Tình trạng nhiễm virus viêm gan b, c ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại khoa thận nhân tạo – bệnh viện bạch mai từ năm 2010 đến 2016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan virus là một bệnh truyền nhiễm phổ biến đã và đang được
quan tâm nhiều trên thế giới đặc biệt ở các nước đang phát triển như Châu
Phi, Châu Á với tỉ lệ nhiễm bệnh cao và thường để lại những hậu quả nghiêm
trọng như viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan nguyên phát. Theo ước tính
của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1999 có khoảng 3% dân số thế giới
nhiễm virus HCV. 80-85% người nhiễm HCV chuyển thành viêm gan mạn,
khoảng 20-30% viêm gan mạn thể hoạt động do HCV có thể phát triển thành
xơ gan, ung thư gan trong vòng 10-20 năm. Riêng virus HBV, có khoảng 30%
dân số trên thế giới tức 2 tỷ người nhiễm, trong đó 350 triệu người là mang
virus HBV mạn tính. Hàng năm có khoảng 1 triệu người mang virus HBV
mạn tính chết vì ung thư gan nguyên phát và xơ gan.
Việt Nam nằm trong khu vực có tỉ lệ nhiễm virus HBV, HCV cao nhất
thế giới. Nhiều nghiên cứu trong nước cho thấy tỉ lệ lưu hành HBsAg cao từ
10-25%, virus HCV chiếm 10.2% trong viêm gan cấp, 26.3% trong viêm gan
mạn và 4.3% trong xơ gan.
Trong lọc máu điều trị thay thế thận ở những bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối, tình trạng lây nhiễm virus viêm gan B và C rất phức tạp. Ngay
từ những ngày đầu lọc máu, người ta đã chứng minh rõ ràng kỹ thuật này có
nguy cơ lây nhiễm rất cao với Virus viêm gan truyền qua đường máu. Thập kỷ
90 trở về trước, bệnh nhân suy thận mạn, lọc máu chu kỳ luôn phải truyền
máu do tỉ lệ thiếu máu nhiều, chưa có thuốc tăng hồng cầu, hơn nữa lúc đó
các xét nghiệm sàng lọc máu, loại trừ virus viêm gan có độ nhậy và đặc hiệu
chưa cao nên tỉ lệ lây nhiễm virus viêm gan ở bệnh nhân lọc máu là rất trầm
trọng. Theo Dussol B và CS (1995) tỉ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân lọc máu chu
kỳ tăng theo thời gian lọc máu, mỗi năm tăng 10%. Tại Khoa Thận nhân tạo –
BV Bạch Mai (2000), tỉ lệ HBsAg dương tính ở BN lọc máu chu kỳ từ 9.21 -

2
14.07%, tỉ lệ anti HCV dương tính là 2.71%.
Nhiễm virus viêm gan không những gây tổn hại trực tiếp đến sức khỏe
người bệnh mà những bệnh nhân này nếu không được phát hiện, quản lý tốt
sẽ là nguồn lây nhiễm rất nguy hiểm cho các bệnh nhân lọc máu khác, nhân
viên y tế và cho cộng đồng. Do đó việc đánh giá đúng tỉ lệ nhiễm virus viêm
gan ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có ý nghĩa hết sức quan trọng. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tình trạng nhiễm virus viêm gan B, C ở bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai từ
năm 2010 đến 2016” với 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B, C và một số yếu tố liên quan
ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Khoa Thận nhân tạo - Bệnh
viện Bạch Mai.

2.

Xác định tỉ lệ mắc mới virus viêm gan B, C trong 6 năm ở các bệnh
nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 SƠ LƯỢC VỀ VIRUS VIÊM GAN B
1.1.1 Cấu trúc, chu trình sống và đáp ứng miễn dịch của cơ thể
a. Hình thái cấu trúc
HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA. HBV chỉ gây bệnh

cho người và khỉ đột đen ở Châu Phi. Ở giai đoạn nhân đôi, HBV tồn tại trong
huyết thanh dưới 3 dạng cấu trúc là hạt tử siêu vi hay virion hoàn chỉnh, cấu
trúc hình cầu và hình ống. Cấu trúc hình cầu và hình ống là phần kháng
nguyên bề mặt của HBV được tạo ra dư thừa trong bào tương của tế bào gan.
Hạt tử virus hay virion bao gồm lớp vỏ bọc bên ngoài lipoprotein chứa 3 dạng
kháng nguyên bề mặt (HBsAg) là pre-S1, Pre-S2, S và phần lõi bên trong là
casid bao gồm protein lõi (core protein) bao bọc DNA và DNA polymerase.

