Nghiên cứu giá trị của LDH trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của
các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia
đình và những người thân.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Khu Thị
Khánh Dung, nguyên phó giám đốc Bệnh Viện Nhi Trung Ương, trưởng khoa
Hồi sức Sơ Sinh, người thầy kính yêu đã tận tình ủng hộ, động viên, giúp đỡ
và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
- Các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ, thành viên hội đồng thông qua đề
cương và chấm luận văn.
- Đảng ủy, Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành luận văn này.
- Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, các thầy giáo, cô giáo đã tận
tình dìu dắt tôi cùng các bạn trong suốt hai năm học vừa qua.
- Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, các phòng ban
Bệnh viện Nhi Trung ương và toàn thể các bác sĩ và điều dưỡng Khoa Sơ sinh
đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.


- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp và tập thể Khoa
nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên đã tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành
khóa học.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ, chồng
con và các anh chị em cũng như bạn bè tôi đã chia sẻ, hết lòng giúp đỡ động
viên và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2017
Học viên

Nguyễn Thị Kim Ngân


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Kim Ngân, cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Khu Thị Khánh Dung.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2017
Học viên

Nguyễn Thị Kim Ngân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AUC

Area under a curve – diện tích dưới đường cong

CRP

Protein phản ứng C

Cut – off

điểm cắt

IQR

25th – 75th bách phân vị

IL

Interleukin

LDH

Lactat dehydrogenase

NPV

Negative predictive value – giá trị dự báo âm tính

NKSSS

Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

PPV

Positive predictive value – giá trị dự báo dương tính

WHO

World Health Organization

95% CI

Khoảng tin cậy 95%



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm (NKSSS) là nhiễm khuẩn khởi phát trong
vòng 72 giờ do lây truyền từ mẹ sang con trước hoặc trong cuộc đẻ. Đây là
một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ
đẻ non. Tần suất nhiễm khuẩn sơ sinh là 2-4/1000 trẻ sơ sinh sống trên toàn
thế giới . Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và cộng sự tại
khoa Sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
là 57,6% trong tổng số trẻ sơ sinh nhập viện . NKSSS thường có tiến triển
nặng, phức tạp và tỷ lệ tử vong cao. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có
4 triệu trẻ sơ sinh tử vong trên toàn thế giới, trong đó nguyên nhân nhiễm
trùng chiếm 26%, chủ yếu ở các nước đang phát triển và tỷ lệ tử vong cao
nhất nằm trong nhóm trẻ đẻ non và cân nặng thấp .
Việc chẩn đoán sớm NKSSS giúp điều trị đúng, kịp thời, làm giảm tỷ lệ
tử vong. Tuy nhiên, các dấu hiệu của NKSSS - bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết
thường mơ hồ và khó nhận biết, nhất là đối với các bác sĩ không phải chuyên
khoa sơ sinh. Do đó, người bác sĩ lâm sàng rất cần đến các xét nghiệm để hỗ
trợ chẩn đoán và ra quyết định sớm. Mặc dù cấy máu là tiêu chuẩn vàng để

chẩn đoán nhưng kết quả lại trả về muộn. Vì vậy, người ra đã và đang nghiên
cứu các dấu ấn sinh học khác để chẩn đoán và theo dõi bệnh như CRP,
procalcitonin và các interleukin.
Các nghiên cứu gần đây bắt đầu quan tâm hơn đến xét nghiệm LDH
(lactat dehydrogenase) đối với việc chẩn đoán các bệnh nặng ở sơ sinh do loại
men này tăng lên trong các tình trạng tổn thương, hoại tử, thiếu oxy mô - tế
bào. Năm 2012, tác giả Karlsson và cộng sự đã tiến hành đánh giá vai trò của
LDH trong các tình trạng nặng ở trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức sơ sinh, bệnh


2

viện Nhi Trung ương . Kết quả cho thấy LDH có giá trị tiên lượng hay dự báo
nhu cầu cần phải điều trị hồi sức tích cực ở các trẻ sơ sinh nhập viện. Đối với
NKSSS, tính đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của LDH
trong vấn đề chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Chúng tôi đặt ra câu hỏi là liệu
LDH có vai trò trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng đối với NKSSS hay
không. Xuất phát từ điều này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị
của LDH trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
tại khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Đánh giá giá trị của LDH trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 72 giờ đầu

