NGHIÊN cứu HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH dị DẠNG ĐỘNG TĨNHMẠCH não và kết QUẢ điều TRỊ NÚT MẠCH BẰNG ONYX tại BỆNH VIỆN đa KHOA SAINT PAUL

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ TRƯỜNG GIANG

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH DỊ DẠNG ĐỘNGTĨNH MẠCH NÃO VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH
BẰNG ONYX TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA SAINT-PAUL

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 607200166
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM HỒNG ĐỨC

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DDĐTMN: Dị dạng động tĩnh mạch não
CLVT

: Cắt lớp vi tính.

CHT

: Cộng hưởng từ.

DSA

: Chụp mạch số hóa xóa nền

TOF

: Time of flight


Nội dung


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) là tổn thương bao
gồm phức hợp mạch máu có dòng chảy cao do thông trực tiếp
giữa động mạch và tĩnh mạch mà không có giường mao mạch
trung gian.
Đây là bệnh hiếm gặp trong các bệnh lý thần kinh trung
ương nhưng có tỷ lệ biến chứng cao. Tổn thương này được coi
là bẩm sinh tiến triển theo thời gian, thường có biểu hiện triệu
chứng ở độ tuổi 20-40 tuổi. Biểu hiện lâm sàng thường gặp là
đau đầu, xuất huyết, động kinh, biểu hiện thần kinh khu trú.
Trong số đó biểu hiện xuất huyết não thường để lại di chứng
và tỷ lệ tử vong cao nhất. Tỷ lệ vỡ trong y văn 2-4% hàng
năm (lũy tiến), tỷ lệ tử vong khoảng 10%. Với những đặc điểm
như vậy, DDĐTMN cần được chẩn đoán sớm và lựa chọn
phương pháp điều trị thích hợp.
Chẩn đoán DDĐTMN hiện có ba phương pháp chẩn đoán

hình ảnh bao gồm: Cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp
mạch số hóa xóa nền. Trong đó chụp mạch não bằng máy số
hóa xóa nền chiếm vị trí quan trọng trong chẩn đoán xác
định, phân tích chi tiết đặc điểm hình thái và đưa ra quyết
định điều trị cũng như theo dõi sau điều trị.
Về phương pháp điều trị, hiện nay có ba phương pháp
điều trị chính là phẫu thuật cắt bỏ, nút mạch và xạ phẫu.
Trong đó điều trị can thiệp gây tắc mạch là phương pháp có
thể điều trị khỏi độc lập hoặc phối hợp với các phương pháp


5
khác nhằm điều trị khỏi hoàn toàn, điều trị bổ trợ trước phẫu
thuật hoặc xạ phẫu, giảm triệu chứng lâm sàng và nguy cơ
xuất hiện biến chứng.
Vật liệu nút mạch thường được sử dụng là keo sinh học
(Histoacryl). Đây là hóa chất tắc mạch vĩnh viễn có đặc tính
đông đặc rất nhanh khi ra khỏi lòng mạch. Tuy nhiên, đây
cũng là nhược điểm của vật liệu nút mạch này vì không gây
tắc được nhiều khoang trong ổ dị dạng ở cùng một lần bơm
chất tắc mạch. Ngoài ra tỷ lệ pha Histoacryl với Lipiodol phải
hợp lý để vừa tránh trôi hóa chất vào tĩnh mạch
Từ cuối những năm 1990, trên thế giới xuất hiện loại vật
liệu nút mạch mới đã hạn chế được một số nhược điểm của
Histoacryl gọi là Onyx. Tác dụng tắc mạch của Onyx dựa trên
phản ứng trùng hợp giữa các chất hữu cơ có sẵn trong dung
dịch nút mạch dưới điều kiện xúc tác của môi trường trong
lòng mạch. Vật liệu nút mạch này ngày càng được sử dụng
rộng rãi và thay thế dần các vật liệu nút mạch cổ điển khác
trong can thiệp thần kinh.

ở Việt Nam, Onyx bắt đầu được sử dụng từ năm 2005 để
điều trị nút DDĐTMN và một số trường hợp thông động mạch
– màng cứng (FD). Phương pháp can thiệp nút mạch bằng
Onyx cũng là biện pháp điều trị duy nhất cho bệnh nhân
DDĐTMN tại bệnh viện Saint-Paul. Tuy nhiên hiện nay chưa có
nghiên cứu nào phân tích một cách đầy đủ và hệ thống các
đặc điểm cấu trúc mạch trước can thiệp nội mạch và đặc biệt
là kết quả điều trị DDĐTMN bằng phương pháp này tại bệnh


6
viện Saint-Paul. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với hai
mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh
mạch não trên chụp mạch số hóa xóa nền tại bệnh

2.

viện đa khoa Saint-Paul
Đánh giá kết quả điều trị gây tắc DDĐTMN bằng
Onyx và các yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa
khoa Saint-Paul.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1
1.1.1.

