Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp nuôi cấy phôi nang ở nồng độ Oxy thấp 5% trong thụ tinh ống nghiệm (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

NGUYỄN THỊ MINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
NUÔI CẤY PHÔI NANG Ở NỒNG ĐỘ OXY THẤP
5% TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI, 2019


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Tình hình vô sinh và các phương pháp điều trị hiện nay.............................3
1.1.1. Khái niệm vô sinh..............................................................................3
1.1.2. Tình hình vô sinh trên thế giới..........................................................3
1.1.3. Tình hình vô sinh tại Việt Nam.........................................................3
1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm........................................................................3
1.2.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.2.2. Chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm..................................................5

1.3. Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trong thụ tinh trong ống nghiệm................5
1.3.1. Trữ lạnh phôi.....................................................................................5
1.3.2. Trữ lạnh tinh trùng.............................................................................6
1.3.3. Trữ lạnh noãn.....................................................................................6
1.3.4. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn.................................................6
1.3.5. Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn và mào tinh..............................6
1.3.6. Hỗ trợ phôi thoát màng......................................................................6
1.3.7. Chẩn đoán di truyền trước làm tổ......................................................7
1.3.8. Nuôi trưởng thành noãn trong ống nghiệm.......................................7
1.3.9. Chuyển phôi nang..............................................................................7
1.3.10. Xin, cho phôi, noãn, tinh trùng........................................................7
1.3.11. Mang thai hộ....................................................................................7


1.4. Hệ thống nuôi cấy phôi và quản lý chất lượng hệ thống nuôi cấy phôi
trong thụ tinh trong ống nghiệm..............................................................8
1.4.1 Hệ thống nuôi cấy phôi người...........................................................8
1.4.2. Quản lý chất lượng hệ thống nuôi cấy phôi người............................9
1.5. Quá trình phát triển và làm tổ của phôi....................................................12
1.6. Nuôi cấy phôi nang.................................................................................18
1.6.1. Cấu tạo phôi nang............................................................................18
1.6.2. Lợi ích của nuôi phôi nang..............................................................19
1.6.3. Hạn chế của nuôi cấy phôi nang......................................................21
1.7. Ảnh hưởng của nồng độ Oxy cao lên sự phát triển của phôi.....................21
1.7.1. Ảnh hưởng của các gốc tự do sinh ra từ Oxy lên sự phát triển của phôi.....22
1.7.2. Các biện pháp giảm tính độc của Oxy trong hệ thống nuôi cấy phôi.......24
1.8. Một số quan điểm về nuôi cấy phôi trong ống nghiệm ở người................26
1.8.1. Phác đồ nuôi cấy phôi.....................................................................26
1.8.2. Nuôi cấy hở hay nuôi cấy có phủ dầu.............................................26
1.8.3. Nuôi cấy từng phôi và nuôi cấy theo nhóm.....................................27

1.9. Các nghiên cứu liên quan đến vấn đề nuôi cấy phôi ở nồng độ Oxy thấp
.............................................................................................................28
1.9.1. Các nghiên cứu trên thế giới liên quan đến vấn đề nuôi cấy phôi
ở nồng độ Oxy thấp 5%...................................................................28
1.9.2. Nghiên cứu ở trong nước.................................................................35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........36
2.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu..........................................................36
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................36
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................36
2.1.3. Thời gian nghiên cứu.......................................................................36
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................37
2.2.2. Chọn mẫu........................................................................................37
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................37
2.2.4. Các chỉ số, biến số nghiên cứu........................................................46
2.2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu..................................................................54


2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu................................................................56
2.2.7. Một số sai số và cách khắc phục.....................................................57
2.2.8. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu...............................................57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................58
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu..............................................................58
3.1.1. Các kỹ thuật tạo phôi thực hiện trong thụ tinh trong ống nghiệm
của các bệnh nhân hai nhóm...........................................................58
3.1.2. Đặc điểm vô sinh của các bệnh nhân hai nhóm..............................59
3.1.3. Đặc điểm dự trữ buồng trứng hai nhóm..........................................60
3.1.4. Đặc điểm kích thích buồng trứng của các bệnh nhân hai nhóm......61
3.1.5. Bệnh nhân có hỗ trợ phôi thoát màng của hai nhóm.......................62
3.1.6. Phân loại noãn thu hoạch được sau chọc hút noãn và tỷ lệ thụ

tinh của các bệnh nhân hai nhóm....................................................62
3.2. So sánh chất lượng phôi giữa hai nhóm nghiên cứu.................................63
3.2.1. Chất lượng phôi ngày 2 của các bệnh nhân hai nhóm.....................63
3.2.2. Mối liên quan giữa kỹ thuật thụ tinh và chất lượng phôi ngày 2
của nhóm Oxy 5 %..........................................................................63
3.2.3. Số lượng bệnh nhân trữ lạnh phôi ngày 2, số lượng phôi trung
bình trữ lạnh ngày 2........................................................................64
3.2.4. Số lượng phôi trung bình ngày 3 nuôi tiếp ngày 5, tỷ lệ hình
thành thành phôi nang và chất lượng phôi nang..............................64
3.2.5. Tỷ lệ bệnh nhân có phôi dư trữ lạnh ngày 5....................................66
3.2.6. Số phôi chuyển trung bình và độ dày niêm mạc của bệnh nhân
chuyển phôi nang tươi hai nhóm.....................................................69
3.3. So sánh kết quả thai nghén của các bệnh nhân chuyển phôi nang tươi của
hai nhóm...............................................................................................70
3.3.1. Kết quả có thai của bệnh nhân chuyển phôi nang hai nhóm...........70
3.3.2. Tỷ lệ làm tổ của các bệnh nhân chuyển phôi nang..........................71
3.3.3. Mối liên quan đến chất lượng phôi và tỷ lệ có thai lâm sàng của
hai nhóm nghiên cứu.......................................................................72
3.3.4. Tỷ lệ các sự cố xẩy ra trong thai nghén của các bệnh nhân chuyển phôi nang
.........................................................................................................73
3.3.5. Tỷ lệ và tình trạng trẻ sinh sống của các bệnh nhân chuyển phôi
nang ở hai nhóm..............................................................................74