sau sinh. Hầu hết NKSSS là do lây từ mẹ sang con, vì vậy còn được gọi là
nhiễm khuẩn mẹ - con .
1.2. Dịch tễ học của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong
Tần suất nhiễm khuẩn sơ sinh là 2-4/1000 trẻ sơ sinh sống trên toàn thế
giới . Ở các nước đã phát triển như Mỹ, tỷ lệ này chỉ có 0,77-1/1000 trẻ sơ
sinh sống , . Tỷ lệ này ở trẻ đẻ non và cân nặng thấp là 26/1000 trẻ sơ sinh
sống. Ở các nước phát triển như Úc và Tây Ban Nha, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ
sinh sớm lần lượt là 1-3,5 và 3,5 trên 1000 trẻ sơ sinh sống . Ở nước ta chưa
có nghiên cứu nào đưa ra được gánh nặng bệnh tật do NKSSS bao gồm tỷ lệ
mắc và tỷ lệ tử vong do NKSSS trên cả nước. Theo nghiên cứu của Nguyễn
Thanh Hà và cộng sự ở khoa Sơ sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ
nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là 57,6% trong tổng số trẻ sơ sinh nằm viện .
NKSSS thường có tiến triển nặng và tỷ lệ tử vong cao.
Nhiễm khuẩn sơ sinh vẫn là một trong các nguyên nhân hàng đầu của tử
vong sơ sinh . Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có 4 triệu trẻ sơ sinh tử
vong trên toàn thế giới, trong đó nguyên nhân nhiễm trùng chiếm 26%, chủ
yếu ở các nước đang phát triển và tỷ lệ tử vong cao nhất nằm trong nhóm trẻ
đẻ non và cân nặng thấp . Mặc dù chăm sóc và hồi sức sơ sinh đã tiến bộ rất
nhiều trong những năm gần đây nhưng nhiễm khuẩn vẫn đóng vai trò đáng kề
trong tỷ lệ mắc cũng như tử vong của trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non. Tại


4

một số nước đang phát triển ở châu Á, châu Phi và châu Mỹ la tinh, tỷ lệ tử
vong do nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm từ 9-84% tử vong sơ sinh, trong đó tỷ lệ
tử vong do nhiễm khuẩn huyết chiếm tới 27- 69% , . Tại khoa sơ sinh bệnh
viện Nhi Trung ương, trong hai năm 1992-1993, trong số 3654 bệnh nhân
điều trị tại khoa có 81 trẻ bị nhiễm khuẩn huyết, trong số đó tử vong 61 trẻ tỷ lệ tử vong trong số nhiễm khuẩn huyết là 75,3% . Trong hai năm 20002001, tử vong của trẻ sơ sinh do nhiễm khuẩn tại bệnh viện Nhi Trung ương

là 22,25% .
Nguyên nhân vi khuẩn học
Vi khuẩn thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là liên cầu
nhóm B và E.coli (70% trường hợp). Các tác nhân khác bao gồm liên cầu
viridans, tụ cầu vàng, Enterococcus spp, trực khuẩn Gram âm đường ruột như
Enterobacter spp, Hemophilus influenza và Listeria monocytogenes . Ở trẻ đẻ
non và cân nặng sơ sinh thấp, người ta thấy các vi khuẩn gây bệnh hàng đầu
là E.coli và các trực khuẩn Gram âm .
Liên cầu B
Theo các thống kê dịch tễ học ở Mỹ thì liên cầu B là nguyên nhân của
NKSSS trong 38 – 43% trường hợp và trong số này 73% là trẻ đủ tháng . Đây
là vi khuẩn Gram dương và có 10 kháng nguyên vỏ polysaccharid đặc hiệu
typ đã được tìm thấy. Trong thời kỳ mang thai, liên cầu B phát triển ở các
niêm mạc nhầy mà không gây ra triệu chứng, ví dụ niêm mạc đường sinh dục,
trực tràng, hầu họng. Ở Mỹ, tỷ lệ nuôi cấy dương tính của liên cầu B ở thai
phụ lên tới 26% và 50% trong số bà mẹ này sinh ra con bị nhiễm khuẩn huyết
do liên cầu B . Hiện nay vai trò gây bệnh của liên cầu B trong NKSSS ngày
càng giảm đi do việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước và trong đẻ . Một số


5

nghiên cứu ở Việt Nam về NKSSS cho thấy không phải liên cầu B mà E.coli
mới là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh , .
E.coli
E.coli là nguyên nhân thứ 2 gây ra NKSSS, chiếm 24% trường hợp và
81% ca xảy ra ở trẻ đẻ non . Trong một nghiên cứu trên trẻ đẻ cân nặng cực
thấp, E.coli là vi khuẩn hàng đầu gây bệnh, chiếm 33,4% trường hợp . Vi
khuẩn này thường nhân lên trong âm đạo và đứa trẻ sẽ bị nhiễm ngay trước
hoặc trong cuộc đẻ. Hậu quả có thể là nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn

