ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH nội SOI và CHỤP cắt lớp VI TÍNH với GIAI đoạn BỆNH UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

KIỀU THỊ HOÀI THU

ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ CHỤP CẮT LỚP
VI TÍNH VỚI GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ
TUYẾN DẠ DÀY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

KIỀU THỊ HOÀI THU

ĐỐI CHIẾU HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ CHỤP CẮT LỚP
VI TÍNH VỚI GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ
TUYẾN DẠ DÀY

Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Văn Khiên


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC VIẾT TẮT

CLVT: Cắt lớp vi tính
HP: Helicobacter Pylori
TNM: Tumor - Node - Metastasis
UTDD: Ung thư dạ dày


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) được biết đến là một trong số những bệnh ung
thư phổ biến nhất trên thế giới. Theo số liệu GLOBOCAN, năm 2018, số
UTDD mắc mới đứng thứ 5 trong số các bệnh ung thư, chiếm 5,7%. Có tới
khoảng 74,5% người mắc thuộc Châu Á (trong đó chiếm tỷ lệ mắc mới cao
nhất là ở các nước Đông Á), tiếp đến là Châu Âu với 12,9%. Về gánh nặng tử
vong, UTDD đứng thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong ở cả 2 giới
(782.685 ca/năm, chiếm 8,2%). Tỷ lệ tử vong cao nhất ở cả 2 giới thuộc về
khu vực Châu Á, Châu Âu [1]. Còn tại Việt Nam, cũng theo số liệu vào năm
2018, UTDD có hơn 17.000 ca mắc mới (ở cả hai giới), đứng thứ 3, chỉ sau
ung thư gan, phổi [2] – tăng hơn so với năm 2012: số ca mắc mới năm 2012 là
khoảng hơn 14.000 ca, đứng ở vị trí thứ 4 [3]. Phần lớn bệnh nhân đi khám
khi đã có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, thường được chẩn đoán ở giai
đoạn muộn nên có tiên lượng xấu.
Trong nhiều năm qua, đã có rất nhiều phương pháp kỹ thuật hỗ trợ chẩn
đoán, phát hiện sớm, trong đó phải kể đến nội soi dạ dày ống mềm, đây là
phương pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán xác định bệnh và giai đoạn sớm của
bệnh với độ chính xác cao [4, 5]. Nội soi dạ dày đã giúp chẩn đoán vị trí, tính
chất, kích thước và sinh thiết để chẩn đoán thể giải phẫu bệnh… giúp bác sĩ
lâm sàng đưa ra phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả nhất cho từng bệnh
nhân, kết hợp với việc lấy bệnh phẩm sinh thiết qua nội soi làm giải phẫu
bệnh, các nhà ngoại khoa có thêm bằng chứng để đưa ra phương án phẫu
thuật . Bên cạnh những ưu thế vượt trội, phương pháp này lại chưa thể đánh
giá được sự xâm lấn và di căn của khối u, đặc biệt các hạch di căn. Chụp cắt
lớp vi tính (CLVT) đã bổ sung cho nội soi những hạn chế đó. Chụp CLVT,
đặc biệt với các thế hệ máy đa dãy đầu dò, là phương pháp thường được lựa

9

chọn nhất vì dễ thực hiện, hiệu quả chẩn đoán cao giúp cho việc chẩn đoán
chính xác phân loại ung thư dạ dày theo TNM phục vụ tốt cho lập kế hoạch
điều trị đặc biệt trong đánh giá bilan trước phẫu thuật cắt bỏ dạ dày. Kỹ thuật
chụp này cho phép thực hiện lớp cắt mỏng tái tạo theo các hướng đứng dọc và
đứng ngang không chỉ xác định tốt hơn bản chất và vị trí khối u, nó còn đánh
giá được mức độ xâm lấn, các hạch lân cận và khu vực, các di căn của khối u
vào các tạng trong ổ bụng, phổi và xương,… góp phần quan trọng trong chẩn
đoán TNM, phục vụ cho việc lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng.
Từ thực tế việc lựa chọn phương thức mổ cắt đoạn dạ dày nào vẫn còn
là vấn đề đặt ra của các nhà ngoại khoa trước một bệnh nhân ung thư biểu mô
tuyến dạ dày, còn rất nhiều khó khăn khi đánh giá với kết quả CLVT, nội soi,
thậm chí phải mổ thăm dò và vẫn có những kết quả sai [6, 7]. Để giúp các bác
sĩ có những căn cứ chuẩn xác nhất để chỉ định đúng, hiệu quả nhất cho bệnh
nhân, chúng tối tiến hành nghiên cứu “Đối chiếu hình ảnh nội soi dạ dày và
chụp cắt lớp vi tính với giai đoạn bệnh ung thư biểu mô dạ dày” nhằm 2
mục tiêu sau:
1.

Mô tả tổn thương biểu mô dạ dày của bệnh nhân qua nội soi, chụp cắt lớp

2.

vi tính tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Đối chiếu kết quả nội soi dạ dày, chụp cắt lớp vi tính với giai đoạn bệnh
của nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày đã phẫu thuật tại Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108.

