TRỤC RĂNG CỬA DƯỚI VÀ KÍCH THƯỚC VÙNG CẰM TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG CÓ SAI LỆCH XƯƠNG LOẠI III

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

NGUYỄN THỊ THU TRANG

TRỤC RĂNG CỬA DƯỚI VÀ KÍCH THƯỚC
VÙNG CẰM TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG
CÓ SAI LỆCH XƯƠNG LOẠI III

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

NGUYỄN THỊ THU TRANG

TRỤC RĂNG CỬA DƯỚI VÀ KÍCH THƯỚC
VÙNG CẰM TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG
CÓ SAI LỆCH XƯƠNG LOẠI III
Chuyên ngành

: Răng Hàm Mặt

Mã số

:

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Người hướng dẫn khoa học:
TS. QUÁCH THỊ THÚY LAN

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện đề tài này, em đã nhận được rất nhiều sự giúp
đỡ quý báu và tận tình của các đơn vị và cá nhân.
Với lòng kính trọng và sự biết ơn sâu sắc, em xin trân trọng cảm ơn TS.
Quách Thị Thúy Lan - Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại Học Y Hà
Nội đã tận tình, chu đáo giúp em thực hiện và hoàn thành khóa luận này.
Em xin chân thành cảm ơn:
Các thầy, cô giáo đã giảng dạy trong suốt sáu năm qua.
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nắn Chỉnh Răng, Viện Đào tạo
Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm Kĩ thuật cao nhà A7 và
Trung tâm Nha khoa 225 Trường Chinh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp
đỡ em.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn
ở bên động viên, khích lệ và tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học
tập và hoàn thành khóa luận.

Mặc dù có nhiều cố gắng để thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnh nhất,
song do lần đầu làm quen với công tác nghiên cứu khoa học cũng như còn hạn
chế về kiến thức và kinh nghiệm nên luận án này không thể tránh khỏi những
sai sót. Em rất mong nhận được sự đóng góp quý báu của quý thầy cô và các
anh chị đồng nghiệp để khóa luận được hoàn chỉnh hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2017
Sinh viên thực hiện

Nguyễn Thị Thu Trang


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết quả
là hoàn toàn trung thực chưa từng được công bố trong nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2017
Sinh viên

Nguyễn Thị Thu Trang


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Cs

: Cộng sự

IMPA

: Incisor Mandibular Plane Angle: Góc trục răng cửa dưới

OP

: Occlusal Plane: Mặt phẳng cắn

Trung bình

: TB


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Khớp cắn và phân loại lệch lạc khớp cắn:.............................................3
1.1.1. Khớp cắn:.............................................................................................3
1.1.2. Phân loại khớp cắn lệch lạc:.................................................................3
1.1.3. Phân loại khớp cắn theo Ballard:.........................................................5
1.2. Khớp cắn hạng III:...................................................................................6
1.2.1. Định nghĩa khớp cắn hạng III:.............................................................6
1.3. Sự xoay xương hàm dưới:........................................................................6
1.3.1. Hướng xoay xương hàm dưới:.............................................................6
1.3.2. Tương quan giữa sự xoay xương hàm và hướng mọc răng:................7
1.4. Hình thái học vùng cằm và tương quan của nó với hướng phát triển
của hàm dưới.................................................................................................10
1.5. Đánh giá kiểu mặt theo chiều đứng dọc và dự đoán hướng tăng
trưởng hàm dưới:..........................................................................................12
1.6. Phim sợ nghiêng từ xa:..........................................................................13
1.6.1. Phương pháp phân tích Steiner trên phim sọ nghiêng:......................13
1.7. Một số nghiên cứu liên quan:................................................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........18
2.1. Đối tượng nghiên cứu:...........................................................................18

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:..........................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:............................................................................19
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:........................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu:.....................................................................19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:...........................................................................19
2.3.2. Chọn đối tượng nghiên cứu:...............................................................19


2.4. Phương pháp thu thập và xử lí số liệu:................................................20
2.4.1. Chuẩn bị dụng cụ:..............................................................................20
2.4.2. Kĩ thuật đọc phim:..............................................................................20
2.5. Xử lí số liệu:............................................................................................25
2.6. Dự kiến sai số có thể gặp và cách khắc phục:......................................26
2.7. Đạo đức nghiên cứu:..............................................................................26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................27
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:...........................................................27
3.2. Mô tả trục răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trên phim sọ
nghiêng của cả 3 nhóm bệnh nhân:.............................................................28
3.3. So sánh sự khác biệt của góc trục răng cửa dưới và kích thước vùng
cằm ở 3 nhóm kiểu mặt khác nhau..............................................................30
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................33
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:....................................................33
4.2. Mô tả trục răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trên phim sọ
nghiêng có tương quan xương hạng III khi góc hàm dưới thay đổi:........33
4.2.1. Trục răng cửa dưới ở 3 nhóm nghiên cứu:.........................................33
4.2.2. Mô tả kích thước vùng cằm ở 3 nhóm nghiên cứu:...........................36
4.3. Nhận xét sự khác biệt của trục răng cửa dưới và kích thước vùng
cằm khi góc hàm dưới thay đổi:...................................................................38
4.3.1. Sự khác biệt của trục răng cửa dưới khi góc hàm dưới thay đổi:.......38
4.3.2. Sự khác biệt của kích thước vùng cằm khi góc hàm dưới thay đổi:. .40

