ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt AMIDAN BẰNG DAO LIGASURE

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN PHƯƠNG THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CẮT AMIDAN BẰNG DAO LIGASURE

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – Năm 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN PHƯƠNG THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CẮT AMIDAN BẰNG DAO LIGASURE
Chuyên ngành

: Tai Mũi Họng

Mã số

: 60720155

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Nguyễn Quang Trung

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu...............................................................................3
1.1.1. Trên thế giới....................................................................................3
1.1.2. Việt Nam.........................................................................................4
1.2. Những nét chính về đặc điểm giải phẫu amidan...............................6
1.2.1. Vòng bạch huyết Waldayer..............................................................6
1.2.2. Giải phẫu và chức năng của amidan................................................7
1.3. Sinh lý bệnh học và lâm sàng của amidan.......................................12
1.3.1. Sinh lý bệnh học amidan...............................................................12
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng của viêm amidan có chỉ định phẫu thuật.......13
1.4. Chỉ định và chống chỉ định cắt amidan............................................14
1.4.1. Chỉ định cắt amidan......................................................................14
1.4.2. Chống chỉ định cắt Amidan...........................................................15
1.5. Các phương pháp cắt amidan...........................................................16
1.5.1. Cắt amidan bằng dao lạnh.............................................................16

1.5.2. Cắt amidan bằng phương pháp nhiệt.............................................17
1.3. Cắt amidan bằng dao ligasure...........................................................18
1.3.1. Nguyên lý hoạt động của dao........................................................18
1.3.2. Cấu tạo của dao.............................................................................19
CHƯƠNG 2...................................................................................................20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................20
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................20
2.1.1. Mẫu nghiên cứu.............................................................................20


2.1.2. Thời gian nghiên cứu....................................................................20
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................20
2.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................20
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu................................................................21
2.2.3. Các bước tiến hành........................................................................23
2.2.4. Theo dõi và ghi nhận những thông số trong phẫu thuật................24
2.2.5. Chăm sóc hậu phẫu.......................................................................24
2.2.6. Theo dõi, thu thập các thông số cần nghiên cứu...........................24
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu, đánh giá kết quả.................................24
2.2.8. Các nội dung và thông số nghiên cứu...........................................24
2.2.9. Xử lý số liệu..................................................................................29
2.3. Đạo đức nghiên cứu............................................................................29
CHƯƠNG 3....................................................................................................30
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................30
3.1. Đặc điểm lâm sàng của amidan có chỉ định phẫu thuật.................30
3.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................30
3.1.2. Lâm sàng của amidan có chỉ định phẫu thuật...............................30

3.2. Đánh giá kết quả cắt amidan bằng dao ligasure.............................31
3.2.1. Đánh giá trong phẫu thuật.............................................................31
3.2.2. Đánh giá sau phẫu thuật................................................................32
CHƯƠNG 4....................................................................................................35
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................36
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................36


TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BV

:Bệnh viện

BVĐHYHN

:Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

TMH

:Tai mũi họng


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi..........................................................................30
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng.....................................................................30

Bảng 3.3. Phân độ quá phát amidan............................................................30
Bảng 3.4. Đối chiếu mức độ quá phát và độ tuổi........................................31
Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật....................................................................31
Bảng 3.6. Liên quan thời gian phẫu thuật với hình thái viêm...................31
Bảng 3.7. Thể tích máu mất..........................................................................32
Bảng 3.8. Liên quan giữa mức độ đau với các nhóm tuổi ngày 1.............32
Bảng 3.9. Liên quan giữa mức độ đau với các nhóm tuổi ngày thứ 2......32
Bảng 3.10. Liên quan giữa mức độ đau với các nhóm tuổi ngày thứ 7.. . .32
Bảng 3.11. Liên quan giữa mức độ đau với các nhóm tuổi ngày thứ 14...33
Bảng 3.12.. Liên quan giữa mức độ đau ngày 1 và thời gian phẫu thuật.33
Bảng 3.13. Chảy máu sớm............................................................................34
Bảng 3.14. Mức độ chảy máu ngày thứ 7....................................................34
Bảng 3.15. Mức độ chảy máu ngày thứ 14..................................................34
Bảng 3.16. Số ngày dùng thuốc giảm đau...................................................34
Bảng 3.17. Số lần dùng thuốc giảm đau trong ngày sau phẫu thuật........35
Bảng 3.18. Thời gian ăn uống bình thường sau phẫu thuật và các nhóm
tuổi..................................................................................................................35