1.1. Đại cương bệnh học DDĐTMN
1.1.1.Dịch tễ học

DDĐTMN có tỷ lệ mắc 0.1%, bằng 1/10 tỷ lệ mắc của
phình mạch não [1]. 90% DDĐTMN nằm ở vị trí trên lều, số
còn lại nằm ở vùng hố sau. Đa phần số bệnh nhân có một tổn
thương duy nhất, khoảng 9% bệnh nhân có nhiều ổ tổn
thương [2]
Về tỷ lệ biến chứng, DDĐTMN chiếm 1-2% tổng số ca đột
quỵ, 3% trường hợp đột quỵ ở người trẻ, 9% số trường hợp
xuất huyết dưới nhện [3] .
1.1.2.

1.1.2. Giải phẫu bệnh
Đại thể: DDĐTMN là một phức hợp mạch máu bất thường,

bao gồm một hoặc nhiều động mạch nuôi, một ổ dị dạng
trung tâm và các tĩnh mạch dẫn lưu giãn. Vị trí điển hình của
DDĐTMN là vùng vỏ-dưới vỏ, chúng thường có hình nón, đỉnh
hướng về não thất [4].
Vi thể: Trong ổ dị dạng, ĐM thiếu các sợi đàn hồi, TM xuất
hiện các tế bào cơ trơn tương ứng với các tĩnh mạch “động
mạch hóa” [4].
1.1.3.

1.1.3. Bệnh sinh
DDĐTMN được coi là một bất thường mạch máu bẩm sinh

liên quan đến quá trình phát triển, dù vậy các yếu tố khởi
phát DDĐTMN vẫn chưa được hiểu biết rõ. Có thể là do tổn


8
thương mao mạch tiền TM nguyên thủy và do hư hỏng tế bào
nội mô dẫn đến sửa chữa mạng mạch bào thai nguyên thủy.
1.1.4.

1.1.4. Sinh lý bệnh
Tại ổ DDĐTMN, động mạch nối thông trực tiếp với tĩnh

mạch mà không thông qua giường mao mạch. DDĐTMN được
cho là tổn thương ổn định lúc ban đầu, sau đó dần dần mất ổn
định theo thời gian do sự gia tăng huyết động.
Sự nối thông trực tiếp động mạch-tĩnh mạch với tốc độ dòng
chảy cao có thể dẫn đến nhiều hiện tượng liên quan đến
huyết động như sự xuất hiện các phình mạch (20-25% số
bệnh nhân) và động mạch hóa tĩnh mạch. Phình mạch trong
DDĐTMN là một nguyên nhân gây xuất huyết và khiến tiên
lượng trở nên xấu hơn [5]. Các bất thường huyết động và hiện
tượng cướp máu cũng được cho là nguyên nhân dẫn đến các
triệu chứng lâm sàng liên quan đến DDĐTMN [6]. Các nghiên
cứu mô bệnh học đã chứng minh khu vực thiếu máu mạn tính
và tăng sinh tế bào thần kinh đệm nằm tại vùng DDĐTMN.
Hầu hết các trường hợp động kinh có liên quan đến DDĐTMN
là động kinh khu trú, có thể tương ứng với sung huyết tĩnh
mạch hay chảy máu nhỏ kích thích mô não khỏe mạnh gần
DDĐTMN [7].

1.1.5.

1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
Hầu hết các DDĐTMN đều không biểu hiện triệu chứng,

các thông số phẫu tích tử thi cho thấy chỉ 12% DDĐTMN có
biểu hiện triệu chứng trong đời. Bệnh thường biểu hiện ở độ
tuổi 10-40 tuổi [8]. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là:


9
xuất huyết nội sọ, đau đầu mạn tính, động kinh, dấu hiệu
thần kinh khu trú.
Xuất huyết nội sọ: khoảng 50% biểu hiện lâm sàng của
DDĐTMN là xuất huyết nội sọ [1]. Khả năng xuất huyết ở trẻ
em cao hơn người lớn [9]. Đa phần xuất huyết trong nhu mô
não, tuy nhiên chảy máu dưới nhện nguyên phát cũng hay
gặp ở DDĐTMN nằm nông. Bởi máu phải chảy vào khối dị
dạng mạch, nên máu phải tích tụ một lượng đủ lớn mới gây
đè đẩy cấu trúc bình thường. Điều này lý giải tại sao trong
xuất huyết do DDĐTMN tỷ lệ tàn tật thấp hơn so với xuất
huyết do các nguyên nhân khác [1, 10]. Về mặt triệu chứng,
xuất huyết nội sọ không đặc trưng để phân biệt với xuất
huyết do các nguyên nhân khác. Trong tiền sử, bệnh nhân có
thể có các dấu hiệu gợi ý là biểu hiện các giai đoạn đau đầu
cấp [11, 12]
Động kinh (11-33%): Bệnh nhân có DDĐTMN nằm tại vỏ
não, lớn, nhiều ổ, tĩnh mạch dẫn lưu nông có khả năng động
kinh cao hơn [13, 14]. Động kinh điển hình là cơn đơn giản
hoặc cục bộ, nhưng thường có toàn thể hóa thứ phát.

Động kinh cũng có thể đến sau các biểu hiện lâm sàng
khác. Nguy cơ động kinh 5 năm của DDĐTMN được phát hiện
tình cờ là 8% [15]. Trong khi đó ở bệnh nhân có xuất huyết
nội sọ hay thiếu hụt thần kinh khu trú, tỷ lệ này lên đến 23%.
Đau đầu: Có lẽ không có đặc điểm đau đầu đặc hiệu cho
DDĐTMN [1]. Mặt khác một nghiên cứu cho thấy 0.2% bệnh
nhân đau đầu và khám thần kinh bình thường có DDĐTMN
[16].