KIẾN NGHỊ...................................................................................................49
KẾT LUẬN....................................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Tên và định nghĩa các điểm mô cứng.............................................21
Bảng 3.1. Biểu đồ mô tả đối tượng theo giới của từng nhóm mặt..................27
Bảng 3.2. Bảng mô tả độ tuổi trung bình của 3 nhóm mặt..............................27
Bảng 3.3. Bảng số đo trục răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trên phim
sọ nghiêng của nhóm bệnh nhân có tương quan xương hạng III với
kiểu mặt ngắn .................................................................................28
Bảng 3.4. Bảng số đo trục răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trên phim
sọ nghiêng của nhóm bệnh nhân có tương quan xương hạng III với
kiểu mặt trung bình ........................................................................28
Bảng 3.5. Bảng số đo trục răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trên phim
sọ nghiêng của nhóm bệnh nhân có tương quan xương hạng III với
kiểu mặt dài ....................................................................................29
Bảng 3.6. Bảng số đo TB góc trục răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trên
phim sọ nghiêng ở bệnh nhân sai khớp cắn loại III ở cả 3 nhóm ...29
Bảng 3. 7. Bảng chỉ số TB góc mặt phẳng hàm dưới so với nền sọ SN-GoGn
ở từng nhóm kiểu mặt.....................................................................30
Bảng 3.8. Sự khác biệt IMPA giữa 3 nhóm.....................................................30
Bảng 3.9. Sự khác biệt giữa giá trị chiều rộng phía má của vùng cằm LA
ở 3 nhóm:........................................................................................31
Bảng 3.10. Sự khác biệt ở giá trị LP ở 3 nhóm:..............................................31
Bảng 3.11. Sự khác biệt ở giá trị LA+LP ở 3 nhóm:.......................................32
Bảng 3.12. So sánh sự khác biệt ở 3 nhóm tại chiều cao của vùng cằm.........32

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Khớp cắn bình thường.......................................................................4
Hình 1.2. Khớp cắn lệch lạc loại I.....................................................................4
Hình 1.3. Khớp cắn lệch lạc loại II...................................................................4
Hình 1.4. Khớp cắn lệch lạc loại III..................................................................4
Hình 1.5. Tương quan về xương loại II.............................................................5
Hình 1.6. Tương quan về xương loại III...........................................................6
Hình 1.7. Sự xoay về phía trước của xương hàm dưới ....................................8
Hình 1.8. Sự xoay xương hàm dưới về phía sau ..............................................9
Hình1.9. Góc SN- MP trong phân tích Steiner ...............................................13
Hình 2.1. Phương tiện đo phim.......................................................................20
Hình 2.2. Một số điểm chuẩn trên phim sọ nghiêng.......................................22
Hình 2.3. Một số mặt phẳng tham chiếu trên phim sọ nghiêng .....................23
Hình 2.4. Góc trục răng cửa dưới IMPA ........................................................24
Hình 2.5. Kích thước vùng cằm theo Handleman ..........................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lệch lạc khớp cắn là tình trạng lệch lạc tương quan giữa các răng trên
một cung hàm hoặc giữa hai hàm. Kết quả nghiên cứu cho thấy tình trạng lệch
lạc khớp cắn rất phổ biến trên thế giới, trong đó sai lệch khớp cắn loại III
chiếm tỉ lệ khá cao ở nhiều quốc gia và các tộc người khác nhau, đặc biệt là
các nước châu Á. Tại Việt Nam, tỷ lệ lệch lạc răng và hàm ở trẻ rất cao, chiếm
96,1% tại Hà Nội, trong đó số trẻ bị lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle cũng
lên tới khoảng 21,7% [1].
Lệch lạc khớp cắn là một tình trạng ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ,
sức khỏe và các mặt đời sống cá nhân, tạo điều kiện cho các bệnh răng

