CĂN NGUYÊN VI KHUẨN gây VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ở TRẺ EM và sự đề KHÁNG KHÁNG SINH của VI KHUẨN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ

-----------*-------------

ĐOÀN THỊ MAI THANH

CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM
PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM VÀ SỰ ĐỀ
KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ

-----------*-------------

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM
PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM VÀ SỰ ĐỀ
KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
Chủ nhiệm đề tài:

TS. ĐOÀN THỊ MAI THANH

Nhóm nghiên cứu:
PGS. TS Trần Thanh Tú
Ths. Ngô Thị Phương Nga
Ths. Nguyễn Thị Thu Trang
CN. Đỗ Thị Hậu
CN. Lữ Thị Hồng Hà
CN. Lâm Thị Thanh Huyền

HÀ NỘI - 2016


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BC:

Bạch cầu

BCLP:

Bạch cầu lympho

BCTT:

Bạch cầu trung tính

ELISA

Enzyme Linked Immunosorbent Assay (Kỹ thuật hấp phụ
miễn dịch gắn Enzym)

Hb:

Hemoglobin (Huyết sắc tố)

IgA:

Immunoglobulin A

IgG:

Immunoglobulin G

IgM:

Immunoglobulin M

NKQ:

Nội khí quản

PCR:

Polymerase Chain Reaction (Kỹ thuật khuếch đại
chuỗi gen)

RLLN:

Rút lõm lồng ngực

SHH:

Suy hô hấp

SLBC:

Số lượng bạch cầu

SLHC:

Số lượng hồng cầu

UNICEF:

The United Nations Children's Fund (Quỹ Nhi đồng
Liên hiệp quốc)

VP:

Viêm phổi

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3

I. Định nghĩa:......................................................................................................................................3
II. Dịch tễ viêm phổi trẻ em...............................................................................................................3
III. Căn nguyên gây Viêm phổi trẻ em................................................................................................4

Chương 2..........................................................................................................7
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................7
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................................................7

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................7
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:..........................................................................7
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................................8
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................................9
2.1.5. Thời gian nghiên cứu......................................................................................9
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................................................9

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................9
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu..........................................................9
2.2.3. Quy trình nghiên cứu....................................................................................10
2.2.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu...............................................................................10
2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu.......11
2.3. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU...............................................................................................19
2.4. TỔ CHỨC THỰC HIỆN............................................................................................................19

2.4.1. Kỹ thuật thu thập thông tin...........................................................................19
2.4.2. Khống chế sai số............................................................................................19


2.4.3. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................................20

Chương 3........................................................................................................21

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................21
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM DO VI KHUẨN ĐIỀU TRỊ TẠI
KHOA TỰ NGUYỆN A BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 10/2015-9/2016................................21

3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ của viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn điều trị tại
Bệnh viện Nhi Trung ương.....................................................................................21
3.1.2. Một số yếu tố liên quan của viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn...................24
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG DO VI KHUẨN..........27

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................................27
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................................28
3.2.3. Kết quả điều trị chung...................................................................................32
3.2.4.Tính kháng thuốc của các loại vi khuẩn.......................................................32

Chương 4........................................................................................................32
BÀN LUẬN....................................................................................................32
4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG DO VI KHUẨN
......................................................................................................................................................32

4.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ học...........................................................................32
4.1.2 Một số yếu liên quan đến VP cộng đồng do vi khuẩn...................................33
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM CMV......................................34

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng..........................................................................................34
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................................34
4.3 Tính kháng thuốc của các loại vi khuẩn.....................................................................................34

KẾT LUẬN....................................................................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................36

