ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán hội CHỨNG hẹp KHOANG dưới mỏm CÙNG VAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN LONG

đặc điểm hình ảnh và giá trị
của cộng hởng từ trong chẩn đoán
hội chứng hẹp khoang dới mỏm cùng vai

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2019
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN LONG

đặc điểm hình ảnh và giá trị
của cộng hởng từ trong chẩn đoán
hội chứng hẹp khoang dới mỏm cùng vai
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s : CK.62720501

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II

NGI HNG DN KHOA HC
PGS.TS. BI VN LNH

H NI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CỦA VAI...................................................................3
1.1.1. Xương cánh tay.................................................................................3
1.1.2. Xương bả vai.....................................................................................4
1.1.3. Chóp xoay .........................................................................................6
1.1.4. Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai .....................................................7
1.1.5. Khoang dưới mỏm cùng vai .............................................................8
1.2. HỘI CHỨNG HẸP KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG............................................9
1.2.1. Giải phẫu động học của hội chứng khoang dưới mỏm cùng ...........9
1.2.2. Căn bệnh học của hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai....10
1.2.3. Các giai đoạn của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng.............11
1.2.4. Các triệu chứng của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng..................12
1.2.5. Các nghiệm pháp đánh giá.............................................................13
1.3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA HỘI CHỨNG HẸP KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG
VAI................................................................................................................14

1.3.1. Chụp X quang đánh giá hình dạng mỏm cùng vai và khoảng dưới
mỏm cùng vai..................................................................................14
1.3.2. Siêu âm............................................................................................20
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá................................................25
1.4. CHẨN ĐOÁN HẸP KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG .........................................34
1.5. ĐIỀU TRỊ HẸP KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG..............................................35

1.5.1. Điều trị không phẫu thuật...............................................................35
1.5.2. Điều trị phẫu thuật..........................................................................36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................38


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:.......................................................38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................38
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và tính cỡ mẫu..........................................39
2.2.3. Các biến số nghiên cứu...................................................................39
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu...............................................................40
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................41
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................42
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG HẸP KHOANG DƯỚI
MỎM CÙNG VAI........................................................................................42
3.1.1. Tuổi..................................................................................................42
3.1.2. Giới..................................................................................................42
3.1.3. Vai tổn thương.................................................................................42
3.1.4. Nguyên nhân tổn thương.................................................................43
3.1.5. Dấu hiệu lâm sàng..........................................................................43
3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh...............................................43
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA HỘI CHỨNG
CHÈN ÉP KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG VAI.........................................44
3.2.1. Chỉ số về góc bên mỏm cùng vai.....................................................44
3.2.2. Chỉ số về khoảng cách chỏm xương cánh tay và mỏm cùng vai.....44
3.2.3. Chỉ số về mỏm cùng vai..................................................................45
3.2.4. Mối tương quan giữa các chỉ số mỏm cùng vai, góc bên mỏm cùng
vai và khoảng cách chỏm xương cánh tay đến mỏm cùng vai........45

3.2.5. Hình dạng mỏm cùng vai................................................................45
3.2.6. Đặc điểm hình ảnh tổn thương gân chóp xoay...............................46
3.2.7. Đặc điểm hình ảnh phân loại rách gân cơ......................................46
3.2.8. Đặc điểm hình ảnh phân loại mức độ rách bán phần gân cơ.........46
3.2.9. Đặc điểm hình ảnh phân loại mức độ co rút gân trong rách hoàn
toàn gân cơ......................................................................................47


3.2.10. Mức độ thoái hóa mỡ của cơ trong tổn thương gân cơ trên gai...47
3.2.11. Mối liên quan giữa nhóm tuổi với hẹp khoang dưới mỏm cùng vai...48
3.2.12. Mối liên quan giữa hình thái mỏm cùng và mỏ xương với hẹp
khoang dưới mỏm cùng vai.............................................................48
3.2.13. Mối liên quan giữa hẹp khoang dưới mỏm cùng vai và tổn thương
gân cơ..............................................................................................48
3.2.14. Mối liên quan giữa chẩn đoán hẹp...............................................48
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................49
KẾT LUẬN....................................................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Cấu trúc xương của vai..................................................................3

Hình 1.2:

Hình dạng mỏm cùng vai theo phân loại của Bigliani 1986..........4

Hình 1.3:

Xương bả vai..................................................................................5

Hình 1.4:

Các gân cơ chóp xoay....................................................................7

Hình 1.5:

Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai – dưới cơ Denta.......................8

Hình 1.6:

Khoang duới mỏm cùng vai...........................................................9

Hình 1.7:

Giải phẫu động học khoang dưới mỏm cùng...............................10

Hình 1.8:

Minh họa dấu hiệu Neer và dấu hiệu Hawkins............................13

Hình 1.9:

Minh họa Impingement test.........................................................14

Hình 1.10: Minh họa XQ khớp vai thẳng với trường hợp bình thường và
trường hợp có canxi hóa cơ trên gai 15

Hình 1.11: Minh họa XQ khớp vai tư thế Lamy............................................16
Hình 1.12: Minh họa XQ khớp vai phương pháp Neer.................................17
Hình 1.13: Minh họa chỉ số mỏm cùng vai....................................................18
Hình 1.14: Minh họa khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay. . .19
Hình 1.15: Minh họa về góc bên mỏm cùng vai............................................19
Hình 1.16: Rách hoàn toàn gân cơ trên gai...................................................22
Hình 1.17: Các hình thái rách bán phần của gân trên gai..............................23
Hình 1.18: Viêm gân cơ trên gai....................................................................24
Hình 1.19: Viêm bao hoạt dịch dưới cơ delta................................................24
Hình 1.20: Minh họa về hình ảnh siêu âm khoang dưới mỏm cùng vai hình
ảnh gân trên gai chèn ép dưới mỏm cùng vai Canxi hóa gân trên
gai.................................................................................................25
Hình 1.21: Ba mặt phẳng sử dụng trên MRI khớp vai...................................26
Hình 1.22: Chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai do thoái hóa khớp cùng đòn...28
Hình 1.23: Rách bán phần và rách hoàn toàn gân cơ trên gai........................28


Hình 1.24. Phân loại rách bán phần gân theo Ellman....................................29
Hình 1.25. Phân loại Patte về mức độ co rút gân ..........................................29
Hình 1.26. Mức độ thoái hóa mỡ trong cơ theo Goutallier ..........................30
Hình 1.27: Vviêm gân cơ trên gai..................................................................31
Hình 1.28: Trật hoàn toàn gân cơ nhị đầu......................................................31
Hình 1.29: Khoang gian chóp xoay bình thường (A) và tổn thương khoang
gian chóp xoay (B).......................................................................32
Hình 1.30: Minh họa về viêm túi hoạt dịch dưới cơ Denta và dịch ở khớp
cùng-đòn......................................................................................33
Hình 1.31: Minh họa về chồi xương mặt dưới mỏm cùng vai.......................33
Hình 1.32: Minh họa về góc bên mỏm cùng vai............................................34
Hình 2.1:

Minh họa về cách đo góc bên của mỏm cùng vai trên phim MRI....40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp vai là khớp có vai trò lớn trong vận động chi trên. Bệnh khớp vai
gây đau và mất chức năng khớp là một trong ba nguyên nhân phổ biến khiến
bệnh nhân đi khám cơ xương khớp.
Trong các nguyên nhân gây đau khớp vai, hội chứng hẹp khoang
dưới mỏm cùng đã trở thành một chẩn đoán ngày càng phổ biến do sự già
hóa của dân số và sự tham gia của các môn thể thao liên quan đến khớp vai
ngày một nhiều.
Hẹp khoang dưới mỏm cùng vai gây ra tình trạng cọ sát về mặt cơ học
giữa các tổ chức phần mềm là gân chóp xoay, túi hoạt dịch dưới mỏm cùng
vai với mấu động lớn xương cánh tay và mặt dưới của xương cùng vai, dây
chằng cùng quạ [1], [2]. Hậu quả là gây tổn thương các cấu trúc phần mềm
trong khoang dưới mỏm cùng vai và ảnh hưởng đến chức năng của khớp vai.
Khám lâm sàng rất quan trọng trong việc định hướng tổn thương nhưng
khó xác định được tổn thương thực thể và mức độ nặng của bệnh.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như Xquang, siêu âm và cộng
hưởng từ giúp đánh giá loại tổn thương, mức độ nặng của bệnh. Mỗi phương
pháp đều có ưu điểm riêng trong đó cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán
có nhiều ưu việt nhất do đánh giá được độ rộng của khoang dưới mỏm cùng
vai, cấu trúc bị tổn thương và mức độ nặng của tổn thương từ đó giúp các nhà
lâm sàng định hướng phương pháp điều trị tốt nhất.
Đã có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu về các tổn thương của hội
chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai cũng như các cấu trúc tĩnh thuộc về
xương bả vai như hình thái mỏm cùng vai, độ rộng mỏm cùng vai, mối liên
quan giữa mỏm cùng vai và ổ chảo cánh tay để tìm hiểu về nguyên nhân và