hay sốc nội độc tố.
Listeria monocytogenes
Listeria monocytogenes là trực khuẩn Gram dương, vi khuẩn nội bào kí
sinh trong tế bào đơn nhân - đại thực bào, là nguyên nhân của 5% các trường
hợp NKSSS . Nhiễm Listeria trong lúc mang thai có thể dẫn đến xảy thai,
nhiễm khuẩn sơ sinh sớm hoặc muộn và viêm màng não. Bà mẹ thường có
viêm màng ối - màng đệm, áp xe bánh rau, đẻ non. Có tới 70% trẻ NKSSS do
nhiễm Listeria đẻ non dưới 35 tuần . Mẹ bị nhiễm Listeria do thực phẩm bị
nhiễm bẩn, sau đó vi khuẩn xâm nhập qua bánh rau vào cơ thể con hoặc con
nuốt nước ối bị nhiễm khuẩn .
Trực khuẩn Gram âm
Trực khuẩn Gram âm, ngoại trừ E.coli, là nguyên nhân ít gặp hơn của
NKSSS nhưng đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn sơ sinh muộn. Các
vi khuẩn trong nhóm này bao gồm Enterobacteriaceae, Enterobacter spp,
Klebsiella spp,...


6

1.2.2. Đường lây truyền
Các tác nhân của NKSSS thường có nguồn gốc từ đường sinh dục tiết
niệu của bà mẹ, gây nhiễm khuẩn nước ối, bánh rau, cổ tử cung, âm đạo. Vi
khuẩn có thể đi ngược lên phía trên khi màng ối bị vỡ hoặc trước khi chuyển
dạ, gây ra nhiễm trùng trong buồng ối . Hơn 98% các trường hợp NKSSS do
liên cầu B là hậu quả của lây truyền mẹ - con. Sự có mặt của liên cầu nhóm B
trong âm đạo của mẹ là 32% trong một nghiên cứu dịch tễ lớn ở Thổ Nhĩ Kỳ .
Trong số các bà mẹ mang liên cầu nhóm B, 50% trường hợp có thể sẽ truyền
vi khuẩn sang cho con .
Trong thời kỳ mang thai, nếu người mẹ ăn thực phẩm bị nhiễm khuẩn
Listeria cũng có thể lây cho con trước hoặc trong khi chuyển dạ. Các thủ thuật

trong lúc mang thai như khâu cổ tử cung và chọc ối, gây vỡ khoang màng ối
và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng buồng ối và NKSSS .
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ
Nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con tồn tại trong cả quá trình mang thai
của người mẹ, bao gồm cả cuộc đẻ. Tuy nhiên, cần quan tâm đến cả tiền sử
sản khoa của người mẹ trong các lần sinh trước, tuổi của bà mẹ, chủng tộc…
1.2.3.1. Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai ,
- Hở cổ tử cung
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát hoặc mới mắc, không được điều
trị hoặc điều trị không đúng
- Nhiễm trùng đường sinh dục dưới
- Khâu vòng cổ tử cung
- Thai nghén không được theo dõi
- Mẹ sốt trong vòng 48 giờ trước đẻ


7

1.2.3.2. Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ
- Vỡ ối kéo dài trên 12 giờ
- Chuyển dạ kéo dài trên 12 giờ, nhất là trên 18 giờ
- Can thiệp sản khoa
- Nước ối bẩn, hôi
- Nhiệt độ của mẹ trên 38 C trước hoặc trong đẻ
- Suy thai không có nguyên nhân sản khoa, nhịp tim thai nhanh trên 180
lần/phút
- Apgar thấp dưới 7 điểm ở phút thứ 5
- Đẻ non không rõ nguyên nhân, nhất là đẻ non trước 32 tuần
- Ổ áp xe nhỏ ở bánh rau
1.3. Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm

1.3.1. Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường
xung quanh
Thai nhi được bảo vệ khỏi các tác nhân gây nhiễm khuẩn nhờ các hàng
rào giải phẫu và chức năng.
Hàng rào giải phẫu gồm các màng ối, màng rau giúp cho thai nhi không
tiếp xúc trực tiếp với đường sinh dục của người mẹ. Rau thai có nhiệm vụ
nuôi dưỡng thai, làm cho máu mẹ không trộn lẫn với máu con.
Hàng rào chức năng là nước ối, có tác dụng diệt khuẩn nhờ các
lysozym, transferin và các kháng thể dịch thể. Tác dụng diệt khuẩn thay đổi
theo tuổi thai và tăng dần đến khi thai đủ tháng.


