ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và HIỆU QUẢ điều TRỊ BỆNH ZONA ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƯƠNG THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH ZONA Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2011-2017

Người hướng dẫn khoa học:
BSNT. Trần Thị Huyền

HÀ NỘI-2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình hoàn thành khóa luận này, em nhận được sự giúp đỡ
chân thành về tinh thần và kiến thức từ các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu và phòng Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội,
các thầy, cô trong bộ môn Da liễu cùng toàn thể các thầy, cô của trường đại
học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học
tập trên ghế nhà trường và tiến hành nghiên cứu.
Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và tập thể cán bộ bác sĩ, điều
dưỡng, nhân viên khoa D2 Bệnh viện Da liễu Trung ương đã tạo điều kiện giúp

đỡ em trong quá trình học tập, thu thập số liệu nghiên cứu.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BSNT. Trần Thị Huyền, giảng
viên bộ môn Da liễu trường đại học Y Hà Nội, bác sĩ Bệnh viện Da liễu Trung
ương, người đã tận tình hướng dẫn, quan tâm và giúp đỡ em trong suốt quá
trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.
Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm khóa luận
đã cho em những góp ý quý giá để hoàn thiện khóa luận.
Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh động
viên và giúp đỡ em trong suốt thời gian qua.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội,

tháng 05 năm 2017
Tác giả

Nguyễn Thị Hương Thảo


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội,

tháng 05 năm 2017
Tác giả

Nguyễn Thị Hương Thảo

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADN

Acid deoxyribonucleic

AIDS

Acquired immunodeficiency syndrome
(hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

BC

Bạch cầu

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

CDC

Centers for Disease Control and prevention
(Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ)

DTCT

Diện tích cơ thể

FDA

Food and Drug Administration

(Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ)

HIV

Human immunodeficiency virus
(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

PCR

Polymerase Chain Reaction
(phản ứng chuỗi polymerase)

SGMD

Suy giảm miễn dịch

VZIG

Varicella zoster immune globulin

VZV

Varicella Zoster Virus


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Đại cương về bệnh zona………………………………….…………...….3
1.1.1. Vài nét lịch sử bệnh zona…………………….……………...…………3

1.1.2. Dịch tễ học……………………………………............………….……..4
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh……………………………….…..…5
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng………………………………...…...…….……...8
1.1.5. Thể lâm sàng…………………………………...…………........….…..11
1.1.6. Cận lâm sàng………………………………………...…...…….……..13
1.1.7. Chẩnđoán……………………………………………..…...…………..16
1.1.8. Biến chứng……………………………………..………..……….……16
1.1.9. Điều trị………………………………………………..…….…………18
1.1.10. Phòng bệnh……………………………………………...…….…..…21
1.2. Đặc điểm bệnh zona ở trẻ em…………………………………..….……22
1.2.1. Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh…………………………………........22
1.2.2. Lâm sàng……………………………………………......……….……23
1.2.3. Biến chứng…………………………………………...……..........……24
1.2.4. Điều trị……………………………………………………….........…..24
1.3. Một số nghiên cứu về bệnh zona ở trẻ em………………………………25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………...27
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………...27


2.2. Phương pháp nghiên cứu……………….………...………………….….27
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu…………………………………..…….……27
2.2.2. Thời gian nghiên cứu…………………………………...………….….27
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu……………………………………..……..…….27
2.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu……………………………………......…………..28
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu………………….……………..……..28
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………...………….30
2.4. Hạn chế của nghiên cứu………………………………………………...31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………...…32
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng……………….……………...………32
3.2. Hiệu quả điều trị…………………………………...……………………47

Chương 4: BÀN LUẬN………………………………………...…………...50
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng…………….…………………...……50
4.2. Hiệu quả điều trị………………………………………………………...61
KẾT LUẬN………………………………………………………………….64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Liên quan giữa tuổi và giới…………………………………...…..34
Bảng 3.2. Tiền sử của bệnh nhân trước khi mắc bệnh zona……………...….35
Bảng 3.3. Đặc điểm sốt của bệnh nhân………………………….……......…39
Bảng 3.4. Liên quan giữa triệu chứng đau và tuổi………………….…...…..39
Bảng 3.5. Liên quan giữa triệu chứng đau và thời gian tiền triệu………..….40
Bảng 3.6. Phân bố vùng tổn thương……………………………………...….41
Bảng 3.7. Tính chất của tổn thương cơ bản………………………………….42
Bảng 3.8. Tổn thương niêm mạc……………………………………….……43
Bảng 3.9. Phân bố tổn thương theo các dây thần kinh vùng đầu mặt……….43
Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian đến viện và diện tích tổn thương……..44
Bảng 3.11. Xét nghiệm huyết học…………………………………………...45
Bảng 3.12. Xét nghiệm sinh hóa…………………………………………….46
Bảng 3.13. Thời gian điều trị………………………………………………...47
Bảng 3.14. Thuốc điều trị của bệnh nhân………………………………...….47
Bảng 3.15. Liên quan giữa điều trị thuốc kháng virus và tình trạng ra viện...48
Bảng 3.16. Biến chứng da sau zona……………………………………...….49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ trẻ em mắc bệnh zona qua các năm 2011-2016………….32
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới…………………...……...……….33