những yếu tố góp phần làm ảnh hưởng hưởng đến tình trạng bệnh.


2

Tại Việt Nam việc điều trị hẹp khoang dưới mỏm cùng vai bằng phẫu
thuật mới chỉ được quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây. Phương
pháp mổ nội soi để điều trị hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai ngày
càng được ưa chuộng do đó chụp cộng hưởng từ khớp vai nhằm đánh giá tổn
thương khớp vai trước mổ ngày càng được các bác sĩ lâm sàng chỉ định nhiều.
Mặc dù vậy, chưa tìm thấy nghiên cứu nào của các nhà chẩn đoán hình ảnh về
hình thái tổn thương của hẹp khoang dưới mỏm cùng vai trên cộng hưởng từ.
Chính vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm hình ảnh và giá trị
của cộng hưởng từ trong chẩn đoán hội chứng hẹp khoang dưới mỏm
cùng vai” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của hội chứng hẹp khoang
dưới mỏm cùng vai.
2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán hẹp khoang
dưới mỏm cùng vai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu của vai
Khớp vai là một khớp phức hợp gồm: khớp ổ chảo-cánh tay, khớp cùng
vai-đòn và khớp ức-đòn. Các khớp này được bao xung quanh bởi các bao
khớp và dây chằng. Hầu hết các phạm vi của chuyển động của vai xảy ra tại
khớp ổ chảo cánh tay.

1.1.1. Xương cánh tay [5], [6], [7]
Chỏm xương cánh tay: Tương ứng với khoảng 1/3 lồi cầu, hướng lên
trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xương vai.
Rãnh nhị đầu nằm ở phía trước của xương cánh tay, có đầu dài của gân
nhị đầu nằm trong rãnh này và được giữ bởi dây chằng ngang cánh tay. Mấu
động lớn và mấu động bé là nơi bám của các gân cơ chóp xoay.

Hình 1.1: Cấu trúc xương của vai
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [8]


4

1.1.2. Xương bả vai [5], [6], [7]
Xương bả vai dẹt và có hình tam giác, tiếp khớp với chỏm xương cánh
tay và được bảo vệ bởi 17 cơ bám vào. Có ba mốc xương quan trọng là gai
vai, mỏm quạ và mỏm cùng vai. Xương bả vai nằm tựa vào thành ngực góp
phần tạo nên các động tác của khớp vai.
1.1.2.1. Mỏm cùng vai [5] [6] [7]
Mỏm cùng vai bảo vệ phía trên khớp ổ chảo cánh tay, là nơi bám của
cơ thang ở trên, cơ Delta ở dưới và tiếp khớp với xương đòn, mặt dưới mỏm
cùng vai tiếp giáp với túi hoạt dịch. Các cơ chóp xoay nằm ở phía dưới của túi
hoạt dịch
Hình dạng mỏm cùng vai có 3 dạng theo phân loại của Bigliani [9] gồm:
dạng 1 là loại mỏm cùng phẳng, dạng 2 là loại có hình cong và dạng 3 là có hình
móc. Mỏm cùng dạng 2 và 3 có liên quan tới hội chứng hẹp khoang dưới mỏm
cùng vai, gây tổn thương gân chóp xoay tại vị trí mặt hoạt dịch.

