Nhận xét đặc điểm mô cứng và mô mềm tầng mặt dưới trên phim cephalometric của bệnh nhân sai khớp cắn loại II

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Con người luôn quan tâm đến cái đẹp và thẩm mỹ khuôn mặt. Thẩm
mỹ khuôn mặt được nghiên cứu đầu tiên bởi các nhà họa sĩ, nhà điêu khắc, và
các nhà triết học. Nhiều nhà khoa học nổi tiếng như Fibonacci, Leonardo de
Vinci hay Edward Angle… đã quan tâm đến các chỉ số để tạo ra một khuôn
mặt đẹp [1].
Một khuôn mặt đẹp có sự cân xứng giữa các chi tiết trên khuôn mặt,
trong đó cân xứng giữa 3 tầng mặt là quan trọng. Với một khuôn mặt nhìn
nghiêng đẹp thì sự nhô cân đối của mũi,môi, cằm là yếu tố không thể thiếu. Đã
có các chỉ số phần mềm được nghiên cứu để đánh giá về các độ nhô này [2].
Tuy nhiên tình trạng lệch lạc răng mặt ở Việt Nam còn rất lớn, dẫn đến
những khuôn mặt không được hài hòa. Trong đó, sai khớp cắn loại II khi đỉnh
múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm ở phía gần so với rãnh
giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới chiếm tỷ lệ lệch lạc khớp cắn khá
cao ở Việt Nam. Theo nghiên cứu của Hoàng Tiến Công [3] tỷ lệ sai lệch
khớp cắn theo Angle là 90,59%, trong đó Class II chiếm 28,24%, trong sai
khớp cắn loại II thì Class II/1 chiếm 68,7%, Class II/2 chiếm 31,3%. Điều tra
của Hoàng Bach Dương về ở lứa tuổi 12 trường cấp II Amsterdam Hà Nội
cho thấy tỷ lệ lệch lạc răng là 91%, trong đó loại II là 43% [4].
Các mô mềm trên mặt (cơ, mô mỡ, da) có thể phát triển cân xứng hoặc
thiếu cân xứng với cấu trúc xương. Sự khác nhau về độ dầy, chiều dài và độ
căng của mô mềm có thể ảnh hưởng đến vị trí và mối quan hệ giữa các cấu
trúc trên mặt vì vậy có thể ảnh hưởng đến thẩm mỹ khuôn mặt. Sự khác
nhau như vậy giữa các mô xương và mô mềm có thể gây ra bất tương
xứng và thể hiện lên khuôn mặt khác nhau, đặt ra việc lựa chọn các kế
hoạch điều trị khác nhau là phẫu thuật chỉnh hình xương hay chỉnh nha [5].
Nhu cầu phải phẫu thuật kết hợp với điều trị chỉnh hình răng ở bệnh

2

nhân đã trưởng thành cho ta thấy sự quan trọng trong mối quan hệ giữa các
mô mềm và mô cứng. Phẫu thuật đẩy cằm (genioplasty), chỉ để khôi phục lại
hình dạng đầy đủ và độ nhô của cằm trên khuôn mặt, đã được thực hiện để
tăng cường đường cong mô mềm liên quan đến thiếu cân đối giữa mô mềm
và mô cứng, đã tạo ra những thay đổi lâu dài, ổn định sau phẫu thuật. Sự
tương thích cao ở mô mềm tạo ra sự thay đổi độ nhô cằm đã được báo cáo sau
khi tiến hành phẫu thuật đẩy cằm, dẫn đến thay đổi tỷ lệ của các mô
xương và mô mềm,tỷ lệ thay đổi như trong báo cáo của Reddy PS [6] là
từ 1:0.6 thành 1:0.89 và Shaughnessy S [7] từ 1:0.6 thành 1:1.1. Đánh giá
về các mô mềm ở những bệnh nhân trải qua điều trị chỉnh nha hoặc phẫu
thuật chỉnh hình xương đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và lập kế
hoạch điều trị [8]. Các tỷ lệ thay đổi mô mềm khi các mô cứng thay
đổi thường được tính khi hình dung kết quả điều trị và được đánh giá trong kế
hoạch phẫu thuật [9]. Vì vậy phân tích chính xác đặc điểm của các mô mềm là
cần thiết để tiên lượng mô mềm mỏng đi sau phẫu thuật.
Vì vậy với mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán những người có
sai lệch răng mặt và góp phần tạo cơ sở cho việc xây dựng kế hoạch điều trị
toàn diện, chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét đặc điểm mô cứng và mô
mềm tầng mặt dưới trên phim Cephalometric của bệnh nhân sai khớp
cắn loại II” với 3 mục tiêu:
1.