miệng khác phát triển như sang chấn khớp cắn, rối loạn khớp thái dương
hàm, sâu răng, viêm lợi [1]. Cùng với sự phát triển về chất lượng cuộc sống,
các phương pháp điều trị sai lệch khớp cắn cũng đã có nhiều cải thiện đáng
kể. Tuy nhiên, việc điều trị khớp cắn loại III vẫn luôn là một thách thức với
các bác sĩ chỉnh nha.
Điều trị chỉnh nha ngụy trang bằng khí cụ cố định là dùng khí cụ di
chuyển răng trên nền xương để bù trừ sự lệch lạc phía dưới [2]. Trong đó, các
thân răng cửa dưới thường được di chuyển về phía lưỡi, và các thân răng cửa
trên thường được dịch chuyển về phía môi để bù trừ mất cân xứng của mặt
nghiêng [2], [3]. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng sau chỉnh nha ở những bệnh nhân
điều trị chỉnh nha bù trừ thường gặp như khe nứt xương, cửa sổ xương, tụt
nướu... đòi hỏi các nha sĩ cân nhắc kĩ lưỡng các yếu tố liên quan trục răng và
xương ổ răng trước điều trị [4]. Theo Tweed, trục răng và vị trí của răng cửa
dưới đóng vai trò là yếu tố định hình cho vùng răng cửa trên trong điều trị
chỉnh nha, và do đó là yếu tố chính tạo nên tính thẩm mỹ sau điều trị [5], [6].
Ở những bệnh nhân có tương quan xương hạng III, khi chưa kịp thời điều trị,


2
tồn tại một cơ chế tự bù trừ ở vùng răng trước hai hàm, trong đó các răng phía
trước hàm trên có xu hướng ngả về phía môi, các răng phía trước hàm dưới có
xu hướng ngả lưỡi để đạt được tiếp xúc cắn khớp [7], [8]. Cơ chế tự bù trừ
này dẫn đến những biến đổi kích thước ở vùng cằm. Theo nghiên cứu kinh
điển của Bjork, cả kích thước vùng cằm và trục răng cửa dưới đều bị ảnh
hưởng bởi sự xoay của xương hàm dưới [9]. Yếu tố tăng trưởng này đã dẫn
đến những đặc điểm trong các kiểu mặt dài, mặt ngắn và mặt trung bình [9],
[10]. Việc đánh giá đúng vai trò của trục răng cửa dưới và kích thước vùng
cằm trong các kiểu mặt khác nhau đóng vai trò then chốt trong việc đưa ra
định hướng trước điều trị của tương quan xương hạng III: điều trị bù trừ hay
điều trị phẫu thuật [11], [12].

Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu về lệch lạc khớp cắn loại III
còn rất ít, chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Trục răng cửa
dưới và kích thước vùng cằm trên phim sọ nghiêng có sai lệch xương loại
III” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả trục răng cửa dưới và kích thước vùng cằm trên phim sọ
nghiêng có sai lệch xương loại III.
2. Nhận xét sự khác biệt của các chỉ số trên khi góc hàm thay đổi.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Khớp cắn và phân loại lệch lạc khớp cắn:
1.1.1. Khớp cắn:
- Khớp cắn lí tưởng là khớp cắn có tương quan lí tưởng ở cả tư thế
tĩnh và động, trong đó sự hài hòa về giải phẫu sinh lí không gây tổn thương
các thành phần khác của hệ thống nhai. Đây là khớp cắn hầu như không
gặp trên lâm sàng, song đây là một khái niệm lí thuyết và là tiêu trí để điều
trị [12], [13].
- Ở khớp cắn lí tưởng, vị trí tương quan tâm trùng với vị trí khớp cắn
lồng múi tối đa, tức lồi cầu ở vị trí cao nhất, trung tâm nhất trong hõm khớp
thái dương hàm và hàm dưới cân xứng trên đường giữa [12].
1.1.2. Phân loại khớp cắn lệch lạc:
1.1.2.1. Phân loại khớp cắn theo Angle :
Theo giả thiết của Angle, răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là “chìa khóa
khớp cắn”. Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cung hàm trên, có vị trí
tương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởi răng sữa và còn
được hướng dẫn mọc đúng vị trí dựa vào hệ răng sữa [12].
Căn cứ vào mối tương quan của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm

trên với răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới cùng sự sắp xếp của các
răng liên quan tới đường cắn ông đã phân khớp cắn thành 4 loại khớp cắn:
bình thường, lệch lạc loại I (CLI), lệch lạc loại II (CLII) và lệch lạc loại III
(CLIII) [12], [13].
- Khớp cắn bình thường: Khớp cắn có múi ngoài gần của răng hàm lớn
vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh


4
viễn thứ nhất hàm dưới, và các răng trên cung hàm sắp xếp theo một đường
cắn khớp đều đặn

Hình 1.1. Khớp cắn bình thường.
- Lệch lạc khớp cắn loại I: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất
hàm trên khớp với rãnh ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, nhưng đường
khớp cắn không đúng do các răng mọc không đúng vị trí, xoay răng hoặc các
nguyên nhân khác

Hình 1.2. Khớp cắn lệch lạc loại I.
- Lệch lạc khớp cắn loại II: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất
hàm trên ở phía gần so với rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

Hình 1.3. Khớp cắn lệch lạc loại II.
- Lệch lạc khớp cắn loại III: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên nằm ở phía xa so với rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.