Hình 1.2: Hình dạng mỏm cùng vai theo phân loại của Bigliani 1986
* Nguồn: Theo V. Pandey, W. Jaap Willems (2015) [10]

5

1.1.2.2. Mỏm quạ [5] [6] [7]
Mỏm quạ có hình móc câu cong ra trước, hướng lên trên và ra ngoài.
Đỉnh của mỏm quạ là nguyên ủy của cơ quạ cánh tay, đầu ngắn cơ nhị đầu,
gân cơ tròn nhỏ, cơ ngực bé và dây chằng quạ đòn. Nền của mỏm quạ là nơi
bám của dây chằng cùng quạ, đóng góp vào trong hội chứng chèn ép dưới
mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước. Mỏm quạ là 1 mốc giải phẫu quan
trọng, phía bên trên mỏm quạ là vùng có nhiều mạch máu lớn và đám rối thần
kinh cánh tay chạy qua.
1.1.2.3. Gai vai.
Gai vai chia mặt sau xương bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai và hố
dưới gai, gai vai còn là nơi bám tận của cơ thang và là nguyên ủy của bó sau
cơ Delta.

Hình 1.3: Xương bả vai
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [8]


6

1.1.3. Chóp xoay [5], [6], [7]
Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xương
xương cánh trong đó:
- Cơ trên gai: xuất phát từ bờ vách vai và 2/3 trong của hố trên gai, chạy
ra trước ngoài ngay phía dưới của cung cùng quạ thoát ra tạo thành một gân
bám vào mấu động lớn của xương cánh tay. Cơ trên gai tham gia vào động
tác dang vai. Ngoài ra cơ trên gai còn có tác dụng như một miếng đệm hạn

chế sự cọ sát giữa chỏm xương cánh tay và vòm cùng-quạ.
- Cơ dưới gai: xuất phát từ 2/3 trong của hố dưới gai chạy đến bám vào
mấu động lớn ngay chỗ bám của cơ trên gai, có những thớ gân hòa lẫn vào
với bao khớp vai. Cơ dưới gai tham gia vào động tác xoay ngoài cánh tay.
- Cơ dưới vai: xuất phát từ hố duới vai ngay mặt trước của xương bả vai
thoát ra tạo thành một gân bám vào mấu động bé và bao khớp vai. Cơ này có
vai trò quan trọng trong động tác xoay trong cánh tay.
- Cơ tròn bé: có nguyên ủy là 2/3 trên và bờ ngoài xương bả vai, là
thành phần bám thấp nhất vào mấu động lớn. Cơ tròn bé có tác dụng xoay
ngoài trước tiên và dang tay chủ động.
Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong
khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là một phần của chóp xoay.
Gân cơ chóp xoay có tác dụng kéo chỏm hướng về trung tâm ổ chảo
ngăn không cho chỏm xương cánh tay trượt ra trước. Ngoài ra, cơ dưới gai và
cơ tròn bé còn giúp xoay ngoài cánh tay để mấu động lớn không cọ sát vào
mỏm cùng vai khi cánh tay dang.


7

Hình 1.4: Các gân cơ chóp xoay
* Nguồn: Theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [8]

1.1.4. Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai [11]
Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai là bao hoạt dịch nằm ngay dưới
mỏm cùng vai, và hầu hết các trường hợp đều thông với với túi hoạt dịch
dưới cơ Delta tạo thành túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai-dưới cơ Delta.
Túi hoạt dịch này nằm sâu vào trong cơ delta và vòm cùng-quạ và mở rộng
sang hai bên, phía bên ngoài bao phủ lên điểm bám của cơ chóp xoay vào
mấu động lớn xương cánh tay, ở phía trước bao phủ rãnh gian mấu động, ở

giữa để bao trùm khớp cùng vai-đòn, và phía sau bao phủ lên gân chóp
xoay. Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai có tác dụng làm giảm ma sát và cho
phép chuyển động tương đối tự do của gân chóp xoay so với vòm cùng-quạ
và cơ Delta.


8
Dây chằng
cùng-đòn
Dây chằng quạ-mỏm
Mỏm quạ
cùng vai
Mỏm cùng vai

Mỏm cùng vai
Túi hoạt dịch dưới
mỏm cùng vai

Dây chằng quạmỏm cùng vai
Mỏm quạ
Củ lớn xương
cánh tay

Túi hoạt dịch dưới
mỏm cùng vai

Cơ dưới gai
Cơ tròn bé

Cơ nhị đầu cánh

tay (đầu ngắn)
Xương cánh tay

Cơ nhị đầu cánh
tay ( đầu dài)

Hình 1.5: Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai – dưới cơ Denta
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons)