8

1.3.2. Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai
1.3.2.1. Tình trạng sinh lý
Trong âm đạo của các bà mẹ có thai có các loại vi khuẩn sau:
- Các vi khuẩn cư trú thường xuyên: là chủng vi khuẩn đường sinh dục
Lactobacilles (Doderlein) với số lượng không quá 10 7 - 108 vi khuẩn/g chất
tiết, với tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí/vi khuẩn hiếu khí là 2-5/1.
- Các vi khuẩn thường gặp: là các chủng vi khuẩn đường ruột,
Streptococcus agalactiae, E.coli, Staphylococcus coagulase dương tính hoặc
âm tính.
- Các vi khuẩn hiếm gặp: là các chủng vi khuẩn đường hầu họng
Haemophilus influenzae, Pneumococcus…
1.3.2.2. Tình trạng bệnh lý
Do một chủng vi khuẩn nào đó tăng sinh một cách bất thường trong âm
đạo, thay thế cho các vi khuẩn nhóm Lactobaccilles, dẫn đến viêm buồng trứng,
âm đạo do vi khuẩn dính trên bề mặt hoặc xâm nhập vào niêm mạc:
Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Enterobacteries ...

Sự tăng sinh không bình thường của các loại vi khuẩn này
là nguy cơ nhiễm khuẩn từ mẹ truyền sang con, cả khi mẹ là người mang vi
khuẩn (không có triệu chứng lâm sàng). Các vi khuẩn này là mối đe doạ đối
với khoang ối, thai và trẻ sơ sinh từ lúc cổ tử cung mở và/hoặc vỡ ối.
1.3.2.3. Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh
Trong tử cung, thai nhi sống trong buồng ối vô khuẩn. Bình thường, sự
cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh xảy ra bắt đầu từ khi đẻ, vào thời điểm đứa
trẻ đi qua cổ tử cung, âm đạo của người mẹ và thường được tiếp tục trong 4


9

ngày sau đẻ. Các vi khuẩn cư trú trên một số bề mặt của trẻ sơ sinh như da,
hốc mũi, miệng, hầu và bề mặt lớp biểu mô ống tiêu hoá.
Hiện tượng bình thường này có thể bị thay đổi hoặc sai lệch tạo nên các
quá trình cư trú không bình thường:
- Bắt đầu trước khi đẻ (cư trú sớm)
- Tới một bề mặt biểu mô được cho là vẫn còn vô khuẩn như khí phế quản,
phế nang, tai giữa, đường tiết niệu (cư trú sai lạc)
- Sự ưu thế rõ rệt của một loại vi khuẩn (cư trú mất cân đối)
1.3.3. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh
1.3.3.1. Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến thì sổ thai)
- Nguồn nhiễm khuẩn: Từ máu của mẹ (khi có vi khuẩn trong máu của
mẹ) hoặc từ đường sinh dục của mẹ (vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất
thường).
- Đường xâm nhập và lan truyền:
 Vi khuẩn từ máu mẹ (vãng khuẩn máu, nhiễm khuẩn máu) trực tiếp
qua lông rau, vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi.
 Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau, từ
đó tràn vào hai vòng tuần hoàn.

 Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau
đó qua màng ối gây nhiễm trùng nước ối.
 Sự lan truyền của vi khuẩn qua tĩnh mạch rốn
 Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường dưới đi lên qua màng ối:
Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây viêm ối nếu cổ tử cung
mở sớm.


10

1.3.3.2. Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai)
- Nguồn nhiễm khuẩn: Các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người
mẹ, đôi khi là các vi khuẩn ở trong phân.
- Đường xâm nhập và lan truyền: Đứa trẻ có thể hít phải các vi khuẩn
này trong lần thở sâu thứ nhất tới tận phế quản, phế nang gây viêm phổi. Đứa
trẻ có thể nuốt phải các chất tiết có vi khuẩn gây ỉa chảy hoặc da tiếp xúc với
các vi khuẩn gây viêm da, viêm mắt.
1.3.3.3. Nhiễm khuẩn sớm trong 3 ngày đầu sau sinh
-

Nguồn nhiễm khuẩn: Các chủng vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ hoặc

các chủng vi khuẩn từ nhân viên y tế, dụng cụ y tế hoặc từ người chăm sóc
trẻ, đồ dùng.
-

Vi khuẩn thường gặp trong nhóm này là liên cầu nhóm B, sau đó là

các vi khuẩn khác: E.coli, Listeria monocytogenes,...
-

Đường xâm nhập và lan truyền: Sự xâm nhập có thể theo các đường

tự nhiên như hít, nuốt hoặc các đường nhân tạo như ống nội khí quản,
catheter, sonde, truyền dịch, truyền máu...nếu thủ thuật can thiệp không tuân
thủ các nguyên tắc vô trùng. Nhiễm khuẩn sơ sinh xảy ra do sự cư trú sai lạc
và/hoặc cư trú mất cân đối của vi khuẩn.
1.3.4. Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của trẻ sơ sinh
Sự non nớt của hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh làm cho đứa trẻ dễ bị
nhiễm khuẩn. Trẻ đẻ càng non, tuổi thai càng thấp thì sự đáp ứng của hệ thống
miễn dịch càng yếu nên các trẻ này càng dễ bị nhiễm khuẩn.
- Da trẻ sơ sinh đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khả
năng khu trú ổ viêm. Niêm mạc do không có các IgA tiết nên dễ bị nhiễm
khuẩn, đặc biệt là đường tiêu hoá và đường hô hấp.


