ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của bài THUỐC SINH tân CAM lộ ẩm kết hợp METFORMIN TRONG điều TRỊ BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH TẬP

§¸NH GI¸ T¸C DôNG CñA BµI THUèC
SINH T¢N CAM Lé ÈM KÕT HîP
METFORMIN TRONG §IÒU TRÞ
BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH TẬP

§¸NH GI¸ T¸C DôNG CñA BµI THUèC
SINH T¢N CAM Lé ÈM KÕT HîP
METFORMIN TRONG §IÒU TRÞ
BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2
Chuyên ngành: Y học cổ truyền

Mã số:

62726001

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS. TS. Nguyễn Thị Thu Hà


HÀ NỘI – 2016

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AGEs

: Advanced Glycation End-products (hợp chất
glycate hóa bền vững)

Apo

: Apolipoprotein

BMI

: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HDL

: High density lipoprotein (lipoprotein trọng lượng
phân tử cao)

LDL

: Low density lipoprotein (lipoprotein trọng lượng
phân tử thấp)

RLLP

: Rối loạn lipid máu

STCLA

: Sinh tân cam lộ ẩm

THA

: Tăng huyết áp

VLDL

: Very low density lipoprotein (lipoprotein trọng
lượng phân tử rất thấp)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

WHR

: Waist – hip ratio (Tỷ lệ vòng eo trên vòng mông)

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường theo quan điểm hiện đại.................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Phân loại đái tháo đường.................................................................3
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ.............................................................4
1.1.4. Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2.....................................5
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh ĐTĐ........................................................6
1.1.6. Biến chứng của đái tháo đường.......................................................8
1.1.7. Điều trị đái tháo đường typ 2........................................................10
1.1.8. Phác đồ điều trị ĐTĐ của ADA 2016............................................18
1.1.9. Liệu pháp insulin...........................................................................20
1.2. Quan điểm của y học cổ truyền về bệnh đái tháo đường.....................20

1.2.1. Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh của chứng tiêu khát.....................20
1.2.2. Phân thể lâm sàng và nguyên tắc điều trị......................................23
1.2.3. Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 trong YHCT...........................................24
1.3. Tổng quan về bài thuốc........................................................................24
Chương 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU...............................................................................................27
2.1. Chất liệu nghiên cứu.............................................................................27
2.1.1. Bài thuốc “Sinh tân cam lộ ẩm”....................................................27
2.1.2. Phương tiện nghiên cứu:...............................................................28
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân theo YHHĐ.................................28
2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân theo YHCT.................................29
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................30
2.3.2. Mẫu nghiên cứu.............................................................................30
2.3.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................30
2.3.4. Qui trình nghiên cứu......................................................................30
2.3.5. Các chỉ tiêu theo dõi......................................................................32
2.3.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị.............................................32
2.4. Quản lý và phân tích số liệu.................................................................35
2.4.1. Quản lý số liệu...............................................................................35
2.4.2. Phân tích số liệu............................................................................35
2.5. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................35
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................36
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.........................................36
3.2. Kết quả điều trị.....................................................................................39
3.3. Tác dụng không mong muốn của bài thuốc.........................................47

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................48
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................48
4.2. Tác dụng hỗ trợ điều trị đái tháo đường...............................................48
4.2.1. Theo các Y học hiện đại................................................................48
4.2.2. Theo các thể Y học cổ truyền........................................................48
4.3. Bàn về bài Sinh tân cam lộ ẩm.............................................................48
4.4. Tác dụng không mong muốn của bài thuốc.........................................48
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................49
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Lợi ích của việc giảm cân nặng trong ĐTĐ typ 2.............................8
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2...........................................................12
Bảng 2.1. Thành phần cho một thang thuốc bao gồm.....................................27
Bảng 2.2. Phân loại theo YHCT......................................................................29
Bảng 2.3. Đánh giá các triệu chứng chủ quan.................................................33
Bảng 2.4. Mục tiêu Glucose máu....................................................................34
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................36
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể.....................................36
Bảng 3.3. Phân bố tuổi bệnh nhân...................................................................37
Bảng 3.4. Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh............................................37
Bảng 3.5. Các triệu chứng chủ quan...............................................................37
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo huyết áp...................................................38
Bảng 3.7. Phân bố các thể YHCT....................................................................38
Bảng 3.8. Đặc điểm đường huyết và HbA1c...................................................38
Bảng 3.9. Đặc điểm các chỉ số trong nước tiểu...............................................39
Bảng 3.10. Thay đổi các chỉ số mạch, huyết áp..............................................39