Hình 1.4. Khớp cắn lệch lạc loại III.


5

1.1.3. Phân loại khớp cắn theo Ballard:
Trong thực tế đôi khi không có sự tương quan chặt chẽ giữa nền xương
và khớp cắn theo hướng trước sau. Vì vậy, tác giả Ballard dựa trên sự liên
quan của xương hàm trên với xương hàm dưới cùng độ nghiêng của các răng
cửa để phân loại khớp cắn ra ba loại khác nhau
Đây là cách phân loại liên quan đến xương và đã bổ sung được các
nhược điểm để hoàn thiện sự phân loại Angle:
- Tương quan về xương loại I : có sự hài hòa giữa xương hàm trên và
xương hàm dưới, răng cửa ở vị trí bình thường.
- Tương quan về xương loại II: xương hàm dưới lùi ra sau, góc ANB lớn,
răng cửa trên và răng cửa dưới nghiêng về phía tiền đình

Hình 1.5. Tương quan về xương loại II.
- Tương quan xương loại III: xương hàm dưới nhô ra trước, góc ANB
nhỏ, răng cửa trên nghiêng nhẹ về phía tiền đình, răng cửa dưới nghiêng về
phía lưỡi


6

Hình 1.6. Tương quan về xương loại III.
1.2. Khớp cắn hạng III:
1.2.1. Định nghĩa khớp cắn hạng III:
- Theo phân loại của Angle (1899), khớp cắn loại III có núm ngoài gần
của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở về phía xa của rãnh giữa ngoài răng
hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài răng cửa
trên (cắn ngược vùng cửa) [13], [14].
- Sai khớp cắn hạng III thật sự thể hiện sự kết hợp giữa hai yếu tố: yếu
tố xương và yếu tố xương ổ răng. Sai khớp cắn loại III do sai hình xương
được gọi là tương quan xương hạng III, có thể do thành phần xương hàm trên

kém phát triển, hàm dưới quá phát triển hoặc kết hợp cả hai [15], [16]. Ở
những bệnh nhân này, biểu hiện lâm sàng thường có mặt nghiêng lõm và tầng
mặt dưới nhô, môi dưới xu hướng nhô so với môi trên. Sự bù trừ của thành
phần xương ổ răng thể hiện dưới dạng răng cửa trên ngả ra trước và răng
trước dưới lùi để bù trừ sai hình xương thật sự [16].
1.3. Sự xoay xương hàm dưới:
1.3.1. Hướng xoay xương hàm dưới:
Theo Schudy, việc xác định hướng xoay của xương hàm dưới do sự
phát triển mất hài hòa theo chiều dọc, chiều ngang và chiều trước sau của hai
hàm có vai trò quan trọng trong việc đưa ra chỉ định và phương pháp điều trị


7
chỉnh nha [10]. Theo đó, ông miêu tả xương hàm dưới có hai kiểu xoay: theo
chiều kim đồng hồ và ngược chiều kim đồng hồ [10].
- Sự xoay xương hàm dưới theo chiều kim đồng hồ là kết quả của sự
phát triển quá mức theo chiều dọc so với chiều ngang, và thường gây ra sự
tăng chiều cao tầng mặt trước, sự giảm phát triển theo chiều ngang của vùng
cằm và sự giảm độ cắn trùm (có thể gây ra cắn hở ở những trường hợp quá
mức). Cũng theo Bjorks, hướng phát triển ra sau của xương hàm dưới kéo
theo sự xoay ra sau của vùng cằm, sự tăng độ dốc của mặt phẳng hàm dưới và
sự giảm độ nhô của điểm Pogonion [9], [10].
- Ngược lại, sự xoay xương hàm dưới ngược chiều kim đồng hồ thường
do sự giảm phát triển theo chiều dọc so với chiều ngang, đa phần sẽ dấn dến
sự tăng độ cắn trùm và sự giảm phát triển chiều cao tâng mặt trước và tăng
phát triển theo chiều ngang của vùng cằm [10], [18]. Kiểu xoay này gần như
luôn đi kèm với sự tăng độ nhô ra trước của điểm Pogonion và làm giảm độ
dốc của mặt phẳng hàm dưới [10].
1.3.2. Tương quan giữa sự xoay xương hàm và hướng mọc răng:
Nghiên cứu về sự tăng trưởng bằng cách sư dụng implant ở xương hàm

cho thấy sự xoay của hai xương hàm trong khi chúng dịch chuyển. Sự tăng
trưởng của xương hàm dưới ra xa xương hàm trên tạo khoảng trống để các
răng mọc lên [10], [19].
Kiểu xoay của các xương hàm khi tăng trưởng ảnh hưởng đáng kể đến
cường độ mọc răng [19]. Nó cũng ảnh hưởng đến hướng mọc răng và vị trí
trước sau của các răng cửa, trong đó:
- Hướng mọc răng của các răng cửa hàm trên là xuống dưới và hơi ra
trước. Trong sự tăng trưởng bình thường, xương hàm trên thường xoay hướng
ra trước vài độ (hướng đóng) nhưng cũng có thể xoay nhẹ về phía sau (hướng
mở). Sự xoay ra trước sẽ làm nghiêng các răng cửa trên ra trước, gia tăng độ