Nhận xét một số chỉ số của xương và răng trên phim Cephalometric của

2.

một nhóm bệnh nhân có sai khớp cắn loại II.
Nhận xét một số chỉ số mô mềm tầng mặt dưới trên phim Cephalometric

3.

của một nhóm đối tượng trên.
Đánh giá mối tương quan giữa độ dày vùng cằm với các góc mở
xương hàm dưới ở nhóm đối tượng trên.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1.

Phim Cephalometric
1.1.1. Lịch sử phát triển
Năm 1922, Pacini giới thiệu một phương pháp tư thế đầu chuẩn cho

chụp phim Cephalometric, phương pháp này bao gồm cả khoảng cách lớn từ
nguồn tia đến phim [1]. Điều đó đã mở ra cơ hội phát triển to lớn cho phim
Cephalometric.
Năm 1923, B. Holly Broabent và Wingate Todd đã cùng thiết kế ra hệ
thống chụp phim đo sọ Cephalometric. Năm 1931 Broadbent công bố bài báo
đầu tiên trong tạp chí “Chỉnh nha Angle” giới thiệu phương pháp chụp phim
đo sọ Cephalometric và cách phân tích đánh giá, đồng thời Herbert Hofrath
cũng công bố một bài báo về phim Cephalometric tại Đức. Tuy nhiên vào lúc
đó kỹ thuật này chưa được chấp nhận vì nó cho rất ít thông tin về khuôn mặt
thẳng, nguồn tia trung tâm chưa được cố định tốt so với đầu, chưa đưa ra
những mặt phẳng tham chiếu để so sánh kết quả và mọi người quan tâm nhiều
đến tổ chức phần mềm.
Từ năm 1930 đến 1950, chỉ có các Viện nghiên cứu sử dụng kỹ thuật

Cephalometric trong việc xác lập các hằng số và đánh giá sự phát triển sọ
mặt. Sau khi Margolis giới thiệu bộ phận giữ đầu mới (1950) thì phim đo sọ
mới đi vào thực hành nha khoa như một công cụ lâm sàng. Rất nhiều tác giả
cũng đã đóng góp vào việc phổ biến phương tiện này, qua việc nghiên cứu và
giới thiệu các phương pháp đánh giá phân tích phim đo sọ để chẩn đoán và
lậo kế hoạch điều trị trong chỉnh nha.


Trong phân tích phim của mình, Downs (1947) đã đơn giản hóa toàn bộ
xương sọ thành nền sọ và các thành phần bộ răng. Ông đã bổ sung phân loại
cấu trúc mặt [10] vào phân loại khớp cắn của Angel. Phân tích Downs là phân
tích phim đo sọ đầu tiên ứng dụng trong lâm sàng và chấm dứt thời kỳ chẩn
đoán bằng mẫu hàm.

Hình 1.1: Chuyển từ phim Cephalometric thành hình vẽ [11]
Phân tích Steiner (1953) đưa ra những hướng dẫn đơn giản và cụ thể về
cách sử dụng phim đo sọ trong lập kế hoạch điều trị và góp phần làm cho
phương pháp được phổ cập rộng rãi. Steiner đề nghị phân tích 3 phần riêng
biệt: xương, răng và mô mềm [12].
Các phương pháp phân tích khác có thể kể đến là Tweed (1954),
Sassouni (1955), Harvold (1955), Ricketts (1960) [13], Wits (1967),
McNamara (1983) [14].
1.1.2. Mục đích của sử dụng phim cephalo [15]
•
•
•

Quan sát hệ thống sọ - mặt - răng.
Xác định các chuẩn bình thường của dân số.
Quan sát, nghiên cứu sự tăng trưởng của sọ mặt.