Bảng 3.11. Sự thay đổi các triệu chứng cơ năng trước và sau can thiệp.........40
Bảng 3.12. Sự thay đổi chỉ số BMI.................................................................40
Bảng 3.13. Thay đổi chỉ số đường huyết lúc đói.............................................41
Bảng 3.14. Sự thay đổi các chỉ số mỡ máu trước và sau điều trị....................41
Bảng 3.15. Thay đổi các chỉ số nước tiểu sau can thiệp..................................42
Bảng 3.16. Thay đổi huyết áp theo các thể YHCT sau can thiệp....................42
Bảng 3.17. Cải thiện triệu chứng trên các thể YHCT.....................................43
Bảng 3.18. Thay đổi các chỉ số BMI theo các thể YHCT...............................43
Bảng 3.19. Thay đổi đường huyết lúc đói theo các thể thượng tiêu................43
Bảng 3.20. Thay đổi đường huyết lúc đói theo thể trung tiêu.........................44


Bảng 3.21. Thay đổi đường huyết lúc đói theo thể hạ tiêu..............................44
Bảng 3.22. Thay đổi các chỉ số lipid theo thể thượng tiêu..............................45
Bảng 3.23. Thay đổi các chỉ số lipid theo thể trung tiêu.................................45
Bảng 3.24. Thay đổi các chỉ số lipid theo thể hạ tiêu......................................46
Bảng 3.25. Thay đổi các chỉ số trong nước tiểu theo các thể YHCT..............46
Bảng 3.26. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng..................................47
Bảng 3.27. Tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng...........................47


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến chọn mục tiêu điều trị...........................11
Hình 1.2. Các loại insulin tại Việt Nam..........................................................18
Hình 1.3. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA 2016 ..................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucosid phổ biến
trên thế giới cũng như Việt Nam. Các tác động của ít vận động ăn nhiều thức
ăn nhanh làm tăng nhanh tỉ lệ mắc bệnh ở hầu hết các nước, đặc biệt là các
nước đang phát triển như khu vực Châu Á Thái Bình Dương. Theo thống kê
của tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO), năm 2014 trên toàn cầu có khoảng 422
triệu người trưởng thành mắc đái tháo đường tương đương với 8,5% người
trên 18 tuổi. Trong năm 2012, đái tháo đường là nguyên nhân trực tiếp của 1,5
triệu người chết và đường máu cao cũng là nguyên nhân gián tiếp của 2,2
triệu ca tử vong khác [1]. Tại Việt Nam, WHO ước tính có khoảng 53.458 ca
tử vong do đái tháo đường vào năm 2015. Tỷ lệ mắc đái tháo đường đang gia
tăng ở mức báo động tăng gần gấp đôi trong 10 năm qua, hiện nay ước tính cứ
20 người Việt Nam thì có 1 người mắc bệnh đái tháo đường [2]. Tình hình
dịch tễ ĐTĐ cho thấy mặc dù Y học hiện đại (YHHĐ) đã đạt được nhiều
thành tựu trong nghiên cứu và phát triển các phương pháp phòng và điều trị
ĐTĐ nhưng việc quản lý và khống chế căn bệnh này vẫn là một thách thức
lớn. Vì vậy, WHO đã khuyến cáo, để điều trị ĐTĐ không chỉ sử dụng các
phương pháp của YHHĐ mà còn phải khai thác, nghiên cứu và phát triển các
phương pháp của y học cổ truyền (YHCT), kết hợp hai nền y học, để hy vọng
mang lại kết quả tốt hơn trong quản lý và điều trị ĐTĐ [3].
Theo quan điểm của các nhà nghiên cứu YHCT phương Đông đều cho
rằng ĐTĐ thuộc phạm vi chứng Tiêu khát trong YHCT có thể dùng các
phương pháp điều trị Tiêu khát của YHCT để điều trị bệnh ĐTĐ [4]. Mặt
khác một số vị thuốcvà bài thuốc được sử dụng để điều trị chứng Tiêu khát
trong YHCT đã được chứng minh có chứa các hoạt chất có tác dụng hạ đường
huyết bằng các phương pháp nghiên cứu dược lý hiện đại với nhiều cơ chế tác