10
Thiếu hụt thần kinh khu trú: Biểu hiện này không thường
gặp ở DDĐTMN. Hội chứng cướp máu được cho là nguyên
nhân dẫn đến triệu chứng này, tuy nhiên hầu hết các trường
hợp là có liên quan đến hiệu ứng khối của giãn tĩnh mạch dẫn
lưu, xuất huyết hoặc động kinh [1].
Các triệu chứng khác hiếm gặp có thể là tăng áp lực nội
sọ, tiếng thổi, suy tim, giãn não thất [4].
1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.2.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá DDĐTMN
bao gồm ba phương pháp cơ bản:
•
•
•

Cắt lớp vi tính
Công hưởng từ

Chụp mạch số hóa xóa nền

Các phương pháp này nhằm 4 mục đích:

1.2.1.
a.

•

Đưa ra chẩn đoán DDĐTMN trong các tình huống lâm

•

sàng khác nhau
Đánh giá trước điều trị, góp phần đưa ra quyết định điều

•

trị
Điều trị DDĐTMN đơn độc hoặc phối hợp với các phương

pháp khác
• Đánh giá kết quả sau điều trị
1.2.1. Cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang
Chẩn đoán DDĐTMN trên CLVT không tiêm thuốc nên
được đặt ra nếu ở bệnh nhân trẻ tuổi có xuất huyết ở thùy
não và càng gợi ý hơn nếu thấy vôi hóa hoặc cấu trúc ngoằn
ngoèo tăng tỷ trọng tự nhiên [17].
Chụp CLVT không tiêm thuốc thường là phương pháp chẩn

đoán hình ảnh đầu tiên với mục đích xác định có xuất huyết


11
hay không [18, 19]. CLVT không tiêm thuốc có thể giúp phát
hiện rất sớm chảy máu trong nhu mô, chảy máu dưới nhện
hoặc trong não thất. Vị trí khối máu tụ thường gợi ý khu vực
có DDĐTMN vì nó thường gắn liền với vị trí ổ dị dạng. Xuất
huyết và hiệu ứng khối do máu tụ có thể càng che mờ đi ổ dị
dạng. Tuy nhiên sự xuất hiện của nốt vôi hóa (gặp trong 2030% trường hợp DDĐTMN) liên quan với khối máu tụ có thể
gợi ý nguyên nhân do DDĐTMN [20, 21]. Ở bệnh nhân trẻ hơn
20 tuổi, tỷ lệ xuất huyết do DDĐTMN chiếm 47%, hơn thế nữa
trong số các bệnh nhân trẻ tuổi có xuất huyết thùy não, 41%
là do DDĐTMN [17].
Phát hiện DDĐTMN không có biến chứng xuất huyết
thường khó trên CLVT không tiêm thuốc [22]. DDĐTMN bản
thân thường không gây hiệu ứng khối mà có xu hướng thay
thế nhu mô não [23]. Trong trường hợp không có huyết khối
hoặc chảy máu cấp, tỷ trọng của DDĐTMN thường tăng nhẹ
hơn và không đều so với nhu mô não bình thường do chứa
nhiều máu tập trung tại đó kết hợp với thoái hóa đệm, vôi hóa
cũng gặp trong 20-30% trường hợp DDĐTMN [20, 21, 24].
Ngoài ra CLVT không tiêm thuốc còn có thể mô tả thay đổi
hình thái do DDĐTMN hoặc hậu quả của nó đối với nhu mô,
não thất:
•

Giảm tỷ trọng bao quanh tổn thương thấy trong 25%

•

trường hợp, do hiện tượng đoạt máu.
Biến đổi hệ thống não thất: Giãn não thất khu trú thứ
phát do teo nhu mô não kế cận, chèn ép não thất do
hiệu ứng khối của DDĐTMN cạnh não thất, ứ nước não


12
thất do xuất huyết từ trước hoặc do sự chèn ép của tĩnh
b.

mạch dẫn lưu bị giãn lớn [24].
CLVT có tiêm thuốc cản quang
CLVT tiêm thuốc cản quang làm có khả năng phát hiện

DDĐTMN vượt trội hơn CLVT không tiêm thuốc. CLVT tiêm
thuốc có độ phân giải không gian cao. Chụp CLVT tiêm thuốc
đúng thời điểm có thể dễ dàng mô tả ổ dị dạng, có thể phát
hiện các động mạch nuôi và các tĩnh mạch dẫn lưu sớm từ ổ
dị dạng. CLVT tiêm thuốc là một công cụ giúp đánh giá hữu
hiệu DDĐTMN. Một nghiên cứu hồi cứu 125 bệnh nhân phát
hiện DDĐTMN trên DSA, CLVT tiêm thuốc có độ nhạy 90% so
với MRA có độ nhạy chỉ 74%. Bên cạnh đó CLVT tiêm thuốc
cũng ưu việt hơn TOF MRA trong phát hiện phình động mạch
nuôi (độ nhạy 90% so với 31%) và phình mạch trong ổ dị dạng
(83% so với 0%) [25].
Một nhược điểm của CLVT tiêm thuốc thông thường là
không có độ phân giải thời gian, do chỉ được chụp một thì. Để
giải quyết vấn đề này phương pháp chụp CLVT tiêm thuốc
động đã ra đời (CLVT 4D) giúp đánh giá hiệu quả DDĐTMN.