•
•
•
•

Phân tích, chẩn đoán trong chỉnh nha.
Lập kế hoạch điều trị và tiên lượng kết quả điều trị.
Phân tích và đánh giá kết quả điều trị.
Phân tích sự tái phát và những thay đổi sau điều trị.
1.1.3. Các kỹ thuật phân tích trên phim cephalometric:
1.1.3.1. Phân tích phim cephalo bằng phương pháp kỹ thuật số:

•

•

Quy trình kỹ thuật:
- Phim sau khi chụp, hình ảnh sẽ được chuyển tải về máy tính.
- Bằng phần mềm phân tích cephalometric, người ta có thể xác định
được các điểm mốc, vẽ các mặt phẳng tham chiếu.
- Máy tính sẽ giúp đo góc và tính toán các chỉ số trên phim.
- Các phần mềm hay sử dụng: cephX, CADO-JDO.
Ưu điểm:
- Đạt được độ chính xác cao.
- Phim và thông tin giữ liệu của bệnh nhân được lưu giữ hiệu quả hơn,
khi kiểm tra lại rất dễ dàng.
- Có nhiều công cụ hỗ trợ, thao tác đơn giản, giúp bác sĩ giảm thời gian

•

làm việc.
Nhược điểm:
- Chi phí đầu tư tốn kém.
- Đòi hỏi bác sĩ có hiểu biết rõ về phần mềm tin học.
- Là phương pháp mới nên chưa phổ biến.
1.1.3.2. Phân tích phim cephalo theo phương pháp vẽ phim cổ điển

•

Quy trình kỹ thuật:
- Chụp phim cephalo thông thường.
- Sử dụng giấy can phim và đèn đọc phim, hình ảnh phim sẽ được vẽ lại
trên giấy bằng bút chì và thước kẻ chuyên dụng.
- Xác định các điểm mốc, kẻ các mặt phẳng tham chiếu, đo đạc các góc

•

bằng thước đo chuyên dụng.
Ưu điểm:
- Dụng cụ đơn giản, ít tốn kém.
- Vẫn đảm bảo độ chính xác cao.
- Được sử dụng phổ biến, không đòi hỏi kỹ thuật cao.


•

Nhược điểm:
- Đòi hỏi bác sĩ có nhiều kinh nghiệm.

- Bảo quản phim và giữ liệu thông tin cho bệnh nhân không tối ưu bằng
phương pháp kỹ thuật số.
1.2.

Điểm mốc trên phim

1.2.1. Điểm mốc trên xương

Hình 1.2: Các điểm mốc trên xương [15]
Bảng 1.1: Các điểm mốc trên xương [11],[15],[16],[17],[18]
N (Nasion)
S (Sella)
Go (gonion)
Po (Porion)
Or (Orbitale)
T2 (inferrior
tangent point)

Điểm mũi: là điểm trước nhất và trên nhất của khớp
mũi trán trên mặt phẳng đứng dọc giữa.
Trung tâm hố yên: là điểm nằm chính giữa hố yên trên
mặt phẳng đứng dọc giữa.
Giao điểm của mặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng
cành lên xương hàm dưới.
Điểm cao nhất của ống tai ngoài
Điểm thấp nhất trên đường viền ổ mắt
Điểm sau và dưới nhất của thân xương hàm dưới.


Me (Menton)

Gn (Gnathion)
Pog (Pogonion)
B
Id (Infradentale)

Pr (Prosthion)
A
ANS (Anterior
Nasion Spine)
PNS (Posterior
Nasion Spine)
Ii (Incision
Inferius):
Is (Incision
Superius)

Là điểm nằm dưới nhất của chỏm cằm nằm trên mặt
phẳng đứng dọc giữa.
Điểm cằm: là điểm trước và dưới nhất của chỏm cằm.
Điểm trước cằm: là điểm nhô nhất của cằm trên mặt
phẳng đứng dọc giữa.
Điểm nằm sau nhất của cung xương ổ răng cửa hàm
dưới.
Điểm răng dưới: là điểm xương ổ răng nằm cao và
trước nhất giữa 2 răng cửa dưới, trên mặt phẳng đứng
dọc giữa.
Điểm răng trên: là điểm xương ổ răng trước và dưới
nhất giữa 2 răng cửa trên, trên mặt phẳng đứng dọc
giữa.
Điểm nằm sau nhất của cung xương ổ răng hàm trên.