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo nhóm bệnh nhân và giới......................22
Bảng 3.2. Phân bố ca bệnh đến Bệnh viện Nhi Trung ương theo khu vực
.........................................................................................................................23
Bảng 3.3. Phân bố ca mắc theo đặc điểm gia đình (n=).............................24
Bảng 3.4. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử sản khoa với VP do
vi khuẩn (phân tích đơn biến)......................................................................24
Bảng 3.5. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử nuôi dưỡng với VP
cộng đồng do vi khuẩn (phân tích đơn biến)..............................................26
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo lý do đến viện và nhóm nghiên cứu. .27
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng và thực thể khi
nhập viện........................................................................................................27
Bảng 3.8. Đặc điểm về các triệu chứng thực thể tại phổi theo nhóm
nghiên cứu......................................................................................................28
Bảng 3.9. Đặc điểm các triệu chứng ngoài phổi theo nhóm nghiên cứu...28
Bảng 3.10. Đặc điểm về hình ảnh XQ phổi theo nhóm nghiên cứu..........28
Bảng 3.11. Đặc điểm biến đổi huyết học theo nhóm nghiên cứu...............30
Bảng 3.12. Căn nguyên gây bệnh.................................................................31
Bảng 3.13. Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm nghiên cứu........31
Bảng 3.14 Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm tuổi của VP cộng
đồng do vi khuẩn...........................................................................................31
Nhóm tuổi (tháng).........................................................................................32
p.......................................................................................................................32
6-<12...............................................................................................................32
≥12...................................................................................................................32
Bảng 3.15. Kết quả điều trị theo tình trạng đồng nhiễm...........................32

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi (VP) là bệnh phổ biến ở trẻ em với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong
cao đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc
(UNICEF) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hàng năm trên toàn thế giới có
khoảng 2 triệu trẻ em tử vong do VP [24]. Cũng theo kết quả của một nghiên
cứu phân tích hệ thống của tác giả Black RE phân tích về căn nguyên tử vong
của trẻ em toàn cầu được đăng trên tạp chí Lancet, năm 2008 trên toàn thế
giới có khoảng 8,795 triệu trẻ dưới 5 năm tuổi tử vong trong đó 18% là do VP
[17]. Căn nguyên gây VP trẻ em là vi rút, vi khuẩn và các vi sinh vật khác.
Trong đó căn nguyên vi rút chiếm khoảng 50-70% các trường hợp VP ở trẻ
em [21]. Việc chẩn đoán căn nguyên VP ở trẻ em có vai trò đặc biệt quan
trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh.
Việc chẩn đoán sớm căn nguyên và lựa chọn kháng sinh phù hợp đóng
vai trò quyết định đối với việc điều trị Viêm phổi cộng đồng. Điều này giúp
cải thiện tình trạng sử dụng kháng sinh không đúng và hạn chế sự gia tăng tỷ
lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ở cộng đồng.
Ở nước ta hiện nay, việc chẩn đoán xác định căn nguyên gây VP mặc
dù có nhiều tiến bộ nhờ áp dụng nhiều kỹ thuật cao trong chẩn đoán. Kỹ thuật
PCR gần đây đã giúp cho các nhà lâm sàng chẩn đoán sớm, chính xác ca bệnh
để đáp ứng yêu cầu điều trị. Tuy nhiên, không phải cơ sở y tế nào cũng có
điều kiện để tiến hành nghiên cứu. Trong thời gian gần đây, tại Bệnh viện Nhi
Trung ương có nhiều bệnh nhân vào khám và điều trị với bệnh cảnh VP cộng
đồng nhưng không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường. Do vậy việc
tiến hành nghiên cứu nhằm tìm hiểu căn nguyên gây VP cộng đồng ở trẻ em
và tính kháng thuốc của vi khuẩn là vấn đề ưu tiên quan trọng. Nghiên cứu
này nên tiến hành thường quy hàng năm nhằm mục tiêu khảo sát căn nguyên
gây bệnh và tính kháng thuốc của vi khuẩn để cung cấp thêm nhưng hiểu biết
về đặc điểm bệnh nói chung đưa ra khuyến cáo sử dụng kháng sinh ban đầu

2

phù hợp cho trẻ em. Và việc cung cấp thêm những hiểu biết về các đặc điểm
của bệnh nói chung đặc biệt các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng
cũng như các vấn đề liên quan đến điều trị là hết sức cần thiết và có ý nghĩa
góp phần cho các bệnh viện, các bác sỹ lâm sàng trong việc định hướng chẩn
đoán, tiên lượng cũng như điều trị căn bệnh góp phần nâng cao hiệu quả điều
trị, hiệu quả kinh tế và trực tiếp bảo vệ sức khỏe bệnh nhân.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Căn nguyên Vi khuẩn gây
viêm phổi cộng đồng trẻ em và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn” nhằm
mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
điều trị tại khoa Tự nguyện A Bệnh viện Nhi Trung ương năm 10/2015 –
1/10/2016.
2. Xác định căn nguyên vi khuẩn gây Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em và sự
đề kháng kháng sinh của vi khuẩn