3.4. Các kết quả đông trữ, rã đông và chuyển phôi đông lạnh ngày 2 của
bệnh nhân hai nhóm............................................................................76
3.4.1. Số lượng bệnh nhân chuyển phôi rã lần 1, lần 2.............................76
3.4.2. Kết quả chuyển phôi rã đông sau rã đông lần 1.............................76
3.4.3. Kết quả chuyển phôi rã đông sau rã đông lần 2..............................78
3.4.4. Kết quả sau chuyển phôi rã lần 1 và lần 2.......................................79

3.5. Thai cộng dồn của chu kỳ kích thích buồng trứng của hai nhóm nuôi
cấy Oxy nồng độ 5% và Oxy nồng độ 20% trong nghiên cứu............80
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................81
4.1. Bàn luận về đối tượng và phương pháp nghiên cứu.................................84
4.1.1. Bàn về đối tượng nghiên cứu..........................................................84
4.1.2. Bàn về phương pháp nghiên cứu.....................................................94
4.2. Bàn luận về chất lượng phôi giữa hai nhóm nghiên cứu...........................98
4.2.1. Số lượng và chất lượng phôi ngày 2 của các bệnh nhân hai nhóm
.........................................................................................................98
4.2.2. Mối liên quan giữa kỹ thuật thụ tinh và chất lượng phôi ngày 2
của nhóm Oxy 5 %........................................................................100
4.2.3. Số lượng bệnh nhân trữ lạnh phôi ngày 2, số lượng phôi trung
bình trữ lạnh ngày 2......................................................................101
4.2.4. Số lượng phôi trung bình ngày 3 nuôi tiếp ngày 5, tỷ lệ hình
thành thành phôi nang...................................................................102
4.2.5. Chất lượng phôi nang của hai nhóm..............................................104
4.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân có phôi dư trữ lạnh ngày 5.................................105
4.2.7. Số phôi chuyển trung bình và độ dày niêm mạc của bệnh nhân hai
nhóm..............................................................................................105
4.3. So sánh kết quả thai nghén các bệnh nhân chuyển phôi nang tươi của
hai nhóm............................................................................................106
4.3.1. Kết quả có thai của bệnh nhân chuyển phôi nang hai nhóm.........106
4.3.2. Tỷ lệ làm tổ của bệnh nhân chuyển phôi nang..............................108
4.3.3. Mối liên quan đến chất lượng phôi và tỷ lệ có thai lâm sàng của
hai nhóm nghiên cứu.....................................................................109


4.3.4. Tỷ lệ các biến cố xẩy ra trong thai nghén của các bệnh nhân
chuyển phôi nang...........................................................................110
4.3.5. Tỷ lệ thai đôi cùng trứng chung túi ối của bệnh nhân chuyển phôi nang......111

4.3.6. Tỷ lệ đa thai của bệnh nhân chuyển phôi nang.............................112
4.3.7. Tỷ lệ sinh sống của các bệnh nhân chuyển phôi nang...................113
4.3.8. Số lượng, cân nặng trẻ sinh sống của hai nhóm chuyển phôi nang..........114
4.4. Các kết quả chuyển phôi rã đông...........................................................115
4.4.1. Đặc điểm bệnh nhân rã phôi lần 1.................................................115
4.4.2. Đặc điểm bệnh nhân rã phôi lần 2.................................................116
4.4.3. Kết quả có thai sau hai lần chuyển phôi rã đông...........................116
4.5. Tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ sinh sống cộng dồn của chu kỳ chuyển phôi
tươi và chuyển phôi rã đông trong nghiên cứu......................................118
4.6. Một số hạn chế của đề tài luận án..........................................................118
KẾT LUẬN..................................................................................................120
KHUYẾN NGHỊ..........................................................................................122
MỘT SỐ ĐÓNG GÓP CỦA ĐỀ TÀI
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AH:
ART:
BT:
ET:
FET:
hCG:
ICM:
ICSI:
IR:
IUI:

IVF:
LBR:
LNMTC:
NMTC:
PESA:
PGD:
PR:
PVS:
TQE:
TT:
TTTON:
ZP:
KTBT:
WHO:

Assisted Hatching (kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng)
Assisted Reproductive Technology (kỹ thuật hỗ trợ sinh sản)
Buồng trứng
Embryo transfer (chuyển phôi)
Frozen embryo transfer (chuyển phôi đông lạnh)
Human Chronic Gonadotropin.
Inner cell mass (khối tế bào nội phôi)
Intracytoplasmic sperm injection
(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)
Implantation rate (tỷ lệ làm tổ)
Intrauterine insermination (bơm tinh trùng vào buồng tử cung)
Invitro Fertilization (thụ tinh trong ống nghiệm)
Live birth rate (tỷ lệ sinh sống)
Lạc nội mạc tử cung
Niêm mạc tử cung

Percutanous Epidemal Sperm Aspiration
(Hút tinh trùng từ mào tinh qua da)
Preimplantation genetic diagnosis
(chẩn đoán di truyền trước làm tổ)
Pregnancy rate (tỷ lệ có thai)
Perivitelline space (khoang quanh phôi - noãn)
Top quality embryo (phôi tốt)
Tinh trùng
Thụ tinh trong ống nghiệm.
Zona pellucida (màng trong suốt)
Kích thích buồng trứng
Tổ chức Y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
2.1.
2.2.
2.3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.

3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.

Tên bảng

Trang

Tỷ lệ thụ tinh của nhóm Oxy 20% và nhóm Oxy 5%.......................29
Tỷ lệ làm tổ của chuyển phôi giai đoạn phôi nang và giai đoạn phôi
ngày 2, ngày 3 trong các nghiên cứu.................................................30
Tỷ lệ làm tổ của chuyển phôi ngày 2, ngày 3 của nhóm Oxy 20% và
nhóm Oxy 5% trong các nghiên cứu.................................................31
Tỷ lệ làm tổ của chuyển phôi nang của nhóm Oxy 20% và nhóm
Oxy 5% trong các nghiên cứu...........................................................31
Tỷ lệ thai tiến triển của chuyển phôi giai đoạn phôi nang và giai
đoạn phôi ngày 2, ngày 3 trong các nghiên cứu................................32
Tỷ lệ thai tiến triển của chuyển phôi ngày 2, ngày 3 nhóm Oxy 20%
và nhóm Oxy 5%...............................................................................33
Tỷ lệ thai tiến triển của chuyển phôi nang nhóm Oxy 20% và nhóm Oxy 5% 33
Bảng tổng kết phân loại phôi ngày 2.................................................51
Bảng tổng kết phân loại phôi ngày 3.................................................52
Bảng tổng kết phân loại phôi nang....................................................54
Các kỹ thuật thụ tinh thực hiện trên các bệnh nhân hai nhóm...........58
Thời gian vô sinh của các bệnh nhân hai nhóm.................................60
Các chỉ số đánh giá dự trữ buồng trứng của bệnh nhân hai nhóm. . .60
Đặc điểm kích thích buồng trứng của các bệnh nhân hai nhóm........61