Hình 1.1: Cấu trúc Virus viêm gan B
b. Huyết thanh học chẩn đoán Virus viêm gan B
- Kháng nguyên HBs (HBsAg) và kháng thể Anti HBs:


4
HBsAg là kháng nguyên bề mặt của HBV, là dấu ấn xác nhận đang
nhiễm HBV. HBsAg xuất hiện trong huyết thanh 1-10 tuần sau khi tiếp xúc
cấp với HBV, xuất hiện trước khi có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Đối với bệnh nhân phục hồi sau giai đoạn nhiễm cấp, HBsAg sẽ biến mất sau
4-6 tháng. Nhiễm HBV mạn khi HBsAg xuất hiện kéo dài trên 6 tháng. Ơ
những người nhiễm mạn, tỷ lệ mất HBsAg khoảng 0.5% mỗi năm [5]. Sự
xuất hiện Anti HBs chứng tỏ bệnh nhân đã miễn nhiễm với HBV và hầu như
sẽ không nhiễm HBV nữa. Một số ít trường hợp, HBsAg xuất hiện trở lại trên
người đã có anti HBc và anti HBs khi bị suy giảm miễn dịch hay do sử dụng
thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị liệu. Hầu hết Anti HBs xuất hiện ngay sau
khi HBsAg biến mất (hình 1). Một số bệnh nhân anti HBs không xuất hiện
ngay sau khi HBsAg biến mất mà chỉ xuất hiện sau giai đoạn cửa sổ(window
period) kéo dài vài tuần hay vài tháng (hình 2). Vì vậy, trong giai đoạn này
HBsAg âm, Anti HBs âm chỉ có IgM anti-HBc dương là một dấu ấn cho thấy
đang nhiễm cấp.

Hình 1.2: Thay đổi về dấu ấn huyết thanh của HBV trong giai đoạn


5
nhiễm cấp HBV toàn cầu

Hình 1.3: Giai đoạn cửa sổ (window) trong nhiễm cấp HBV
Anti HBs cũng được tạo ra sau chủng ngừa HBV. Chủng ngừa chỉ có
thể tạo ra một loại kháng thể duy nhất là Anti HBs. Anti HBs (+) có thể xảy ra
trong 2 trường hợp sau:
+ Anti HBc (+) --> đã nhiễm hiện đã lành.
+ Anti HBc (-) --> chưa từng bị nhiễm, đáp ứng miễn dịch sau chích
ngừa HBV. Sự hiện diện của cả hai HBsAg và antiHBs trong huyết tương gặp
trong 24% trường hợp có HBsAg (+) [8]. Trong tình huống này, cơ thể có tạo
ra Anti HBs nhưng với nồng độ thấp không đủ trung hòa hạt tử virus hay
virion trong huyết thanh, vì vậy, những bệnh nhân này cũng được xem như
người mang HBV.
- Kháng nguyên HBc (HBcAg) và kháng thể Anti HBc:
HBcAg là kháng nguyên chỉ hiện diện trong tế bào gan bị nhiễm,


6
không tìm thấy trong huyết thanh.
Anti HBc hiện diện trong huyết thanh chứng tỏ có tiếp xúc HBV tức đã
từng nhiễm trong quá khứ hay đang nhiễm HBV. Anti HBc chỉ được tạo ra khi
nhiễm HBV, không tạo ra được khi chủng ngừa. Có 2 loại Anti HBc là IgM và
IgG. Anti HBc IgM xuất hiện trong giai đoạn nhiễm cấp hay đợt kịch phát của
nhiễm HBV mạn (exacerbations of chronic hepatitis B).
Anti HBc IgG xuất hiện trong giai đoạn nhiễm mạn cùng với sự hiện
diện của HBsAg hay tồn tại kéo dài cùng với sự hiện diện của Anti HBs ở

những bệnh nhân nhiễm HBV hiện đã miễn nhiễm hay đã lành. Chúng ta có
thể tóm lại như sau:
+ Anti HBc Ig M (+) : nhiễm cấp.
+ Anti HBc Ig M (+), IgG (+): đợt kịch phát của nhiễm HBV mạn
+ Anti HBc Ig G(+), Anti HBs (+) : đã lành hay đã miễn nhiễm.
+ Anti HBc Ig G(+), HBs Ag(+) : nhiễm HBV mạn. Anti HBc xuất hiện
đơn độc (isolated anti-HBc) Anti HBc (+) đơn độc nghĩa là khi tất cả các dấu
ấn huyết thanh khác như HBsAg, AntiHBs đều âm tính ngoại trừ Anti HBc
dương tính.
AntiHBc (+) đơn độc gặp 0.4-1.7% người hiến máu ở vùng có tỷ lệ
nhiễm HBV thấp [6] và 10-20% dân số ở vùng có tỷ lệ nhiễm cao [4]. Có thể
xảy ra trong 4 trường hợp sau :
1- Dương giả
2- Giai đoạn cửa sổ của nhiễm HBV cấp: anti HBc IgM (+).
3- Anti HBc là dấu ấn của nhiễm HBV mạn. Trong trường hợp này,
HBsAg đã giảm dưới ngưỡng phát hiện nhưng HBV DNA vẫn phát hiện được
trong huyết thanh (ở ngưỡng rất thấp) và trong gan (ở ngưỡng cao hơn), men
gan có thể tăng nhẹ kéo dài không giải thích được. Anti HBs không được tạo
ra. Tình huống này thường gặp ở những vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao và ở
những người đồng nhiễm HIV hay HCV.