Điểm gai mũi trước: là điểm trước nhất của gai mũi
trước, trên mặt phẳng đứng dọc giữa.
Điểm gai mũi sau: điểm sau nhất của khẩu cái cứng
trên mặt phẳng đứng dọc giữa.
Điểm rìa cắn răng cửa trên: là điểm ở bờ cắn răng cửa
giữa trên nằm phía tiền đình nhất.
Điêm rìa cắn răng cửa dưới về phía tiền đình nhất.


1.2.2. Điểm mốc trên mô mềm

Hình 1.3: Các điểm mốc trên mô mềm [18]
101: Glabella, 102: Nasion, 103: Pronasal, 105: subnasal, 106: A’, 107: Ls,
108: Stomion, 111: Li, 112:B’, 114: Pogonion mô mềm,
116: Gnathion mô mềm, 118: Menton mô mềm.


Bảng 1.2: Các điểm mốc trên mô mềm [15],[16],[17],[11]
G’/ Gl’ (Glabella)

Điểm tương ứng điểm nhô ra trước nhất của xương
trán, nằm trên mặt phẳng đứng dọc giữa.

Prn (Pronasal)

Điểm nhô nhất, nằm trước nhất của mũi

Me’(Mention)

Điểm da mũi: điểm nằm trên đường giữa, ở vị trí trũng

nhất giữa trán và mũi
Điểm dưới mũi: điểm nối giữa môi trên và trụ mũi,
nằm trên mặt phẳng đứng dọc giữa.
Điểm môi trên: là điểm trước nhất của môi trên, nằm
trên đường viền môi trên.
Điểm môi dưới: là điểm trước nhất của môi dưới, nằm
trên đường viền môi trên.
Điểm chạm môi trên và môi dưới.
Điểm sâu nhất của vùng lõm giữa Li và Pog’
Điểm sâu nhất ở môi trên xác định bởi đường nối
tưởng tượng giữa Sn và Ls
Điểm da trên cằm: là điểm nằm trước nhất của phần
mềm cằm.
Điểm thấp nhất của cằm

Gn’(Gnathion)

Điểm cằm: là điểm trước và dưới nhất của chỏm cằm.

C (cervical)

Điểm bắt đầu phần mềm cổ

N’ (Nasion)
Sn (Subnasal)
Ls (Lip Superior)
Li (Lip Inferius)
Sto (Somion)
B'
A'

Pog’ (Pogonion)

1.3. Các mặt phẳng trên phim [11],[16],[18]
Mặt phẳng ngang:
•

Mặt phẳng S-Na: mặt phẳng nền sọ trước. Điểm S và Na thuộc cấu trú dọc
giữa, dễ xác định và ít thay đổi. Mặt phẳng này có thể bị thay đổi do điểm S

•

thay đổi (quá cao hoặc quá thấp).
Mặt phẳng FH (Frankfort Horizontal): mặt phẳng ngang được vẽ từ Po đến
Or.


•
•

Mặt phẳng cắn: từ điểm chạm 2 răng hàm lớn thứ nhất đến điểm chạm 2 răng
cửa.
Mặt phẳng hàm dưới: khác nhau tùy loại phân tích:
- Downs: đi từ Go đến Me
- Steiner, Ricketts: từ Go đến Gn
- Salzman: bờ hàm dưới.

Hình 1.4: Các mặt phẳng ngang [16]
Mặt phẳng đứng:
•

Mặt phẳng mặt: từ N đến Pog

Hình 1.5: Mặt phẳng mặt [11]
1.4.

Một số phân tích phim sọ nghiêng
1.4.1. Phân tích Downs [10]
Trong phân tích của mình, Downs quan tâm chủ yếu đến tổ chức cứng


gồm xương và răng. Các mặt phẳng và dường tham chiếu sử dụng bao gốm
mặt phẳng FH, đường NA, NPg, APg, AB để đánh giá tương quan xương và
răng.
1.4.2. Phân tích Steiner [12], [19]
Để đánh giá trên phim sọ nghiêng, Steiner đã phân tích ba phần: xương,
răng và mô mềm.
Phân tích xương gồm phân tích tương quan giữa xương hàm trên với nền
sọ, tương quan hàm dưới với nền sọ và tương quan hàm trên với hàm dưới,
dựa vào các góc SNA, SNB, ANB.. Phân tích răng gồm phân tích tương quan
răng cửa trên với hàm trên, tương quan răng cửa dưới với hàm dưới và tương
quan giữa răng cửa trên và răng cửa dưới.
Phân tích mô mềm là đánh giá nét mặt thăng bằng và hài hòa của nét mặt
nhìn nghiêng dựa trên đường thẩm mỹ S.
1.4.3. Phân tích của Ricketts [15]
Ricketts sử dụng khá nhiều điểm mốc cũ, nhưng cũng có nhiều điểm
độc đáo trong phân tích của ông: vị trí cằm trong không gian, độ nhô tại
điểm A, chỉ số răng và mô mềm mặt. Ông nghiên cứu về tương quan của
cằm với các thành phần khác qua góc mặt và mặt phẳng hàm dưới. Mô
mềm trên khuôn mặt thì ông sử dụng đường thẩm mỹ E.
1.5. Tầng mặt dưới