Bệnh nhân có hỗ trợ phôi thoát màng của hai nhóm.........................62
Phân loại noãn và tỷ lệ thụ tinh của các bệnh nhân hai nhóm...........62
Chất lượng phôi ngày 2 của các bệnh nhân hai nhóm.......................63
Chất lượng phôi và kỹ thuật thụ tinh trong nhóm oxy 5%................63
Số lượng bệnh nhân trữ lạnh phôi ngày 2, số lượng phôi trung bình
trữ lạnh ngày 2...................................................................................64
Số lượng phôi ngày 3 trung bình nuôi tiếp ngày 5, tỷ lệ hình thành
thành phôi nang..................................................................................64


3.11.
3.12.
3.13.
3.14.
3.15.
3.16.
3.17.
3.18.
3.19.
3.20.
3.21.
3.22.
3.23.
3.24.
3.25.
3.26.
3.27.
3.28.
3.29.
3.30.

4.1.
4.2.
4.3.
4.4.

Phân bố lượng phôi ngày 5 trung bình của các bệnh nhân ở hai nhóm
nghiên cứu.........................................................................................65
Tỷ lệ bệnh nhân có phôi dư để trữ lạnh ngày 5.................................66
Số phôi chuyển trung bình và độ dày niêm mạc của bệnh nhân
chuyển phôi nang tươi.......................................................................69
Tỷ lệ hCG ≥ 25 IU (hCG +) của các bệnh nhân chuyển phôi nang......70
Tỷ lệ có thai sinh hóa của bệnh nhân chuyển phôi nang...................70
Tỷ lệ có thai lâm sàng của bệnh nhân chuyển phôi nang..................71
Tỷ lệ làm tổ của các bệnh nhân chuyển phôi nang............................71
Mối tương quan giữa chất lượng phôi ngày 5 và tỷ lệ thai lâm sàng....72
Tỷ lệ các biến cố xẩy ra trong thai nghén của các bệnh nhân chuyển
phôi nang............................................................................................73
Tỷ lệ thai đôi cùng trứng chung túi ối của bệnh nhân chuyển phôi nang..73
Tỷ lệ sinh sống của các bệnh nhân chuyển phôi nang.......................74
Số lượng trẻ sinh sống của hai nhóm chuyển phôi nang...................75
Cân nặng trung bình trẻ sơ sinh từ chuyển phôi nang.......................75
Số lượng bệnh nhân chuyển phôi rã lần 1, lần 2................................76
Số phôi chuyển trung bình và độ dày niêm mạc của bệnh nhân
chuyển phôi rã đông lần 1..................................................................76
Kết quả sau chuyển phôi rã đông lần 1..............................................77
Số phôi chuyển trung bình và độ dày niêm mạc của bệnh nhân
chuyển phôi rã đông lần 2..................................................................78
Kết quả sau chuyển phôi rã đông lần 2..............................................78
Kết quả sau 2 lần chuyển phôi rã đông..............................................79
Tỷ lệ cộng dồn kết quả có thai và sinh trẻ sống của chu kỳ chuyển

phôi tươi và chuyển phôi rã đông......................................................80
Kết quả tỷ lệ hình thành phôi nang của một số nghiên cứu.............104
Tỷ lệ có thai lâm sàng trong một số nghiên cứu..............................107
Tỷ lệ làm tổ của một số nghiên cứu.................................................109
Tỷ lệ sinh sống của chuyển phôi ngày 5 nuôi cấy nồng độ Oxy thấp....114


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Nguyên nhân vô sinh của các bệnh nhân hai nhóm........................59

3.2.

Loại vô sinh của các bệnh nhân hai nhóm......................................59

3.3.

Phác đồ kích thích buồng trứng của bệnh nhân hai nhóm..............61

3.4.

Tỷ lệ đa thai của bệnh nhân chuyển phôi nang...............................74

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ ẢNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Hệ thống nuôi cấy...............................................................................8

1.2.

Quá trình từ phóng noãn đến phôi làm tổ.........................................18

1.3.

Phôi nang ..........................................................................................19

2.1.

Đĩa thao tác ICSI...............................................................................42

2.2.

Tiêu chuẩn đánh giá độ đồng đều của phôi bào................................49

2.3.

Phân loại phôi theo Tỷ lệ mảnh vỡ bào tương..................................49

3.1.

Hình ảnh minh họa phôi bệnh nhân .................................................68


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm đã mang lại niềm
hạnh phúc và sự hy vọng được làm cha, làm mẹ cho các cặp vợ chồng vô sinh
trên thế giới. Tuy nhiên, trong những năm đầu mới ra đời từ thập kỷ 80 đến
giữa thập kỷ 90 của thế kỷ 20 tỷ lệ thành công của phương pháp này chỉ vào
khoảng 20%. Trong những năm gần đây, nhờ có sự phát triển của phương
pháp kích thích buồng trứng, kỹ thuật chuyển phôi và đặc biệt là kỹ thuật nuôi
cấy tế bào giúp nuôi phôi đến giai đoạn phôi nang, tránh chuyển phôi giai
đoạn phân chia sớm nên tỷ lệ có thai theo thống kê hàng năm trên toàn cầu có
sự cải thiện rõ. Theo Waters A.M. và cs, từ năm 1994 đến 2003, tỷ lệ có thai
trên số chu kỳ chuyển phôi tăng gấp đôi so với trước, mặc dù giảm số lượng
phôi chuyển [1].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho rằng, chuyển phôi nang gần với sinh
lý hơn và lựa chọn được những phôi có chất lượng tốt, khả năng sống cao,
giúp làm tăng tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ có thai, tỷ lệ trẻ sinh sống [2],[3],[4]. Chuyển
phôi giai đoạn phôi nang không những làm tăng tỷ lệ có thai mà còn giảm tỷ
lệ đa thai, do đó tránh ảnh hưởng về sức khỏe và tâm lý cho bệnh nhân khi
mang [5]. Đặc biệt ngày nay với sự phát triển rộng rãi của kỹ thuật chẩn đoán,
sàng lọc di truyền trước làm tổ (Preimplantation Genetic Diagnosis - PGD;
Preimplantation Genetic Screening - PGS) đòi hỏi các trung tâm hỗ trợ sinh
sản phải thực hiện nuôi cấy phôi nang. Gần đây, các phôi nang có chất lượng
tốt còn đóng vai trò quan trọng trong nuôi cấy tế bào gốc (stem cells) của