8
nhô của chúng, ngược lại, sự xoay ra sau làm cho các răng cửa đứng thẳng
hơn và làm giảm độ nhô. Sự di chuyển của răng cùng với xương hàm có thể
chiếm đến 50% toàn bộ chuyển động răng hàm trên trong thời kì tăng trưởng
dậy thì [19].
- Hướng mọc răng của các răng cửa hàm dưới là hướng lên trên và hơi
ra trước. Sự xoay bình thường của xương hàm dưới đưa phần trước của xương
hàm dưới hướng lên trên (hướng đóng). Hướng xoay này của xương hàm dưới
có khuynh hướng làm các răng cửa hàm dưới đứng thẳng hơn [19].
Do mối tương quan giữa sự xoay xương hàm dưới và vị trí các răng cửa
theo chiều đứng và theo chiều trước sau đều bị ảnh hưởng bởi bệnh nhân có
kiểu mặt ngắn và mặt dài, do đó:
Khi xương hàm dưới xoay về phía trước quá mức trong kiểu mặt ngắn,
các răng cửa có khuynh hướng cắn sâu ngay cả khi răng này trồi rất ít. Sự
xoay của xương hàm dưới cũng dần dần làm cho răng cửa đứng thẳng hơn, di
chuyển về phía trong và có thể bị chen chúc [19].

Hình 1.7. Sự xoay về phía trước của xương hàm dưới [10].

Trái lại, trong kiểu mặt dài, xương hàm dưới xoay hướng ngược lại,
xuống dưới và ra sau (hướng mở). Kiểu xoay này sẽ kết hợp với cắn hở phía


9
trước (nếu trồi răng cửa không đủ bù trừ) và gây lùi xương hàm dưới (vì cằm
xoay ra sau và xuống dưới). Chiều cao tầng mặt dưới và góc mặt phẳng hàm
dưới tăng. Sự xoay ra sau của xương hàm dưới cũng đưa các răng cửa dưới
hướng ra phía trước, làm vẩu răng [12] [13].

Hình 1.8. Sự xoay xương hàm dưới về phía sau [10].
Trong quá trình tăng trưởng này, khi tương quan của hai xương hàm
theo chiều đứng dọc chưa hợp lí, sự mất cân xứng này sẽ được đảm bảo cắn
khớp bằng sự mọc và thay đổi vị trí của các răng dọc theo xương nền [20],
[21], [22]. Đây chính là cơ chế tự bù trừ của xương ổ răng. Trên những bệnh
nhân khớp cắn loại III, khi tương quan xương hàm trên và xương hàm dưới
chưa được điều chỉnh kịp thời với can thiệp chỉnh nha, đặc biệt khi có cắn
chéo vùng răng trước, xương ổ răng sẽ bù trừ sự chênh lệch này bằng cách
điều chỉnh sự mọc và dịch chuyển vị trí các răng theo hướng: các răng cửa
trên ngả ra trước, răng cửa dưới nghiêng về phía lưỡi [23], [24].
Cơ chế bù trừ xương ổ răng dựa trên sự tự điều chỉnh của xương ổ răng
và hướng mọc răng để đạt được tiếp xúc cắn khớp [24]. Ở những bệnh nhân
có sai lệch khớp cắn theo chiều đứng dọc, chiều ngang hay chiều trước sau, sự


10
bù trừ xương ổ răng này thường ngụy trang cho những sai lệch về xương và
phải được xem là một yếu tố then chốt để lựa chọn điều trị [20].
Trên những bệnh nhân đang trong quá trình tăng trưởng hay những
bệnh nhân lựa chọn phương pháp phẫu thuật, bác sĩ chỉnh nha cần loại bỏ hay