7

4- AntiHBc là dấu ấn miễn nhiễm. Trong trường hợp này, HBsAg đã
biến mất, Anti HBs đã xuất hiện nhưng sau nhiều năm nồng độ AntiHBs đã
giảm dưới ngưỡng phát hiện (hình 3). Anti HBs sẽ xuất hiện trở lại sau một
liều chủng ngừa nhờ phản ứng nhớ lại (anamnestic response).
- Kháng nguyên HBe (HBeAg), kháng thể Anti HBe và HBV DNA:
HBeAg là dấu ấn sự nhân đôi của HBV.

HBeAg (+) thường kèm với nồng độ HBVDNA cao và sự lây truyền
cao. Chuyển đổi huyết thanh HBeAg sang Anti HBe (HBeAg (+) trở nên (-)
và anti HBs (-) trở nên (+) chứng tỏ HBV ngưng nhân đôi kèm với giảm nồng
độ HBVDNA huyết tương và sự thuyên giảm bệnh gan.
Một số bệnh nhân HBV vẫn nhân đôi mặc dù đã có sự chuyển đổi
huyết thanh HBeAg là do HBV bị đột biến tiền lõi ( pre-core mutation) gọi là
HBV thể đột biến . HBV loại này không sản xuất được HBeAg mặc dù HBV
vẫn nhân đôi. HBV không đột biến gọi là HBV thể hoang dại ( wild type).
Tóm lại:
+ HBeAg (+), HBV DNA (+) : HBV thể hoang dại đang nhân đôi
+ HBeAg (-), Anti HBe (+), HBV DNA (+) : HBV thể đột biến đang
nhân đôi.
1.1.2 Đường lây nhiễm
Có 2 cách lây nhiễm HBV: lây nhiễm theo chiều dọc và theo chiều ngang
- Lây nhiễm theo chiều dọc:
Lây nhiễm từ mẹ sang con, đa số xảy ra trong thời kỳ chu sinh hay
những tháng đầu sau sinh, không lây nhiễm qua nhau thai. Ở những vùng lưu
hành HbsAg cao kiểu lây nhiễm này là quan trọng nhất, thường gặp ở những
nước vùng Châu Á. Mức độ lây nhiễm tùy thuộc vào nồng độ HBV DNA và
tình trạng HbeAg của mẹ vào 3 tháng cuối thai kỳ. Mẹ có HBeAg (+), trẻ sơ


8
sinh có 95% nguy cơ bị nhiễm nếu không được điều trị dự phòng miễn dịch.
Mẹ có HBeAg (-), tỷ lệ lây nhiễm cho con là 32%. Tỷ lệ lây nhiễm cho con
tăng lên từ 0% nếu HBV DNA của mẹ thấp hơn 105 copies/ml đến 50% nếu
HBV DNA của mẹ từ 109 – 1010 copies/ml. 28-39% trẻ vẫn bị nhiễm dù đã
chích ngừa HBV sau sanh nếu HBV DNA của mẹ từ 10 9 copies/ml trở lên.
HBsAg có trong sữa mẹ với nồng độ rất thấp do đó lây truyền chủ yếu là do
trẻ bú cắn vào vú mẹ gây trầy sướt.

- Lây nhiễm theo chiều ngang:
Có hai kiểu lây nhiễm chính là lây nhiễm qua đường tình dục và lây
nhiễm khi tiếp xúc với máu, các vật phẩm của máu hay dịch tiết của người
bị nhiễm HBV. HBV không lây truyền qua thức ăn, nước uống và tiếp xúc
thông thường.
Máu và vật phẩm của máu là yếu tố lây nhiễm quan trọng nhất vì có
lượng HBV cao.
HBV được tìm thấy trong dịch âm đạo, tinh dịch với nồng độ thấp so
với trong huyết tương hơn 100 lần. Các dịch khác như dịch màng bụng, màng
phổi, dịch não tủy... cũng có chứa HBV. Sữa, nước bọt, mồ hôi, nước tiểu,
phân, dịch mật cũng có chứa HBV nhưng với nồng độ rất thấp, vì vậy khả
năng lây nhiễm qua các dịch này cũng rất thấp. Lây qua đường tình dục, qua
sử dụng chung kim tiêm (chích thuốc, châm cứu, xăm, xỏ lổ trên cơ thể như
xỏ lổ tai, lổ mũi...) với người bị nhiễm HBV là kiểu lây theo chiều ngang
thường gặp nhất. Dùng chung bàn chải đánh răng và dao cạo râu có dính máu
hay dịch của người bị nhiễm cũng có thể bị lây nhiễm HBV.
1.2 SƠ LƯỢC VỀ VIRUS VIÊM GAN C
1.2.1 Cấu trúc, chu trình sống và đáp ứng miễn dịch của cơ thể
a. Hình thái cấu trúc
HCV là virus có dạng hình cầu vỏ lipoprotein bao bọc một capsid 20


9
mặt, đường kính 55-65 nm, thuộc học Flaviridae. Hệ gen của HCV có cấu
trúc ARN chuỗi đơn, có khoảng 9.600 nucleotit [1]. Hệ gen của HCV mã hóa
cho quá trình tổng hợp một polyprotein tiền chất khoảng 3011 – 3033 acid
amin, sau đó polyprotein này sẽ được cắt thành các protein cấu trúc và không
cấu trúc [1],[2].

