NGHIÊN cứu sử DỤNG DUNG DỊCH PERFLUOROCARBON TRONG PHẪU THUẬT cắt DỊCH KÍNH điều TRỊ BONG VÕNG mạc NGUYÊN PHÁT QUA HOÀNG điểm

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN B TRUNG

nghiên cứu sử dụng dung dịch
perfluorocarbon trong phẫu thuật cắt dịch
kính điều trị
bong võng mạc nguyên phát qua hoàng điểm
Chuyờn ngnh

: Nhón khoa

Mó s

: 60720157

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS Lấ TH KIM XUN
TS. V TUN ANH


Hà Nội - 2018

LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện luận văn này tôi luôn nhận được sự giúp đỡ tận tình của

nhà trường, Bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, Bộ môn Mắt, phòng đào tạo sau đại học trường đại học Y
Hà Nội.
Ban giám đốc, phòng chỉ đạo tuyến và các khoa phòng bệnh viện Mắt
Trung Ương nơi tôi học tập và thực hiện luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi
lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS. Lê Thị Kim Xuân và TS. Vũ Tuấn Anh đã
tận tình hướng dẫn tôi và dìu dắt tôi trên suốt chặng đường học tập và nghiên
cứu khoa học vừa qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy Cô trong hội đồng chấm
luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này
Tôi chân thành cảm ơn và ghi nhận tấm lòng của các anh chị đồng
nghiệp, của bạn bè và người thân đã luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên
tôi trong suốt quá trình học tập.
Một lần nữa xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, Ngày

tháng

Nguyễn Bá Trung

năm 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Bá Trung, học viên cao học khóa 25, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của cô PGS.TS. Lê Thị Kim Xuân và TS. Vũ Tuấn Anh.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 27/08/2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Bá Trung


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVM:

Bong võng mạc

CDK :

Cắt dịch kính

IOL :

Thủy tinh thể nhân tạo

PFCLs :

Dung dịch perfluorocarbon

SHV :

Sinh hiển vi

TTT :

Thủy tinh thể


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BONG VÕNG MẠC...............................................3
1.1.1. Khái niệm..................................................................3
1.1.2. Phân loại bong võng mạc.........................................3
1.1.3. Bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát............4
1.2. ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC...........................................................7
1.2.1. Phẫu thuật đai củng mạc..........................................7
1.2.2. Pneumatic Retinopexy..............................................8
1.2.3. Phẫu thuật cắt dịch kính qua đường par plana.........8
1.3. CÁC CHẤT BƠM VÀO TRONG DỊCH KÍNH...................................9
1.3.1. Bơm không khí..........................................................9
1.3.2. Bơm dung dịch nhân tạo..........................................9
1.3.3. Các loại khí nở........................................................10
1.3.4. Dầu Silicon..............................................................10
1.3.5. Perfluorocarbon lỏng...............................................10
1.4. DUNG DỊCH PERFLUOROCARBON TRONG ĐIỀU TRỊ BONG
VÕNG MẠC...................................................................................................11
1.4.1. Lịch sử của việc sử dụng PFCLs..............................11
1.4.2. Đặc tính lý hóa của PFCLs......................................11

1.4.3. Ứng dụng trong phẫu thuật dịch kính võng mạc....12
1.4.4. Biến chứng..............................................................16
1.4.5. F – Decalin..............................................................17
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI................................19


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
...............................................................................21
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................21
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...............................21
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ...................................................21
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................21
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu..............................................22
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..........................................22
2.3. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU.....................................23
2.3.1. Quy trình thăm khám.............................................23
2.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................26
2.4.1 Các biến số về đặc điểm nhóm bệnh nhân..............26
2.4.2 Các biến số về kết quả sau phẫu thuật...................29
2.5. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU.........................................................................31
2.6. ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI.....................................................................31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................32
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.................................................32
3.1.1 Một số đặc điểm chung............................................32
3.1.2 Phân bố theo tuổi....................................................32
3.1.3 Phân bố theo giới tính..............................................33
3.1.4 Thời gian bị bệnh.....................................................33
3.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................34
3.2.1 Thị lực bệnh nhân trước phẫu thuật........................34

3.2.2 Nhãn áp trước phẫu thuật.......................................35
3.2.3 Tình trạng thể thủy tinh...........................................35
3.2.4 Trục nhãn cầu và thoái hóa võng mạc.....................36