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi………………………….…33
Biểu đồ 3.4. Tiêm chủng vắc-xin thủy đậu của bệnh nhân……………….....35
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về các tiền triệu của bệnh nhân………….......…...…36
Biểu đồ 3.6. Thời gian tiền triệu và thời gian đến viện………………...……37
Biểu đồ 3.7. Điều trị của bệnh nhân trước vào viện…………………………38
Biểu đồ 3.8. Triệu chứng toàn thân…………………………………......…...38
Biểu đồ 3.9. Phân bố vị trí của tổn thương…………………………...……...40
Biểu đồ 3.10. Loại tổn thương cơ bản……………………………………….41
Biểu đồ 3.11. Phân bố của tổn thương cơ bản……….………….….....…….42
Biểu đồ 3.12. Diện tích của tổn thương……………………………......……44
Biểu đồ 3.13. Xét nghiệm tế bào Tzanck……………………….….....……..45
Biểu đồ 3.14. Đặc điểm của sẹo trên da……………………………...……...49


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh zona hay còn gọi là bệnh giời leo, tiếng Anh là Shingles, tên y
học là herpes zoster, gây ra do sự tái hoạt của varicella zoster virus (VZV)
tiềm ẩn ở rễ thần kinh cảm giác cạnh cột sống [1].
Trên thế giới có 1,3-5 người/100 người mỗi năm mắc bệnh zona và ở
Mỹ có khoảng 1.000.000 bệnh nhân/ năm [2]. Ở Việt Nam, bệnh có xu hướng
tăng nhanh trong những năm gần đây, từ một bệnh ít gặp nay đã trở thành khá
phổ biến và chiếm tỷ lệ 5-10% trong tổng số bệnh nhân da liễu nằm điều trị
nội trú tại bệnh viện [3], [4]. Bệnh gặp ở mọi giới, mọi chủng tộc cũng như
mọi lứa tuổi, trong đó chủ yếu ở người trên 50 tuổi, hiếm gặp ở trẻ nhỏ và
thanh niên. Gần đây, nhiều tác giả đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh zona ở trẻ em
có sự gia tăng. Bệnh có thể xảy ra ở mọi thời điểm sau khi nhiễm VZV lần
đầu hoặc sau tiêm chủng vắc-xin thủy đậu. Trong đó, nhiễm VZV từ mẹ trong
quá trình mang thai và khi mới ra đời là yếu tố nguy cơ mắc bệnh zona ở trẻ

em [5].
Chẩn đoán zona trong đa số trường hợp thường dựa vào lâm sàng, đầu
tiên là giai đoạn viêm thần kinh với đau, dị cảm trên phân vùng da sắp xuất
hiện tổn thương, 2-3 ngày sau sẽ xuất hiện mụn nước, bọng nước trong trên
nền da đỏ, sau đó có thể hóa mủ. Sưng hạch vùng tương ứng, sốt, đau là các
triệu chứng thường gặp. Bệnh tiến triển lành tính, tuy nhiên, cũng có thể gây
một số biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân như
biến chứng da, mắt, nội tạng, đau sau zona,… [6].
Các xét nghiệm cận lâm sàng như chẩn đoán tế bào học, nuôi cấy virus,
phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase (PCR) đóng vai trò hỗ trợ trong một
số trường hợp. Điều trị bệnh zona bằng các thuốc kháng virus như acyclovir,


10

famciclovir, valaclovir… giúp nhanh lành tổn thương, giảm tổn thương mới,
giảm đau. Ngoài ra, hiện nay còn có nhiều phương pháp khác điều trị zona
như điều biến miễn dịch, phong bế thần kinh, liệu pháp corticoid, điều trị vật
lý (chiếu tia tử ngoại, hồng ngoại, tia laser) [7].
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu
bệnh zona. Nhưng hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về đặc
điểm của bệnh zona ở trẻ em tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và hiệu quả điều trị bệnh zona ở trẻ em tại Bệnh viện Da liễu Trung
ương” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh zona ở trẻ em
điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh zona ở trẻ em điều trị nội trú tại
Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 01/2011 đến tháng 04/2017.

11

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1

. Đại cương về bệnh zona

1.1.1. Vài nét lịch sử bệnh zona
Bệnh zona trong tiếng Anh là Shingles, xuất phát từ tiếng Latin, có
nghĩa là “dây đai, thắt lưng”, phản ánh tính chất đặc trưng của các dải phát
ban và mụn nước. Từ xa xưa, bệnh đã được mô tả trong y văn thế giới, mặc
dù khi đó các tài liệu chưa phân biệt rõ ràng bệnh gây ra bởi varicella zoster
virus với bệnh gây ra bởi herpes simplex virus [8].
Năm 1831, Richard Bright là người đầu tiên đưa ra giả thuyết căn bệnh
này phát sinh từ các hạch rễ lưng, điều này đã được khẳng định vào năm 1861
trong một báo cáo khoa học của Felix von Barenspring [9]. Tuy nhiên, thời
điểm đó, người ta vẫn chưa hiểu rõ căn nguyên, cơ chế bệnh sinh của bệnh.
Đến đầu thế kỷ XX, các giả thuyết đầu tiên về bệnh zona và thủy đậu
gây nên bởi một loại virus đã được ghi nhận. Các bác sỹ đã quan sát thấy các
trường hợp bệnh zona thường có tiền sử mắc bệnh thủy đậu khi còn trẻ hay
trường hợp trẻ em sau khi tiếp xúc với bệnh nhân zona thì mắc thủy đậu [9].
Năm 1906, Tyzzer mô tả về mô bệnh học của tổn thương da trong thủy
đậu, đặc biệt chú ý đến tế bào khổng lồ nhiều nhân và các thể vùi trong nhân.
Năm 1921, Lipchutz nhận thấy tổn thương da trong zona có hình ảnh tổ chức
học tương tự bệnh thủy đậu như Tyzzer đã mô tả [10]. Brusgaard (1932)
chủng cho trẻ em dịch bọng nước từ bệnh nhân zona đã tạo được đáp ứng cho
cả hai bệnh zona và thủy đậu [11].