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu amidan [13]....................................................................7
Hình 1.2. Vùng amidan và các khoang quanh họng [13].............................9
Hình 1.3. Liên quan mạch máu và các động mạch cấp máu cho amidan
[13]..................................................................................................................10
Hình 1.4. Các mức độ quá phát của amidan [11].......................................15
Hình 1.5. Nguyên lý hoạt động của dao ligasure [21].................................19
Hình 2.1. Bộ dụng cụ cắt amidan.................................................................21
Hình 2.2. Thân máy Ligasure trong cắt amidan.........................................22
Hình 2.3. Tay dao Ligasure trong cắt amidan.............................................22
Hình 2.4. Thang điểm Numberical pain scale [23],[24].............................28

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt amidan là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất và được thực
hiện nhiều nhất trong chuyên ngành Tai mũi họng. Đây là một trong số rất ít
phẫu thuật được thực hiện rất lâu đời, từ thời trước Công nguyên và đến nay
vẫn còn được phổ biến cả ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Trong quá
trình phát triển của y học, cắt amidan đã có nhiều thời điểm được coi là
một phẫu thuật thường quy, được áp dụng rất rộng rãi. Vào những năm
1940 ở Hoa Kỳ, cắt amidan đạt mốc lớn nhất trong lịch sử khi số ca được
thực hiện trong 1 năm lên tới 2 triệu ca [1].
Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt amidan cũng là một trong những phẫu
thuật Tai mũi họng được thực hiện nhiều nhất, hiện nay chiếm 24,7% trong
các phẫu thuật Tai mũi họng hàng năm [4].
Mặc dù là một phẫu thuật phổ biến và được thực hiện trong rất nhiều
năm qua, nhưng phẫu thuật cắt amidan cũng có thể gây ra các biến chứng
như chảy máu trong và sau mổ, nhiễm trùng hốc mổ, đau sau mổ, thậm chí có
thể dẫn đến tử vong. Trong đó, biến chứng hay gặp nhất sau mổ là đau và
chảy máu.
Gần đây, cùng với sự phát triển ngày càng hiện đại của y học, việc sử
dụng các lưỡi dao thế hệ mới giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, thuận tiện
trong việc cầm máu trong khi mổ và cắt các mô, giúp giảm bớt tổn thương
các mô xung quanh mà ít xảy ra tai biến, đồng thời giúp hốc mổ nhanh
lành, giảm đau cho bệnh nhân và hạn chế chảy máu sau mổ, nhằm giúp
bệnh nhân sớm quay trở lại với việc ăn uống và sinh hoạt bình thường.
Trước đây đã có nhiều phương pháp cắt amidan được thực hiện
nghiên cứu và áp dụng như: Cắt amidan bằng dao điện, laser CO 2, coblator,
dao plasma... Mỗi phương pháp có những ưu điểm, nhược điểm riêng, phù

2

hợp với từng điều kiện phẫu thuật. Dao ligasure là một phương tiện cắt
amidan mới được ứng dụng đang thực hiện tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả cắt
amidan bằng dao ligasure” nhằm mục tiêu sau:
Đánh giá kết quả cắt amidan bằng dao ligasure.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu.
1.1.1. Trên thế giới.
Cắt Amidan là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất trong ngành
Tai mũi họng, là một trong số rất ít phẫu thuật được biết đến từ thời trước
Công nguyên vẫn còn tồn tại và phổ biến đến hiện tại, được mô tả ở Ấn Độ cổ
xưa từ cách đây khoảng 3000 năm, được Celsus mô tả lần đầu vào năm 50 sau
Công nguyên. Sau đó, phẫu thuật cắt amidan ngày càng được hoàn thiện hơn.
Năm 1930: Fowler (Mỹ) đưa ra phương pháp: “Cắt bỏ toàn bộ amidan
mà không làm tổn thương các tổ chức xung quanh” [5].
Năm 1954: Sluder đưa ra phương pháp cắt amidan bằng dụng cụ dao
lạnh mang tên ông [6].
Năm 1955: Angles đưa ra phương pháp cắt amidan bằng thòng lọng.
Năm 1990: Ethicon cắt amidan bằng dao siêu âm.
Năm 1994: Krepsi, Barteles cắt amidan bằng laser.
Năm 1997: Akkielah thực hiện cắt amidan bằng dao điện.

