Phân tích đặc điểm hình ảnh viêm tụy cấp trên phim chụp cắt lớp vi tính tại bệnh viện đa khoa nông nghiệp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là quá trình viêm cấp tính ở tụy do hoạt hóa các
proenzym ngay tại tụy gây viêm tụy, tụy tự tiêu hủy và giải phóng các enzym
tiêu protein và tiêu lipid vào máu, vào trong ổ bụng. Quá trình này gây tác hại
đối với cả tụy và các cơ quan khác quanh tụy và xa tụy [1].
VTC là một bệnh thường gặp trên lâm sàng. Ở Pháp tỷ lệ mắc bệnh
VTC vào khoảng 1/10.000 dân mỗi năm [2]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng
210.000 bệnh nhân VTC nhập viện [3]. Tại Việt nam, theo số liệu của bệnh
viện Việt đức trong ba năm từ 1991-1993 có 288 bệnh nhân VTC [4]. Tại
khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai năm 2000-2001 có 180 bệnh nhân được
chẩn đoán VTC [5].
VTC được chia thành hai thể: thể phù và thể hoại tử. Việc chẩn đoán
phân biệt hai thể này rất quan trọng vì diễn biến lâm sàng và tiên lượng
bệnh khác nhau. VTC thể phù thường ít biến chứng, thường đáp ứng tốt với
điều trị nội trong khi VTC thể hoại tử chỉ chiếm khoảng 20% [3] song tiên
lượng năng, diễn biến phức tạp, hay có biến chứng và có tỷ lệ tử vong cao ,
khoảng 10% với thể hoại tử vô khuẩn và khoảng 35% với thể hoại tử nhiễm
khuẩn [3].
Trước đây khi chuyên ngành chẩn đốn hình ảnh chưa phát triển, để chẩn
đốn VTC các bác sỹ thường dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
Các yếu tố này thường không đặc hiệu cho VTC nên bệnh thường được chẩn
đoán muộn hoặc chẩn đoán sai, dẫn đến các biến chứng trầm trọng và tỷ lệ tử
vong cao.
Hiện nay với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật chẩn đốn hình
ảnh đã giúp chẩn đốn VTC một cách chính xác, nhanh chóng, phân loại được


2

thể bệnh. Có nhiều kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh như siêu âm qua đường bụng,
siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ, chụp CLVT được sử dụng trong chẩn
đoán VTC. Mỗi một phương pháp có những ưu điểm và hạn chế nhất định.
Trong đó CLVT có những ưu thế nổi bật, tránh được hạn chế của các phương
pháp khác, ngày càng tỏ ra hiệu quả trong chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng và
điều trị. Ngày nay, CLVT được coi như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán VTC
nhờ giá trị chẩn đốn chính xác rất cao.
Trên thế giới CLVT được đưa vào chẩn đoán VTC từ những năm cuối
thế kỷ 20. Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ và tin học, các thế
hệ máy CLVT ngày càng hiện đại hơn, chất lượng chẩn đoán ngày càng cao
hơn. Ở Việt Nam năm 1991 CLVT được sử dụng lần đầu tại bệnh viện Hữu
nghị Việt Xơ, sau đó là bệnh viện Việt Đức. Hiện nay hầu hết các bệnh viện
tuyến tỉnh đã có máy CLVT.
Tại Bệnh viện Đa khoa nông nghiệp máy chụp CLVT đã được đưa vào
sử dụng từ năm 2006. Đã có nhiều bệnh nhân được chẩn đốn VTC nhờ
vào chụp CLVT, tuy vậy chưa có tác giả nào đi sâu phân tích các đặc điểm
hình ảnh của VTC trên CLVT, vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài
"Phân tích đặc điểm hình ảnh VTC và biến chứng trên phim chụp CLVT tại
bệnh viện đa khoa Nơng nghiệp" nhằm mục đích: Phân tích đặc điểm
hình ảnh viêm tụy cấp trên phim chụp cắt lớp vi tính tại Bệnh viện Đa
khoa Nơng Nghiệp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Giải phẫu tụy
Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa vừa nội tiết vừa ngoại tiết.
1.1.1.Vị trí và hình thể ngồi

Tụy nằm sau phúc mạc, trong khối tá tụy, trước cột sống thắt lưng từ L1
đến L3 theo hướng lên trên sang trái, tụy vừa nằm ở tầng trên vừa nằm ở tầng
dưới mạc treo đại tràng ngang.
Tụy có hai mặt và hai bờ, trọng lượng trung bình từ 70 đến 80 gram [6].
Tụy được chia làm 3 phần:
- Đầu tụy: dẹt, gần hình vng, dài 4 cm, cao 7 cm, dày 3 cm, liên quan
gần với tá tràng, phần dưới đầu tụy là móc tụy, giữa đầu và thân tụy có khuyết
tụy (cịn gọi là eo tụy).
- Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10 cm, cao 4 cm,
dày 3 cm, có 3 mặt: trước, sau, dưới, có 3 bờ: trên, dưới, trước.
- Đi tụy: tiếp theo thân tụy, hình dạng và kích thước thay đổi, phía trên
và trước đi tụy có động mạch lách chạy qua, đi tụy dài ngắn tùy từng cá
thể, di động trong mạc nối tụy - lách [6].
1.1.2. Các ống tiết của tụy
Tụy là tuyến vừa nội tiết vừa ngoại tiết.
- Nội tiết: tiết ra insulin, glucagon đi thẳng vào máu, qua các mao mạch
trong tuyến.
- Ngoại tiết: dịch tụy tiết ra từ các ống tuyến liên tiểu thùy rồi đổ vào các
ống tiết lớn, có 2 ống tiết lớn là:


4

+ Ống tụy chính (Wirsung): chạy dọc theo trục của tụy từ đi đến thân
tụy, đến khuyết tụy thì xuống dưới qua đầu tụy tới nhú tá lớn, rồi đổ chung
với ống mật chủ vào bóng gan tụy (bóng Vater), các nhánh bên đổ vào ống tụy
chính nên hình dạng trông giống như một chiếc gân lá cây.
+ Ống tụy phụ (Santorini): tách ra từ ống tụy chính ở cổ tụy, đi chếch
lên trên đổ vào mặt sau tá tràng ở nhú tá bé (phía trên nhú tá lớn 2 cm).
1.1.3. Bóng Vater

Bóng Vater là sự phình ra của ống mật-tụy chung, hình dạng ngồi của
bóng Vater gồm một chỗ lồi lên dưới niêm mạc, được gọi là phễu, phía trên có
một nếp niêm mạc gọi là mũ hay nếp vịng, ở đỉnh phễu có lỗ và phía dưới có
nếp niêm mạc gọi là hãm hay nếp dọc.
Chỗ đổ vào tá tràng của ống mật tụy chung có cơ thắt Oddi, cơ này được
chia làm 3 tầng: trên, giữa, dưới. Tầng trên là các cơ thắt riêng của ống mật
chủ và ống tụy. Tầng giữa là cơ thắt chung, tầng dưới cùng là cơ thắt dày lên
tham gia tạo thành lỗ bóng Vater, đây là vị trí sỏi đường mật thường kẹt lại
trên dường xuống ruột non gây VTC.
1.1.4. Liên quan của tá tràng và tụy
- Liên quan giữa tá tràng và tụy:
Chỉ có đầu tụy là liên quan mật thiết với tá tràng, cịn thân và đi tụy xa tá
tràng, tá tràng quây xung quanh đầu tụy [6].
+ Phần trên tá tràng: đoạn di động nằm trước tụy, đoạn cố định xẻ vào
đầu tụy thành một rãnh.
+ Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy một rãnh dọc, phần này dính chặt
vào đầu tụy bởi các ống tụy chính, phụ từ tụy đổ vào tá tràng.
+ Phần ngang: ôm lấy mỏm móc nhưng khơng dính vào nhau.


5

+ Phần lên: xa dần đầu tụy
Tá tràng và tụy cùng nằm sau trong phúc mạc nên trong bệnh VTC các
tụ dịch lớn quanh tụy có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng.
- Liên quan của khối tá tràng đầu tụy (khối tá tụy)
Tá tràng cố định và đoạn đầu tụy dính liền với nhau được bọc chung trong hai
lá của mạc treo tá - tụy.
+ Liên quan với phúc mạc:
Mặt sau dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy (mạc Treitz).

Mặt trước: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào theo hướng chếch
lên trên, sang trái đi dọc bờ dưới thân tụy, dịch hoại tử tụy có thể lan giữa 2 lá
mạc treo đến đại tràng ngang.
+ Liên quan với các tạng:
Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thượng thận phải,
thận phải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động
mạch chủ, ống mật chủ và các mạch máu của tá - tụy.
Mặt trước: phần ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, liên quan với gan
và môn vị dạ dày, phần ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, liên quan với rễ
mạc treo và các quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới
tụy tạo thành khuyết tụy.
1.1.5. Liên quan của khuyết tụy
- Phía sau: có ĐM chủ bụng, TM cửa.
- Phía trên: có ĐM thân tạng.
- Phía dưới: có ĐM mạc treo tràng trên.
Như vậy 3 động mạch trên quây quanh vùng nối giữa đầu và thân tụy.


6

1.1.6. Liên quan của thân tụy
- Phía trước: liên quan với mặt sau dạ dày.
- Phía sau: liên quan với thận, tuyến thượng thận trái.
- Phía dưới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào.
- Phía trên: có ĐM lách đi qua.
1.1.7. Liên quan của đuôi tụy
Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong hai lá của mạc nối
tụy - lách, dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách qua mạc nối
tụy lách.
1.1.8. Mạch máu

- Động mạch: cung cấp cho tá tràng và tụy gồm có 2 nguồn:
+ Từ động mạch thân tạng: do 2 động mạch:
*Vị tá tràng: đến tá tràng và tụy bởi các nhánh:
ĐM tá tụy trên sau: cấp máu cho mặt trước và sau của khối tá tụy.
ĐM tá tụy trên trước: cấp máu cho mặt trước tá tràng.
Các ĐM sau tá tràng: cấp máu cho mặt sau tá tràng.
*Động mạch lách: cho các nhánh sau đến tụy:
- ĐM tụy lưng
- ĐM tụy dưới
- ĐM đuôi tụy
- ĐM tụy lớn
+ Động mạch mạc treo tràng trên: đến tá tràng và tụy bởi các nhánh động
mạch tá tụy dưới, cho tiếp ra các nhánh tá tụy trước dưới, tá tụy sau dưới.
- Tĩnh mạch: các tĩnh mạch tá tràng trực tiếp hay gián tiếp, đều đổ
vào TM cửa
1.2. Giải phẫu bệnh của viêm tụy cấp