làm giảm sự bù trừ xương ổ răng này. Trong khi đó, trên những bệnh nhân
tương quan xương hạng III quá tuổi tăng trưởng và không muốn điều trị phẫu
thuật, chỉnh nha bù trừ bằng việc duy trì hay tăng cường sự bù trừ xương ổ
răng này là cần thiết để đạt được thẩm mỹ [38].
1.4. Hình thái học vùng cằm và tương quan của nó với hướng phát triển
của hàm dưới.
- Vùng cằm là một cấu trúc giải phẫu thuộc xương hàm dưới, bao gồm
hai phần là xương ổ răng (gồm răng cửa dưới và khối xương ổ bao quanh) và
phần xương nền. Vùng này được xem như một mốc giải phẫu quan trọng
trong sự hài hòa của khuôn mặt, đặc biệt vùng mặt dưới, và phải được cân
nhắc như là yếu tố then chốt trong việc đưa ra chỉ định điều trị của những
trường hợp ranh giới [11].
+ Khối xương ổ răng: là phần chứa chân răng cửa dưới, phần này phát
triển phụ thuộc vào sự hình thành - di chuyển của răng. Hướng phát triển của
xương ổ răng cửa dưới là hướng lên trên và ra trước, chịu ảnh hưởng của
tương quan hai hàm theo chiểu dọc hay tiếp xúc cắn khớp. [25], [26].
+ Trong khi đó, vùng xương ổ răng tương ứng với chóp chân răng, hay
vùng xương nền thì phát triển theo chiều má - lưỡi phụ thuộc vào chu vi cung
hàm, và thường tạo nên ranh giới giữa phần xương ổ răng và xương nền vùng
cằm. Chiều rộng của xương nền theo chiều má - lưỡi có thể được thiết lập khi
răng răng vĩnh viễn mọc hoàn chỉnh [4], [27], [28].
+ Quá trình di chuyển răng trong chỉnh nha dẫn đến sự biến đổi phần
xương ổ răng, không phải ở phần xương nền [27]. Y văn cho thấy sự di


11
chuyển răng theo chiều má - lưỡi này dẫn đến những thay đổi ở phần mào
xương ổ răng và 1/3 giữa thân răng [25], [27]. Trong khi đó, chiều rộng của
xương ổ phần tương ứng chóp chân răng lại không đổi, và được xem là hàng
rào cản trở sự di chuyển răng [25]. Chân răng càng bị dịch chuyển về gần phía

bản trong của vỏ xương ổ phía má hay phía lưỡi thì tỉ lệ biến chứng chỉnh nha
như tiêu xương, tiêu chân răng, cửa sổ xương càng cao [25], [27].
Do đó, việc xác lập kích thước vùng cằm cần được thiết lập ở vùng tương
ứng chóp chân răng cửa dưới - phần không đổi trong quá trình di chuyển và là
một hàng rào giải phẫu cần được cân nhắc trong chỉnh nha [25], [27].
- Góc trục răng cửa dưới (IMPA) sẽ trùng với trục của khối xương ổ răng
vùng cằm, và theo Tweeds, trục này bị ảnh hưởng bởi kiểu mặt như sau: trong
kiểu mặt dài với góc mặt phẳng hàm dưới lớn thì răng cửa dưới ngả lưỡi nhiều
hơn, ngược lại khi góc mặt phẳng hàm dưới nhỏ thì trục này nghiêng về phía má
nhiều hơn [5]. Theo quan điểm này, việc dựng sai trục răng cửa dưới sẽ ảnh
hưởng đến độ bền vững của kết quả chỉnh nha và thẩm mỹ khuôn mặt [5].
- Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để đưa ra những dấu hiệu, chỉ
số trên phim mặt nghiêng để dự đoán hướng tăng trưởng của xương hàm
dưới. Theo Bjork và nhiều nhà nghiên cứu khác, hình thái học vùng cằm là
một trong những dấu hiệu để dự đoán sự tăng trưởng của xương hàm dưới,
kết hợp cùng một số dấu hiệu khác [9]. Trong đó:
 Với sự xoay về phía sau của xương hàm dưới, phần phía trước của
vùng cằm được làm phẳng đến mức gần như thẳng [9]. Ngược lại, khi xương
hàm dưới xoay về phía trước, phần trước của cằm có độ lồi do sự xoay của
vùng cằm [9].
 Những bệnh nhân có vùng cằm ngắn hơn và rộng hơn cho thấy xu
hướng xương hàm dưới xoay nhiều về phía trước hơn là những bệnh nhân có
vùng cằm dài và hẹp hơn [9].


12
Sự kết luận này được bổ sung bởi một số nghiên cứu sau đó, cho thấy tỉ
lệ chiều cao/chiều ngang của kích thước vùng cằm chính là một trong những
dấu hiệu đánh giá hướng phát triển của xương hàm dưới. Để đánh giá hình
dạng và kích thước vùng cằm, Handleman đã đưa ra phương pháp đo kích