12

Năm 1952, việc nuôi cấy phân lập thành công virus từ dịch mụn nước
của zona đánh dấu mốc quan trọng trong hiểu biết về bệnh này [10], [11].
Cùng với nó, việc phát minh ra acyclovir có ý nghĩa quan trọng trong điều trị
thủy đậu và zona, đặc biệt trong các trường hợp nặng.
1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh zona là một nhiễm trùng cấp tính do VZV gây nên, đây là một
bệnh thường gặp trong số các bệnh da dovirus. Ở Mỹ, gần 100% người lớn có
chứng cứ huyết thanh về việc nhiễm VZV và đều có nguy cơ bị zona. Hàng
năm có hơn 500.000 bệnh nhân mắc bệnh zona. Nguy cơ mắc zona trong suốt
cuộc đời là 10-20% [12]. Ở nước ta, bệnh zona chiếm 41,53% tổng số bệnh da
do virus và chiếm 5,33% tổng các bệnh da điều trị nội trú tại Viện Da liễu
Quốc gia từ 1994-1998 [13]. Bệnh có xu hướng ngày càng tăng lên [14].
Bệnh xuất hiện do sự suy giảm miễn dịch với VZV gây bệnh thủy đậu
trước đó [15], [16]. Theo Fitzpatrick, tỷ lệ zona là 1,5-3/1000 người mỗi năm
cho mọi lứa tuổi, 7-11/1000 người mỗi năm ở những người trên 60 tuổi (theo
các nghiên cứu ở châu Âu và Bắc Mỹ) và tỷ lệ này sẽ tăng theo tuổi [17]. Hơn
66% trường hợp bệnh ở tuổi lớn hơn 50 và 5% ở trẻ nhỏ dưới 15 tuổi. Bệnh
hiếm gặp ở trẻ dưới 1 tuổi nhưng nếu gặp thì bệnh nhân thường không có tiền
sử nhiễm virus sau sinh, đa số các trường hợp là do mẹ mắc bệnh trong thời
kỳ mang thai [17].
Một số nghiên cứu cho rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ giữa nam và
nữ. Theo Nguyễn Duy Hưng, tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương nhau
[18]. Nhưng theo nghiên cứu của Ko và Sheen, tỷ lệ bệnh nhân nam (57%)
cao hơn bệnh nhân nữ (43%) [19].


13

Rối loạn chức năng miễn dịch là một trong những yếu tố nguy cơ hay
gặp của bệnh zona. Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có nguy cơ mắc bệnh
cao hơn 20-100 lần so với người cùng độ tuổi có đáp ứng miễn dịch tốt.
Những bệnh gây ức chế miễn dịch là yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnh
zona như HIV, ghép tủy xương, bệnh bạch cầu, u lympho, sử dụng hóa trị liệu
ung thư và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như thuốc chống ung thư, thuốc
chống thải ghép trong trường hợp ghép tạng hay ghép mô, sử dụng thuốc
corticosteroid, chiếu xạ hoặc căng thẳng,… Bệnh zona được coi là một
“nhiễm trùng cơ hội” nổi bật và xuất hiện sớm ở những người bị nhiễm HIV,
là dấu hiệu của sự suy giảm miễn dịch [17]. Người nhiễm HIV có khoảng
25% mắc bệnh zona, cao hơn người bình thường tới hơn 10 lần [18]. Ở trẻ
em, hen là một yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh zona [20]. Một số yếu tố khác
làm tăng nguy cơ mắc bệnh zona bao gồm giới nữ, có bệnh da mạn tính, đột
biến gen interleukin-10 và chủng tộc người da trắng [17].
Bệnh xuất hiện quanh năm, không phụ thuộc mùa khí hậu cũng như tỷ
lệ lưu hành của bệnh thủy đậu. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu tại Bệnh viện
Da liễu Trung ương, bệnh tăng vào cuối mùa hè và đầu mùa thu. Tác giả cho
rằng thời tiết mùa hè nóng bức, cơ thể giảm sức đề kháng, giảm đáp ứng miễn
dịch, đặc biệt ở người cao tuổi tạo điều kiện thuận lợi cho virus và vi khuẩn
phát triển, tăng khả năng nhiễm bệnh nói chung, trong đó có bệnh zona [21].
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh zona là một virus hướng da và hướng thần kinh
có tên là varicella zoster virus thuộc họ virus herpes 3 gây bệnh ở người
(Human Herpes Virus-HHV3), cũng là virus gây bệnh thủy đậu. VZV được