Hình 1.4: Hình thái cấu trúc HCV

b. Đặc tính
Đặc tính quan trọng nhất về cấu trúc hệ gen của HCV là tính đa dạng về
gen. Hệ gen của HCV có những vung tương đối ổn định như đầu 5’UTR và
gen C (capsid), ngược lại vùng hay thay đổi nhất là đầu 5’ của gen E2 gọi là
vùng siêu biến 1 (HVR-1: The first hypervariable region). Vùng này có
khoảng 90 nucleotid là gen mã hóa trung hòa chủ yếu của HCV, có vai trò
quan trọng về tính kháng nguyên của các chủng HCV và hay thay đổi dưới áp
lực của hệ thống miễn dịch dịch thể của vật chủ.
Dựa trên cơ sở tính đa dạng về hệ gen, các chủng HCV được phân thành
các nhóm chính gọi là type hoặc genotype. Hiện nay đã xác lập được 12
genotype khác nhau của HCV, trong đó có 6 genotype đã được nghiên cứu và
xếp vào các type I, II, III, IV, V, VI và hơn 50 phân type [3],[4]. Các genotype


10
HCV có sự khác nhau về dịch tế học, động lực, khả năng gây bệnh và khả
năng đáp ứng điều trị bằng interfeon [3],[5].
Tính đa dạng gen của HCV làm cho virus này có khả năng né tránh đáp
ứng miễn dịch của vật chủ dẫn đến tỷ lệ nhiễm HCV mạn tính cao (>80%)
[6], sau khi khỏi bệnh cơ thể không có miễn dịch bảo vệ và vẫn có nguy cơ bị
nhiễm [6], do vậy việc nghiên cứu sản xuất vacxin cho đến nay còn đang gặp
nhiều khó khăn vì HCV đột biến gen tạo ra những chủng virus mới nên cơ thể
không có tác dụng bảo vệ khi tái nhiễm. Các nghiên cứu vacxin viêm gan C
còn đang trong giai đoạn thực nghiệm trên động vật.
1.2.2 Các phương thức lây truyền của HCV
Cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam đã
xác định các phương thức lây truyền HCV và các yếu tố nguy cơ nhiễm HCV.
60-70% nguy cơ lây nhiễm liên quan đến truyền máu, sản phẩm máu, nghiện
chích ma túy, mại dâm, thận nhân tạo chu kỳ, ghép phủ tạng,… và còn có
những trường hợp không rõ đường lây còn tiếp tục được nghiên cứu [7],[8],

[9].
a. Tiêm chích ma túy
Nhiễm HCV có liên quan đến tiêm chích ma túy và sử dụng chung bơm
kim tiêm. Một nghiên cứu theo dõi dọc ở Maryland từ năm 1988 đến 1996 trên
những người sử dụng ma túy bằng đường tiêm chích thấy 30,3% đối tượng
nghiên cứu có kháng thể HCV [10]. Ở 2 thành phố Antwerp và Limburg của Bỉ
có các tỷ lệ phát hiện tương ứng là 71% và 46% [11]. Ở Châu Âu, HCV có tỉ lệ
nhiễm được báo cáo là 80% trong nhóm tiêm chích ma túy [12].
Sự lây truyền HCV qua đường tiêm chích ma túy là khó kiểm soát vì
người nghiện thường né tránh sự kiểm soát của y tế. Thời gian nghiện càng
lâu, tỉ lệ nhiễm HCV càng cao. 32% Anti HCV (+) trong 6 tháng đầu, 62%


11
Anti HCV (+) sau 1 năm. Sở dĩ có tốc độ tăng nhanh tỉ lệ nhiễm HCV như
vậy là do người nghiện dùng chung kim tiêm và giao hợp giữa những người
nghiện với nhau [13].


12
b. Truyền máu
Truyền máu cũng là nguyên nhân hàng đầu trong lây nhiễm HCV. Tuy
nhiên, do quy trình sàng lọc được cải thiện, loại cơ chế lây nhiễm này đang
giảm ở hầu hết các nước phát triển. Ở Nhật Bản, tỷ lệ lây nhiễm mới sau
truyền máu đối với viêm gan siêu vi non – A non-B giảm từ 4.9 % trong năm
1988-1989 đến năm 1990 chỉ còn 1.9%. Ở Mỹ, nguy cơ nhiễm sau truyền
máu của HCV cũng giảm từ 3.84% xuống 0.57% kể từ khi ứng dụng kỹ thuật
sàng lọc HCV năm 1990 [14].
Những bệnh nhân được truyền máu nhiều lần có nguy cơ lây nhiễm cao.
Ở Ý nghiên cứu trên 1000 bệnh nhân Thalassemies thấy 80% có Anti HCV

