ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ sụp MI TUỔI GIÀ BẰNG PHƯƠNG PHÁP rút NGẮN cân cơ NÂNG MI tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH bắc GIANG

SỞ Y TẾ BẮC GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

ĐẶNG VĂN HÒA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỤP MI TUỔI GIÀ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP RÚT NGẮN CÂN CƠ NÂNG MI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chuyên ngành : Nhãn khoa

BẮC GIANG – 2018


CHỮ VIẾT TẮT

MRD1

: Khoảng cách từ bờ mi trên đến điểm phản quang trên giác mạc ở
tư thế nguyên phát (margin reflex distance)

MRD2

: Khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên giác mạc ở
tư thế nguyên phát (margin reflex distance)

n

: Số bệnh nhân

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN..........................................................................................................3
1.1. Một số đặc điểm của mi mắt và các bộ phận liên quan...........................3
1.1.1. Hình thể của mi mắt..........................................................................3
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu mi mắt..................................................................4
1.1.3. Mạch máu và thần kinh của mi mắt................................................10
1.2. Bệnh học sụp mi....................................................................................12
1.2.1. Định nghĩa sụp mi...........................................................................12
1.2.2. Phân loại sụp mi..............................................................................13
1.3. Sụp mi tuổi già......................................................................................14
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của sụp mi tuổi già.............................................15
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng và dịch tế học...................................................15
1.3.3. Thăm khám và phân độ sụp mi.......................................................16
1.3.4. Điều trị............................................................................................20
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam...............................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................24
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................24
2.2.3. Chọn mẫu........................................................................................25
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................................25
2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................26
2.3.1. Các bước tiến hành..........................................................................26

2.3.2. Lựa chọn bệnh nhân........................................................................26
2.3.3. Thăm khám bệnh nhân trước phẫu thuật.........................................27
2.4. Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật và giải thích........................................29
2.5. Qui trình phẫu thuật..............................................................................29
2.5.1. Phương pháp phẫu thuật..................................................................29
2.5.2. Các bước tiến hành phẫu thuật .......................................................29
2.6. Chăm sóc sau phẫu thuật.......................................................................33
2.7. Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật.......................................................34
2.8. Xử lý số liệu..........................................................................................35
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................36
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................36
3.1.1. Nhóm bệnh nhân được phân bố theo tuổi.......................................36
3.1.2. Nhóm bệnh nhân được phân bố theo giới tính................................37
3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................37
3.2.1. Hình thái sụp mi..............................................................................37
3.2.2. Thời gian xuất hiện sụp mi trên......................................................38
3.2.3. Mức độ sụp mi trước phẫu thuật.....................................................38
3.2.4. Tình trạng thừa da mi......................................................................39
3.2.5. Liên quan giữa mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi trên.......39
3.2.6. Tổn thương khác có thể gặp trên bệnh nhân sụp mi tuổi già..........40
3.3. Kết quả phẫu thuật................................................................................41
3.4. Biến chứng............................................................................................44
3.4.1. Trong khi phẫu thuật.......................................................................44
3.4.2. Biến chứng gần sau phẫu thuật.......................................................44
3.4.3. Biến chứng muộn sau phẫu thuật....................................................45
3.4.4. Biến chứng khác..............................................................................45
3.5. Mức độ hài lòng của bệnh nhân............................................................46

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.....................................................................................47
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng.....................................................................47
4.2. Mối liên quan giữa mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi trên.......47
4.3. Biến chứng của phẫu thuật....................................................................47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..............................................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Khoảng cách bờ mi trên - ánh phản quang và mức độ sụp mi....17

Bảng 3.1.

Phân bố theo nhóm tuổi...............................................................................36

Bảng 3.2.

Thời gian xuất hiện sụp mi trên................................................................38

Bảng 3.3.

Mức độ sụp mi trước phẫu thuật..............................................................38

Bảng 3.4.

Tình trạng thừa da mi....................................................................................39

Bảng 3.5.

Mối liên quan giữa mức độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi trên. 39

Bảng 3.6.

Chức năng cơ nâng mi..................................................................................40

Bảng 3.7.

Dấu hiệu khác có thể gặp trên bệnh nhân sụp mi tuổi già................40

Bảng 3.8.

Tình trạng thị lực.............................................................................................41

Bảng 3.9.

Kết quả sau phẫu thuật..................................................................................41

Bảng 3.10.

Đánh giá mức độ sụp mi sau phẫu thuật...............................................42

Bảng 3.11.

Mức độ sụp mi cải thiện qua thời gian theo dõi................................42

Bảng 3.12.

Tình trạng thị lực sau phẫu thuật.............................................................42

Bảng 3.13.

Tình trạng bờ mi..............................................................................................43

Bảng 3.14.

Biến chứng trong khi phẫu thuật..............................................................44

Bảng 3.15.

Biến chứng gần sau phẫu thuật.................................................................44

Bảng 3.16.

Biến chứng muộn sau phẫu thuật.............................................................45

Bảng 3.17.

