TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và KHẨU PHẦN của NGƯỜI BỆNH mắc BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại BỆNH VIỆN đa KHOA đức GIANG năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI NHIÊN

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA
NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG NĂM 2018

Chuyên ngành

: Dinh dưỡng

Mã số đào tạo

: 60729303

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1.GS.TS Lê Thị Hương
2.TS Nguyễn Trọng Hưng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập tại Bộ môn Dinh dưỡng, Viện Đào tạo Y học dự phòng
và Y tế công cộng, Trường Đại học Y hà Nội, đến nay tôi đã hoàn thành luân văn

tốt nghiệp và chương trình đào tạo Thạc sỹ dinh dưỡng.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà
Nội; Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng; Phòng đào tạo sau đại học;
Quý Thầy, Cô trong các bộ môn của nhà trường; Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn
thực phẩm đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, rèn
luyện và tu dưỡng tại trường.
Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Khám bệnh,
Phòng khám quản lý Hen-COPD, Khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Đa khoa Đức Giang
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và thực hiện thu thập số liệu hoàn
thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến: GS.TS Lê
Thị Hương và TS Nguyễn Trọng Hưng là những người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn tận tình, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình thực hiện
luận văn tốt nghiệp này.
Xin gửi lời cảm ơn đến các bạn, đồng nghiệp của tôi, những người đã giúp
đỡ, chia sẻ cùng tôi những khó khăn, kiến thức cũng như kinh nghiệm hoàn thành
khóa luận này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình tôi, những người luôn
hỗ trợ, tạo điều kiện, động viên, làm chỗ dựa tinh thần cho tôi yên tâm, tập trung
học tập và có đủ nghị lực vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập để đạt
được kết quả ngày hôm nay.
Hà Nội, Ngày…tháng … năm 2019
Học viên thực hiện

Nguyễn Thị Mai Nhiên


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Mai Nhiên, học viên cao học khóa 26, chuyên
ngành Dinh dưỡng Viện Y học dự phòng và Y tế công cộng Trường Đại học

Y Hà Nội xin cam đoan:
- Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy GS.TS Lê Thị Hương và TS Nguyễn Trọng Hưng.
- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu
cho phép lấy số liệu và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày … tháng… năm 2019.
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Mai Nhiên


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BEE

Basel energy expenditure (năng lượng chuyển hóa cơ bản)

BMI

Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

BOLD

The Burden of Obstructive Lung Diseases (Gánh nặng của bệnh phổi
tắc nghẽn)

BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CAT

COPD Assessment Test (Bộ 8 câu hỏi đo lường tình trạng suy giảm
sức khỏe trong BPTNMT)

CNTK

Chức năng thông khí

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính)

FEV1

Forced Expiratoty Volume during 1st second (Thể tích thở ra gắng sức
trong giây đầu tiên)

FVC

Forced vital capacity (dung tích sống gắng sức)

GOLD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Khuyến cáo
toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

MAC

Chu vi giữa cánh tay (Middle arm circumference)

mMRC

modified British Medical Research Council (Thang điểm đánh giá
mức độ khó thở sửa đổi của hội đồng nghiên cứu y học Anh)

MNA

Mini Nutrition Assessment (Công cụ đánh giá dinh dưỡng tối thiểu

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

REE

Resting Energy expenditure (Tiêu hao năng lượng khi nghỉ)

RQ

Respiratory quotient (Thương số hô hấp)

SDD

Suy dinh dưỡng

SGA

Subjective Global Assessment (Công cụ đánh giá toàn diện chủ quan)

TSF

Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (Thickness of skin folds)

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 4
1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ...................................................................... 4
1.2 Dinh dưỡng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................. 10
1.3 Nhu cầu dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT ............................................. 14
1.4 Các phương pháp đánh giá TTDD .............................................................. 18
1.5 Các phương pháp điều tra khẩu phần .......................................................... 23
1.6 Tình hình nghiên cứu TTDD ở người bệnh BPTNMT trên thế giới và Việt
Nam ......................................................................................................... 25
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................... 29
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................... 29
2.2 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 29
2.3 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 30
2.4 Biến số & chỉ số nghiên cứu ...................................................................... 31
2.5 Các kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin ................................................. 31
2.6 Tổ chức thu thập thông tin ......................................................................... 39
2.7 Xử lý và phân tích số liệu .......................................................................... 40
2.8 Sai số và khống chế sai số .......................................................................... 40
2.9 Đạo đức nghiên cứu................................................................................... 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................. 42
3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................ 42
3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI và SGA...................................... 46
3.3 Đánh giá khẩu phần 24 giờ của đối tượng nghiên cứu ................................. 56
Chương 4 BÀN LUẬN ...................................................................................... 65
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................. 65
4.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI và theo SGA .............................. 68


