Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng thấp được hoá xạ trị trước mổ

1. Đặt vấn đề
Hiện nay, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong đó hơn 30% là ung thư
trực tràng) trên thế giới tăng lên không ngừng. Ung thư đại trực tràng luôn là
một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất. Năm 2012, theo số liệu thống
kê của Globocan, tại Mỹ ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về cả tỷ lệ
mắc và tử vong do ung thư. Ở Châu Âu, ung thư đại trực tràng xếp hàng thứ 3
ở nam và thứ 2 ở nữ về tỷ lệ mắc, đứng thứ 2 về tử vong do ung thư ở cả 2
giới. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng nằm trong đứng vị trí thứ 6 về tỷ lệ
mắc và thứ 5 về tỷ lệ tử vong do ung thư.
Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức với sự phối hợp của
phẫu thuật, tia xạ và các phương pháp toàn thân, trong đó phẫu thuật đóng vai
trò chính. Các nghiên cứu chỉ ra rằng, điều trị hoá xạ đồng thời trước mổ đối
với nhóm bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn T3-4 hoặc/và N(+) và
chưa có di căn xa làm tăng khả năng phẫu thuật triệt căn, tăng cơ hội bảo tồn
cơ thắt và làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ sau điều trị.
Cuối thập niên 90 phẫu thuật nội soi mở ra một thời kỳ mới. Jacobs phẫu thuật viên người Mỹ - đã tiến hành lần đầu tiên trên thế giới phẫu thuật
nội soi ổ bụng cắt ung thư đại tràng phải thành công, sau đó được áp dụng vào
cắt cụt ung thư trực tràng đường bụng tầng sinh môn, phẫu thuật nội soi bộc
lộ nhiều ưu điểm như đau ít hơn sau mổ, hồi phục nhanh hơn, giúp thuận lợi
hơn trong việc phẫu tích trực tràng và cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bảo tồn
thần kinh tiết niệu sinh dục. Đồng thời những nghiên cứu so sánh đối chứng
đa trung tâm tại Mỹ , Nhật Bản và Châu Âu về phẫu thuật nội soi ung thư đại
trực tràng cho thấy rằng không khác biệt về khía cạnh ung thư học giữa nhóm
mổ nội soi và mổ mở truyền thống là. Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi đã được
áp dụng từ năm 1992 ở các Bệnh viện, Trường Đại học như Chợ Rẫy, Đại học
Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Việt Đức , Học Viện Quân Y….
1


Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về phẫu thuật nội soi đối với nhóm bệnh
nhân ung thư trực tràng thấp được hoá xạ trị đồng thời trước mổ. Đây là lý

do chính để chung tôi thực hiện đề tài : Đánh giá kết quả phẫu thuật nội
soi ung thư trực tràng thấp được hoá xạ trị trước mổ"
2. Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá sự thay đổi giai đoạn trước và sau hoá xạ trị dựa trên lâm
sàng và cận lâm sàng
2. Đánh giá kết quả gần của phẫu thuật nội soi đối với ung thư trực
tràng thấp được hoá xạ đồng thời trước mổ
3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
3.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 50 BN ung thư trực tràng thấp hoá xạ đồng thời trước mổ được
phẫu thuật nội soi
Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư trực tràng thấp ( u cách rìa
hậu môn ≤ 5cm) với mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến
Giai đoạn T3-4 và/hoặc N(+) và M0
Được hoá xạ trị đồng thời trước mổ
Được phẫu thuật nội soi
Có bệnh án ghi chép đầy đủ
Tiêu chuẩn loại trừ
Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
Mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy
Giai đoạn T1-2N0M0 hoặc M1
Bệnh nhân từ chối hoá xạ trị
Bệnh nhân có chống chỉ định hoặc từ chối phẫu thuật nội soi

2


3.2 Phương pháp nghiên cứu
Cỡ mẫu: cỡ mẫu thuận tiện, bao gồm 50 bệnh nhân ung thư trực tràng

thấp hoá xạ đồng thời trước mổ được phẫu thuật nội soi
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu kết hợp với tiến cứu
Nghiên cứu hồi cứu: Bao gồm những BN có bệnh án đầy đủ tại phòng
lưu trữ hồ sơ bao gồm các mục: Hành chính, lâm sàng - cận lâm sàng trước và
sau hoá xạ trị, có biên bản phẫu thuật ghi chép đầy đủ quá trình phẫu thuật nội
soi cũng như theo dõi và điều trị bệnh và kết quả mô bệnh học. Các thông tin
được ghi nhận theo mẫu bệnh án thống nhất
Nghiên cứu tiến cứu: BN UTTT thấp được khám và làm xét nghiệm
cận lâm sàng nếu giai đoạn T3-4 và/hoặc N(+) được chuyển hoá xạ trị đồng
thời trước mổ theo protocol Bệnh viện K, kết thúc hoá xạ trị 4-6 tuần, bệnh
nhân được phẫu thuật nội soi. Các thông tin được ghi nhận theo mẫu bệnh án
thống nhất.
3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu:
Đặc điểm lâm sàng
•