10

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. 1.1. Giải phẫu về ung thư dạ dày
1.1.1. 1.1.1. Vị trí ung thư
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở vùng
hang môn vị (60-70%), vùng BCN (18-30%) và các vùng khác ít gặp hơn như
BCL khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, ung thư dạ dày toàn bộ chiếm từ
8%-10% [8, 9]. Theo những nghiên cứu gần đây ở Hoa Kỳ, Nhật Bản và châu
Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở đoạn gần dạ dày (tâm phình vị) có xu hướng tăng
đáng kể [10-13]. Tỷ lệ béo phì, một yếu tố nguy cơ gây ung thư dạ dày vùng
tâm vị, ngày càng tăng, cùng với việc điều trị sớm có hiệu quả tình trạng
nhiễm Helicobacter Pylori,thay đổi thói quen sử dụng muối bảo quản thực
phẩm, những yếu tố đã được chứng minh liên quan đến phát sinh ung thư dạ
dày đoạn xa, là những giả thuyết đặt ra để giải thích sự chuyển dịch này [10,
14, 15].
1.1.2. 1.1.2. Đại thể
1.1.2.1. 1.1.2.1. Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản
Tổn thương đại thể được chia thành 6 típ:

Hình 1.1. Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày [16].


11

-

Típ 0: Khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc, hoặc nhô lên, hoặc phẳng,
hoặc lõm xuống nhẹ và được chia thành 3 thứ típ:

•

Típ 0I: típ lồi u có dạng polyp, dạng cục hay nhú nhung mao phát triển nổi lên
trên niêm mạc.

•

Típ 0II - típ phẳng:

+

0IIa - phẳng gồ: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ hơi

+

gồ lên, ranh giới rõ, cao hơn so với niêm mạc xung quanh một ít.
0IIb - phẳng dẹt: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ, hơi

+

chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc xung quanh.
0IIc - phẳng lõm: lõm nông so với bề mặt xung quanh, có thể thấy những vết

+
-

xước bề mặt,có dịch phù mỏng bao phủ.
Típ 0III - típ loét: loét có độ sâu khác nhau
Típ I - dạng sùi: tổn thương có giơí hạn rõ, phát triển lồi vào trong lòng dạ
dày, có loét trợt, có thể có xước trên bề mặt u. U có cuống hoặc có thể có đáy

-

rộng xâm lấn thành dạ dày.
Típ II - loét: ổ loét hình đĩa,loét ở giữa bờ rõ và nhô cao. Có sự xâm lấn tối
thiểu cùa bờ ổ loét hay đáy ổ loét. Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang lổ.

-

thành ổ loét có thể nhẵn, thường gặp xước nông.
Típ III - loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm mạc bên

-

cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.
Típ IV - xâm lấn lan toả: còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày. U phát triển
không có giới hạn rõ,lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày: vách dạ dày cứng,
lòng hẹp. trên vùng ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổ loét

-

không rõ.
Típ V - những khối u về đại thể không thuộc những xếp loại trên.
Đây là phân loại khá chi tiểt và có thể chia thành 2 loại rõ ràng, theo đó:

-

Típ 0: là tổn thương ở giai đoạn sớm, khi khối u kích thưỡc < 3cm. sự xâm
lấn chủ yếu dưới dạng niêm mạc hoặc dưới lớp niêm mạc nhưng chưa xâm
lẫn vào lớp cơ.

12

-

Típ I - V: là tổn thương ở giai đoạn muộn, khối u thường có kích thước lớn
xâm nhập và lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, xâm lấn vào các tạng
lân cận và di căn hạch.
1.1.2.2. 1.1.2.2. Phân loại của Borrmann (1962) gồm 4 típ
-

Týp 1: Dạng polyp có giới hạn rõ
Týp 2: Dạng polyp có loét ở trung tâm
Týp 3: Dạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô

xung quanh
-

Týp 4: Dạng xơ đét
Tương ứng các thể: sùi, loét, loét thâm nhiễm và thể

thâm nhiễm.
1.1.3. 1.1.3. Vi thể
Có nhiều hệ thống đã được đề nghị và đang cùng tồn tại,điều đó gây
không ít khó khăn cho công tác thực hành cũng như trong việc đánh giá tiên
lượng, lựa chọn phương pháp điều trị và trao đổi thông tin giữa các cơ sở với
nhau. Trong số các phân loại, được sử dụng rộng rãi hơn cả là phân loại của
Lauren (1965) và phân loại của WHO (2000).
1.1.3.1. 1.1.3.1. Phân loại của Lauren (1965)

UTBM dạ dày được chia thành 3 týp:
-

Týp ruột: gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như UTBM tuyến đại tràng,
u phát triển dính liền theo kiểu “lan rộng”. tế bào u thường chứa không bào

