NGHIÊN cứu PHẪU THUẬT điều TRỊ BONG VÕNG mạc tái PHÁT

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bong võng mạc (bong võng mạc) nguyên phát là một bệnh nặng điều trị
khó khăn, tỉ lệ khoảng 1 ca/10000 người dân trong một năm [1]. Bệnh có thể
gây mù nếu không được điều trị hợp lý hoặc trong trường hợp điều trị thất
bại. Việc điều trị bong võng mạc đã có những tiến bộ quan trọng từ khi Gonin
1930) [2] tìm ra được nguyên tắc điều trị đã giải quyết được đa số hình thái
bong võng mạc. Từ những năm 1970 sự ra đời của kỹ thuật CDK đã tạo nên
sự thay đổi căn bản trong điều trị bong võng mạc. Tuy vậy bong võng mạc
vẫn là bệnh nặng điều trị khó khăn. Tỷ lệ thất bại khá khác nhau theo các
dạng lâm sàng của bong võng mạc. Có thể gần như không có thất bại
trong trường hợp bong võng mạc đơn giản không có tăng sinh dịch kính võng
mạc PVR), nhưng có thể đạt tới 50% trong dạng nặng nề hơn.
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bong võng mạc tái phát sau điều trị còn
khá cao, theo tác giả Girard và cộng sự tỷ lệ tái phát khoảng 4,75% trong
nghiên cứu 1136 mắt bong võng mạc trên 1073 bệnh nhân [3]. Bong võng
mạc tái phát (bong võng mạcTP) có thể xảy ra từ rất sớm sau mổ bong võng
mạc hoặc muộn hơn là sau hàng tháng hoặc sau hàng năm. Đặc tính của bong
võng mạcTP mang tính phức tạp hơn rất nhiều về mặt lâm sàng cũng như khó
khăn hơn về xử trí. Bản thân võng mạc sau nhiều lần bong ra như vậy thiếu
nuôi dưỡng dễ bị hoại tử, và khả năng áp lại sẽ khó khăn hơn, cũng như chức
năng của VM sẽ giảm đi nhiều, do vậy tiên lượng của bong võng mạc TP là
rất nặng.
Các tác giả đi sâu nghiên cứu nguyên nhân của sự tái phát, phương pháp
chẩn đoán sớm và phương pháp điều trị nhằm giảm táí phát, cũng như điều trị
sớm và có hiệu quả bong võng mạcTP. Tỷ lệ tái phát của bong võng mạc phụ
thuộc vào nhiều yếu tố: yếu tố của bệnh sinh bong võng mạc, hình thái, kích
thước và vị trí vết rách, phương pháp can thiệp và thời điểm can thiệp, các tổn

2

thương phối hợp của DK võng mạc, sự phối hợp chăm sóc của bệnh nhân,
điều kiện phương tiện hổ trợ cũng như kỹ thuật của người thầy thuốc, biến
chứng trong và sau phẫu thuật…vv, và cùng nhiều trường hợp không thể phát
hiện được lý do vì sao phẫu thuật vẫn tái phát, tất cả những điều này tạo nên
tiên lượng của bong võng mạc.
Ở nước ta, nghiên cứu về bong võng mạcTP có được đề cập đến bởi
nhiều tác giả: Cù Nhẫn Nại, Lã Huy Biền, Đỗ Như Hơn… Các tác giả đề cập
đến: lâm sàng, nguyên nhân, phương pháp điều trị… Tuy nhiên chưa có một
nghiên cứu mang tính toàn diện về mặt lâm sàng và nguyên nhân bong võng
mạcTP. Nhằm tìm hiểu rõ hơn hình ảnh lâm sàng và nguyên nhân, điều trị
bong võng mạc tái phát: với tiến bộ hiện nay của kỹ thuật phẫu thuật, sự hiểu
biết cơ bản nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh, người ta thấy rằng ngoài việc
phẫu thuật tuân theo những nguyên tắc cơ bản của J Gonin [2]: phát hiện và
xử lý tốt vết rách võng mạc, tạo điều kiện cho vết rách được làm sẹo … do
bong võng mạc đã tái phát nên việc điều trị có những đặc điểm riêng cần thiết
nhằm giải quyết nguyên nhân bong võng mạc tái phát, những diễn biến và
biến chứng của phẫu thuật lần trước…và cũng do phải phẫu thuật trên mắt đã
tiến hành phẫu thuật trước đó nên kỹ thuật phẫu thuật cùng phức tạp hơn.
Phần quan trọng của điều trị là làm sao cải thiện kết quả về giải phẫu và chức
năng, ổn định kết quả? Các nghiên cứu cũng chỉ ra vai trò quan trọng của điều
trị nội khoa chống tăng sinh dịch kính phối hợp chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật điều trị bong võng mạc tái phát” với các
mục tiêu:
1. Tìm hiểu nguyên nhân bong võng mạc tái phát.
2. Đánh giá kết quả điều trị bong võng mạc tái phát.


3

NỘI DUNG TIỂU LUẬN
1. SINH LÝ CỦA SỰ TIẾP XÚC (SỰ DÍNH) GIỮA BIỂU MÔ SẮC TỐ
VÀ BIỂU MÔ THÀN KINH
1.1. Cơ chế sự dính bình thường giữa hai lớp [4]
Khi nghiên cứu sự dính giữa hai lớp tế bào thần kinh cảm thụ và lớp tế
bào biểu mô sắc tố, có nhiều điều giúp cho ta hiểu vai trò của sự liên kết cũng
như vai trò của từng màng trong nhiều bệnh lý khác nhau của võng mạc,
người ta thấy sự dính của biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh rất thay đổi:
Lực dính giảm mạnh khi mắt bị khoét bỏ hay sau khi chết, tuy nhiên khi trên
cơ thể sống sự tách giữa hai màng này thực sự là khó khăn. Yếu tố nhiệt độ và
môi trường ion: người ta thấy rằng lực dính giảm nhanh chõng khi nhiệt độ
giảm từ 37oC xuống 4oC tuy nhiên sự giảm này có thể hồi phục, khi sự giảm
nhiệt độ lặp đi lặp lại nhiều lần sự dính này sẽ mất hoàn toàn, cơ chế của sự
mất lực dính này còn nhiều điều chưa rõ. Khi làm thực nghiệm về thay đổi độ
pH và lấy canxi, Mg…
1.2. Các yếu tố tác động đến lực dính từ phía bên ngoài;
Người ta thấy rằng khoang dịch kính đóng góp vai trò quan trong với
việc giữ cho biểu mô thần kinh áp và biểu mô sắc tố, sự biến đổi của dịch
kính làm cho thay đổi lực dính giả hai màng này.
- Áp lực dịch: người ta thấy áp lực thẩm thấu cũng như áp lực thủy tĩnh
dẫn đến sự di chuyển của dịch từ buồng dịch kính ra ngoài hắc mạc đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế của sự dính giữa hai màng biểu mô thần kinh và
biểu mô sắc tố. Lực cơ học (vật lý) có thể tác động theo hướng khác (ngược
lại) gây nên bong võng mạc.