Biến chứng khác..............................................................................................45

Bảng 3.18.

Mức độ hài lòng của bệnh nhân...............................................................46


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính...............................................................37

Biểu đồ 3.2. Hình thái sụp mi........................................................................37
Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa mức độ sụp mi trước mổ đến kết quả của
phẫu thuật..................................................................................43


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Thiết đồ cắt dọc mi trên................................................................4

Hình 1.2.

Cơ nâng mi ...................................................................................7

Hình 1.3.

Cân cơ nâng mi và các tổ chức hốc mắt........................................8

Hình 1.4.

Cơ nâng mi, dây chằng ngang Whitnall và cân cơ nâng mi..........9

Hình 1.5.

Mạch máu nuôi dưỡng mi mắt....................................................11

Hình 1.6.

Sụp mi tuổi già............................................................................14

Hình 1.7.

Đo biên độ vận động mi trên.......................................................18

Hình 1.8.

Độ rộng khe mi...........................................................................18

Hình 1.9.

Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ không kèm theo cắt sụn mi..............21

Hình 1.10. Phẫu thuật cắt ngắn cân cơ nâng mi kèm theo cắt sụn mi...........22
Hình 2.1.

Dụng cụ mổ sụp mi.....................................................................26

Hình 2.2.

Đánh dấu vị trí rạch da................................................................29

Hình 2.3.

Gây tê dưới da.............................................................................30

Hình 2.4.

Thì 1- Rạch da.............................................................................30

Hình 2.5.

Thì 2 - Cắt bỏ da mi thừa............................................................30

Hình 2.6.

Thì 3- Cắt bớt một phần cơ vòng mi...........................................31

Hình 2.7.

Thì 4 - Tách đệm mỡ mi..............................................................31

Hình 2.8.

Thì 5 - Xác định tìm cân cơ nâng mi..........................................32

Hình 2.9.

Thì 6 – Đánh giá cân cơ nâng mi...............................................32

Hình 2.10. Thì 7– Khâu da tạo nếp mi..........................................................33
Hình 2.11. Phần da mi thừa và mỡ thừa đã cắt bỏ........................................33
4,8,9,11,14,17,18,26,29-33,37,44,53,84
1-3,5-7,10,12,13,15,16,19-25,27,28,34-36,38-43,45-52,54-61,71-83,85-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mi mắt là một bộ phận có tác dụng bảo vệ nhãn cầu, tránh hoặc làm
giảm sự tác động của các tác nhân gây bệnh từ bên ngoài. Sở dĩ có được

chức năng đó là do mi mắt có cấu tạo đặc biệt nên thực hiện được các
động tác nhắm mắt và mở mắt, ngoài ra mi mắt còn tham gia thể hiện cảm
xúc cùng với toàn bộ khuôn mặt.
Sụp mi (blepharoptosis) là hiện tượng mi trên sa xuống thấp hơn vị trí
bình thường ở tư thế nhìn thẳng . Mi có thể sụp với các mức độ khác nhau,
sụp mi có thể xảy ra một hoặc hai bên. Tùy theo mức độ sụp mi mà có thể ảnh
hưởng đến chức năng thị giác, gây lệch đầu vẹo cổ, ảnh hưởng đến thẩm mỹ .
Có nhiều nguyên nhân gây ra sụp mi, bẩm sinh hoặc mắc phải, với nhiều cơ
chế khác nhau.
Sụp mi do tuổi già (senile blepharoptosis) là loại sụp mi mắc phải hay gặp
nhất ở người có tuổi do cân cơ nâng mi thoái hóa, dãn mỏng, không còn bám
chắc được vào sụn mi. Biểu hiện sụp mi với các mức độ khác nhau nhưng biên
độ vận động mi không giảm đáng kể, nếp mi trên bị nâng cao hoặc không rõ,
mi trên mỏng. Sụp mi thường kèm theo chùng giãn thừa da mi ở người già .
Việc phát hiện và điều trị sụp mi ở người già không những giải quyết
được vấn đề thẩm mỹ mà còn góp phần làm tăng thị lực, nâng cao kết quả
điều trị của một số phẫu thật khác như: phẫu thuật đục thể thủy tinh, phẫu
thuật mộng, khúc xạ .
Phương pháp điều trị sụp mi chủ yếu là phẫu thuật . Y văn đã mô tả rất
nhiều phương pháp phẫu thuật sụp mi . Nhìn chung các phương pháp được đề ra
tùy thuộc biên độ vận động hay chức năng cơ nâng mi. Phương pháp hay được
áp dụng: Nếu sụp mi nhẹ độ 1 chức năng cơ nâng mi tốt có thể phẫu thuật cắt bỏ
vạt da mi, làm ngắn cân cơ nâng mi được chỉ định với sụp mi có chức năng cơ
nâng mi khá và trung bình , treo cơ trán được chỉ định khi chức năng cơ nâng mi