3

Chương 1
TỔNG QUAN
I. Định nghĩa:
Viêm phổi là tình trạng tổn thương viên nhu mô phổi có thể lan toả cả
hai bên phổi hoặc tập trung ở một thuỳ phổi.
Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu
tiên nằm viện [32]
II. Dịch tễ viêm phổi trẻ em

Theo tổ chức y tế thế giới, viêm phổi mắc phải trong cộng đồng là
nguyên nhân chính gây tử vong dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các căn nguyên.
Ở nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt
bệnh/trẻ/năm. Trong số các trường hợp viêm phổi, 7-8% trẻ có dấu hiệu đe
doạ đến tính mạng cần phải nhập viện. Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là
không được bú mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng
khi sinh thấp, không được tiêm phòng sởi đầy đủ [32]. Theo hội truyền nhiễm
Nhi khoa và hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đã khuyến cáo: Mọi trẻ em ít nhất
từ 6 tháng tuổi và trẻ vị thành niên cần được tiêm vacxin cúm hàng năm để đề
phòng viêm phổi cộng đồng.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, trên thế giới có 150 triệu trẻ
viêm phổi/ năm (20 triệu ca nhập viện điều trị). Bắc Mỹ: 35-40 trường
hợp/1000 trẻ dưới 5 tuổi. Châu âu: 36/1000 trẻ dưói 5 tuổi., 16,5 trẻ >5 tuổi.
Anh: 1,44/1000/năm trẻ >1 tuổi [32].
Tại Việt Nam mỗi năm có gần 3 triệu trẻ em bị viêm phổi, nước ta nằm
trong danh sách 15 nước có tỷ lệ viêm phổi cao nhất và hàng năm vẫn có
khoảng 400 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi. Theo báo cáo năm 2103 ước
tính số tử vong dưới 5 tuổi Việt nam là 26.600 trẻ. Trong đó 10% nguyên


4

nhân tử vong ở trẻ duới 5 tuổi là do Viêm phổi. Và cho đến tân bây giờ Việt
nam vân chưa có Vaccin phòng phế cầu liên hợp (pneumôccal) trong chương
trình tiêm chủng mở rộng.

Rudan a, Cynthia Boschi-Pinto b, Zrinka Biloglav c, Kim Mulholland
d, Harry Campbell. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia.
Bulletin of the World Health Organization, Volume 86, Number 5, May 2008,
321-416

Tại BV Nhi TW, số BN viêm phổi 14939/76922 tương đương 14,9%
(theo số liệu năm 2015).
III. Căn nguyên gây Viêm phổi trẻ em
Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus hoặc vi sinh vật khác. Theo WHO,
các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococus pneumonie (phế cầu),
Heamophilus Influenzae (HI) và Respiratory Syntical Virus (RSV). Ở trẻ lớn
thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasma
Pneumoniae.


5

S.pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi
cộng đồng ở trẻ dưói 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dương có vỏ. Phế cầu có hơn 90
type huyết thanh. Hiện nay thế giớii đã có vaccin đa giá tiêm phòng phế cầu.
Haemophylus Influenzae (HI) là trực khuẩn gram âm có vỏ hoặc không
có vỏ. Chủng gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f. HI
type V là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em. tại
Việt nam, từ năm 2009 vaccin phòng HI type b đã được đưa vào chương trình
tiêm chủng mở rộng toàn quốc.
Mycoplasma Pneumoniae là vi khuẩn nội bào không có vỏ, nguyên
nhân hàng đầu gây viêm phổi không điển hình, có thể tới 50% trong các
nguyên nhân ở trẻ trên 5 tuổi. Vi khuẩn này kháng tự nhiên với kháng sinh có
cơ chế phá cách như Beta lactam, aminosid…Chúng bị tiêu diệt bởi kháng
sinh dòng Macrolid, tetracycline và quinolone.
Ngoài ra còn các vi khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi ở
trẻ em như: Tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà, M.cataralis, C.pneumoniae…
Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi:
Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria
monocytogent, Chlamydia trachomatis.

Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, HI, M.pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm
1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu…
Trẻ > 5 tuổi: M.pneumoniae (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân),
phế cầu, tụ cầu…
Nghiên cứu tại BVNTW (2012) số bệnh nhân được cấy bệnh phẩm các
loại là 700 bệnh nhân chiếm 16,3% tổng số bệnh nhân nhập viện, trong đó tỷ
lệ dương tính là 26,3%, vi khuẩn gặp nhiều nhất là phế cầu và HI. Tại khoa


6

Hô hấp BVNTW trong 194 trường hợp cấy vi khuẩn dương tính: phế cầu 33
trường hợp (+), HI 32 trường hợp (+).
Finnish < 5 tuổi: Phế cầu: 8,6/1000 per year, Myco: 1,7/1000 per
years. 5-15 tuổi: Phế cầu: 5.4/1000 per year, Myco: 6.6/1000 per years.
Block: Myco 23% trẻ 3-4 tuổi. Hỗn hợp: Vi khuẩn +Vi rút


7

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Gồm toàn bộ bệnh nhi được chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng điều trị
tại khoa điều trị Tự nguyện A - Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/10/2015 đến
30/9/2016.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO 2006 [28]:
+ Ho xuất tiết đờm.
+ Nhịp thở nhanh
+ Rút lõm lồng ngực, rút lõm cơ liên sườn nặng: khó thở nặng, tím tái,
rối loạn nhịp thở, ngừng thở…
+ Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, có thể kèm ran rít, ran ngáy…
+ X-quang tim phổi: đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trung
vùng rốn phổi cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng: Là viêm phổi ngoài cộng
đồng hoặc 48h đầu tiên nằm viện
 Chẩn đoán mức độ nặng của VP [1]:
- Viêm phổi: ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh theo tuổi, nhưng
không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng.


8

- Viêm phổi nặng: ho, khó thở kèm theo rút lõm lồng ngực nhưng
không có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân.
- Viêm phổi rất nặng: triệu chứng chính là ho hoặc khó thở, kèm theo
ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Tím tái trung tâm hoặc
+ Không uống được hoặc
+ Rút lõm lồng ngực xuất hiện thường xuyên hoặc
+ Trẻ co giật hoặc ngủ li bì khó đánh thức hoặc
+ Thở rít khi nằm yên hoặc
+ Trẻ SDD nặng
 Chẩn đoán căn nguyên viêm phổi cộng đồng do vi khuẩn:
Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có kết quả nuôi cấy, PCR tìm vi khuẩn
ở dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rủa phế quản phế nang, miễn dịch

huỳnh quang có kết quả dương tính với vi khuẩn gây bệnh.
 Đồng nhiễm:
Thông thường một bệnh nhiễm trùng chỉ do một mầm bệnh gây ra. Khi
đồng thời cùng một lúc có hai hay nhiều mầm bệnh cùng phối hợp tác động
gây bệnh. Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm. Tác nhân đồng
nhiễm có thể là vi khuẩn hay vi rút khác.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân bị bệnh lý nặng khác kèm theo: thiếu mau, suy tim, suy gan,
suy thận, sau ghép tạng, sau ghép tủy xương, sau điều trị hóa chất.
- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu nhưng gia đình
không đồng ý tham gia.


9

2.1.4. Địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu lâm sàng được thực hiện tại khoa điều trị Tự nguyện A
Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Sinh hóa, khoa
Huyết học, khoa Vi sinh, phòng Sinh học phân tử, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.1.5. Thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến hành từ 1/102015 đến 30/09/2016.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp bệnh (case series study). Trong đó
trường hợp bệnh được xác định là một bệnh nhi được chẩn đoán là VP do vi
khuẩn nhập viện điều trị.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu
 Cỡ mẫu:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả nhằm ước lượng
một tỷ lệ, cỡ mẫu được tính như sau [16]:

Z 21−α / 2 × (1 − p)
n=
p ×ε 2
Trong đó:
n: Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết
p: tỷ lệ ước đoán quần thể. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ước đoán tỷ
lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính từ dịch tỵ hầu ở nhóm bệnh nhi có viêm phổi
cộng đồng dự kiến là 37%. p= 0,37


