

13-15

≥ 90

10-29

4

9-12

76-89

≥ 30

3

6-8

50-75

9-6

2

4-5

<50

5-1

1

3

0

0

0

1.1.2.2. Thang điểm ISS (Injury Severity Score)
Bảng điểm độ nặng tổn thương do chấn thương (ISS) đánh giá các tổn
thương giải phẫu do chấn thương, đặc biệt cho các bệnh nhân đa chấn thương.
ISS được Baker và cộng sự xây dựng dựa trên thang điểm AIS của Hiệp hội Y
học Mỹ về an toàn giao thông trên từng vùng của cơ thể.
Cơ thể được chia làm 6 vùng:
- Hô hấp và lồng ngực
- Tim mạch (dựa trên tình trạng mạch và huyết áp)
- Thần kinh trung ương


8

- Bụng và các tạng trong ổ bụng
- Các chi và khung chậu
- Da và mô dưới da (bỏng và tình trạng mất da)
Mỗi cơ quan (vùng) tổn thương được đánh giá theo thang
điểm AIS
- 1 điểm: tổn thương nhỏ
- 2 điểm: tổn thương trung bình
- 3 điểm: tổn thương nặng không đe dọa đến tính mạng
- 4 điểm: tổn thương nặng đe dọa đến tính mạng, nhưng
vẫn có khả năng sống
- 5 điểm: tổn thương nặng đe dọa tính mạng, khó có khả
năng sống
- 6 điểm: tử vong vì tim mạch, thần kinh trung ương hay
bỏng nặng chết trước khi đến viện.
Từ điển để xác định AIS được các tác giả thay đổi để phù

hợp với nhu cầu như các ấn bản năm 1990, 1998, 2005, 2008,
2015 [20].
Cách tính điểm ISS: chọn ba vùng có tổn thương nặng
nhất (có số điểm cao nhất). Mỗi điểm đó được bình phương.
Tổng của ba bình phương đó cho ta ước lượng mức độ trầm
trọng. ISS thấp nhất là 3 điểm, cao nhất là 75 điểm
Bảng điểm AIS trên 6 vùng cơ thể tóm tắt :


9

1. Độ nặng của tổn thương sọ não và cổ
Điểm

Độ nặng

Tổn thương giải phẫu

1

Nhẹ

CTSN: đau đầu, chóng mặt, có hoặc không có rách
da đầu, không mất tri giác, không vỡ xương sọ.

2

Trung bình

CTSN có mất tri giác < 1h (CTSN có mất tri giác:

không làm theo lệnh, không mở mắt khi kích thích
đau và lời nói không thích hợp)
Vỡ xương sọ đơn giản, dập não,máu tụ trong não
nhỏ <1cm, máu tụ ngoài màng cứng dày <0.6 cm.
Chấn thương cột sống cổ không tổn thương tủy.
Tổn thương động mạch cảnh ngoài, động mạch đốt
sống mất máu < 20% thể tích.

3

CTSN có mất tri giác 1-6h, vỡ nền sọ, lún sọ, 2cm. Vỡ
vòm sọ hở, phức tạp nhƣng không rách màng cứng.
Nặng
Dập não, chảy máu đè đẩy < 0.5cm.
nhưng
chưa
đe dọa tính Vỡ thân đốt sống lún <20%, trật chẩm đội C1-2,
đụng dập tủy có DHTK thoáng qua.
mạng
Tổn thương ĐM cảnh gốc, mất máu< 20%. Rách
thủng khí quản.

4

Nặng,
dọa
mạng

CTSN có mất tri giác 6-24h
Vỡ xương sọ phức tạp, rách màng cứng, lún sọ lớn

và sâu > 2cm.
đe Máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng dày 0.6tính 1cm,dập não, máu tụ trong não 1-4cm (>30ml), chảy
máu não thất, rách xoang tĩnh mạch
đụng dập tủy, liệt tủy không hoàn toàn.
Tổn thương ĐM cảnh gốc mất máu>20%, hoặc kèm
theo tổn thương TK. Đứt rời khí quản.

5

Nghiêm
trọng,
cơ tử
cao.