3.2.5 Tình trạng dịch kính.................................................37
3.2.6 Mức độ bong võng mạc...........................................37
3.2.7 Đặc điểm vết rách...................................................38
3.3. Kết quả phẫu thuật.........................................................................38
3.3.1. Kết quả phẫu thuật về mặt giải phẫu.....................38
3.3.2. Kết quả phẫu thuật về mặt thị lực..........................39
3.3.3. Kết quả thị trường...................................................40
3.3.4. Biến chứng sau phẫu thuật.....................................41
3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật........................42
3.4.1 Thời gian mắc bệnh.................................................42
3.4.2 Tình trạng bong dịch kính sau.................................44
3.4.3. Mức độ bong võng mạc..........................................46
Chương 4: BÀN LUẬN...............................................48
4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT.......................48
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới..........................................48
4.1.2 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh.............................49
4.1.3 Đặc điểm về thị lực và nhãn áp...............................50
4.1.4 Đặc điểm về tình trạng thể thủy tinh......................51
4.1.5 Đặc điểm về trục nhãn cầu và thoái hóa võng mạc 52
4.1.6 Đặc điểm về tình trạng dịch kính............................52
4.1.7 Đặc điểm về vết rách và mức độ bong võng mạc...53
4.2. Kết quả phẫu thuật.........................................................................54
4.2.1 Đánh giá kết quả giải phẫu ....................................54
4.2.2 Về thị lực..................................................................55
4.2.3 Về thị trường............................................................56

4.3 Các biến chứng..................................................................................57
4.3.1 Biến chứng tăng nhãn áp.........................................57


4.3.2 Biến chứng sót PFCL dưới võng mạc........................58
4.3.3 Biến chứng sót PFCL tiền phòng..............................61
4.3.4 Biến chứng màng trước võng mạc...........................63
4.4 . Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật...............64
4.4.1 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả giải
phẫu..................................................................................64
4.4.2 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và thị lực sau
phẫu thuật........................................................................64
4.4.3 Mối liên quan giữa tình trạng dịch kính và thị lực sau
phẫu thuật........................................................................65
4.4.4 Mối liên quan giữa tình trạng bong dịch kính sau và
tổn thương thị trường sau phẫu thuật..............................66
4.4.5 Mối liên quan giữa mức độ BVM và thị lực sau phẫu
thuật.................................................................................67
4.4.6. Mối liên quan giữa mức độ bong võng mạc và kết
quả thị trường...................................................................68
4.4.7 Kỹ thuật bơm và tháo bỏ PFCL................................68
KẾT LUẬN................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Thị lực trước phẫu thuật.........................................34
Bảng 3.2 Nhãn áp trước phẫu thuật......................................35
Bảng 3.3 Tình trạng thể thủy tinh.........................................35

Bảng 3.4 Tình trạng trục nhãn cầu và thoái hóa võng mạc. .36
Bảng 3.5 Tình trạng bong dịch kính sau................................37
Bảng 3.6 Mức độ bong võng mạc..........................................37
Bảng 3.7 Tình trạng võng mạc sau 1 tháng..........................39
Bảng 3.8 Tình trạng võng mạc sau 3 tháng..........................39
Bảng 3.9 Kết quả thị lực........................................................39
Bảng 3.10 .................................Kết quả thị trường sau 1 tháng
...............................................................................40
Bảng 3.11 .................................Kết quả thị trường sau 3 tháng
...............................................................................40
Bảng 3.12 Kết quả giải phẫu phân bố theo thời gian mắc bệnh
...............................................................................42
Bảng 3.13 .....Liên quan kết quả thị trường sau phẫu thuật với
tình trạng bong dịch kính sau................................45
Bảng 3.14 . .Liên quan giữa kết quả thị trường sau phẫu thuật
và mức độ bong võng mạc.....................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 ........................Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
.............................................................................32
Biểu đồ 3.2 .............................................Phân bố theo giới tính
.............................................................................33
Biểu đồ 3.3 ...........................Phân bố theo thời gian mắc bệnh
.............................................................................33
Biểu đồ 3.4 ......Kết quả thị lực sau phẫu thuật phân bố theo thời
gian mắc bệnh.......................................................43
Biểu đồ 3.5 ....Kết quả về thị lực sau phẫu thuật phân bố theo
tình trạng bong dịch kính sau...............................44
Biểu đồ 3.6 ....Kết quả thị lực sau phẫu thuật phân bố theo

mức độ bong võng mạc......................................46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. ............................................Hình ảnh bong võng mạc
...................................................................................3
Hình 1.2. . . .Mở võng mạc vùng hậu cực để hút dịch dưới võng
mạc..........................................................................12
Hình 1.3. ....Sử dụng PFCL để đẩy dịch dưới võng mạc qua vết
rách..........................................................................13
Hình 4.1. ..........Hình PFCL dưới võng mạc trên phim chụp OCT
.................................................................................59
Hình 4.2. ........................................Hình PFCL trong tiền phòng
.................................................................................62