người, thông qua sinh thiết các tế bào của nụ phôi giúp cho việc điều trị một
số bệnh nan y trong y học [6].
Hiện nay, mặc dù có sự cải tiến về môi trường nuôi cấy nhưng tỷ lệ
phôi tốt ở giai đoạn phân chia phát triển đến giai đoạn phôi nang trong thụ
tinh ống nghiệm chỉ vào khoảng 61% [7]. Như vậy nuôi phôi nang vẫn tồn tại


2
nguy cơ không có phôi tốt để chuyển cho bệnh nhân. Làm thế nào để các phôi
tốt ở giai đoạn ngày 3 đều phát triển đến phôi nang khi môi trường nuôi cấy
trong ống nghiệm không giống như môi trường trong cơ thể? Người ta nhận
thấy noãn và phôi tồn tại, phát triển trong môi trường vòi tử cung, tử cung ở
nồng độ Oxy 2-8% [8]. Trong khi, ở hệ thống nuôi cấy thông thường nồng độ
Oxy trong không khí 20% có khả năng gây độc đối với phôi. Giảm nồng độ
Oxy cung cấp cho hệ thống nuôi cấy phôi, tạo điều kiện thuận lợi cho phôi
phát triển. Hiện tại, một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy nuôi cấy phôi
trong thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) ở nồng độ Oxy thấp (O2 5%) làm
tăng tỷ lệ phôi ngày 3 phát triển đến giai đoạn phôi nang và tăng tỷ lệ làm tổ,
tỷ lệ có thai [7],[9].
Tại Việt Nam đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về nuôi phôi nang ở
nồng độ Oxy thấp. Nuôi cấy phôi nang ở nồng độ Oxy thấp thực sự có làm
tăng số lượng và chất lượng phôi nang so với phương pháp nuôi phôi ở nồng
độ Oxy trong không khí hay không? Chuyển phôi nang nuôi cấy ở nồng độ
Oxy thấp có tăng tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ có thai, tỷ lệ trẻ sinh sống so với chuyển
phôi nang nuôi cấy ở nồng độ Oxy trong không khí hay không? Để trả lời các
câu hỏi này chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của phương
pháp nuôi cấy phôi nang ở nồng độ Oxy thấp 5% trong thụ tinh ống
nghiệm” với hai mục tiêu sau:
1. So sánh chất lượng phôi giữa nuôi cấy ở nồng độ Oxy thấp 5% và ở
nồng độ Oxy trong không khí 20%.

2. Đánh giá kết quả có thai của chuyển phôi nang nuôi cấy ở nồng độ
Oxy thấp 5% và phôi nang nuôi cấy ở nồng độ Oxy trong không khí
20%.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình vô sinh và các phương pháp điều trị hiện nay
1.1.1. Khái niệm vô sinh
Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm
chung sống, giao hợp bình thường, không sử dụng các biện pháp tránh thai Tổ
chức Y tế thế giới (WHO), 2000. Đối với những trường hợp tuổi vợ trên 35
thì thời gian này chỉ khoảng 6 tháng đã được đánh giá là vô sinh [10].
1.1.2. Tình hình vô sinh trên thế giới
Theo WHO tổng hợp năm 2010, tỷ lệ vô sinh chung trên thế giới giao
động trong khoảng từ 6 – 13% tùy theo từng quốc gia. Trong đó 80% vô sinh
biết rõ nguyên nhân, còn lại 20% là vô sinh không rõ nguyên nhân. Trong số
các cặp vợ chồng vô sinh biết rõ nguyên nhân có 40% vô sinh do vợ, 40% vô
sinh do chồng và 20% vô sinh do cả vợ và chồng [11].
1.1.3. Tình hình vô sinh tại Việt Nam
Theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến và cs (năm 2009) tại 8 vùng sinh
thái tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ vô sinh chung trên toàn quốc là 7,7%, trong
đó vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh thứ phát là 3,8% [12].
1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm
1.2.1. Định nghĩa
TTTON có nghĩa là cho tinh trùng thụ tinh với noãn và nuôi cấy thành
phôi trong ống nghiệm. Sau đó, một số phôi sẽ được chuyển trở lại vào buồng

tử cung [13].
Kỹ thuật này được thực hiện thành công trên thế giới lần đầu tiên vào
năm 1978 và lần đầu tiên ở Việt Nam năm 1998.
Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích nang noãn, chọc hút noãn cho


4
noãn kết hợp với tinh trùng (đã được lọc rửa từ mẫu tinh dịch hoặc mẫu lấy từ
tinh hoàn, mào tinh) trong phòng thí nghiệm, nuôi cấy thành phôi để chuyển
trở lại vào buồng tử cung.
Có 3 phác đồ kích thích buồng trứng (KTBT) thường được sử dụng:
Phác đồ dài: là phác đồ kinh điển được dùng trong các chu kỳ TTTON.
Phác đồ này dùng GnRH đồng vận (GnRHa) trong 2 – 3 tuần của chu kỳ kinh
trước, thời điểm bắt đầu có thể là ngày đầu chu kỳ kinh hoặc ngày 21 chu kỳ
kinh. Sau khi khống chế được nồng độ gonadotropin đến mức cơ bản và
buồng trứng không có nang cơ năng, FSH được cho vào để kích thích nang
noãn cùng với duy trì GnRHa liều thấp cho đến thời điểm tiêm hCG.
Phác đồ ngắn: GnRHa được dùng từ đầu chu kỳ kinh phối hợp với FSH
cho đến ngày tiêm hCG. Phác đồ ngắn thường được chỉ định cho những phụ
nữ có dự trữ buồng trứng kém.
Phác đồ antagonist: Việc KTBT sẽ sử dụng FSH từ ngày 2 hoặc ngày 3 của
chu kỳ kinh, sau 5 ngày KTBT dùng GnRH đối vận. Từ ngày thứ 8-13 của FSH,
dựa vào kết quả siêu âm để chỉ định cho thuốc rụng noãn (thường dùng hCG) [14].
Chọc hút noãn sau tiêm hCG 34-36 giờ. Noãn thu được sẽ ủ ấm trong tủ
cấy CO2, 370C khoảng 3 - 6 giờ trước khi được cấy với tinh trùng hoặc cho
thụ tinh bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra-Cytoplasmic
Sperm Injection - ICSI). Chuyển phôi sau 2 - 6 ngày sau chọc hút noãn [15].
Đánh giá thụ tinh sau 18 – 20 giờ cấy noãn với tinh trùng đối với kỹ
thuật IVF cổ điển, sau 16 – 18 giờ thực hiện kỹ thuật ICSI [16]. Đánh giá thụ
tinh bình thường khi thấy hai tiền nhân.