-

nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng tuyến.
Týp lan toả: thường không tạo thành tuyến mà phân tán trong các lớp thành
dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lể từng tế bào. Mô đệm xơ hoá
nhiều làm thành tế bào xơ hoá rõ. UTBM tế bào nhẫn theo phân loại của

-

WHO thuộc vào lớp này.
Týp pha: gồm hỗn hợp hai týp trên. Phân loại UTDD của Lauren được chấp
nhận bởi các nhà dịch tễ học, týp ruột thường gặp ở hang vị luôn kết hợp với
dị sản ruột và biểu hiện liên quan tới môi trường, típ lan toả tương đối phổ


13

biến ở người trẻ, gặp nhiều ở thân vị hơn, không kết hợp với dị sản ruột và có
thể liên quan đến di truyền. Hệ thống phân loại này có ích trong xử trí phẫu
thuật và đánh giá tiên lượng bệnh: cắt dạ dày bán phần đối với týp ruột (biệt
hoá rõ và vừa) và cắt toàn bộ dạ dày với týp lan toả (UTBM tế bào nhẫn).
1.1.3.2. 1.1.3.2. Phân loại của WHO (2000)
Bảng 1.1. Phân loại ung thư dạ dày của Tổ chức y tế thế giới năm 2000
STT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Típ mô học
Tân sản nội biểu mô - u tuyến
Ung thư biểu mô tuyến
Típ ruột
Típ lan tỏa
Ung thư biểu mô tuyến nhú
Ung thư biểu mô tuyến ống
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tuyến nhẫn
Ung thư biểu mô tuyến vảy
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô không biệt hóa
Các loại khác
Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao)

UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá:
-

Biệt hoá rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng

tuyến rộng dễ nhận biết, phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các
tế bào u chế nhầy, các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải,
điển hình có nhân hốc hoá hình oval hay hình tròn lớn ở cực đáy tế bào,
chất nhiễm sắc thô vón, có nhiều hạt nhân lớn không đều, thường có
-

nhiều phân chia.
Biệt hoá vừa: 50 - 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các tuyến có 1 thể


14

-

nang hoặc dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.
Kém biệt hoá: gồm 5 - 50% cấu trúc u hình thành tuyến, mất sự dính các tế
bào, khuynh hướng tăng sinh lan toả thành cụm nhỏ tách rời, thường kích
thích phản ứng xơ mạnh. Các tế bào u nhỏ không thành thục, nhân tế bào mất
cực tính ở cực đáy, hạt nhân không đều, không điển hình, nhiều nhân chia và
nhân chia không điển hình.
Bảng 1.2. Sự tương ứng giữa phân loại của WHO (2000) và phân loại
Lauren (1965):
WHO (2010)
Ung thư biểu mô tuyến nhú

Ung thư biểu mô tuyến ống
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn và
và các thể UTBM kém kết dính khác
UTBM hỗn hợp

Lauren (1965)
Týp ruột
Týp lan tỏa
Týp pha

1.2. 1.2. Dịch tễ học và yếu tố tố nguy cơ về bệnh ung thư dạ dày
1.2.1. 1.2.1. Dịch tễ học bệnh ung thư dạ dày
Ung thư dạ dày là một trong số bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới.
Tổ chức Y tế thế giới cho biết, vào năm 2008, các bệnh ung thư thường gặp
nhất trên toàn thế giới lần lượt là ung thư phổi, ung thư vú, và ung thư đại trực
tràng, ung thư dạ dày, trong khi ba nguyên nhân ung thư tử vong hàng đầu là
ung thư phổi, UTDD, và ung thư gan [17]. 10 năm sau đó, theo số liệu
GLOBOCAN (năm 2018), số UTDD mắc mới đứng thứ 5 trong số các bệnh
ung thư, chiếm 5,7%. Có tới khoảng 74,5% người mắc thuộc Châu Á (trong
đó chiếm tỷ lệ mắc mới cao nhất là ở các nước Đông Á), tiếp đến là Châu Âu
với 12,9%. Về gánh nặng tử vong, UTDD đứng thứ 3 trong các nguyên nhân
gây tử vong ở cả 2 giới (782.685 ca/năm, chiếm 8,2%). Tỷ lệ tử vong cao nhất
ở cả 2 giới thuộc về khu vực Châu Á, Châu Âu [1].


15

Việt Nam là nước nằm trong khu vực có tỷ lệ mắc UTDD tương đối cao.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ hiện mắc UTDD điều chỉnh