2

dụng khác nhau [5]. Tại Việt Nam, việc sử dụng thuốc YHCT trong điều trị

ĐTĐ chưa tương xứng với tiềm năng do thiếu các nghiên cứu chuyên sâu về
cơ chế và hiệu quả của thuốc YHCT trong điều trị ĐTĐ.
Bài thuốc Sinh tân cam lộ ẩm (STCLA) có xuất xứ trong tác phẩm Y
phương ca quát của tác giả Trần Ngô Thiêm năm 1747. Trong thành phần của
bài thuốc STCLA có nhiều vị thuốc có tác dụng hạ đường máu với nhiều cơ
chế khác nhau đã được chứng minh bằng nhiều nghiên cứu dược lý hiện đại
như: Sinh Địa [6], Hoàng Kỳ [7], Tri Mẫu [8], và cũng có các vị thuốc có tác
dụng hạ mỡ máu như: Hoàng Bá [9], Hoàng Cầm [10]. Trong YHCT bài
thuốc có tác dụng thanh nhiệt giải độc, dưỡng âm sinh tân, ích khí hành khí,
hoạt huyết thông kin lạc pháp điều trị này là phù hợp với chứng Tiêu khát.
Nhưng trong lâm sàng bài thuốc mới chỉ được dùng trong điều trị triệu chứng
của ĐTĐ chưa được quan tâm nhiều trong việc điều trị hỗ trợ hạ đường máu ở
bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Vì vậy, chứng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá tác
dụng của bài thuốc Sinh tân cam lộ ẩm kết hợp Metformin trong điều tri
bệnh nhân đái tháo đường typ 2” với mục đích sau:
1.

Đánh giá tác dụng điều trị của bài thuốc Sinh tân cam lộ ẩm kết hợp
Metformin trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

2.

Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài Sinh tân cam lộ ẩm kết
hợp Metformin trên một số chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường theo quan điểm hiện đại
1.1.1. Định nghĩa
Theo WHO 2002: đái tháo đường là bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản
xuất insulin của tụy hoặc giảm đáp ứng của cơ thể với insulin do nguyên nhân
mắc phải và/hoặc di truyền với hậu quả là tăng glucose máu. Tăng glucose
máu gây tổn thương nhiều cơ quan trong cơ thể đặc biệt là mạch máu và thần
kinh [11].
Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2014: đái tháo đường là nhóm
bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng Glucose máu gây ra bởi sự khiếm
khuyến về tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai. Tăng
Glucose máu mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây ra các tổn thương, rối loạn
chức năng hoặc suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, hệ thần kinh, tim và
mạch máu [12].
Định nghĩa của ADA nhận được sự đồng thuận của các chuyên gia nội
tiết trên thế giới.
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
WHO đã phân ĐTĐ thành các thể chính sau:
- ĐTĐ typ 1 là một bệnh tự miễn đa gen chiếm khoảng 5-10% tổng số
bệnh nhân ĐTĐ, phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi, đặc trưng bởi tình
trạng phá hủy tiến triển của các tế bào ß bài tiết Insulin của tiểu đảo tụy, dẫn
đến thiếu hụt Insulin nghiêm trọng hoặc thậm chí mất hẳn.
- ĐTĐ typ 2 chiếm hơn 90% tổng số bệnh nhân ĐTĐ, chủ yếu gặp ở
người trưởng thành, nhưng bệnh đang gia tăng ở những người trẻ tuổi thậm trí


4

cả trẻ em. Đặc trưng của ĐTĐ typ 2 là tình trạng kháng Insulin kết hợp thiếu
Insulin tương đối hoặc giảm tiết Insulin.
- ĐTĐ thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết được chẩn

đoán lần đầu tiên khi mang thai. Mặc dù đa số tình trạng rối loạn dung nạp
đường huyết có cải thiện khi hết thời kỳ mang thai, nhưng vẫn có nguy cơ
phát triển thành ĐTĐ typ2 trong tương lai.
- Một số typ đặc biệt của ĐTĐ như do khiếm khuyết gen của tế bào ß;
khiếm khuyết gen hoạt động của Insulin; do các bệnh lý tụy tạng (viêm tụy,
xơ tụy…); do các bệnh lý nội tiết khác (hội chứng Cushing, Basedow, u tuyến
yên…); do thuốc, hóa chất(glucocorticoids, T3, T4, nicotin, gamainterferon…), bệnh lý nhiễm trùng (rubella bẩm sinh, Cytomegalovirus…),
các dạng không phổ biến của bệnh ĐTĐ qua miễn dịch trung gian(hội chứng
Stiff-man, kháng thể kháng receptor Insulin …) các bệnh di truyền khác (hội
chứng Turner, Down …) [11].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Theo tiêu chuẩn ADA 2014 chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu
chuẩn [12]:
- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6.5%.
- Đường máu sau khi ăn ít nhất 8h ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl).
- Đường máu 2h sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl)
(nghiệm pháp dung nạp đường huyết).
- Trên những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình của tăng đường
máu hoặc cơn tăng đường máu, Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l
(200mg/dl).