Năm 1998: Ca phẫu thuật cắt amidan bằng dao plasma được thực hiện
lần đầu tiên.
Năm 1999: Honda và Saito (Nhật Bản) nghiên cứu trên 18 bệnh nhân
cắt Amidan 1 bên bằng Laser KTP cho thấy lượng máu mất trong phẫu thuật
bên cắt bằng laser giảm đáng kể và không có bệnh nhân nào chảy máu sau mổ
bên cắt bằng phương pháp này [42].
Năm 2002: Koltai cắt Amidan bằng Microdebrider.
Năm 2002: Timmes cắt amidan bằng coblator và so sánh kết quả với
cắt bằng dao điện.


4

Các nghiên cứu gần đây tập trung vào đánh giá kết quả sau phẫu thuật
cắt amidan, so sánh các phương pháp phẫu thuật nhằm tìm ra phương pháp có
nhiểu ưu điểm nhất. Đối tượng nghiên cứu có thể là trẻ em hoặc người lớn
nhưng các tác giả đặc biệt quan tâm đến lứa tuổi trẻ em, đối tượng chịu ảnh
hưởng nhiều của viêm amidan mạn tính.
Belloso A và cộng sự (Anh -2006) nghiên cứu trên 41 bệnh nhân cắt
amidan bằng Coblator và laser palatoplasty để điều trị chứng ngáy ngủ thấy
tác dụng điều trị của 2 nhóm rất tốt tuy nhiên nhóm cắt bằng coblator ít đau
sau mổ hơn hẳn so với nhóm cắt bằng laser [3].
Singh A và cộng sự (Anh-2007) nghiên cứu 43 bệnh nhân trẻ em có chỉ
định cắt amidan do viêm mạn tính và hội chứng tắc nghẽn đường thở bằng hai
phương pháp dao plasma và dao điện lưỡng cực (bipolar) thấy lượng máu mất
trong mổ và thời gian phẫu thuật như nhau nhưng ở nhóm dùng dao plasma
thấy biến chứng đau sau mổ giảm hơn so với dùng bipolar [17].
Qua nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy phẫu thuật cắt amidan
ngày nay rất phát triển và ngày càng có nhiều thành tựu tiên tiến. Bệnh nhân
chịu ít biến chứng hơn, khả năng hồi phục sau mổ nhanh hơn nhiều so với

trước đây.
1.1.2. Việt Nam.
Từ năm 1960 đến năm 2000, hai kỹ thuật chính được sử dụng tại Việt
Nam là phương pháp sử dụng Sluder và thòng lọng để cắt amidan.
Năm 2000, dao điện đơn cực được sử dụng cắt amidan tại bệnh viện Tai
Mũi Họng Trung ương.
Năm 2004, kỹ thuật cắt amidan bằng coblator được áp dụng tại bệnh
viện Nhi đồng I.
Năm 2007, dao siêu âm được áp dụng cắt amidan tại bệnh viện Đại học
Y dược thành phố Hồ Chí Minh.


5

Năm 2011, cắt amidan bằng Laser gold tại bệnh viện Bạch Mai.
Năm 2012, dao plasma được áp dụng cắt amidan tại bệnh viện Đại học
Y Hà Nội.
Gần đây, các tác giả Việt Nam tập trung đánh giá về hiệu quả của các
phương pháp phẫu thuật hiện hành, đồng thời so sánh ưu nhược điểm của các
phương pháp đó.
Huỳnh Tấn Lộc năm 2010 đã đánh giá hiệu quả cắt amidan trong bao
bằng dao điện lưỡng cực tại khoa TMH bệnh viện nhân dân Gia Định [8].
Lê Công Định và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 91 bệnh nhân đánh
giá kết quả cắt amidan bằng dao mổ Gold laser và dao điện đơn cực năm
2011. Kết quả cho thấy nhóm cắt amidan bằng dao mổ Gold laser ít chảy máu,
ít gây đau và rút ngắn thời gian phẫu thuật và phục hồi vết mổ nhanh hơn
nhóm phẫu thuật bằng dao điện [9].
Hồ Phan Thị Ly Đa, Võ Lâm Phước và Đặng Thanh năm 2012 đánh giá
kết quả phẫu thuật cắt amidan bằng dao điện đơn cực và lưỡng cực tại bệnh
viện trung ương Huế [10].