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bong võng mạc là một trong những bệnh lý nghiêm trọng có nguy cơ đe
dọa mất thị lực đứng hàng đầu, đây là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh
cảm thụ của võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích tụ dịch
dưới võng mạc. Võng mạc không thể đảm nhận chức năng khi các lớp bị tách
ra, và ngay cả khi võng mạc được áp trở lại sớm, nguy cơ đe dọa mất thị lực
vẫn còn rất cao. Tỷ lệ mắc bệnh chung mỗi năm khoảng 1/10000 dân số [1].
Theo số liệu năm 1987 tỷ lệ bệnh nhân bong võng mạc điều trị tại Viện Mắt
Trung Ương chiếm từ 1,7% đến 2,1% số bệnh nhân nằm viện, phẫu thuật
bong võng mạc chiếm 6,27% số đại phẫu [1], [2].Tỷ lệ bệnh nhân bong võng
mạc có xu hướng ngày càng tăng.
Các phương pháp điều trị bong võng mạc chủ yếu hiện nay bao gồm :
phẫu thuật đặt đai củng mạc, sử dụng khí để làm áp võng mạc (pneumatic

retinopexy) và phẫu thuật cắt dịch kính qua đường pars plana. Mỗi phương
pháp có những ưu, nhược điểm và được chỉ định phù hợp cho từng trường
hợp cụ thể.
Kỹ thuật cắt dịch kính qua đường pars plana đã có lịch sử hơn 30 năm,
ngày nay càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị bong võng mạc nhờ các
ưu điểm: giải phóng được môi trường quang học, loại bỏ các co kéo dịch kính
võng mạc, phát hiện và xử lý triệt để các vết rách…tuy nhiên hiệu quả về mặt
chức năng vẫn còn nhiều hạn chế, đặc biệt ở những bệnh nhân bong võng mạc
qua hoàng điểm. Cùng với nghiên cứu sự tiến bộ về kỹ thuật và ứng dụng các
chất liệu dùng trong phẫu thuật đặc biệt là dung dịch perfluorocarbon đã đem
lại những tiến bộ vượt bậc trong điều trị bong võng mạc. Trên thế giới, năm
1982 Haidt đã thử nghiệm PFCLs như là một chất độn trong buồng dịch kính


2

[3], 1987 Chang và cộng sự đã sử dụng PFCLs trong phẫu thuật dịch kính trên
bệnh nhân bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc trầm trọng [4]. Từ
đó đến nay PFCLs đã trở thành một công cụ hữu ích trong phẫu thuật điều trị
bong võng mạc, nhờ các đặc tính quan trọng như: trọng lượng riêng cao từ
1,76 đến 2,03 ; sức căng bề mặt tốt, độ nhớt thấp và trong suốt [5], [6], PFCLs
được sử dụng để trải phẳng võng mạc bong, tháo dịch dưới võng mạc, tạo
điều kiện thuận lợi để laser vết rách.
Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc nguyên phát qua hoàng
điểm có lỗ rách ở chu biên đòi hỏi phải mở võng mạc vùng hậu cực để hút
toàn bộ dịch dưới võng mạc, dẫn đến ảnh hưởng tới thị trường trung tâm của
bệnh nhân sau phẫu thuật. Nhờ các đặc tính đặc biệt kể trên, PFCLs có ưu
điểm rất lớn trong việc giữ cố định võng mạc trong quá trình cắt dịch kính,
trải phẳng các nếp gấp và vùng võng mạc bong, tháo dịch dưới võng mạc
tránh phải mở võng mạc vùng hậu cực, do đó đem lại kết quả cao trong điều

trị bong võng mạc qua hoàng điểm. Đặc biệt hạn chế tối đa tổn thương thị
trường trung tâm của bệnh nhân sau phẫu thuật. Tuy nhiên chưa có nghiên
cứu nào đánh giá việc sử dụng cũng như hiệu quả của vật liệu này ở Việt
Nam. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu mang tên: “Nghiên cứu sử
dụng dung dịch perfluorocarbon trong phẫu thuật cắt dịch kính điều trị
bong võng mạc nguyên phát qua hoàng điểm” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bong võng mạc nguyên phát
qua hoàng điểm
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bong võng mạc có sử dụng
dung dịch perfluorocarbon