Chuyển phôi sau 2 – 6 ngày sau chọc hút noãn. Lựa chọn các phôi có chất
lượng tốt để chuyển vào tử cung. Lựa chọn phôi chuyển có thể dựa vào hình thái
hoặc dựa vào sàng lọc, chẩn đoán di truyền tiền làm tổ kết hợp với hình thái phôi.


5
Xét nghiệm máu bệnh nhân sau 14 ngày chuyển phôi, nếu hàm lượng
hCG > 25 IU/l được đánh giá có thai sinh hóa. Siêu âm xác định túi ối sau 4
tuần chuyển phôi, có hình ảnh túi ối được đánh giá có thai lâm sàng [17].
Tỷ lệ có thai lâm sàng của mỗi chu kỳ điều trị TTTON trung bình trên
thế giới hiện nay khoảng 25% - 60%. Tỷ lệ này phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân,
nguyên nhân vô sinh, phác đồ điều trị và chất lượng phòng nuôi cấy phôi của
từng trung tâm.
1.2.2. Chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm
Các chỉ định TTTON bao gồm [18]:
- Vô sinh do vòi: đã được phát hiện nhờ chụp tử cung vòi tử cung, chỉ
định TTTON do vòi chiếm khoảng 57%.
- Vô sinh do chồng: Do tinh trùng yếu, ít, dị dạng hoặc do dị dạng, tắc
ống dẫn tinh.
- Lạc nội mạc tử cung (LNMTC): là sự phát triển của niêm mạc tử cung
lạc chỗ, bên ngoài lòng tử cung.
- Rối loạn chức năng buồng trứng: buồng trứng không đáp ứng với
điều trị clomiphene citrate hoặc gonadotrophin. Lý do phổ biến trong rối loạn
này là buồng trứng đa nang.
- Vô sinh không rõ nguyên nhân: trong trường hợp này khám xét thông
thường cả vợ và chồng không tìm ra nguyên nhân vô sinh.
- Vô sinh do miễn dịch: các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi
bước trong quá trình sinh sản do quá trình phá hủy các giao tử bởi các kháng
nguyên kháng tinh trùng hay ngăn cản sự phân chia và phát triển của phôi.
- Thụ tinh nhân tạo thất bại: sau 3 - 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại

- Hiến noãn, hiến phôi: người hiến vô danh
- Mang thai hộ: áp dụng cho các trường hợp phụ nữ có bệnh lý không
có khả năng mang thai
1.3. Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trong thụ tinh trong ống nghiệm


6
1.3.1. Trữ lạnh phôi
Đây là kỹ thuật phổ biến ở các trung tâm TTTON. Nguồn phôi trữ lạnh
chủ yếu từ các phôi dư sau chu kỳ chuyển phôi tươi hoặc từ phôi của các bệnh
nhân vì một lý do nào đó không chuyển phôi tươi hay từ phôi của người hiến
tặng phôi. Phôi có thể được trữ lạnh ở các giai đoạn phát triển và bằng các
phương pháp trữ lạnh khác nhau như trữ phôi chậm, trữ phôi bằng thủy tinh hóa.
1.3.2. Trữ lạnh tinh trùng
Được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm thụ tinh nhân tạo. Kỹ thuật đơn
giản, dễ thực hiện, có thể đông tinh bằng máy hoặc bằng phương pháp thủ công.
Phương pháp này được chỉ định cho các trường hợp ung thư trước khi điều trị
bằng tia xạ hoặc hóa chất, các trường hợp chồng đi xa trước ngày điều trị, chồng
khó lấy xuất tinh thì đông lạnh tinh trùng đảm bảo luôn có mẫu tinh trùng để thực
hiện các kỹ thuật thụ tinh nhân tạo đặc biệt là trong những trường hợp TTTON.
1.3.3. Trữ lạnh noãn
Trong ngày chọc hút noãn, nếu chồng không lấy được tinh trùng, hoặc
các trường hợp người vợ trước điều trị hóa chất hoặc tia xạ. Đông noãn có thể
thực hiện bằng phương pháp đông lạnh chậm hoặc phương pháp thủy tinh
hóa. Tỷ lệ thành công của đông noãn thấp hơn so với đông tinh trùng và đông
phôi do noãn có kích thước lớn dễ bị gây tổn thương bởi nhiệt độ, chất bảo
quản lạnh. Noãn sau khi rã đông được thực hiện kỹ thuật ICSI để tạo phôi.
1.3.4. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
Dùng hệ thống vi thao tác gắn vào kính hiển vi đảo ngược để xử lý và
tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Kỹ thuật này thường được chỉ định cho

các trường hợp vô sinh do chồng, vợ cao tuổi, vô sinh không rõ nguyên nhân,
các trường hợp rã đông noãn, tinh trùng rã đông.
1.3.5. Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn và mào tinh
Các kỹ thuật này thực hiện cho các bệnh nhân vô sinh nam xuất tinh không
có tinh trùng (azoospermia) do tắc hoặc không tắc ống dẫn tinh. Tinh trùng thu
được chưa trưởng thành hoàn toàn, do vậy phải tiến hành ICSI để thụ tinh với noãn.