14

xác định từ đầu thế kỷ XX trên cơ sở những xét nghiệm hình thái học, về sau
được phân lập bằng nuôi cấy tế bào [22].
Virus varicella zoster có thể phân lập được từ mụn nước, bọng nước
trong vòng 7 ngày sau khi xuất hiện ban đỏ. Ở những người suy giảm miễn
dịch, virus tồn tại trong dịch mụn nước, bọng nước lâu hơn. Ở những người bị
bệnh zona lan tỏa, có biểu hiện nhiễm trùng hô hấp có thể phân lập virus từ
bệnh phẩm đường hô hấp [23].
Quan sát dưới kính hiển vi điện tử, VZV có hình khối đa diện 20 mặt
với vỏ protein gồm 162 đơn vị hình thái (capsomeres), bao bọc bên ngoài bởi
lớp vỏ lipid với các nhung mao và ở giữa là chuỗi xoắn kép DNA. Đường
kính tổng khoảng gần 2000 Å, của capsit là 95Å, còn chiều dài của nhung
mao vỏ ngoài là 80Å [24].
Bộ gen của VZV mã hóa khoảng 70 gen khác nhau, hầu hết có trình tự
DNA và chức năng tương đồng với các gen của các herpes virus khác. Các
sản phẩm gen như thymidine kinase, DNA polymerase xuất hiện sớm ngay
lập tức sẽ điều chỉnh sự sao chép của VZV. Những gen xuất hiện muộn mã
hóa cấu trúc protein của virus là mục tiêu để trung hòa các kháng thể và thực
hiện đáp ứng miễn dịch tế bào [25]. Sự có mặt của DNA trong VZV được
phát hiện bằng phương pháp ức chế sự nhân lên của VZV trong nuôi cấy tế
bào bằng chất 5-iod-2-dexoxyuridin.
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh zona thường gặp ở người đã mắc bệnh thủy đậu trước đó. Khi bị
thủy đậu, hầu hết VZV bị tiêu diệt, một số sống sót từ tổn thương da và niêm
mạc liên tiếp xâm nhập vào thần kinh cảm giác rồi lan truyền hướng tâm theo
bó sợi thần kinh đến hạch thần kinh cảm giác cạnh sống, ở đó dưới dạng tiềm


15

tàng, im lặng và vô hại. Virus cũng có thể đi đến hạch theo đường máu sau

nhiễm virus máu tiên phát hoặc thứ phát.
Bệnh xuất hiện tương ứng với thời kỳ tái hoạt của virus, cơ chế của sự
tái hoạt còn chưa được biết rõ nhưng người ta cho rằng sự tái hoạt là do cơ thể
suy giảm miễn dịch và liên quan đến sự suy giảm tế bào lympho T. Khi sức đề
kháng giảm, virus tái hoạt và nhân lên, lan truyền đến hạch gây viêm lan tỏa
và hoại tử thần kinh gây đau nhức dữ dội. Sau khi vào hạch, virus lại lan
truyền ngược chiều ra thần kinh cảm giác gây viêm thần kinh lan tỏa và cuối
cùng đến da [17].
1.1.3.3. Sự lây truyền của VZV
Khả năng lây truyền bệnh của bệnh nhân zona thấp hơn ở bệnh nhân
thủy đậu. Tỷ lệ mắc thủy đậu sau khi tiếp xúc với bệnh nhân zona bằng một
phần ba sau khi tiếp xúc với bệnh nhân thủy đậu [16]. Virus varicella zoster
có thể lây qua tiếp xúc da hoặc đường hô hấp [17].
Thời kỳ sơ nhiễm: phần lớn virus lây nhiễm qua đường hô hấp, sau đó
có thể khu trú, tái phân chia ở vùng họng mũi, dần dần lan đến tổ chức liên
võng nội mô, cuối cùng lan tràn vào máu. Sự có mặt của virus trong máu biểu
hiện ở tính chất lan tỏa, rải rác của tổn thương da. Một số trường hợp có thể
cấy được VZV qua bệnh phẩm máu [13], [26]. Thời kỳ tái nhiễm: sau lần sơ
nhiễm bệnh nhân mắc bệnh thủy đậu, virus nằm trong tình trạng ngủ ở rễ lưng
thần kinh cảm giác. Do một số yếu tố nguy cơ nào đó, virus quay lại vùng da
do dây thần kinh cảm giác đó chi phối gây viêm. Bệnh zona thường xảy ra ở
vùng da có đậm độ virus cao nhất trong thời kỳ sơ nhiễm [27].