3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BONG VÕNG MẠC
1.1.1. Khái niệm:
Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ của
võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoang
dưới võng mạc

Hình 1.1. Hình ảnh bong võng mạc
1.1.2. Phân loại bong võng mạc:
- Bong võng mạc nguyên phát gây ra do có một hay nhiều vết rách của
lớp thần kinh cảm thụ ( Bong võng mạc nội sinh)
- Bong võng mạc thứ phát: sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng
mạc không do những vết rách của lớp thần kinh cảm thụ mà thứ phát do một
quá trình bệnh lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào. Có hai nhóm
bong võng mạc thứ phát: một là bong võng mạc co kéo do các tổ chức tân tạo

dính bất thường lên mặt trong của lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc, hai là


4

bong võng mạc xuất tiết (còn gọi là bong võng mạc nội khoa) do sự rối loạn
hàng rào máu võng mạc hay hắc mạc
1.1.3. Bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát:
1.3.1.1. Vai trò của lỏng hóa và bong dịch kính sau :
Bong dịch kính sau là tình trạng dịch kính phía sau tách khỏi màng giới
hạn trong của võng mạc và xẹp xuống về phía trước theo hướng nền dịch
kính. Liên quan đến các vết rách võng mạc đều có bong dịch kính sau tự phát
hoặc do chấn thương. Đầu tiên là dịch kính hóa lỏng ở trung tâm, ở một điểm
nào đấy xuất hiện lỗ dịch kính và dịch kính hóa lỏng sẽ đi qua đó vào khoảng
sau dịch kính và tách màng dịch kính sau khỏi võng mạc. Gel dịch kính vẫn
dính chắc ở nền dịch kính và đĩa thị. Bong dịch kính sau có thể gây rách võng
mạc do co kéo dịch kính lên những chỗ dính chắc này và lên phần kéo dài
phía sau nền dịch kính. Bong dịch kính sau thay đổi tùy thuộc vào độ tuổi,
mắt không có thể thủy tinh, độ dài trục nhãn cầu và tình trạng bệnh lý khác.
Tỷ lệ bong dịch kính sau tăng theo trục nhãn cầu và tuổi: bong dịch kính sau
gặp ở 27% người tuổi từ 60- 69 và 63% người > 70 tuổi… các triệu chứng
của bong dịch kính sau gồm ruồi bay và chớp sáng. Dấu hiệu ruồi bay có bản
chất là bóng của các vật thể trong buồng dịch kính có thể là các tế bào liên kết
của biểu mô sắc tố hoặc máu hay tế bào viêm. Chớp sáng là dấu hiệu xảy ra
khi có sự co kéo võng mạc, có thể là sự co kéo vật lý do có khối dịch kính
hoặc va đụng cơ học mạnh của dịch kính với vùng võng mạc sát đó. Sự co
kéo quá mức ở những điểm dính chắc của dịch kính có thể dẫn đến rách các
mạch máu gây xuất huyết dịch kính và rách gây bong võng mạc. Tuy vậy chỉ
có 10 – 20% bệnh nhân có triệu chứng bong dịch kính sau có rách võng mạc
mới bị bong võng mạc, đặc biệt là trên những mắt cận thị

1.3.1.2. Cận thị:


5

Cận thị là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh bong võng mạc.
Hầu hết bệnh nhân cận thị nặng hay nhẹ đều có trục nhãn cầu thay đổi làm
biến dạng nhãn cầu. Cận thị chiếm tỷ lệ 40 – 50% tổng số bong võng mạc.
Các yếu tố lý giải trước hết, mắt cận thị nặng làm cho trục nhãn cầu dài ra,
các lớp vỏ nhãn cầu mỏng và dinh dưỡng bị rối loạn, đặc biệt vùng võng mạc
chu biên, làm tăng tỷ lệ thoái hóa và rách võng mạc chu biên. Tiếp đó, do dịch
kính ở mắt cận thị thường hóa lỏng làm tăng nguy cơ bong dịch kính sau và
có thể xảy ra sớm hơn so với những người không bị cận thị. Khi thay đổi tư
thế đột ngột hay gây hiện tượng giằng giật của dịch kính vào võng mạc gây
rách và bong. Thứ ba là do võng mạc mỏng ở mắt cận thị làm tăng khả năng
xảy ra vết rách võng mạc tự phát hoặc sau chấn thương.
1.3.1.3. Sau phẫu thuật thể thủy tinh :
Trước kia do mổ thể thủy tinh nhưng không đặt thể thủy tinh nhân tạo, tỷ
lệ bong võng mạc rất cao, tỷ lệ lên đến 20,5%. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh
nhân tạo thường làm tăng khả năng phát sinh bong võng mạc do làm thay đổi
sự dính của dịch kính, liên quan tới bong dịch kính sau và dịch kính bị co kéo
không ngừng bởi thiếu chỗ tựa là thể thủy tinh khi vận nhãn. Theo nghiên cứu
của Lois và Wong thì tỷ lệ bong võng mạc trên mắt không còn thể thủy tinh là
1-15% và nếu có thoát dịch kính trong khi phẫu thuật thể thủy tinh sẽ làm
tăng nguy cơ bong võng mạc lên 7%. Không có thể thủy tinh còn là cơ hội
cho sự tăng sinh trước võng mạc và khi có những vết rách rất bé thì khó phát
hiện dễ bị bỏ qua trên khám lâm sàng gây hạn chế trong việc điều trị. Hiện
nay với kỹ thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao và đặt thể thủy tinh nhân tạo thì
đã giảm đáng kể những nguy cơ trên. Tuy vậy mắt được mở bao sau thể thủy
tinh cũng làm cho khả năng bong võng mạc sau phẫu thuật thể thủy tinh.