Tuổi – giới

•

Triệu chứng lâm sàng: Ỉa máu, rối loạn đại tiện, thay đổi khuôn phânđối chiếu trước sau hoá xạ trước mổ

•

Kết quả thăm trực tràng trước và sau hoá xạ trị: mật độ, ranh giới, bề
mặt, khoảng cách, kích thước, và độ di động u..

Đặc điểm cận lâm sàng
• MRI: bệnh nhân được chụp trước và sau hoá xạ trị, đánh giá và đối
chiếu sự thay đổi giai đoạn.

• Nồng độ CEA trước và sau hoá xạ
Kết quả gần phẫu thuật nội soi
3


Thời gian phẫu thuật (phút)
Thời gian dung thuốc giảm đau
• Thời gian nằm viện
• Thời gian có gas
• Lượng máu mất
• Đánh giá giai đoạn trong và sau mổ
• Số lượng hạch vét được
• Tai biến và biến chứng :
 Chuyển mổ mở - lý do
 Tai biến và biến chứng
• Đánh giá mối quan hệ giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sinh
•
•

thiết tuyến tiền liệt
4. Kết quả nghiên cứu
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.1.1. Tuổi giới

Biểu đồ 4.1: Phân bố tuổi
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trên 45 tuổi (90,3%). Nhóm trên 60 tuổi
chiếm tỷ lệ cao nhất (46,4%).

Biểu đồ 4.2: Phân bố giới
Nhận xét: Tỷ lệ nam nữ trong nghiên cứu tương đương nhau.

4.1.2. Thay đổi triệu chứng cơ năng trước và sau hoá xạ đồng thời
Biểu đồ 4.3: Thay đổi triệu chứng cơ năng trước và sau hoá xạ đồng thời
Nhận xét: 100% bệnh nhân có cải thiện triệu chứng cơ năng

4


4.1.3. Thay đổi triệu chứng thực thể trước và sau hoá xạ đồng thời

Biểu đồ 4.4: Đáp ứng kích thước u theo chu vi trực tràng
Nhận xét: Kích thước khối u giảm đáng kể sau hoá xạ đồng thời

Biểu đồ 4.5: Đáp ứng mức di động u qua thăm trực tràng
Nhận xét: Phần lớn khối u trở nên di động sau khi hoá xạ trước mổ
4.1.4. Thay đổi giai đoạn T dựa trên MRI tiểu khung

Biểu đồ 4.6: Thay đổi giai đoạn T dựa trên MRI tiểu khung
Nhận xét: Tỷ lệ hạ giai đoạn đạt 55,5%
4.1.5. Thay đổi nồng độ CEA
Bảng 4.1: Thay đổi nồng độ CEA
Trước hoá xạ

CEA

Sau hoá xạ

n

%

n

%

≤ 5 ng/ml

25

44,6

30

55,6

> 5 ng/ml

29

55,4

24

44,4

P > 0,05
Nhận xét: Sự thay đổi nồng độ CEA trước và sau hoá xạ trị không có ý
nghĩa thống kê

5

4.2. Kết quả phẫu thuật
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật

Biểu đồ 4.7: Phương pháp phẫu thuật
Nhận xét: 85,2% trường hợp được PT triệt căn sau hoá xạ trước mổ,
11,1% được PT bảo tồn
4.2.2. Một số thông số phẫu thuật
Bảng 4.2: Một số thông số phẫu thuật
Các thông số phẫu thuật
Thời gian mổ trung bình (phút)

130 ± 24

Lượng máu mất (ml)

29 ± 17

Tỷ lệ chuyển mổ mở (%)

5,6

Nhận xét: lượng máu mất trong qua trình phẫu thuật không đáng kể, tỷ
lệ chuyển mổ mở thấp

6


4.2.3. Tai biến, biến chứng
Bảng 4.3: Tai biến, biến chứng

Tai biến, biến chứng
Tắc ruột

0

Bục rò miệng nối

0

Đờ bàng quang

1

Nhận xét: Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật rất thấp
4.2.4. Phục hồi sau mổ
Bảng 4.4: Tai biến, biến chứng
Thời gian lưu thông ruột sau mổ
≤ 3 ngày