16

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
1.1.4.1. Tiền triệu
Khoảng 1-5 ngày trước khi có triệu chứng da, bệnh nhân có cảm giác
bất thường khu trú tại một vùng da như bỏng, nóng rát, châm chích, tê, đau

nhất là về đêm kèm theo ngứa, mất ngủ, nhức đầu, sợ ánh sáng, khó chịu.
Hiếm gặp hơn là dị cảm ở một vùng hoặc nhiều vùng chi phối bởi các dây
thần kinh [1].
Đau và thay đổi cảm giác ở vùng da tổn thương thường xuất hiện trước
khi có tổn thương da và mức độ đau tăng dần. Đau ở giai đoạn tiền triệu
không thường gặp ở những người dưới 30 tuổi nhưng lại là triệu chứng
thường gặp ở bệnh nhân zona trên 60 tuổi. Đau có thể cấp tính hoặc liên tục
dễ nhầm với các bệnh khác. Nếu zona vùng ngực thì đau giống như viêm
màng phổi, nhồi máu cơ tim. Nếu zona vùng thắt lưng thì đau biểu hiện như
đau bụng, thoát vị đĩa đệm. Nếu zona ở đầu thì đau đầu một bên kiểu migrain.
Giai đoạn này thường khó chẩn đoán, bệnh nhân thường đến y tế đa khoa hơn
là chuyên khoa da liễu [28].
Các triệu chứng toàn thân như sốt, đau đầu, mệt mỏi xuất hiện trước
ban đỏ nhiều ngày. Hạch vùng lân cận với tổn thương da có thể sưng, đau
[18]. Khi tình trạng đau và dấu hiệu toàn thân có xu hướng giảm đi thì triệu
chứng da bắt đầu xuất hiện.
1.1.4.2. Khởi phát
Khoảng nửa ngày đến một ngày sau, trên vùng da có dấu hiệu tiền triệu
xuất hiện những mảng đỏ, hơi nề nhẹ, đường kính vài cm, gờ cao hơn mặt da,
sắp xếp dọc theo đường đi của một dây thần kinh ngoại biên và dần dần nối
với nhau thành dải, thành vệt [1].


17

1.1.4.3. Toàn phát
- Triệu chứng da
Một vài ngày sau, trên nền những dát đỏ, mảng đỏ xuất hiện mụn nước,
bọng nước tập trung thành đám giống như chùm nho, lúc đầu mụn nước căng,
dịch trong. Sau vài ngày, vùng trung tâm mụn nước hơi lõm xuống, hình bầu

dục, hóa mủ, dập vỡ, đóng vảy tiết, dưới vảy tiết là vết loét nhỏ và hạch bạch
huyết vùng lân cận có thể sưng to [32].
Vị trí: Đa số gặp ở vùng chịu chi phối của các dây thần kinh V1 (đặc
biệt là nhánh mắt) và thân mình từ T3-L2 với hơn 50% các trường hợp tổn
thương da ở thân mình, hiếm khi xuất hiện tổn thương ở khuỷu tay hoặc đầu
gối. Tổn thương thường khu trú tập trung ở những vị trí đặc biệt và chỉ có ở
một bên của cơ thể thành một khoanh dọc theo các đường dây thần kinh chi
phối như trán-quanh mắt-đầu, hoặc cổ-vai-cánh tay, liên sườn một bên từ
ngực vòng ra sau lưng, hoặc dọc từ hông xuống đùi, hiếm có thể bị cả hai bên
hay lan toả. Việc có tổn thương cùng lúc ở nhiều khoanh da (dermatome)
không liền kề nhau hầu như không bao giờ xảy ra ở những bệnh nhân có chức
năng miễn dịch toàn vẹn, mặc dù trong 20% trường hợp tổn thương có nhiễm
trùng lên các khoanh da kế cận [17].
Tổn thương cơ bản: thường bắt đầu là các mảng đỏ, nề nhẹ, gờ cao hơn
mặt da, hình tròn, bầu dục lần lượt nổi dọc dây thần kinh, rải rác hoặc tập
trung lại thành dải, thành vệt, sau 1-2 giờ trên mảng đỏ xuất hiện những mụn
nước chứa dịch trong, căng khó vỡ, các mụn nước tập trung thành chùm (như
chùm nho), về sau đục, vỡ ra thành vết loét trợt ướt, dần đóng vẩy tiết, sau
lành để lại sẹo. Từ khi bắt đầu mọc đến khi thành sẹo khoảng 20-30 ngày.
Mụn nước hình thành trong 12-24 giờ, có thể tiến triển thành mụn mủ vào
ngày thứ 3, khô hình thành vảy sau 7-10 ngày, vảy tồn tại 2-3 tuần. Bình


18

thường, tổn thương mới xuất hiện thêm trong 1-4 ngày (có thể lên tới 7 ngày).
Người cao tuổi có tổn thương da đa dạng với nhiều lứa tuổi khác nhau, số
lượng tổn thương nhiều, diện tổn thương rộng, có thể có mụn nước xuất
huyết, hoại tử da, nhiễm khuẩn, sẹo xấu, tổn thương kéo dài. Ở trẻ em tổn
thương thường ít tiến triển nhanh [17].