10

q = 1- p = 1- 0,37 = 0,63
α: Mức thống kê, chọn α = 0,05.
Z1-α: Hệ số tin cậy, với ngưỡng tin cậy 95% hay hệ số α = 0,05 => Z1-α = 1,96
ε : Độ chính xác tương đối mong muốn. Trong nghiên cứu này chúng tôi
mong muốn kết quả của nghiên cứu sai khác không quá 10%. Do vậy chúng
tôi lấy ε = 0.1.
Thay số vào ta được, cỡ mẫu thu được là n = 711 bệnh nhân.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu nhập viện sẽ được tiến
hành hỏi tiền sử, thăm khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng: Cấy dịch tỵ
hầu, PCR Myco, Elisa Mycoplasma
2.2.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
- Lâm sàng

- X quang

Cấy dịch tỵ hầu

Âm Tính

Mục tiêu 3: mô tả kết
quả điều trị viêm phổi
có nhiễm CMV bằng
thuốc kháng vi rút

Dương Tính


11

2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu
2.2.5.1 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1:
Cách thức thu thập số liệu cho mô tả dịch tễ học: thông qua phỏng
vấn cha mẹ bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất.
Các chỉ số và cách đánh giá:
- Khai thác tên tuổi, ngày tháng năm sinh), giới, địa chỉ, học vấn, thông
tin về gia đình (tên, nghề nghiệp, trình độ văn hóa bố mẹ).
- Cách tính tuổi của trẻ: tính theo tháng theo quy ước của WHO chia làm
các nhóm tuổi sau [1]:
+ Nhóm 1: 1 tháng đến dưới 2 tháng (tròn 1 tháng đến 59 ngày tuổi).
+ Nhóm 2: từ 2- <6 tháng (tròn 2 tháng đến 5 tháng 29 ngày).
+ Nhóm 3: từ 6 tháng - <12 tháng (tròn 6 tháng đến 11 tháng 29 ngày)
+ Nhóm 4: ≥ 12 tháng
- Giới: nam và nữ

- Địa dư: phân vùng nông thôn, thành thị, miền núi
- Trình độ học vấn bố, mẹ:
+ Tiểu học: là từ hết lớp 5 trở xuống
+ Trung học cơ sở: từ hết lớp 9 trở xuống
+ Trung học phổ thông: từ hết lớp 12 trở xuống
+ Trên trung học phổ thông: từ trung cấp, đại học và sau đại học.
- Nghề nghiệp của bố, mẹ: nông nghiệp, cán bộ, tự do buôn bán.
- Môi trường sống (nhà trẻ, ở nhà, bệnh viện, trại trẻ, con thứ, số con
trong gia đình).
- Tiền sử sản khoa [13]: cách sinh: đẻ thường, mổ đẻ; tuổi thai khi sinh:
non tháng (dưới 37 tuần), đủ tháng (37 tuần - 42 tuần), già tháng (trên 42
tuần), cân nặng khi sinh thấp (dưới 2500g), con thứ.


12

- Tiền sử nuôi dưỡng (bú mẹ hoàn toàn, hỗn hợp (sữa mẹ và sữa nhân
tạo), nuôi nhân tạo); nơi nuôi dưỡng (trại trẻ, nhà trẻ, ở nhà, bệnh viện).
- Tiền sử bệnh tật: bệnh bẩm sinh (tim, phổi, cơ quan khác). Đánh giá
dựa vào kết luận của bác sỹ chuyên khoa trước đó.
- Tiền sử phát triển: tinh thần, vận động. Đánh giá chậm phát triển dựa
vào tiền sử bệnh tật được chẩn đoán bởi bác sỹ chuyên khoa trước đó.
- Tiền sử điều trị bệnh (thời gian bị bệnh, các thuốc đã điều trị, truyền
máu hay không, thời gian điều trị, đáp ứng với điều trị tuyến dưới). Thời gian
bị bệnh tới khi vào viện: chia thành 2 nhóm:
+ < 7 ngày
+ ≥ 7 ngày
Cách thức thu thập số liệu cho mô tả lâm sàng
Mô tả lâm sàng bệnh viêm phổi thông qua phỏng vấn cha mẹ bệnh nhân,
khám phát hiện triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng thực thể.