Vitruvius kiến trúc sư La Mã đã phân chia mặt thành ba phần bằng
nhau: từ chân tóc đến điểm Glabella, từ Glabella đến điểm dưới mũi
(Subnasal) và từ điểm dưới mũi đến điểm Menton. Vì điểm chân tóc khác
nhau ở từng đối tượng, nên khuôn mặt có thể chỉ phân chia thành tầng mặt
trên và tầng mặt dưới. Tầng mặt trên đo từ Glabella đến Subnasal và tầng
mặt dưới từ Subnasal đên Menton. Tầng mặt dưới có thể chiếm khoảng
57% của toàn bộ chiều cao mặt khi mà điểm Nasion mô mềm (N’) được


thay cho Glabella. [2]

Hình 1.6: Sự phân chia 3 tầng mặt nhìn thẳng.
1.6. Phân loại khớp cắn
1.6.1. Khái niệm khớp cắn
Khớp cắn là để chỉ đồng thời động tác khép hàm và trạng thái khi hai
hàm khép lại. Động tác khép hai hàm trong nha khoa là nói đến giai đoạn cuối
của chuyển động nâng hàm dưới lên để dẫn đến sự tiếp xúc mật thiết giữa hai
hàm đối diện. Trạng thái khi hai hàm khép lại là nói đến liên quan của các mặt
nhai các răng đối diện khi cắn khít nhau
1.6.2. Khái niệm khớp cắn lý tưởng
Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan lý tưởng ở cả tư thế tĩnh
và tư thế động, trong đó sự hài hòa về giải phẫu và sinh lý không gây tổn
thương cho các thành phần của hệ thống nhai. Đây là khớp cắn hầu như
không gặp trên lâm sàng.


Khớp cắn lý tưởng là một khái niệm lý thuyết và là tiêu trí để điều trị.
Ở khớp cắn lý tưởng, vị trí tương quan tâm trùng với vị trí khớp cắn lồng múi
tối đa, tức lồi cầu của vị trí cao nhất, trung tâm nhất trong hõm khớp thái
dương hàm và hàm dưới cân xứng trên đường giữa.

Khi hai cung răng ở khớp cắn lồng múi tối đa có những quan hệ giữa
các răng theo 3 chiều ko gian [17],[21].
Chiều trước - sau:
- Đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp ở rãnh
ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
- Đỉnh răng nanh hàm trên nằm ở đường giữa răng nanh và răng hàm nhỏ
thứ nhất hàm dưới (hay sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răng
nanh dưới).
- Rìa cắn răng cửa trên chùm ra ngoài răng cửa dưới 1-2mm.
Chiều ngang:
- Cung răng trên chùm ra ngoài cung răng dưới, sao chomúm ngoài của
răng trên chùm ra ngoài núm ngoài răng dưới.
- Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới tiếp xúc với rãnh
giữa hai núm của răng hàm nhỏ thứ hai và răng hàm lớn thứ nhất hàm trên.
- Hai phanh môi trên và dưới tạo nên một đường thẳng và trùng với hai
đường giữa mặt.
Chiều đứng:
- Răng hàm trên tiếp xúc vừa khít với răng hàm dưới ở vùng răng hàm
nhỏ và răng hàm lớn.
- Rìa cắn răng cửa trên chúm rìa cắn răng cửa dưới trung bình 1- 2mm.
Trong những điều kiện này, mỗi răng của một cung răng sẽ tiếp xúc với mặt


nhai của hai răng ở cung đối diện, trừ răng cửa hàm dưới và răng 8 hàm trên.
Đây là yếu tố ổn định của hai hàm.
1.6.3. Phân loại khớp cắn theo Angle [21]
Theo Angle, răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên là “ chìa khóa
khớp cắn”. Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cung hàm trên, có vị trí
tương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởi răng sữa và còn
•

được hướng dẫn mọc đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa.
Khớp cắn bình thường: khớp cắn có múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh
viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn
thứ nhất hàm dưới, và các răng trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn
khớp đều đặn.