Lưu Văn Duy (2013) đánh giá kết quả cắt Amidan bằng laser CO2 tại
bệnh viện Tai mũi họng Trung ương [31].
Phạm Anh Tuấn (2017) đánh giá kết quả cắt Amidan bằng dao điện,
coblator và plasma tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương [17].
Hoàng Anh (2015) đánh giá kết quả cẳt amidan bằng dao plasma tại
khoa Tai mũi họng, bệnh viện Đại học y Hà Nội [19].
Các tác giả nghiên cứu và so sánh ưu nhược điểm của các phương pháp
cắt amidan nhằm mục đích tìm ra phương pháp tối ưu nhất, hiệu quả nhất mà
hạn chế được các biến chứng sau mổ, đồng thời mất ít máu trong mổ và đau ít
sau mổ.
Qua nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy phẫu thuật cắt amidan
ngày nay rất phát triển, ít biến chứng, hậu phẫu nhẹ nhàng hơn nhiều so với
cắt amidan bằng những phương pháp trước đây.


6

1.2. Những nét chính về đặc điểm giải phẫu amidan.
1.2.1. Vòng bạch huyết Waldayer.
Amidan khẩu cái hay còn goi là Amidan, là tổ chức bạch huyết lớn nhất
của vòng bạch huyết Waldeyer, nằm ở thành bên họng miệng.
Heinrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên
mô tả một cách hệ thống các khối lympho ở thành sau họng mũi và họng
miệng, cùng với một số khối mô lympho khác liên kết với nhau tạo thành
vòng lympho khép kín, vòng bạch huyết Waldeyer.
Vòng bạch huyết Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amidan:
- Amidan vòm (còn gọi là amidan họng/hạnh nhân hầu hay VA): chỉ có
một khối nằm ở vòm họng ngay sau cửa mũi sau.
- Amidan vòi (hạnh nhân vòi): gồm 2 amidan, nằm ở hai bên phải và
trái, quanh lỗ hầu vòi tai trong hố Rosenmüller.

- Amidan khẩu cái (hạnh nhân khẩu cái): là tổ chức lympho lớn nhất
trong vòng bạch huyết Waldeyer, gồm có 2 amidan, nằm hai bên phải và trái,
trong hố amidan của thành bên họng.
- Amidan lưỡi (hạnh nhân lưỡi): là những đám mô lymphô nằm ở 1/3
của đáy lưỡi, thường có từ 5 đến 9 đám mô lymphô.
Ngoài ra còn có một số đám lympho ít thấy hơn. Đó là mô lympho nhỏ
nằm rải rác ở thành sau, bên họng mũi và họng miệng và những đám lympho
rải rác ở băng thanh thất.
Vòng Waldeyer được hình thành trong thai kỳ và sau khi sinh nó đã
phát triển đầy đủ. Các khối amidan phát triển nhanh về khối lượng từ lúc 1-2
tuổi và đỉnh cao của phát triển trong thời gian 3-7 tuổi, sau đó nhỏ teo nhỏ
dần. Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng tiêu
diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại. Thực ra, những tế bào
đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít. Chính những
bạch cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân
trong niêm dịch họng mới là lực lượng chủ yếu tiêu diệt vi trùng [12].


7

1.2.2. Giải phẫu và chức năng của amidan.
1.2.2.1. Đặc điểm giải phẫu amidan.
a. Vị trí, hình dạng, kích thước.

1: Rãnh lưỡi amidan

5: Ngách khẩu cái

2: Trụ sau

6: Xoang tourtual

3: Trụ trước

7: Nếp khẩu cái

4: Khe liên hầu

8: Nếp tam giác

Hình 1.1. Giải phẫu amidan [13].
Vị trí: Amidan là khối mô có hình bầu dục nằm ở hai bên của họng
miệng, trong một khoang tam giác gọi là hố amidan có hai cạnh là trụ trước
(cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cung khẩu cái hầu).
Hình dạng và kích thước:
- Amidan có 2 mặt: Mặt trong (mặt tự do) nhìn vào eo họng, có nhiều
biểu mô lưới che phủ. Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác
nuốt cơ này co lại và amidan cũng được nâng lên cùng.
- Hình thể: Có 3 thể amidan: Thể bình thường, thể có cuống và thể lẩn
vào sâu. Trong thể có cuống, amidan bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng,


8

ngược lại ở thể chìm sâu amidan nằm trong hốc nhiều hơn.Thể này khó khăn
trong phẫu thuật cắt bỏ đặc biệt khi dùng phương pháp cổ điển.
Kích thước amidan thay đổi theo từng người. Khi mới sinh chiều cao
khoảng 3,5mm; chiều dài trước sau 5mm; nặng 0,75gam. Khi phát triển đầy
đủ, kích thước của amidan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm
và chiều dày khoảng 1-1,2cm và cân nặng 1,5g [14].