4

Hình 1. Áp lực từ buồng dịch kính góp phần giữ võng mạc áp - Võng mạc

bong sau khi tiêm dung dịch ưu trương vào buồng dịch kính [5]
Sự chống đỡ của dịch kính và tác dụng vật lý khác của sự dính giữa
biểu mô thần kinh và biểu mô sắc tố. Người ta thường nói đến vai trò của dịch
kính trong bong võng mạc là sự co kéo, tuy nhiên vai trò của dịch kính trong
việc giữ VM áp còn nhiều điều chưa rõ. Gel dịch kính có cấu trúc vật lý có vai
trò giữ cho VM áp ngay cả khi dịch kính đã bong toàn bộ nhưng VM vẫn không
bong, lúc này người ta thấy vai trò của lớp vỏ dịch kính giữ VM áp ngay khi đã
có lỗ thủng của VM (ảnh). Trong lực cũng góp phần vào cơ chế của bong võng
mạc: trọng lực cũng như sự chuyển động của nhãn cầu cũng góp phần cho việc
dính của VM bị ảnh hưởng và góp phần cho bong võng mạc.
1.3. Lực dính cơ học trong khoang dưới võng mạc:
Thực tế không tồn tại cầu dính về mặt giải phẫu giữa biểu mô thần kinh
và biểu mô sắc tố tuy nhiên cũng có thể nói rằng tồn tại cơ chế của sự liên kết
chặt giữa biểu mô thần kinh và biểu mô sắc tố. Nghiên cứu sự liên kết này
người ta thấy có nhiều yếu tố làm cho sự dính này là có ý nghĩa quan trọng:
- Cơ chế của sự đan xen vào nhau: người ta thấy phần tiếp xúc với tế bào
thần kinh võng mạc các tế bào của biểu mô sắc tố có nhiều nhung mao nhỏ,
những nhung mao này bao quanh phần ngoài của các tế bào thần kinh cảm thụ
võng mạc [5].


5

Hình 2: Quá trình tiếp xúc giữa tế bào thần kinh và tế bào biểu mô sắc tố, hiện
tượng thực bào phần ngoài của tế bào biểu mô sắc tố với tế bào thần kinh [5]

Hình 3: Vận chuyển dịch dưới võng mạc ra ngoài bởi biểu mô sắc tố: quá
trình bình thường, rối loạn hàng rào máu võng mạc, và hiện tượng dò dịch
qua biểu mô sắc tố [4].

6

1.4. Sự hồi phục lực dính sau khi võng mạc áp lại
- Võng mạc có thể áp lại nếu tăng độ dính lại của VM mà không cần gây
phản ứng viêm dính. Sự hồi phục sau bong võng mạc phụ thuộc vào nhiều
yếu tố trong đó có thời gian VM bong (sự sống của tế bào) và hiệu quả của cơ
chế dính được thiết lập lại. Chúng tôi đã tiến hành thực nghiệm đo lực dính
VM trên thỏ sống sau khi gây bong võng mạc sau một số giờ đến 1 số ngày
kết quả chỉ ra rằng: sự hồi phục sự dính (bằng tiêm vào khoang dưới VM
dung dịch nước muối sinh lý) về bình thường đòi hỏi thời gian từ 4-6 tuần [6].
Trên lâm sàng bong võng mạc xuất tiết cũng như VM bong lâu hơn sẽ
gây tổn thương nhiều hơn biểu mô sắc tố và phần ngoài tế bào thần kinh nên
giai đoạn hồi phục còn lâu hơn. Điều này nói rằng chỉ số giới hạn dính là yếu
tố quan trọng với quá trình hồi phục, được coi như là hồi phục hoàn toàn về
giải phẫu khả năng hoạt động của biểu mô sắc tố và cấu trúc của VM cũng
như sự vận chuyển chất lỏng. Điều này cũng gợi ý một điều là VM cũng có
thể hồi phục sự dính mà không cần làm phản ứng viêm dính tuy nhiên sự hồi
phục sẽ là rất chậm chạp và chỉ khi mọi yếu tố co kéo đã được loại bỏ.
- Tác dụng của các phương pháp gây phản ứng viêm dính
Trong phẫu thuật bong võng mạc người ta dùng các phương pháp gây
phản ứng viêm dính từ phía ngoài nhằm tạo sẹo dính giữa biểu mô thần kinh
và biểu mô sắc tố (hắc mạc), bịt vết rách của biểu mô thần kinh tránh rò dịch
vào khoang dưới VM; các phương pháp hay dùng là laser, lạnh động, điện
đông… thực nghiệm cho thấy laser tạo được dính trong vòng 24 giờ do hình
thành những màng fibrin giữa biểu mô thần kinh và biểu mô sắc tố, quá trình
dính này được hình thành và phát triển tạo nên sự dính bình thường sau 2-3
tuần sau. Điện động cũng tương tự như laser. Lạnh động gây ra dính rất yếu
trong tuần đầu và sự dính tốt mới tạo được sau 2-3 tuần. Sự dính kém của
lạnh động trong tuần đầu có lẽ liên quan đến phản ứng viêm phù nề mà lạnh

đã tạo ra.


7

- Hiệu quả của dịch kính trong khoang dưới VM: Yếu tố góp phần quan
trọng trong bong võng mạc nguyên phát là sự thoái hóa, sự lỏng hóa của dịch
kính và đi ra khoang dưới VM qua lỗ rách và giữ cho VM tách ra khỏi biểu
mô sắc tố. Mặc dù người ta không thấy yếu tố axit hyaluronics nồng độ cao
gây độc cho VM, biểu mô sắc tố, những số liệu cho thấy dịch kính là dung
nạp tốt với VM nên không gây tổn thương với VM trong nhiều ngày, nhiều
tuần. Sự có mặt của dịch kính trong khoang dưới VM không ảnh hưởng đến
sự vận chuyển chất lỏng của biểu mô sắc tố. Bình thường nồng độ protein của
dịch kính rất thấp (chỉ 1%) khi dịch kính đi vào khoang dưới VM nồng độ này
tăng dần do nước bị bơm ra khỏi khoang dưới VM nhanh hơn sự thoát ra
ngoài của protein. Khi bong võng mạc lâu ngày nồng độ cao của protein trong
khoang dưới VM làm tổn hại biểu mô sắc tố
2. SỰ VẬN CHUYỂN DỊCH DƯỚI VÕNG MẠC TRONG BỆNH bong
võng mạc
2.1. Bong võng mạc thực nghiệm
Khi có bong võng mạc không chỉ có sự tách của biểu mô thần kinh ra
khỏi biểu mô sắc tố mà có sự tách ra của các tế bào của biểu mô thần kinh và
sự vận chuyển qua lại giữa các tế bào. Khi bong võng mạc dịch gian bào và
dịch dưới võng mạc trộn lẫn với nhau gây nên hàng loạt sự thay đổi giưa các
tế bào và phân tử của cả hai màng biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh gây
nên những rối loạn chuyển hóa giưa VM và biểu mô sắc tố với hắc mạc. Khi
bong võng mạc lâu ngày gây nên sự thoái hóa trầm trọng của các tế bào làm
cho tổn hại chức năng thị giác ngay khi VM áp lại [7].
Từ những nghiên cứu mô hình bong võng mạc và VM áp lại chỉ ra rằng:
khi bong võng mạc có đáp ứng của biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh với

một số đặc điểm chung như sau:


8

- Sự mất biệt hóa một phần của tế bào biểu mô sắc tố với sự nỗi cao của
bề mặt và sự co kéo của đáy tế bào
- Sự phân chia và di chuyển của tế bào biểu mô sắc tố vào khoang dưới VM
- Sự thoái hóa phần ngoài tế bào thần kinh cảm thụ và khớp nối cuối cùng
- Sự chết của quần thể tế bào thần kinh cảm thụ
- Sự di chuyển cảu tế bào thần kinh cảm thụ thứ phát và tam phát
- Sự tăng sinh của tất cả các loại tế bào khác không phải tế bào thần kinh
cảm thụ
- Tế bào Muller phì đại và hình thành sẹo cùng tế bào thần kinh đệm
Quá trình này kèm theo sự biến đổi trầm trọng về sinh hóa trong VM làm
cho hỗn loạn tổ chức: một số tế bào tăng chức năng, số khác lại suy giảm
chức năng. Như vậy khi bong võng mạc có sự biến đổi bao gồm: tổn thường
bề mặt của tế bào biểu mô sắc tố, sự tăng sinh của tế bào biểu mô sắc tố, sự di
cư của tế bào biểu mô sắc tố vào buồng dịch kính khoàng dưới VM, sự thoái
hóa của phần ngoài tế bào biểu mô sắc tố và sự thay đổi cuả phần ngoài của tế
bào thần kinh cảm thụ.

Hình 4: Chất dịch tích tụ tại khoang dưới võng mạc tại nơi biểu mô sắc tố bị
tổn thương (Mạch ký huỳnh quang)[8]


9

Hình 5: Cắt võng mạc: tại vùng võng mạc bong có sự dò huỳnh quang (sáng hơn)
 Bề mặt của tế bào biểu mô sắc tố: Các vi nhung mao mất dần ngay từ

những giờ đầu tiên của bong võng mạc thay vào đó là những vi nhung mao
ngắn. Cùng lúc đó có sự lồi cao xung quanh với bào tương lồi ra hơn bình
thường của mặt tế bào làm lồi vào khoang dưới VM (hình). Thực nghiệm thấy
quá trình này xảy ran gay những phút đầu tiên sau bong võng mạc
 Sự tăng sinh của biểu mô sắc tố; người ta thấy tế bào biểu mô sắc tố bắt
đầu tăng sinh ngay sau 24 giờ đầu sau bong võng mạc (quá trình tổng hợp
AND). Quá trình tăng sinh làm chuyển dạng của tế bào biểu mô sắc tố vốn dĩ
có hình thái và chỉ có một lớp duy nhất thành tế bào đa hình thái vào khoang
dưới VM và có thể hình thành rất nhiều lớp không còn phần cực như tế bào
biểu mô sắc tố bình thường. Tác dụng này giới hạn ở vùng bong còn ở vùng
VM cò áp không có hiện tượng này. Điều này chứng tỏ khi VM thần kinh còn
áp vào biểu mô sắc tố giữ cho quá trình phân bào không hoạt động và bề mặt
tế bào là biệt hóa cao, quá trình phân bào là giới hạn [9].
 Quá trình tăng sinh của tế bào biểu mô sắc tố vào khoang dưới VM là
cơ sở cho ta thấy hiện tượng thay đổi sắc tố sau bong võng mạc, những đường


10

giới hạn hình thành sau bong võng mạc giữa vùng VM bong và chưa bong với
những bong võng mạc mãn tính trên lâm sàng. Thực nghiệm cũng chỉ ra sự
phân chia như thế cũng là yếu tố ảnh hưởng đến tế bào thần kinh cảm thụ sau
khi VM áp lại, nếu quá trình phân cực bị đảo ngược
 Sự di cư của tế bào vào khoang dưới VM: ở VM người, khoang giữa
các tế bào thần kinh cảm thụ là không có tế bào. Ngay khi thực nghiệm bong
võng mạc sau 24 giờ có xuất hiện những thay đổi hình thái các tế bào trong
khoang dưới VM. Tế bào đơn nhân (Monocyte) đôi khi xuất hiện phía dưới
của tế bào biểu mô sắc tố mà hình như nó di cư từ phía mao mạch hắc mạc
vào khoang dưới VM. Các loại tế bào này xuất hiện và trưởng thành đi vào tổ
chức thực bào khi ở khoang dưới VM, có hiện tượng thực bào các chất cặn

(bao gồm các màng từ quá trình thoái hóa của phần ngoài tế bào thần kinh
cảm thụ). Tế bào biểu mô sắc tố có thể thấy tự do trong khoang dưới VM sau
khi bong võng mạc, nơi đó có hiện tượng thoái hóa của tế bào thần kinh cảm
thụ, tế bào của thần kinh cảm thụ lồi vào khoang dưới VM sau khi VM bong
tế bào biểu mô di cư bà làm sẹo tại khoang dưới VM.
 Sự thoái hóa của phần ngoài tế bào thần kính cảm thụ: cũng như tế bào
biểu mô sắc tố khi VM bong phần ngoài của tế bào thần kinh cảm thụ lồi vào
khoang dưới VM. Trong thực nghiệm phần ngoài của tế bào thần kinh cảm
thụ bắt đầu tổn hại cấu trúc ngay từ 12 giờ đầu dù rằng còn một ít tế bào vẫn
giữ được hình thái bình thường [10]. Những tổn hại cơ học hình như đóng vai
trò thoái hóa ban đầu tuy nhiên quá trình cũng có nhiều điều chưa rõ ràng.
Những dấu hiệu của tổn thương tế bào ngay từ những giờ bong võng mạc đầu
tiên là hiện tượng hốc hóa, sự xoắn vặn của các đĩa và phần ngoài. Vào
khoảng 24-72 giờ sau bong võng mạc đặc biệt tất cả tế bào nón và que hình
như có thoái hóa phần ngoài các tế bào ngắn đi và xoắn vặn, thay đổi hướng,
sự thoái hóa phần ngoài xuất hiện ở vùng VM bong. Trong trường hợp khác


11

có thể sự biến đổi phần ngoài sau khi VM bong vài tuần cùng lúc với hiện
tượng lắng cặn phần ngoài xuất hiện ở khoang dưới VM. Đây là hiện tượng
bất bình thường vì trên mắt bình thường phần ngoài tế bào thần kinh cảm thụ
thường xuyên được thực bào bởi tế bào biểu mô sắc tố.
 Sự biến đổi phần ngoài của tế bào thần kinh cảm thụ: bình thường có sự
đổi mới liên tục của phần ngoài của tế bào thần kinh cảm thụ nhờ quá trình
thực bào của tế bào biểu mô sắc tố. Thực nghiệm khi biểu mô thần kinh bị
bong ra khỏi biểu mô sắc tố
Trong bong võng mạc nguyên phát việc điều trị có liên quan đến việc
đóng lỗ rách của VM sau đó dịch dưới VM cũng tự rút đi, tuy nhiên thực tế có

nhiều khi dịch dưới VM tiêu đi rất chậm chạp, từ đó nhiều câu hỏi được đặt
ra:
- Dịch dưới VM tiêu ra sao, hấp thu theo đường nào?
- Điều gì xảy ra với dịch dưới VM nếu hiện tương chậm hấp thu dịch xảy ra?
- Dịch dưới VM được hấp thu khi vết rách đã được bịt, tuy nhiên còn hay
không sự hở của vết rách và vẫn tồn tại dòng dịch đi từ buồng dịch kính vào
khoang dưới VM?