43

> 3 ngày

13

Trung bình

2,4 ± 0,7

Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ

Trung bình

3,2 ± 0,3

Thời gian nằm viện
Trung bình

7,4 ± 1,8

Nhận xét: Sau phẫu thuật nội soi, bệnh nhân phục hồi nhanh, thể hiện
bằng thời gian có lưu thông ruột, thời gian dùng thuốc giảm đau cũng như
thời gian nằm viện ngắn

7


4.2.5. Số lượng hạch vét dược
Bảng 4.5: Kết quả vét hạch
Kết quả vét hạch
Tổng số hạch vét được

514

Số hạch TB vét được

9,5

Số hạch (+)

21

Số BN di căn hạch

10

Nhận xét: Số hạch TB vét được chỉ đạt 9,5 hạch/BN
5. Bàn luận
5.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
5.1.1.Tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 30, lớn tuổi
nhất là 80. Đa số các bệnh nhân trên 45 tuổi (90,7%). Tỷ lệ nam-nữ tương
đương nhau.
Tác giả Võ Văn Xuân khi nghiên cứu trên 54 BN UTTT được xạ trị gia
tốc tăng phân liều tiền phẫu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh có tuổi trên 40
tuổi là 96,4%, tuổi trung bình 60,7; tỷ lệ nam/nữ: 1,33/1 [1]. Trong nghiên
cứu của tác giả Phạm Cẩm Phương (2012) trên 87 bệnh nhân ung thư trực
tràng thấp giai đoạn III, IV được hoá xạ trị đồng thời tiền phẫu tại Trung tâm
Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện K, nam giới
cũng chiếm ưu thế hơn nữ giới với tỷ lệ nam/nữ là 1,29/1, số BN lứa tuổi trên
40 chiếm 90,2% [2].

8


Tác giả Joshua D.I Ellenhorn: bệnh gặp chủ yếu ở người trên 40 tuổi,
nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ: 1,7/1 [3]. Thomas J. George: bệnh gặp
chủ yếu ở người trên 50 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ [4].
5.1.2. Thay đổi triệu chứng cơ năng trước và sau hoá xạ đồng thời
Trong các triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh nhân tại thời điểm
đến khám bệnh là triệu chứng đại tiện phân có nhày máu, đi ngoài nhiều lần

và khuôn phân nhỏ dẹt. Trong và sau điều trị các triệu chứng lâm sàng sau
điều trị cải thiện nhiều so với trước điều trị đặc biệt là các triệu chứng cơ
năng. Đa số các bệnh nhân có các triệu chứng được cải thiện nhiều sau điều
trị (đi ngoài ra máu cải thiện 83,3%; số lần đại tiện trong ngày giảm xuống
dưới 3 lần/ngày: 88,0%, đi ngoài phân thành khuôn 72,3%. Triệu chứng đi
ngoài ra máu và đại tiện nhiều lần trong ngày chủ yếu giảm dần rồi hết vào
tuần thứ hai của quá trình điều trị. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả
tương đồng với nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương, tỷ lệ cải thiện triệu chứng
đi ngoài phân nhầy máu, giảm số lần đại tiện trong ngày lần lượt là 86,6% và
89,7% [2]. Kết quả này cao hơn tác giả Đoàn Hữu Nghị: xạ trị trước mổ có
tác dụng làm giảm đau (71,1%), giảm cảm giác mót rặn và giảm số lần đi
ngoài ra máu (63,5%) rất rõ rệt ở đại đa số các trường hợp [5]. Có sự khác
biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi cũng như của tác giả Phạm Cẩm
Phương kết hợp điều trị hóa trị và xạ trị còn nghiên cứu của tác giả Đoàn Hữu
Nghị chỉ điều trị xạ trị đơn thuần tiền phẫu.
5.1.3. Thay đổi triệu chứng thực thể trước và sau hoá xạ đồng thời
Qua thăm khám lâm sàng trước và sau điều trị cho thấy kích thước khối
u so với chu vi trực tràng giảm sau điều trị, đặc biệt có 4 trường hợp (6,4%)
khối u sau xạ trị chỉ còn chiếm dưới ¼ chu vi trực tràng. Tỷ lệ số BN có khối
u lớn chiếm trên ¾ chu vi trực tràng là 64,5%, sau hoá xạ đồng thời, tỷ lệ này
giảm xuống còn 35,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điều
9


này cho thấy hiệu quả điều trị bệnh giảm: khối u đã thu nhỏ kích thước so với
trước điều trị. Nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng cũng cho thấy các triệu
chứng cơ năng cải thiện sau điều trị và tỷ lệ % của nhóm chiếm 1/4 và 1/2 chu
vi tăng lên sau điều trị. 41,0% các bệnh nhân xạ trị u có kích thước nhỏ đi ≥
50% [6]. Nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương (2012) cho thấy hoá xạ đồng
thời cũng đạt kết quả khả quan, 2,3% không còn sờ thấy u sau điều trị, tỷ lệ