4.3 Đánh giá thực trạng khẩu phần ................................................................... 75
4.4 Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................. 81
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 82
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................... 84


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 .........................................8
Bảng 1.2. Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT theo nhóm A, B, C, D ...................8
Bảng 1.3. Nhu cầu vitamin, khoáng chất khuyến nghị .............................................17
Bảng 1.4. Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành ...............19
Bảng 3.1 Đặc điểm chung chỉ số cơ thể của nhóm nghiên cứu .............................42
Bảng 3.2 Tình trạng tiếp xúc khói bụi và khói thuốc .............................................43
Bảng 3.3 Tình trạng tiến triển bệnh .......................................................................44
Bảng 3.4 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo mức độ nặng của BPTNMT ........45
Bảng 3.5 TTDD của đối tượng nghiên cứu theo giới .............................................46
Bảng 3.6 TTDD của đối tượng nghiên cứu theo tuổi..............................................47
Bảng 3.7 TTDD theo BMI và theo phân loại chức năng thông khí ........................48
Bảng 3.8 TTDD theo SGA và theo phân loại chức năng thông khí .......................49
Bảng 3.9 TTDD theo mức độ nặng của bệnh..........................................................50
Bảng 3.10 TTDD theo tình trạng hút thuốc .............................................................54

Bảng 3.11 TTDD theo tính chất nghề nghiệp ...........................................................55
Bảng 3.12 Thay đổi cân nặng của nhóm đối tượng nghiên cứu............................... 55
Bảng 3.13 Mức đáp ứng khẩu phần so với khuyến nghị ..........................................56
Bảng 3.14 Giá trị dinh dưỡng khẩu phần ở các nhóm khi đánh giá TTDD theo SGA .
.................................................................................................................58
Bảng 3.15 Giá trị dinh dưỡng khẩu phần ở các nhóm khi đánh giá TTDD theo BMI
.................................................................................................................59
Bảng 3.16 Khẩu phần theo phân loại tắc nghẽn thông khí phổi ...............................60
Bảng 3.17 Khẩu phần theo phân loại mức độ nặng của BPTNMT ..........................61
Bảng 3.18 Khẩu phần theo mức độ nặng của bệnh và theo TTDD ..........................62
Bảng 3.19 Khẩu phần theo tuổi và theo TTDD ........................................................63


DANH MỤC HÌNH
Biểu đồ 1.1 Lưu đồ chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2018 ....................... 7
Biểu đồ 3.1. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo mức độ tắc nghẽn hô hấp
................................................................................................. 45
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa chỉ số BMI với chỉ số FEV1 ........................ 49
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa số đợt cấp trong 12 tháng với chỉ số BMI .. 51
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa số lần nhập viện trong 12 tháng qua với chỉ
số BMI của đối tượng nghiên cứu .......................................... 52
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa tổng số ngày nằm viện trong 12 tháng qua
với chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu .............................. 53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là cụm từ chỉ nhóm bệnh lý
hô hấp đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn.

Sự cản trở này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất
thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá,
thuốc lào đóng vai trò hàng đầu. Đây là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Chi phí điều trị tốn kém, gây hậu quả tàn phế nặng
nề và thực sự trở thành gánh nặng của gia đình và xã hội[1],[2],[3].
Dựa trên BOLD và các nghiên cứu dịch tễ quy mô khác, ước tính số ca
mắc BPTNMT là 384 triệu trong năm 2010, với tỷ lệ toàn cầu là 11,7%[4].
Trên toàn cầu có khoảng 3 triệu ca tử vong vì tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng ở
các nước đang phát triển và dân số già ở các nước thu nhâp cao, tỷ lệ
BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong 30 năm tới và đến năm 2030 có thể bị hơn 4,5
triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các điều kiên liên quan[5]. Năm
2012 có khoảng 3 triệu người tử vong do BPTNMT, đứng hàng thứ 3. Hơn
90% số trường hợp tử vong xảy ra ở những nước có thu nhập thấp và trung
bình. Trong khi các bệnh khác có xu hướng chững lại hoặc giảm thì
BPTNMT lại có chiều hướng ngược lại do số lượng người hút thuốc lá, thuốc
lào không giảm và dân số già hóa[6],[3],[7].
Suy dinh dưỡng (SDD) chiếm tỷ lệ khá cao ở người bệnh mắc
BPTNMT và được coi là bệnh đồng mắc với BPTNMT. Nó chiếm tỷ lệ 3060% số người bệnh điều trị nội trú, 20-40% người bệnh điều trị ngoại trú.
Người bệnh mắc BPTNMT kèm theo SDD dẫn đến giảm hiệu quả điều trị và
giảm chất lượng cuộc sống, làm tăng số lần nhập viện và kéo dài thời gian
nằm viện vì đợt cấp, tăng nguy cơ điều trị thất bại dẫn đến tử vong trong bệnh