12

Hình 6: Sự vận chuyển dịch từ phía trước ra sau khi có bong võng mạc [11]
Thực nghiệm đã chứng minh khi bơm mực tàu vào khoang dịch kính có
sự tích mực vào khoang dưới VM, điều này chứng minh có dòng dịch từ
khoang dịch kính đi vào khoang dưới VM. Hiện tượng tương tự khi tiêm vào
dịch kính chất Fluorescein isothiocyanat (FITS), Dextran 70 trên khỉ có bong
võng mạc nguyên phát người ta thấy tích lũy chất FITC ở khoang dưới VM
trong nhiều tháng trong khi đó chất màu trong buồng dịch kính được làm sạch
nhanh chóng. Điều này khẳng định sự tồn tại dòng dịch đi từ khoang dịch
kính vào khoang dưới VM và sự khuếch tán tạo nên sự cân bằng nồng độ giữa
khoang dịch kính và khoang dưới VM. Cũng có ý kiến cho rằng nguồn gốc
dòng dịch từ biểu mô thể mi, tuy nhiên chưa được chứng minh điều này.
Nguồn gốc dịch có thể do sự dò dịch quanh các tế bào thần kinh VM hay từ
các mạch máu của VM. Điều này cũng gợi ý do sự hạ nhãn áp, hiện tượng hay
gặp sau bong võng mạc nguyên phát. Trên lâm sàng người ta thấy lý do ủng
hộ giả thuyết này là tồn tại hiện tượng mống mắt bị co rút (hội chứng mống
mắt bị co rút). Người ta thấy trong bong võng mạc nguyên phát có hiện tượng
tách biệt của đồng tử và hiện tượng mống mắt lồi ra hay hiện tượng co rút
mống mắt phụ thuộc vào tỷ lệ hình thành thủy dịch đi vào khoang dưới VM.

13

2.2. Tổn thương khi bong võng mạc nguyên phát.
Trong bệnh bong võng mạc, người ta thấy có sự thay đổi của các chu
trình chuyển hóa của tế bào. Những chu trình này bao gồm chu trình chết theo
chương trình, quá trình chết do võng mạc bong ra… đồng thời có các chu
trình của sự sửa chữa và hồi phục của võng mạc. Nhiều chu trình thần kinh cụ
thể đã được nghiên cứu xác định trong võng mạc (Dowling, 1970; Kolb &
Famiglieti, 1976; Linberg et al, 2001;. Kolb et al., 2001) [7] và chỉ gần đây đã
chứng được tìm thấy rằng các chu trình sửa chữa tế bào trong động vật có vú
lớn, thường là để đáp ứng với chấn thương và bệnh tật. Trước đó hầu hết các
nhà khoa học coi võng mạc là "vật liệu cứng" một phần của hệ thống thần
kinh trung ương. Một sự thay đổi trong chu trình có nghĩa là một sự thay đổi
về thị lực, sự hiểu biết những thay đổi và cách để ngăn chặn chúng hoặc sửa
chữa chúng là rất quan trọng.
Khi bong võng mạc lâu ngày dẫn đến tổn hại tính thấm của biểu mô sắc
tố làm tích lũy chất plasma protein ở khoang dưới VM. Khi thực nghiệm bong
võng mạc nguyên phát ở khỉ người ta thấy những sợi của tế bào biểu mô sắc
tố bịt đầu các tế bào, góp phần ngăn cản chất plasma protein thấm vào hắc
mạc khi bơm plasma protein vào khoang dịch kính hay khoang dưới VM.
Khác trên mắt bình thường các chất plasma protein sẽ được khuếch tán qua
mạch máu sẽ bị các chất dính của tế bào biểu mô sắc tố giữ lại. Tương tự như
thế khi tiêm vào tĩnh mạch chất FITC-dextran 70 trên mắt có bong võng mạc
mãn tính kết quả là tỷ lệ FITC-dextran 70 chỉ thấp hơn 0,004 so với trong
huyết tương, điều này cũng chứng tỏ biểu mô sắc tố cũng không cho các phân
tử lớn thấm qua ngay cả khi bong võng mạc mãn tính


14

Hình 7: Thực nghiệm gây bong võng mạc bằng tiêm Fluorescein
isothiocyanats-Dextran vào dịch kính, có sự dò huỳnh quang vào khoang
dưới võng mạc và vào dịch kính [12].
2.3. Nguồn gốc và thành phần của dịch dưới võng mạc.
Phân tích hóa học dịch dưới VM trong bong võng mạc nguyên phát thấy
có nồng độ cao của protein và chất có phân tử lớn so với buồng dịch kính và
có sự phù hợp giữa thời gian bong võng mạc và nồng độ protein [11].
Nguồn gốc của protein và dịch dưới võng mạc được nghiên cứu bởi
nhiều tác giả. Khi bong võng mạc nguyên phát mãn tính thì tính thấm của
tế bào biểu mô sắc tố là không thể với các phân tử lớn tuy nhiên ngay sau
bong võng mạc các tế bào biểu mô sắc tố không còn nguyên lành và cho
phép các phân tử lớn thấm qua. Sau đó biểu mô sắc tố làm sẹo giữ các
protein phân tử lớn ở khoang dưới VM và nồng độ càng cao khi dịch tiêu


15

bớt. khi tiêm dịch kính lỏng vào khoang dưới VM có hiện tượng tăng nồng
độ protein cao lên 35% trong vòng 4 giờ.
2.4. Sự trao đổi dịch từ dịch kính và khoang dưới VM qua lỗ rách.
Về giả phẫu sự lưu thông dịch từ dịch kính vào khoang dưới VM phụ
thuộc vào kích thước và vị trí của vết rách, khi vết rách nhỏ sự lưu thông là ít
hơn, và như vậy nồng độ dịch dưới VM sẽ có nồng độ protein cao hơn, vết
rách ở phía dưới dịch dễ lưu thông hơn vết rách phía trên. Yếu tố khác ảnh
hưởng quan trọng đến sự lưu thông dịch từ khoang dịch kính vào khoang dưới
VM là tình trạng của dịch kính tại vị trí vết rách. Người ta thấy khi vết rách
được bịt dịch dưới VM được hấp thụ hơn ngày khi vết rách chưa làm sẹo,
người ta cho rằng tại vị trí rách có thể có ít dịch kính bịt và ngăn cản dịch dò
qua mép rách.