11

- Miễn dịch tế bào phát triển khá tốt khi đẻ nhưng còn hạn chế về số
lượng tế bào và/hoặc về chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn.
- Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào có từ tháng thứ 2 ở
gan, tháng thứ 5 ở tủy xương trong thời kỳ bào thai nhưng chúng hoạt động
rất kém. Bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất nhanh được bạch cầu đa nhân
trung tính trong trường hợp bị nhiễm khuẩn, điều đó được coi là suy giảm số
lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này. Sự suy giảm này rất rõ ở trẻ sơ
sinh non tháng. Hoạt động thực bào kém do khả năng thay đổi hình dạng, khả
năng hoá ứng động và khả năng dính đều giảm.
- Các tế bào “diệt” tự nhiên xuất hiện từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào
thai ở gan, tỷ lệ phần trăm của tế bào này trong máu cuống rốn tương đương
với người lớn, nhưng hoạt tính của chúng yếu.

- Tế bào lympho T : khả năng sản xuất ra các lymphokin kém dẫn
đến khả năng hoạt hoá các tế bào ‘‘diệt’’ tự nhiên, đại thực bào kém. Sự đáp
ứng miễn dịch ở trẻ sơ sinh bị suy giảm chức năng, không có khả năng tập
trung một cách có hiệu quả ở các ổ viêm. Khả năng sản xuất interleukine-2
kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinh bạch cầu lympho.
- Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của hệ thống miễn dịch dịch thể
của trẻ sau đẻ cũng còn kém .
+ IgG được tổng hợp từ tuần thứ 17 của bào thai nhưng số lượng rất
thấp. Các IgG có mặt trong bào thai phần lớn có nguồn gốc từ mẹ. IgG có vai
trò chống lại một số vi khuẩn Gram dương, virus nhưng không chống được vi
khuẩn Gram âm . Như vậy đứa trẻ nhờ IgG của mẹ chống lại được một số vi
khuẩn mà người mẹ đã bị mắc.


12

Sự di chuyển qua rau thai của các IgG của mẹ xảy ra rất sớm, từ tuần
thứ 8, nhưng chủ yếu là trong 3 tháng cuối của thời kỳ bào thai. IgG từ mẹ
truyền qua rau thai chỉ tăng mạnh từ tuần thứ 36 của thời kỳ thai nghén, trẻ đẻ
càng non, càng thiếu hụt kháng thể bị động IgG.
+ IgM liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn Gram âm mạnh hơn
nhiều so với IgG. Vì vậy đứa trẻ có khả năng chống lại các vi khuẩn Gram âm
nhờ IgM. Chỉ có IgG và IgM là có khả năng liên kết và hoạt hoá bổ thể. Trẻ
đẻ non dưới 30 tuần có nhiều nguy cơ bị nhiễm khuẩn hơn trẻ đủ tháng vì
lượng IgG được vận chuyển qua rau thai thấp, lượng IgM được sản xuất còn
rất thấp sau khi đẻ 31.
+ IgA: Có 2 loại: IgA huyết thanh và IgA tiết. IgA huyết thanh không
có ở trẻ sơ sinh. IgA tiết chỉ có mặt tại biểu mô ruột khoảng 4 tuần sau đẻ.
+ IgE được phát hiện từ tuần thứ 11 của bào thai nhưng với nồng độ rất
thấp, gần như không tìm thấy trong máu cuống rốn.

+ Bổ thể: Bổ thể của mẹ không qua rau thai. Nồng độ bổ thể thấp hằng
định ở bào thai nhỏ hơn 33 tuần, chỉ tăng dần lên sau giai đoạn này. Ở giai
đoạn sơ sinh, bổ thể đạt 50-60% so với người lớn. Ở trẻ đẻ non, nồng độ bổ
thể thấp hơn trẻ đủ tháng.
1.4.

Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, không điển hình, đặc biệt ở

trẻ đẻ non, cân nặng thấp. Hầu hết các trường hợp sẽ biểu hiện triệu chứng
trong vòng 24 – 48 giờ sau đẻ
1.4.1. Nhiệt độ không ổn định
Trẻ thường ít khi sốt, có thể sốt nếu bà mẹ có sốt trước và ngay sau đẻ.
Ngược lại trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn huyết thường bị hạ thân nhiệt. Tuy nhiên
dấu hiệu này không đặc hiệu.