Các chỉ số và cách đánh giá cho mô tả lâm sàng
- Các dấu hiệu toàn thân: đánh giá tình trạng ý thức, cân nặng, chiều
cao, nhịp thở, mạch, nhiệt độ, SpO2.
- Các dấu hiệu cơ năng:
+ Ho: thời gian xuất hiện, mức độ, tính chất của ho có đờm hay không
đờm, diễn biến trong quá trình điều trị.
+ Sốt (thời gian xuất hiện, mức độ và diễn biến trong quá trình điều trị):
được định nghĩa là khi thân nhiệt của bệnh nhân ≥ 37,5 độ C khi cặp nhiệt độ
ở nách [1].
o Sốt nhẹ: từ 37,5 - <380C
o Sốt vừa: từ 38 - <38,50C
o Sốt cao: từ 38,50C trở lên
+ Khò khè: được xác định khi có sự chứng kiến của thầy thuốc


13

- Các dấu hiệu thực thể: khám lâm sàng một cách toàn diện, tỉ mỉ phát
hiện các triệu chứng khó thở (nhịp thở, dấu hiệu RLLN, co kéo cơ hô hấp, tím
môi và đầu chi, SpO2), nghe phổi phát hiện các ran bệnh lý tại phổi.
+ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: phân độ suy dinh dưỡng theo phân
loại của WHO 2007 [14].
o Bình thường từ - 2SD đến + 2SD
o Thừa cân > + 2SD
o Suy dinh dưỡng (gày còm) cân nặng < - 2SD
+ Thở nhanh: được xác định bằng đếm tần số thở/phút khi trẻ nằm yên,
theo WHO - 2006 thở nhanh được xác định theo lứa tuổi như sau [28]:
< 2 tháng
2 - 12 tháng
≥12 tháng - 5 tuổi

≥ 60 lần/phút
≥ 50 lần/phút
≥ 40 lần/phút

≥ 5 tuổi
≥ 30 lần/phút
+ Khó thở: là thở không bình thường, được mô tả như: thở nhanh, có tiếng
thở khác thường, ngực hay bụng di động khác thường.
+ Rút lõm lồng ngực (RLLN): nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ở
thì hít vào khi các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là
có RLLN. RLLN chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục và ở
trẻ dưới 2 tháng tuổi phải là RLLN mạnh.
+ Rối loạn nhịp thở: lúc thở nhanh, lúc thở chậm hoặc có cơn ngừng thở
ngắn (<10 giây).
+ Cơn ngừng thở: > 10 giây
+ Tím: quan sát thấy màu sắc ở môi, đầu chi, toàn thân và đo SpO2 kết hợp.
+ Suy hô hấp [15]:
o Suy hô hấp độ 1: khó thở khi gắng sức, SpO 2 90-95%.
o Suy hô hấp độ 2: khó thở, liên tục, SpO 2 85-90%.
o Suy hô hấp độ 3: khó thở, kèm theo rối loạn nhịp thở SpO2 < 85%
+ Tiếng ran ở phổi (phổi có ran hay ran ẩm, nổ, rít, ngáy). Ran ở phổi
được đánh giá ở tất cả trường phổi (phía trước, sau, trên dưới, rốn phổi
cũng như vùng rìa phổi hai bên).


14

+ Nhịp tim nhanh: nhịp tim nhanh tính theo lứa tuổi [28]
o < 2 tháng: trên 160 nhịp/phút

o 2 - 12 tháng: trên 140 nhịp/phút
o >12 tháng: trên 120 nhịp/ phút
+ Trạng thái kích thích: trẻ khó chịu, quấy khóc liên tục
+ Trạng thái li bì: khó đánh thức trẻ, cấu véo đáp ứng kém
+ Bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ và không uống được ở trẻ lớn
+ Các dấu hiệu ngoài phổi:
o Phát ban, hạch to, thiếu máu
o

Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng, vàng da.

o Ỉa chảy: số lần ỉa lỏng trên 3 lần ngày
o Gan lách to:
Theo American Academy of Pediatrics ở trẻ sơ sinh gan được xác định
là to khi sờ thấy dưới bờ sườn phải >3,5cm. Ngoài lứa tuổi sơ sinh gan được
xác định là to khi sờ thấy dưới bờ sườn phải. Lách được xác định là to khi sờ
thấy lách dưới bờ sườn trái.
o Vàng da:
Là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân khác nhau ở trẻ em, do nồng
độ Bilirubin trong máu tăng lên. Ở người lớn và trẻ lớn, có biểu hiện vàng da
trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin trên 2mg% (34 µmol/l) và ở trẻ sơ sinh là
trên 7mg% (119 µmol/l).
o Xuất huyết dưới da: được xác định trên lâm sàng bằng dấu hiệu ấn kính.
Chỉ số đánh giá diễn biến bệnh
+ Thời gian bị bệnh
+ Kháng sinh dùng trước khi đến viện (loại kháng sinh, số ngày dùng thuốc).
+ Thời gian điều trị kháng vi rút