theo tuổi mỗi 100.000 dân năm 2008 ở nước ta là 18,9 và được xếp vào nhóm
quốc gia có nguy cơ UTDD ở mức trung gian, thấp hơn so với Nhật bản
(31,1), Hàn Quốc (41,4), Trung Quốc (29,9), nhưng cao hơn Thái Lan (3,5),
Philippins (4,7) và (Indonesia (7,3) [17]. Đến năm 2012, ung thư dạ dày đứng
thứ 4 sau ung thư phổi, gan, vú (GLOBOCAN 2012). Đến năm 2018, UTDD
đã có hơn 17.000 ca mắc mới (ở cả hai giới), đứng thứ 3, chỉ sau ung thư gan,
phổi [2] – nghĩa là tăng hơn so đáng kể so với báo cáo của GLOBOCAN năm
2012 [3]. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 24,26; nữ 10,95. Tỷ lệ mắc cũng
khác nhau giữa 2 miền Nam - Bắc [18].
1.2.2. 1.2.2. Yếu tố nguy cơ
1.2.2.1. 1.2.2.1. Yếu tố môi trường và chế độ ăn
Được ghi nhân có ảnh hưởng quan trọng tới quá trình phát sinh ung thư
dạ dày là yếu tố môi trường và chế độ ăn [19, 20]:
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên quan đến
sự xuất hiện UTDD, họ kết luận rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả tươi như
cam, chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như
kẽm, đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD. Các yếu tố có thể làm
tăng nguy cơ mắc UTDD gồm :
+ Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn
+
+
+
+
+

Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao
Chế độ ăn ít vitamin A, C
Những thức ăn khô, thức ăn hun khói
Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn
Rượu, thuốc lá

1.2.2.2. 1.2.2.2. Yếu tố sinh học
Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) [18], [21]: Helicobacter pylori là
xoắn khuẩn Gram âm, nó ký sinh trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày.


16

Hiện nay vai trò của HP được nói đến rất nhiều trong UTDD, Tổ chức Y tế thế
giới đã xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây UTDD. HP có khả năng gây tổn
thương từ đó gây viêm niêm mạc dạ dày, kết hợp với một số yếu tố khác dẫn
tới dị sản, loạn sản và ung thư. Ngoài ra HP còn làm biến đổi tính chất hoá
học của thức ăn trong dạ dày dẫn đến hình thành những chất có khả năng gây
ung thư. Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương
tính với HP trong UTDD là 64-70% [18], [22].
Virus Epstein-Barr: Genom của virus này đã được phát hiện và thấy ở
một số bệnh nhân UTDD [21]. Tuy nhiên, ít liên quan hơn ở những bệnh
nhân UTDD dưới 35 tuổi, ung thư tâm vị, ung thư mỏm cụt dạ dày sau cắt
đoạn dạ dày.
1.2.2.3. 1.2.2.3. Yếu tố di truyền
Chỉ có khoảng 10% trường hợp ung thư dạ dày có tính chất di truyền.
Nghiên cứu ở những cặp song sinh được tiến hành tại Scandinavi gồm Thụy
Điển, Đan Mạch và Phần Lan cho thầy có tăng nguy cơ mắc ung thư dạ dày ở
những người có anh chị em song sinh mắc bệnh. Những thành viên gia đình
thường cùng trải qua một môi trường sống, có điều kiện kinh tế xã hội giống
nhau [18], [23], [24].
1.2.2.4. Các yếu tố khác
-

Tuổi: tỉ lệ bệnh nhân mắc UTDD cao hơn nhiều ở nhóm tuổi trên 50. Hầu hết

-

bệnh nhân được chẩn đoán ở độ tuổi 60 – 80.
Giới: UTDD gặp nhiều ở nam giới hơn nữ giới.
Nhiễm xạ: làm tăng nguy cơ mắc UTDD.
Nhóm máu: tỉ lệ mắc UTDD cao nhất ở nhóm máu A.
1.3. 1.3. Các bệnh tiền ung thư ở dạ dày
Polyp dạ dày [25]: polyp được dùng để chỉ một cục hay một khối nhô
cao trên niêm mạc dạ dày. Đôi khi, một số loại u có thể nhô cao ra tạo nên
một tổn thương dạng polyp. Tuy nhiên, thuật ngữ “polyp” ở ống tiêu hóa nói
chung đươc coi như là sự phát triển có giới hạn vào lòng dạ dày từ các tầng
niêm mạc dạ dày [26, 27]. Được chia thành 2 loại:


17

-

Các polyp biểu mô dạ dày rời rạc: phần lớn những polyp này (chiếm 70% 90%) là polyp tuyến và polyp tăng sản và thường được phát hiện tình cờ qua
nội soi dạ dày. Polyp tuyến thân vị và đáy vị có thể liên quan tới việc dùng
thuốc ức chế bơm proton kéo dài (từ 12 tháng trở lên) và không có nguy cơ
chuyển thành ung thư khi không đi kèm với hội chứng đa polyp tuyến có tính
chất gia đình (FAP) [28, 29]. Ngược lại, polyp tăng sản có nguy cơ chuyển
thành ung thư. Loạn sản và ung thư tại chỗ được tìm thấy ở 5% - 19% polyp
tăng sản. Vì vậy, cắt polyp tăng sản được khuyến cáo với những polyp có kích
thước lớn hơn 0.5cm đến 1cm. Những polyp tăng sản có kích thước trên 1cm
và chân rộng, ngắn thì có nguy cơ có loạn sản. U tuyến dạ dày cũng có nguy
cơ chuyển thành ác tính và nên được cắt bỏ sau khi được chẩn đoán. Tỉ lệ tái
phát của u tuyến sau cắt bỏ hoàn toàn qua nội soi là 2.6% và có tới 1.3%

chuyển thành ung thư trong quá trình theo dõi bệnh nhân [30]. So với cắt hớt
niêm mạc qua nội soi (EMR), thì phương pháp cắt tách dưới niêm mạc qua
nội soi (ESD) đối với u tuyến mang lại hiệu quả cao hơn, tuy nhiên cũng làm