5

1.1.4. Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2.
1.1.4.1. Nguyên nhân
Bệnh ĐTĐ typ 2 do sự tương tác của giữa yếu tố môi trường không
thuận lợi và yếu tố di truyền, tuy nhiên yếu tố di truyền trong bệnh sinh ĐTĐ
typ 2 không mạnh bằng yếu tố môi trường.
Các yếu tố môi trường không thuận lợi là lối sống ít vận động, giảm hoạt

động thể lực, chế độ ăn nhiều chất tinh bột, nhiều chất béo, giảm chất xơ gây
dư thừa năng lượng, stress về tâm lý…, những yếu tố này là những yếu tố có
can thiệp được làm giảm tỷ lệ mắc bệnh.
Ngoài ra tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao và
đây là yếu tố không thể can thiệp được [13].
1.1.4.2. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 cho đến nay còn chưa rõ ràng nhưng
đến nay người ta thường quan tâm đến hai cơ chế là rối loạn tiết insulin và sự
kháng insulin [14].
 Rối loạn tiết insulin
Ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ xuất hiện tiết insulin sớm
và đủ để kiểm soát lượng đường trong máu. Khi bị ĐTĐ typ 2 thì số lượng
insulin được tiết ra có thể bình thường hoặc tăng nhưng tốc độ tiết chậm
không có pha sớm, xuất hiện pha muộn và không tương xứng với mức tăng
của đường máu. Nếu glucose máu tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau đáp ứng
tiết insulin và chức năng tiết insulin của tế bào β với đường máu sẽ giảm đi.
Tăng đường máu, tăng acid béo kéo tự do kéo dài có vai trò tham gia vào quá
trình gây rối loạn bài tiết insulin.
 Kháng insulin
Kháng insulin là tình trạng suy giảm tác dụng sinh học của insulin trên
mô đích, để duy trì đường máu ở mức bình thường tế bào β tiểu đảo tụy phải


6

tăng cường bài tiết insulin để bù vào số lượng insulin bị kháng. Sự suy giảm
chức năng của tế bào β gây ra bài tiết không đủ lượng insulin để bù lại lượng
đường máu sẽ tăng lên và xuất hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu xảy ra ở các
mô gan, cơ, mỡ. Hậu quả của sự đề kháng insulin:
- Tăng sản xuất glucose ở gan.

- Giảm đưa glucose vào trong tế bào.
- Giảm thụ thể insulin ở mô ngoại vi.
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ bệnh ĐTĐ
Béo phì, tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu (RLLP) là ba yếu tố
nguy cơ chính của ĐTĐ. Đây là nhân tố chính thúc đẩy làm xuất hiện bệnh
cũng đồng thời làm bệnh nặng lên.
1.1.5.1. Tăng huyết áp
Đã có nhiều dữ liệu và bằng chứng chứng minh rằng THA ở bệnh nhân
ĐTĐ làm gia tăng tỉ lệ mắc bệnh tim mạch và bệnh thận. THA có liên quan
chặt chẽ đến sự gia tăng tỉ lệ tử vong lên đến 72% và tương tự tăng nguy cơ
các biến cố tim mạch lên đến 57% ở bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện. Đã có
nhiều dữ liệu từ các thử nhiệm lâm sàng có đối chứng chứng minh lợi ích của
việc kiểm soát huyết áp nhằm ngăn ngừa biến chứng tim mạch và bệnh thận
giai đoạn cuối [15].
1.1.5.2. Rối loạn mỡ máu
Rối loạn mỡ máu làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch của bệnh nhân
mắc bệnh ĐTĐ. Đặc trưng của RLLP ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 là tăng LDL-c,
giảm HDL-c, tăng triglicerid. Tình trạng tăng triglyceride ở bệnh nhân ĐTĐ
(19% ở nam giới và 17% ở nữ giới) có ý nghĩa thống kê so với người không


7

bị ĐTĐ (9% ở nam giới và 8% ở nữ giới). Tình trạng giảm HDL ở bệnh nhân
ĐTĐ tăng gần gấp 2 lần so với người không bị ĐTĐ (21% so với 12% ở nam
giới và 25% so với 10% ở nữ giới)
Sinh lý bệnh chính xác của RLLP ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chưa được
tìm ra. Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng gợi ý rằng sự đề kháng insulin
đóng vai trò trung tâm trong tình trạng này, kháng insulin làm tăng giải
phóng acid béo tự do vào máu dẫn đến hàng loạt các rối loạn khác như tăng