1.1.5. Khoang dưới mỏm cùng vai [12], [13], [14]
Khoang dưới mỏm cùng vai thực chất là một khoang ảo nằm giữa mỏm
cùng vai và chỏm xương cánh tay. Ranh giới phía trên (nóc) của không gian là
vòm cùng-quạ, trong đó bao gồm các mỏm cùng vai, khớp cùng vai-đòn, dây
chằng quạ-cùng vai và mỏm quạ. Các ranh giới phía dưới(sàn) bao gồm mấu
động lớn và bề mặt phía trên của đầu xương cánh tay.
Chiều cao trung bình của không gian giữa mỏm cùng vai và đầu cánh
tay là 1.1 cm. Xen giữa hai cấu trúc xương là gân cơ chóp xoay (chủ yếu là
các gân cơ trên gai), đầu dài gân cơ nhị đầu, các túi hoạt dịch có tác dụng bôi
trơn khi gân cơ chóp xoay di chuyển. Do đó chiều cao thực sự của không gian
này là ít hơn đáng kể.


9

Hình 1.6: Khoang duới mỏm cùng vai
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of Orthopaedic

Surgeons)
1.2. Hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng.
1.2.1. Giải phẫu động học của hội chứng khoang dưới mỏm cùng [14]

Các đặc điểm giải phẫu động học của không gian dưới mỏm cùng là rất
cần thiết để giúp ta có thiểu được bệnh căn của hội chứng chèn ép khoang dưới
mỏm cùng. Trong không gian dưới mỏm cùng này một số cấu trúc mô mềm (gân
cơ chóp xoay và túi hoạt dịch dưới cơ Delta) nằm giữa hai cấu trúc cứng. Khi
vận động vai các cấu trúc phía dưới bao gồm củ lớn và bề mặt phía trên của đầu


10

xương cánh tay trượt so với các cấu trúc phía trên bao gồm mỏm cùng vai, khớp
cùng vai-đòn, dây chằng quạ-cùng vai và mỏm quạ (hình 1.7).
Vai phải nhìn từ phía trước
Khoang dưới mỏm cùng vai khi cánh tay để dọc theo thân mình
Túi hoạt dịch

Khoang dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa lên cao
Mỏm cùng vai

Cơ trên gai

Xương cánh tay

Hình 1.7: Giải phẫu động học khoang dưới mỏm cùng
* Nguồn: Theo Oxford Shouder & Elbow Clinic (2004) [15]
1.2.2. Căn bệnh học của hội chứng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai
Nhiều nguyên nhân đã được đề xuất cho hội chứng chèn ép khoang
dưới mỏm cùng. Những yếu tố này có thể được phân loại như:
Các yếu tố nội tại hoặc bên trong gân cơ, có liên quan đến lý thuyết nội
tại về nguồn gốc của sự chèn ép [14].
Các yếu tố bên ngoài gân cơ, có liên quan đến các lý thuyết cơ học.

Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer 1972,
1983 cho thấy các vi chấn thương lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạy
trong khoang dưới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trước mỏm cùng và dưới
khớp cùng đòn tạo nên hiện tượng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân.
Người ta thấy mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn [2],
[3], [14], [15] ,[16].
Chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai có thể do nguyên nhân tiên phát
hoặc thứ phát. Nguyên nhân tiên phát (một trong hai nguyên nhân bên trong


11

hoặc bên ngoài) sẽ gây ra quá trình chèn ép bằng cách làm giảm không gian
dưới mỏm cùng vai hoặc bằng cách gây ra một quá trình thoái hóa của gân cơ
chóp xoay. Nguyên nhân thứ phát là kết quả của một quá trình khác, chẳng
hạn như sự bất ổn định, tổn thương thần kinh, chật bao sau của khớp ổ chảo
cánh tay và rối loạn chức năng cơ. Ảnh hưởng cuối cùng của nguyên nhân thứ
hai thường là chuyển dịch phía trước trên của đầu xương cánh tay, gây ra sự
tác động của gân chóp xoay đối với vòm cùng-quạ [14],[17].
Khi khoảng cách giữa chóp xoay bên dưới và mỏm cùng vai phía trên
bị hẹp thì chóp xoay, một phần sụn khớp chỏm xương cánh tay và túi hoạt
dịch đều bị chèn ép. Hậu quả dẫn đến viêm chóp xoay, viêm túi hoạt dịch,
viêm khớp. Nặng hơn sẽ dẫn đến rách chóp xoay [18].
1.2.3. Các giai đoạn của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm
cùng [3],[18],[19],[14].
Neer đã mô tả ba giai đoạn kinh điển của hẹp khoang dưới mỏm cùng:
 Giai đoạn I: Với phù, xuất huyết của túi hoạt dịch và chóp xoay là điển
hình ở những người dưới hai mươi năm tuổi.
 Giai đoạn II: Liên quan đến những thay đổi không thể đảo ngược, như
xơ và viêm gân của chóp xoay, và thường xảy ra ở những bệnh nhân