BN có thể tích khối u chiếm toàn bộ chu vi trực tràng giảm từ 52,9% trước
điều trị xuống còn 16,1% sau điều trị [2].
Đánh giá khả năng di động của khối u là một đặc điểm quan trọng để
xác định mức độ xâm lấn của khối u. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh
giá di động u theo 3 mức: di động, di động hạn chế và cố định. Tỷ lệ số bệnh
nhân có u cố định và di động hạn chế trước điều trị tương ứng là 35,1% và
53,7%. Sau điều trị, chỉ còn 9,3% trường hợp khối u vẫn cố định so với tổ chức
xung quanh và 24,1% trường hợp u di động hạn chế. Kết quả nghiên cứu của tác
giả Phạm Cẩm Phương cũng cho kết quả tương tự.
5.1.4. Thay đổi giai đoạn T dựa trên MRI tiểu khung
Biểu đồ 6 cho thấy tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh là 55,5%. Nghiên cứu
của chúng tôi cho tỷ lệ hạ thấp giai đoạn cao hơn tác giả Võ Quốc Hưng [6],
điều này là do chúng tôi đã điều trị kết hợp hóa trị và xạ trị cho các bệnh nhân
UTTT giai đoạn xâm lấn còn Võ Quốc Hưng chỉ điều trị xạ trị đơn thuần.
Tác giả Soumarova R Fau và cs khi nghiên cứu trên 78 BN UTTT giai
đoạn xâm lấn T3, T4 N (±) được điều trị HXT (capecitabine) sau đó PT cho
thấy tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh là 69% [7].
5.1.5. Thay đổi nồng độ CEA
Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcino-Embryonic Antigen)
là một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT, có vai trò quan
10


trọng trong theo dõi trong và sau điều trị. Những nghiên cứu xét nghiệm
CEA trong huyết thanh người cho thấy: 5 ng/ml là giới hạn cao nhất ở
người bình thường.
Bảng 5.1. Tỷ lệ CEA > 5ng/ml trong ung thư trực tràng
CEA

≤ 5 ng/ml (%)

> 5 ng/ml (%)

Phạm Cẩm Phương

59,7

40,2

Võ Quốc Hưng

53,8

44,2

Chúng tôi

44,6

55,4

Về nồng độ CEA trong máu trước và sau điều trị: trước điều trị có
44,6% số bệnh nhân có nồng độ CEA ≤ 5,0ng/ml; sau điều trị tỷ lệ này đã
tăng lên 55,6%. Điều này cũng thể hiện một phần tỷ lệ đáp ứng sau điều trị.
Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt giữa nồng độ CEA
trước và sau điều trị không có ý nghĩa thống kê, cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ gây
hạn chế trong việc thể hiện sự khác biệt này. Tác giả Võ Quốc Hưng khi
nghiên cứu điều trị xạ trị cho các bệnh nhân ung thư trực tràng cũng cho thấy
có hiệu quả và nồng độ CEA sau điều trị cũng giảm hơn so với trước điều trị:
tỷ lệ CEA ≥ 5 ng/ml trước xạ trị 46,2%, sau xạ trị giảm đi rõ rệt (29,5%) [6].

5.2. Kết quả phẫu thuật
5.2.1. Phương pháp phẫu thuật
Sau HXT toàn bộ 54 bệnh nhân đều được phẫu thuật, trong đó 85,2% bệnh
nhân được phẫu thuật triệt căn bằng phương pháp mổ Miles (74,1%) hay phẫu
thuật bảo tồn (11,1%). Theo nghiên cứu của Võ Quốc Hưng: tỉ lệ phẫu thuật triệt
căn 78,5% trong đó 21,4% điều trị phẫu thuật bảo tồn [5]. Điều này có thể cho
thấy phần nào lợi ích của việc phối hợp hoá trị và xạ trị so với xạ trị đơn thuần,
phương pháp được sử dụng trong các nghiên cứu của các tác giả trên.
11