6

1.3.1.4. Rách và lỗ võng mạc :
Những vết rách, lỗ của võng mạc thường xảy ra do hậu quả của quá trình
thoái hóa tiệm tiến của võng mạc, dịch kính và hắc mạc. Thoái hóa có thể ở
trong võng mạc, dịch kính võng mạc, hay ở hắc võng mạc. Rách có thể ở
nhiều dạng:
 Vết rách hình móng ngựa
 Vết rách có nắp, vạt
 Lỗ võng mạc
 Đứt chân võng mạc
 Vết rách khổng lồ
Phân bố của các rách và lỗ võng mạc: theo nghiên cứu của Manoharan
Shunmugam và cộng sự năm 2014, phân bố vết rách chủ yếu ở phía thái
dương và nhiều hơn là thái dương trên 69% (582 mắt), vùng mũi trên và thái
dương dưới là 40% (341 mắt) và 32%(274 mắt), vùng mũi dưới tỷ lệ gặp ít
nhất 17% (144 mắt) [7]
Về vị trí của các vết rách, hay gặp nhất là vùng gần xích đạo, ngoài ra có
thể gặp các vết rách ở vùng ora serrata, vùng từ ora serrate đến xích đạo hoặc
sau xích đạo
1.3.1.5. Thoái hóa của võng mạc chu biên :
 Thoái hóa dạng bờ rào
 Thoái hóa dạng bọt sên
 Thoái hóa dạng nang
 Thoái hóa tách lớp võng mạc


7

 Rối loạn sắc tố
 Thoái hóa dạng đá lát
 Trắng có ấn
Những thoái hóa của võng mạc chu biên có thể đưa đến tình trạng rách
và bong võng mạc. Thoái hóa võng mạc dạng này thường liên quan đến mắt
cận thị hoặc trên người cao tuổi hoặc ở những bệnh lý võng mạc dịch kính có
tính chất bẩm sinh. Do đặc điểm các mạch máu nuôi dưỡng võng mạc thưa
thớt và mao mạch có những lớp bao quanh rất dày nên dễ xảy ra các thoái hóa
của lớp võng mạc chu biên. Theo D. Chauvaud, chia thoái hóa võng mạc chu
biên thành 3 lớp. Trong đó thoái hóa của lớp trong võng mạc chủ yếu là thoái
hóa dạng bờ rào và thoái hóa bọt sên, thường là cơ sở hình thành các lỗ và vết
rách võng mạc. Theo Byer N.E, các thoái hóa này là căn nguyên trong 2040% các trường hợp bong võng mạc do vết rách. Thoái hóa lớp giữa của võng
mạc là các thoái hóa vi nang cũng có thể đưa đến lỗ võng mạc hoặc gây tách
lớp võng mạc. Còn các thoái hóa của lớp ngoài của võng mạc chủ yếu là thoái
hóa dạng đá lát thường ít gây bong võng mạc tuy nhiên nếu kèm theo những
yếu tố nguy cơ khác phối hợp thì nó có thể dẫn đến bong võng mạc.
1.2. ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC
Các phương pháp phẫu thuật điều trị bong võng mạc đã được nghiên cứu
bởi nhiều tác giả và theo thời gian đã được cập nhật cùng với nhiều cải tiến.
Phổ biến nhất trên thế giới cũng như ở nước ta hiện nay, bao gồm : phẫu thuật
đai củng mạc, sử dụng khí để cố định võng mạc (pneumatic retinopexy), và
phẫu thuật cắt dịch kính qua đường pars plana
1.2.1. Phẫu thuật đai củng mạc


8

Sau khi tháo dịch dưới võng mạc bong, các vết rách được xác định một
cách chính xác vị trí, và được điều trị bằng lạnh đông để tạo sẹo viêm dính.