7
1.3.6. Hỗ trợ phôi thoát màng
Kỹ thuật này giúp phôi dễ thoát màng nhằm tăng tỷ lệ có thai và làm tổ
của phôi. Đến nay, trên thế giới đã có 4 phương pháp được áp dụng để hỗ trợ
phôi thoát màng: Làm mỏng hoặc làm thủng màng trong suốt bằng cơ
học, bằng men pronase, bằng axit Tyrode và bằng laser. Thường chỉ định cho
các trường hợp chuyển phôi đông lạnh, thất bại làm tổ nhiều lần.
1.3.7. Chẩn đoán di truyền trước làm tổ
Kỹ thuật này được chỉ định cho các trường hợp sảy thai liên tiếp, trong
gia đình có bệnh di truyền… Sinh thiết một hay hai phôi bào của phôi ngày 3
hoặc sinh thiết một số phôi bào của lá nuôi phôi nang để phân tích di truyền.
Phôi được chuyển vào buồng tử cung khi có kết quả di truyền bình thường.
1.3.8. Nuôi trưởng thành noãn trong ống nghiệm
Chọc hút noãn non nuôi tiếp trong môi trường nuôi cấy đến khi noãn
trưởng thành, cho thụ tinh với tinh trùng bằng ICSI. Chỉ định cho các bệnh
nhân có tiền sử quá kích buồng trứng hoặc buồng trứng đa nang.
1.3.9. Chuyển phôi nang
Nhờ sự phát triển của kỹ thuật nuôi cấy phôi, cho phép nuôi cấy phôi đến
giai đoạn phôi nang. Chuyển phôi nang nhằm lựa chọn được các phôi chuyển có
chất lượng tốt, phù hợp với sinh lý hơn. Để thực hiện được chuyển phôi nang
cần phải quản lý tốt hệ thống nuôi cấy phôi, đảm bảo nuôi cấy phôi dài ngày
trong một môi trường tối ưu và ổn định tạo điều kiện tốt nhất cho phôi phát triển.

1.3.10. Xin, cho phôi, noãn, tinh trùng
Có nhiều trường hợp không có tinh trùng hoặc không có noãn, do vậy
cần phải dùng noãn hoặc tinh trùng của người cho. Một số trường hợp không
có phôi của chính mình mà muốn có con có thể xin phôi hiến.
1.3.11. Mang thai hộ
Trên thế giới một số nước luật pháp vẫn cấm mang thai hộ. Tại Việt
Nam, Quốc hội vừa mới thông qua Nghị định Số: 10/2015/NĐ-CP quy định


8
về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và điều kiện mang thai
hộ vì mục đích nhân đạo.
1.4. Hệ thống nuôi cấy phôi và quản lý chất lượng hệ thống nuôi cấy phôi
trong thụ tinh trong ống nghiệm
1.4.1 Hệ thống nuôi cấy phôi người
Hệ thống nuôi cấy phôi bao gồm môi trường nuôi cấy, dụng cụ nuôi
cấy, hệ thống tủ nuôi cấy, các khí, chất lượng không khí của môi trường xung
quanh và chính bản thân của những người nuôi cấy phôi. Hệ thống nuôi cấy
phôi bao gồm không chỉ tương tác của phôi với môi trường vật lý xung quanh
nó mà còn giữa các thông số trong phòng nuôi cấy [19].
Nguyên
nhân

Phác đồ kích
thích

Chất lượng
noãn

Bệnh nhân

Di
truyề
n

Đáp ứng của niêm
mạc tử cung

Phòng LAB

Tử
cung

Chuyển phôi và hỗ
trợ hoàng thể

Kết quả

Chế độ
ăn

Trình độ và số lượng
nhân viên LAB

Số tủ nuôi cấy

Chất lượng
không khí

QC và QA

Hệ thống nuôi cấy
Dụng cụ

Hệ thống khí:CO2, O2

Phủ dầu

Số lượng phôi/giọt
Môi trường nuôi cấy

Nước, các yếu tố tăng trưởng (growth factors), các axit amin, vitamin, các hocmon,
chất chống oxi hóa (antioxidants), các kháng sinh, các chất đệm (buffering), các
cacbonhydrates, các đại phân tử, các protein


9
Hình 1.1. Hệ thống nuôi cấy
*Nguồn: Theo Gardner D.K. và cs (2009) [19]

Các yếu tố lâm sàng và các yếu tố trong phòng nuôi cấy đều ảnh
hưởng đến kết quả chuyển phôi trong TTTON. Phác đồ kích thích nang
noãn không những ảnh hưởng đến chất lượng nang noãn mà còn ảnh hưởng
đến chất lượng phôi [20],[21] và khả năng tiếp nhận của niêm mạc tử cung
[22],[23],[24]. Hơn nữa, tình trạng sức khỏe và chế độ ăn uống của bệnh
nhân có thể có một tác động sâu sắc đến chất lượng noãn và phát triển tiếp
theo của phôi [25],[26].
1.4.2. Quản lý chất lượng hệ thống nuôi cấy phôi người
Thành công của phòng nuôi cấy phôi và hệ thống nuôi cấy phôi phụ
thuộc chủ yếu vào quản lý chất lượng (quality control QC) và đảm bảo chất
lượng (quality assurance QA). Trước hết, bất cứ vật dụng gì mang vào phòng

nuôi cấy phôi đều phải đảm bảo không gây độc cho phôi. Ngoài ra, việc quản
lý các quy trình kỹ thuật trong phòng nuôi cấy và quản lý các nhân viên
phòng nuôi cấy phôi cũng như quản lý các trang thiết bị, môi trường nuôi cấy,
không khí trong phòng nuôi cấy phôi đều quan trọng nhằm đảm bảo tỷ lệ thụ
tinh, tỷ lệ phôi tốt, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ trẻ sinh sống cao và
ổn định, đồng thời hạn chế tối đa các sự cố. Hơn nữa, cần đào tạo kiến thức
chuyên môn cho các nhân viên phòng nuôi cấy phôi để tư vấn, cung cấp thông
tin đầy đủ cho bệnh nhân.
Để quản lý chất lượng và đảm bảo chất lượng của hệ thống nuôi cấy
phôi tốt cần phải xác định mục đích của hệ thống nuôi cấy phôi [27].
Dựa vào yêu cầu của bệnh nhân để thiết lập mục đích của hệ thống nuôi
cấy. Do đó, mục đích cuối cùng của hệ thống nuôi cấy là nâng cao tỷ lệ thụ
tinh, tỷ lệ phôi tốt, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ có thai, đặc biệt nâng cao tỷ lệ trẻ sinh
sống và đáp ứng được nhu cầu của các cặp vợ chồng vô sinh là có những em
bé khỏe mạnh. Bệnh nhân phải có quyền được giải thích, tư vấn về những kỹ