7

1.2.1. Viêm tụy cấp thể phù
- Đại thể:
Tụy sưng phù căng, màu nhợt, mặt ngồi có những chỗ phồng, trong
mờ. Phù có thể chỉ ở tụy hoặc lan ra mơ liên kết sau phúc mạc, mạc nối.
Trong ổ bụng có thể thấy ít nhiều dịch loại thanh dịch. Những tổn thương này
được coi là tổn thương mới của viêm tụy cấp [7]. Tiến triển của VTC thể phù:
có thể khỏi hoàn toàn hoặc dẫn tới VTC hoại tử
- Vi thể:
Tổn thương rõ và chiếm ưu thế ở khoảng kẽ: nước phù nhiều khuếch tán
các vách liên tiểu thùy, thâm nhập các túi tuyến, chưa thấy xâm nhập bạch

cầu, các phản ứng xung huyết mạnh. Các tế bào biểu mô mới thối hóa nhẹ.
Đơi khi thấy các tổn thương nặng hơn: chảy máu trong nhu mô, trong ổ nhồi
máu nhỏ, thậm chí có hoại tử mỡ tế bào kín đáo.
1.2.2. Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu
Viêm tụy cấp thể phù khơng được chẩn đốn và điều trị kịp thời sẽ
chuyển sang giai đoạn hoại tử chảy máu với những tổn thương nặng nề [7].
- Đại thể
Điển hình là các vết nến màu vàng sáng hay trắng đục, đường kính vài
milimet, có riềm chảy máu nằm rải rác trên mạc nối, mạc treo, thành phúc
mạc ổ bụng chứa thanh dịch máu hoặc máu, ít nhiều tùy trường hợp. Tụy
xung huyết, diện ngồi và mặt cắt màu sắc khơng đều, có những chấm vàng
nhạt, chỗ có những đám xám, chỗ là những đám chảy máu nhỏ, đôi khi ranh
giới rõ, giống ổ tụ máu.


8

- Vi thể
Trên vi thể các chấm vàng tương ứng với vùng tổn thương hoại tử mỡ tế
bào, các đảo xám tương tự ổ hoại tử túi tụy, đảo Langerhans, các đám chảy
máu liên quan vùng trào máu ra khỏi khoảng kẽ. Hoại tử mỡ, hoại tử các tiểu
thùy tụy (bao gồm cả tụy nội tiết và tụy ngoại tiết), hoại tử mạch máu gây
chảy máu kèm phản ứng viêm là những tổn thương đan xen nhau, hầu như
không bao giờ thiếu về vi thể.
1.2.3. Tổn thương ngồi tụy
Q trình viêm có thể lan ra ngồi nhu mơ tụy. Khoang mỡ quanh tụy
là nơi bị thâm nhiễm viêm đầu tiên, các men tụy được hoạt hóa sẽ tiêu hủy tổ
chức mỡ quanh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổ
chức hoại tử mỡ quanh tụy theo thời gian sẽ lỏng hóa, tạo nên các ổ tụ dịch
khu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc. Dịch

viêm tụy có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối,
vào khoang cạnh thận trước, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràng
ngang gây thủng ống tiêu hóa. Xa hơn theo khe thực quản tới trung thất. Dịch
có thể tiêu đi hoặc thành giả nang, bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn đường ruột
thành VTC hoại tử nhiễm khuẩn hoặc áp xe [8]. Các men tụy trong dịch hoại
tử khi lan tới các mạch máu sẽ ăn mịn thành mạch hình thành giả phồng động
mạch hoặc vỡ gây chảy máu. Các mạch máu hay bị tổn thương nhất bao gồm:
động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên. Các ổ dịch hoại tử, nếu được
điều trị tốt có thể tiêu đi hoặc hình thành các nang giả tụy.


9

1.3. Giải phẫu cắt lớp vi tính của tụy và liên quan.

Hình 1.1. Các lớp cắt qua thân tụy [9]
1. Gan
2. Lách
3. Tụy
4. Túi mật
5. TTT phải
6. TTT trái

7. TMCD
8. Động mạch chủ
9. Tĩnh mạch cửa
11. Đại tràng lên
12. Đại tràng xuống
13. Đại tràng ngang

15. Dạ dày
(+). Động mạch lách
(x). Động mạch gan
chung

Hình 1.2. Các lớp cắt qua ĐMMTTT [9]
1. Gan
2. Lách
3. Tụy
4. Túi mật
6. TTT trái
7. TMCD
8. Động mạch chủ
9. Tĩnh mạch cửa
10. ĐMMTTT
11. Đại tràng lên
12. Đại tràng xuống