2

yếu . Phẫu thuật sụp mi tuổi già có nhiều đặc điểm khác với sụp mi bẩm sinh hay
các sụp mi mắc phải khác. Rút ngắn cân cơ nâng mi và khâu phục hồi chỗ bám

cân cơ nâng mi là kỹ thuật cơ bản mang lại hiệu quả cao.
Trên thế giới đã áp dụng nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị sụp mi
như: phương pháp của Tyers và cộng sự (1984) , của Mehta (1985) , của
Collin và cộng sự (1985) .
Ở Việt nam, từ năm 2005, Trần An tiến hành nghiên cứu sụp mi ở
người già. Kết quả đạt được của nghiên cứu này là: tốt 75,8%, trung bình
16%, kém 8% .
Bắc Giang là tỉnh trung du miền núi, kinh tế còn gặp nhiều khó khăn.
Sự hiểu biết của người dân về bệnh tật nói chung và về sụp mi nói riêng còn
nhiều hạn chế nên việc khám phát hiện sụp mi và phẫu thuật điều trị sụp mi
là rất có ý nghĩa, giúp bệnh nhân cải thiện về thẩm mỹ, tăng thị lực, hỗ trợ
bệnh nhân bớt mặc cảm, tự tin hơn trong cuộc sống. Việc lựa chọn một
phương pháp phẫu thuật đơn giản, tiết kiệm, hiệu quả, an toàn trong điều trị
sụp mi tuổi già là cần thiết. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu
nào khảo sát tình hình sụp mi và điều trị sụp mi tuổi già tại Bắc Giang. Từ
nhu cầu thực tiễn và để góp phần làm phong phú thêm các phương pháp điều
trị sụp mi tuổi già, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả
điều trị sụp mi tuổi già bằng phương pháp phẫu thuật: Rút ngắn cân cơ
nâng mi và khâu phục hồi điểm bám tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc
Giang” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng sụp mi tuổi già của các bệnh nhân đã
điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sụp mi tuổi già tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Bắc Giang.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

Sụp mi là một bệnh lý mi mắt thường hay gặp, nhất là sụp mi tuổi già.
Việc điều trị sụp mi nếu được chỉ định đúng sẽ mang lại kết quả cao. Để đạt
được kết quả mong muốn cần hiểu rõ về giải phẫu, sinh lý của mi mắt và cơ
chế bệnh sinh của sụp mi.
1.1. Một số đặc điểm của mi mắt và các bộ phận liên quan
1.1.1. Hình thể của mi mắt
Mỗi mắt có hai mi, mi trên và mi dưới, cách nhau bởi khe mi. Khi mắt
mở bình thường, khe mi rộng khoảng 9- 12 mm, dài khoảng 25 - 30 mm. Hoạt
động của mi mắt có tác dụng bảo vệ nhãn cầu khỏi bị chấn thương cơ học, lý
học, hóa học và tham gia biểu lộ cảm xúc. Mi mắt còn có chức năng quan
trọng trong việc chế tiết và lưu thông nước mắt.
Mi mắt có nguồn gốc trung bì. Vào khoảng tháng thứ hai của bào thai,
bắt đầu hình thành hai nếp trung bì che trước màn của mắt. Hai nếp trung bì
này lúc đầu dính nhau, đến tháng thứ 8 của bào thai thì hai mi tách rời nhau.
Mỗi mắt có hai mi, mi trên và mi dưới, cách nhau bởi khe mi. Mỗi mi
gồm hai mặt, hai góc, hai bờ.
- Các mặt: Mặt trước (mặt da): khác nhau khi mở và khi nhắm, có rãnh
mi trên. Mặt sau (mặt kết mạc): trơn láng, cong, ôm sát nhãn cầu.
- Các góc: Mi trên và dưới tiếp nối nhau ở các cực tạo thành các góc. Có
góc trong và góc ngoài. Ở góc trong có củ lệ.
- Các bờ:
+ Bờ cố định (bờ hốc mắt) tiếp nối mi với các vùng lân cận.
+ Bờ tự do gồm hai phần: phần lệ và phần mi. Phần lệ chỉ bằng khoảng
1/8- 1/6 chiều dài mi, không có lông mi. Phần mi chiếm 7/8- 5/6 chiều dài mi.
Mép trước bờ mi có các lông mi xếp thành dải rộng khoảng 2 mm ở mi trên, 1
mm ở mi dưới. Mép sau có 25- 35 lỗ ống tuyến Meibomius. Khoảng giữa


4

rộng từ 1,5- 2 mm là vùng chuyển tiếp giữa da và niêm mạc, có một đường
xám nhạt .
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu mi mắt
Mi mắt gồm các lớp tổ chức, tùy theo cách phân chia của từng tác giả,
theo thứ tự từ trước ra sau: Da, lớp mô dưới da, lớp cơ vòng mắt, lớp xơ mỡ
dưới cơ vòng, lớp cơ, xơ, sụn và kết mạc .