Một đai silicon luồn dưới chân 4 cơ trực và cố định vào củng mạc bằng chỉ 50 sẽ làm triệt tiêu lực co kéo của dịch kính lên các vết rách. Là một phẫu
thuật lâu đời nhất và kinh điển để điều trị bong võng mạc có vết rách nguyên
phát không có tăng sinh dịch kính võng mạc, cho đến tận ngày nay, phẫu thuật
đai củng mạc vẫn được áp dụng rộng rãi và đạt kết quả thành công có thể lên
tới 85% đến 90%. Biến chứng thường gặp của phẫu thuật đai củng mạc là
xuất huyết dưới kết mạc, rách võng mạc trong quá trình tháo dịch, làm thay
đổi hình dạng nhãn cầu kèm theo thay đổi khúc xạ của bệnh nhân, song thị,
lác, phản ứng đai gây đỏ cộm khó chịu có thể hết sau vài ngày hoặc phải lấy
bỏ đai. [8]
1.2.2. Pneumatic Retinopexy
Trong kỹ thuật này, một bóng khí gas được bơm vào buồng dịch kính
trong mắt bệnh nhân, kết hợp điều trị vết rách bằng laser hoặc lạnh đông.
Bóng khí gas sẽ đẩy ép võng mạc bong và vết rách áp sát lại vùng võng mạc
phía sau, tạo điều kiện thuận lợi cho phản ứng viêm dính. Sự thành công phụ
thuộc rất lớn vào việc tuân thủ tư thế sau thực hiện thủ thuật của bệnh nhân,
Retinopexy được chỉ định cho những trường hợp vết rách nằm ở 8 cung giờ
phía trên, và vết rách đơn độc nhỏ hơn 1 cung giờ. Chống chỉ định trong
trường hợp vết rách phía dưới, tăng sinh dịch kính võng mạc, thoái hóa lưới,
môi trường quang học không trong suốt, Glôcôm không được kiểm soát. Ưu
điểm của phương pháp này là xâm nhập tối thiểu, không gây khó chịu, giảm
thời gian phục hồi, không làm thay đổi khúc xạ hay song thị, tuy nhiên việc
duy trì tư thế sau thủ thuật và theo dõi sát là một thách thức. Biến chứng hay


9

gặp gồm: tăng nhãn áp, bong hắc mạc, viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kính
hoặc võng mạc
1.2.3. Phẫu thuật cắt dịch kính qua đường par plana
Trước đây, phẫu thuật cắt dịch kính thường được chỉ định trong những

trường hợp bong võng mạc có xuất huyết dịch kính, vết rách hậu cực, bong
võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc, bong võng mạc trên bệnh võng
mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh... Ngày nay nhờ sự tiến bộ của kỹ
thuật và dụng cụ trong phẫu thuật nội nhãn, cắt dịch kính ngày càng được sử
dụng rộng rãi, dựa trên kinh nghiệm của phẫu thuật viên và tùy từng trường
hợp bệnh nhân. Dịch kính của bệnh nhân được loại bỏ bằng đầu cắt dịch kính
và được thay thế bằng dung dịch nước muối sinh lý, cắt những màng co kéo
của dịch kính võng mạc, bóc và cắt màng trước võng mạc, đưa võng mạc
bong trở về đúng vị trí giải phẫu, trao đổi khí và dịch, điện đông, lạnh đông,
laser nội nhãn... Ưu điểm : giải phóng môi trường quang học bởi xuất huyết
hoặc các vẩn đục dịch kính, loại bỏ được co kéo, phát hiện và xử lý các vết
rách, cố định lại võng mạc bong. Nhược điểm: phải duy trì tư thế sau phẫu
thuật, tránh di chuyển bằng máy bay với những trường hợp độn bóng khí nội
nhãn, và thời gian theo dõi kéo dài sau phẫu thuật. Biến chứng hay gặp : đục
thủy tinh thể trên những bệnh nhân còn thể thủy tinh, glôcôm, xuất huyết nội
nhãn...bong võng mạc tái phát chủ yếu do còn vết rách không được phát hiện
và điều trị [1], [2], [9], [10], [11]
1.3. CÁC CHẤT BƠM VÀO TRONG DỊCH KÍNH
1.3.1. Bơm không khí: dù có nhược điểm là thời gian tồn tại trong mắt không
lâu nhưng cho đến nay nó vẫn được coi là chất không độc và có tác dụng tốt
để bơm vào nội nhãn nhằm bù trừ co kéo, đẩy dịch và làm mất nếp gấp võng
mạc và ấn độn nội nhãn trong một số trường hợp [1], [2], [12], [13]