Một nghiên cứu trên 17 bệnh nhân cho thấy so với DSA, CLVT
4D là đủ để chẩn đoán và phân loại DDĐTMN, mặc dù một số
chi tiết về cấu trúc mạch không thấy hoặc mô tả sai trên kỹ
thuật không xâm lấn [26].
CLVT 4D dường như là một phương pháp bổ trợ có giá trị
trong đánh giá DDĐTMN, tuy nhiên đây là kỹ thuật mới và các
nghiên cứu về phương pháp này còn hạn chế. Bên cạnh đó lo


13
ngại về phơi nhiễm phóng xạ khi chụp cũng là một nhược
điểm của CLVT 4D [27].

1.2.2.

1.2.2. Cộng hưởng từ sọ não
Những bệnh nhân có biểu hiện cấp tính (đặc biệt là

DDĐTMN vỡ) thường được thăm khám bằng CLVT. Trái lại CHT
thường được chỉ định trong các trường hợp DDĐTMN chưa vỡ
hoặc tìm kiếm tổn thương nhỏ hơn trong trường hợp có khối
máu tụ nhu mô. Trong đánh giá DDĐTMN, CHT giúp đánh giá
về mặt giải phẫu, mạch máu và chức năng.
Nghiên cứu giải phẫu:
Trên các xung thường qui (T1W và T2W) cũng có thể giúp
chẩn đoán DDĐTMN. Một nghiên cứu cho thấy xung T2W có
độ nhạy 89% trong phát hiện DDĐTMN nói chung và lên đến
97% DDĐTMN chưa vỡ [25]. Ổ dị dạng mạch có hiện tượng
trống tín hiệu dòng chảy và có thể xuất hiện ín hiệu không
đồng nhất do thay đổi về hướng dòng máu và tốc độ [4]. Ổ dị

dạng mạch được quan sát tốt nhất trên xung T2W là hình
ngoằn ngoèo trống tín hiệu dòng chảy, đồng thời có thể nhận
biết động mạch nuôi và tĩnh mạch nuôi giãn lớn [27].
CHT còn là công cụ hữu hiệu để đánh giá tổn thương nhu
mô do DDĐTMN. Xung T2W*, SWI đặc biệt nhạu với sản
phẩm giáng hóa của hồng cầu (hemosiderin) nên có thể
giúp phát hiện khối máu tụ mới cũng như cũ. Bên cạnh đó
xung SWI còn có thể phát hiện tĩnh mạch dẫn lưu là các hình
mạch máu tăng tín hiệu, ngay cả khi các mạch này không
thấy trên TOF hoặc MRA [28]. Trong trường hợp không có


14
xuất huyết, các bất thường tín hiệu quanh ổ dị dạng, đặc
biệt là tăng tín hiệu trên T2W có thể chứng tỏ những thay
đổi thiếu máu trên ổ dị dạng hoặc thoái hóa đệm. Xung
FLAIR được cho là tốt hơn xung T2W trong đánh giá thoái
hóa đêm quanh và trong ổ dị dạng [29].
Nghiên cứu mạch máu:
TOF 3D (time of flight)
Là kỹ thuật hiện hình mạch máu não mà không cần tiêm
Gadolinium. Ảnh có thể thu nhận trong tất cả các mặt phẳng
không gian theo kỹ thuật hai chiều (2D) hoặc 3 chiều (3D).
Một hiện tượng quan trọng là các dòng chảy chậm có thể
bị bão hòa hoàn toàn hay trống tín hiệu. Sử dụng hiệu ứng
ảnh 2D làm giảm hiệu ứng bão hòa dòng chảy chậm vì hiệu
ứng đi vào lớp cắt là tối đa. Mất tín hiệu cũng có thể liên quan
đến sử dụng MIP. Huyết khối, máu tụ trên T1 khó bị bão hòa
và tăng tín hiệu trên các ảnh TOF, nên luôn cần phải đối chiếu
các hình ảnh CHT mạch máu với các ảnh thường qui trên T1

[4].
Dù vậy, TOF 3D vẫn tồn tại những hạn chế nhất định so
với kỹ thuật tiêu chuẩn là DSA, và chỉ riêng mình TOF là chưa
đủ để giúp đưa ra chiến lược điều trị [27]. Một nghiên cứu so
sánh giữa TOF và DSA cho thấy chỉ 65% động mạch nuôi và
72% tĩnh mạch dẫn lưu phát hiện được trên TOF; đôi khi có
thể nhầm động mạch nuôi với tĩnh mạch dẫn lưu [30].
T1 3D sau diêm Gadolium
Các ảnh 3D GE có tiêm Gado là rất nhạu để phân tích các
dòng chảy mao mạch và tĩnh mạch, nhờ độ phân giải không