2.5. Lực gây ra dòng dịch đi qua vết rách:
Dịch dưới VM tồn tại là do có sự mất cân bằng giữa lượng dịch đi vào
khoang dưới VM và lượng dịch được bơm ra khỏi khoang dưới VM của biểu
mô sắc tố. Dịch ở khoang dịch kính lại được bổ sung liên tục từ thủy dịch. Vai
trò chuyển động của mắt, vị trí, kích thước rách cũng như thời gian bong võng
mạc là những yếu tố ảnh hưởng đến dịch dưới VM. Các số liệu về
Fluophotometre: khi tiêm Fluorescein vào dịch kính, Fluorescein ra khỏi
buồng dịch kính bằng ba đường: Sự khuếch tán, Sự vận chuyển tích của biểu
mô sắc tố, Dòng dịch trực tiếp phía sau làm sạch fluorescein
2.6. Tác dụng của nhãn áp.
Người ta thấy trong bong võng mạc nguyên phát có hiện tượng hạ nhãn
áp, nghiên cứu thủy động học về thủy dịch người ta thấy rằng khi bong võng
mạc nguyên phát có hiện tượng giảm dòng thủy dịch đi ra tiền phòng tuy
nhiên sự thông thoát ra trước không thay đổi, người ta cho rằng có sự giảm
tiết thủy dịch gây hạ nhãn áp, tuy nhiên người ta cùng nhận thấy có sự di


16

chuyển lạc đường của thủy dịch ra phía sau, người ta cũng thấy co hiện tường
viêm của thể mi mãn tính trên mắt bong võng mạc nguyên phát lâu ngày gây
giảm tiết thủy dịch. Như vậy nhãn áp hạ là do có sự giảm tiết của thể mi cũng
như có hiện tượng đị ra sau của dòng thủy dịch
2.7. Sự hấp thu của dịch dưới võng mạc
Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu dịch dưới VM trong đó có 4 yếu
tố làm tăng hấp thu dịch dưới VM, hai yếu tố là iode và ouabain có thể gây
độc lên tế bào biểu mô sắc tố và không dùng được trên lâm sàng.
Acetazolamide là lựa chọn làm tăng hấp thu dịch dưới VM tuy nhiên không
dùng liều cao. Iodate làm tăng hấp thu dịch bằng cách tăng tính thấm của biểu
mô sắc tố làm tăng áp lực thủy tỉnh và lực thấm qua biểu mô sắc tố. Laser và

lạnh đông cũng làm tăng hấp thu dịch có lẽ theo con đường tương tự.
3. BONG VÕNG MẠC TÁI PHÁT
* Bong võng mạc tái phát được quan niệm là bong võng mạc đã dược mổ
và VM bong đã áp lại. Sau đó vì lý do nào đó mà võng mạc bong trở lại... quan
niệm bong võng mạc tái phát cũng còn bàn cải, trường hợp nào được coi là
bong võng mạc tái phát còn khi nào là phẫu thuật chưa thành công? Phân biệt
thật rõ ràng nhiều khi không dễ. Người ta quan niệm khi phẫu thuật đã thực
hiện đúng, đầy đủ, võng mạc đã áp được sau mổ tuy nhiên xuất hiện yếu tố
làm cho võng mạc bong lại. Ngược lại việc điều trị không đúng, không đủ dẫn
đến việc thất bại phẫu thuật không thể xem là tái phát bong võng mạc. Theo
Foster [13] 2002, để nói là bong võng mạc tái phát cần có võng mạc bong trở
lại sau khi đã áp lại một thời gian nhất định và thời gian này được xác định là
3 ngày. Hai định nghĩa khác được biết tới là: Thành công của phẫu thuật mà
không có tái phát trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật - theo Hilton [14]. Thời
gian tái phát xác định là sớm nếu nó xuất hiện trong vòng 6 tuần sau phẫu
thuật, muộn nếu xuất hiện trên 6 tuần sau phẫu thuật – theo Benson [15].


17

Theo Sicault [1] nghiên cứu 586 mắt bong võng mạc từ năm 1949 đến 1966
tại bệnh viện Cochin và Hotel-Dieu với phương pháp mổ cổ điển thì tỉ lệ
bong võng mạc tái phát là 52,9%. Tác giả Girard [3] nghiên cứu trên 1237
bệnh nhân bong võng mạc từ năm 1969-1979 thấy rằng tỉ lệ bong võng mạc
tái phát sau lần mổ thứ nhất là : 10,5%. Cũng tác giả này trong một nghiên
cứu khác năm 85-92 trên 953 bong võng mạc lại có được kết quả khác là bong
võng mạc tái phát chiếm 20,4%. Theo Haut J. [16.] trên 320 ca từ năm 89-91
tỉ lệ bong võng mạc tái phát là 12,2%.
Cần phân biệt bong võng mạc tái phát với những trường hợp còn dịch
dưới võng mạc sau mổ bong võng mạc, võng mạc áp tuy nhiên còn tồn tại dai

dẵng một phần dịch dưới võng mạc, đặc biệt những trường hợp tồn tại dịch
ngay sau hoàng điểm làm cho sự cải thiện thị lực không tốt. Nghiên cứu của
tác giả Kakarla V. và Cs (2009) [17]. Nhân trường hợp nghiên cứu trên lâm
sàng đã mổ bong võng mạc (CDK và đai độn) võng mạc áp sau mổ, mắt mềm,
chức năng thấp. làm OCT thấy có phù hoàng điểm dạng nang, bong thanh
dịch biểu mô thần kinh, nếp gấp của lớp biểu mô sắc tố và màng Bruch. Tác
giả cho rằng nhãn áp thấp là do dò dịch qua vết mổ có lien quan đến sự tăng
sinh dịch kính võng mạc phiá trước, chẩn đoán nhiều khi khó do không điển
hình. Về tổ chức học mắt mềm sẽ gây ra nếp gấp củng mạc, màng Bruch, kết
hợp sự dồn ép của biểu mô sắc tố ở lớp sâu hắc mạc, đôi khi phù của màng bồ
đào, võng mạc, thị thần kinh, và kèm đọng dịch dưới võng mạc có nhiều
protein. Trên OCT thường thấy bong thanh dịch hoàng điểm, thoái hóa nang,
nếp gấp của biểu mô sắc tố, màng Bruch…Nghiên cứu khác của tác giả John
O. Mason III và CS (2010) [18] qua trường hợp bệnh nhân nam 56 tuổi bong
võng mạc chưa qua hoàng điểm TL 20/20 đã được mổ bong võng mạc với đai
độn. Sau mổ võng mạc áp những có dịch sau hoàng điểm, thị lực đạt 20/3020/40 sau 9 tháng võng mạc áp. Tiến hành tháo đai sau 1tuần thị lực đạt