b. Cấu trúc giải phẫu amidan.
Cấu trúc giải phẫu của amidan bao gồm: Khối mô amidan, bao, các hốc
và các nếp tam giác.
- Khối mô amidan.
Về cấu trúc vi thể amidan bao gồm 3 phần cấu tạo: Mô liên kết, nang
lympho và vùng giữa các nang.
+ Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô
cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.
+ Nang lympho có chứa các loại tế bào lympho non và trưởng thành tạo
nên những trung tâm mầm.
+ Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở
các giai đoạn khác nhau.
- Bao amidan: Amidan được nằm trong vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi
amidan chỉ trừ mặt tự do là không có bao. Bao này bản chất là những sợi liên
kết của cân họng.
- Nếp tam giác: Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ thời kỳ bào
thai, nếp này không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt amidan. Nếu để lại sau này
có thể tạo nên túi ứ đọng chất bã, thức ăn gây kích thích mô lympho phát triển
làm cho dấy lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát.
- Hốc amidan: Có khoảng 10-30 hốc cho mỗi bên amidan. Các hốc làm
tăng diện tích tiếp xúc bề mặt của amidan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận
được các nang lympho. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức
ăn, mảnh vỡ của tế bào, vi khuẩn cư trú, gây ra khó chịu nhiều cho bệnh nhân.


9

- Hố amidan.
Hố amidan được tạo bởi trụ sau, trụ trước và thành bên của họng, đáy là
rãnh lưỡi amidan.

+ Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng có cơ màn hầu-lưỡi hay cơ trụ
trước được bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà,
cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi amidan.
+ Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu-hầu hay cơ trụ sau, được
bao phủ bởi niêm mạc. Trụ sau có lưới tĩnh mạch rất phong phú nên khi bóc
tách trụ sau khỏi khối amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ gây chảy máu.
+ Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoang
bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng. Trên thực tế, thành bên họng
thường khó phân định với tổ chức amidan vì thế khi cắt amidan dễ bỏ sót tổ
chức amidan hay làm tổn thương thành bên họng gây chảy máu nhiều.
- Đỉnh: Do hai trụ trước và sau dính vào nhau tạo nên vòm hố có nếp
hình bán nguyệt. Hố trên amidan lấn vào giữa khói amidan và phần trên của
trụ trước, nếu lấn sâu ra trước và lên trên thì tạo thành khoang Tortual.

1: Amidan.
2: Trụ trước.
3: Trụ sau.
4: Cơ khít hầu trên.
5: Khoang quanh amidan.
6: Động mạch khẩu cái đi lên với nhánh động mạch amidan.
7: Hạch Gillette.
8: Động mạch cảnh trong.
9: Tĩnh mạch cảnh.
10: Động mạch cảnh ngoài.
11: Các cơ trâm.
12: Xương hàm dưới, các cơ nhai.
13: Tuyến mang tai.
14: Cơ ức đòn chũm.
Hình 1.2. Vùng amidan và các khoang quanh họng [13].

10

- Đáy: Giới hạn bên bởi rãnh amidan lưỡi, phía trước là trụ trước, phía
sau là nếp họng thanh thiệt. Đôi khi amidan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe
hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào amidan lưỡi làm bóc tách khó.
- Khoang quanh amidan: nằm giữa khối amidan và hố amidan, khoang
này là tổ chức liên kết lỏng lẻo do đó có thể bóc tách amidan khỏi hố dễ dàng.
- Chân cuống amidan và động mạch amidan: Amidan có một cuống gần
phía dưới ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch amidan (nhánh của
động mạch khẩu cái lên). Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống mạch này để
cầm máu, cầm máu cuống động mạch amidan là một thì quan trọng trong
phẫu thuật cắt amidan.
c. Liên quan mạch máu.
Động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài thường nằm ở phía
sau mặt phẳng trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi
từ dưới lên hơi cong và trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của amidan
khoảng 10-12mm.
Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên
của hố amidan 10- 12mm, cách trụ sau 7- 8mm.
Lưu ý: Khi bệnh nhân quay ngửa cổ làm cho các động mạch cảnh gần
hố amidan hơn, đặc biệt làm thay đổi hướng đi.

.
Hình 1.3. Liên quan mạch máu và các động mạch cấp


11
máu cho amidan [13].