(+). Nghiên cứu trên các bệnh nhân Hemophilia ở Cacopardo có tới 87% Anti
HCV (+) [7],[15].
Trong 3 loại sản phẩm ổn định của máu (các yếu tố đông máu, globulin
miễn dịch và albumin) chỉ có albumin là không có nguy cơ truyền HCV, do
albumin đã được xử lý bằng nhiệt > 60 0C. Các yếu tố kháng chảy máu (VIII,
IX) và những thành phần đông máu khác không được xử lý bất hoạt bằng
dung môi nên có nguy cơ cao truyền HCV. Do đó người ta thấy trên 90%
bệnh nhân Hemophilia được truyền các yếu tố kháng chảy máu có AntiHCV(+) [7],[15].
Từ năm 1990 khi áp dụng chương trình sàng lọc Anti-HCV ở người cho
máu bằng kỹ thuật ELISA đã giảm tỷ lệ nhiễm HCV đáng kể. Cho đến nay,
nguy cơ nhiễm HCV sau truyền máu còn rất nhỏ 0.01-0.001% trong một đơn
vị máu truyền. Tuy vậy, tỷ lệ mắc mới viêm gan có liên quan đến truyền máu
vẫn còn phổ biến ở nhiều khu vực trên thế giới [16].
c. Thận nhân tạo chu kỳ
Bằng chứng lây nhiễm HCV trên những bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
là rõ ràng. Rất nhiều nước trên thế giới đã báo cáo tỉ lệ nhiễm HCV cao ở
nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ (10-50%) [17]. Tỷ lệ nhiễm HCV tăng
dần theo thời gian, theo số lần lọc máu và không phụ thuộc vào truyền máu.
Lọc máu ở nhà, lọc màng bụng nhiễm HCV thấp hơn so với lọc máu ở trung


13
tâm trong bệnh viện, do đó có sự lây chéo HCV giữa các bệnh nhân với nhau
hay các dụng cụ, máy thận, nhân viên ý tế [18]. Vấn đề này vẫn đang được
tiếp tục nghiên cứu và chúng tôi trình bày ở phần bệnh nhân lọc máu.
d. Quan hệ tình dục
Vai trò của quan hệ tình dục trong lây nhiễm HCV vẫn chưa rõ ràng.
Nhìn chung nguy cơ lây nhiễm viêm gan C qua đường tình dục là rất thấp
[19]. Một nghiên cứu theo dõi dọc trong 10 năm trên 8060 người cho thấy
không có bằng chứng của lây nhiễm qua đường quan hệ tình dục đối với các

cặp vợ chồng đơn thê ở Ý [15]. Tuy nhiên, ở Hy Lạp theo ước tính lây
nhiễm từ vợ sang chồng chiếm 34%, trong khi lây nhiễm từ chồng sang vợ
chỉ là 3% [9]. Nghiên cứu thuần tập tiến cứu ở Mỹ trên 2653 người, không
thấy các bằng chứng về lây nhiễm qua đường tình dục đối với nhóm đồng
tính luyến ái nam [19].
Tất cả các bằng chứng này đều cho thấy lây nhiễm HCV qua đường tình
dục là hiếm gặp, nhưng vì một số lý do đặc biệt tỷ lệ nhiễm HCV có thể cao
hơn ở những người có hành vi tình dục nguy cơ (tình dục không bảo vệ hoặc
có nhiều bạn tình).
e. Quần thể đặc biệt khác
Nguy cơ lây nhiễm giữa các thành viên trong gia đình vần còn bị sao
nhãng. Nguồn lây nhiễm từ mẹ sang con vẫn còn chưa rõ ràng. Một số tài liệu
cho rằng mức độ lây nhiễm cho con khoảng 10%, nguy cơ sẽ tăng lên nếu mẹ
bị viêm gan C ở mức độ nặng. Các nguy cơ lây truyền qua sữa mẹ cũng chưa
rõ ràng [19].
Trong một số quần thể khác, tỷ lệ nhiễm HCV cũng khá cao. Ở bệnh
nhân có ghép thận tỷ lệ nhiễm HCV khá cao, như ở Ý trước năm 1990 là 50%
so với năm 1990 là 27%. Tỷ lệ dương tính HCV trong huyết thanh cũng tăng
có liên quan với hành vi xăm mình và tình trạng bị tù [20]. Tại bệnh viện, sự
lây truyền HCV từ bệnh nhân cho nhân viên y tế là có nhưng tỷ lệ lưu hành
không cao (0-2%) [7].


14
1.3 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới
Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã thống kê tỉ lệ mắc virus viêm gan
B, C ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, cũng như tìm hiểu các yếu tố liên quan.
Năm 2013, Rinonce YT và cộng sự [21] nghiên cứu trên 161 bệnh nhân TNT
chu kỳ và 35 nhân viên điều dưỡng tại một trung tâm lọc máu ở Yogyakarta,