-

tăng biến chứng [31].
Polyp dạ dày trong hội chứng đa polyp tuyến có tính chất gia đình (FAP) và
hội chứng Lynch: polyp dạ dày thường gặp trên những người có FAP [32].
Phần lớn là polyp tuyến thân vị và đáy vị và gặp tới 88% ở trẻ em và người
lớn có FAP [32, 33]. U tuyến cũng thường gặp trên những bệnh nhân này,
thường đơn độc, không cuống và hay gặp ở hang vị [34]. Nguy cơ UTDD trên
người có FAP chưa hoàn toàn được thống nhất. Nhiều nghiên cứu cho thấy
nguy cơ cao hơn, tuy nhiên có 1 nghiên cứu tại Mỹ lại kết luận nguy cơ
UTDD tăng không đáng kể [35].
Polyp dạ dày trong hội chứng Lynch, nguy cơ mắc UTDD trên người có
hội chứng Lynch ở các nghiên cứu khác nhau chưa được thống nhất. Một
nghiên cứu ở Hà Lan cho thấy, người mắc hội chứng Lynch có nguy cơ mắc
UTDD đáng kể [36]. Bên cạnh đó, cũng có nghiên cứu cho thấy hội chứng


18

Lynch không làm tăng nguy cơ mắc UTDD [37].
Dị sản ruột và loạn sản ruột: là tình trạng biến đổi cấu trúc niêm mạc
dạ dày thành niêm mạc ruột do phản ứng viêm kéo dài. Trên nội soi thường
thấy dị sản ruột là những tổn thương gồ hoặc phẳng dạng nốt nhỏ, có màu
trắng đục, xuất phát từ môn vị và lan rộng ra hang vị. Những người có dị sản
ruột thì có nguy cơ UTDD cao gấp 10 – 20 lần [38]. Nguyên nhân dẫn đến dị
sản ruột có thể do vi khuẩn HP, hút thuốc lá, uống rượu [39].

Viêm teo niêm mạc dạ dày: một số viêm dạ dày mạn tính do vi khuẩn
HP có thể dẫn tới viêm teo niêm mạc dạ dày, dạ dày mất đi các tế bào biểu mô
đặc trưng như tế bào viền, tế bào chính. Trên nội soi thấy niêm mạc dạ dày teo
mỏng, có thể nhìn rõ mạch máu dưới niêm mạc khi dạ dày bơm không quá
căng và được chẩn đoán chính xác nhất dựa và giải phẫu bệnh. Một nghiên
cứu trên 10.185 người không có triệu chứng tại Hàn Quốc cho thấy, tỉ lệ mắc
viêm teo niêm mạc dạ dày là 36.5% và tỉ lệ mắc UTDD trên những người có
viêm teo niêm mạc dạ dày là 1.7% [40].
Bệnh thiếu máu ác tính: ung thư biểu mô dạ dày thường gặp hơn trên
bệnh nhân thiếu máu ác tính, ngày nay được cho là có liên quan đến viêm teo
dạ dày typ A, với tỉ lệ được báo cáo là 1% - 3%. Hầu hết các nghiên cứu đã
chỉ ra ung thư dạ dày trên bệnh nhân thiếu máu ác tính cao gấp 2 – 3 lần.
Nguy cơ cao nhất ở năm đầu tiên được chẩn đoán [25].
Sau phẫu thuật ung thư dạ dày: Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên
quan giữa UTDD với những trường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành
tính [41]. Nguyên nhân có thể là do sự trào ngược dịch mật vào dạ dày gây
viêm dạ dày teo đét mạn tính, từ đó hình thành ung thư. Một số bệnh được coi
là nguy cơ cao gây ung thư dạ dày là viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu máu ác
tính, dị sản ruột, u tuyến dạ dày (polyp có kích thước > 2 cm). Đặc biệt dị sản
ruột và loạn sản có khả năng ác tính hóa cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn


19

có thể coi là tiền UTDD [18].
1.4. 1.4. Các phương pháp, kỹ thuật chẩn đoán ung thư dạ dày
1.4.1. 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
-

Triệu chứng cơ năng: chán ăn, đầy hơi, khó tiêu, đau thượng vị ở nhiều mức

-

độ khác nhau, nôn và buồn nôn, nôn máu, đi ngoài phân đen.
Triệu chứng thực thể: khối u bụng, hẹp môn vị, thủng dạ dày, hạch thượng