10

1.3.2. Bơm dung dịch nhân tạo: nước muối sinh lý 0,9 % là chất vẫn còn
được sử dụng để thay thế dịch kính trong phẫu thuật cắt dịch kính mặc dù
ngày nay người ta đã có những dung dịch có thành phần gần giống như thủy
dịch. Nước muối sinh lý chỉ nên dùng khi có cắt dịch kính, còn nếu không thì

chính nó sẽ gây ra quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc khi được bơm vào
buồng dịch kính [1], [2], [12], [13]
1.3.3. Các loại khí nở: để khắc phục nhược điểm của không khí là thời gian
tiêu quá nhanh, các tác giả đã cố gắng tìm kiếm các loại khí khác có khả năng
tồn tại lâu hơn trong mắt. Tính chất lưu lại lâu trong mắt có liên quan đến khả
năng hòa tan của khí nở vào dịch nội nhãn. Đối với không khí, Nitơ là thành
phần chính có độ hòa tan rất cao, vì vậy không khí tiêu đi rất nhanh. Các loại
khí nở có độ hòa tan rất thấp, vì vậy chúng tồn tại lâu trong mắt .Với SF6 thể
tích tăng 2,5 lần và tồn tại trong 14 ngày; với C2F6 nở gấp 3 lần và tiêu đi ½
sau thời gian 2 tuần; C3F8 tiêu sau một tháng [1], [2].
1.3.4. Dầu Silicon: đã được sử dụng từ những năm 1962 cho những trường
hợp rách võng mạc phức tạp [14], vết rách phía dưới hoặc ở những bệnh
nhân không có khả năng duy trì tư thế sau phẫu thuật. Dầu silicon là một chất
không tan, không độc, ổn định và có tính tương hợp sinh học cao. Nó chịu
được nhiệt độ cao khi khử trùng bằng lò hấp. Mặc dù trơ về sinh học nhưng
cũng tạo ra phản ứng nhẹ của cơ thể và tạo vỏ bọc. Do vậy cần thiết phải lấy
ra sau khi võng mạc đã áp trở lại. Cơ chế tác dụng chính của dầu silicon là tạo
ra một lực nổi lên trên ép vào võng mạc do có trọng lượng riêng nhẹ hơn
nước (d=0,971g/cm3) [1], [2], [12], [13]
1.3.5. Perfluorocarbon lỏng: đây là một phát minh có tính đột phá hỗ trợ
trong các phẫu thuật bán phần sau. Có nhiều loại như Perfluorooctane
(C3F18), perfluorodecalin (C10F18), perfluorotributylamine (C12F27)...Đặc
điểm của perfluorocarbon lỏng là được tạo ra từ carbon và fluorin, nó trong
suốt và có độ quánh thấp. Do có Flo nên nó nặng hơn nước (trọng lượng riêng


11

từ 1,7 đến 2,03) vì vậy nó cho phép võng mạc áp trở lại và đẩy dịch sau võng
mạc ra ngoài. Perfluorocarbon lỏng được dùng trong nhiều hình thái bong

võng mạc nan giải. Nhược điểm là độc với võng mạc nên phải lấy ra khi kết
thúc phẫu thuật [1], [2]
1.4. DUNG DỊCH PERFLUOROCARBON TRONG ĐIỀU TRỊ BONG
VÕNG MẠC
1.4.1. Lịch sử của việc sử dụng PFCLs
Tiềm năng ứng dụng của PFCLs trong y học đã được Clark Jr. Và Gollan
khám phá ra vào năm 1966, động vật có vú như chuột và mèo nhờ hô hấp
bằng PFCLs có thể sống được hàng tuần [15]. Các nghiên cứu sâu hơn, khả
năng vận chuyển Oxy của PFCLs đã được chứng minh và được phát triển
thành chất liệu thay thế máu. Vào năm 1982, Haidt và cộng sự thử nghiệm
PFCLs như là một chất độn trong buồng dịch kính [3] Đến 1987, sau khi thử
nghiệm trong phòng thí nghiệm và trên lâm sàng về hiệu quả cũng như độ an
toàn trong phẫu thuật, Chang và cộng sự đã sử dụng PFCLs trong phẫu thuật
dịch kính trên bệnh nhân bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc
trầm trọng [4]
1.4.2. Đặc tính lý hóa của PFCLs
Bao gồm: sức căng mặt ngoài tốt trong môi trường dịch; trọng lượng phận
tử cao; trong suốt; độ nhớt thấp; không bị trộn lẫn với nước, dầu silicon, máu.
Bảng 1.1 mô tả đặc tính vật lý của các loại perfluorocarbon [6]