Indonesia cho thấy có 11.2% (18BN) và 5.7% (2 điều dưỡng) có HbsAg
dương tính. Anti HCV dương tính ở 130 Bn (80.7%), nhưng không có điều
dưỡng nào mắc. Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm HBV và HCV tiềm ẩn là 21 BN
(14.7%) và 4 BN (12.9%). Tính chung tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B và C ở
BN TNT chu kỳ là 24.2% và 83.2%. Su Y và cộng sự (2011) [22] đã nghiên
cứu cắt ngang 20 trung tâm lọc máu ở Bắc Kinh, Trung Quốc với 2120 Bn và
409 người thân Bn (vợ hoặc chồng) cho thấy tỉ lệ dương tính Anti-HCV, HCV
ARN và HbsAg dương tính ở Bn TNT chu kỳ là 6.1%, 4.6% và 7%, ở người
thân Bn (vợ hoặc chồng) lần lượt là 0.5%, 0.2% và 4.2%. Nghiên cứu cũng
chỉ ra các yếu tố liên quan đến nhiễm HBV và HCV là thời gian lọc máu,
truyền máu, giới tính, và các phẫu thuật thuật. Một nghiên cứu ở Thổ nhĩ kỳ
(2006) [23] trên 188 BN TNT chu kỳ cho thấy có 25 BN (13.3%) đơn nhiễm
HBV, 38 BN (20.2%) đơn nhiễm HCV và 7 BN (3.7%) đồng nhiễm HBV và
HCV.
1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam
Tác giả Nguyễn Cao Luận [24] đã có những nghiên cứu đầu tiên về
virus viêm gan C trên BN TNT chu kỳ tại BV Bạch Mai (2008). Nghiên cứu
trên 100 BN, cho thấy tỉ lệ anti-HCV (+) là 2 %, HCV-RNA (+) là 1%.
Nghiên cứu còn chỉ ra mối liên quan giữa nhiễm HCV với số lần truyền máu
và hiệu quả can thiệp phòng lây nhiễm chéo tại Khoa TNT Bạch Mai.
Nguyễn Duy Cường và cộng sự [25] nghiên cứu trên 100 BN TNT chu
kỳ tại BV Đại học y Thái Bình (2014) cho thấy tỉ lệ nhiễm chung HBV và


15
HCV là 35.2%, tỉ lệ đơn nhiễm HBV và HCV lần lượt là 8.8% và 28.6%,
đồng nhiễm là 2.2%.


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận giai đoạn cuối được điều trị
thay thế thận bằng phương pháp thận nhân tạo chu kỳ tại Khoa Thận
nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai.
- Tuổi: tất cả các lứa tuổi.
- Giới: không phân biệt nam nữ.
- Bệnh nhân đồng ý và hợp tác tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu hoặc trong quá trình theo
dõi bị tử vong hoặc chuyển cơ sở khác điều trị.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc trong 6 năm các
bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện
Bạch Mai.
2.2.2 Thời gian và địa điểm tiến hành
- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9/2010 đến tháng 9/2016.
- Địa điểm: Khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3 Cỡ mẫu và cách chọn cỡ mẫu
- Với các bệnh nhân Thận nhân tạo chu kỳ, tỉ lệ nhiễm chung virus


17
viêm gan B, C là 35.2%.
- Công thức tính cỡ mẫu cho xác định ước lượng tỉ lệ nhiễm virus
viêm gan B, C ở bệnh nhân Thận nhân tạo chu kỳ:
P: tỉ lệ ước lượng, P = 0.352

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn. d = 0.05 (5%)
Z: Z core tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn (95%), Z = 1.96
Tính:
n = 1.962 * 0.352 * (1 – 0.352) / 0.052 = 350 (bệnh nhân)
- Lựa chọn tất cả các bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Khoa
Thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và
tiêu chuẩn loại trừ.
2.2.4 Cách thức tiến hành
- Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án theo bệnh án nghiên cứu
- Lấy các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán
nhiễm virus viêm gan B, C tại thời điểm nghiên cứu cắt ngang và theo
dõi dọc 6 năm tiếp theo.
2.2.5 Các biến số nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được thu thập các
thông tin hành chính, lâm sàng, cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên
cứu.
Bảng 2.1: Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Biến số, chỉ số
Tuổi
Giới
Nguyên nhân suy thận
Thời gian lọc máu
Sử dụng lại quả lọc

Định nghĩa, đơn vị tính
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu
Nam, nữ
Tháng
Số lần

Phân loại biến
Định lượng
Định tính
Phân loại
Định lượng
Đinh lượng


18
Truyền máu
Can thiệp đường vào

Có, không

Có, không
mạch máu
HbsAg
Dương tính, âm tính
AntiHCV
Dương tính, âm tính
2.2.6 Phương tiện nghiên cứu

Định tính
Định tính
Định tính
Định tính

- Hồ sơ bệnh án ngoại trú bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
- Bệnh án thiết kế mẫu
- Xét nghiệm virus viêm gan B, C được làm tại Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai.

2.2.7 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
- Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn tính: theo Nguyễn Văn Xang
[31]:
Dựa vào 6 tiêu chuẩn sau:
+

Có tiền sử bệnh thận tiết niệu mạn tính, tái phát nhiều lần

hoặc tiền sử Lupus, đái đường…
+

Có phù (bệnh cầu thận) hoặc không phù (bệnh ống- kẽ

thận, bệnh mạch thận...).
+

Có thiếu máu, suy thận càng tăng, thiếu máu càng nặng.

+

Có tăng huyết áp (trên 80% bệnh nhân), có thể có suy tim.

+

Có protein niệu, trụ niệu.

+

Mức lọc cầu thận giảm (dưới 60ml/phút), ure, creatinin

máu, acid uric tăng.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán VCTM: Theo Hội thận học quốc tế [101]
+

Protein niệu

+

Hồng cầu niệu

+

Phù


19
+

THA

+

Kéo dài trên 6 tháng

+

Gặp ở người trưởng thành

+

Không rõ căn nguyên khác.