- Triệu chứng thần kinh
Đau xuất hiện sớm, có thể trước khi có tổn thương ngoài da và luôn
thay đổi trong suốt thời gian bệnh tiến triển. Mức độ đau đa dạng, đau nhẹ
như cảm giác rát bỏng, âm ỉ tại chỗ hay đau nặng như kim châm, giật từng
cơn, thậm chí một cái chạm nhẹ hay như cơn gió nhẹ cũng làm người bệnh
đau. Cảm giác nóng rát nhất là về đêm. Thường đau dọc theo dây thần kinh và
ở một bên cơ thể.
Dấu hiệu đau cũng phụ thuộc vào lứa tuổi. Ở trẻ em, người trẻ thường
đau ít. Người càng nhiều tuổi thì đau càng nhiều, có thể đau dữ dội hoặc liên
tục gây cản trở sinh hoạt. Đau có thể kéo dài, thậm chí hàng tháng, hàng năm
kể cả khi tổn thương da đã lành sẹo, gọi là đau sau zona [1].
1.1.4.4. Tiến triển
Bệnh tiến triển lành tính, khỏi sau vài tuần, triệu chứng đau sau zona
thường khỏi sau 2-6 tháng, chỉ có khoảng 1-2% còn đau kéo dài hàng năm.
Trong vòng 1-2 tuần sau khi xuất hiện tổn thương da, các mụn nước, bọng
nước vỡ ra, khô đi, đóng vảy và không còn virus nữa. Thời gian trung bình từ
khi khởi phát tổn thương đến khi lành khoảng 2-4 tuần [1], để lại sẹo hơi lõm
và những thay đổi màu sắc trên da vĩnh viễn. Nếu không có di chứng đau sau
zona thì coi như bệnh khỏi hoàn toàn [17].


19

Ở người cao tuổi hay bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, tổn thương do
zona có thể xuất hiện ở hai bên cơ thể, tổn thương nhiều, diện rộng, mụn
nước, bọng nước có thể xuất huyết, hoại tử, nhiễm khuẩn, sẹo xấu và kéo dài
hoặc dễ bị các biến chứng. Một vài trường hợp bị zona điển hình kéo dài
khoảng 1 tháng, tuy nhiên cảm giác đau do VZV gây ra có thể tồn tại nhiều
tháng hay nhiều năm sau hay còn gọi là đau sau zona. Ở người trẻ tuổi hoặc
trẻ nhỏ mụn nước thường ít và tiến triển nhanh [1], [17].

1.1.5. Thể lâm sàng
1.1.5.1. Theo vị trí tổn thương
- Zona đầu mặt.
- Zona liên sườn và ngực bụng: hay gặp nhất, chiếm 50%.
- Zona cổ (đám rối cổ nông) và cổ cánh tay.
- Zona gáy cổ: có tổn thương ở gáy, da đầu, vành tai.
- Zona hông, bụng, sinh dục, bẹn, xương cùng, ụ ngồi, đùi [1].
1.1.5.2. Theo hình thái tổn thương
- Zona lan tỏa: mụn nước lưu vong (mụn nước xuất hiện ở ngoài vùng
tổn thương điển hình) nhiều hơn 10-12 mụn nước trong vòng 7-14 ngày sau
khi khởi phát. Thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
- Zona nhiều dây thần kinh: là dấu hiện chỉ điểm của sự suy giảm miễn
dịch: HIV/AIDS, ung thư, hóa trị liệu.
- Zona tái phát: hiếm gặp [1].
1.1.5.3. Các thể lâm sàng đặc biệt
- Zona mắt


20

Khoảng 10-15% bệnh nhân bị zona mắt với các triệu chứng đầu tiên là
đau đầu, buồn nôn và nôn. Tổn thương là mụn nước trên nền da đỏ ở mắt,
hàm trên, tai của nửa bên cơ thể. Hạch khu vực sưng đau phản ứng khi mụn
nước nhiễm trùng thứ phát. Mụn nước ở đầu và thân mũi gọi là “dấu hiệu
Hutchinson” do nhánh thần kinh chi phối vùng mũi-mi bị kích thích. Triệu
chứng này xuất hiện cùng lúc với các biến chứng về mắt như: viêm kết mạc,
viêm giác mạc, viêm củng mạc và các bệnh về mắt khác. Tổn thương nhánh
cảm giác của dây V gây nên các tổn thương vùng quanh mắt nhưng không tổn
thương nhãn cầu. Tình trạng đau nhức cấp tính mắt chiếm 93% trường hợp và
31% trường hợp đau nhức mắt kéo dài trên 6 tháng. Khoảng 20-72% zona mắt

gây biến chứng mắt. Biến chứng đe doạ đến thị lực gồm hoại tử võng mạc cấp
tính, viêm dây thần kinh thị giác, hội chứng đỉnh ổ mắt, viêm hậu củng mạc,
glaucom thứ phát, viêm giác mạc.
- Zona hạch gối
Zona hạch gối hay Hội chứng Ramsay-Hunt là liệt dây thần kinh mặt
ngoại biên kèm theo có ban đỏ mụn nước ở tai hoặc ở miệng. Các triệu chứng
khác như ù tai, nghe kém, buồn nôn, nôn, chóng mặt và giật nhãn cầu. Những
triệu chứng của dây thần kinh VIII (thần kinh tiền đình ốc tai) là do chúng
nằm gần hạch gối. Tổn thương phần cảm giác của dây thần kinh VII gây mất
cảm giác vị giác một bên 2/3 trước lưỡi, mụn nước mọc ở màng nhĩ, ống tai,
vành tai. Tổn thương phần vận động của dây thần kinh VII gây liệt mặt một
bên. Tổn thương dây thần kinh thính giác (VIII) chiếm 37,2% trường hợp, hậu
quả là nghe kém và mất khả năng nghe. Bệnh nhân bị zona hạch gối và bị các
thể lan toả có nguy cơ cao viêm màng não, tỉ lệ chết 10-20%.
- Zona vùng xương cùng (S2, S3, S4)