thước vùng cằm qua 3 thông số [25]:
+ LA: chiều rộng phía má của vùng cằm, là khoảng cách từ chóp răng
cửa dưới đến giới hạn trong của bản xương ổ răng mặt má.
+ LP: chiều rộng phía lưỡi của vùng cằm, là khoảng cách từ chóp răng
cửa dưới đến giới hạn trong của bản xương ổ răng mặt lưỡi.
+ LH: chiều cao vùng cằm, là khoảng cách từ chóp răng cửa dưới đến
điểm thấp nhất của vùng cằm.
Phương pháp này sau đó được công nhận rộng rãi và ứng dụng trở
thành phương pháp đo kích thước vùng cằm trên phim sọ nghiêng [25].
1.5. Đánh giá kiểu mặt theo chiều đứng dọc và dự đoán hướng tăng
trưởng hàm dưới:
Theo nghiên cứu của Dr. Mohammed Rizwan(2015), góc SN - GoGn là
một trong những chỉ số đáng tin cậy nhất cho việc xác định kiểu mặt và kiểu
tăng trưởng trung bình của mặt [29].
- Góc SN-GoGn: Là góc tạo bởi mặt phẳng S-N của nền sọ và mặt
phẳng hàm dưới theo Steiner (Go-Gn).
+ Kiểu mặt ngắn: Góc SN- GoGn < 280.
+ Kiểu mặt trung bình: Góc SN-GoGn trong khoảng 320 ± 40.
+ Kiểu mặt dàia: Góc SN-GoGn > 36 0 [14].
Góc này càng lớn gợi ý dạng mặt phát triển mở và ngược lại. Trường
hợp góc này mở thì điều trị và tiên lượng phức tạp hơn [14].


13

Hình1.9. Góc SN- MP trong phân tích Steiner [30].
1.6. Phim sợ nghiêng từ xa:
Phân tích phim sọ nghiêng quan trọng trong chẩn đoán
và

lập

kế

hoạch điều trị đúng lệch lạc khớp cắn. Khi phân tích phim các
nhà

lâm

sàng

có thể xác định rõ lệch lạc khớp cắn do răng hay do xương.
Ngoài

ra

đây

còn

là một căn cứ để quyết định trong trường hợp có lệch lạc
xương

thì

có

bù

trừ răng hay không và bù trừ ở mức độ nào để cân nhắc

phương pháp điều trị tối ưu nhất [25].
Mỗi phân tích phim sọ nghiêng đều tồn tại những ưu
điểm, nhược điểm riêng, và do vậy để chẩn đoán sai khớp cắn
hạng III chúng ta cần kết hợp các phương pháp phân tích để
đưa ra những chẩn đoán chính xác. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, phân tích Steiner và phân tích Wits được sử dụng
hỗ trợ nhau để đưa ra chẩn đoán sai hình xương hạng III thật
sự:


14
1.6.1. Phương pháp phân tích Steiner trên phim sọ nghiêng:
Phân tích phim sọ nghiêng quan trọng trong chẩn đoán
và

lập

kế

hoạch điều trị đúng lệch lạc khớp cắn. Khi phân tích phim các
nhà

lâm

sàng

có thể xác định rõ lệch lạc khớp cắn do răng hay do xương.
Ngoài

ra

đây

còn

là một căn cứ để quyết định trong trường hợp có lệch lạc
xương

thì

có

bù

trừ răng hay không và bù trừ ở mức độ nào để cân nhắc
phương pháp điều trị tối ưu nhất [25].
1.6.1.1. Phân tích Steiner:
Phân tích được đưa ra bởi Cencil Steiner những năm 1950 có thể được
xem là phương pháp đầu tiên trong lĩnh vực phân tích phim sọ nghiêng hiện đại.
Phân tích Steiner tồn tại ba phân tích riêng biệt: xương, mô mềm và
răng [14]. Trong đó, để chẩn đoán tương quan hai xương hàm, phân tích sử
dụng mặt phẳng S-N hay mặt phẳng nền sọ trước và góc ANB (ANB = SNA SNB) để xác định sự chênh lệch theo chiều trước sau giữa nền xương hàm
trên và nền xương hàm dưới [14].
Trong đó:
- Góc SNA:
+ Đánh giá vị trí xương hàm trên so với nền sọ.
+ Giá trị trung bình của góc SNA là 820 ± 20.
Nếu góc này lớn hơn 84 0 thì hàm trên nhô ra trước, nhỏ hơn 80 0 thì
xương hàm trên lùi sau.
- Góc SNB:

+ Đánh giá hàm dưới ở vị trí nhô ra hay lùi sau so với nền sọ.


15
+ Giá trị trung bình của góc này là 800 ± 20.
Nếu góc SNB > 820 : hàm dưới nhô ra trước.
Nếu góc SNB < 780 : hàm dưới lùi sau.
- Để đánh giá tương quan giữa nền xương hàm trên và nền xương hàm
dưới theo chiểu trước – sau, ta xét góc ANB:
+ Góc ANB (ANB = SNA - SNB) có giá trị trung bình 20.
+ Nếu góc ANB > 40: có khuynh hướng sai hình xương hạng II.
+ Góc ANB < 00: khuynh hướng sai hình xương hạng III.