Tác giả De Bruin AF và cs nghiên cứu 60 BN UTTT giai đoạn tiến triển tại
chỗ được điều trị bằng HXT tiền phẫu. XT với tổng liều 50Gy vào vùng tiểu
khung kết hợp với Capecitabine uống trong những ngày XT. Phẫu thuật được
tiến hành 6-10 tuần sau khi kết thúc HXT. 19 bệnh nhân được phẫu thuật cắt
đoạn trực tràng đường bụng tầng sinh môn, 25 bệnh nhân được phẫu thuật cắt u
qua đường dưới và 16 bệnh nhân được phẫu thuật Hartmann [8].
Tác giả Valentini V và cs nghiên cứu 100 BN UTTT giai đoạn T4, M0
được điều trị bằng HXT tiền phẫu cho thấy tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn là
57%, chủ yếu là UTTT giữa. Thời gian theo dõi trung bình là 31 tháng (4-136
tháng) có 7 bệnh nhân tái phát tại chỗ (10%). Với nhóm phẫu thuật triệt căn tỷ
lệ kiểm soát tại chỗ 5 năm là 90%, tái phát với tổn thương di căn xa gặp trên
24 bệnh nhân (30%) [9].
Tác giả Kim JS và cs nghiên cứu 45 BN UTTT giai đoạn cT3, T4 hoặc
N+ được điều trị HXT tiền phẫu cho thấy HXT giúp hạ thấp giai đoạn cho u
và hạch là 63% và 90% tương ứng. Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn tính chung cho cả
u và hạch là 84%. 31% đáp ứng hoàn toàn (trên mô bệnh học) và 72% BN
được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn [10]

12

5.2.2. Một số thông số phẫu thuật
Bảng 5.2: So sánh một số tiêu chí giữa mổ nội soi và mổ mở ung thư đại
trực tràng
Nguồn: theo Soper (2009) [11]
Tác giả (năm)

Mổ nội soi

Biến chứng

/mổ mở

(%)

Thời gian mổ
(phút)

Máu mất
(ml)

(n)
Zhou (2004)

82/89

6,1/12,4

120/106

20/92

203/200

19,8/22,5

190/144

8,2/87

Breukink (2005)

41/41

27/51

200/180

250/1000

Law (2006)

98/167

25/29

200/127

200/250

Braga (2007)

83/85

28,9/40

262/209

213/396

54

1,85

130

30

Leung (2004)

Chúng tôi (2016)
Theo tổng kết của

NSQIP (National Surgical Quality Improvement

Program) trên 3414 BN UTĐT được PTNS tại Hoa Kỳ, thời gian PTNS trung
bình là 159 phút [12]. Theo Akiyoshi và CS (2010) thời gian phẫu thuật nội soi
lâu trung bình là 224 phút so với mổ mở là 157 phút, p<0,05)[13];
Thống kê của Soper năm 2009 cho thấy ở bảng 4.2 trên thời gian mổ PTNS

trực tràng dao động từ 120 phút đến 278 phút [103]. Báo cáo của Lourenco
(2008) trên 4125 BN được PTNS UTĐTT trong 12 nghiên cứu so sánh đối
chứng đa trung tâm cho thấy PTNS đại trực tràng lâu hơn mổ mở đại trực tràng
khoảng 40 phút (p<0,001) [14].

13


Các tác giả khác trong nước không công bố thời gian phẫu thuật. Có lẽ đây
là một con số nhạy cảm vì nó vốn bị coi là một yếu điểm của PTNS so với mổ
mở (thường lâu hơn).
Thời gian mổ của chúng tôi trung bình là 130 ± 24, ngắn hơn so với các
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, do cả hai nguyên nhân: sự thuần thục về
kỹ thuật và lựa chọn BN kỹ càng vào đề tài của nhóm nghiên cứu.
- Lượng máu chảy trong thì mổ nội soi được tính qua máy hút. PTNS
đã mang lại cho phẫu thuật viên sự quan sát tinh tế hơn dưới màn hình độ
phân giải cao “Full HD”, thêm nữa là trợ giúp của dao siêu âm, …một sự
thừa hưởng công nghệ ưu thế cầm máu trong mổ nội soi. Nghiên cứu về
lượng máu mất trong mổ nội soi cũng rất khác nhau tùy theo từng tác giả từ
8,2ml đến 200ml, kết quả này cũng phụ thuộc vào kỹ thuật mổ, kỹ năng
phẫu tích của từng phẫu thuật viên.
Theo Akiyoshi và CS (2010) lượng máu mất trong PTNS UTĐT trung
bình là 40ml, thấp hơn so với mổ mở (90ml)[13]. Theo Kim H.J và CS (2009)
lượng máu mất trung bình trong PTNS ít hơn so với mổ mở (113.8 ml so với
278.8 ml; p < 0.05)[15]
Đối với PTNS cắt cụt trực tràng chảy máu thường xảy ra ở những thì
phẫu tích bó mạch trực tràng trên, bó mạch mạc treo tràng dưới, khi mổ cắt
toàn bộ MTTT không đúng diện phẫu tích làm tổn thương mạch chậu trong
và đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Kinh nghiệm của chúng tôi khi mổ
nội soi cắt cụt trực tràng là phẫu tích tỷ mỉ rõ lớp các lớp giải phẫu với quan

niệm “cách cầm máu tốt nhất là không để chảy máu”.
Trong 54 BN của chúng tôi có những ca mổ thì nội soi không phải dùng
đến máy hút nên kết quả lượng máu thì nội soi của chúng tôi trung bình là 33