Mạch máu amidan:
Nuôi dưỡng Amidan là một hệ thống động mạch phong phú, đều là
những nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia thành 2 nhóm chính, trong
đó, quan trọng nhất là nhóm ở cực dưới Amidan, cũng có những nhánh ở cực
trên. Có 3 động mạch ở cực dưới.
- Nhóm cực dưới quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm sinh ra
động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh Amidan và tưới máu cho thành
bên họng. Đôi khi động mạch amidan xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt.
+ Ở phía trước là nhánh amidan của động mạch lưỡi.
- Nhóm cực trên:
+ Động mạch hàm trong, cho nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm
với một nhánh cho amidan.
+ Nhánh của động mạch hầu lên.
Nhánh amidan của động mạch mặt là nhánh lớn nhất. Tất cả các động
mạch của Amidan kể trên đều đi qua thành ngoài họng, tức là cơ khít họng để
vào hố amidan, rồi vào amidan qua cuống của nó. Tại amidan, chúng chạy
bao quanh rồi chia nhỏ làm thành một đám tối, phân phối ra toàn amidan qua
các lớp mô liên kết. Phương pháp mổ kinh điển sẽ khó khăn trong việc tránh
các mạch lớn trong phẫu thuật.
Máu tĩnh mạch được chia làm 3 nhóm:
- Nhóm các tĩnh mạch vùng sau trên của amidan nhập vào hệ thống
đám rối, chân bướm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể là
nguyên nhân gây chảy máu sau mổ.
- Các tĩnh mạch cuống trên của amidan đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.


12

- Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong.

c. Bạch huyết.
Bạch mạch nhận bạch huyết ở amidan rồi xuyên qua cân quanh họng
đến nhóm hạch cổ sâu, đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân hoặc hạch
amidan nằm ở phía sau góc hàm [15].
d. Thần kinh chi phối amidan.
Thần kinh chi phối amidan là các nhánh của thần kinh lưỡi hầu chung
quanh cực dưới của amidan và nhánh xuống của thần kinh khẩu cái bé xuất
phát từ hạch bướm - khẩu cái.
Thần kinh chi phối các cơ của họng gồm:
- Thần kinh cảm giác: Dây V, IX, X.
- Thần kinh vận động: Dây IX, X, XI.
1.3. Sinh lý bệnh học và lâm sàng của amidan.
1.3.1. Sinh lý bệnh học amidan.
Amidan là tổ chức bạch huyết chứa các tế bào bạch cầu, nhiệm vụ của
amidan là nhận diện vi khuẩn để tạo ra kháng thể, tiêu diệt vi khuẩn khi chúng
thâm nhập. Nó cùng với các mô lympho khác ở họng tạo thành vòng bạch
huyết Waldeyer, vòng này bao quanh đường thở và đường ăn.
Khi vào miệng chúng ta, vi khuẩn sẽ bám vào amiđan các tế bào bạch
cầu ở đây sẽ bắt vi khuẩn đưa vào trong để nhận diện và tạo kháng thể, kháng
thể được nhân lên và đưa đi khắp nơi, nhưng nhiều nhất là tập trung ở vùng
mũi họng và chống lại vi khuẩn khi tái diễn.
Do thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn nên amidan hay bị viêm. Nếu
sức đề kháng giảm, vi khuẩn sẽ xâm nhập toàn bộ amidan. Lúc này, bạch cầu
không đủ sức bắt tất cả vi khuẩn, chúng sẽ bám và cư trú tại amidan, sinh sôi
nảy nở và gây viêm bệnh lý. Hậu quả là sẽ để lại xác vi khuẩn, xác bạch cầu
và mô hoại tử tạo thành các cục mủ rất hôi tại amidan. Khi bị viêm nhiều lần,