2

viện. Tỷ lệ người bệnh tử vong do thiếu cân cao hơn so với người bệnh có cân
nặng bình thường và thừa cân[8],[9].
Nguyên nhân SDD ở người bệnh BPTNMT do tình trạng khó thở liên
tục. Các cơ hô hấp phải làm việc gắng sức rất nhiều. Sự gắng sức này làm
tăng tiêu hao khoảng 10% năng lượng so với lúc nghỉ. Người bệnh không ăn

được do khó khăn trong ăn uống, khó nuốt, khó nhai, khó thở (thở miệng mạn
tính có thể làm thay đổi mùi vị của thức ăn, tăng tiết nhày mạn tính), ho
nhiều, mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm, tác dụng phụ của thuốc…[8],[9],[10],[11].
Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị nhưng tỷ lệ
bệnh tật và tử vong ở những người bệnh BPTNMT vẫn còn duy trì ở mức
cao[12].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến tình trạng dinh
dưỡng (TTDD) ở người bệnh BPTNMT. Ở Việt Nam, những năm gần đây
cũng đã có một số tác giả đề cập, nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng, can
thiệp dinh dưỡng ở nhóm người bệnh này nhưng chưa nhiều
[13],[14],[15],[16].
Bệnh viện Đa khoa Đức Giang là bệnh viện đa khoa hạng I của Sở Y
tế Hà Nội, có mô hình phòng khám quản lý người bệnh BPTNMT. Phòng
khám Quản lý Hen-COPD của bệnh viện đang hoạt động và quản lý trên 1000
người bệnh bao gồm có Hen và BPTNMT. Trong đó có khoảng trên 300
người bệnh mắc BPTNMT được quản lý tại phòng khám này. Người bệnh
được khám và cấp thuốc điều trị hàng tháng. Tuy nhiên, tại đây chưa thực
hiện được hoạt động khám và tư vấn dinh dưỡng cho đối tượng người bệnh
này.


3

Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Tình trạng dinh dưỡng
và khẩu phần của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại
Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2018” với mục tiêu:
1/Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh mắc bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang
năm 2018-2019.
2/Mô tả khẩu phần của người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2018-2019.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1. Định nghĩa
Định nghĩa theo GOLD 2015 (Chương trình khởi động toàn cầu về
phòng chống BPTNMT - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease): Bệnh phổ tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính được đặc
trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không phục hồi hoàn toàn. Sự cản trở
thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất
thường của phổi với các phần tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc
lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu[1],[17],[18].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Năm 2012, có khoảng 3 triệu người chết vì BPTNMT và là nguyên
nhân tử vong hàng thứ 3. Trong khi các bệnh khác có xu hướng chững lại
hoặc giảm thì BPTNMT lại có chiều hướng ngược lại do số người hút thuốc
lá, thuốc lào không giảm và sự già hóa dân số[19],[20].
Một nghiên cứu về BPTNMT (2003) tại 12 nước Châu Á Thái bình
dương với mục đích ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT ở những đối tượng từ 30
tuổi trở lên dựa vào mức độ phơi nhiễm với các yêu tố nguy cơ gây bệnh đã
cho kết quả là: Tỷ lệ mắc BPTNMT rất khác nhau giữa các nước. Trong đó tỷ
lệ mắc thấp nhấp ở Hồng Kông và Singapore (3,5%), cao nhất là Trung Quốc
(6,5%) và Việt Nam (6,7%)[21].

Theo Nguyễn Thị Xuyên, Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự (2010), trong
nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam nhận thấy: Tỷ lệ mắc BPTNMT
chung ở Việt Nam là 4,2%. Trong đó, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1%, nữ
giớ là 1,9%[22].


5

Tỷ lệ mắc hiện tại của BPTNMT rất khác nhau do sự khác biệt về
phương pháp khảo sát, tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp phân tích. Hầu
hết các nghiên cứu đều xác định BPTNMT bằng phương pháp đo phế dung
đơn thuần chứ không phải đánh giá sự kết hợp giữa các triệu chứng và phế
dung. Các ước tính thường đưa ra kết quả thấp nhất về tỷ lệ lưu hành, dựa trên
chẩn đoán BPTNMT của bác sĩ. Hầu hết các giữ liệu quốc gia cho thấy < 6%
dân số trưởng thành mắc BPTNMT. Đây có thể là 1 phản ánh chẩn đoán dưới
mức BPTNMT[18].
Dựa trên BOLD và các nghiên cứu dịch tễ quy mô khác, ước tính số ca
mắc BPTNMT là 384 triệu trong năm 2010, với tỷ lệ toàn cầu là 11,7%
(khoảng tin cậy 95%(CI) 8,4%-15,0%)[4]. Trên toàn cầu, có khoảng 3 triệu ca
tử vong vì tỷ lệ hút thuốc ngày càng tăng ở các nước đang phát triển và dân số
già ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ BPTNMT dự kiến sẽ tăng trong 30 năm tới
và đến năm 2030 có thể bị hơn 4,5 triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và
các điều kiên liên quan[5].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Cho đến này một số giả thuyết đã được đề cập đến. Những điểm căn
bản trong cơ chế bệnh sinh BPTNMT: Phản ứng viêm đường hô hấp; sự mất
cân bằng của hệ thống proteinase và antiproteinase; sự tấn công của các gốc
oxy tự do[17],[23].
❖ Đặc điểm nổi bật là tình trạng viêm thường xuyên toàn bộ đường dẫn
khí và nhu mô phổi, xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa

nhân trung tính tăng. Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian
hoạt mạch như Leucotrien B4, interleukin 8, yếu tố hoại tử u α (TNF-α) và
các chất có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và duy trì tình trạng viêm. Hít
phải khói bụi, chất độc và hút thuốc lá thuốc lào có thể gây ra tình trạng viêm
cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi.


6

❖ Ở người bệnh BPTNMT các proteinase tăng số lượng và được kích
hoạt. Còn ngược lại, các antiproteinase giảm số lượng và giảm hoạt động tạo
ra sự mất cân bằng của hệ thống proteinase-antiprteinase. Sự mất cân bằng
này theo hướng tăng ly giải protein ở người bệnh BPTNMT, dẫn tới phá hủy
nhu mô phổi làm mất độ đàn hồi của phổi và phát triển khí phế thũng.
❖ Sự tấn công của các chất oxy hóa đóng một vai trò rất quan trọng trong
cơ chế bệnh sinh của BPTNMT. Các chất oxy hóa ở dạng hoạt động như
hydrogen, isoprostane,… được sản xuất ra từ tế bào viêm như bạch cầu đa
nhân trung tính và đại thực bào. Nó cũng xuất hiện trong khói thuốc lá và các
chất khí độc hại[23],[24].
1.1.4. Chẩn đoán
1.1.4.1.

Chẩn đoán xác định BPTNMT

Lâm sàng[25]:
❖ Hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi
❖ Tiền sử: Có tiếp xúc yếu tố nguy cơ đặc biệt là hút thuốc lá, thuốc lào
(bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động). Ô nhiễm môi trường trong và
ngoài nhà như khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ),
hơi, khí độc. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi…tăng tính phản ứng

đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt)
❖ Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn
phế quản…, là triệu chứng thường gặp. Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng,
sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày. Ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm
và trong 2 năm liên tiếp). Ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi
sáng. Ho có đờm mủ là một dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.
❖ Khó thở: tiến triển nặng dần lên theo thời gian. Lúc đầu khó thở khi
gắng sức, sau đó khó thở liên tục cả khi nghỉ ngơi. Người bệnh phải gắng sức
để thở, khó thở nặng ngực, cảm giác thiếu không khí, hụt hơi hoặc thở hổn


7

hển, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô
hấp.
❖ Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần
theo thời gian.
❖ Khám lâm sàng: Giai đoạn sớm có thể khám phổi thấy bình thường.
Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít,
ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. Giai đoạn muộn hơn có thể thấy những biểu hiện
của suy hô hấp mạn tính (tím môi, đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ,
biểu hiện của suy tim phải).
Đo chức năng thông khí phổi[25]:
❖ Kết quả đo chức năng thông khí phổi (CNTK) là tiêu chuẩn vàng đề
chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn thông khí của người bệnh
BPTNMT.
❖ Rối loạn thông khí tắc nghẽn không phục hồi hoàn toàn sau test phục
hồi giãn phế quản: chỉ số FEV1/FVV< 70% sau test HPPQ, hoặc dương tính
mạnh (FEV1 tăng ≥15% và ≥40ml)
Triệu chứng

-

Khó thở
Ho mạn tính
Khạc đờm

Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ
- Hút thuốc lá, lào
- Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà
- Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

Đo chức năng thông khí để chẩn đoán xác định
FEV1/FVC < 70%, sau test phục hồi phế quản

Biểu đồ 1.1

Lưu đồ chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2018[18]


8

1.1.4.2. Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn đường thở
Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018[26],[25],[2]
Mức độ

Phân loại

Giá trị FEV1 sau test giãn phế quản

GOLD 1

Nhẹ

FEV1 ≥80% trị số lý thuyết

GOLD 2

Trung bình

50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết

GOLD 3

Nặng

30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết

GOLD 4

Rất nặng

FEV1< 30% trị số lý thuyết

Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD

1.1.4.3.