1.7. Một số nghiên cứu liên quan:


Trong nghiên cứu của Nuria Molina-Berlangaa và cs (năm 2013)

[33] bao gồm 107 phim sọ nghiêng trước điều trị: 45 phim chẩn đoán sai khớp
cắn loại I, và 62 phim chẩn đoán sai khớp cắn loại III, trong đó ở sai khớp
cắn hạng III chia thành 3 nhóm nhỏ: 26 mặt ngắn, 19 mặt dài và 17 mặt
trung bình. Kết quả cho thấy giá trị góc trục răng cửa dưới IMPA ở bệnh
nhân sai khớp loại III kiểu mặt dài là 77.3 0, sai khớp loại III kiểu mặt ngắn
84.50 và kiểu mặt trung bình 81 0, cho thấy trục răng cửa dưới có xu hướng
ngả lưỡi nhiều hơn trên bệnh nhân sai khớp loại III (so với loại I) và thay
đổi theo kiểu sọ mặt. Giá trị LA (mm) ở kiểu mặt dài đo được là 3.5 ± 1,
mặt ngắn là 4.5 ± 1.2; và mặt trung bình là 4.6 ± 1.6. Giá trị LP (mm) ở
kiểu mặt dài là 0.8 ± 1.5; kiểu mặt ngắn là 2.0 ± 1.6; và kiểu mặt trung bình
là 1.9 ± 1.4. Chiều cao LH (mm) là 20.8 ± 3.4; kiểu mặt ngắn là 19 ± 3.1;
kiểu mặt trung bình là 18.7 ± 5.4 [33].

 Trong nghiên cứu của Chester S. Handleman (năm 1996) tiến hành

đo đạc xương ổ răng cửa dưới trên 107 phim sọ nghiêng trước điều trị của ba
nhóm bệnh nhân: 48 phim được chẩn đoán tương quan xương loại I, 29 phim


16
tương quan xương loại II và 28 phim của bệnh nhân tương quan xương loại
III, mỗi nhóm được phân thành 3 phân nhóm nhỏ: mặt ngắn, mặt dài, mặt
trung bình dựa theo tiêu chí đánh giá góc SN-GoGn. Kích thước xương ổ răng
cửa dưới được đo đạc theo các chỉ số LH (mm): chiều cao xương ổ răng, LA
(mm): chiều rộng xương ổ răng phía má, LP (mm): chiều rộng xương ổ răng
phía lưỡi và tổng chiều rộng xương ổ răng dưới LA + LP và được công nhận
trở thành phương pháp đo kích thước vùng cằm theo Handleman. Số liệu cho
thấy ở nhóm bệnh nhân sai khớp loại III (n=30) có các giá trị trung bình LP =
3.0 ± 1.7, LA là 2.7 ± 1.2, chiều rộng LP + LA = 5.6 ± 2.5 và chiều cao LH =
25.4 ± 3.6. Nghiên cứu cũng đo đạc kích thước vùng cằm khi phân thành 3
nhóm bệnh nhân có kiểu mặt dài (37), mặt ngắn (34) và mặt trung bình (36)
gồm cả sai khớp cắn hạng I, II và III (n=107), kết quả cho thấy giá trị LP ±
LA ở kiểu mặt ngắn là 8.7 ± 1.9; kiểu mặt trung bình là 7.0 ± 2.2; kiểu mặt dài
là 5.5 ± 1.8; giá trị chiều cao LH ở kiểu mặt ngắn là 22.2 ± 3.2; kiểu mặt trung
bình là 23.5 ± 3.2; và kiểu mặt dài là 26.5 ± 3.4 [25].
 Trong nghiên cứu của Chiaki Yamadaa và cs (năm 2007), tiến hành

nghiên cứu trên phim sọ nghiêng trước điều trị của 20 bệnh nhân được đánh
giá trên phim sọ nghiêng là sai khớp cắn loại III do hàm dưới nhô. Hướng
nghiêng của trục răng cửa dưới được đánh giá qua góc giữa trục răng cửa
dưới và mặt phẳng hàm dưới Go-Me (góc IMPA), cho thấy trên các bệnh
nhân sai khớp loại III này góc IMPA có giá trị trung bình 82,7 0 ± 100 (trung
bình ± SD). Như vậy trục răng cửa dưới trên các bệnh nhân sai khớp cắn loại

III có xu hướng ngả về phía lưỡi để bù trừ lại sự mất cân xứng hai hàm [34].


Nghiên cứu của Estrella Hernández-Sayago và cs (năm 2012) đánh

giá trục răng cửa dưới ở các kiểu sai khớp cắn và các kiểu mặt khác nhau, tiến
hành phân tích trên 90 phim sọ nghiêng trước điều trị, gồm 3 nhóm chính với