15
gian cao giúp tái dựng lại trên các mặt phẳng mong muốn.
Nếu không tiêm dòng chảy động mạch thường tăng tín hiệu
rất ngắn, trong khi đó các dòng chảy chậm dạng tĩnh mạch
giảm tín hiệu do hiệu ứng bão hòa. Tiêm Gado làm tăng tín
hiệu trong lòng mạch của các dòng chảy chậm, cho phép thấy
rõ hơn cấu trúc mao mạch và tĩnh mạch kích thước nhỏ cũng
như các động mạch nuôi bàng hệ (td)
CHT mạch máu động
Cũng như chụp mạch DSA, CHT mạch máu động cung cấp
thông tin động học của DDĐTMN với các hình ảnh ở thì động
mạch, ổ dị dạng tiếp đó là tĩnh mạch, giúp chẩn đoán
DDĐTMN (td). CHT động hiệu quả trong chẩn đoán và phân
loại DDĐTMN chưa vỡ, có sự tương ứng tốt với DSA về đánh
giá kích thước ổ dị dạng cũng như các động mạch nuôi [3133]. Đặc biệt CHT mạch máu động có độ đặc hiệu cao nhưng
tương đối kém nhạy đối với tồn dư DDĐTMN sau điều trị, do
vậy thăm khám CHT động âm tính không nhất thiết đồng
nghĩa với bệnh đã khỏi. Đối với bệnh nhân trải qua xạ phẫu,

một chiến lược hiệu quả là thực hiện CHT mạch máu động cho
đến khi không còn thấy ổ dị dạng, đến lúc đó DSA sẽ được
tiến hành để loại trừ khả năng vẫn còn tồn dư DDĐTMN [34].
Nghiên cứu chức năng
DDĐTMN có thể nằm ở các vùng trội, đặc biệt là vỏ vận
động, cảm giác, ngôn ngữ. Nếu phẫu thuật cắt bỏ DDĐTMN
nằm trong hoặc kề các vùng này, thì có thể gây ra các di
chứng thần kinh trầm trọng. Để loại bỏ tối đa ổ dị dạng, bảo
tồn chức năng vỏ não và giảm nguy cơ ngoại khoa, một số


16
phương pháp lập bản đồ chức năng đã được phát triển bao
gồm: bản đồ kích thích điện vỏ não (ESM) trong mổ, CHT chức
năng trước mổ và hình ảnh thị giác trong mổ của các tín hiệu
cơ bản. ESM là tiêu chuẩn vàng để lập bản đồ chức năng
nhưng có hạn chế là độ phân giải không gian tương đối thấp,
thời gian lập bản đồ lâu. Trong khi đó CHT chức năng có độ
phân giải không gian cao hơn, có thể lập bản đồ nhiều vùng
trước mổ và giảm thời gian cần thiết do lập bản đồ trong mổ,
đồng thời có thể hữu dụng trong trong việc đánh giá các trung
tâm vận động cũng như ngôn ngữ có liên quan với DDĐTMN
(td) [35]. Tổn thương gần với vùng vận động và ngôn ngữ trên
CHT chức năng là một tham số thích đáng trong tiên lượng
bệnh nhân trong khoảng thời gian xung quanh mổ [35].
Như vậy CHT chức năng có vai trò nghiên cứu chức
năng não trên bệnh nhân DDĐTMN nhằm lập kế hoạch điều
trị, tiên lượng cho người bệnh. Nhưng cần có nghiên cứu
sâu rộng hơn để đánh giá khả năng của kỹ thuật này.
1.2.3.

1.2.3. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
DSA là phương pháp tiêu chuẩn giúp đánh giá và mô tả

đặc điểm của DDĐTMN. Độ phân giải cao nhất về không gian
và thời gian của DSA giúp mô tả chi tiết động mạch nuôi, ổ dị
dạng, tĩnh mạch dẫn lưu và các yếu tốt huyết động như mức
độ thông động tĩnh mạch, điều vốn phần lớn không rõ ràng
trên các phương pháp không xâm lấn [27].
Chụp DSA có ba mục đích chính:
•

Chẩn đoán khẳng định DDĐTMN nếu không xác định trên
CLVT hay CHT


17

•

Cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu và chức năng,
huyết động một cách chính xác, từ đó đưa ra phương

•

hướng điều trị
Chụp kiểm tra theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị.
Động mạch nuôi và ổ dị dạng
Động mạch nuôi ổ dị dạng có hai dạng khác nhau:
Động mạch cấp máu trực tiếp cho ổ dị dạng như là nhánh

tận
Động mạch cấp máu gián tiếp cho ổ dị dạng như là nhánh
bên
Trên chụp mạch não chọn lọc thường qui, DDĐTMN là một
khối gồm các động mạch nuôi giãn bị cuộn chặt vào nhau cấp
máu cho một ổ dị dạng trung tâm (td)
Chụp mạch siêu chọn lọc là cần thiết để đánh giá một
DDĐTMN và mô tả cấu trúc mạch chi tiết. Các động mạch
nuôi đôi khi thông trực tiếp với một hoặc nhiều khoang mạch
trong ổ dị dạng. Thường gặp hơn, chúng tao thành một mạng
mạch nhỏ phân nhánh xung quanh trước khi xâm nhập vào ổ
dị dạng (td). Các khoang mạch này có thể là một hoặc nhiều
khoang, có thể có phình động mạch trong ổ dị dạng, giả phình
động mạch hoặc tĩnh mạch sau chảy máu, hoặc giãn tĩnh
mạch trong ổ dị dạng.
Tĩnh mạch dẫn lưu
Có thể có một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu từ ổ dị dạng.
Trong DDĐTMN có hình ảnh thông động tĩnh mạch khi các tĩnh
mạch dẫn lưu hiện hình thuốc cản quang sớm một cách bất