Bảng 1.2. Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT theo nhóm
A, B, C, D[25],[26],[2].
Nhóm

A

B

C

D

Đặc điểm
Nguy

cơ

thấp,

ít triệu chứng
Nguy

cơ

thấp,

nhiều triệu chứng
Nguy

cơ

cao,

ít triệu chứng
Nguy

cơ

cao,

nhiều triệu chứng

Phân loại chức

Số đợt

năng thông khí

cấp/năm

GOLD 1-2

≤1

<10

0-1

GOLD 1-2

≤1

≥10

≥2

GOLD 3-4

≥2

<10

0-1

GOLD 3-4

≥2

≥10

≥2

CAT mMRC

Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào: Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của
bệnh (mMRC, CAT); nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt
cấp)


9

❖ Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC)[27]:
gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càng

nhiều. mMRC<2 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC≥2 được định
nghĩa là nhiều triệu chứng.
❖ Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh
hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của người bệnh càng lớn. CAT<10
được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT≥10 được định nghĩa ảnh
hưởng của bệnh nhiều[28].
❖ Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng
của đợt cấp). Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không
sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp.
Số đợt cấp ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ
trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là
nguy cơ cao.
Người bệnh thuộc nhóm (A) - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Mức độ tắc
nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng
và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT<10.
Người bệnh thuộc nhóm (B) - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ
tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12
tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc
điểm CAT ≥ 10.
Người bệnh thuộc nhóm (C) - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Mức độ tắc
nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng
(hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ
khó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10.
Người bệnh thuộc nhóm (D) - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Mức độ
tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12


10

tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức

độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc chỉ số
CAT≥10.
1.2

Dinh dưỡng và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1. Ảnh hưởng của BPTNMT đến TTDD của người bệnh
Người bệnh được chẩn đoán BPTNMT ở các mức độ, ít nhiều đều ảnh
hưởng đến tình trạng dinh dưỡng. Có thể người bệnh tụt cân không mong
muốn gây suy dinh dưỡng nhẹ, vừa, nặng, có thể dẫn đến suy kiệt.
Suy dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT là do không được cung cấp
đầy đủ chất dinh dưỡng so với nhu cầu hoặc do tăng dị hóa. Suy kiệt là một
hậu quả của bệnh. Nó là một “Hội chứng trao đổi chất phức tạp liên quan đến
bệnh cơ bản, và đặc trưng bởi sự mất khối lượng cơ, có hoặc không có mất
khối lượng mỡ”. Trên lâm sàng biểu hiện bằng các triệu chứng chán ăn, mệt
mỏi, tụt cân không mong muốn, teo cơ, giảm hoặc mất lớp mỡ dưới da, tăng
đường máu (biểu hiện kháng insulin). Tính bằng chỉ số khối cơ thể (BMI),
tiêu chuẩn chẩn đoán suy kiệt với BMI<16 ở nam và BMI<15 ở nữ[29]. Theo
nghiên cứu của Congleton và cộng sự (1999) và nghiên cứu của Shols và
cộng sự (2005) cho thấy tỷ lệ suy kiệt ở người bệnh BPTNMT chiếm từ 2040%[30],[31].
Nguyên nhân dẫn đến suy dinh dưỡng, suy kiệt ở người bệnh BPTNMT:
1/Tăng tiêu hao năng lượng
❖ Hậu quả của thở gắng sức: Người bệnh BPTNMT luôn đòi hỏi cơ hô
hấp làm việc gắng sức dẫn đến tăng chi phí năng lượng tiêu hao từ 15-20% so
với tiêu hao năng lượng lúc nghỉ[32].
❖ Yếu tố viêm: Viêm hệ thống là hậu quả nghiêm trọng gây suy kiệt ở
người bệnh BPTNMT. Nồng độ các cytokin tiền viêm đã được chứng minh là
yếu tố liên quan chặt chẽ đến việc giảm cân không mong muốn. Các kết quả