13. Đại tràng ngang
14. Dạ dày
15. Phần xa dạ dày
(*) Tĩnh mạch lách


10

Hình 1.3. Các lớp cắt qua ĐMMTTT và TMMTTT [9]
1. Gan

10. ĐM MT TT

2. Lách

10* TMMTTT

3- Mỏm móc tụy

11. Đại tràng lên

3*. Đuôi tụy

12. Đại tràng xuống

4. Túi mật

13. Đại tràng ngang

7. TMCD

16. Thận phải

8. Động mạch chủ

17. Thận trái
19. Đoạn II tá tràng

Hình 1.4. Các lớp cắt qua mỏm móc tụy [9]
1. Gan

11. Đại tràng lên

3 Mỏm móc tụy

12. Đại tràng xuống

7. TMCD

13. Đại tràng ngang

8. Động mạch chủ

16. Thận phải
17. Thận trái

1.4. Phân loại viêm tụy cấp


11

Hội nghị quốc tế về viêm tụy cấp tại Atlanta (Mỹ) tháng 9/1992 thống
nhất chia viêm tụy cấp thành hai thể [10]:
+ Viêm tụy cấp thể phù (thể nhẹ)
+ Viêm tụy cấp thể hoại tử (thể nặng).
1.5. Chẩn đoán viêm tụy cấp
Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đốn hình ảnh [11].
1.5.1. Lâm sàng
Triệu chứng tồn thân
Trong viêm tụy cấp thể hoại tử bệnh nhân có biểu hiện sock: người lạnh
giá, vã mồ hôi, nhợt nhạt, trả lời chậm, mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹt. Đa số
bệnh nhân VTC thể phù tồn trạng khơng thay đổi.

Sốt: ngoại trừ VTC do sỏi ống mật chủ, nói chung trong viêm tụy cấp
bệnh nhân thường không sốt, một số ít sốt nhẹ. Nếu sau 1-2 tuần bệnh nhân
sốt cao kéo dài hoặc dao động, thường do các ổ nhiễm trùng tại tụy hoặc
quanh tụy [11].
Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng
- Nơn, bí trung đại tiện
Triệu chứng thực thể
- Bụng chướng
- Phản ứng thành bụng, có khi cảm ứng phúc mạc (VTC thể hoại tử)
- Khối vùng trên rốn: một số trường hợp nắn thấy một khối vùng trên
rốn, căng, đau, ranh giới khơng rõ ràng, có khi lan ra dưới hai sườn.
- Điểm sườn lưng đau
- Dịch màng phổi, dịch màng bụng
1.5.2. Sinh hóa và huyết học


12

- Amylase
Bình thường, nồng độ amylase máu <220 U/l, amylase niệu <1000 U/l.
Thường amylase tăng nhanh trong máu ở 24 giờ đầu của bệnh VTC, sau đó
giảm dần, trở lại bình thường sau 5 ngày. Tăng amylase máu khơng đặc hiệu
trong VTC mà còn gặp trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, nhồi máu mạc
treo ...Ngoài ra, trong một số trường hợp VTC nhưng xét nghiệm amylase
máu không tăng (đã quá thời kỳ tăng amylase hoặc hoại tử gần như toàn bộ
tụy), 10 - 30% bệnh nhân VTC xét nghiệm amylase bình thường. Tăng
amylase niệu thường muộn hơn so với tăng amylase huyết nhưng kéo dài hơn
nên có tác dụng theo dõi tiến triển của bệnh [11][4].
- Lipase

Trong viêm tụy cấp, lipase trong huyết tương tăng, bình thường lipase
máu là 250 U/l, định lượng lipase máu có giá trị chẩn đốn hơn là amylase
máu, nó cũng là xét nghiệm dùng để theo dõi tốt hơn amylase vì sự tăng của
nó kéo dài hơn. Tuy nhiên, một hạn chế là sự tăng lipase máu không đặc hiệu
trong viêm tụy cấp vì cịn gặp trong các bệnh cảnh khác như thủng ổ loét dạ
dày tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột...
- Đường máu: tăng do giảm tiết insulin, tăng tiết catecholamin và
glucagon.
- Caxi máu giảm, magie trong máu giảm, có thể do tác dụng với acid
béo tạo thành xà phòng (các vết nến) giảm canxi máu xuất hiện sau 48 giờ và
kéo dài 4-10 ngày.
Sự tăng đường máu, giảm canxi máu có thể chỉ thống qua rồi trở lại
bình thường nếu kéo dài và tăng hoặc giảm nhiều thì thường gặp trong viêm
tụy cấp thể nặng và có ý nghĩa tiên lượng.


13

- Transaminase: thường tăng SGOT cao hơn SGPT gặp trong viêm tụy
cấp hoại tử.
- Trị số bạch cầu máu: trong VTC hoại tử, nhiễm khuẩn trị số bạch
cầu tăng.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp trên lâm sàng và xét nghiệm:
Amylase máu tăng gấp 3 lần kết hợp với triệu chứng lâm sàng [11].
1.5.3. Soi ổ bụng
Ngày càng ít được thăm dị từ khi có các phương pháp chẩn đốn hình
ảnh ra đời do có nhiều biến chứng.
1.5.4. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh
1.5.4.1. Chụp bụng khơng chuẩn bị và chụp ngực
Các dấu hiệu có tính chất gợi ý:

Hình liệt ruột khu trú : hình giãn hơi ở tá tràng, dạ dày hoặc đại tràng,
dấu hiệu "quai ruột cảnh giới" của Grollman do giãn của một đoạn hỗng tràng
với các van tràng dày.
Một đoạn đại tràng giãn với hình cắt cụt đột ngột hay dấu hiệu "đại tràng
bị cắt cụt" của Price [12].
Các dấu hiệu ít gặp và không đặc hiệu
Mờ lan tỏa vùng ổ tụy: dấu hiệu của tụ dịch tụy hoặc quanh tụy.
Biến mất hơi trong tồn bộ ống tiêu hóa.
Sỏi đường mật cản quang.
Dấu hiệu của tràn dịch trong và sau phúc mạc.
Tràn dịch màng phổi thường ở bên trái.