18
thường trên phim chụp mạch. Các tĩnh mạch dẫn lưu thường
giãn, ngoằn ngoèo, đôi khi có phình tĩnh mạch, nhất là các
tĩnh mạch nông (td).
Tổn thương phối hợp
DDĐTMN là một tổn thương mang tính chất thế chỗ hơn là
chiếm chỗ nên thường ít hoặc không có hiệu ứng khối [23].
Khi xuất huyết cấp tính có thể thấy hình ảnh mạch máu bị đè

đẩy và di lệch quanh khối vô mạch.
Tổn thương liên quan đến dòng chảy thứ phát sau tăng
sản nội mạc thường gặp trong DDĐTMN, những thay đổi này
bao gồm hẹp động mạch nuoooi gặp trên 20% trường hợp,
cũng như hẹp và giãn tĩnh mạch.
Phình mạch cũng thường gặp trong DDĐTMN, có hai loại
phình mạch là phình mạch liên quan đến dòng chảy, có thể
gặp ở động mạch nuôi hay trong ổ dị dạng. Dạng thứ hai là
phình mạch không liên quan đến huyết động, đó là những
phình mạch phối hợp tình cờ với DDĐTMN.
1.3.

1.3. Các phương pháp điều trị DDĐTMN
Điều trị dứt điểm DDĐTMN là loại bỏ hoàn toàn ổ dị dạng

và luồng thông động tĩnh mạch. Loại bỏ một phần ổ dị dạng
dường như không làm giảm nguy cơ xuất huyết [36]. Đã có
những báo cáo cho thấy các bệnh nhân có triệu chứng thần
kinh liên quan đến yếu tố huyết động cải thiện triệu chứng
sau khi loại bỏ một phần ổ dị dạng, ít nhất là tạm thời [37-39].
Có ba phương pháp giúp đạt được mục tiêu này, thường là bổ
trợ cho nhau: vi phẫu, xạ phẫu, phẫu thuật.


19

1.3.1. 1.3.1. Vi phẫu
1.3.1.1.
1.3.1.1. Mục

đích

Điều trị phẫu thuật chủ yếu dựa trên phân độ SpetzlerMartin (td) với hai mục đích cơ bản:
Cắt bỏ hoàn toàn ổ dị dạng: Phân độ Spetzler-Martin giúp
đánh giá khả năng cắt bỏ DDĐTMN.
Bảo tồn chức năng thần kinh: Phân độ Spetzler-Martin
giúp đánh giá nguy cơ trước và sau phẫu phuật, lựa chọn
phương thức điều trị tối ưu.
1.3.1.2.

1.3.1.2. Phân độ Spetzler-Martin

Phân độ dựa trên ba đặc điểm hình thái của ổ dị dạng, đó
là kích thước, vị trí vùng chức năng và tình trạng tĩnh mạch
dẫn lưu (bảng ). Độ Spetzler-Martin là tổng của ba đặc điểm
trên, từ độ 1 đến độ 5.
Đặc điểm của DDĐTMN
Kích thước ổ dị dạng
Vị trí vùng chức năng
Tĩnh mạch dẫn lưu

1.3.1.3.

Nhỏ (<3cm)
Trung bình (3-6cm)
Lớn )>6cm)
Không
Có
Nông đơn thuần
Sâu

Điểm
1
2
3
0
1
0
1

1.3.1.3. Chỉ định

Chỉ định mổ đơn thuần:
Liên quan đến ổ dị dạng kích thước < 3cm, cấu trúc
đặc, nằm nông trên bề mặt, không phải vùng vận động
hoặc ngôn ngữ, với các động mạch nuôi thấy được và đánh


20
giá trên chụp mạch, không có động mạch nuôi sâu tham
gia.
Chỉ định mổ cấp cứu:
Trong trường hợp DDĐTMN vỡ, khối máu tụ chèn ép với
tăng áp lực nội sọ không kiểm soát được, có thể quyết định
mổ cấp cứu giải phóng khối máu tụ đồng thời giải phóng
DDĐTMN vỡ. Cắt bỏ chỉ một phần làm tăng nguy cơ xuất
huyết thứ phát sau mổ. Không nên lấy khối máu tụ chèn ép
đơn thuần, không có chỉ định điều trị cấp cứu đối với DDĐTMN
không vỡ.
Chỉ định phối hợp điều trị