tổng hợp triglyceride, VLDL, Apolipoprotein (Apo)-B…, ngoài ra kháng
insulin còn gây ra giảm quá trình tổng hợp Apo-A (cần để tổng hợp HDL),
làm giảm enzyme lipoprotein lipase (cần thiết trong quá trình chuyển hóa
cholesterol) [16].
1.1.5.3. Thừa cân béo phì
Thừa cân béo phì là yếu tố nguy cơ đầu tiên và quan trọng nhất của ĐTĐ
typ2. Sự gia tăng của chỉ số khối cơ thể BMI và chỉ số vòng eo có sự liên
quan với ĐTĐ typ 2. Có bằng chứng cho thấy tăng cân quá mức trước tuổi
trưởng thành làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ so với tăng cân ở tuổi 40 đến
55. Nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ tăng tỷ lệ thuận với BMI, tỷ lệ ĐTĐ tăng từ 2%
những người có BMI từ 25 đến 29,9 kg/m² đến 8% của nhưng người có BMI
từ 30 đến 14,9kg/m² và cuối cùng lên đến 13% ở những người có BMI
>35kg/m². Mặt khác khi giảm cân 5-10% có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh
ĐTĐ liên quan đến béo phì một cách có ý nghĩa, giảm cân còn giúp kiểm soát
đường huyết và làm giảm nguy cơ mắc bệnh mạch vành của những người béo
phì mắc bệnh ĐTĐ. Một số nghiên cứu can thiệp đã chứng minh rằng giảm
trọng lượng một cách đáng kể có thể dẫn tới giảm tỷ lệ tiến triển thành ĐTĐ
typ 2 [17].


8

Bảng 1.1. Lợi ích của việc giảm cân nặng trong ĐTĐ typ 2
STT

Lợi ích đem lại

1

Cải thiện nồng độ glucose

2

Tăng cường kiểm soát đường máu

3

Giảm đường huyết lúc đói

4

Tăng nhạy cảm với insulin

5

Giảm tình trạng béo phì nửa người trên cơ thể

6

Giảm tạo thành các mảng xơ vữa động mạch

7

Giảm triglyceride

8

Tăng HDL-c

9

Giảm cholesterol trọng lượng phân tử thấp LDL

10

Giảm huyết áp

11

Giảm tỷ lệ tử vong

1.1.5.4. Các yếu tố nguy cơ khác
Phụ nữ có tiền sử đẻ con nặng ≥ 4kg, ĐTĐ thai kỳ, trong gia đình có anh
chị em mắc bệnh ĐTĐ, người trung niên và cao tuổi từ 45-65 tuổi ít hoạt
động thể lực, tiền sử rối loạn dung nạp đường máu hoặc rối loạn đường máu
lúc đói [18].
1.1.6. Biến chứng của đái tháo đường
ĐTĐ gây nhiều biến chứng trên nhiều hệ cơ quan khác nhau, được chia
thành 2 loại chính: biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính.
 Biến chứng cấp tính:
- Hôn mê toan ceton: thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 cũng có thể
gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trong trường hợp có bệnh lý cấp tính kèm theo.


9

Đặc trưng của hôn mê toan ceton là tình trạng: tăng glucose máu, tăng ceton
máu, toan máu, rối loạn thăng bằng nước điện giải. Nguyên nhân của tình
trạng này là do sự thiếu hụt của insulin và sự tăng tiết các hormone đối kháng
(glucagon, cortisol, catecholamine…) gây ra.

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
thường xuất hiện sau các stress về tinh thần hoặc thể chất. Đặc điểm chính
của bệnh là tăng áp lực thẩm thấu máu do glucose máu tăng cao, mất nước và
điện giải.
- Hạ glucose máu: khi glucose máu hạ thấp hơn 3,9 mmol/l được xem là
hạ đường máu, thấp hơn 2,8 mmol/l hạ đường máu nặng. Hạ glucose máu là
sự mất cân bằng hai quá trình cung cấp và tiêu thụ, nguyên nhân thường là do
sử dụng thuốc tăng bài tiết insulin không phù hợp, giảm tiếp nhận thức ăn,
tăng mức độ luyện tập.
- Nhiễm toan lactic: là tình trang acid lactic máu ≥ 2.0mmol/l và PH ≤
7.3 không có sự tăng lên của các thể ceton, nguyên nhân là do tăng tạo thành
và giảm sử dụng acid lactic. Nhiễm toan lactic thường kết hợp với các tình
trạng bệnh nặng khác, hạ huyết áp và tỷ lệ tử vong cao.
 Biến chứng mạn tính.
- Bệnh tim mạch: là biến chứng chính làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân
ĐTĐ, người mắc bệnh ĐTĐ typ2 có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao hơn người
không mắc 2 đến 4 lần. Các bệnh tim mạch thường gặp như: THA, xơ vữa
động mạch, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim…
- Bệnh thận ĐTĐ: bệnh thận và suy thận là những biến chứng thường
gặp của ĐTĐ, theo ghi nhận của WHO 10-20% bệnh nhân ĐTĐ tử vong do
suy thận. Các bệnh lý thận do ĐTĐ thường gặp như: hội chứng thận hư, rối