Hình 1.7: Khớp cắn bình thường [21]
•

Sai khớp cắn hạng I: răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng hàm
lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới vẫn có mối tương quan cắn khớp bình
thường, nhưng đường khớp cắn không đúng do các răng trước mọc sai chỗ,
răng xoay, hoặc do những nguyên nhân khác.

Hình 1.8: Sai khớp cắn hạng I [21]
•

Sai khớp cắn hạng II: múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn hàm trên
khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn hàm dưới


•

Hình 1.9: Sai khớp cắn hạng II [21]
Sai khớp cắn hạng III: múi ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn hàm trên khớp về
phía xa so rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới

Hình 1.10: Sai khớp cắn hạng III [21]

Hình 1.11: Tương quan răng 6 và răng cửa.
1.6.4. Phân loại sai khớp cắn loại II theo Angle [21]
•

Sai khớp cắn loại II chi 1
Cung răng hàm trên hẹp,hình chữ V, nhô ra trước với các răng cửa trên
nghiêng về phía môi(hô), độ cắn chìa tăng, môi dưới thường chạm mặt trong

•

các răng cửa trên
Sai khớp cắn loại II chi 2
Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong nhiều, trong khi các răng
cửa bên hàm trên nghiêng ra phía ngoài khỏi răng cửa giữa, độ cắn phủ tăng,
cung răng hàm trên ở vùng răng nanh thường rộng hơn bình hường. Hạng II
chi 2 thường do di truyền.


Bảng 1.3: Phân loại sai khớp cắn theo Angel (1907)
Nguồn: Chỉnh hình răng mặt [21]
HẠNG II
Kiểu mặt
Chiều trước
sau
Xương
Chiều
hàm
ngang

Chi 1

Mặt nhô
Hô XHT, Lùi XHD
Hoặc kết hợp cả 2

Chi 2
Mặt thẳng
Thay đổi, thường là hài hòa

Thay đổi, có thể có cắn
Thay đổi
chéo phía má của các răng
sau
Chiều đứng Thay đổi
Cắn sâu
Mọc đều đặn, răng thưa, Răng mọc chen chúc
chen chúc.
Có thể có cắn chéo phía má
Răng
Có thể có cắn chéo răng của các răng sau
sau
Cắn phủ/Cắn hở
Thay đổi
Cắn sâu
Răng cửa trên nghiêng, Răng cửa giữa nghiêng vào
Cắn chìa
chìa ra trước hoặc mọc trong và răng cửa bên
thẳng
nghiêng, chìa ra ngoài
Cắn sâu răng cửa và đường
Đường cong Spee

Thay đổi
cong Spee sâu nhiều
Hình dạng cung răng Bình thường hay hẹp
Cung răng hàm trên rộng

1.6.5. Phân loại lệch lạc xương theo chiều trước sau
Góc ANB là góc giữa đường thẳng NA và đường thẳng NB, được xác
định bằng cách đo trực tiếp hoặc lấy góc SNA trừ góc SNB. Giá trị trung bình
của ANB là 2o±2o.
Nếu góc ANB >4o : xương loại II
Nếu góc ANB <0o : xương loại III


Hình 1.12: Tương quan xương loại I, II, III.
Xương hàm trên : Giá trị góc SNA để đánh giá hàm trên ở phía trước
hay phía sau so với nền sọ. Giá trị trung bình của góc SNA là 82o±2o.
Nếu SNA > 84o : Hàm trên nhô ra trước
Nếu SNA < 80o : Hàm trên lùi sau

Hình 1.13: Góc SNA với XHT bình thường(A), XHT nhô ra trước (B) và
XHT lùi sau (C). [12]
Xương hàm dưới : giá trị góc SNB để đánh giá hàm dưới ở phía trước
hay phía sau so với nền sọ. Giá trị trung bình của SNB là 80o±2o.
Nếu SNB >82o : Hàm dưới nhô ra trước
Nếu SNB < 78o : Hàm dưới lùi sau


Hình 1.14: Góc SNB với XHD bình thường (A), XHD lùi sau (B) và XHD
nhô ra trước (C) [12]
1.6.6. Phân loại sai lệch khớp cắn loại II

Dựa vào số đo các góc trên xương chia thành 5 nhóm lệch lạc khớp cắn
loại II:
- Nhóm không do nguyên nhân ở xương hàm: Góc ANB bình thường.
Thường hay gặp XHT và XHD đều lùi, góc SNA và SNB đều giảm. Răng cửa
trên nghiêng trước. Răng cửa dưới nghiêng trước hoặc ngả lưỡi.