10
thuật áp dụng trên noãn, tinh trùng, phôi của họ và có quyền tham gia vào các
quyết định đối với noãn, tinh trùng, phôi của họ. Nên mục đích thứ hai của hệ
thống nuôi cấy phôi là tư vấn, cung cấp thông tin đầy đủ về noãn, tinh trùng,
phôi cho bệnh nhân. Và mục đích quan trọng nữa của hệ thống nuôi cấy đó là
tránh nhầm lẫn mẫu noãn, tinh trùng, phôi [27].
Để đạt được mục đích của hệ thống nuôi cấy cần phải có các chính sách
đường lối cụ thể: Các luật, các quy định, các pháp chế, các quy trình của
phòng nuôi cấy phôi được tạo thành một hệ thống tài liệu. Các tài liệu có thể
sử dụng được cho tất cả các mọi người và được kiểm soát thông qua các quy
trình kiểm tra tài liệu.
Lãnh đạo đóng vai trò quan trọng trong việc thực hiện quản lý chất
lượng và đảm bảo chất lượng. Phải có sự cam kết của lãnh đạo, sự cam kết

của lãnh đạo phải dựa trên điều kiện thực tiễn và được cụ thể hóa để có thể
từng bước thực hiên nhằm đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. Ví dụ: Trong điều
kiện thiếu thốn trang thiết bị cũng như nhân lực thì cam kết của lãnh đạo nâng
tỷ lệ thành công lên gấp đôi là không thực tế. Lãnh đạo quy định về chức
trách, nhiệm vụ cụ thể cho từng nhân viên [27].
Lãnh đạo tiến hành xem xét các vấn đề trên cơ sở các dự liệu thống kê
để đưa ra các quyết định giải quyết vấn đề hoặc cải tiến để nâng cao tỷ lệ
thành công, nâng cao chất lượng phục vụ nhằm đáp ứng nhu cầu bệnh nhân.
Ngoài ra, quản lý chất lượng và đảm bảo chất lượng của hệ thống nuôi
cấy phôi cần quản lý tốt hồ sơ tài liệu. Tài liệu bao gồm các hướng dẫn, các
thông tin, các văn bản chính sách, các bản ghi nhớ (nhật ký ghi lại các thông
tin của bệnh nhân mỗi ngày cũng như các sự cố hàng ngày nếu có), các sách,
các ảnh, các đồ thị … được sử dụng trong phòng nuôi cấy phôi. Kiểm soát tài
liệu bao gồm cả kiểm soát việc nghi chép tài liệu, tất cả những diễn biến xẩy
ra trong phòng nuôi cấy, các chỉ số của các thiết bị đo được, các đánh giá chất


11
lượng noãn, chất lượng phôi của bệnh nhân hàng ngày đều được nghi vào
nhật ký của phòng nuôi cấy [27].
Con người là nhân tố chính, nhân tố trung tâm trong hệ thống nuôi cấy
phôi vì vậy quản lý nguồn lực luôn được quan tâm đặc biệt trong quản lý hệ
thống nuôi cấy phôi. Lãnh đạo quản lý phòng nuôi cấy phôi cần xây dựng
mục tiêu cho mỗi thành viên về giáo dục, đào tạo. Hàng năm nên đánh giá và
thảo luận về thực hiện mục tiêu đề ra, nên ghi lại thành tài liệu và được giữ bí
mật. Ghi chép rõ ràng các quy trình và địa điểm giới thiệu đào tạo cho nhân
viên mới và đào tạo lại cho các nhân viên cũ. Số lượng nhân viên phải đảm
bảo để chia thành các thời gian làm việc trong tuần. Sự mệt mỏi trong môi
trường làm việc trong phòng nuôi cấy thể gây ra các nhầm lẫn mẫu. Đảm bảo
điều kiện cơ sở vật chất tốt để đảm bảo cho các nhân viên làm việc trong điều

kiện thuận lợi để phát huy hiệu quả lao động cũng như đảm bảo sức khỏe cho
nhân viên. Tạo môi trường làm việc thoải mái cho các nhân viên. Mỗi nhân
viên đều được tạo điều kiện thuận lợi để phát huy hết khả năng của bản thân.
Lãnh đạo nhìn nhận, đánh giá năng lực của mỗi nhân viên một cách khách
quan thông qua hiệu quả công việc, đồng thời có chế độ tuyên dương khen
thưởng kịp thời đối với những cá nhân có thành tích. Sự đoàn kết giữa lãnh
đạo và nhân viên và giữa các thành viên trong phòng nuôi cấy sẽ tạo nên sức
mạnh tập thể, nâng cao hiệu quả công việc [27].
Thường xuyên kiểm soát các quy trình, kiểm soát việc thực hiện các
quy trình, kiểm soát các trang thiết bị, kiểm soát chất lượng không khí, kiểm
soát nhiệt độ tủ nuôi cấy và nhiệt độ phòng nuôi cấy phôi hàng ngày, kiểm
soát nồng độ CO2 của tủ nuôi cấy hàng ngày, kiểm soát các dụng cụ tiêu hao,
kiểm soát nhân viên, kiểm soát chất lượng các quy trình hỗ trợ sinh sản, kiểm
soát máy vi tính, kiểm soát dịch vụ chăm sóc bệnh nhân.


12
Nhằm nâng cao chất lượng cần phải phân tích số liệu thống kê một cách
khách quan, trên các phương diện để tìm ra được nguồn gốc vấn đề từ đó đưa
ra các phương pháp cụ thể nhằm cải liến và nâng cao chất lượng [27].
1.5. Quá trình phát triển và làm tổ của phôi
* Quá trình tạo giao tử
+ Quá trình tạo tinh trùng
Ở nam giới, những tế bào thuộc dòng tinh sinh sản, biệt hóa, tiến triển
để cuối cùng sẽ tạo ra tinh trùng. Từ đầu đến cuối dòng tinh có các tế bào:
tinh nguyên bào, tinh bào 1, tinh bào 2, tiền tinh trùng và tinh trùng [28].
- Tinh nguyên bào: là tế bào đầu dòng của dòng tinh có bộ nhiễm sắc
thể lưỡng bội 2n = 46 = 44A + XY được tạo thành do sự biệt hóa của tế bào
sinh dục nguyên thủy [28]. Trong mỗi lần giảm phân, 1 tinh nguyên bào
chủng sinh ra 2 tế bào con: một vẫn giữ nguyên tính chất của tinh nguyên bào