13

khả năng chống vi khuẩn của amidan yếu đi và lúc này chính các ổ viêm nằm
trong amidan lại là nơi khởi phát cho những đợt viêm vùng họng. Những vi
khuẩn và virus gây viêm amidan thường gặp là: Liên cầu, phế cầu, lậu cầu,
giang mai, bạch hầu, adenovirus, virus hợp bào đường hô hấp, cúm sởi,….
Đặc biệt nguy hiểm là liên cầu tan huyết β tan huyết nhóm A.
Nếu viêm kéo dài thể tích của amidan tăng lên, amidan phì đại tiến dần
vào đường giữa, gây cản trở đường ăn và đường thở. Bệnh nhân có thể rối
loạn hô hấp (ngủ ngáy hoặc có hội chứng ngừng thở khi ngủ), rối loạn phát
âm (giọng nói khàn) hoặc rối loạn nuốt (nuốt khó). Hiện tượng viêm tái đi tái
lại nhiều lần làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và cuộc sống của người lớn cũng
như ở trẻ em, trẻ chậm lớn, xanh xao, mệt mỏi. Để giải quyết những amidan
mạn tính đa phần phải cắt amidan viêm.
Ngoài ra, viêm amidan mạn tính sau nhiều lần tái phát có thể trở thành
dạng xơ teo, thể này thường gặp ở người lớn. amidan nhỏ, mặt gồ gề, lỗ chỗ
hoặc chằng chịt xơ trắng, màu đỏ sẫm trụ trước, trụ sau dầy, amiđan mất vẻ
mềm mại bình thường ấn vào có thể thấy mủ ở các hốc chảy ra [11].
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng của viêm amidan có chỉ định phẫu thuật.
1.3.2.1.Triệu chứng cơ năng.
Thường kín đáo như hơi thở hôi, nuốt vướng, sưng hạch cổ, viêm họng
nhẹ nhưng hay tái diễn.
Đôi khi có triệu chứng viêm nặng như viêm amidan mủ, viêm tấy xung
quanh amidan kèm theo sưng cổ, đau khó nuốt.
Có những trường hợp viêm amidan mạn tính mà không có triệu chứng
cơ năng.
1.3.2.2. Triệu chứng toàn thân.
Nghèo nàn, bệnh nhân có những đợt sốt vô cớ, hoặc những đợt đau


14

mình, đau khớp, một số bệnh nhân dễ bị viêm mũi, ngạt mũi về mùa lạnh.
1.3.2.3. Triệu chứng thực thể.
Triệu chứng thực thể rất quan trọng, cần phải khám amidan thật kỹ, nên
dùng móc để vén trụ hoặc thăm dò các khe của amidan.
Bệnh tích có thể rõ rệt, mắt thường cũng nhìn thấy, trên mặt của amidan
có những chấm trắng, đó là những lỗ thoát của các khe. Khi chúng ta ấn nhẹ vào
amidan, chất bã đậu thối sẽ phòi ra ở những lỗ đó. Ngoài ra, bã đậu còn có thể có
chất dịch đục như mủ. Các trụ trước đỏ hơn niêm mạc xung quanh.
Đôi khi bệnh tích không được rõ rệt lắm vì trụ trước che đậy. Cần phải
vén trụ trước và đè vào amidan mới thấy phòi chất bã đậu, chất này thường
khu trú trong khe lớn ở cực trên của amiđan.
Trong một số trường hợp miệng khe amidan bị bịt kín bằng một lớp
niêm mạc nhẵn, chất bã đậu không thoát ra ngoài được, và hình thành những
kén nhỏ bằng hạt gạo, màu vàng hoặc màu trắng tùy theo bề dày của niêm
mạc che phủ.
Ở người lớn, những amidan gây bệnh thường là những amidan nhỏ và
cứng, đây là những amidan đã từng bị viêm đi viêm lại nhiều lần, có cái đã
từng gây ra viêm tấy xung quanh amidan. Những amidan này thường khó bóc
tách vì có sẹo xơ bám chặt vào tổ chức xung quanh amidan [16].
1.4. Chỉ định và chống chỉ định cắt amidan.
1.4.1. Chỉ định cắt amidan.
1.4.1.1. Chỉ định cắt do viêm.
- Viêm amidan mạn tính đợt cấp từ 7 lần/ năm.
- Viêm amidan mạn tính đợt cấp từ 5 lần/ năm trong 2 năm liên tiếp.
- Viêm amidan mạn tính đợt cấp từ 3 lần/ năm trong 3 năm liên tiếp.
- Viêm amidan mạn tính có tiền sử abces quanh amidan.
- Viêm amidan mạn tính do liên cầu không đáp ứng với nhóm Beta- lactam.


15

- Viêm amidan mạn tính gây biến chứng vùng lân cận.
1.4.1.2. Chỉ định cắt amidan do quá phát [11].
- Độ 0: 2 amidan không gây ảnh hưởng tới đường thở.
- Độ I: Amidan gây hẹp eo họng dưới 25%.
- Độ II: Amidan gây hẹp eo họng từ 25 đến dưới 50%.
- Độ III: Amidan gây hẹp eo họng từ 50 đến dưới 75%.
- Độ IV: Amidan gây hẹp eo họng từ 75% trở lên.