14


± 15,4 ml/BN, trong đó nhóm UTĐT là 37 ± 14 ml và nhóm UTTT là 28,7 ±
16,8 ml. Không có BN nào phải truyền máu trong, sau mổ. Theo kết quả của
bảng 4.2 cho thấy mổ mở kinh điển mất nhiều máu hơn mổ nội soi [11].
- Chuyển mổ mở thường được cho là một thất bại của PTNS nhất là đối
với những phẫu thuật viên mới mổ nội soi. Đó là một quan niệm sai lầm vì
chuyển mổ mở là thay đổi phương pháp mổ để đảm bảo an toàn cho BN. Các
nghiên cứu về tỷ lệ chuyển mổ mở trong PTNS trực tràng cho kết quả thay đổi
từ 0% đến 15% (trung bình là 5,6%) [16]. Hai nhóm nguyên nhân chính dẫn tới
chuyển mổ mở là năng lực của phẫu thuật viên và đặc điểm khối u và bệnh
nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 BN chuyển mổ mở (5,6%)
5.2.3. Tai biến, biến chứng
PTNS cắt cụt trực tràng khi phẫu tích trong một tiểu khung nhỏ, phẫu
thuật viên chưa có kinh nghiệm sẽ gặp phải các tai biến như cắt vào niệu quản
do giải phẫu niệu quản đoạn này đi sát thành chậu, tổn thương đáy bàng
quang khi phẫu tích mặt trước trực tràng, đặc biệt là các tổn thương thần kinh
tiết niệu sinh dục. Tuy nhiên tham khảo các nghiêu cứu lớn trên thế giới đều
có chung một kết quả là PTNS ít gây tổn thương thần kinh tiết niệu sinh dục
hơn mổ mở.
Tỷ lệ biến chứng chung của PTNS trực tràng được thiết kế bài bản như
CLASSIC 268 ca trực tràng có tỷ lệ biến chứng là 39%[17], Kim với 312 ca
trực tràng tỷ lệ biến chứng là 21%[18].
Xem xét lại chi tiết với câu hỏi tại sao trong nhóm UTTT các tác giả
nước ngoài báo cáo với tỷ lệ biến chứng cao như vậy? Trong khi nghiên cứu

của chúng tôi tỷ lệ biến chứng chỉ là 1,85 %. Vấn đề được sáng tỏ hơn là các
nghiên cứu lớn mà chúng ta vừa nêu trên không phải là PTNS cắt cụt trực
tràng đơn thuần mà bao gồm cả cắt đoạn trực tràng nội soi. Nhóm cắt đoạn
15


trực tràng nội soi đóng góp nhiều biến chứng từ rò miệng nối, áp xe tiểu
khung, nhiễm trùng vết mổ.
Xử trí các tai biến trong PTNS đại trực tràng có thể bằng PTNS như 1
trường hợp tổn thương đáy bàng quang, tổn thương ruột non có thể được khâu
lại qua nội soi không phải chuyển mổ mở. Tuy nhiên nên chuyển mổ mở nếu
chúng ta không chắc chắn khi sửa chữa tai biến bằng PTNS vì có thể dẫn tới
biến chứng sau mổ rất nặng nề cho BN
5.2.4. Phục hồi sau mổ
- Hồi phục nhanh sau mổ PTNS cũng là vấn đề được các tác giả nước
ngoài nghiên cứu nhiều thể hiện ưu thế của PTNS: BN giảm đau sau mổ,
nhu động ruột trở lại sớm, rút ngắn thời gian nằm viện, nâng cao chất
lượng cuộc sống sau mổ… Chúng tôi nghi nhận qua 54 BN sau mổ không
có BN nào phải dùng thuốc giảm đau quá 3 ngày, thời gian có nhu động
ruột sau mổ ngắn trung bình 2,4 ± 0,7 ngày, thời gian nằm viện trung bình
sau mổ 7,4 ngày. Kết quả này cũng phù hợp với báo cáo của các tác giả
nước ngoài [19].