21

Viêm dây thần kinh chi phối vùng bàng quang trong zona vùng xương
cùng, bệnh nhân khó tiểu, tiểu rắt, bí tiểu, có trường hợp tiểu máu và tiểu mủ.
Đau bụng giống như các triệu chứng ngoại khoa, đau quặn bụng dưới, căng
tức, bí trung đại tiện, hậu môn co thắt và cứng như đá không thể khám được,
đau nhức vùng da một bên sinh dục kèm theo tổn thương da điển hình.
- Zona ở những bệnh nhân có huyết thanh HIV dương tính
Ở giai đoạn sớm của bệnh nhân nhiễm HIV, bệnh zona tương tự như ở
người khỏe mạnh. Giai đoạn muộn của HIV hoặc AIDS, zona có thể tái phát
thường xuyên, biểu hiện lâm sàng thường nặng nề và rầm rộ, tổn thương lan
tỏa và có thể xuất hiện hai bên cơ thể, mụn nước xuất huyết, hoại tử, nhiễm
khuẩn, sẹo xấu, kéo dài [17].

- Zona không điển hình (zoster sin herpete): Bệnh nhân zona không có
tổn thương trên da mà chủ yếu là triệu chứng đau dây thần kinh cấp tính ở
nhiều vùng da, đối xứng [17].
1.1.6. Cận lâm sàng
1.1.6.1. Chẩn đoán tế bào Tzanck
Tế bào học là một phương pháp chẩn đoán kiểm tra nhanh những đặc
điểm thay đổi từng tế bào trong quá trình của bệnh, lần đầu tiên được sử dụng
trong các bệnh nhiễm herpes và pemphigus bởi Arnault Tzanck vào năm
1947. Kể từ đó, tế bào học đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh mụn-bọng
nước, khối u, u hạt và phương pháp này có được gọi là “Tzanck smear”. Đây
là một kỹ thuật chẩn đoán đơn giản, nhanh, rẻ tiền và không xâm lấn. Tế bào
học cũng có thể được sử dụng ở niêm mạc miệng và vùng quanh mắt, vùng đó


22

khó sinh thiết và có thể giúp trong trường hợp không thể thực hiện được bằng
các phương pháp chẩn đoán đắt tiền như mô bệnh học và PCR [29].
Các tổn thương gặp trong bệnh thủy đậu và bệnh zona không thể phân
biệt được bằng mô bệnh học. Chẩn đoán tế bào Tzanck có giá trị hỗ trợ chẩn
đoán trong những trường hợp khó, không điển hình [17]. Kết quả có thể thấy
hình ảnh của tế bào gai lệch hình và tế bào biểu mô nhiều nhân kích thước lớn
với nguyên sinh chất rất ưa kiềm, nhân khổng lồ thường có màu xám khói do
mất mạng lưới chất nhiễm sắc và có thể chứa đựng các hạt vùi do sự tái tạo
các thành phần của virus [26].
1.1.6.2. Phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase-PCR
Các kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) thời gian thực luôn cho
kết quả khẳng định VZV nhanh và nhạy từ các mẫu bệnh phẩm lâm sàng lấy
từ các tổn thương da và các chất dịch cơ thể chọn lọc như dịch não tủy và
dịch rửa phế quản [30], [31]. Trong một nghiên cứu so sánh phân lập nuôi cấy

virus với PCR thời gian thực [31], 110 bệnh phẩm từ tổn thương da đã được
phân tích bằng cả hai phương pháp. Virus varicella zoster phân lập được qua
nuôi cấy ở 15 mẫu (14%) còn VZV DNA phát hiện được qua PCR ở 51 mẫu
(46%). Trong một nghiên cứu khác về bệnh nhân nghi ngờ nhiều bị zona trên
lâm sàng, xét nghiệm PCR thời gian thực là rất nhạy so với nuôi cấy (92% so
với 53%) [32]. Ngoài ra, xét nghiệm PCR có độ đặc hiệu cao, không thấy
phản ứng chéo khi thử với nhiều loại virus khác. PCR thời gian thực cho phép
khuếch đại virus nhanh chóng, hạn chế nguy cơ nhiễm bẩn, cho độ nhạy cao
hơn so với phân lập VZV từ một loạt các bệnh phẩm lâm sàng, và thời gian
trả kết quả nhanh hơn so với các kỹ thuật nuôi cấy thông thường.
Xét nghiệm PCR cũng hữu ích cho một loạt các chỉ định khác, chẳng
hạn chẩn đoán cho bệnh nhân bị nhiễm không điển hình sau tiêm vắc-xin


23

[33]. Xét nghiệm PCR huyết thanh hoặc máu cũng có thể hữu ích ở bệnh nhân
cấy ghép có bệnh nội tạng trước khi xuất hiện các tổn thương ở da [34].