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc mi trên
Nguồn (Phan Dẫn 1993)
- Da mi: Da mi có đặc điểm là mỏng, mặc dù có các cơ dính vào phía sau
nhưng dễ di động. Da mi có một hệ thống mao mạch khá phong phú nên sức
sống tốt. Đó là điều kiện thuận lợi để tiến hành các phẫu thuật chuyển vạt da ở
vùng này. Về màu sắc, da mi có màu sắc giống như da vùng má, vùng sau tai
nên có thể dùng da ở các vùng này để ghép vào vùng mi khi cần thiết.
- Mô dưới da là mô liên kết thưa nên dịch dễ ngấm qua và lan rộng.
- Lớp cơ vòng mi: là lớp cơ vân mỏng (khoảng 1 mm) được chi phối bởi
dây thần kinh mặt. Gồm ba phần:


5

+ Phần hốc mắt mở rộng lên trên đến cung mày là cơ dày hơn, đóng vai
trò quan trọng trong nháy mắt chủ động và nhắm mắt cố sức.
+ Phần cơ trước vách nằm trên vách ngăn, tham gia vào động tác nháy
mắt chủ động và chớp mắt không chủ động.
+ Phần cơ trước sụn dính chặt với sụn mi ở dưới và với phần xuyên ra
nông của cân cơ nâng mi ở bờ trên sụn mi trên.
Ở phía trong, cả cơ Horner và cơ Jones bảo đảm chức năng bơm túi lệ.
Gần sát bờ mi có cơ Riolan, nằm giữa da mi và kết mạc, xen giữa các nang
lông mi, tuyến Moll và ống tuyến Meibomius.

- Lớp xơ mỡ dưới cơ vòng và vách ngăn hốc mắt: Lớp xơ mỡ dưới cơ
vòng bao mi gồm các sợi xoắn và các tiểu thùy mỡ (có thể nhầm với mỡ trước
cân). Vách ngăn hốc mắt là một màng xơ mỏng chạy từ bờ hốc mắt đến sụn
mi tạo nên sự ngăn cách giữa hốc mắt và tổ chức xung quanh.
- Sụn mi: là tấm xơ đàn hồi, dày và chắc, tạo nên bờ tự do của mi và
đóng vai trò như bộ khung của mi mắt. Sụn mi trên dài khoảng 25- 30 mm,
cao 8-10 mm, hai góc sụn thon nhỏ, dày khoảng 1mm. Sụn mi hơi cong về
phía sau, ôm sát mặt trước nhãn cầu. Sụn mi bám chắc vào màng xương qua
dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài. Sụn mi dưới cao 4-5mm. Trong
mỗi tấm sụn có 30-40 tuyến Meibomius chạy theo hướng thẳng đứng, tiết bã
tạo nên lớp lipid ngoài cùng của màng nước mắt.
- Lớp cân cơ:
Ở mi trên:
+ Cơ nâng mi (Levator muscle) có nguồn gốc phôi thai từ trung bì.
Nguyên ủy từ cánh nhỏ xương bướm sát phía trên ngoài của lỗ thị giác, sát
dưới là chỗ bám cơ trực trên vào vòng Zinn trong đỉnh hốc mắt. Cấu tạo phần
thân cơ trong hốc mắt là cơ vân, cơ tỏa ra phía trước theo hình nan quạt
mỏng, dải cân dài và rộng bám vào bờ trên sụn mi. Dải cân này đi tiếp xuống
mặt trước sụn mi, và hình thành các sợi len qua cơ vòng mi bám vào mặt sau
da mi tạo thành nếp gấp da trên bờ mi, đây chính là yếu tố tạo nên nếp gấp da


6

mi trên – hay hình ảnh mắt hai mí. Ở người Châu Á, không có hoặc có rất ít
các sợi cân nhỏ này nên nếp gấp mi trên thường mờ hoặc không nhìn thấy,
còn gọi là mắt một mí. Đây là đặc điểm cần chú ý trong tạo hình mi trên .
Kích thước cơ nâng mi trên tại nguyên ủy khoảng 4 mm, trung tâm hốc mắt
khoảng 8 mm, đến sát bờ trên hốc mắt cơ bám vào dây chằng Whitnall và chuyển
thành cân cơ nâng mi trên. Độ dài cơ nâng mi trên khoảng 36 mm .

Cân cơ nâng mi (Levator aponeurosis) rộng khoảng 18 mm, dài khoảng
14-20 mm và tiếp tục tỏa theo hình nan quạt ra trước. Phần lớn cân cơ bám
vào 1/2 dưới mặt trước sụn mi. Các sợi xơ đi lên của cân cơ bám ngay dưới
da, để hình thành nếp mi.
Hai phần cân cơ bám vào phía trong và ngoài còn gọi là sừng cân cơ
nâng mi. Sừng góc trong bám vào gân góc trong, sừng góc ngoài bám vào gân
góc ngoài. Sừng cân cơ nâng mi nâng đỡ toàn bộ chiều rộng của mi. Vai trò
của sừng cân cơ rất quan trọng. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị sụp mi
nặng khi sừng cân cơ bị tổn thương .
Cơ nâng mi trên được cấp máu bởi nhánh động mạch trên hốc mắt và
nhánh tận động mạch lệ.
Cơ nâng mi trên do nhánh vận động trên của dây thần kinh III chi phối.
Nhánh dây thần kinh III thường đi vào mặt dưới thân cơ ở vị trí nối giữa 1/3
trước và 2/3 sau của hốc mắt .