14

Hình 1.5. Dấu hiệu"đại tràng cắt cụt trong VTC [13]
1.5.4.2. Siêu âm
Là thăm khám thường được chọn đầu tiên, nhưng bị hạn chế vì: bệnh
nhân béo phì, vướng hơi do liệt ruột phản xạ trong 48 giờ đầu, đặc biệt trong
thể viêm tụy hoại tử dấu hiệu thường nghèo nàn, 20% trường hợp không
khám được bằng siêu âm [12].
Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC trên siêu âm:
VTC thường biểu hiện trên siêu âm bằng sự thay đổi kích thước và cấu
trúc âm của tụy.
- Kích thước: tụy to tồn bộ trong thể phù hoặc to nhiều như trong thể
hoại tử.
- Nhu mơ: đồng nhất và giảm âm hơn bình thường trong thể phù hoặc
cấu trúc âm không đều trong thể hoại tử.
- Ống Wirsung giãn, đường kính trên 3 mm.
- Dịng chảy ngoài tụy: thường gặp ở hậu cung mạc nối, khoang cạnh

thận trước trái, mạc treo đại tràng ngang: biểu hiện bằng các cấu trúc ít âm


15

hơn, đặc biệt siêu âm rất nhạy trong phát hiện dịch ở hậu cung mạc nối (độ
nhạy 75%) [14] và mạc treo đại tràng ngang (độ nhạy 60%) [15].
- Tụ dịch trong ổ bụng: khoang gan -thận, khoang lách - thận, rãnh đại
tràng, túi cùng Douglas.
- Tụ dịch sau phúc mạc: dịch xung quanh tụy, dịch khoang cạnh thận
trước thể hiện bằng viền giảm âm bao quanh lớp mỡ quanh thận tăng âm.
- Dịch màng phổi: thể hiện bằng cấu trúc trống âm ở góc sườn hồnh
hoặc túi cùng sau khoang màng phổi.
Tìm nguyên nhân: sỏi, giun trong đường mật [16].
Ngồi ra siêu âm cũng cho phép chẩn đốn các biến chứng của VTC:
- Biến chứng mạch máu: giả phồng động mạch, huyết khối tĩnh mạch
[17]. Hình ảnh siêu âm của giả phồng trên siêu âm 2D là hình trịn hoặc bầu
dục, trên siêu âm Doppler màu hoặc xung thấy phổ mạch máu. Thường siêu
âm có thể phát hiện túi phồng đường kính < 10 mm [15].
- Ap xe tụy: thường biểu hiện bằng tụ dịch khơng đồng nhất (có các bóng
khí trong nhu mơ tụy), chẩn đốn xác định vẫn phải dựa vào CLVT và chọc
hút xét nghiệm vi khuẩn.

Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm VTC: tụy to và có dịch quanh tụy [18]
1.5.4.3. Siêu âm nội soi
Các dấu hiệu của VTC trên siêu âm nội soi


16

Tụy to, bờ mờ, viêm tấy lan tỏa hoặc tụ dịch trong và ngoài tụy biểu
hiện bằng các vùng giảm âm hoặc trống âm. Viêm của dạ dày và tá tràng thể
hiện bởi dày và giảm âm của thành ống tiêu hóa. Quan trọng nhất siêu âm nội
soi cho phép phát hiện các sỏi nhỏ trong đường mật chính, nhất là khi chúng
khơng giãn. Siêu âm nội soi cũng có thể phát hiện các bất thường hay đi kèm
viêm tụy như tụy chia, u tụy nhỏ [19].
1.5.4.4. Chụp cộng hưởng từ
Sự phát triển của các máy từ trường cực mạnh phối hợp với các chuỗi
xung gradien - echo và xung xóa mỡ làm cho cộng hưởng từ trở thành một
phương tiện chẩn đoán và phân loại VTC tuyệt vời. Chụp cộng hưởng từ là
một phương pháp chẩn đốn hình ảnh không thể thay thế trong trường hợp
bệnh nhân VTC kèm theo suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang có iode.
Nó cho phép phát hiện sự phì đại tuyến tụy và tín hiệu bất thường của tuyến,
phát hiện ổ chảy máu (vùng tăng tín hiệu trên T2), những vùng tụ dịch hoặc
giả nang (tăng tín hiệu trên cả T1 và T2). Với chuỗi xung HASTE cộng hưởng
từ đánh giá tốt đường mật và ống Wirsung trong chẩn đoáng nguyên nhân
VTC do sỏi [20][21]. Tuy vậy do trang bị máy cịn ít, giá thành cao nên chưa
được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam.

Hình 1.7. Hình ảnh MRI của VTC: tụy to, thâm nhiễm mỡ quanh tụy, ống
tụy giãn [22]
1.5.4.5. Chụp CLVT


17

Chụp CLVT là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán VTC. Thể VTC hoại
tử chảy máu chỉ có thể đánh giá một cách toàn diện nhờ CLVT [16][22][23]
[24][25][26][27]. CLVT cho phép:
- Chẩn đoán xác định VTC và tiếp cận phân loại VTC.