10

loạn chức năng bàng quang, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm thận bể thận,
bệnh cầu thận ĐTĐ và hoại tử nhú thận.
- Bệnh thần kinh đái tháo đường: là những rối loạn của hệ thần kinh do
ĐTĐ gây ra. Có thể thấy bệnh thần kinh ĐTĐ ở 50% người bị ĐTĐ 25 năm,
và được cho là bệnh thường gặp nhất của hệ thần kinh. ĐTĐ ảnh hưởng đến

thần kinh ngoại biên, thần kinh trung ương, hệ thần kinh thực vật.
- Các biến chứng khác: biến chứng nhiễm trùng, bệnh lý về mắt, bệnh lý
răng miệng ...[19],[20].
1.1.7. Điều trị đái tháo đường typ 2
1.1.7.1. Mục đích điều trị
- Duy trì lượng glucose máu lúc đói và sau ăn gần như mức sinh lý, đạt
được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng liên quan và giảm tỷ
lệ tử vong do ĐTĐ.
- Giảm cân với người thừa cân béo phì hoặc không tăng cân với người
không thừa cân [20].
1.1.7.2. Nguyên tắc điều trị
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị
bệnh đái tháo đường.
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid,
duy trì sốđo huyết áp hợp lý, phòng chống các rối loạn đông máu...
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính,
bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...) [20].
1.1.7.3. Mục tiêu điều trị


11

Mục tiêu điều trị của từng bệnh nhân cần được cân nhắc dựa vào các yếu
tố như thái độ và mức độ cố gắng của bệnh nhân, nguy cơ hạ đường huyết và
các biến cố khác, thời gian mắc bệnh, triển vọng sống, biến chứng mạch máu
lớn và vi mạch, bệnh kèm theo, nguồn lực….[20].

HbA1c
7%

Tích cực nhất

Thái độ của bệnh nhân mong
muốn điều trị
Nguy cơ hạ đường huyết, tác
dụng phụ

Thời gian mắc bệnh

Thời gian sống còn

Bệnh lý kèm theo

Biến chứng mạch máu

Hệ thống y tế

Ít tích cực

Không muốn điêu trị

Tuân trị tốt

Cao

Thấp

Mới chẩn đoán

Mắc bệnh nhiều năm

Dài

Không

Không

Ngắn

Ít/trung bình

Nhiều

Ít/trung bình

Nhiều

Phát triển tốt

Hình 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến chọn mục tiêu điều trị

Giới hạn


12

Bảng 1.2. Mục tiêu điều tri ĐTĐ typ 2 [20]
Chỉ số
Glucose máu

Đơn vị
mmol/l

Tốt

Trung bình

Kém

- Lúc đói

4,4-6,1

≤ 6,5

> 7,0

- Sau ăn
HbA1c*
Huyết áp

%
mmHg

4,4-7,8
≤ 7,0
≤ 130/80**

7,8 ≤ 9,0
>7,0 đến ≤7,5

130/80 –

> 9,0
> 7,5
> 140/90

BMI
Cholesterol

Kg/m²
mmol/l

≤ 140/90
18,5 -23
< 4,5

140/90
18,5-23
4,5 - ≤ 5,2

≥ 23
> 5,3

toàn phần
HDL-c
Triglyceride
LDL-c
Non-HDL

mmol/l

mmol/l
mmol/l
mmol/l

> 1,1
1,5
< 1,7***
2,5

≥ 0,9
≤ 2,3
≤ 2,0
3,4 – 4,1

< 0,9
> 2,3
≥ 3,4
> 4,1

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng.
Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới
chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm);
nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị
bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).
** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu:
Huyết áp
*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70
mg/dl).
1.1.7.4. Thay đổi lối sống
 Chế độ dinh dưỡng: chế độ ăn là rất quan trọng và là nền tảng của

việc kiểm soát đường máu. Không thể điều trị có hiệu quả ĐTĐ typ2 mà
không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cung cấp đầy đủ các thành phần và năng
lượng đảm bảo đạt được cân nặng ổn định và phù hợp với bệnh nhân. Chế độ