18

20/20. Qua đó tác giả cho rằng có sự tồn tại dịch dưới võng mạc trong gần
50% trường hợp sau mổ bong võng mạc từ 4-6 tuần sau khi võng mạc đã áp
với kỹ thuật mổ đai độn và có thể hấp thu sau nhiều tháng. Cơ chế còn chưa
rõ ràng tuy nhiên tác giả cho rằng có sự rối loạn hàng rào máu võng mạc có
thể do lạnh đông, đai độn gây tích lũy protein trong dịch dưới võng mạc làm
chậm tiến độ hấp thu dịch dưới võng mạc dẫn đến chậm hồi phục thị lực sau
mổ. Theo các tác giả: điều trị những trường hợp này cần tháo bỏ đai độn. Qua
đây tác giả cho rằng tồn tại dịch dưới võng mạc sau phẫu thuật hình như
thường gặp hơn trên những trường hợp làm đai độn hơn là cắt dịch kính. Theo
nghiên cứu của Benson và cộng sự trên nhóm sau mổ 9 tháng và nhóm 10

tháng, tác giả cho rằng thường dịch tiêu hết sau 12 tháng, những trường hợp
này là bong võng mạc đã qua hoàng điểm và thị lực hồi phục tốt hơn khi dịch
đã hấp thu hết, tuy nhiên có nhiều trường hợp thị lực không hồi phục do dịch
tồn tại lâu gây nên tổn thương hoàng điểm [15].
Theo Bopp và cộng sự [19] trong nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng
bong võng mạc lần đầu với bong võng mạc tái phát muộn trên 2232 mắt
bong võng mạc nguyên phát từ năm 1994 đến 12/2006 có 30 mắt bị bong
võng mạc tái phát (1,34%). Theo tác giả tỷ lệ thành công là 93,3% sau lần
mổ bong võng mạc đầu, đến lần cuối cùng thì có tới 100% là VM áp trở lại.
* Thời gian xảy ra tái phát bong võng mạc cũng rất thay đổi: theo
Foster [13] 2002, để nói là bong võng mạc tái phát cần có võng mạc bong trở
lại sau khi đã áp lại một thời gian nhất định và thời gian này được xác định là
3 ngày. Một số quan niệm cho rằng: thời gian tái phát xác định là sớm nếu nó
xuất hiện trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật, muộn nếu xuất hiện trên 6 tuần
sau phẫu thuật – theo Benson [15]. Girard trong nghiên cứu trên 130 ca bong
võng mạc tái phát thấy xuất hiện từ ngày thứ 3 đến tận 7 năm. Với phần lớn
số ca nằm trong khoảng dưới 3 tháng sau mổ bong thành công, thời gian trung


19

bình là 6 tháng và 9 ngày. Theo Coupier trong 51 ca thì thời gian xuất hiện
sớm nhất là 6 ngày muộn nhất là 4 năm. Witner với 37 ca bong võng mạc tái
phát thì thấy xuất hiện sớm nhất từ 1 tháng và muộn nhất tới 4 năm. Smiddy
[20] 26 ca bong võng mạc tái phát có 12 ca 46,2%) trước 1 tháng, 7 ca
26,9%) trong khoảng 1-2 tháng, và 7 ca 26,9%) trong khoảng 2-8 tháng sau
lần phẫu thuật đầu tiên. Theo Đỗ Như Hơn (1996) tỷ lệ bong võng mạc tái
phát sau 6 tháng sau mổ là 15 mắt (12,5%) trên tổng số nghiên cứu là 120 ca
[21]. Theo Bopp và cộng sự thời gian tái phát sau mổ lần đầu thành công
trung bình là 3,8 năm [19].

* Lâm sàng bong võng mạc tái phát:
- Triệu chứng cơ năng: Theo phần lớn các tác giả bong võng mạc tái
phát có triệu chứng của một bong VM thông thường, bệnh nhân thường
phát hiện ra sớm hơn do đã có kinh nghiệm từ lần trước. Tuy nhiên với
những bong võng mạc tái phát mà nguyên nhân do co kéo của màng tăng
sinh đôi khi cũng từ từ theo tính chất của bong võng mạc võng mạc do co
kéo. Bệnh nhân có thể phàn nàn về triệu chứng của bong võng mạc như
nhìn mờ, chớp sáng, ruồi bay, mất một vùng của thị trường….
- Dấu hiệu thực thể: Theo Đỗ Như Hơn (1996) [21] cũng như các tác giả
khác biểu hiện trên lâm sàng bằng các tổn thương võng mạc như: mở vết
rách cũ tại vị trí đã điều trị và vết rách mới có thể kèm theo tăng sinh
DKvõng mạc (PVR). Các tác giả cũng nhận thấy rằng tổn thương thực thể của
bong võng mạc tái phát là khá phức tạp bởi lẽ mắt đã trải qua ít nhất một
cuộc mổ bong võng mạc thậm trí vài ba lần mổ. Do vậy bên cạnh những tổn
thương của bong võng mạc thông thường bệnh nhân có thể kèm theo những
biến chứng khác của mổ bong võng mạc như: đục thể thuỷ, xuất huyết dịch
kính, viêm màng bồ đào, tổ chức hóa dịch kính, tăng nhãn áp. Những biến
chứng này có thể gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc nhận biết đến những


20

dấu hiệu của bong võng mạc tái phát và khó khăn cho thầy thuốc trong chẩn
đoán và xử trí. Với nhiều trường hợp khó khăn người ta phải dựa trên kết quả
siêu âm và kết quả của điện võng mạc để giúp cho chẩn đoán và tiên lượng
4. NGUYÊN NHÂN bong võng mạc TÁI PHÁT
Bong võng mạc tái phát là tình trạng võng mạc bong lại sau phẫu thuật
nhằm đạt được sự áp lại về giải phẫu, đây là tình trạng nan giải mà dù cho
mọi cố gắng chúng ta vẫn không thể loại trừ. Tìm hiểu nguyên nhân bong
võng mạc tái phát cũng như không thành công của phẫu thuật bong võng mạc

là việc khó khăn, nhiều khi với sự thăm khám theo dõi cẩn thận chúng ta cũng
không tìm được nguyên nhân đích thực bởi vì nguyên nhân là rất phức tạp, đa
dạng và phối hợp nhau. Tái phát bong võng mạc làm cho tiên lượng của bệnh
là rất nặng nề, có thể tái phát xảy ra nhiều lần cuối cùng dẫn đến teo nhãn cầu
mất chức năng. Trong y văn, chúng ta thấy có nhiều nguyên nhân dẫn tới một
bong võng mạc tái phát sớm như: điều trị chưa đầy đủ. [22] Chưa đạt được sự
áp lại của VM quanh vết rách trong giai đoạn hậu phẫu: phản ứng viêm tạo ra
sau mổ và cần sự áp lại của VM vào biểu mô sắc tố (hắc mạc) trong thời gian
sau mổ: người ta thấy từ ngày thứ hai đến hết tuần đầu mà VM không áp tốt
vào biểu mô sắc tố (hắc mạc) thì việc bịt vết rách coi như thất bại, phẫu thuật
chưa đạt yêu cầu. Tư thế bênh nhân không tốt không tạo cho VM áp tốt trong
thời kỳ hậu phẫu đặc biệt trong tuần đầu. Trong thời gian hậu phẫu tư thế
bệnh nhân phãi phù hợp để tạo thuận lợi cho VM áp tốt, trong lực là yếu tố
cần quan tâm, khi trong mắt có độn các chất như dầu silicon, gaz, khí…cần
hướng dẫ tư thế bệnh nhân để tạo điều kiện tốt nhất cho mục đích độn đạt
được. hướng dẫn bệnh nhân giữ đúng tư thế trong tuần đầu là điều kiện quan
trong giữ cho VM áp phản ứng viêm có tác dụng. Bơm bóng khí, gaz căng
quá mức cũng là điều kiến cho võng mạc bị lôi kéo có thế gây nên những vết
rách mới hay làm cho vết rách căng ra không áp tốt vào biểu mô sắc tố (hắc