25-40 tuổi.
 Giai đoạn III: Được đánh dấu bằng rách một phần hoặc toàn bộ chóp
xoay và thường thấy ở những bệnh nhân hơn bốn mươi tuổi.
Sau này, Neer chia hẹp khoang dưới mỏm cùng vào tổn thương chỗ thoát
(outlet) và không tổn thương chỗ thoát (non-outlet). Tổn thương chỗ thoát của
gân trên gai trong hẹp khoang dưới mỏm cùng xảy ra khi vòm cùng vai- quạ
chèn vào chỗ thoát ra của gân cơ trên gai dẫn đến dày lên hoặc phì đại túi hoạt
dịch hoặc gân chóp xoay. Sau đó, Ellman mô tả một phân loại mới dựa trên độ
sâu của tổn thương ở gân chóp xoay. Một sự thay đổi về phân giai đoạn của


12

Neer được trình bày bởi một số tác giả khác, liên hệ nhiều hơn với các lựa
chọn điều trị. Hệ thống này phân loại viêm gân, xơ hóa với phù và xuất huyết
là giai đoạn I, rách một phần là giai đoạn II và rách toàn bộ chiều dày là giai
đoạn III.
1.2.4. Các triệu chứng của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng [3], [18],[14].
Hầu hết các triệu chứng của hẹp khoang dưới mỏm cùng bắt đầu âm
thầm và có một yếu tố mạn tính mà tiến triển dần trong một khoảng thời gian
vài tháng. Những chấn thương cấp tính viêm bao hoạt dịch có thể không hoàn
toàn giải quyết được và có thể phát triển thành một tổn thương chèn ép. Đau,
yếu cơ, hạn chế tầm vận động và tiếng mô mềm lạo xạo thường là những triệu
chứng khi khám.
1.2.4.1. Đau
Đau là triệu chứng thường gặp nhất của hội chứng hẹp khoang dưới
mỏm cùng. Đau về đêm là điển hình, và đau ban ngày có liên quan đến các cử
động trên đầu. Đau phát sinh từ bệnh lý ở vùng dưới mỏm cùng và có vẻ khó
để xác định đúng vị trí đau, thường cảm thấy đau ở vùng cơ delta và thường
lan tỏa đến vùng xa của cánh tay như khuỷu tay. Nó thường diễn ra khi giạng

cánh tay từ 70° đến 120°. Khu vực này được gọi là "cung đau ”.
1.2.4.2. Yếu vai và cứng vai
Suy yếu vai và cứng vai cũng có thể xuất hiện, nhưng những triệu
chứng này thường thứ phát sau đau. Đau gây ra bởi hẹp khoang cũng có thể
dẫn đến sự yếu cơ bằng cách ức chế phản xạ và teo dần cơ theo cùng một kiểu
như cơ tứ đầu trở nên yếu kém và teo như là kết quả của đau khớp gối. Trên
thực tế, nó đã được kiểm nghiệm bởi máy đo sức mạnh cơ khi kéo dài hội
chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng dẫn đến sự suy giảm sức mạnh ở các cơ
vùng vai.


13

1.2.5. Các nghiệm pháp đánh giá
1.2.5.1. Dấu hiệu chèn ép.
Dấu hiệu chèn ép theo mô tả của Neer được suy ra bằng cách thực hiện
nâng cánh tay thụ động trong khi ngăn chặn sự xoay xương bả vai bằng cách
ép bàn tay trên mỏm cùng vai. Điều này gây ra đau, như là mấu động lớn của
xương cánh tay tác động chống lại mỏm cùng vai [3]. Hawkins và Abrams
sửa đổi sự vận động này bằng cách xoay đầu xương cánh tay khi cánh tay
nâng cao 90° ra phía trước bên và gấp khuỷu tay để tạo ra một ảnh hưởng
tương tự [20]. Độ nhạy trung bình(và độ lệch chuẩn) của dấu hiệu Neer là
76 ± 11%, trong khi độ đặc hiệu trung bình là 36 ± 22%. Các giá trị tương
ứng cho các dấu hiệu Hawkins là 80 ± 11% và 41 ± 19%.