11

nghiên cứu cho thấy sự giải phóng các chất trung gian gây viêm có thể đóng
góp vào việc làm tăng chuyển hóa, tăng tiêu thụ năng lượng. Cơ thể không
đáp ứng được đủ lượng calo, cùng với tiêu hao năng lượng khi nghỉ (REE)
tăng ở người bệnh BPTNMT dẫn đến suy dinh dưỡng ở người bệnh[23],[33].
❖ Tác dụng phụ của thuốc điều trị: Người bệnh BPTNMT phải sử dụng
kết hợp nhiều loại thuốc khác nhau. Các thuốc điều trị đều có tác dụng phụ.
Nó là nguyên nhân góp phần gây suy dinh dưỡng và suy kiệt cho người bệnh.
Đặc biệt là corticoid có tác dụng phụ gây tăng chuyển hóa, loét dạ dày tá
tràng. Thuốc kháng cholinergic gây giảm tiết dịch ruột, chậm nhu động ruột
gây táo bón, khó tiêu…
2/Giảm khẩu phần ăn
❖ Chán ăn khi khó thở: Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng ho, khạc đờm
tăng lên gây khó khăn cho người bệnh trong việc ăn uống. Khó thở tăng lên
khi nhai nuốt. Thở miệng kéo dài dẫn đến khô miệng. Lo lắng, trầm cảm dẫn
đến chán ăn[8].
❖ Người bệnh luôn trong tình trạng thiếu oxy, đặc biệt là trong giai đoạn
cấp của bệnh. Thiếu oxy làm tăng sự sản xuất cytokin, interleukin-1 và TNF-α
trong đại thực bào. Ức chế TNF-α lipoprotein lipase gây chán ăn, sốt, đồng
thời thúc đẩy sự hình thành các cytokin khác, làm tăng tiêu hao năng lượng,
phân giải protein. Từ đó kéo theo một loạt các rối loạn của glucid, lipid,
protein. Điều này làm cho quá trình viêm được kích thích hoặc trở nên tồi tệ
do giảm oxy mô phổ biến ở các bệnh khí phế thũng nghiêm trọng[34].
3/Leptin
❖ Leptin là một peptide được sản xuất bởi các tế bào mỡ nằm trong nhóm
adipocytokine. Nó được ghi nhận đóng một vai trò quan trọng trong việc điều
tiết trọng lượng cơ thể bằng cách tác động vào hệ thống thần kinh trung ương
kích thích tiêu hao năng lượng và giảm lượng thức ăn.

12

❖ Thay đổi trong chuyển hóa leptin cũng có thể được tham gia vào sự
phát triển của những thay đổi dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT. Leptin
trong máu giảm cơ thể phát tín hiệu lên vùng dưới đồi, vùng dưới đồi truyền
về trung tâm đói kích thích để tăng độ nhạy của leptin. Tuy nhiên con đường
này bị các yếu tố viêm cytokine ngăn chặn gây ức chế sự thèm ăn của người
bệnh, đồng thời gây tiêu hao năng lượng làm cho người bệnh tăng chuyển hóa
dẫn tới người bệnh bị giảm cân[32].
4/Tác hại của hút thuốc lá, thuốc lào[35],[36],[24].
Nicotin trong thuốc lá, thuốc lào gây tăng chuyển hóa cơ bản, tăng
năng lượng tiêu hao. Cơ chế:
❖ Kích thích men lipoprotein-lipase làm tăng cường huy động mỡ dự trữ,
tăng cường quá trình ly giải lipid, giảm thiểu quá trình tổng hợp lipid.
❖ Kích thích hệ thần kinh giao cảm làm tăng tổng hợp cathecholamin,
tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tạo nhiệt. Mỗi điều thuốc lá hút vào làm tăng
tiêu thụ năng lượng từ 8-10 kcal do tăng tạo nhiệt và tăng tốc độ chuyển hóa.
Như vậy, hút từ 20-30 điếu thuốc lá mỗi ngày thì mức tiêu hao năng lượng
cộng thêm từ 200-300 kcal mỗi ngày.
❖ Ức chế tiết insulin, gây tăng đường huyết, làm giảm cảm giác đói, dẫn
tới giảm nhu cầu ăn uống.
❖ Thuốc lá thuốc lào cũng là yếu tố quan trọng gây bùng phát các đợt cấp
BPTNMT. Ngừng hút thuốc là yếu tố quan trọng trong kiểm soát bệnh, giảm
tần suất các đợt cấp và làm chậm quá trình tiến triển bệnh.
5/Điều kiện kinh tế khó khăn
Những người bệnh BPTNMT thường phải điều trị thường xuyên và kéo
dài, có khi phải vào viện vài lần một năm. Nếu không kiểm soát bệnh tốt, bản
thân người bệnh sẽ bị giảm sức lao động nên việc tạo thu nhập của bản thân bị
hạn chế. Đồng thời, khi nhập viện, người bệnh cần kinh phí để chi trả cho

13

điều trị như thuốc, oxy, máy thở và các dịch vụ khác. Chính vì vậy, họ bị phụ
thuộc tài chính một phần hoặc hoàn toàn vào người thân trong gia đình. Đây
là một nguyên nhân góp phần vào suy dinh dưỡng đã nặng nề lại càng nặng
nề thêm.
Ở các nước đang phát triển, khi người mắc BPTNMT đã diến biến nặng
sẽ làm cho ít nhất hai người phải nghỉ việc (người bệnh và người chăm sóc).
Nguồn nhân lực bị tổn thất. Nguồn nhân lực chính là nguồn tài sản quốc gia
quan trọng nhất để phát triển đất nước. Nhân lực là chi phí gián tiếp của
BPTNMT, có thể là mối đe dọa nặng nề đến nền kinh tế của đất nước[37].
1.2.2. Ảnh hưởng của TTDD đến người bệnh bị BPTNMT
❖

Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến hệ thống hô hấp: Làm giảm

tính đàn hồi của phổi và chức năng hô hấp. Các cơ tham gia động tác hít thở
cũng bị yếu đi so với người bình thường. Cơ hoành là một trong những cơ
tham gia động tác thở chính bị thoái hóa protein và mất cơ; Thay đổi cơ chế
miễn dịch tại phổi[38].
❖

Thiếu vi chất làm gia tăng mức độ nghiêm trọng của BPTNMT.

Thiếu protein, thiếu sắt có thể dẫn đến nồng độ Hemoglobin thấp (thiếu máu),
giảm khả năng vận chuyển oxy, góp phần làm tăng mức độ nặng của đợt cấp
BPTNMT. Thiếu vitamin ảnh hưởng đến tổng hợp collagen là thành phần
quan trọng của mô liên kết phổi[38].

❖

Ở mức độ tế bào, nhiều chức năng có thể bị tổn hại do thiếu các

chất như Magne, Calci, phospho, Kali, protein, phospholipid. Nó góp phần
vào sự hư hại phế nang. Áp lực keo tại mao mạch phế nang giảm do thiếu
protein, albumin, điện giải, glycoprotein gây phù phổi[38].
❖

Suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch: Người bệnh

dễ bị nhiễm trùng phổi. Suy dinh dưỡng làm teo các mô bạch huyết, chủ yếu
ảnh hưởng đến miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm số lượng bạch cầu


14

lympho T hỗ trợ; giảm sản xuất lymphokine, monokine; tăng yếu tố hoại tử
khối u gây chán ăn, mất cơ; trong chuyển hóa chất béo thì thay đổi ức chế
lipoprotein lipase mô gây hiện tượng sốt nhiễm trùng[38].
❖

Người bệnh thiếu năng lượng trường diễn dẫn tới thay đổi hình

thái, chức năng, sức bền cơ hô hấp và phổi, giảm hiệu suất hô hấp khi gắng
sức, suy hô hấp cấp tính, khó thở dữ dội hơn, chất lượng cuộc sống thấp, hoạt
động thể lực cũng hạn chế[39],[40].
1.3

Nhu cầu dinh dưỡng ở người bệnh BPTNMT

Đối với người bệnh BPTNMT suy dinh dưỡng có bổ sung dinh dưỡng
được khuyến nghị. Điều này dựa trên kết quả tổng quan hệ thống về các tác
động tích cực đến trọng lượng cơ thể, khối lượng chất béo tăng cường. Người
bệnh được bổ sung dinh dưỡng đã chứng minh sự cải thiện đáng kể sức mạnh
cơ hô hấp và tình trạng sức khỏe [18].
Bệnh nhân BPTNMT cần được cung cấp chế độ dinh dưỡng giàu lipid
và giảm lượng glucid. Chế độ ăn giàu glucid làm người bệnh khó thở hơn bởi
chuyển hóa glucid sinh nhiều CO2. Trong khi chế độ ăn giàu lipid chuyển hóa
sinh ít CO2 nhất. Ngoài ra, còn phải cung cấp đầy đủ protein, các vitamin và
yếu tố vi lượng giúp chuyển hóa chất và chống oxy hóa, tăng cường miễn
dịch cho người bệnh. Một chế độ dinh dưỡng đúng và đủ giúp cho người bệnh
điều trị hiệu quả hơn, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm chi phí nằm viện
và giảm tỷ lệ tử vong[40].


15

❖ Nhu cầu năng lượng
Mức năng lượng khuyến nghị cho người bệnh BPTNMT từ 28-35
kcal/kg/ngày, tùy từng người bệnh. Hoạt động thở đòi hỏi một sự nỗ lực có ý
thức. Vì thế có thể làm tăng tiêu hao năng lượng của người bệnh thêm 1015% so với chuyển hóa cơ bản.
Nhu cầu năng lượng có thể được tính bằng năng lượng gián tiếp hoặc
theo phương trình Harris-Benedict[41]:
Nam: (BEE)=66,5+13,8W + 5,0H- 6,8A
Nữ: BEE=655,1+9,6W+1,9H - 4,7A
Trong đó:
BEE: tiêu hao năng lượng cơ bản
W: cân nặng tính bằng đơn vị kg
H: chiều cao tính bằng đơn vị cm