- Chẩn đoán VTBTM: Theo Hội thận học quốc tế [101]
+

Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, tái phát nhiều lần, có sỏi,

u hoặc dị dạng đường tiết niệu.
+

Có hội chứng bàng quang

+

Tỷ trọng nước tiểu giảm

+

Bạch cầu niệu > 5000 bạch cầu/phút.

+

Protein niệu < 0,45g/24giờ

+

Vi khuẩn niệu > 105/ml nước tiểu

- Chẩn đoán đái tháo đường: dựa vào 1 trong 4 tiêu chí [75]:
+

Glucose huyết lúc đói (sau > 8 giờ nhịn ăn) ≥ 7,0 mmol/lít,

ít nhất 2 lần làm xét nghiệm liên tiếp.
+

Xét nghiệm một mẫu glucose huyết bất kỳ trong ngày ≥

11,1mmol/lít.
+

Xét nghiệm glucose huyết 2 giờ sau khi uống 75g glucose

≥ 11,1mmol/lít.
+

HbA1C > 6,5%


20
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu

- Hỏi, khám lâm sàng
- Làm xét nghiệm virus viêm gan

Mục tiêu 1: Nhận xét tỉ lệ nhiễm virus
viêm gan B, C và một số yếu tố liên
quan

Theo dõi dọc tình trạng nhiễm virus
viêm gan trong 6 năm

Làm xét nghiệm virus viêm gan
định kỳ hàng năm

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

Mục tiêu 2: Xác định tỉ lệ mắc mới virus
viêm gan B, C


21
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới
Giới

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

P

Nam
Nữ

119
96

55.3
44.7

> 0.05

Tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 1.24:1, không có sự khác biệt về tỉ lệ giữa nam và
nữ, kết quả này cũng tương tự trong các nghiên cứu về bệnh nhân lọc máu chu
kỳ trong nước. Nguyễn Cao Luận (2008) [24] nam 55%, nữ chiếm 45%.
Nguyễn Hữu Dũng (2013) [26] nam 57.1%, nữ 42.9%. Yakaryilmaz (2006)
[23] nam 53%, nữ 47%.
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi
Giới

Min

Max

Trung bình

Nam

19

75

40.40  12.97

Nữ

20

89

47.00  14.78

Chung

19

89

43.34  14.16

P

< 0.05


22
30

27.9

25
20

19.1

18.1

20
14.9

15
10
5
0

< 30

30-39

40-49

50-59

≥ 60

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi
Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 43.34  14.16, tuổi trung
bình của nữ (47.00  14.78) cao hơn nam (40.40  12.97), sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Trong đó gặp chủ yếu ở độ tuổi từ 30 đến 60 tuổi, chiếm 66%,
đây là độ tuổi lao động chính trong xã hội. Kết quả này cũng tương tự nghiên
cứu của Nguyễn Hữu Dũng (2014) [26] và các nghiên cứu trong nước khác.
Tuy nhiên độ tuổi trung bình thấp hơn so với các nghiên cứu ở các nước
phương tây [27]. Sự khác biệt này được giải thích bởi nguyên nhân gây suy

thận mạn tính ở nước ta và các nước phương tây khác nhau. Ở các nước
phương tây, bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính được phát hiện và quản lý bởi
một chương trình quản lý quốc gia, bệnh nhân được khám định kỳ và được tư
vấn bác sỹ nhằm mục đích suy thận tiến triển chậm lại, chính vì thế bệnh nhân
suy thận có tuổi trung bình cao hơn Việt Nam.
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nguyên nhân suy thận
Nguyên nhân suy thận

Số lượng (n)

Viêm cầu thận mạn
Viêm thận – bể thận mạn
Đái tháo đường
Nguyên nhân khác
Viêm cầu thận là nguyên nhân

Tỉ lệ (%)

187
87.0
5
2.3
12
5.6
11
5.1
chủ yếu gây suy thận (87%), đái tháo


23

đường đứng thứ 2 chiếm 5.6%. Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu
khác trong nước [26]. Ở các nước phát triển như Hoa Kỳ nguyên nhân hàng
đầu là do đái tháo đường, chiếm 35 – 45%, sau đó đến tăng huyết áp 25% 27%, do VCTM 8 - 10%, các nguyên nhân khác khoảng 19% [28]. Sự khác
biệt này là do sự khác nhau về mô hình bệnh tật giữa các nước nghèo, nước
đang phát triển và các nước phát triển.
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian lọc máu
Thời gian lọc máu (năm)
<1
1 - <5
5 - <10
≥ 10
Trung bình ( ± SD)

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

26
12.1
107
49.8
65
30.2
17
7.9
4.66  3.65 (min: 0.17, max: 16.73)

Thời gian lọc máu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 4.66 
3.65 năm, trong đó lọc lâu năm nhất là 16.73 năm, lọc máu 1-10 năm chiếm
chủ yếu (80%), có 7.9% lọc máu trên 10 năm.