Phẫu thuật phối hợp với gây tắc mạch đối với DDĐTMN
phân độ Spetzler-Martin IV hoặc V.
Phẫu thuật phối hợp với xạ phẫu hoặc xạ phẫu bổ sung
sau phẫu thuật không cắt bỏ hoàn toàn DDĐTMN hoặc trái lại
xạ phẫu thất bại
Phối hợp cả ba phương pháp điều trị đối với những
DDĐTMN độ IV, V cần thiết phải điều trị, trong đó ngoại khoa
thường đóng vai trò sau cùng.
Kết quả điều trị bằng ngoại khoa
Phẫu thuật chọn lọc bằng kỹ thuật vi phẫu phối hợp với sự
trợ giúp của máy tính định vị giúp làm giảm nguy cơ ngoại
khoa
Bệnh nhân có DDĐTMN phân độ Spetzler-Martin I và II có
nguy cơ thiếu hụt thần kinh sau mổ thấp hơn đáng kể so với
bệnh nhân có phân độ Spetzler-Martin III và IV. Như vậy vi


21
phẫu loại bỏ ổ dị dạng phù hợp nhất với DDĐTMN phân độ
Spetzler-Martin I và II.
Đối với DDĐTMN Spetzler-Martin phân độ III được phân
chia thành các nhóm nhỏ hơn nhờ kích thước, vị trí, tĩnh mạch
dẫn lưu. Đối với DDĐTMN độ III (kích thước nhỏ, vị trí có chức
năng, dẫn lưu tĩnh mạch sâu) kết quả điều trị vi phẫu tương tự
như DDĐTMN độ I và II. Đối với DDĐTMN độ III có kích thước
trung bình, vùng không chức năng, dẫn lưu tĩnh mạch
sâu/kích thước trung bình, vùng chức năng, dẫn lưu tĩnh mạch
nông, thì kết quả sau phẫu thuật tương đương DDĐTMN độ IV,
V [40]
Dù vậy, chỉ định phẫu thuật dựa trên phân độ SpetzlerMartin chỉ là bước khởi đầu. Nhiều vấn đề khác cần được đặt

ra để đưa ra phương hướng tiếp theo cho bệnh nhân, như tiến
triển tự nhiên của DDĐTMN, kỳ vọng sống thêm, có nên kết
hợp các phương pháp v.v.
1.3.2.

1.3.2. Xạ phẫu
Nguyên lý
Được thực hiện bởi khu trú luồng phóng xạ bên ngoài vào

một mục tiêu trong não được vạch rõ nhờ định vị nổi.
Lợi thế của xạ phẫu là chiếu một liều phóng xạ cao vào
một mục tiêu, trong khi đó cùng thời điểm phóng xạ được
chiếu tới vùng tổ chức không phải là mục tiêu với liều rất
thấp.
Cơ chế điều trị
Phóng xạ được chiếu với liều qui định chỉ tập trung ở ổ dị
dạng, làm mạch máu trong ổ dị dạng tổn thương thành dày,


22
huyết khối dẫn đến tắc lòng mạch (td). Để tắc hoàn toàn cần
gây tắc tất cả các mạch máu tới đoạn đổ vào tĩnh mạch dẫn
lưu, còn tồn tại một hoặc nhiều luồng thông là nguyên nhân
điều trị thất bại.
Nhược điểm của xạ phẫu là ổ dị dạng không bị tắc ngay
lập tức mà phải sau ít nhất 12 tháng và vài năm, do vậy trong
khoảng thời gian ngay sau điều trị bệnh nhân vẫn có nguy cơ
xuất huyết. Trong giai đoạn này nguy cơ xuất huyết khoảng 13% một năm, không khác biệt đáng kể so với tiến triển tự
nhiên của bệnh [41, 42].
Chỉ định

Các nghiên cứu chỉ ra rằng xạ phẫu chỉ định tốt nhất đối
với DDĐTMN có thể tích nhỏ đến trung bình, nhìn chung thể
tích <12cm3 và đường kính lớn nhất <3cm. Xạ phẫu cũng là
lựa chọn thích hợp đối với DDĐTMN ở vị trí sâu hoặc vùng có
chức năng [43-45]. Xạ phẫu cũng được chỉ định bổ sung sau
nút mạch.
1.3.3. 1.3.3. Gây tắc nội mạch

Chỉ định
Phối hợp với phương pháp vi phẫu, xạ phẫu
Giúp giảm chảy máu trong mổ hoặc giảm các biến chứng
sau mổ, giảm lưu lượng máu tới DDĐTMN trước mổ. Bên cạnh
đó can thiệp nội mạch giúp loại bỏ động mạch nuôi ở vị trí sâu
mà vi phẫu không thể chạm tới. Nút mạch trước xạ phẫu
thường được sử dụng đối với DDĐTMN có đường kính trên 3cm
sẽ có tác dụng làm giảm kích thước ổ dị dạng.