13

1.4.2. Biểu hiện da, niêm mạc
Da tái, nổi vân tím, phát ban, xuất huyết dưới da, vàng da sớm, phù
cứng bì, viêm rốn.
1.4.3. Biểu hiện hô hấp: tím, thở nhanh, thở rên, ngừng thở. Theo một nghiên
cứu cho thấy 65,8% trẻ đẻ non sẽ có các biểu hiện này .
1.4.4. Biểu hiện tim mạch
Nhịp tim nhanh, mạch bắt yếu, huyết áp giảm, refill kéo dài trên 2s,
lạnh đầu chi.
1.4.5. Biểu hiện thần kinh
Tăng hoặc giảm trương lực cơ, kích thích, co giật, thóp phồng.
1.4.6. Biểu hiện tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, bụng chướng, nôn, ỉa chảy.

1.4.7. Gan, lách to
1.4.8. Thiểu niệu,vô niệu
1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
1.5.1. Công thức máu
1.5.1.1. Bạch cầu
Các biểu hiện có thể gặp là :
- Bạch cầu hạ dưới 5000/mm3 hoặc tăng trên 30000/mm3.
- Bạch cầu đa nhân trung tính giảm dưới 1500/mm3.
- Tỷ lệ bạch cầu trung tính non/tổng số lượng bạch cầu lớn hơn 0,3 có
giá trị dự báo âm tính 99% nhưng giá trị dự báo dương tính chỉ có
25% .


14

1.5.1.2. Tiểu cầu
Trong nhiễm trùng nặng, tiểu cầu có thể giảm dưới 150 000/mm3. Tuy
nhiên, số lượng tiểu cầu không nhạy và không đặc hiệu trong chẩn đoán
nhiễm khuẩn sơ sinh .
1.5.2. Các yếu tố viêm
1.5.2.1. Protein phản ứng C (CRP)
CRP tăng lên trong vòng 6-12 giờ sau khi nhiễm trùng, bắt đầu đạt đỉnh
lúc 24 giờ. Do vậy độ nhạy của xét nghiệm này không đủ để khẳng định hoặc
loại trừ nhiễm khuẩn nếu ta làm trong vòng 12 giờ đầu tiên của cuộc sống. Độ
nhạy cảm của CRP dưới 24 giờ tuổi là 45,3% tăng lên 91,3% lúc trên 24 giờ
tuổi. Phản ứng viêm kích thích giải phóng IL-6, từ đó làm tăng giải phóng
CRP. Hầu hết các nghiên cứu chọn điểm cắt của CRP tăng là trên 10 mg/L.
Nhiễm virus thường không tăng CRP, nếu có thường chỉ tăng nhẹ và dưới 5
mg/L. CRP có giá trị dự báo tốt nhất nếu định lượng vào thời điểm 24 – 48
giờ kể từ khi khởi phát nhiễm trùng. Xu hướng tăng của CRP có tính dự báo

tốt hơn giá trị đơn lẻ. Nếu 2 mẫu CRP trong 24 giờ đầu và sau 24 giờ đều bình
thường thì giá trị dự báo âm tính là 99,7% .
1.5.2.2. Procalcitonin
Procalcitonin (PCT) là một tiền chất của calcitonin, chủ yếu do các tế
bào đơn nhân và tế bào gan sản xuất, tăng lên trong nhiễm trùng. Giá trị bình
thường của PCT ở trẻ trên 3 ngày tuổi là dưới 0,1 ng/ml. Nhìn chung PCT có
độ nhạy cao hơn CRP trong chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên
PCT sẽ tăng sinh lý trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ và một số tình trạng không
nhiễm trùng cũng có PCT tăng như suy hô hấp, huyết động không ổn định và
mẹ đái tháo đường…


15

Các dấu ấn viêm khác
Các cytokin trong đó có IL-6, IL-8, TNF-α,..cũng được nghiên cứu
trong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh.
IL-6 là một protein trọng lượng phân tử thấp, được sản xuất chủ yếu
bởi các bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, ngoài ra còn có tế bào nội mô, tế bào
sợi non, tế bào lympho T, B trong giai đoạn sớm của quá trình viêm, không
qua được hàng rào rau thai. Với điểm cắt là 30 pg/ml, IL-6 có độ nhạy là 78%
và độ đặc hiệu là 79%. IL-6 tăng sớm và tăng nhanh trong nhiễm trùng, thời
gian bán thải ngắn, đạt nồng độ đỉnh vào 48 giờ trước khi xuất hiện các dấu
hiệu lâm sàng . Điều bất lợi khi sử dụng các cytokin là chúng tăng nhanh,
trong thời gian ngắn, nên độ nhạy cảm của chúng giảm nhanh sau 12 đến 24
giờ kể từ lúc quá trình viêm bắt đầu. Vậy nên, sự kết hợp giữa kết quả của IL6 và các yếu tố viêm khác (như CRP) là cần thiết, giúp ta loại trừ được các
trường hợp âm tính giả do thời gian bán huỷ của IL-6 ngắn.
Với điểm cắt là 70 pg/ml, IL-8 có độ nhạy là 73% và độ đặc hiệu là
81%. TNF-α có độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 93% khi sử dụng điểm cắt là 7,5
pg/ml. Meem và cộng sự đã phân loại các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán

nhiễm khuẩn huyết sơ sinh thành 3 nhóm: giai đoạn sớm (IL-6, IL-8, TNF-α),
giai đoạn trung gian (PCT) và giai đoạn muộn hơn (CRP) .
Fibrinogen là một loại glycoprotein được tổng hợp ở gan, tăng lên
trong huyết tương từ 24 đến 48 giờ sau khi nhiễm khuẩn bắt đầu. Trong
trường hợp nhiễm khuẩn, nồng độ fibrinogen trong máu tăng trên 3,5 g/l trong
hai ngày đầu sau đẻ; trên 4 g/l trong các ngày tiếp theo. Độ nhạy cảm và độ
đặc hiệu của xét nghiệm này trong khoảng 70 đến 80% trong những ngày đầu
của cuộc sống. Động lực học của fibrinogen tiến triển chậm so với nhiễm
khuẩn. Độ đặc hiệu của fibrinogen giảm dần theo thời gian. Do vậy, giá trị
của fibrinogen trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thấp.


16

1.5.3. Vi khuẩn học
1.5.3.1. Nuôi cấy: Cấy máu, cấy dịch não tủy, cấy dịch ngoại biên: cấy dịch
dạ dày (trong vòng 6 giờ sau đẻ), cấy nước tiểu,…
1.5.3.2. Nhuộm Gram, soi trực tiếp
1.5.3.3. Tìm kháng nguyên của vi khuẩn bằng phương pháp điện di miễn
dịch hay miễn dịch huỳnh quang.
1.5.3.4. Đối với người mẹ
- Soi, cấy dịch âm đạo: khi bà mẹ có viêm âm đạo lúc mang thai, doạ đẻ
non, vỡ ối sớm, nghi ngờ viêm màng đệm - màng ối, xét nghiệm một cách
hệ thống tìm liên cầu nhóm B trong giai đoạn cuối thai kỳ (34-37 tuần).
- Soi, cấy dịch cổ tử cung: khi nghi ngờ viêm cổ tử cung, viêm màng
đệm - màng ối.
- Cấy bánh rau khi có các ổ áp xe.
- Cấy nước tiểu khi có triệu chứng của viêm đường tiết niệu.
- Cấy máu trong trường hợp mẹ sốt trước, trong hoặc sau đẻ.
1.5.4. Rối loạn đông máu: giảm các yếu tố II, V, XI,…

1.6.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Tiêu chuẩn chẩn đoán NKSSS dựa theo khuyến cáo của Tổ chức quốc

gia uỷ quyền và đánh giá sức khoẻ - ANAES :
* NKSSS là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 72 giờ đầu sau sinh.
* NKSSS bao gồm:
 Nhiễm khuẩn chắc chắn: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn và
cấy máu và/hoặc cấy dịch não tuỷ dương tính.


17

 Nhiễm khuẩn nhiều khả năng: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm
khuẩn và/hoặc xét nghiệm sinh học bất thường và cấy dịch ngoại biên dương
tính. Xét nghiệm bất thường: số lượng BC  30.000/mm3 hoặc < 5.000/mm3,
BCĐNTT < 1.500/mm3, CRP  10 mg/l.
 Nhiễm khuẩn có thể: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn
và/hoặc xét nghiệm sinh học bất thường nhưng cấy dịch ngoại biên âm tính.
Các tiêu chuẩn tiền sử và các dấu hiệu lâm sàng gợi ý NKSSS
Tiêu chuẩn tiền sử
* Tiêu chuẩn chính (cấp độ A):
- Có bệnh cảnh viêm màng đệm - màng ối
- Trẻ sinh đôi bị nhiễm khuẩn mẹ - thai nhi
- Thân nhiệt của mẹ trước và trong khi chuyển dạ  38C
- Đẻ non tự nhiên < 35 tuần
- Thời gian vỡ ối  18 giờ
- Vỡ màng ối non trước 35 tuần
- Ngoài ra, mẹ có tiền sử bị nhiễm khuẩn mẹ - thai nhi do liên cầu khuẩn

B, hoặc dịch âm đạo có liên cầu B hoặc vi khuẩn niệu có liên cầu B trong khi
mang thai.
* Tiêu chuẩn phụ (cấp độ B):
- Thời gian vỡ ối  12 giờ và < 18 giờ
- Đẻ non tự nhiên  35 tuần và < 37 tuần