13

dinh dưỡng còn ảnh hưởng đến các yếu tố khác như THA, RLLP máu và thừa
cân béo phì.
Theo khuyến cáo của ADA 2016 về điều trị chế độ dinh dưỡng cho bệnh
nhân ĐTĐ với mục đích:
 Nhằm cải thiện và cung cấp chế độ ăn lành mạnh, nhấn mạnh việc
dùng đa dạng các nhóm thực phẩm dinh dưỡng với số lượng thích hợp để đạt
được những đích về đường máu, huyết áp, lipid máu, đạt được và duy trì cân
nặng lý tưởng, làm chậm hoặc ngăn ngừa biến chứng của bệnh ĐTĐ.
 Đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng cá thể dựa trên sở thích cá nhân và
văn hóa, những tính toán hiểu biết về sức khỏe, tiếp cận với các thực phẩm tốt
cho sức khỏe, tự nguyện và có khả năng thay đổi hành vi và loại bỏ các rào
cản trong thay đổi hành vi.
 Duy trì sự ngon miệng bằng cách không dùng các thông điệp mang
tính chất phê phán.
 Cung cấp cho bệnh nhân những công cụ thiết thực để phát triển các
chế độ ăn lành mạnh, hơn là chỉ tập trung vào thực phẩm dinh dưỡng đại
lượng, dinh dưỡng vi lượng hoặc chỉ những thực phẩm đơn điệu [21].
 Hoạt động thể lực: Bao gồm tất cả các hoạt động tiêu thụ năng lượng
và nó rất quan trọng trong quá trình kiểm soát đường huyết. Hoạt động thể lực
có thể giảm sự đề kháng insulin, tăng cường khả năng kiểm soát đường máu,
giảm cân. Theo khuyến cáo của ADA người lớn mắc bệnh đái tháo đường nên
tập tối thiểu 150 phút các bài tập mức độ trung bình (50 – 70% nhịp tim tối
đa), chia ra 3 ngày/ tuần không quá 2 ngày không tập [21].

14

1.1.7.5. Điều trị bằng thuốc
Theo khuyến cáo của ADA 2016 nên điều trị bằng thuốc khi chế độ ăn và
chế độ luyện tập không giúp người bệnh đạt được mục tiêu glucose máu. Tùy
thuộc vào mức độ glucose máu, cân nặng, tình trạng các biến chứng cấp tính để
lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Các thuốc điều trị ĐTĐ hiện nay [22]:
 Thuốc là tăng tiết insulin
- Sulfonylurea:
Cơ chế tác dụng làm tăng tiết insulin từ tế bào β tiểu đảo tụy.
Hiệu quả điều trị phụ thuộc vào chức năng tế bào β. Làm giảm HbA1c
khoảng 1,25% [23]. Tỷ lệ thất bại tăng theo thời gian bị bệnh.
Chỉ định: ĐTĐ typ 2 khi chế độ ăn và tập luyện không có hiệu quả.
Chống chỉ định: ĐTĐ typ1, ĐTĐ nhiễm toan ceton, suy gan, suy thận
nặng, có thai hoặc dị ứng với sulfonylurea.
Tác dụng phụ: hạ glucose máu, tăng cân, dị ứng, tăng men gan …
Chế phẩm: Gliclazid (Diamicron MR30 mg, Diamicron 80mg) 30 –
120mg/ngày: Glimepirid (Amaryl 1/2/4 mg) 4-8 mg/ngày. Glibenclamid
(Glibenhexal 3,5mg) 5-20mg/ngày.
- Nhóm glinid (nhóm kích thích tụy bài tiết insulin không phải
sulfonylurea) gồm có: repaglinid và nateglinid.
Cơ chế tác dụng: kích thích tụy sản xuất, tăng insulin trong thời gian ngắn.
Chỉ định: ĐTĐ typ 2 kết hợp với chế độ ăn và luyện tập ở những bệnh
nhân mà chế độ ăn và luyện tập không kiểm soát tốt glucose máu. Liều bắt
đầu là 0,5mg x 3 lần/ngày, uống trước bữa ăn. Liều tối đa 16mg/ngày. Có thể
kết hợp với nhóm biguanid, có thể dùng cho bệnh nhân suy thận hoặc người
có tuổi.
Tác dụng phụ: hạ glucose máu (ít hơn sulfonylurea).

15

 Thuốc làm giảm đề kháng insulin
- Nhóm biguanid: thuốc duy nhất còn được dùng là Metformin
(Glucophase 0,5;0,85 và 1g).
Tác dụng: giảm đề kháng, giảm sản xuất glucose tại gan, tăng sử dụng
glucose ở tổ chức ngoại vi đặc biệt ở tế bào cơ.
Hiệu quả điều trị: giảm HbA1c 1% [23].
Chống chỉ định: Bệnh gan, suy thận, suy tim, ĐTĐ typ 1, nhiễm toan
ceton, thiếu oxy tổ chức ngoại biên, có thai, trước và sau phẫu thuật.
Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, nhiễm toan lactic.
Liều dùng từ 500-2550mg/ngày, uống ngay sau các bữa ăn chính.
Thuốc có thể dùng đơn thuần có thể kết hợp với các nhóm thuốc hạ glucose
máu khác hoặc insulin.
- Nhóm thiazolidindion (TZDs)
Tác dụng chủ yếu: tăng sử dụng glucose ở mô mỡ và cơ.
Hiệu quả điều trị: giảm HbA1c 1.25% [23].
Chỉ định ĐTĐ typ 2, ưu tiên có rối loạn mỡ máu.
Chống chỉ định: bệnh gan, suy tim.
Tác dụng phụ: phù, tăng cân.
Nhóm thuốc này hiện nay ít dùng vì có tác dụng phụ là tăng cân, tràn
dịch màng ngoài tim, làm tăng tỷ lệ mắc suy tim. Ngoài ra thuốc còn là tăng
nguy cơ gãy xương chủ yếu ở phụ nữ.
 Nhóm ức chế men α-glucosidase:
Cơ chế: ức chế men α-glucosidase làm giảm hấp thu glucose tại ruột
hạn chế tăng glucose máu sau ăn.
Làm giảm HbA1c khoảng 1% [23].
Chỉ định tăng glucose máu sau ăn.