A: tuổi tính bằng năm
BEE đối với người bệnh BPTNMT: BEE x 1,25 -1,56[42].
Nhu cầu năng lượng thực tế trên từng người bệnh có thể tăng hoặc
giảm với mục đích chính là duy trì cân bằng năng lượng và cân bằng nitơ đảm
bảo protein nội tạng và protein cơ thể. Việc tăng cường sử dụng các cơ hô hấp
trong khi thở có thể cần nhiều năng lượng hơn 10 lần so với một người không
mắc BPTNMT[43].
Ở những người bệnh BPTNMT giai đoạn ổn định, nhu cầu dinh dưỡng
đối với các chất sinh năng lượng (protein, lipid, glucid) sẽ phụ thuộc vào liệu
pháp điều trị oxy, phác đồ điều trị thuốc, tình trạng cân nặng. Điều này cần
chú ý vào các vấn đề chuyển hóa trên khía cạnh ảnh hưởng đến tình trạng
dinh dưỡng và vai trò của các acid amin cần thiết[44].


16

❖ Nhu cầu protein: 1,2-1,7g/kg/ngày là nhu cầu cần thiết để duy trì và
khôi phục sức mạnh của cơ, duy trì chức năng miễn dịch. Nếu người bệnh có
dùng corticoid thì bắt đầu là 1,5g/kg/ngày[45],[44].
Nên lựa chọn các loại thực phẩm có chứa các acid amin phân nhánh
(leicin, valin, isoleucin) sẽ tăng tổng hợp protein ở người bệnh BPTNMT[43].
Tuy nhiên, chế độ ăn của người bệnh nên tránh dư thừa protein. Một chế độ
ăn có hàm lượng protein quá cao có thể dẫn tới khó thở khi có gắng sức hô
hấp. Sự trao đổi chất, chuyển hóa protein có thương số hô hấp cao. RQ
(respiratory quotient - thương số hô hấp) cho protein là khoảng 0,8. Điều đó
được chứng minh bằng phương trình hóa học cho quá trình oxy hóa của
albumin[46].
❖ Nhu cầu lipid: 30-40% tổng năng lượng. Trong đó, cơ cấu các loại chất
béo cần có 1/3 acid béo no, 1/3 acid béo không no 1 nối đôi, 1/3 acid béo
không no nhiều nối đôi[45].

Chất béo tạo ra hương vị thơm ngon cho bữa ăn. Lipid có vai trò tham
gia giảm viêm khi cơ thể có nhiễm trùng, tham gia vào điều hòa các hoạt động
chức phận của cơ thể. Chuyển hóa lipid sản sinh ra ít CO2 nhất so với protein
và glucid. RQ cho acid palmitic là 0,7[46],[47].
❖ Nhu cầu glucid: từ 40-50% tổng năng lượng. Điều này rất quan trọng
để duy trì thương số hô hấp từ chuyển hóa glucid (RQ=1,0)[46]. Vai trò chính
của glucid là sinh năng lượng. Khi nhu cầu năng lượng của cơ thể cao mà dự
trữ glucid trong cơ thể và glucid từ chế độ ăn không đủ, cơ thể sẽ tạo glucid từ
lipid. Cần cung cấp đủ glucid, không cung cấp quá nhiều. Điều này được
chứng minh từ lâu[47],[48],[49]. Ngoài ra còn đề phòng tăng đường huyết vì
những người bệnh BPTNMT có kháng insulin trong quá trình trao đổi glucose
ở gan và ngoại vi.


17

❖ Nhu cầu vitamin, muối khoáng và điện giải.
Bảng 1.3. Nhu cầu vitamin, khoáng chất khuyến nghị[41]
Các vitamin
Vitamin C (Ascobic Acid)

Nhu cầu khuyến nghị
70-75mg/ngày (không hút thuốc)
100-200mg/ngày (hút thuốc)

Vitamin B12 (Cobalamin)
Vitamin B9 (acid folic)
Vitamin B7 (Biotin)
Vitamin B6 (Pyridoxine)
Vitamin B5 (Pantothenic acid)

2,8-4µg/ngày
180-200µg/ngày
2,8-4µg/ngày
1,6-2,0mg/ngày
1,7-7mg/ngày

Vitamin PP (Niacin)

6,6mg/1000kcal

Viatmin B2 (Riboflavin)

0,55mg/1000kcal

Vitamin B1 (thiamin)

0,4mg/1000kcal

Vitamin E

5-20mg/ngày

Vitamin D (Calciferol)

5-15µg/ngày

Vitamin A (retinol)

600µg/ngày

Vitamin K
Canxi:
Phospho
Magie

50-60μg/ngày
1000-1200mg/ngày
700mg/ngày.
310-400mg/ngày

Sắt

10-15mg/ngày

Kẽm

12-15mg/ngày

Fluor

3-4mg/ngày

Đồng

0,2-1,3mg/ngày

Selen

55mg/ngày

Crom

20-35µg/ngày