-

đòn trái, cổ trướng, u buồng trứng.
Triệu chứng toàn thân: gầy sút nhanh, suy kiệt, thiếu máu, mệt mỏi.
1.4.2. 1.4.2. Chẩn đoán Xquang
Chụp dạ dày có thuốc cản quang là phương pháp kinh điển chẩn đoán
UTDD, cho phép thấy hình ổ đọng thuốc, hình khuyết, thành nham nhở, hình
ống dài mất trương lực, hình ảnh hẹp môn vị…
1.4.3. 1.4.3. Nội soi dạ dày ống mềm có sinh thiết
Chẩn đoán ung thư dạ dày được khẳng định qua nội soi. Nội soi cho
phép biết được vị trí tổn thương, các hình ảnh đại thể của khối u như thể sùi,
thể loét, thể thâm nhiễm, thể loét- thâm nhiễm hoặc thể xơ chai.
Cho đến nay, nội soi dạ dày ống mềm đã phổ biến tại nhiều cơ sở y tế
trong cả nước. Đây là phương pháp quan trọng và rất chính xác trong chẩn
đoán xác định UTDD, cho kết quả chẩn đoán đúng 86,9% [42].
1.4.4. 1.4.4. Chẩn đoán tế bào học
Phương pháp tế bào áp lam có độ chính xác rất cao (99,02%) [42], thời
gian chẩn đoán nhanh.
1.4.5. 1.4.5. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán UTDD. Ngoài chẩn đoán
xác định, giải phẫu bệnh còn giúp chẩn đoán mức độ xâm lấn vào thành dày,
mô xung quanh và thể mô bệnh học của UTDD. Hầu hết UTDD là ung thư
biểu mô chiếm 96,68% [43].
1.4.6. 1.4.6. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

20

Ở Việt Nam, máy chụp 64 dãy đầu tiên ở miền Bắc được trang bị ở
Bệnh viện Bạch Mai năm 2006. Máy đa lớp cắt mới nhất hiện nay 320 dãy
được trang bị ở Bệnh viện quân Y 108. Máy đa dãy 2 mức năng lượng được
trang bị tại bệnh viện Bạch Mai năm 2014 và mới đây 2017 được trang bị tại
bệnh viện hữu nghị Việt Xô. Phương pháp này giúp đánh giá tốt mức độ xâm
lấn trước mổ, phát hiện di căn hạch, di căn xa [44]. Hình ảnh tổn thương thâm
nhiễm sang các tạng xung quanh rất rõ nét. Trong các trường hợp ung thư di
căn vào gan, tụy… có thể xác định được vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn
để có chỉ định điều trị. Tại Việt Nam sử dụng CT trong chẩn đoán UTDD còn
chưa được rộng rãi, thường được áp dụng cho các bệnh nhân giai đoạn muộn,
nghi ngờ di căn trong ổ bụng hoặc ung thư xâm lấn các tạng lân cận.
1.4.7. 1.4.7. Siêu âm ổ bụng
Phát hiện các tổn thương di căn hạch ổ bụng, di căn phúc mạc hay
buồng trứng ở phụ nữ.
1.4.8. 1.4.8. Siêu âm nội soi
Là phương pháp kết hợp nội soi và siêu âm đầu dò có tần số cao do đó
xác định được mức độ xâm lấn của ung thư dạ dày qua các lớp của thành dạ dày.
1.4.9. 1.4.9. Chụp PET-CT
Là phương pháp tốt để phát hiện di căn xa, bổ sung cho các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Tuy nhiên, vì giá thành đắt nên việc áp dụng
thực tế còn hạn chế.
1.4.10. 1.4.10. Định lượng chất chỉ điểm u
Các chất chỉ điểm u trong UTDD bao gồm CEA, CA72-4, CA19.9.
1.4.11. 1.4.11. Nội soi ổ bụng
Chẩn đoán giai đoạn trong lúc mổ.
1.5. 1.5. Chẩn đoán giai đoạn UTDD

1.5.1. 1.5.1. Chẩn đoán giai đoạn áp dụng theo Duckes vào UTDD


21

-

Giai đoạn A: u xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc đến lớp cơ.
Giai đoạn B: u xâm lấn qua lớp cơ đến lớp thanh mạc chưa có di căn hạch.
Giai đoạn C: u xâm lấn các hạch lân cận và di căn hạch (Giai đoạn Ca: di căn

-

từ 1 – 6 hạch; Giai đoạn Cb: di căn từ 7 hạch trở lên [45])
Giai đoạn D: di căn xa
1.5.2. 1.5.2. Phân loại theo TNM của UICC năm 2010
1.5.2.1. 1.5.2.1. T - u nguyên phát:

-

-

-

Tx: không đánh giá được u nguyên phát.
T0: không có u nguyên phát.
Tis: ung thư tại chỗ.
T1: u khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm và dưới niêm mạc.
T1a: u khú trú ở niêm mạc và lớp cơ niêm.
T1b: u xâm lấn hạ niêm mạc.