15

+ Thời gian thở oxy, thở máy
+ Thời gian hết các triệu chứng lâm sàng (sốt, rút lõm lồng ngực)
o Tiến triển bệnh: khỏi, đỡ, tử vong
o Bệnh kết hợp: tình trạng thiếu máu, tình trạng SDD, dị tật bẩm sinh…
Cách thức thu thập các số liệu cận lâm sàng
- Xét nghiệm huyết học: Các xét nghiệm huyết học được tiến hành bằng
cách lấy 1ml máu tĩnh mạch chống đông vào buổi sáng trước khi ăn và được
làm tại Khoa Huyết học Bệnh viện Nhi Trung ương bằng máy ABX Micros
ES60 do Nhật Bản sản xuất. Các thông số bao gồm: số lượng bạch cầu,
huyết sắc tố, tiểu cầu, công thức bạch cầu khi nhập viện và theo dõi hàng
tuần trong quá trình điều trị tùy tình trạng bệnh của bệnh nhân.
+ Số lượng bạch cầu
o Giảm: dưới 4000 BC /mm 3
o Tăng: ≥ 10.000 BC/mm 3.
+ Công thức bạch cầu thay đổi theo lứa tuổi [7]: trẻ 2-12 tháng,
BCĐNTT giảm khi < 25% và tăng khi > 45%.
+ Huyết sắc tố: thiếu máu dựa vào nồng độ huyết sắc tố (Hb) và giá trị
bình thường tùy theo lứa tuổi. Theo WHO: trẻ từ 2 tháng - 6 tuổi, thiếu
máu khi Hb <110g/l. Mức độ thiếu máu [9]:
o Thiếu máu nhẹ:
Trẻ 6 tháng tới <6 tuổi: Hb: 90 ÷ 110 g/L
Trẻ từ 6 tuổi tới 14 tuổi: Hb: 90 ÷ 120 g/L
o Thiếu máu trung bình: Hb: 60 ÷ 90 g/L
o Thiếu máu nặng:

Hb dưới 60 g/L.

+ Giảm tiểu cầu [10]: bình thường số lượng tiểu cầu nằm trong khoảng 150.000
- 400.000/mm3. Số lượng tiểu cầu được xác định là giảm khi < 100.000/mm3.

16

- Xét nghiệm sinh hoá: Được thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh viện
Nhi Trung ương bằng máy đo sinh hóa tự động Olympus AU 2700 [11].
+ CRP: Xác định bằng phương pháp đo độ đục tại khoa Sinh hóa Bệnh
viện Nhi trung ương bằng máy Olympus AU 2700. Giá trị bình thường từ
0- 6 mg/l, gọi là tăng khi CRP ≥ 6 mg/l.
+ Protit máu: định lượng bằng phương pháp Buret với máy đo sinh
hóa tự động. Giá trị bình thường 60-80 g/l, xác định là giảm khi protid máu
< 60 mg/l.
+ Natri máu: bình thường 135-145 mmol/l. Natri giảm khi 130
mmol/l, tăng khi > 150 mmol/1.
+ Kali máu: bình thường 3,9-5,0 mmol/l. Kali giảm khi <3,5 mmol/l
và tăng khi > 5,5 mmol/l.
+ Định lượng globulin miễn dịch: IgA, IgG, IgM được định lượng
bằng kỹ thuật miễn dịch đo độ đục tại khoa sinh hóa bằng máy Olympus
AU 2700, Tức là IgM, IgG, IgA trong huyết thanh có phản ứng đặc hiệu với
kháng thể kháng IgM, IgG, IgA tạo ra các hạt không tan, mật độ quang của
các hạt này tỷ lệ thuận với nồng độ IgM, IgG, IgA trong mẫu thử.
o Bệnh phẩm: huyết thanh, huyết tương chống đông bằng Heparin, EDTA.
o Tiến hành: bệnh phẩm được quay ly tâm tách huyết thanh (huyết tương)
và phân tích tự động trên máy Olympus AU2700.
o Nhận định kết quả: Nhận định kết quả giá trị bình thường theo lứa tuổi.
Ig A 0,7-1,7 g/l
Ig M 0,93-1,56 g/l
Ig G 7-10,7 g/l
- Khí máu: tiến hành lấy máu động mạch để làm xét nghiệm [11].
+ PaO2 bình thường ≥ 90mmHg, đánh giá là giảm khi < 60mmHg