18

- Có bất thường nhịp tim thai hoặc thai ngạt không rõ nguyên nhân
- Dịch ối bẩn
Sự tồn tại 1 trong các tiêu chuẩn này cần phải được theo dõi lâm sàng
đặc biệt trong 24 giờ đầu.
Tiêu chuẩn lâm sàng:
- Trẻ có vẻ xấu mà không rõ nguyên nhân
- Các dấu hiệu khác (cấp độ C):
 Thân nhiệt  37,8C hoặc < 36C
 Dấu hiệu huyết động: da xám, mạch nhanh hoặc chậm, refill >2s,
huyết áp giảm
 Dấu hiệu hô hấp: thở rên, khó thở, cơn ngừng thở, suy hô hấp
 Dấu hiệu thần kinh: thóp căng, li bì, rối loạn trương lực cơ, rối loạn ý
thức, co giật
 Dấu hiệu ngoài da: xuất huyết, phát ban
Xét nghiệm sinh học:
- Huyết đồ: (cấp độ B)
 Số lượng bạch cầu ≥ 30.000/ mm3 hoặc < 5.000/ mm3
 Số lượng bạch cầu trung tính  1.500/ mm3
 Tỷ lệ bạch cầu chưa trưởng thành ≥ 10%

19

- Các dấu ấn viêm trong huyết thanh:
CRP tăng có giá trị sau 12 giờ đầu sau sinh (cấp độ A)
IL-6: tăng trong 12 giờ đầu của nhiễm khuẩn (cấp độ B)
Kết quả vi khuẩn:
- Dịch dạ dày: soi, cấy dương tính (cấp độ A)
- Lấy ở tai và nơi khác: soi cấy dương tính (cấp độ B)
- Cấy máu dương tính (cấp độ A)
- Cấy dịch não tuỷ dương tính (cấp độ B)
- Cấy nước tiểu dương tính (cấp độ A)
Một số định nghĩa :
- Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa
mở hết .
- Vỡ ối non là vỡ ối xảy ra khi chưa có chuyển dạ. Nếu sau 1 giờ vỡ ối
mà vẫn chưa chuyển dạ là ối vỡ non .
- Viêm màng đệm - màng ối : tiêu chuẩn chẩn đoán gồm :
Sốt >37,8ºC và có ít nhất 2 dấu hiệu sau:
 Nhịp tim mẹ > 100 lần/ phút
 Nhịp tim thai > 160 lần/ phút
 Cơn co tử cung tăng
 Nước ối hôi hoặc đục


20

 Số lượng bạch cầu mẹ > 15.000/ mm³
 .Không có các nhiễm khuẩn khác.
- Trẻ không nhiễm khuẩn: là trẻ không có triệu chứng lâm sàng và kết
quả cấy âm tính và xét nghiệm sinh học bình thường.

1.7.

Giá trị xét nghiệm LDH và các nghiên cứu liên quan

1.7.1. Tổng quan về LDH
Lactate dehydrogenase (LDH) là một enzym oxy hóa khử xúc tác phản
ứng thuận nghịch oxy hóa của axit lactic thành axit pyruvic.
CH3 – HCOH – COOH + NAD →
(axit lactic)

LDH

H3 – CO – COOH + NADH2
(axit pyruvic)

LDH là là một tetramer có trọng lượng phân tử 135.000 kilodalton do 4
đơn vị nhỏ cấu tạo nên. Mỗi đơn vị nhỏ là một chuỗi polypeptid có cấu tạo
axit amin khác nhau, trọng lượng phân tử vào khoảng 35.000 kilodalton.
Tetramer của LDH gồm 2 loại monomer do 2 loại gen điều khiển sinh tổng
hợp được kí hiệu là H (hoặc B) và M (hoặc A), các monomer này kết hợp với
nhau thành 5 dạng isoenzym. 5 loại isoenzym được phân bố khác nhau tùy
theo mô liên quan đến chuyển hóa năng lượng. Typ H thường có ở những cơ
quan tiêu thụ nhiều oxy (tim, não, thận). Còn typ M có nhiều ở các cơ quan có
quá trình đường phân yếm khí mạnh (gan, cơ, xương).
LDH thường dùng để đánh giá mức độ tổn thương của mô. Enzyme
LDH hiện diện trong nhiều loại mô trong cơ thể như tim, gan, thận, cơ vân,
não, tế bào máu và phổi. Nồng độ cao LDH trong máu có thể gặp trong nhiều
bệnh khác nhau như thiếu máu hồng cầu to, vỡ hồng cầu, hoại tử tế bào. LDH
tăng ở mức độ vừa phải gặp trong rối loạn chuyển hóa cơ, bệnh thận, bệnh xơ