7

Hình 1.2. Cơ nâng mi (nhìn từ phía trên)
Nguồn
+ Cơ Muller là một cơ trơn có chiều dài khoảng 22 mm, chiều rộng của
cơ ở phía trên khoảng 15 mm, chiều rộng cơ ở phía dưới khoảng 10 mm. Cơ
nằm ngay sau cân cơ nâng mi, bám chặt vào kết mạc mi trên. Cơ bắt nguồn từ
mặt dưới cân nâng mi ở gần mức dây chằng Whitnall, trên bờ sụn mi khoảng
12- 14 mm. Cơ Muller giàu mạch máu và có màu đỏ sẫm hơn cơ nâng mi trên
nên dễ bị tổn thương và chảy máu trong phẫu thuật. Cơ có tác dụng hỗ trợ
nâng mi khoảng 2 mm. Cơ Muller được chi phối bởi dây thần kinh giao cảm
có nguyên ủy từ hạch sao.

8

+ Cơ Riolan là cơ bé, nằm trong khoảng giữa bờ tự do và hàng chân lông mi.
+ Cơ Horner là cơ bé, nằm trước vách ngăn ổ mắt và mặt sau gân quặt
ngược sau của dây chằng mi trong.
+ Cân vách hốc mắt là các sợi xơ mỏng, được cấu tạo như màng liên kết,
bám vào một tổ chức xơ dày sát mép bờ trên hốc mắt có tên là cung bờ hốc
mắt. Từ đây cân vách hốc mắt có độ dày mỏng khác nhau đi xuống bám vào
phần trên cân cơ nâng mi cách bờ trên sụn mi vài milimet. Cân vách hốc mắt
ngăn không cho mỡ hốc mắt ra trước và xuống dưới. Khi cân vách thoái hóa
theo tuổi, nhất là ở giữa mi sẽ gây thoát vị mỡ hốc mắt.

Hình 1.3. Cân cơ nâng mi và các tổ chức hốc mắt
A) Phần cân sát sụn mi. B) Vách hốc mắt. C) Mỡ hốc mắt. D) Cân cơ nâng mi.
Nguồn [30]
Sau cân vách hốc mắt ngăn cách với cân cơ nâng mi trên là các túi mỡ.
mi trên thường có 2 túi mỡ. Túi mỡ trước cân cơ nâng mi to hơn, màu vàng
nằm ở phía ngoài mi trên, có vỏ bao xơ gắn vào tận mỏm ròng rọc. Túi mỡ
trong của mi trên nằm về phía mũi, màu trắng hơn, nhỏ hơn và bao xơ dày
hơn. Trong phẫu thuật sụp mi, cân vách hốc mắt cùng với túi mỡ là mốc quan
trọng để xác định cân cơ nâng mi trên. Phẫu thuật mi mắt cần tránh làm tổn


9

thương bao xơ túi mỡ vì dễ gây biến chứng xơ dính tổ chức mỡ vào cân cơ
nâng mi.
Lượng mỡ mi trên ở người Châu Á nhiều hơn ở người da trắng, và lượng
mỡ mi trên ở người có nếp mí ít hơn người không có nếp mí. Túi mỡ của
người không có nếp mí xuống thấp, nằm trước sụn mi .

Hình 1.6. Phân chia các túi mỡ trong ổ mắt
Theo Jeffrey
Dây chằng ngang Whitnall nằm ở ranh giới giữa cân và thân cơ nâng mi.
Đây là mốc giải phẫu quan trọng khi phẫu thuật cân cơ nâng mi trên. Dây
chằng này bám vào ròng rọc ở phía trong và bám vào xương bờ hốc mắt ở
phía ngoài. Dây chằng được cấu tạo bởi các sợi collagen căng ngang hốc mắt
phía trên. Phần giữa dây chằng kết dính lỏng lẻo với cân cơ và thân cơ nâng
mi nhưng ở hai đầu dây chằng này kết dính chặt chẽ với cơ nâng mi.