Hình 1.15: Sai khớp cắn loại II không do xương
- Nhóm sai khớp cắn do chức năng: XHD ở tư thế lùi sau khi cắn khít
trung tâm, nhưng có vị trí bình thường ở tư thế nghỉ. Góc ANB tăng khi cắn
khít trung tâm.

Hình 1.16: Sai khớp cắn loại II do chức năng
- Nhóm do nguyên nhân hàm trên: XHT nhô ra trước, có thể kết hợp
hoặc không kết hợp với XHT xoay lên trên (gây ra cắn hở phía trước).

Hình 1.17: Sai khớp cắn loại II do xương hàm trên
- Nhóm do nguyên nhân hàm dưới: góc SNB nhỏ, XHD lùi sau.


Hình 1.18: Sai khớp cắn loại II do xương hàm dưới.
- Nhóm kết hợp: sai lệch là do nhiều nguyên nhân thuộc các nhóm trên,
hay gặp là do XHT nhô đồng thời XHD lùi.
1.6.7. Góc phân kỳ của xương
Các góc của các mặt phẳng ngang tạo nên 1 khuôn mặt phân kỳ: góc
phân kỳ lớn (hyperdivergent) hay gọi là góc mở, và góc phân kỳ nhỏ
(Hypodivergent) hay còn gọi là góc đóng. Xương góc mở có thể tạo ra Hội
chứng mặt dài.

Hình 1.19: Khuôn mặt phân kỳ:

(a) góc phân kỳ nhỏ, (b )góc phân kỳ lớn [22].


1.7.

Sơ lược về tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam.
1.7.1. Tình hình các nghiên cứu sai lệch khớp cắn loại II trên phim
Cephalometric
Cho đến nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu

về Sai khớp cắn loại II đã được thực hiện.
Nghiên cứu của William [23], M. Ozgur Sayın [24], Naphtali Brezniak
[25] hay Hans Pancherz [26] đã cho thấy một số chỉ số trên phim
Cephalometric về sai lệch khớp cắn loại II với các tiểu loại 1, tiểu loại II.
Thêm vào đó còn có những nghiên cứu về sai khớp cắn loại II do các sai lệch
xương do lùi hàm dưới [27] [28] hay tiến hàm trên [29][30].


Bảng 1.4: Các đặc điểm của sai khớp cắn loại II qua các nghiên cứu [31]
Lùi sau
Vị trí xương hàm Henry (1957)
trên
Harris (1972)
Vị trí răng hàm
trên

Bình thường
Nhô trước
Hunter (1967)
Drelich (1947)

Hitchcook (1973) Altemus (1955)
Henry (1957)
Drelich (1948)
Hunter (1967)
Harris (1972)
Hitchcock (1973)

Vị trí răng cửa Hunter (1967)
dưới
Harrí (1972)
Hitchcook (1973)
Vị trí xương hàm Drelich (1948)
Adams (1948)
dưới
Gilmore (1950)
Altemus (1955)
Craig (1951)
Blair (1954)
Henry (1957)
Hunter (1967)
Hitchcock (1973)
Harris (1973)
Ở Việt Nam, thời gian gần đây đã có nghiên cứu về sai khớp cắn loại II do
lùi hàm dưới của Nguyễn Thị Thu Phương và cộng sự [32]. Nghiên cứu của
Võ Thúy Hồng (2011) ở bệnh nhân lệch lac khớp cắn loại II Xương cho thấy:
hầu hết các trường hợp nghiên cứu có góc ANB lớn, các răng cửa hàm trên
ngả ra trước nhiều, góc liên răng cửa nhọn, điểm B lùi so với chuẩn [33].
1.7.2. Tình hình các nghiên cứu về mô mềm tầng mặt dưới với góc
mở của xương hàm dưới
Đã có một số nghiên cứu về các chỉ số mô mềm vùng cằm với các góc mở