+ PaCO2 bình thường < 50 mmHg, đánh giá là tăng khi ≥ 50mmHg
+ SaO2 bình thường ≥ 95%, đánh giá là giảm khi < 95%


17

+ pH bình thường 7,35 đến 7,45 mmHg, đánh giá là giảm khi
<7,35 mmHg và tăng khi >7,45 mmHg.
- Đếm tế bào CD4, CD8: thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện Nhi
Trung ương theo chương trình Mutiltest trên máy Facscalibur hãng BD của
Mỹ. Có hai phương pháp thực hiện Dual Platform và Singler Platform. Hiện
nay tại khoa Huyết học Bệnh viện Nhi Trung ương sử dụng phương pháp
Dual Platform.
Miễn dịch tế bào: giới hạn bình thường.
Với bệnh nhân dưới 5 tuổi: tỷ lệ CD4 < 35%, CD 8 < 11% là giảm.
Với bệnh nhân trên 5 tuổi dựa vào số lượng tuyệt đối của CD4 và CD8
- X-quang tim phổi:
+ Được chụp theo phương pháp kĩ thuật số thực hiện trên máy Xquang
Shimadzu R-20J.
+ Nhận định kết quả: hình ảnh tổn thương phổi bao gồm:
o Dạng nốt mờ nhỏ rải rác
o Dạng đám mờ đông đặc ở thùy, phân thùy
o Tổn thương dạng kẽ lan tỏa
o Tràn dịch màng phổi
o Những tổn thương trên có thể ở một hoặc hai bên phổi, có thể tổn
thương đơn thuần hoặc hỗn hợp.
2.2.2.5 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2:
- Các phương pháp nghiên cứu vi sinh:
+ Nuôi cấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu bằng phương pháp cấy đếm:
o Bệnh phẩm được nuôi cấy và phân lập theo qui trình của WHO.

18

o Bệnh phẩm:
Chất dịch hô hấp lấy bằng cách hút chân không nhẹ: cách này thay thế
cho cách ngoáy tỵ hầu ở trên. Dùng ống thông plastic nhỏ mềm đưa sâu qua
lỗ mũi một khoảng cách bằng 1/2 khoảng cách từ đỉnh mũi đến ống tai ngoài
của bệnh nhân để hút dịch.
o Các bước tiến hành:
Bệnh phẩm được bảo quản vào ống nghiệm vô khuẩn và đưa ngay tới
phòng xét nghiệm, được pha loãng với nồng độ 10 -2 10-3 10-4 10-5 10-6 10-7.
Sau đó bệnh phẩm pha loãng được nuôi cấy trên môi trường thạch máu 5%,
thạch socola. Kết quả đọc sau 24 - 48 giờ.
o Nhận định kết quả: kết quả được gọi là dương tính khi số lượng vi
khuẩn đạt ≥107 CFU/ml.
+ Xét nghiệm virus đường hô hấp:
o Vi rút RSV, cúm AB được thực hiện bằng phương pháp test nhanh
được thực hiện tại khoa vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ương. Rhinovirus,
Adenovirus được phát hiện bằng kỹ thuật bằng kỹ thuật RT/RT- PCR thực
hiện tại phòng nghiên cứu sinh học phân tử các bệnh nhiễm trùng Bệnh viện
Nhi Trung ương. Bệnh phẩm là dịch hô hấp (tỵ hầu, dịch nội khí quản hay rửa
phế quản theo hướng dẫn của WHO [27].
o Các bước tiến hành:
Bệnh phẩm được bảo quản trong môi trường vận chuyển theo quy trình,
mang đến khoa vi sinh và giữ ở nhiệt độ - 700. Tiến hành kỹ thuật RT- PCR
dựa trên primer của Carla Osiwy (1998). Trong kỹ thuật này chúng tôi áp
dụng phản ứng sử dụng Taqman probe.
 Bước 1. Tiến hành tách genome: ARN của vi rút được tách triết bằng
bộ Qiamp Viral RNA Mini kit.