12

PFCLs có trọng lượng phân tử nặng hơn nước từ 1,7 đến 2,03; khi đươc
bơm vào trong mắt theo hướng từ sau ra trước, từ từ vào vùng đĩa thị, thủy
động học độn võng mạc áp sát vào lớp biểu mô sắc tố bên dưới. Dịch trong
buồng dịch kính bị ép ra khỏi mắt thông qua đường rạch củng mạc, trong khi
dịch dưới võng mạc được đẩy ra qua phía trước vết rách vào buồng dịch kính
Do chiết xuất của PFCLs có sự khác biệt so với nước muối nên dễ dàng
quan sát thấy bóng PFCLs mà không cần sử dụng lăng kính [4]. Độ nhớt thấp

cho phép dễ dàng bơm vào và thao tác trong nội nhãn cũng như dẽ dàng lấy bỏ.
1.4.3. Ứng dụng trong phẫu thuật dịch kính võng mạc
1.4.3.1 Trải và cố định võng mạc bong
Trước đây, khi PFCLs chưa ra đời, trao đổi khí dịch là biện pháp duy
nhất để tháo dịch dưới võng mạc và làm áp lại võng mạc bong. Trong trường
hợp bong võng mạc qua hoàng điểm có vết rách ở chu biên, phẫu thuật viên
buộc phải mở võng mạc vùng hậu cực để hút dịch dưới võng mạc, võng mạc
được áp trở lại nhờ dịch dưới võng mạc được hút qua vết mở võng mạc đồng
thời buồng dịch kính được lấp đầy với khí. Vết mở võng mạc vùng hậu cực
sau đó được đóng kín nhờ laser hoặc điện đông


13

/>
Hình 1.2. Mở võng mạc vùng hậu cực để hút dịch dưới võng mạc
Tuy nhiên, phương pháp này có thể đi kèm nhiều biến chứng như : chảy
máu, xơ hóa với co kéo, tân mạch hắc mạc và tổn hại thị trường vùng hậu cực.
Do vậy hiện nay nhiều phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp tháo dịch
dưới võng mạc có sử dụng PFCLs. Trọng lượng phân tử của PFCLs cao gấp 2
lần dung dịch truyền. Do vậy khi được bơm vào khoang dịch kính trong quá
trình phẫu thuật, PFCLs tạo ra một lực chống lại bề mặt xuống dưới, làm trải
phẳng và cố định võng mạc bong. Và trong khi PFCLs từ từ được bơm vào
khoang dịch kính, dịch dưới võng mạc được đẩy ra phía trước vào khoang
dịch kính qua lỗ rách võng mạc, nhờ đó tránh được phải chọc võng mạc để
tháo dịch, làm giảm các nguy cơ so với phương pháp mở võng mạc vùng hậu
cực để tháo dịch. [16]


14

/>
Hình 1.3. Sử dụng PFCL để đẩy dịch dưới võng mạc qua vết rách
Trong một vài trường hợp, quá trình này có thể cung cấp thông tin về vị
trí của các vết rách ở chu biên võng mạc nhờ quan sát dịch dưới võng mạc
thoát ra qua các vết rách, do đó xác định được vị trí vết rách võng mạc.
1.4.3.2 Bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc
Chỉ định đầu tiên của PFCLs trong phẫu thuật dịch kính võng mạc là
bệnh nhân bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng. PFCLs giúp
trải phẳng võng mạc và giải phóng các nếp gấp, tạo điều kiện thuận lợi bóc
màng tăng sinh trước võng mạc. Với các trường hợp tăng sinh dưới võng mạc,
trước đây, đường rạch phía trước tăng sinh dịch kính võng mạc sẽ được thực
hiện đầu tiên, tiếp theo đó là đường rạch phía sau tăng sinh dịch kính võng
mạc. Sử dụng PFCLs trên mắt có bong võng mạc biến chứng bởi tăng sinh
dịch kính võng mạc cho phép đường rạch ban đầu ở phía sau tăng sinh dịch
kính võng mạc. Bơm PFCLs sau khi đường rạch ban đầu giúp tạo ra đường