- Đánh giá sự lan tràn của dòng chảy tụy và xác định yếu tố tiên lượng.
- Chẩn đoán một số nguyên nhân VTC.
- Theo dõi và phát hiện biến chứng.
- Định hướng phương pháp điều trị
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tụy
+ Chuẩn bị bệnh nhân:
- Khai thác tiền sử dị ứng, yêu cầu bệnh nhân cùng hợp tác.
- Tháo bỏ các vật bằng kim loại, bộc lộ vùng khám.
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đặt trên đầu, hướng BN cách nhịn thở.
+ Thông số kỹ thuật: 120 KV, 130 mA, thời gian cắt: 1,5 sec/ lớp cắt,
FOV: 32 hoặc 40 cm tùy theo từng BN, tái tạo lại ảnh với bề dày 1 đến 3 mm
khi cần [28][15].
+ Kỹ thuật khám CLVT
- Tạo ảnh định hướng Scout view
- Chụp trước tiêm: cắt lớp xoắn ốc từ vịm hồnh tới hết khe liên đốt
sống L2-3, bề dày lớp cắt 10 mm. Mục đích: xác định vị trí, cấu trúc nhu
mơ tụy trước tiêm, tình trạng đường mật (sỏi mật), nhu mô gan và các tạng
quanh tụy.


18

- Chụp sau tiêm: tiêm TM Xenetic 1 - 1,5 ml/kg cân nặng, tốc độ tiêm 3
ml/giây, chụp ở thời điểm 40 giây tính từ lúc bắt đầu tiêm, cắt xoắn ốc từ vịm
hồnh - bờ trên tụy, lớp cắt 10 mm. Vùng tụy chiều dày lớp cắt 3-5 mm, mục
đích xác định đặc điểm ngấm thuốc của nhu mơ tụy, cắt từ bờ dưới tụy - tiểu
khung, chiều dày lớp cắt 10 mm, tìm sự lan tràn của các dịng chảy tụy.
Hình ảnh cắt lớp vi tính tụy bình thường
Kích thước: đầu tụy < 30 mm, thân tụy < 25 mm, đuôi tụy < 20 mm đo
theo phương pháp của Wegener [29].

* Cách đo đầu tụy: từ trung tâm của đốt sống thắt lưng kề cận, kẻ đường
thẳng góc gặp bờ sau của tụy, từ đó kẻ hai đường thẳng góc với bờ trước và
sau của tụy, độ dài của đường vng góc này (A) là đường kính trước sau của
đầu tụy.
* Cách đo thân tụy: từ bờ trái của đốt sống thắt lưng tương ứng, kẻ
đường thẳng góc với 2 bờ trước sau. Độ dài của đường vuông góc này (B)
chính là đường kính trước sau của thân tụy.
* Cách đo đuôi tụy: khi xác định được thận trái trên mặt phẳng cắt
ngang, kẻ một đường từ trung tâm thận trái kéo dài và thẳng góc với hai bờ
trước sau của tụy. Khoảng cách từ điểm gặp bờ sau đến điểm gặp bờ trước (C)
là đường kính trước sau của đuôi tụy.
Bờ tụy: đều, rõ nét, bao quanh là lớp mỡ giảm tỷ trọng
Ống tụy chính (ống Wirsung): là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dài
nằm ở trung tâm nhu mô tụy, quan sát được trên các lớp cắt mỏng ở thân và
đi tụy. Đường kính khơng vượt quá 3 mm.
Ống tụy phụ: thường không thấy trên CLVT


19

Định khu tụy trên CLVT: eo tụy trên CLVT là phần nhu mô tụy nằm
ngay trước hợp lưu TM lách - mạc treo tràng, đầu tụy là phần nhu mô tụy nằm
bên phải eo tụy, thân và đuôi tụy là phần nằm bên trái eo tụy, giới hạn giữa
thân và đuôi tụy là chỗ bắt chéo của TM lách với tụy.
Dấu hiệu viêm tụy cấp trên CLVT
+ Tổn thương tại tụy:
- Tụy to toàn bộ: gặp trong 52 - 82%, đôi khi tụy to chỉ từng phần,
thường to phần đầu (60%) hoặc phần đuôi (40%). Các biểu hiện gián tiếp của
tụy to là: đè ép tĩnh mạch lách, tĩnh mạch chủ dưới, giãn ống tụy chính. Thể to
khu trú ở đầu tụy thường gặp trong VTC do sỏi mật [15].

- Bờ tụy mờ, không đều
- Nhu mô tụy trước tiêm giảm tỷ trọng, mật độ không đồng nhất. Đôi khi
thấy các vùng tăng tỷ trọng nhỏ tương ứng với chảy máu. Sau tiêm thuốc cản
quang, nhu mô bắt thuốc không đồng nhất với vùng giảm tỷ trọng của thể
hoại tử.
- Ống Wirsung giãn, đường kính trên 3 mm [15].

Hình 1.8. Dấu hiệu CLVT: tụy to , bờ tụy không rõ [30]


20

+ Tổn thương ngoài tụy:
- Thâm nhiễm viêm lớp mỡ quanh tụy
- Tụ dịch: ở hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận trước, khoang quanh
thận, rễ mạc treo, mạc treo đại tràng ngang.
- Dòng chảy tụy: đi theo khoang cạnh thận trái trước xuống tiểu khung
53% và rễ mạc treo ruột non 20 % [29].

Hình 1.9. Dấu hiệu CLVT: thâm nhiễm mỡ và dịch quanh tụy [30]
+ Tổn thương phối hợp: thường không hay gặp và không đặc hiệu,
bao gồm:
- Dày cân sau phúc mạc: cân Gerota trước trái.
- Dày thành tạng rỗng lân cận
- Tràn dịch thanh huyết: cổ chướng (7%) gặp trong thể nặng, tràn dịch
màng phổi thường ở bên trái đôi khi gặp cả hai bên [2].
Chẩn đoán thể bệnh viêm tụy cấp
Thể phù: tụy to, bờ đều, khơng rõ, trước tiêm tỷ trọng nhu mơ bình
thường, mật độ đồng nhất, sau tiêm cản quang mạch máu nhu mô bắt thuốc
đồng nhất.