16


5.2.5. Kết quả vét hạch
Bảng 5.3: Số hạch nạo vét được

Nguồn: Lorenco (2008) [14]

Tác giả - Năm

Số hạch nạo vét
Mổ nội soi

Mổ mở

(1997)

7 (3-14)

8 (4-15)

Milsom (1998)

19 (5-9)

25 (4-74)

Curet (2000)

11 (2-23)

10 (1-21)

Lancy (2002)

11,1 SD7,9

11,1 SD7,4

Araujo (2003)

5,5

11,9 (p<0,04)

23 (7-50)

26 (15-56)

COST (2004)

12

12 (p<0,05)

Kaiser (2004)

13,3 (1-32)

14 (3-27)

CLASSIC (2005)

12 (8-17)

13,5 (8-19)

COLOR (2005)

10 (0-41)

10 (0-42)

Chúng tôi (2016)

9,5

Stage

Hasegawa (2003)

Những yếu tố nào ảnh hưởng tới số lượng hạch nạo vét được trong
PTNS điều trị UTĐTT? Đây là câu hỏi và cũng là tiêu đề của một số bài báo
viết về PTNS đại trực tràng. Những phân tích đa biến cho thấy có 3 nhân tố
chính ảnh hưởng tới số lượng hạch nạo vét được:

17


- Trình độ phẫu thuật viên là một yếu tố tiên lượng đôi khi còn quan
trọng hơn giai đoạn bệnh. Ngoài kỹ năng phẫu tích trong mổ nội soi, kiến
thức về ung thư học định hướng kỹ năng phẫu tích nạo vét hạch như thế nào
để đạt được số lượng hạch đủ phân loại di căn hạch sau mổ.
- Giai đoạn bệnh và điều trị bổ trợ trước mổ của BN: BN ung thư giai
đoạn sớm số lượng hạch nạo vét được trong mổ sẽ ít hơn BN nhân giai đoạn
tiến triển đó là lý thuyết lô gíc trong ung thư. Điều trị hóa chất và xạ trị trước
mổ hay còn gọi là điều trị tân bổ trợ “neo adjuvant” đã được nghiên cứu rất

nhiều trong UTTT và kết quả của các tác giả đều cho thấy làm giảm giai đoạn
và giảm thể tích khối u trực tràng thể hiện bằng số lượng hạch nạo vét được
cũng giảm
- Bác sỹ giải phẫu bệnh luôn là nhân tố quan trọng trong khi phẫu tích và
phân tích kết quả giải phẫu bệnh.
Trong quá trình nghiên cứu, quy trình phẫu tích bệnh phẩm được chính phẫu
thuật viên của chúng tôi thực hiện tỷ mỉ tìm kiếm một cách tối đa số hạch nạo
vét được trên bệnh phẩm tuy nhiên số hạch vét được trung bình chỉ đạt 9,5
hạch/BN. Giải thích về số lượng hạch vét được không nhiều có lẽ do nhóm
bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi được hoá xạ trị trước mổ.

18


6. Kết luận
6.1. Thay đổi về lâm sàng và cận lâm sàng trước-sau hoá xạ
- 100% cải thiện về cơ năng: 83,3% hết đi ngoài ra máu, 72,3% cải thiện
khuôn phân, 88,9% giảm số lần đi ngoài
- 64,8 % trường hợp u nhỏ đi trên lâm sàng
- Tỷ lệ hạ giai đoạn đạt 55,5%
6.2. Kết quả PTNS
- 85,2% PT triệt căn, trong đó có 11,1% PT bảo tồn
-Thời gian mổ trung bình 130 phút, lượng máu mất không đáng kể, tỷ lệ
chuyển mổ mở 5,6%
- Tỷ lệ tai biến rất thấp, thời gian bình phục nhanh
- Tổng số hạch vét được là 514, trung bình 9,5; có 10 BN còn hạch di căn

19

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Nguyễn Đại Bình Võ Văn Xuân, Ngô Vĩ Dung (2012). Nghiên cứu áp
dụng kỹ thuật xạ trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu kết hợp với phẫu
thuật ung thư trực tràng. Tạp chí Ung thư học Việt Nam. số 2-2012, Hội
phòng chống Ung thư Việt Nam, 57-66.

2.

Phạm Cẩm Phương (2012), Nghiên cứu hiệu quả của hóa xạ trị tiền
phẫu trong điều trị bệnh ung thư trực tràng giai đoạn xâm lấn, Luận án
Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

3.

Carey A. Cullinane Joshua D.I Ellenhorn, Lawrence R.Coia et al,
(2006), ''Colon, rectal and anal cancers'', Cancer Management: A
Multidisciplinary

Approach,

ninth

edition,

Oncology

News

International, 343-375.
4.