Tổn thương não nặng, hôn mê > 24h, tổn thương
thân não, máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng
nguy dày >1cm (>50ml).
vong
Chấn thương tủy dưới C3, liệt tủy hoàn toàn. Đứt
rời, phá hủy nặng cấu trúc hầu họng.


10

6

Không
khả
sống sót

có Chấn thương đè nát, phá hủy nặng não và các thành
năng phần trong hộp sọ. Chấn thương dập nát tủy tại C3,
hoặc cao hơn, liệt tủy hoàn toàn.

2. Độ nặng của tổn thương hàm mặt (gồm cả mắt và tai)
Điềm

1

Độ nặng

Nhẹ

Tổn thương giải phẫu
Vết thương đơn giản, rách môi, vòm miệng, đụng
dập lưỡi, vỡ xương mũi, xương gò má. Gãy kín, đơn
giản xương hàm dưới, gãy răng.
Tổn thương kết mạc, giác mạc, thủy tinh thể, tổn
thương ống tai, tai giữa, tai trong một bên, thủng
màng nhĩ.
Gãy phức tạp cung gò má, ổ mắt, xương hàm dưới,
gãy Lefort I, II một bên.

2

Trung bình

3

Nặng

nhưng Gãy Lefort I, II 2 bên, gãy Lefort III 1 bên. Chấn
chưa đe dọa thương mắt phải khoét bỏ 2 bên, tổn thương thần
tính mạng
kinh thị giác 2 bên.

4

Nặng, đe dọa
Gãy Lefort III 2 bên, mất máu > 20% thể tích.
tính mạng

Tổn thương mắt phải khoét bỏ một bên.Tổn thương
thần kinh thị một bên, tổn thương tai giữa, tai trong
hai bên.

3. Độ nặng của tổn thương ngực
Điểm

Độ nặng

Tổn thương giải phẫu

1

Nhẹ

Đụng dập thành ngực, xương ức, gãy 1 xương sườn
Gãy xương ức hoặc 2 xương sườn, đụng dập < 1
thùy phổi

2

Trung bình

3

Nặng
nhưng Gãy ≥ 3 xương sườn có hoặc không có MSDĐ, tràn
chưa đe dọa máu và/hoặc TKMP 1 bên, đụng dập phổi ≥ 1 thùy.
tính mạng
Chảy máu màng ngoài tim không có chèn ép tim cấp.
Rách cơ tim không thủng tim, rách cơ hoành 10 cm

Rách thủng màng ngoài tim, đụng dập cơ hoành.
Trật hoặc lún đốt sống ngực < 20%, không liệt tủy.


11

Tổn thương động tĩnh mạch dưới đòn, cánh tay đầu,
động tĩnh mạch phổi mất máu> 20% thể tích.
Vỡ thân ĐS, đụng dập tủy có dấu hiệu TK thoáng qua.

4

VTNH lớn, gãy > 5 xương sườn có MSDĐ, tràn máu
tràn khí nặng (> 1L máu hoặc xẹp 50% phổi), 1 hoặc
cả hai bên, đụng dập hoặc rách nhiều thùy phổi, vỡ
Nặng, đe dọa phế quản,vỡ cơ hoành phức tạp. chảy máu màng
tính mạng

ngoài tim có chèn ép tim cấp. Đụng dập lớn cơ tim
Rách nhỏ động mạch chủ, tĩnh mạch chủ mất máu < 20%.
Chấn thương cột sống liệt tủy không hoàn toàn.

5

Nghiêm
trọng, nguy
cơ tử vong
cao

6

Không có
khả năng
sống sót

Tràn khí dưới áp lực, MSDĐ hai bên, vỡ cơ hoành,
thoát vị hoành, rách hoặc đụng dập hiều thùy phổi
hai bên, phá hủy nặng cấu trúc khí phế quản
Rách cơ tim và các cấu trúc trong buồng tim, rách
lớn ĐM chủ, TM chủ mất máu > 20%, tổn thương
van động mạch.
Chấn thương cột sống, liệt tủy hoàn toàn.
Tổn thương dập nát hoặc phá hủy nghiêm trọng các
cấu trúc trong ngực.