Hình 1.8: Minh họa dấu hiệu Neer (hình bên trái) và dấu hiệu Hawkins
(hình bên phải)
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of
Orthopaedic Surgeons)
1.2.5.2. Impingement test

Trong impingement test, được làm tiếp nối dấu hiệu chèn ép, đây là một
nghiệm pháp được sử dụng nhằm loại trừ các bệnh lý ở vùng cổ gây đau ở
khớp vai: Tiêm một lượng thuốc tê nhất định (5-10 ml xylocain) vào khoang
dưới mỏm cùng điều này sẽ làm giảm các cơn đau khi các dấu hiệu chèn ép


14

được lặp đi lặp lại. Dấu hiệu này cho thấy nguyên nhân gây đau vai là do hội
chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai [3].

Hình 1.9: Minh họa Impingement test
* Nguồn: Theo nguồn ShoulderDoc
1.3. Chẩn đoán hình ảnh của hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai
1.3.1. Chụp X quang (XQ) đánh giá hình dạng mỏm cùng vai và khoảng
dưới mỏm cùng vai
1.3.1.1. Các kỹ thuật chụp phim để quan sát
Chụp XQ khớp vai thẳng cánh tay tư thế trung tính: Khuỷu gấp 90˚.
Phim đặt sau vai. Tia tập trung vùng 1/3 dưới khớp vai. Phim này cho thấy
củ lớn xương cánh tay, độ dày vỏ xương khoảng 1mm, bờ đều, khoang dưới
mỏm cùng cánh tay phải lớn hơn 7mm và sự chênh lệch hai bên không quá
2mm. Có thể giúp xác định các bất thường, chẳng hạn như thoái hóa của
khớp cùng vai-đòn, viêm vôi hóa gân, dấu hiệu của sự không ổn định ổ
chảo cánh tay (tổn thương xương Bankart hoặc tổn thương Hill-Sachs ), các
khối u và thoái hóa của khớp ổ chảo cánh tay. Khi đưa ra các chẩn đoán của
hẹp khoang dưới mỏm cùng, chụp phim XQ trước sau có thể phát hiện các
nang sụn khớp hoặc xơ cứng của củ lớn xương cánh tay với các khu vực


15

tương ứng của xơ cứng hoặc thúc đẩy hình thành trên cạnh trước của mỏm
cùng vai [21], [22], [23].

Hình 1.10: Minh họa XQ khớp vai thẳng với trường hợp bình thường
(hình bên trái) và trường hợp có canxi hóa cơ trên gai (hình bên phải)
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of
Orthopaedic Surgeons)
XQ tư thế nghiêng có thể cần thiết để chẩn đoán không liên tục đầu khớp
của xương cùng vai (Os acromiale) [18].
XQ khớp vai nghiêng kiểu Lamy: được Lamy mô tả từ năm 1949.
Bệnh nhân chụp tư thế đứng, mặt quay vào bàn, nghiêng ra trước 45˚ đến
60˚, mặt ngoài vai được chụp tựa vào phim, khuỷu gấp 90˚và đưa ra sau để
tránh chồng xương cánh tay lên xương bả vai, tia nằm ngang và tập trung ở
khớp vai. Trên phim, xương bả vai và các thành phần của nó tạo thành hình
chữ Y và nằm ngoài lồng ngực XQ tư thế này cho phép thấy hố trên gai và
dưới gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ chóp xoay bao quanh chỏm xương
cánh tay, cho phép định vị được khối calci hoá cơ chóp xoay, thấy lỗ rách
gân chóp xoay khi có bơm thuốc cản quang, phân tích được hình dạng của
phần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xương bả vai. Dựa trên phim này,


16

Bigliani và Morrisonchia mỏm cùng ra làm 3 giạng là giạng phẳng, cong và
móc [23], [24].