1.1.6.3. Nuôi cấy virus trên môi trường đặc hiệu
Đôi khi có thể phân lập virus bằng nuôi cấy nhưng kém nhạy và khả
năng phát hiện (khoảng 60% đến 75%) thấp hơn so với xét nghiệm PCR [35].
Phân lập nuôi cấy VZV đặc hiệu từ mẫu phết tổn thương mụn nước ngoài da
hoặc dịch cơ thể vô trùng như dịch não tủy, thường đòi hỏi thời gian ủ kéo dài
với thời gian trả kết quả 1-2 tuần [36]. Độ nhạy của nuôi cấy cũng giảm khi
các tổn thương tiến triển xa hơn giai đoạn mụn nước.
1.1.6.4. Xét nghiệm huyết thanh
Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp giúp nhận biết kháng nguyên VZV.
Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nuôi cấy, cho phép phân
biệt nhiễm HSV và VZV [1].

Có mặt kháng thể IgG với VZV có nghĩa đã nhiễm varicella đồng thời
có sự bảo vệ chống nhiễm sau này. Xét nghiệm huyết thanh đã được sử dụng
cho nhân viên y tế để đánh giá khả năng cảm thụ liên quan đến nguy cơ phơi
nhiễm. Xét nghiệm huyết thanh cũng được sử dụng trong nghiên cứu vắc-xin
để đánh giá đáp ứng đối với tiêm chủng.
Hiện có nhiều xét nghiệm kháng thể khác nhau với các tiêu chuẩn về
hiệu suất rất biến thiên [37]. Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang đối với
kháng thể màng (FAMA) là kỹ thuật đã được kiểm chuẩn rộng rãi nhất và
tương quan tốt nhất với khả năng cảm thụ và bảo vệ chống lại thủy đậu [38].


24

Tuy nhiên, xét nghiệm này không được sử dụng rộng rãi bởi vì tốn nhân công
và cần chuyên gia đọc kết quả. Nhiều xét nghiệm ELISA thương mại nhìn
chung được coi là kém nhạy hơn FAMA, mặc dù độ đặc hiệu có vẻ tương
đương [39]. Xét nghiệm ngưng kết latex có liên quan đến các kết quả xét
nghiệm dương tính giả và thất bại tiêm chủng ở người có khả năng cảm thụ,
những người sau đó đã bị thủy đậu sau phơi nhiễm [39].
1.1.7. Chẩn đoán
1.1.7.1. Chẩn đoán xác định
Chủ yếu dựa vào lâm sàng với biểu hiện điển hình là mụn nước, bọng
nước xuất hiện trên nền dát đỏ, sắp xếp theo đường đi của một dây thần kinh
ngoại biên, ở một bên cơ thể và đau rát tại vị trí tổn thương.
Cận lâm sàng (trong một số trường hợp): tế bào Tzanck, nuôi cấy virus,
PCR, sinh thiết da,… [1].
1.1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
Giai đoạn khởi phát: phân biệt với các loại đau như đau đầu, viêm
mống mắt, viêm màng phổi, viêm dây thần kinh cánh tay, đau do bệnh tim,
viêm ruột thừa, viêm túi mật, sỏi mật, cơn đau quặn thận, thoát vị đĩa đệm,

đau thần kinh tọa,…
Giai đoạn toàn phát: phân biệt với herpes simplex, viêm da tiếp xúc do
côn trùng Paederus (kiến ba khoang) và một số bệnh da có mụn nước khác
như pemphigoid, viêm da dạng herpes (During-Brocq).
1.1.8. Biến chứng
Bệnh zona ít để lại biến chứng nghiêm trọng, nhưng có thể là một yếu
tố góp phần làm nặng thêm các bệnh sẵn có [40]. Biến chứng của bệnh zona


25

có thể chia thành 4 nhóm: da, nội tạng, thần kinh và mắt với tỷ lệ mắc tăng
theo tuổi. Sau đau sau zona, biến chứng mắt là phổ biến nhất [41].

1.1.8.1. Biến chứng da
Bội nhiễm vi khuẩn gây viêm mô tế bào, khi đó tổn thương viêm tấy
nhiều, mủ nhiều, lâu lành, có thể để lại sẹo (sẹo lồi, sẹo lõm) hay thay đổi sắc
tố da. Bội nhiễm có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết [42].
1.1.8.2. Biến chứng thần kinh
Có nhiều biến chứng thần kinh, trong đó đau sau zona (post herpetic
pain) hay gặp nhất, ảnh hưởng đến gần 50% bệnh nhân trên 60 tuổi. Nó có thể
xuất hiện như một sự tiếp nối của các cơn đau đi kèm zona cấp tính, hoặc có
thể xuất hiện sau khi đã điều trị khỏi bệnh. Cơn đau có thể kéo dài nhiều
tháng, thậm chí nhiều năm. Đau nhiều làm bệnh nhân mất ngủ kéo dài, ảnh
hưởng đến thể chất và tinh thần cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân [17]. Đau sau zona rất khó điều trị nhưng có xu hướng tự giảm dần qua
nhiều tháng. Nguy cơ đau kéo dài thường liên quan tới tuổi, tuổi càng cao thì
đau càng kéo dài [43]. Các kiểu đau đặc trưng:
- Đau sâu, đau như cháy bỏng, không thay đổi cường độ, đau liên tục.
- Đau như cắt từng cơn, đau như điện giật.

- Rối loạn cảm giác đau: với các kích thích nhỏ như ánh sáng, lạnh
cũng gây cảm giác đau bất thường và kéo dài cho tới khi hết kích thích.
1.1.8.3. Biến chứng mắt