Bảng 3.5: Tình trạng truyền máu ở bệnh nhân nghiên cứu
Truyền máu

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

Có
Không
Tổng

45
170
215

20.9
79.1
100

Tỉ lệ thiếu máu cấp hoặc mạn phải truyền máu là 20.9 %. Thống kê của
USRDS từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 7 năm 2013, tỉ lệ phần trăm bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ có ít nhất một lần truyền máu lên tới 40% [29].
Trước đây, khi chưa có thuốc tăng hồng cầu (erythropoietin) thì tỉ lệ truyền
máu này còn cao hơn (> 90%).
Bảng 3.6: Tình trạng sử dụng quả lọc ở bệnh nhân nghiên cứu
Quả lọc

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

Rửa dùng lại

200

92.1


24
Quả lọc 1 lần
Tổng

17
215

7.9
100

Ở Khoa Thận nhân tạo, đa số các bệnh nhân được sử dụng lại quả lọc,
chiếm 92.1%. Sử dụng lại quả lọc trên thế giới đã thực hiện từ cách đây 50
năm mà lý do chính là tiết kiệm chi phí lọc [30]. Nghiên cứu của Feng Rong
Chuang ở bệnh viện Chang Gung, Taiwan cho thấy tỉ lệ sử dụng lại quả lọc là
54.25% [31]. Ở Ba Lan, Nhật Bản và một số nước có xu hướng không sử
dụng lại quả lọc. Có 3 mối quan tâm lớn đối với tái sử dụng quả lọc, đó là:
nguy cơ nhiễm trùng, tác dụng sinh hoá, miễn dịch và hiệu quả lọc [32].
Nghiên cứu đa trung tâm HEMO ở Hoa Kỳ về sử dụng lại quả lọc cho thấy có
độ thanh thải Beta2-Microglobulin giảm nhiều tuỳ vào vật liệu màng và kỹ
thuật tái sử dụng, ngược lại độ thanh thải ure chỉ giảm nhẹ (khoảng 1-2% sau
10 lần tái sử dụng) [33].
3.2 TÌNH TRẠNG LÂY NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B, C

Bảng 3.7: Tỉ lệ lây nhiễm virus viêm gan B, C
Tỉ lệ nhiễm

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

HBV (HbsAg)
22
10.2
HCV (Anti HCV)
31
14.4
Đồng nhiễm
5
2.4
Không nhiễm
157
73.0
Tổng
215
100
Nghiên cứu cắt ngang trên 215 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đơn nhiễm HBV
(HBsAg dương tính) là 10.2%, đơn nhiễm HCV (Anti HCV dương tính) là
14.4% và đồng nhiễm B,C là 2.4%. Kết quả này cũng tương tự như nghiên
cứu của Nguyễn Duy Cường tại Bệnh viện đại học Y Thái Bình. Tỉ lệ này
không giống nhau giữa các trung tâm lọc máu trên thế giới. Su Y nghiên cứu
trên 20 trung tâm lọc máu ở Bắc Kinh cho thấy tỉ lệ HBsAg dương tính là
7.0% và Anti HCV dương tính là 6.1% [22], Yakaryilmaz F [23] nghiên cứu
trên 188 BN lọc máu chu kỳ ở Thổ Nhĩ Kỳ sử dụng nhiều phương pháp chẩn

25
đoán khác nhau (ELISA, RNA, DNA) cho thấy tỉ lệ nhiễm HBV là 13.3%,
HCV là 20.2% và đồng nhiễm là 3.7%. Wiam A Alashek và cộng sự (2012)
[34] nghiên cứu trên 2382 BN thận nhân tạo chu kỳ ở Libya cho thấy tỉ lệ đơn
nhiễm HBsAg dương tính là 2.6%, Anti HCV dương tính 31.1% và đồng
nhiễm là 1.2%.
Bảng 3.8: Liên quan giữa giới tính và nhiễm virus viêm gan B, C
Virus viêm gan
Giới tính
Nam
Nữ
Tổng
P

Có

Không

Tổng

36 (30.3%)
22 (22.9%)
58 (27.0%)

83 (69.7%)
74 (77.1%)
157 (73.0%)
> 0.05

119 (100%)
96 (100%)
215 (100%)

Bảng 3.9: Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và nhiễm virus viêm gan B, C
Virus viêm gan
Tuổi

Có

< 30
9 (22.0%)
30 - 39
19 (31.7%)
40 - 49
11 (28.2%)
50 - 59
15 (34.9%)
 60
4 (12.5%)
P
Nghiên cứu của chúng tôi không thấy

Không

Tổng

32 (78.0%)
41 (100%)

60 (100%)
41 (68.3%)
28 (71.8%)
39 (100%)
28 (65.1%)
43 (100%)
28 (87.5%)
32 (100%)
> 0.05
mối liên quan giữa nhiễm virus

viêm gan B, C với giới tính và các nhóm tuổi. Kết quả này cũng tượng tự
nghiên cứu của Su Y [22].
Bảng 3.10: Liên quan giữa nguyên nhân suy thận và nhiễm virus viêm gan B, C
Virus viêm gan
Nguyên
nhân suy thận
VCTM

Có

Không

Tổng

50 (26.7%)

137 (73.3%)

187 (100%)