(2010) Thomas J George, ''Colorectal Cancer'', Clinical Oncology,
Third Edition, Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 96-112.

5.

Đoàn Hữu Nghị (1994), Góp phần nghiên cứu xây dựng phác đồ điều
trị ung thư trực tràng, nhận xét 529 bệnh nhân tại bệnh viện K qua 2
giai đoạn 1975-1983 và 1984-1992, Luận án Phó tiến sĩ khoa học y
dược, Trường Đại học Y Hà nội.

6.

Võ Quốc Hưng (2004), Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh
học và đánh giá kết quả đáp ứng xạ trị trước mổ của ung thư trực
tràng tại Bệnh viện K, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà
Nội.

7.

J. Skrovina M Fau - Bartos M. Soumarova R Fau - Skrovina, J. Bartos J
Fau - Grunavà cs (2010), ''Neoadjuvant chemoradiotherapy with
capecitabine followed by laparoscopic resection in locally advanced
tumors of middle and low rectum - toxicity and complications of the
treatment'', Eur J Surg Oncol Mar;36(3), 1532-2157 (Electronic), 251-6.


8.

A. F. de Bruin, J. J. Nuyttens, F. T. Ferenschild et al (2008).
Preoperative chemoradiation with capecitabine in locally advanced
rectal cancer. Neth J Med. 66(2), 71-6.

9.

C. Coco V. Valentini, G. Rizzovà cs (2009), ''Outcomes of clinical
T4M0 extra-peritoneal rectal cancer treated with preoperative
radiochemotherapy and surgery: a prospective evaluation of a single
institutional experience'', Surgery, 145, 5, 486-94.

10.

J. S. Kim, J. S. Kim, M. J. Cho et al (2002). Preoperative
chemoradiation using oral capecitabine in locally advanced rectal
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 54(2), 403-8.

11.

N. Soper, Swanstrom, L. L., Eubanks, W. et al (2009), Mastery of
Endoscopic and Laparoscopic Surgery: Indications and Techniques,
Lippincott Williams & Wilkins, 3rd edition:489 - 499.

12.

El-Gazzaz GH Kiran RP, Vogel JD, Remzi FH (2010). Laparoscopic
approach significantly reduces surgical site infections after colorectal
surgery: data from national surgical quality improvement program. J
Am Coll Surg; 211:232.

13.

T. Akiyoshi et al. (2010), "Short-term outcomes of laparoscopic
colectomy for transverse colon cancer", J Gastrointest Surg. 14(5),
pp. 818-23.

14.

T. Lourenco, Murray, A., Grant, A.et al (2008),Laparoscopic surgery for
colorectal cancer: safe and effective?, A systematic review. Surg
Endosc 22:1146-1160.

15.

H. J. Kim et al. (2009), "A comparative study on the short-term
clinicopathologic

outcomes

of

laparoscopic

surgery

versus

conventional open surgery for transverse colon cancer", Surg Endosc.
23(8), pp. 1812-7.

16.

C. N. Sambasivan, Deveney, K.E. and Morris, K.T (2010), Oncologic
outcomes after resection of rectal cancer: Laparoscopic versus open
approach, Am J Surg, Vol 199, No 5:599-603.

17.

D. Jayne, Guillou, P. and Thorpe H. et al (2007), Randomized trial of
laparoscopic - assisted resection of colorectal carcinoma: 3 year resul
of the UK MRC CLASICC TRIAL GROUP, J Clin Oncol Vol
25:3061 - 3068.

18.

J. S. Kim, Hur, H., Kim, N. K. et al(2009),Oncologic outcomes after
radical surgery following preoperative chemoradiotherapy for locally
advanced lower rectal cancer: abdominoperineal resection versus
sphincter-preserving procedure, Ann Surg Oncol 16:1266-1273.

19.

I. H. Kellokumpu, Kairaluoma, M. I., Nuorva, K. P. et al (2012),Shortand long-term outcome following laparoscopic versus open resection
for carcinoma of the rectum in the multimodal setting, Dis Colon
Rectum 55:854-863.

BỆNH VIỆN K
Viện Nghiên cứu Phòng chống Ung thư
Phòng Quản lý Nghiên cứu Khoa học
ĐT. 04.9362509 E-mail:

ĐỀ TÀI CƠ SỞ 2016

TÊN ĐỀ TÀI:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI UNG THƯ
TRỰC TRÀNG THẤP ĐƯỢC HOÁ XẠ TRỊ TRƯỚC MỔ

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: TS.BS. PHẠM VĂN BÌNH

HÀ NỘI – 2016
MỤC LỤC