Hình 1.11: Minh họa XQ khớp vai tư thế Lamy
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of
Orthopaedic Surgeons)

Phương pháp Neer (Outlet view) [25], [23]: Neer và Poppen mô tả quan
điểm chỗ thoát của cơ trên gai được quan sát bằng các chụp XQ cạnh bên
trong mặt phẳng của xương bả vai với các chùm tia X bẻ một góc 10o đến
15o về phía chân, vào sát bờ sau xương bả vai, xuyên qua điểm trên đầu
xương cánh tay. Mục đích của phương pháp Neer là làm rõ khoảng trống dưới
mỏm cùng vai để chẩn đoán vùng vai bị chèn ép. Phim XQ chỗ thoát của gân
cơ trên gai đã được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán chèn ép khoang dưới
mỏm cùng. Tuy nhiên, những kết quả có thể khó để mô phỏng lại một cách
phù hợp vì gù cột sống ngực hoặc sự chồng hình của cấu trúc xương lân cận
của cơ thể, chẳng hạn như xương đòn, xương sườn hoặc xương bả vai. Mặt
khác, tất cả những kết quả này có thể có mặt trong đối tượng không có triệu
chứng, làm cho mối quan hệ của những kết quả này tới chẩn đoán hẹp khoang
dưới mỏm cùng gây tranh cãi.


17

Hình 1.12: Minh họa XQ khớp vai phương pháp Neer
* Nguồn: Theo nguồn AAOS (American Academy of
Orthopaedic Surgeons)
Một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng khoảng cách xương cánh tay và
mỏm cùng vai phản ánh tốt hơn tình trạng lâm sàng của bệnh nhân hẹp
khoang dưới mỏm cùng hơn so với hình dạng mỏm cùng vai.
1.3.1.2. Một số các khái niệm
Chỉ số mỏm cùng vai (Acromion index) [26], [27], [23]: Khái niệm chỉ
số mỏm cùng vai (acromion index) [AI] được định nghĩa đầu tiên bởi Nyffeler
và các cộng sự [27], nó có thể trực tiếp mô tả các mức độ mở rộng ngang của
mỏm cùng vai. Nó cũng có thể được coi như mức độ bao phủ của mỏm cùng
vai vào các mô mềm dưới mỏm cùng vai. Phim XQ chụp chuẩn trước sau của
vai là cần thiết trong việc đo các chỉ số mỏm cùng vai.

Nyffeler và các cộng sự thấy rằng chỉ số mỏm cùng vai trung bình và
độ lệch chuẩn là 0,73 ± 0,06 ở những trường hợp rách hoàn toàn chóp
xoay; 0,60 ± 0,08 ở những người có viêm xương khớp và chóp xoay còn
nguyên vẹn và 0,64 ± 0,06 ở những người không có triệu chứng, vai bình
thường với chóp xoay còn nguyên vẹn. Kim và các cộng sự đề nghị rằng một
chỉ số AI cao có thể là một trong những yếu tố liên quan cho sự tiến triển của
rách chóp xoay từ rách lớn-đến rách hoàn toàn trong bệnh chóp xoay.


18

Hình 1.13: Minh họa chỉ số mỏm cùng vai (acromion index)
* Nguồn: Theo nguồn Nyffeler RW, Werner CM, Sukthankar A, Schmid
MR, Gerber C (2006) [27].
Khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay (Acromiohumeral
interval) [21], [23]: Phim XQ chụp chuẩn trước sau của vai đã được sử dụng
để đo khoảng cách mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay. Khoảng cách giữa
mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay bình thường được xem là từ 7 đến 14
mm. Việc thu hẹp khoảng cách chỉ ra sự di chuyển lên trên của đầu xương
cánh tay, điều đó đã được liên kết với rách của gân chóp xoay, đặc biệt là cơ
trên gai. Rách của gân cơ trên gai mang đén rối loạn chức năng cơ sinh học
của khớp ổ chảo cánh tay, vì cơ trên gai đóng một vai trò quan trọng trong
việc đè chỏm xương cánh tay. Hiroaki Kijima và các cộng sự [28], xác nhận
rằng chức năng đè chỏm sẽ bị suy yếu, vì rách hoặc mỡ thoái hóa đã có mặt
trong một hoặc nhiều cơ chóp xoay mà nó không thể chống lại cơ delta. Sự
gia tăng của khoảng cách mỏm cùng vai chỉ trật nhẹ hoặc sai khớp xương vai.