4. Độ nặng tổn thương bụng
Điểm

Độ nặng

Tổn thương giải phẫu

1

Nhẹ

Đụng dập thành bụng, đáy chậu, bộ phận sinh dục

Trung
bình

Đụng dập hoặc rách dạ dày, bàng quang, niệu
quản, niệu đạo, ruột non.
Đụng dập hoặc rách nhỏ thận, gan, lách, tụy, tá
tràng, đại tràng. Trật hoặc lún đốt sống thắt
lưng < 20%, không tổn thương tủy.

3

Nặng nhưng
chưa đe
dọa tính
mạng

Rách, thủng lớn tá tràng, đại tràng, trực tràng.
Đụng dập hoặc rách lớn gan, lách, tụy, thận, tổn
thương ĐM, TM chậu, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch
chủ dưới mất máu < 20% thể tích.

Vỡ thân đốt sống, lún đốt sống > 20% hoặc lún nhiều
đốt sống, đụng dập tủy có DHTK thoáng qua.

4

Nặng, đe

Vỡ hoặc mất đoạn dạ dày, tá tràng, đại tràng,

2


12

dọa tính
mạng

trực tràng, bàng quang.
Rách lớn lại nhiều phân thùy gan, tổn thương
cuống lách,vỡ thận,tổn thƣơng đài bể thận, động
tĩnh mạch thận. tổn thƣơng động mạch chủ
bụng, ĐM thân tạng mất máu < 20%.
CTCS liệt tủy không hoàn toàn.

5

Nghiêm
trọng,
nguy cơ tử
vong cao

Rách, mất đoạn phần lớn tá tràng, vỡ phức tạp
khối tá tụy, dập nát phần lớn gan, đứt rời cuống
thận, lách.
Tổn thương nặng các mạch lớn: động mạch chủ
bụng, tĩnh mạch chủ dưới mất máu > 20% thể tích.
CTCS liệt tủy hoàn toàn.

6

Không có
khả năng
sống sót

Đứt rời gan

5. Độ nặng của tổn thương da và tổ chức dưới da
Điểm

Độ nặng

Tổn thương giải phẫu

1

Nhẹ

Bỏng < 10% diện tích da cơ thể*, lóc, đụng dập,
rách da nhỏ

2

Trung bình

Bỏng độ 2-3, 10-19% diện tích cơ thể, rách da >
20cm, lóc da >100cm2, vết thương mất da > 20
cm2

3

Nặng nhưng Bỏng độ 2-3, 20-29% diện tich cơ thể**, rách da
chưa đe dọa > 20cm, lóc da > 100cm2, vết thƣơng mất da >
20cm2, mất máu > 20% thể tích
tính mạng

4

Nặng, đe dọa
Bỏng độ 2-3, 30-39% diện tích cơ thể**
tính mạng

5

Nghiêm trọng,
nguy cơ tử Bỏng độ 2-3, 40-89% diện tích cơ thể**
vong cao

6

Không có khả

Bỏng độ 2-3, > 90% diện tích cơ thể
năng sống sót


13

*Thêm 1 điểm nếu tổn thương ở trẻ <1 tuổi
**Thêm 1 điểm nếu tổn thương ở trẻ < 5 tuổi

6. Độ nặng của tổn thương chi
Điểm

Độ nặng

Tổn thương giải phẫu

1

Nhẹ

Đụng dập nhẹ hoặc trật khớp nhỏ, gãy xương bàn
ngón

Trung
bình

Gãy cổ tay, xương đòn, xương quay, xương trụ,
xương chày, rạn nhỏ xương chậu, trật khớp vai, khớp
hang
Rách nhiều cơ và gân, đụng dập, tắc động mạch

nách, cánh tay, khoeo. Vết thương tĩnh mạch nách,
đùi hoặc khoeo.

2

3

Nặng
nhưng
chưa đe
dọa tính
mạng

Gãy xương đùi, xương chậu, tổn thương dây thần
kinh hông to hoặc nhiều dây thần kinh lớn. Đụng
dập, rách nhỏ động mạch đùi, đụng dập lớn/ tắc
động mạch nách, động - tĩnh mạch đùi, động- tĩnh
mạch khoeo.
Cắt cụt dưới gối hoặc chi trên.