21

Thể hoại tử: tụy to hoặc không to, bờ tụy khơng đều, mờ. Trước tiêm tỷ
trọng nhu mơ có thể hơi giảm, mật độ không đồng nhất, sau tiêm cản quang
mạch máu nhu mơ bắt thuốc khơng đều, có vùng giảm tỷ trọng không bắt
thuốc cản quang của hoại tử.
Chẩn đoán phân biệt thể viêm tụy cấp
- Giai đoạn sớm: không phân biệt giữa hai thể
- Giai đoạn muộn: chỉ phân biệt sau khi tiêm thuốc cản quang. VTC hoại
tử biểu hiện bằng hình giảm tỷ trọng khuyết thuốc sau tiêm. Độ nhạy của
CLVT trong chẩn đoán thể hoại tử khoảng 77% [31] khi tụy hoại tử < 30%, tỷ
lệ âm tính giả là 21%.
Chẩn đốn phân biệt bệnh viêm tụy cấp
- U tụy: phân biệt giữa u tụy và VTC khi tụy chỉ to khu trú, dấu hiệu gợi
ý u: tụy to ơm lấy các mạch máu, có di căn hoặc có hạch to. Cách tốt nhất là
dựa vào tính chất bắt thuốc cản quang của vùng tổn thương. U tụy thường gây
hiệu ứng khối, bắt thuốc khác với nhu mơ lành. Ngồi ra cần phối hợp lâm
sàng và xét nghiệm sinh hóa (amylase, lipase máu, nước tiểu thường tăng cao
trong VTC) để chẩn đốn.
- U biểu mơ tuyến tụy dạng nang, túi thừa tá tràng với các nang giả tụy:
dựa vào tính chất bắt thuốc của khối, phối hợp chụp tá tràng có cản quang.
Chẩn đốn các biến chứng của VTC
- Nang giả tụy: tỷ trọng dịch (gần 0 HU), bao bởi thành mảnh 3-4 mm,
thấy rõ sau tiêm thuốc cản quang [22].
- Áp xe tụy: dấu hiệu CLVT không đặc hiệu, tụ dịch giới hạn rõ hoặc
không, đồng đều hoặc không đồng đều, tỷ trọng 15 - 40 HU, trong có các bóng
khí (chỉ thấy trong 30% trường hợp), bắt thuốc cản quang ở vỏ sau tiêm [8].
- Hoại tử nhiễm khuẩn: nhu mô tụy không bắt thuốc cản quang sau tiêm,

xuất hiện các bóng khí nhỏ ở nhu mô tụy hoặc các vùng quanh tụy [32].


22

- Chảy máu: khi có nhiều dịch tăng tỷ trọng tự nhiên (50 -60 HU) [22]
trong ổ bụng hoặc khoang sau phúc mạc [33].
Tóm lại, chụp CLVT là phương pháp tốt nhất để tổng kê tổn thương tụy
cũng như ngoài tụy, đánh giá sự lan tràn của tổn thương, theo dõi tiến triển
cũng như phát hiện các biến chứng của VTC. Độ nhạy của CLVT đến 77%
theo Hill, 92% theo Balthazar. Trên lâm sàng, theo Jeffrey với những bệnh
nhân có hội chứng bụng cấp, hình ảnh bình thường của tụy cũng như các cấu
trúc sau phúc mạc cho phép loại trừ VTC thể nặng [34].

ư
Hình 1.10. Biến chứng của VTC: nang giả tụy [35]
Phân loại tổn thương
Có nhiều nghiên cứu về phân độ tổn thương VTC trên CLVT, trong đó
phân loại của Balthazar được sử dụng rộng rãi nhất.
Phân loại này chia VTC thành 5 mức độ:
 Độ A: tụy bình thường
 Độ B: tụy to tồn bộ hoặc khu trú, bờ tụy không đều
 Độ C: bất thường nhu mô tụy phối hợp thâm nhiễm viêm tổ chức mỡ
quanh tụy
 Độ D: viêm tấy hoặc tụ dịch quanh tụy đơn độc
 Độ E: có trên hai ổ tụ dịch và hoặc có khí ở trong tụy hoặc sau phúc mạc.
Giá trị tiên lượng mức độ bệnh của chụp CLVT:


23

Dựa vào chỉ số tiên lượng của Balthazar người ta có thể dự đốn mức
độ nặng nhẹ của VTC
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ viêm (phân loại Balthazar)[36]
Phân loại
Mô tả hình ảnh
Điểm
A
Tụy bình thường
0 điểm
B
Tụy to tồn bộ hoặc khu trú, bờ tụy không đều
1 điểm
C
Bất thường nhu mô tụy phối hợp thâm nhiễm viêm tổ 2 điểm
chức mỡ quanh tụy
Có một ổ tụ dịch quanh tụy
3 điểm
Có trên hai ổ tụ dịch và/hoặc có khí trong tụy hoặc sau 4 điểm

D
E

phúc mạc
Bảng 1.2. Đánh giá mức độ hoại tử tụy (phân loại Balthazar) [37]
STT

Đánh giá mức độ hoại tử

Điểm

1.

Tụy bình thường

0 điểm

2.

Hoại tử < 30% nhu mơ tụy

2 điểm

3.