10

Hình 1.4. Cơ nâng mi, dây chằng ngang Whitnall và cân cơ nâng mi
Cơ nâng mi sau khi đi qua dây chằng ngang mi trên (Whitnall) chuyển thành cân
cơ nâng mi bám vào sụn mi. Sừng trong và sừng ngoài của cân cơ nâng mi là 2 vị
trí bám quan trọng, nếu tổn thương sẽ gây sụp mi

Nguồn
Nếp mi được hình thành do các sợi từ cơ nâng mi trên đến bám vào cơ
vòng mi và mặt dưới của da mi. Nếp da mi liên quan đến thẩm mỹ của người
bệnh và là vị trí tạo đường rạch để tránh sẹo mổ xấu.
Nếp mi có sự khác nhau giữa các chủng tộc người châu Á và châu Âu .
Người châu Á nếp mi trên thường thấp hơn, mờ hơn hoặc không có nếp mi.
Lý do là chiều cao sụn mi ngắn hơn và đệm mỡ mi trên xuống thấp hơn. Khi
chức năng cơ nâng mi yếu, nếp mi thường mờ hay không có. Nếp mi cách bờ
tự do mi trên khoảng 3- 6 mm, nếp mi nữ thường cao hơn nam.
- Lớp kết mạc ở trong cùng gọi là kết mạc mi, bắt đầu từ bờ tự do của
mi, sau hàng lỗ của các tuyến Meibomius.
+Kết mạc mi vùng bờ: rộng vài milimet, ở đây có một lớp biểu bì tầng

không bị sừng hóa.
+Kết mạc sụn mi chính danh: dính chặt vào sụn mi.
+Phần hốc mắt của kết mạc sụn mi: phần kết mạc này bắt đầu từ rìa sụn
mi cho đến túi cùng, ở đây kết mạc dày, màu hồng. Ở mi trên thì trước phần
kết mạc này có cơ Muller, giữa cơ này và kết mạc có một khoang tổ chức lỏng


11

lẻo dễ bóc tách. Trong phương pháp mổ sụp mi kiểu Motais có thể phẫu tích
đi vào vùng này để sử dụng một phần cơ thẳng trên.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh của mi mắt
- Hệ động mạch mi mắt được tách ra từ hai nguồn chính là :
+ Động mạch mi mắt: Là nguồn nuôi dưỡng chính của mi mắt. Các động
mạch mi được tách ra từ động mạch mắt ở vị trí tận cùng ngay dưới ròng rọc
cơ chéo trên. Các động mạch mi trên và mi dưới xuyên qua vách ngăn ổ mắt,
sau đó động mạch mi trên đi ra ngoài qua phía trên dây chằng mi trong, còn
động mạch mi dưới đi dưới dây chằng mi trong, cả hai động mạch chạy dọc
bờ sụn tạo thành cung động mạch trên sụn. Khi đến phía ngoài khe mi cung
động mạch nối với các nhánh mi – thái dương của động mạch lệ. Cung động
mạch mi có 4 nhánh đi đến mặt trước sụn mi và một phần cơ nâng mi trên.
+ Nguồn từ động mạch mặt (nhánh của động mạch cảnh ngoài): Các
nhánh cuối của động mạch mặt cho các nhánh nuôi dưỡng mi dưới và nối với
các nhánh của động mạch mắt bởi động mạch góc mắt trong.

Hình 1.5. Mạch máu nuôi dưỡng mi mắt


12

1. Động mạch và tĩnh mạch mi trên

2. Động mạch mũi

3. Nhánh của động mạch mũi

4. Động mạch mặt

5. Động mạch mi dưới

6. Nhánh của động mạch thái dương nông

6. Nhánh của động mạch ngang mặt

7. Động mạch lệ đạo

8. 8’.9.10 Cung động mạch trên sụn

11. Tĩnh mạch mặt

12. 13. Các nhánh của tĩnh mạch mặt

Nguồn
- Thần kinh của mi mắt:
+ Thần kinh vận động: Chi phối cơ nâng mi trong động tác mở mắt do
nhánh trên của dây thần kinh vận nhãn chung (dây III). Chi phối cơ vòng mi
do nhánh của dây thần kinh mặt (dây VII).
+ Thần kinh cảm giác: Do dây thần kinh mắt V1 (còn gọi là nhánh
Willis) và nhánh thần kinh hàm trên (V2) của dây thần kinh tam thoa (dây V)
chi phối.

* Nhánh mắt (V1): đi từ hạch Gasser ở thành ngoài xoang hang trong hố
Meckel. Nhánh mắt chia thành 3 nhánh chính: trán, lệ và mũi mi. Các nhánh
thần kinh trán và lệ đi vào hốc mắt qua khe hốc mắt trên ở phía trên vòng
Zinn và đi về phía trước trong phần mỡ ngoại chóp để phân bố cảm giác cho
mi trên.
Nhánh trán tách ra thành các nhánh trên ròng rọc và trên hốc mắt chi
phối cảm giác cho mi trên và trán.
Nhánh lệ đi dọc theo bờ trên cơ thẳng ngoài đến cực sau tuyến lệ thì tách ra
các nhánh: nhánh vào tuyến lệ, nhánh tận đi ra ngoài mi mắt, nhánh mũi mi.
* Nhánh thần kinh hàm trên (V2) có hai nhánh chính là nhánh gò má
và nhánh dưới hốc mắt. Nhánh dưới hốc mắt đi qua ống dưới hốc mắt ra