4

Nặng đe
dọa tính
mạng

Gãy phức tạp nhiều mảnh ở xương chậu, mất máu <
20% thể tích. Dập nát hoặc cắt cụt trên khớp gối.
Tổn thương lớn động mạch cánh tay, hoặc động
mạch đùi, mất máu > 20% thể tích

5

Nghiêm
trọng,
nguy cơ
tử vong
cao

Vỡ hở phức tạp xương chậu, mất máu > 20% thể tích

Bảng 1.2. Độ nặng của chấn thương phân loại theo ISS
Độ nặng

ISS

Nhẹ

<9

Trung bình

9 – 15


14

Nặng

16 – 24

Rất nặng, có nguy cơ tử vong

25 – 40

Nguy kịch, ít khả năng sống sót

> 40

Bảng điểm ISS có nhược điểm là đã không cân nhắc nhiều hơn
một tổn thương ở từng vùng cơ thể trong tính toán của nó, vì vậy có thể đánh
giácthấpmức độ nghiêm trọng của chấn thương.
ISS cập nhật (NISS), đã xem xét ba thương tích nghiêm trọng nhất trong
việc tính toán mức độ nghiêm trọng của chấn thương, bất kể vùng cơ thể bị
ảnh hưởng, do đó tìm cách tăng độ nhạy của chỉ số, vì bệnh nhân chấn thương
có thể xuất hiện nhiều vết thương nặng trong cùng một vùng cơ thể.
1.1.2.3. Phương pháp tính xác suất sống sót TRISS
TRISS có cách tính tổng hợp từ bảng điểm chấn thương
sửa đổi (RTS) đánh giá tổn thương sinh lý và bảng điểm độ
nặng tổn thương (ISS) đánh giá tổn thương giải phẫu cùng yếu
tố tuổi.
Khả năng sống sót của từng bệnh nhân theo TRISS thông
thường

sẽ

là:

Ps = 1/(1 + e-b).
Trong đó b = bo + b1RTS + b2ISS + b3A

Các hệ số chấn thương:
bo = -1,6465, b1 =0,5175, b2 = -0,0739, b3 = -1,9261
(e là hằng số Logarithm tự nhiên có giá trị 2,718282).
Tuổi của bệnh nhân với mốc tuổi 55: A = 1 nếu ≥ 55, A = 0
nếu < 55 tuổi


15

Theo Nguyễn Hữu Tú 2003 đã đưa ra bảng điểm TRISS sửa đổi
(mTRISS) phù hợp với đặc điểm chấn thương và hệ thống cấp cứu tại Việt
Nam [14]: mốc tuổi tiên lượng 50: A = 1 nếu ≥ 50, A =0 nếu < 50 tuổi. Các
hệ số chấn thương đặc trưng cho hệ thống điều trị chấn thương tại bệnh viện
Việt - Đức: b0 = -2,5841, b1 = 0,4012, b2 = -0,0515, b3 = -0,4930.
1.1.2.4. Giá trị tiên lượng tử vong của các bảng điểm chấn
thương
Xác định mức độ tổn thương cho bệnh nhân, chủ quan hay khách quan,
là trọng tâm của chăm sóc sức khỏe, phân loại bệnh nhân (tại giai đoạn trước
bệnh viện, nội viện và sau xuất viện), và nghiên cứu dịch tễ học chấn
thương. Vì chấn thương là một bệnh có phạm vi biểu hiện rộng (cả về loại
chấn thương, vị trí và ảnh hưởng của vết thương riêng lẻ), cần có các công cụ
để phân loại và tiên lượng bệnh nhân chấn thương, đặc biệt là đa chấn thương
và chấn thương nặng.
Việc sử dụng ISS để xác định chấn thương 'nghiêm trọng' đã diễn ra
trong nhiều thập kỷ. Phần lớn đáng kể các cơ quan đăng ký và bộ dữ liệu tuân
thủ ngưỡng chấn thương nặng của ISS lớn hơn 15 [19]. Ngưỡng ISS lớn
hơn 15 lần đầu tiên được mô tả bởi Boyd et al vào năm 1987 như được dự
đoán về tỷ lệ tử vong 10%. Trong nghiên cứu của tôi, bệnh nhân
chấn thương nặng được lựa chọn bằng điểm ISS lớn hơn 15
điểm trong 2 giờ đầu nhập viện.