khác nhau của xương hàm dưới trên thế giới.
Với nghiên cứu của Feres M [34] thì không thấy có sự khác biệt về độ dầy mô
mềm cằm giữa các nhóm góc xương hàm dưới, nhưng nghiên cứu mới chỉ được


giới hạn trong độ dầy cằm từ Pogonion mô cứng đến Pogonion mô mềm, bỏ qua
các góc của cằm và phần dưới của nó.
Nghiên cứu của Mevlut Celikoglu [35] thì thấy rằng ở phụ nữ, mô mềm vị
trí Pog-Pog’ có sự khác biệt giữa xương hàm dưới góc mở và góc bình thường.
Nghiên cứu của Anthony T Macari [36] nghiên cứu sâu về đề tài này, thấy
rằng độ dầy vùng cằm ở các vị trí Pog, Gn và Me đều mỏng hơn ở những đối
tượng xương góc mở so với những đối tương xương góc đóng.
Chưa có nghiên cứu nào trên người Việt Nam về đề tài này.


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên phim Cephalometric của bệnh nhân
được chẩn đoán sai khớp cắn loại II tại: Trung tâm kỹ thuật cao nhà A7 - Viện
đào tạo Răng Hàm Mặt, tại khoa Nắn chỉnh răng - Bệnh viện Răng Hàm Mặt
Trung Ương, tại khoa Răng hàm mặt - bệnh viện Đại học Y Hà Nội, khoa
Răng Hàm Mặt - bệnh viện Việt Nam Cuba.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Đối tượng nghiên cứu là phim Cephalometric của người Việt Nam, có đủ
•

các tiêu chí sau :
Bệnh nhân được chẩn đoán sai khớp cắn loại II theo tiêu chí sau :
Múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn hàm trên khớp về phía gần so với

-

rãnh ngoài gần của răng lớn vĩnh viễn hàm dưới một hoặc hai bên.
Bệnh nhân có đầy đủ các răng vĩnh viễn (không tính răng 8)
Phim sọ nghiêng đạt tiêu chuẩn: nhìn rõ xương và phần mềm, có đủ các chi
tiết cần phân tích trong nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ các phim của những bệnh nhân:

-

Có dị tật bẩm sinh về hàm mặt, dị dạng hàm mặt.
Đã được điều trị chỉnh nha.
Đã được điều trị về phẫu thuật thẩm mỹ hay tạo hình vùng hàm mặt.
Không đầy đủ thông tin, hồ sơ bệnh án.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

•
•
•
•
-

Địa điểm nghiên cứu:
Trung tâm Kỹ thuật cao nhà A7 - Viện đào tạo Răng Hàm Mặt
Khoa Răng Hàm Mặt - bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Khoa Nắn chỉnh răng - bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương
Khoa Răng Hàm Mặt - bệnh viện Việt Nam Cuba.
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9/2015 đến tháng 10/2016.

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
-

Sử dụng phương pháp Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Áp dụng phương pháp phân tích vẽ phim cổ điển trên phim sọ nghiêng.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Số lượng các đối tượng nghiên cứu được tính theo công thức:
n: cỡ mẫu nghiên cứu
Z1-α/2 là hệ số giới hạn tin cậy, với α=0,05 ta có Z1-α/2 = 1,96
d: độ chính xác mong muốn, chọn d= 0,1
p: tỷ lệ khớp cắn hạng II trong cộng đồng. Ước tính p = 0,28 [29]
Cỡ mẫu nghiên cứu sau khi áp dụng công thức: n= 78 đối tượng.
2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu
2.3.3.1. Các góc tương quan xương

-

Góc SNA: tương quan theo chiều trước sau của xương hàm trên so với Nền

-

sọ, giá trị Trung Bình là 82o ± 2o
Góc SNB tương quan theo chiều trước sau của xương hàm dưới so với Nền

-

sọ, giá trị Trung Bình là 80o ± 2o

Góc ANB = SNA- SNB: đánh giá tương quan theo chiều trước sau giữa

-

xương hàm trên và xương hàm dưới. [mục 1.6.6]
Góc mặt phẳng cắn so với nền sọ (SN), giá trị trung bình 14o [Hình 1.4]