Hình 1.4. Các mức độ quá phát của amidan [11].
1.4.1.3. Chỉ định cắt amidan có u lành tính ở amidan (kết quả giải phẫu bệnh
sau phẫu thuật lành tính).
1.4.2. Chống chỉ định cắt Amidan.
1.4.2.1. Chống chỉ định tạm thời.
- Đang có viêm cấp, có biến chứng tại chỗ của amidan.
- Đang có nhiễm khuẩn cục bộ hay toàn thân.
- Có bệnh mạn tính chưa ổn định.
- Đang trong vùng dịch (nhiễm khuẩn đường hô hấp ở địa phương như
cúm, sởi, viêm não…)


16

- Phụ nữ đang có thai, kinh nguyệt.
1.4.2.2. Chống chỉ định tuyệt đối.
- Các bệnh về máu gây rối loạn đông máu nặng.
- Các bệnh suy tim, tâm phế mạn.
- Các bệnh suy thận gây suy thận mạn tính.
- Các bệnh cao huyết áp mà không kiểm soát được huyết áp.
- Các bệnh dị ứng không thể đảm bảo phẫu thuật gây mê hồi sức được.

1.5. Các phương pháp cắt amidan.
Có rất nhiều phương pháp cắt amidan, mỗi phương pháp đều có những
ưu nhược điểm nhất định riêng, chia thành 2 nhóm phương pháp chính.
1.5.1. Cắt amidan bằng dao lạnh.
1.5.1.1. Cắt amidan bằng phương pháp Sluder.
Phương pháp này do bác sĩ TMH người Anh, Sluder (1865-1929) sáng
tạo ra, sau đó được GS. Bác sĩ Ballenger cải tiến thêm. Do đó phương pháp
này được gọi là phương pháp Sluder- Ballenger [16].
Phương pháp này chủ yếu áp dụng cho trẻ em do đòi hỏi của phương
pháp là amidan tương đối to, có chân cuống di động dễ dàng, dễ bóc tách,
không dính chắc vào hố amidan.
Nhược điểm của phương pháp này là khó cắt đối với những amidan
viêm dày dính, chảy máu nhiều trong quá trình phẫu thuật, khó lấy hết bao
amidan.
1.5.1.2. Cắt amidan bằng phương pháp bóc tách và thòng lọng (gây mê nội
khí quản) [16].
Phương pháp này áp dụng cho cả trẻ em và người lớn, sử dụng dao lưỡi
còn có cán, que bóc tách và dụng cụ cắt với thòng lọng.
Nhược điểm: Nếu amidan viêm dầy dính bóc tách khó, lượng máu mất


17

nhiều trong khi mổ.
1.5.2. Cắt amidan bằng phương pháp nhiệt.
1.5.2.1. Cắt amidan bằng dao điện.
Phương pháp cắt amidan bằng dao điện được thực hiện lần đầu tiên vào
năm 1962, được coi là phương pháp hữu hiệu trong việc giảm được thời gian
và lượng máu mất trong phẫu thuật. Dùng dao điện đơn cực hay lưỡng cực
cũng dựa trên nguyên tắc bóc tách theo đúng bình diện vào khoang quanh

amidan để cắt rời khối amidan.
Ưu điểm là dao dễ sử dụng, có thể tăng hay giảm cường độ dòng điện
dễ dàng, dao nhỏ gọn nên dễ thao tác trong hốc mổ, bipolar nhỏ gọn với nhiều
kích thước đầu có thể cầm máu dễ dàng các mạch máu nhỏ. Chi phí vật tư
không lớn.
Nhược điểm của phương pháp này là độ bỏng của dao điện và bipolar
trong khi mổ khá lớn nên gây bỏng tổ chức, dẫn tới đau nhiều cho bệnh nhân
sau mổ, giả mạc dày và dễ chảy máu khi bong.
1.5.2.2. Cắt amidan bằng Laser CO2.
Laser là viết tắt của cụm từ Light Amplification by stimulated Emission
of radiation, nghĩa là “Khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích”. Laser
cũng được dùng để thực hiện cắt amidan. Trên thực tế sử dụng laser cắt
amidan đã được mô tả vào đầu những năm 1980. Đây là phương pháp sử dụng
bức xạ nhiệt của chùm tia laser làm cho tổ chức bị bốc hơi, tạo thành những
vết cắt (hiệu ứng bay hơi tổ chức). Do bức xạ nhiệt, các tổ chức bị đông vón
lại, ít tổn thương mô lành xung quanh, cầm máu và kích thích tái tạo tổ chức
mô.
Nhược điểm của phương pháp này là độ bỏng cao nên gây cho bệnh
nhân đau nhiều sau mổ.
1.5.2.3. Cắt amidan bằng coblator.
Về nguyên tắc, cắt amidan bằng Coblator là sử dụng sóng radio, dòng
điện được truyền qua một lớp dung dịch dẫn điện sẽ tạo ra một lớp phân tử ở