1.1.3.

Suy đa tạng sau chấn thương

Suy đa tạng (MOF) sau chấn thương là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong muộn ở bệnh nhân chấn
thương, chiếm 50%-60% tổng số ca tử vong muộn và kéo dài


16

thời gian nằm viện [11]. Sinh lý bệnh của MOF chưa hoàn toàn
rõ ràng nhưng hiện nay người ta cho rằng nó diễn biến hai
pha với sự mất cân bằng của hệ thống đáp ứng viêm của cơ
thể và theo sau là thiếu máu cục bộ do tái tưới máu sau sốc
giảm thể tích trong chấn thương. Suy đa tạng xảy ra trong 72
giờ đầu sau chấn thương được gọi là suy đa tạng sớm thường
liên quan đến cơ chế chấn thương và đáp ứng viêm quá mức
của cơ thể. Suy đa tạng xuất hiện sau 72 giờ sau chấn thương
được gọi là suy đa tạng muộn trong đó nhiễm trùng đóng vai
trò nguyên nhân chính.

Có nhiều thang điểm để đánh giá tình trạng suy đa tạng sau chấn thương
như thang điểm SOFA, thang điểm Marshall, thang điểm Denver,.. Trong
nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thang điểm SOFA để đánh giá tình trạng
suy đa tạng vì đây là thang điểm đơn giản và hiệu quả để mô tả rối loạn chức
năng cơ quan ở bệnh nhân nặng, được sử dụng rộng rãi trên thế giới [21]
[22]. Thang điểm này cũng được sử dụng thường quy tại trung tâm Gây mê –
Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, thang điểm SOFA cho phép theo dõi
các tạng suy theo thời gian, tiên lượng được mức độ tử vong. Theo thang

điểm SOFA, một tạng được gọi là suy khi tạng đó có điểm SOFA ≥ 3 điểm;
suy đa tạng là khi suy ít nhất 2 tạng
Bảng 1.3. Thang điểm SOFA
SOFA
Hô hấp
P/F
Đông máu
Tiểu cầu (G /L)

0

1

2

3

4

> 400

≤ 400

≤ 300

≤ 200

≤100

>150

≤ 150

≤ 100

≤ 50

≤20


17

Gan
Bilirubin
(mmol/L)

<20

Tim mạch
Tụt huyết áp

Thần kinh
Điểm Glasgow
Thận
Creatinine
(mmol/l)Hoặc
lượng nước tiểu

20-32

33-101

102-204

>204

Không

HATB <
70
mmHg

Dopamin≤5
Hoặc
Dobutamin

Dopamin > 5
hoặc Adre
≤0.1
hoặc Nor ≤0.1

Dopamin
>15
hoặc
Adr>0.1
hoặc Nor>
0.1

15

13-14

10-12

6-9

<6

171-299

300-400
Hoặc
500ml/24h

<110

110-170

>400
hoặc
200ml/24h

Điểm SOFA ban đầu và trong những ngày đầu có giá trị
tiên lượng tử vong ở bệnh nhân [32].
1.2. Lactat
1.2.1.

Nguồn gốc, chuyển hóa lactat

Lactat là sản phẩm của chuyển hóa glucose, cụ thể nó là

sản phẩm cuối cùng của quá trình đường phân kị khí. Bình
thường quá trình đường phân gồm 3 giai đoạn:
1. Từ glucose tạo Pyruvat trong bào tương
2. Chu trình Citric trong ty thể
3. Phosphoryl oxy hóa khử ở ty thể (vận chuyển electron)
Trong điều kiện hiếu khí đường phân đủ theo 3 giai đoạn,
sẽ có phản ứng chung: Glucose + 6 O2 6CO2 + 6H2O tạo ra
38 ATP cung cấp năng lượng cho tế bào
- Trong điều kiện thiếu oxy, không phosphoryl oxy hóa khử
được, sẽ gây thừa pyruvate, khi đó tế bào sẽ chuyển hóa yếm