chủng, là nguồn dự trữ suốt đời cho việc tạo tinh trùng. Một sẽ biệt hóa thành
tinh nguyên bào bụi, rồi thành tinh nguyên bào vảy. Các tinh nguyên bào đều
có bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội 2n = 44 A + XY.
- Tinh bào 1: Tinh nguyên bào vảy biệt hóa thành tinh bào 1 có bộ
nhiễm sắc thể lưỡng bội.
- Tinh bào 2: Tinh nguyên bào 1 giảm phân tạo thành tinh nguyên bào
2, mỗi tinh bào 2 chỉ có bộ nhiễm sắc thể đơn bội n = 23 thể kép. Có 2 loại
tinh bào 2: một loại mang thể nhiễm sắc X và loại kia mang thể nhiễm sắc Y.
- Tiền tinh trùng
Tinh bào 2 được tạo ra tiến hành ngay lần phân chia thứ 2 của quá trình
giảm phân. Mỗi tinh bào 2 sinh ra 2 tiền tinh trùng có bộ nhiễm sắc thể đơn
bội n = 23 giống tinh bào 2 và cũng có 2 loại tiền tinh trùng: loại mang thể
nhiễm sắc X và loại mang thể nhiễm sắc Y
- Tinh trùng


13
Tiền tinh trùng không có khả năng sinh sản, chúng biệt hóa thành tinh
trùng qua một quá trình phức tạp. Như vậy, mỗi tinh trùng cũng có bộ nhiễm
sắc thể đơn bội và cũng có 2 loại tinh trùng: loại mang thể nhiễm sắc X và loại
mang thể nhiễm sắc Y. Như vậy, trong quá trình tạo giao tử, một tinh bào 1 với
bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội 2n = 44 + XY qua quá trình giảm phân sinh ra 4
tinh trùng, mỗi tinh trùng mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội n = 23, với 2 loại tinh
trùng là 22 + X và 22 + Y. Tỷ lệ giữa 2 loại là 1/1. Tinh trùng là những tế bào
đã biệt hóa cao độ không còn khả năng sinh sản và có cấu trúc phức tạp [28].
+ Quá trình tạo noãn
Ở nữ, những tế bào dòng noãn sinh sản, biệt hóa, tiến triển để cuối cùng
tạo noãn chín (noãn trưởng thành) có khả năng thụ tinh. Các tế bào dòng noãn
từ đầu đến cuối gồm: noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2 và noãn chín.
- Noãn nguyên bào

Trong buồng trứng của thai, những noãn nguyên bào với bộ nhiễm sắc
lưỡng bội 2n= 44A + XX được bao quanh bởi những tế bào biểu mô sau này sẽ
biệt hóa thành tế bào nang và tạo thành những túi đựng noãn gọi là nang trứng.
Trong đám tế bào biểu mô đó, noãn nguyên bào sinh sản nhiều lần theo
kiểu gián phân để tăng nhanh số lượng của chúng. Cuối cùng, những noãn
nguyên bào sẽ biệt hóa thành noãn bào 1. Noãn nguyên bào chỉ thấy trong
buồng trứng của thai vì trước khi trẻ gái ra đời, toàn bộ noãn nguyên bào đã
biệt hóa thành noãn bào 1. Vì vậy, sau khi sinh, buồng trứng không còn nguồn
dự trữ noãn nguyên bào để biệt hóa thành noãn bào 1, do đó người phụ nữ
sinh đẻ chỉ có giới hạn [28].
- Noãn bào 1
Noãn bào 1 có bộ nhiễm sắc thể là 2n = 46A + XX, được bọc trong
nang trứng nguyên thủy. Noãn bào 1 lớn lên do bào tương tích lũy các chất
dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tiến triển của chúng. Noãn bào 1 tiến hành
quá trình giảm phân để tạo noãn chín, nhưng chỉ tới cuối kỳ đầu (tiền kỳ) của


14
lần phân chia thứ nhất đã dừng phân chia. Khi trẻ gái ra đời, toàn bộ noãn bào
1 đã tiến hành quá trình phân chia giảm phân và đã dừng phân chia ở kỳ này.
Thời gian dừng phân chia dài hay ngắn tùy từng noãn bào 1.
- Noãn bào 2
Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh, hàng tháng trong buồng trứng có
một số noãn bào 1 tiếp tục lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân đã
bị dừng lại. Kết quả của lần phân chia này là sự tạo ra 2 tế bào con có cùng bộ
nhiễm sắc thể đơn bội n = 23 = 22A + X nhưng có kích thước và tác dụng
khác nhau: một tế bào lớn vì bào tương chứa nhiều chất dinh dưỡng dự trữ gọi
là noãn bào 2, có tác dụng sinh dục và một tế bào nhỏ gọi là cực cầu 1 không
có tác dụng sinh dục [28].
- Noãn chín

Noãn bào 2 phân chia lần 2 của quá trình giảm phân tạo ra 2 tế bào
con đều có bộ nhiễm sắc thể đơn bội n = 23 = 22 + X nhưng có kích thước
và tác dụng khác nhau: một tế bào lớn chứa nhiều chất dinh dưỡng dự trữ và
có khả năng thụ tinh gọi là noãn chín, và một tế bào nhỏ gọi là cực cầu 2.
Trong khi đó cực cầu 1 cũng sinh ra 2 cực cầu 2, các cực cầu đều không có
khả năng thụ tinh.
Như vậy, khác với quá trình tạo tinh, trong quá trình tạo noãn, một noãn
bào 1 cũng sinh ra 4 tế bào nhưng chỉ có một tế bào có khả năng thụ tinh là
noãn chín [28].
* Quá trình thụ tinh giữa noãn với tinh trùng
+ Tinh trùng vượt qua lớp tế bào nang
Trong số khoảng 200 - 300 triệu tinh trùng được phóng vào âm đạo chỉ
có khoảng 300 - 500 tinh trùng tới nơi thụ tinh và chỉ có một tinh trùng lọt
được vào bào tương của noãn. Bởi vậy, người ta cho rằng các tinh trùng khác
đóng vai trò hỗ trợ cho tinh trùng này lọt qua lớp tế bào nang (hàng rào thứ
nhất bao bọc noãn) bằng cách tiết ra những enzym (enzym hyaluronidase)