T2: u lan đến lớp cơ.
T3: u xâm lấn mô liên kết dưới thanh mạc, chưa xấm lấn phúc mạc tạng hoặc
cấu trúc lân cận.
T4: u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận.
T4a: u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng).
T4b: u xâm lấn cấu trúc lân cận.
1.5.2.2. 1.5.2.2. N - hạch vùng:

-

Nx: không đánh giá được hạch vùng.
N0: không di căn hạch vùng.
N1: di căn 1 – 2 hạch vùng.
N2: Di căn 3 – 6 hạch vùng.
N3: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên.
N3a: di căn từ 7 – 15 hạch vùng.
N3b: di căn từ 16 hạch vùng trở lên.
1.5.2.3. 1.5.2.3. M - di căn xa:

-

Mx: không đánh giá được di căn.
M0: không có di căn xạ.
M1: di căn xa.


22

Bảng 1.3. Xếp giai đoạn UTDD theo UICC 2010:
Giai đoạn

0
IA
IB
IIA

IIB

IIIA
IIIB
IIIC
IV

T
Tis
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4a
T2
T3
T4a
T3
T4a
T4b

T4a
T4b
T bất kỳ

N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N3
N2
N0,1
N3
N2,3
N bất kỳ

M
M0
M0
M0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

1.6. 1.6. Các phương pháp điều trị Ung thư dạ dày [46]:
1.6.1. 1.6.1. Phẫu thuật
Cũng như một số bệnh ung thư khác, phẫu thuật phương pháp cơ bản
để điều trị ung thư dạ dày. Phẫu thuật được đề cập đến trong mọi giai đoạn
của ung thư dạ dày, ở giai đoạn sớm ung thư còn khu trú tại chỗ và vùng,
phẫu thuật được lựa chọn là phương pháp điều trị triệt căn. Ở giai đoạn muộn
hơn, phẫu thuật được coi là phương pháp cơ bản kết hợp với các phương pháp
bổ trợ như: hóa trị sau mổ, xạ trị trước và sau mổ, điều trị sinh học. Ở giai
đoạn muộn hơn nữa, phẫu thuật vẫn được chọn như là một phương pháp điều
trị triệu chứng có hiệu quả để nâng cao chất lượng cuộc sống, thâm chí có thể
kéo dài đáng kể thời gian sống thêm của bệnh nhân.

23

1.6.2. 1.6.2. Hóa chất
Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ UTDD giai đoạn xâm lấn và điều trị
triệu chứng giai đoạn muộn.
1.6.3. 1.6.3. Hóa xạ trị đồng thời
Áp dụng đối với UTDD từ giai đoạn IB đã được phẫu thuật mà không có
chỉ tân bổ trợ.
1.6.4. 1.6.4. Điều trị đích
1.7. 1.7. Một số nghiên cứu về đặc điểm tổn thương ung thư biểu mô dạ
dày qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính
Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Nguyễn Văn Qui và các cộng sự vào
năm 2014-2015 về “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả
sớm phẫu thuật ung thư dạ dày tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ”, trên 36 bệnh nhân đã chỉ ra: Tỉ lệ
bệnh nhân nam/nữ là 4,1/1, tuổi trung bình 63,7 ± 12,4 tuổi. Triệu chứng lâm
sàng thường gặp là đau thượng vị 80,6%, sụt cân 74,6%, chán ăn 69,4%, buồn
nôn và nôn 50%, da niêm nhợt 55,6%, tiêu phân đen 22,2%, nôn ra máu 11%,
bướu thượng vị 19,4%, dấu hiệu hẹp môn vị 30,6%, đề kháng khắp bụng
8,3%, bụng chướng 5,6%, gan to 2,8%. Nội soi kết hợp sinh thiết khối u dạ
dày có tỉ lệ chẩn đoán dương tính chiếm 81,8%, vị trí tổn thương ở vị trí 1/3
dưới dạ dày chiếm 84,8%, tổn thương dạng loét 39,4%, dạng carcinom tuyến
biệt hóa kém 63,6%; X quang dạ dày ghi nhận 71,4% có hình ảnh bất thường ,
58,6% phát hiện khối u dạ dày qua siêu âm. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật
77,8 %, biến chứng sớm sau mổ 22,2% (viêm phổi 8,3%, hẹp miệng nối
5,6%, chảy máu diện cắt 2,8%, nhiễm trùng vết mổ 2,8%, suy thận cấp 2,8%
[47].
Nghiên cứu khác của Lê Minh Sơn và Nguyễn Ngọc Khánh trên tất cả
các bệnh nhân sau mổ được chẩn đoán giải phẫu bệnh học là ung thư dạ dày