21

mạc). Ấn độn củng mạc quá nhỏ, đặt lệch vị trí. Do lạnh đông chưa đủ, hoặc
laser chưa hợp lý. Những vết rách không tìm thấy thường trên những bệnh
nhân có đặt thể thuỷ tinh nhân tạo). Những vết rách mới, co kéo DK võng
mạc từ từ [22]. Có rất nhiều cách phân loại khác nhau về nguyên nhân, qua
kết quả nghiên cứu của một số các tác giả chia ra: các nguyên nhân của vết
rách võng mạc, nguyên nhân do biến chứng phẫu thuật, nguyên nhân do tăng
sinh dịch kính võng mạc.

4.1. Các nguyên nhân thuộc về vết rách [23].
Trong bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát yếu tố vết rách được
coi như là khâu cơ bản quan trọng hành đầu. Chẩn đoán và xử lý đúng, đầy đủ
vết rách là công việc cần thiết trong điều trị bong võng mạc nguyên phát. Khi
vết rách đã được xử lý tốt cắt đứt khâu mở võng mạc, là cho dịch dưới võng
mạc được hấp thu và hồi phục về giải phẫu và chức năng của võng mạc. Tuy
nhiên khi vẫn còn vết rách, còn sự lưu thông giữa buồng dịch kính và khoang
dưới võng mạc võng mạc sẽ không áp hay bong lại. Tìm hiểu về vết rách co
thấy có thể vết rách đã có không được phát hiện và xử lý, vết rách đã biết
nhưng xử lý không tốt, vết rách mới xảy ra sau khi đã đạt được võng mạc áp.
4.1.1. Do không phát hiện và xử lý hết vết rách
- Chưa phát hiện đầy đủ vết rách trước phẫu thuật, đa số bong võng mạc
là có nhiều vết rách (theo nhiều nghiên cứu trên 70% những bong võng mạc
nguyên phát có nhiều vết rách, khi đã tìm tháy 1 vết rách cần phải tìm kỹ hơn
toàn bộ võng mạc xem có bỏ sót vết rách nào không, không bao giờ hài lòng
với việc phát hiện ra một vết rách, cần bằng mọi cách để kiểm tra và phát hiện
hết các vết rách. Các vết rách có thể là nguyên phát (nguyên nhân trực tiếp
của bong võng mạc) vết rách cũng có thể là thứ phát.
- Vết rách thứ phát (trên vùng VM chưa bong vốn tồn tại những vết rách
nhưng chưa bong võng mạc, khi thao tác phẫu thuật làm cho VM bong qua


22

vùng thoái hóa có vết rách và lúc đó vết rách được hình thành là vết rách thứ
phát. Dù là vết rách thứ phát tuy nhiên khi VM đã bong thì tính chất và nguy
cơ của vết rách

tái phát cũng như những vết rách ban đầu gây bong võng

mạc. vết rách có thể là nguyên phát hay thứ phát, những vết rách nguyên phát
là nguyên nhân trực tiếp của bong võng mạc tuy nhiên khi đã có vết rách thứ
phát thì nếu không được xử lý như vết rách nguyên phát cũng sẽ không đạt
được mục địch điều trị.
- Khi khám võng mạc việc tìm vết rách cần khám toàn diện, hỏi bệnh chi
tiết cũng như sử dụng các phương tiện thăm khám cẩn thận, chi tiết vùng
võng mạc bong, vùng thoái hóa, vùng giới hạn với võng mạc chưa bong, bình
diện ngăn cách dịch kính võng mạc. Theo nghiên cứu của tác giả Đỗ Như
Hơn các vết rách hình móng ngựa, vết rách co kéo thường nằm nhiều phía
thái dương trên, lỗ võng mạc ở trên vùng võng mạc thoái hóa, đứt chân võng
mạc thường nằm rất xa, trên chu biên...Cần khám bệnh nhân với các tư thế
đầu khác nhau, khám lúc bệnh nhân nằm nghỉ ngơi cho dịch tiêu bới...Khi đã
phát hiện một vết rách cần đánh dấu, ghi chép tình trạng, hình thái, đặc điểm
cũng như những dấu hiệu kèm theo của vết rách. Không quên tìm vết rách
thuộc cực sau, lỗ hoàng điểm, cạnh gai thị...
Theo Bopp và cộng sự [19]: trong nghiên cứu 13 năm, 54,5% bong võng
mạc nguyên phát được điều trị bằng phương pháp độn củng mạc, 42,5% dùng
phương pháp CDK và 2,55% bơm khí gây viêm dính vết rách võng mạc
(pneumatic retinopexy). Trong số bong võng mạc tái phát tác giả gặp 24 mắt
(80%) đã ấn độn củng mạc, đã CDK trên 5 mắt 16,7%) và bơm khí dính
võng mạc trên những mắt còn lại chiếm 3,3%. Theo Haut J [16]. Thất bại sớm
do: 25% vết rách không được phát hiện. Theo Witner thất bại sớm do: 72,5%
không đóng vết rách đặt vị trí ấn độn chưa tốt, (lạnh đông chưa đủ). 5,8 % do
vết rách mới. 7% nguyên nhân không xác định. Từ những nguyên nhân này
các tác giả cho rằng sẽ gây cho mổ bong võng mạc thất bại ngay lập tức.