Tác dụng phụ hay gặp đầy hơi, chướng bụng, ỉa lỏng….


16

Biệt dược: Acarbose (Glucobay 50mg); Miglitol (Glyset 25;50 mg);
Volglibose (Basen 0,2mg)…
 Nhóm các thuốc incretin
- Các thuốc đồng phân GLP-1 (Glucagon like peptid – 1)
Cơ chế: Giảm tiết glucagon, làm chậm rỗng dạ dày, giảm cảm giác
ngon miệng, hạn chế tăng glucose máu sau ăn.
Chỉ định: ĐTĐ typ 2, tăng glucose máu sau ăn.
Liều lượng và các dùng: Exenatid (Byeta dạng bút tiêm) tiêm dưới da
5- 10µg/ngày chia 2 lần, trước bữa ăn 60 phút. Thuốc có thể gây buồn nôn,
nôn. Liraglutid (Victoza) tiêm 1 lần /ngày, bơm tiêm định liều 0,6;1,2;1,8. Tác
dụng phụ buồn nôn, hạ glucose máu có thể xảy ra khi dùng cùng các thuốc
kích thích tiết insulin.
 Các thuốc ức chế DPP-4 (dipeptidyl peptidase)
Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme thủy phân GLP-1 là DPP-4 (N-terminal
endopeptidase dipeptityl peptidase-4) làm tăng nồng độ GLP-1 nội sinh.
Hiệu quả: giảm HbA1c khoảng 0,75% [23].
Liều lượng và cách dùng:
Sitagliptin (Januvia) viên 50 – 100mg. Liều 50-100mg.
Vidagliptin (Galvus) viên 50-100mg. Liều 50-100mg.
Saxagliptin (Onglyza) viên 2,5-5mg. liều 2,5-5mg.
Linagliptin (Trajenta) viên 5 mg. liều 5mg.
Alogliptin (Nesina) viên 25mg. Liều 25mg.
Chống chỉ định: viêm tụy.
Tất cả các thuốc uống 1 lần/ngày, riêng Galvus dùng 2 lần /ngày,
không liên quan đến bữa ăn. Chỉnh liều khi bệnh nhân ĐTĐ typ2 có suy gan,

suy thận trừ Linagliptin.


17

 Đồng đẳng amylin
Cơ chế tác dụng: giảm glucose máu sau ăn do ức chế tiết glucagon,
chậm làm rỗng dạ dày, tăng cảm giác no, tăng cường GLP.
Làm giảm HbA1c khoảng 0,56% [24].
Chỉ định: ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ2.
Liều lượng và cách dùng: Pramlintid (Symlin dạng bút tiêm), tiêm
dưới da 30 – 120 µg vào ngay trước bữa ăn chính.
Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, chán ăn, đau đầu.
 Thuốc ức chế đồng vận chuyển Na+/glucose ở ống thận SGLT2(2
sodium-glucose transport protein).
Cơ chế: giảm tái hấp thu glucose ở ống thận làm tăng đào thải glucose
qua nước tiểu qua đó làm giảm glucose máu trong cơ thể.
Hiệu quả điều trị: Giảm HbA1c 0,6-1,2% [24].
Tác dụng phụ: giảm cân, nhiễm trùng đường tiết niệu, âm đạo do tạo
môi trường thuận lợi cho nấm men, vi khuẩn phát triển.
 Insulin
- Chỉ định điều trị: ĐTĐ typ 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ typ2 khi:
Thất bại với thuốc hạ đường máu
Mắc các bệnh cấp tính: chấn thương nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim…
Cần kiểm soát glucose máu tích cực hơn
Có chống chỉ định dùng thuốc đường uống (có bệnh gan thận)
Khi glucose máu quá cao HbA1c > 9, nhiễm toan ceton, tăng áp lực
thẩm thấu máu