13

trước chia thành các nhánh chi phối cảm giác cho mi dưới, gò má, cánh
mũi, môi trên …
+ Thần kinh thực vật: Từ hạch cổ dưới – ngực 1 (hạch sao), các nhánh
thần kinh giao cảm đi theo động mạch cảnh trong, qua động mạch mắt rồi
chia nhánh cho các cơ trơn trong ổ mắt và các mạch máu, cơ Muller. Khi liệt
giao cảm có triệu chứng sụp mi nhẹ.
1.2. Bệnh học sụp mi
1.2.1. Định nghĩa sụp mi
Sụp mi (blepharoptosis, ptosis, drooping eyelid) là hiện tượng sa của mi trên
xuống thấp hơn vị trí bình thường ở tư thế nhìn thẳng, bình thường bờ mi trên
chờm lên rìa trên giác mạc khoảng 1-2 mm. Mi có thể bị sụp với các mức độ khác
nhau, ở một bên hoặc cả hai bên với độ sụp cân xứng hoặc không cân xứng.
1.2.2. Phân loại sụp mi
Hiện nay có rất nhiều cách phân loại sụp mi khác nhau , nhưng nói
chung sụp mi được chia làm 2 loại lớn là:

- Sụp mi bẩm sinh:
+ Do cơ
+ Hội chứng hẹp khe mi
+ Do thần kinh: Hội chứng Marcus – Gunn, hội chứng Horner, liệt dây
thần kinh III bẩm sinh,…
- Sụp mi mắc phải:
Tùy theo cơ chế bệnh sinh, sụp mi có các loại sau:
+ Do cơ (myogenic ptosis): Cơ nâng mi bị giảm chức năng co cơ vĩnh
viễn hoặc tạm thời trong các bệnh cơ khu trú hoặc tỏa lan (bệnh loạn dưỡng
cơ, liệt vận nhãn tiến triển mạn tính, loạn dưỡng cơ mắt – hầu, hội chứng
Guillain – Barré,...), sau tiêm Botulinum toxin (Botox, Dysport),...


14

Các nguyên nhân thường gặp khác do: Nhược cơ, liệt vận nhãn tiến triển,
loạn dưỡng trương lực cơ.
+ Do cân cơ (aponeurotic ptosis) là loại hay gặp nhất. Thường gặp ở
người già nhưng cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Nguyên nhân do: Chấn
thương, sau phẫu thuật, bệnh liên quan đến mắt
+ Do thần kinh (neurogenic ptosis): Tổn thương các cấu trúc thần kinh
chi phối cơ nâng mi và cơ Muller. Thường hay gặp là: Hội chứng Horner, liệt
dây thần kinh III
+ Do thần kinh cơ (neuromuscular ptosis) trong bệnh nhược cơ nặng.
+ Do cơ học (mechanic ptosis): do mi trên bị chèn ép (u mi trên, u hốc
mắt, tuyến lệ phì đại,…), do chùng da mi, do dính (xơ hóa quanh cơ, sẹo lớn
mi, dính mi - cầu do bỏng, dị ứng thuốc, mắt hột,...).
Giả sụp mi.
Cần phân biệt sụp mi thật với giả sụp mi. Giả sụp mi là hiện tượng sụp
mi do một bệnh lý ngoài cân cơ gây ra. Giả sụp mi có thể hết sau khi bệnh lý

của mắt được giải quyết hết. Các bệnh lý này bao gồm: Lõm mắt, nhãn cầu
nhỏ, teo nhãn cầu, teo mỡ hốc mắt. Sa da mi trên hay sa lông mày cũng có thể
gây giả sụp mi. Các nguyên nhân như co rút mi trên mắt kia, cận thị một mắt,
chùng giãn da mi, nhãn cầu to nhỏ bất thường ở một bên, lõm mắt, lác đứng
một mắt cũng rất dễ chẩn đoán nhầm với sụp mi.
1.3. Sụp mi tuổi già
Cân cơ cũng có thể bị giãn hay rời khỏi chỗ bám ở người lớn tuổi. Nếu cân
cơ chưa tách hoàn toàn ra khỏi chỗ bám và quan trọng là hai sừng cơ nâng mi
chưa bị tổn thương thì biên độ vận động cơ nâng mi còn tốt.


15

Hình 1.6. Sụp mi tuổi già
Sụp mi tuổi già hai mắt do cân cơ rời khỏi chỗ bám, nếp mi cao
Sụp mi do tuổi già là loại sụp mi mắc phải thường gặp nhất. Bệnh tiến
triển từ từ, theo tuổi. Người ta cũng có thể coi sụp mi tuổi già là sinh lý nhưng
khi sụp mi gây ảnh hưởng nhiều tới chức năng thị giác và ảnh hưởng tới kết
quả điều trị một số bệnh khác tại mắt thì phải điều trị .
Mặc dù có biểu hiện sụp mi nhưng chức năng cơ nâng mi thường vẫn
còn tốt, vì vậy bệnh lý này sau khi phẫu thuật thì thường phục hồi tốt về chức
năng mi và thẩm mỹ.
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của sụp mi tuổi già
Do cân cơ nâng mi thoái hóa, giãn mỏng, không còn bám chắc được vào
sụn mi (tuột điểm bám, đầu cân chỉ còn bám lên vách ngăn) gây sụp mi. Hiện
tượng sụp mi này cũng xuất hiện ở các bệnh nhân mắc các bệnh dị ứng do dụi
mắt nhiều, do đặt vành mi tự động làm rách cân cơ nâng mi. Chấn thương đứt
cân cơ nâng mi, viêm nhiễm mi mãn tính, chắp, lẹo, cũng có thể gây ra loại
sụp mi này .
Theo tác giả Tyers và Collin (1985) thì cơ chế gây bệnh sụp mi tuổi già