24

sớm tại 4 bệnh viện Việt Đức, K, 108 và Xanh Pon (Hà Nội) trong khoảng
thời gian từ 1997-2007, đã chỉ ra kết quả: qua đánh giá 110 bệnh nhân cho
thấy, triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau thượng vị (chiếm 68,2%),
chán ăn (chiếm 38,2%), đầy bụng khó tiêu (48,2%). Phân loại ung thư dạ dày
sớm theo phân loại của Hội nội soi Nhật Bản (1962) phát hiện được type I là
5 ca, type IIa 9 ca, type IIb 15 ca. Tổn thương hay gặp nhất là type IIc 40
trường hợp và type III là 36 trường hợp. Những tổn thương phối hợp chiếm tỷ
lệ nhỏ trong loại IIa-III là 2 trường hợp, loại IIc-III là 3 trường hợp. Ung thư
sớm ở type IIb rất khó xác định vì niêm mạc vùng này phẳng chỉ đổi màu so
với màu xung quanh dễ chẩn đoán nhầm là viêm niêm mạc dạ dày, nhờ sinh
thiết mới xác định được là ung thư dạ dày. Ung thư dạ dày sớm type IIc là
những vết chợt nông ở dạ dày [48].
Về nghiên cứu liên quan đến chụp cắt lớp vi tính và ung thư dạ dày,
nghiên cứu của Nguyễn Văn Quế về giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
trong chẩn đoán ung thư dạ dày trên 39 bệnh nhân ung thư dạ dày tại Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội từ 10/2012 đến tháng 07/2013 đã chỉ ra: bệnh nhân có
triệu chứng lâm sàng chủ yếu là Đau thượng vị (97,4%), đau bụng khó tiêu
(76,9%), mệt mỏi (17%), thiếu máu (46,2%), gầy sút cân (59%), nôn (33,3%),
xuất huyết tiêu hóa (7,7%),… Hình ảnh cắt lớp vi tính đã chỉ ra vị trí của u
như sau: 66,7% ở hang-môn vị, 23% ở bờ cong nhỏ, 7,7% ở tâm vị và bờ
cong lớn là 2,6%. Bề dày của khối u: 69,2% từ 11-20mm. 21-30mm chiếm
20,5%, >30mm là 10,3%. Thể u có 61% là thể khối, 39% là thể thâm nhiễm.
Thể thâm nhiễm có tỷ lệ xâm lấn 86,7%, thể khối là 66,7% (p>0,05). Có
64,1% u có tính chất xâm lán (T3 là 43,6%, T4 là 20,5%). 69,2% bệnh nhân
có phát hiện hạch trên CLVT. Vị trí hạch chủ yếu ở bờ cong nhỏ (89%) [44]
1.8. 1.8. Một số nghiên cứu về kết quả nội soi dạ dày, chụp CLVT với giai

đoạn bệnh của nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày.


25

Nội soi là phương pháp giúp chẩn đoán sớm ung thư dạ dày, đặc biệt là
khi kết hợp với phương pháp nhuộm mầu indigo carmin để chỉ điểm vùng
bấm sinh thiết [49], [50], [51]. Tuy nhiên, với phương pháp nội soi dạ dày đơn
thuần chỉ quan sát được niêm mạc dạ dày và lòng dạ dày, không đánh giá được
các lớp dạ dày [52].
Một số kết quả cho thấy, nội soi dạ dày ống soi mềm kết hợp với sinh
thiết là biện pháp quan trong trong chẩn đoán xác định ung thư dạ dày. Nội soi
cho biết vị trí và tính chất của khối u. Độ chính xác của nội soi là trên 95%
trên những trường hợp ung thư tiến triển. Khi bấm sinh thiết qua nội soi từ 6
đến 8 mảnh cho kết quả chẩn đoán đúng trên 95% [49]. Nghiên cứu của Ngô
Quang Dương đã phát hiện, nếu chỉ nội soi đơn thuần có thể chẩn đoán đúng
ung thư dạ dày là 69,9%, nếu kết hợp bấm sinh thiết tỷ lệ chính xác tăng lên
tới 90,4% [53].
Chụp CLVT là một trong các phương pháp tạo hình ảnh dạng các lớp cắt,
chúng có vai trò trong chẩn đoán xác định ung thư dạ dày nhưng ở mức độ hạn
chế, chúng có thế mạnh trong việc đánh giá bilan xâm lấn vùng và đánh giá khả
năng xâm lấn vào các tạng lân cận trong những trường hợp u tiến triển, phục vụ
cho tiên lượng phẫu thuật, lựa chọn phương pháp phẫu thuật.
Phương pháp này giúp đánh giá tốt mức độ xâm lấn trước mổ, phát hiện
di căn hạch, di căn xa [44]. Hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng
xung quanh rất rõ nét. Trong các trường hợp ung thư di căn vào gan, tụy… có
thể xác định được vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn để có chỉ định điều trị.
Tại Việt Nam sử dụng CT trong chẩn đoán UTDD còn chưa được rộng rãi,
thường được áp dụng cho các bệnh nhân giai đoạn muộn, nghi ngờ di căn
trong ổ bụng hoặc ung thư xâm lấn các tạng lân cận.

Ngày nay với sự phát triển của nội soi tiêu hóa thì việc sử dụng CLVT trong
chẩn đoán xác định ung thư dạ dày ít được áp dụng [49], [50], [51]. Trên các bệnh