Hoại tử mô tụy từ 30 - 50%

4 điểm

4.

Hoại tử mô tụy > 50%

6 điểm

Chỉ số mức độ nặng theo Balthazar tính bằng điểm mức độ viêm cộng
với điểm mức độ hoại tử: nếu dưới 6 điểm VTC thể nhẹ, nếu trên 6 điểm VTC
thể nặng.

1.6.Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp trên thế giới và trong nước

1.6.1. Trên thế giới


24

Những chẩn đoán sớm nhất về bệnh VTC dựa trên cơ sở mổ tử thi vào
thế kỷ 16 bởi Aubert (1579) và Tulpius (1691). Một thời gian dài sau đó VTC
được chẩn đoán, phân loại chủ yếu dựa trên tổn thương phẫu thuật và trên mổ
tử thi. Zoelfel (1912) mô tả tổn thương mô bệnh học theo thể như: thể phù,
thể hoại tử chảy máu. Mãi tới năm 1927 Elman phát hiện ra sự tăng cao của
Amylase máu trong VTC, đóng góp một tiêu chuẩn cận lâm sàng quan trọng
trong việc chẩn đoán VTC.
Từ khi X quang ra đời và phát triển, chẩn đoán VTC chủ yếu dựa vào
các dấu hiệu gián tiếp trên phim X quang thường quy, không đặc hiệu.
Chẩn đoán VTC bằng siêu âm lần đầu tiên áp dụng đã tỏ ra là một biện
pháp có giá trị hơn nhiều so với X quang cổ điển. Từ năm 1982, Weil đã đưa
ra các dấu hiệu chẩn đoán VTC trên siêu âm: tụy to, giảm âm không đồng
nhất, có dịch quanh tụy, dịch ổ bụng, dịch màng phổi. Coleman và cộng sự
[38] năm 1983 nghiên cứu 110 trẻ em VTC bằng siêu âm đã nhận định: dấu
hiệu tụy to gặp 22,73% trường hợp và là dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán
VTC. Năm 1986 Jeffrey và Laing [39] nghiên cứu dòng chảy của dịch tụy
trên siêu âm và so sánh hình ảnh siêu âm với hình ảnh CLVT trên 40 bệnh
nhân VTC. Các tác giả nhận xét: siêu âm chẩn đoán đúng 77% tổn thương ở
KCT trước, 100% tổn thương ở hậu cung mạc nối, bỏ sót 25% các tổn thương
ngoài tụy khác và kết luận CLVT là phương pháp chẩn đoán VTC tốt nhất.
Những nghiên cứu sớm về vai trò CLVT với các bệnh lý tụy là của
Seedy và Haaga vào năm 1977 tại Mỹ.
Năm 1979 Dembner và cộng sự [32] nghiên cứu hình ảnh CLVT trên
100 bệnh nhân có các bệnh lý tụy khác nhau, trong số 10 bệnh nhân VTC tác
giả nhận thấy: 10/10 (100%) tụy to, 6/10 (60%) bệnh nhân thấy hình ảnh thâm

25

nhiễm viêm tổ chức mỡ xung quanh tụy, lan đến thành bụng và vào khoang
cạnh thận trái.
Vào năm 1980, Siegelman [40] đã tiếp tục nghiên cứu về các tụ dịch
phối hợp với VTC. Trong số 59 bệnh nhân VTC được chụp CLVT, tác giả
thấy tỷ lệ phân bố như sau:
 Ở tụy: 27,12% BN có tụ dịch ở mặt trước và mặt trước ngoài tụy được
giới hạn bởi một bao mỏng.
 Ngồi tụy: 32,2% BN có tụ dịch ở HCMN, 25,42% tụ dịch ở khoang
cạnh thận trước, 10,16% BN tụ dịch ở khoang cạnh thận sau, 8,47% tụ
dịch ở quanh thùy gan trái và 1,69% BN có tụ dịch ở trung thất.
Cũng vào năm 1980 Mendez, Isikoff [41] nghiên cứu hồi cứu trên 102
bệnh nhân VTC nhận thấy: dấu hiệu tụy to gặp ở 31,37% bệnh nhân, viêm tấy
quanh tụy lan vào HCMN 19,6%, thâm nhiễm khoang cạnh thận trước trái 12,
74%, thâm nhiễm khoang cạnh thận sau 3,92%, dòng chảy tụy lan theo cơ thắt
lưng xuống khung chậu 7,84%, thâm nhiễm viêm vào mạc treo đại tràng
ngang và mạc treo ruột non 4,9%. Hai nghiên cứu này đã mô tả tổn thương
chính ở nhu mơ tụy và khoang quanh tụy trong bệnh VTC, nhưng nghiên cứu
riêng về tổn thương khoang quanh tụy và cân thận lại được báo cáo vào năm
1981 bởi Nicholson [42].
Khi nghiên cứu thay đổi của lớp mỡ và cân quanh thận trên 15 bệnh
nhân VTC Nicholson nhận thấy: ở nhóm chứng (16 người bình thường), chiều
dày cân quanh thận từ 1 - 3 mm. Tỷ trọng lớp mỡ quanh thận từ -132 đến -92
HU, ở nhóm VTC 46 bệnh nhân có dày cân quanh thận (> 3 mm) và 27% có
tăng tỷ trọng (>-92 HU) của lớp mỡ quanh thận, tác giả nhận định: đây có thể
là dấu hiệu của VTC.