23

Theo Smiddy[20] trong nghiên cứu 26 ca tác giả thấy rằng: 30,8% đặt sai vị

trí rách VM, 19,2% đặt đúng vị trí nhưng không đủ lồi lên để đỡ VM giúp
cho việc áp VM được tốt. 30,8% vết rách mới hoặc những vết rách không
được phát hiện.
4.1.2. Mở lại vết rách cũ:
Thực sự là khó đánh giá vết rách được coi là đã được xử lý đúng và đầy
đủ. Khi làm các thao tác như gây phản ứng viêm dính đòi hỏi vết rách phải
được bao hoàn toàn và vừa đủ gây phản ứng viêm dính. Một tác động quá
mạnh làm cho võng mạc bị tổn thương nặng gây hoại tử tổ chức và gây nên
mất chất, võng mạc mỏng thậm trí hoại tử gây nên rách hay dễ gây rách. Điều
này trái với trường hợp gây phản ứng viêm quá nhẹ không đủ gây phản ứng
viêm dính chắc dễ bị tách khi có lực lôi kéo, phản ứng viêm đã được coi là đạt
yêu cầu tuy nhiên trong thời gian sự làm sẹo là chưa tốt một tác động có kéo
từ phía DK võng mạc có thể mở lại vết rách. Vết rách chưa được xử lý tốt: vết
rách chưa được bao hoàn toàn, chưa đạt liều hay quá liều của các phương
pháp lạnh đông, laser, điện đông.
Theo R. Sicault [1] phân tích cho thấy: 8,4% do mở lại vết rách cũ hoặc
do điều trị chưa tốt hoặc do tăng sinh DK võng mạc nặng phối hợp nhiều
nguyên nhân gây tái phát bong võng mạc. 5,39 % là do vết rách hoặc là rách
mới thực sự hoặc có thể đã có từ trước mà không phát hiện ra. Tác giả liệt kê
ra 15 yếu tố gây nặng có liên quan đến tái phát bong võng mạc như: cận thị,
không còn thể thủy tinh, bệnh VM đái tháo đường, đục dịch kính, bong võng
mạc toàn bộ, bong cao hơn 15 D nhiều vết rách trên cùng kinh tuyến, nhiều
vết rách trên các kinh tuyến khác nhau, không thấy rách, kết hợp rách chu
biên và trung tâm, vết rách sau xích đạo, cuộn mép rách, vết rách lớn hơn ba
đường kinh đĩa thị, VM không áp lại khi nằm nghỉ. Theo tác giả thi: nếu
không có yếu tố gây nặng thì tỷ lệ thất bại là 29%. Có một yếu tố gây nặng
thất bại 47%. Có 2 yếu tố gây nặng thất bại 57%. Có 3 yếu tố gây nặng thất


24

bại 65%. Có 4 yếu tố gây nặng thất bại 85%. Có trên 5 yếu tố gây nặng thất
bại 100%. Theo Smiddy [20] trong nghiên cứu 26 ca tác giả thấy rằng: 30,8%
đặt sai vị trí rách VM, 19,2% đặt đúng vị trí nhưng không đủ lồi lên để đỡ
VM giúp cho việc áp VM được tốt, 30,8% vết rách mới hoặc những vết rách
không được phát hiện. Theo S. Limon và H. Offret [24] nêu nguyên nhân thất
bại trong 28 mắt có 6 mắt rách thứ phát.
4.1.3. Do vết rách mới
* Vết rách mới: vết rách mới có thể hình thành trên nên đã có tổn
thương của võng mạc như các dạng thoái hóa: dạng bờ rào, bọt sên, tách lớp
võng mạc…đây cũng là tổn thương thường gặp trên mắt đã có bong võng mạc
nguyên phát, cũng là bệnh sinh của bong võng mạc nguyên phát. Khi tác động
vào nhãn cầu và DK võng mạc gây nên những có kéo vào DK võng mạc là
nguyên nhân gây ra các vết rách của võng mạc. Co kéo của DK võng mạc.
Tăng sinh DK võng mạc là nguyên nhân thường xuyên gây nên bong võng
mạc tái phát . Theo các nghiên cứu khác nhau PVR là rất thường xuyên, xảy
ra sau mổ bong võng mạc. Người ta thấy rằng PVR sẽ rất thường xuyên và
nặng trong những hoàn cảnh sau: bong võng mạc để lâu, có phản ứng viêm,
có rách to lộ nhiều biểu mô sắc. Kết hợp các nguyên nhân, tuy nhiên trong cơ
chế bong võng mạc tái phát thực sự là phức tạp, chính vì có nhiều cơ chế tác
động qua lại và cũng do có sự phối hợp nhiều nguyên nhân gây nên bệnh sinh
của bong võng mạc tái phát thực sự là phức tạp. Người ta nói nhiều đến sự
tăng sinh gây co kéo là cho mép rách áp không tốt, sự làm sẹo chưa đủ, mép
rách mở ra dưới tác động nhỏ của bên ngoài. Khi tăng sinh mạnh làm cho các
vết rách vốn đã được liền sẹo cũng bị rách lại bởi đây cũng là nơi có võng
mạc không tốt lại dưới tác động của các tác nhân gây tổn hại cho hắc võng
mạc như lạnh động, điện đông, laser. PVR cùng là nguyên nhân quan trọng
gây nên những vết rách mới của VM Tăng sinh DK võng mạc (PVR) là cụm

25

từ đặt ra bởi Hội Võng Mạc từ những năm 1983 [25] để mô tả những tổn
thương từng được gọi là: Co kéo mảng dịch kính, co kéo màng trước võng
mạc, tăng sinh dạng khối trước võng mạc. PVR hình thành nên một biến
chứng là bong võng mạc. Nó là nguyên nhân chính gây bong võng mạc tái
phát ngay cả khi đã có những tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật ngày nay.
* Các nguyên nhân gây rách võng mạc:
- Quá liều của các phương pháp gây phản ứng viêm dính [23],[26]:
Điện đông: là phương pháp gây dính bằng nhiệt điện đông gây phản ứng
viêm của hắc mạc qua củng mạc với dòng điện 40-60mA trong thời gian 1-3
giây. Tác động của nhiệt gây cho củng mạc bị tổn thương nặng nề, co rút củng
mạc gây hoại tử củng mạc và teo toả lan của hắc võng mạc, chính vì vậy hiện
nay người ta ít dùng điện đông ngoài củng mạc, ngoại trừ trường hợp vết rách
võng mạc to khổng lồ để giảm nguy cơ giải phóng tế bào biểu mô sắc tố vào
nội nhãn, yếu tố nguy cơ cao của tăng sinh DK võng mạc.Ngày nay điện đông
chủ yếu được dùng để đốt trong nội nhãn, mục đích tạo điểm dẫn lưu dịch
dưới võng mạc và để đánh dấu các vết rách võng mạc trong quá trình phẫu
thuật. Nhược điểm lớn của điện đông là gây bỏng nặng và dẫ đến hoại tử củng
mạc và phần lớn các lớp của hắc võng mạc. Tổn thương tại chỗ rất lớn làm
cho VM quanh nơi làm điện đông bị mỏng chỉ còn một phần dính vào hắc
mạc quanh mép rách do vậy rất dễ bị tách ra gây rách và tạo lại vết rách rộng
hơn tại chố vết rách cũ. Củng mạc bị hoại tử, mỏng và làm cho sẹo không bền
vững dễ bị rách và ảnh hưởng dưới tác động của các yếu tố chấn thương từ
bên ngoài. Củng mạc mỏng và khi can thiệp lần sau rất dễ thủng củng mạc và
các màng phía trong làm chọn nguy cơ của sự mất ổn định thành nhãn cầu và
tiềm ẩn của nguy cơ võng mạc bong lại. Khi dung đầu điện đông tháo dịch từ
bên ngoài dễ bị thủng cả các màng bên trong (võng mạc), những vết thủng
VM do tháo dịch có thể bị bỏ qua cũng là tiềm ẩn của nguy co VM bong lại