là do cân cơ bị tổn thương hơn là tổn thương thực tại cơ. Các nghiên cứu về tế


16

bào học cho thấy rằng 80% trường hợp sụp mi tuổi già có tổn thương thực tại
cân cơ trong khi các tế bào hoàn toàn bình thường.
Theo Mehta (1985) [10], sụp mi tuổi già là nhóm bệnh hay gặp nhất của
sụp mi mắc phải nguồn gốc do cơ. Cơ nâng mi và cơ Muller sẽ bị giảm dần
trương lực theo tuổi, mặt khác tổ chức đệm của ổ mắt ở người già cũng bị teo
nên sự nâng đỡ của cơ nâng mi bị giảm kết hợp với tổn thương tại cân cơ
nâng mi, cơ Muller, từ đó dẫn tới sụp mi.
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng và dịch tế học
- Biểu hiện: sụp mi với biên độ vận động mi giảm không đáng kể.
+ Mi sụp với các mức độ kèm theo nếp mi cao bất thường, hoặc không rõ
da mi trên mỏng và cùng đồ trên sâu, khi nhìn xuống mi sụp. Thông thường,
chức năng cơ nâng mi bình thường do cơ nâng mi không bị tổn thương.
+ Các dấu hiệu kèm theo: Chùng giãn da mi, thoát vị mỡ, ngửa đầu nhăn
trán, động tác mở mắt khó, mất nếp mí,…
+ Các bệnh kèm theo như: lác, đục thủy tinh thể, mộng, thoái hoái rìa
giác mạc, tắc lệ đạo, khô mắt, glô-côm…
- Cần phân biệt với: liệt dây III, co quắp mi, bệnh nội nhãn…
1.3.3. Thăm khám và phân độ sụp mi
Bệnh sử
- Khai thác tiền sử, bệnh sử
+ Tiền sử gia đình, bệnh toàn thân, phẫu thuật, chấn thương…
+ Quá trình phát triển chung của bệnh nhân.
+ Thời điểm phát hiện sụp mi: Ngay khi sinh ra, sau chấn thương, sau sốt
cao, sau phẫu thuật.
- Các bất thường khác, các triệu chứng đã được phát hiện: song thị, giảm

thị lực, đau nhức mắt, đau đầu, viêm tấy đỏ, yếu bại cơ, nói ngọng, ăn sặc, có
tiếng thổi trong đầu.


17

- Diễn biến tự nhiên của sụp mi và các triệu chứng, bệnh tật kèm theo:
ổn định hay thay đổi trong ngày, theo tình trạng vận động,...
- Các xét nghiệm, chẩn đoán, điều trị đã áp dụng và đáp ứng, diễn biến
trong và sau điều trị. Đặc biệt, nếu đã phẫu thuật thì cần biết đã áp dụng kỹ
thuật, phương pháp gì, phẫu thuật viên nào, kết quả và diễn biến sau phẫu
thuật (cần tham khảo hồ sơ cũ của bệnh nhân).
Thăm khám
- Khám toàn thân: Khám tổng quát và gửi khám các chuyên khoa có liên
quan như:Thần kinh, tai mũi họng, hàm mặt, nội tiết, lồng ngực,...
- Đánh giá tình trạng mi sụp: Cần đo đạc các yếu tố quan trọng sau:
+ Mức độ sụp mi: Dựa vào khoảng cách từ bờ mi trên đến ánh phản
quang trên giác mạc. MRD1 (upper Margin reflex distance) là khoảng cách
từ bờ mi trên đến ánh phản quang trên giác mạc ở tư thế nguyên phát (bình
thường MRD1 > 3 mm) .

Các mức độ sụp mi: Phân loại mức độ sụp mi theo Sullivan và Beard
Mức độ nhẹ: Mi sụp 1- 2 mm tương đương MRD1 là 2-3 mm.
Mức độ trung bình: Mi sụp 3 mm tương đương MRD1 là 1 mm.
Mức độ nặng: Mi sụp ≥ 4 mm tương đương MRD1 là ≤ 0 mm.
Bảng 1.1. Khoảng cách bờ mi trên - ánh phản quang và mức độ sụp mi
Mức độ
Nhẹ

MRD1

Sụp mi

(mm)

(mm)

2 -3

1–2