23
Gây tắc hoàn toàn ổ dị dạng
Là dùng can thiệp nội mạch làm phương pháp duy nhất
để điều trị triệt để DDĐTMN.
Tỷ lệ tắc khỏi hoàn toàn ngày càng cao nhờ sự ra đời của
các vật liệu mới như Onyx, vi ống thông không dính, tỷ lên
gây tắc hoàn toàn lên đến 51% trong số mọi DDĐTMN, và lên
đến 96% đối với các DDĐTMN có cấu trúc đơn giản [46-50].
Điều trị giảm nhẹ
Đôi khi, DDĐTMN được cho là gây nên các thiếu hụt thần
kinh khu trú do tình trạng cướp máu hoặc tăng áp lực tĩnh
mạch. Trong bệnh cảnh này, nút mạch chọn lọc các động

mạch có dòng chảy nhanh có thể làm giảm tình trạng cướp
máu và tăng áp tĩnh mạch, từ đó làm giảm triệu chứng, đặc
biệt là đối với các DDĐTMN không có chỉ định mổ, xạ phẫu
[51]. Mặc dù các dữ liệu ủng hộ thuyết này còn hạn chế ở
những case báo cáo, trên thực tế làm giảm tốc độ dòng chảy
dường như giúp cải thiện chất lượng cuộc sống [52, 53].

Đặc điểm tác dụng của Onyx
Việc ứng dụng hợp chất hữu cơ ethylene – vinyl alcohol
(EVOH) trong can thiệp điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch
não được mô tả đầu tiên bởi Taki và cộng sự vào đầu thập
niên 90. Khi đó tác giả này dùng hỗn hợp gồm 60% dung môi


24
dimethyl- sulforxide (DMSO), 5% EVOH và 35% metrizamide
để làm chất cản quang cho dung dịch.
Ngày nay EVOH được chế tạo sẵn dưới dạng dung dịch
không dính gọi là Onyx. Có 3 loại Onyx được đánh số Onyx 18,
Onyx 20 và Onyx 35. Các số 18,20 và 35 là số đo độ nhớt của
Onyx theo đơn vị centipoise trong đó Onyx 18 có 6% EVOH và
94% DMSO, Onyx 20 có 6,5% EVOH và 93,5% DMSO, Onyx 34
có 8% EVOH và 92% DMSO. Các loại Onyx trên được thêm vào
chất bột Tantalum để tạo tính cản quang. Nồng độ EVOH càng
thấp thì độ nhớt của Onyx càng thấp và có thể trôi xa trong
lòng mạch và ngược lại. Nói chung Onyx 18 và 20 thường
dùng để nút những ổ dị dạng có luồng thông nhỏ, Onyx 34
dùng để nút những luồng thông lớn hoặc thông trực tiếp động
mạch sang tĩnh mạch.
Trước khi sử dụng Onyx phải được lắc đều ít nhất 20 phút

bằng máy để chất bột cản quang hòa tan đều với Onyx tạo ra
tính cản quang cho dung dịch nút mạch. DMSO là một chất
độc những độc tính của nó không đáng kể nếu dùng đúng
nguyên tắc. Khi Onyx vào lòng mạch máu sẽ xảy ra phản ứng
trùng hợp tạo thành hợp chất polymer đặc, quá trình này xảy
ra ở sát thành mạch trong khi trung tâm lòng mạch vẫn đang
là dịch không dính. Khi đó dung dịch Onyx sẽ chảy tiếp trong
lõi của lòng mạch như dòng dung nham mà không gây tắc
lòng mạch, ngược lại dòng chảy trung tâm này không đi xa
được vì phản ứng trùng hợp dính vào thành mạch máu phía
trước. Quá trình chảy lan dần của Onyx sẽ làm tắc ổ dị dạng


25
từ cuống nuôi có vi ống thông và tắc một số khoang khác của
ổ dị dạng theo dòng chảy trong lõi của Onyx. Như vậy phần
tắc thực tế sau khi bơm một cuống sẽ lớn hơn trên hình ảnh
chụp siêu chọn lọc trước nút cuống đo. Onyx có đặc điểm là
không bị hấp thu qua lòng mạch nên là chất nút mạch vĩnh
viễn, không có hiện tượng tái thông ổ dị dạng sau khi đã nút
tắc bằng Onyx. Vì đặc tính của Onyx là không dính ngay sau
khi bơm vào lòng mạch nên có thể dừng thủ thuật để chụp
kiếm tra sự tắc các cuống mạch và tình trạng của tĩnh mạch
dẫn lưu sau đó có thể tiếp tục quá trình nút mạch.
Ưu điểm của Onyx so với các vật liệu nút mạch khác
[24].
Ưu điểm chính của Onyx so với histoacryl là Onyx dễ sử
dụng. Quá trình bơm diễn ra chậm, có thể dừng lại để chờ cho
hóa chất kết tủa rồi bơm tiếp, hoặc có thể dừng lại để chụp
kiếm tra đánh giá mức độ tắc ổ dị dạng hay tắc tĩnh mạch dẫn

lưu từ đó có chiến lược cho lần tiếp theo. Mỗi lần luồn ống
thông siêu nhỏ vào ổ dị dạng có thể bơm được một lượng khá
lớn Onyx để gây tắc nhiều khoang của ổ dị dạng. Như vậy sẽ
tiết kiệm được số vi ống thông cũng như không phải mất thời
gian luồn vi ống thông vào một cuống động mạch khác. Một
ưu điểm quan trọng khác của Onyx là vì quá trình bơm kéo
dài nên bác sỹ điện quang có thời gian để quyết định xem có
nên tiếp tục quá trình can thiệp hay dừng lại, trong khi các
vật liệu nút mạch cổ điển khác đòi hỏi phải quyết định ngay