PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN THANH LIÊM TỈNH HÀ NAM

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN
THANH LIÊM TỈNH HÀ NAM
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP 2 ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN
THANH LIÊM TỈNH HÀ NAM

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60720405
Người hướng dẫn: PGS.TS Đào Thị Vui
Thời gian thực hiện: từ tháng 7/2018 đến tháng 11/2018

HÀ NỘI 2018

LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn ban giám hiệu, phòng
sau đại học, cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội - những
người đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập
tại trường.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đào Thị Vui –
Trưởng bộ môn Dược Lực -Trường đại học Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp
tận tình hướng dẫn, chỉ bảo giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, phòng khám
nội tiết - Khoa Khám Bệnh - Trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu luận văn.
Tôi xin cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn động viên, giúp đỡ
tôi, cảm ơn các anh chị và các bạn trong lớp chuyên khoa cấp 1- K20 Hà Nội, các bạn
bè thân thiết đã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống và đã giành cho tôi
những tình cảm, sự động viên trong suốt thời gian qua.

Thanh Liêm, ngày 30 tháng 10 năm 2018

HỌC VIÊN

Nguyễn Thị Hằng


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................
...…...............1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN....................................................................................
…................3
1.1. Bệnh đái tháo đường...........................................................................................
.......…..….....3
1.1.1. Định nghĩa......................................................................................................
……..............3
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường....................................................
...............……3
1.1.3. Phân loại .........................................................................................................
.....................3
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2..................................................................
.….…............4
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán .......................................................................................
..……..........5
1.1.6. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................................
..…......…...6
1.1.7. Các biến chứng của bệnh ĐTĐ......................................................................
..….....…......9
1.2. Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2.....................................................................................
.……........10
1.2.1. Mục tiêu điều trị.............................................................................................................10
1.2.2. Hướng dẫn điều trị ..........................................................................................
….............11
1.3. Thuốc điều trị bệnh đái tháo đường..................................................................
…..…........15
1.3.1. Nhóm sufonylure….........................................................................................
.…............15
1.3.2. Nhóm biguanid……………............................................................................
…..............16
1.3.3. Nhóm meglitinid..............................................................................................

…..............17
1.3.4. Nhóm thuốc ức chế α-glucosidase................................................................
…..….............18
1.3.5. Nhóm thuốc incretin........................................................................................
.…..…...........18
1.3.6. Insulin..............................................................................................................
……..…......19
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................
................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................
…....…......23
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................................
….….........23
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................
................23
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................................
...................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................
….…...….....23
2.2.1. Kỹ thuật chọn mẫu...........................................................................................
………......23
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................................
................23
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu...........................................................................
…..…........24
2.3. Các nội dung nghiên cứu....................................................................................
................24
2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu...................................
……........24
2.3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trên mẫu nghiên cứu.

...……........25
2.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị...............................................................................
……...…..25
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá......................................................................................
................25
2.4.1. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI).....................................................
……..…....25


2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1C, lipid máu, huyết áp..........................
….............26
2.4.3. Chỉ tiêu đánh giá chức năng thận....................................................................
…..…........26
2.4.4. Cơ sở lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên BN mới chẩn đoán…….…….
…..…........27
2.4.5. Các trường hợp chỉ định insulin.....................................................................
…..............27
2.4.6. Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận................
….….........28
2.4.7. Lựa chọn thuốc điều trị bệnh mắc kèm............................................................
.……...........28
2.4.8. Một số quy ước................................................................................................
……............29
2.5. Phương pháp xử lý số liệu................................................................................
……............30
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................
….…............31
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................................
................31
3.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu........................

……..…......31
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu ………..…..…
...…..............32
3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên mẫu nghiên cứu…
….............34
3.2.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu......
…..............34
3.2.2. Thực trạng lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu............
…..............35
3.2.3. Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng................................................
…..............36
3.2.4. Các dạng thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ tại các thời điểm..............................
..…............36
3.2.5. Sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm............................................................
..…............38
3.2.6. Phân tích lựa chọn thuốc trên nhóm BN mới chẩn đoán.................................
..…..........39
3.2.7. Phân tích sử dụng nhóm sufonylure và insulin trên bệnh nhân có BMI≥23..
……..........39
3.2.8. Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ dạng uống trên BN suy giảm chức năng thận..
..…..........40
3.2.9. Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu.....................................
..…..............41
3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị...................................................................................
..…............42
3.3.1. Kiểm soát glucose huyết..................................................................................
................42
3.3.2. Kiểm soát HbA1C............................................................................................
…..............43
3.3.3. Kiểm soát huyết áp..................................................................................…..

…...….........44
3.3.4. Kiểm soát lipid............................................................................................….
…...............45
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.......................................................................................
................46
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...............................................
….….........47
4.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên mẫu nghiên cứu…
...….............50
4.3. Đánh giá hiệu quả điều trị…...............................................................................
…..............55
KẾT LUẬN…..........................................................................................................
................58
KIẾN NGHỊ….........................................................................................................
…..............60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
BYT

Bệnh nhân
Bộ y tế

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

DPP-4

Dipeptidyl peptidase IV enzym

ĐTĐ

Đái tháo đường

SD

Độ lệch chuẩn

eGFR

Độ lọc cầu thận ước tính

FPG

Fast Plasma Glucose (đường máu lúc đói)

GPKS

Giải phóng kiểm soát

GLP-1

Glucagon-like peptid

GIP

Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptid

HbA1C

Hemoglobin gắn glucose (Glycosylated Haemoglobin)

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol

ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (American Diabetes Association )

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr
IDF

Huyết áp tâm trương
Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation)

PĐ

Phác đồ

RLLP

Rối loạn lipid máu

TDKMN Tác dụng không mong muốn
ADR
THA

Tác dụng không mong muốn do thuốc (Adverse Drug Reaction)
Tăng huyết áp

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

UCMC

Ức chế men chuyển angiotensin


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,
không có thai Bộ Y tế năm 2017............................................................................. ..10
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già.............................................
...11
Bảng 1.3. Một số dạng insulin chính.......................................................................
…....22
Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể...........................................................25
Bảng 2.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 ......................................................................26
Bảng 2.3. Phân độ suy thận……….... ........................................................................27
Bảng 2.4. Liều metformin theo độ lọc cầu thận ......................................................
......28

Bảng 2.5. Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm sulfonylure .............
...28
Bảng 2.6. Khuyến cáo sử dụng statin.........................................................................29
Bảng 2.7. Phân loại điều trị.........................................................................................29
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu ..............................31
Bảng 3.2. Đặc điểm HbA1C, đường huyết của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu ...
...32
Bảng 3.3. Phân độ tăng huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu......................32
Bảng 3.4. Chỉ số lipid máu tại thời điểm ban đầu…...................................................33
Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm BN mới chẩn đoán.............................
...33
Bảng 3.6. Phân loại chức năng thận của bệnh nhân....................................................34
Bảng 3.7. Danh mục các thuốc điều trị đái tháo đường tại trung tâm .....................
…34
Bảng 3.8. Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 được lựa chọn..............................35
Bảng 3.9. Liều dùng của các hoạt chất được dùng trong nghiên cứu.........................35
Bảng 3.10. Các phác đồ điều trị đái tháo đường tại các thời điểm.............................36
Bảng 3.11. Các dạng thay đổi phác đồ điều trị tại T0-T3...........................................36
Bảng 3.12. Các dạng thay đổi phác đồ điều trị tại T3-T6 .........................................37
Bảng 3.13. Các thuốc điều trị tăng huyết áp sử dụng trên bệnh nhân........................38
Bảng 3.14. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu sử dụng trên bệnh nhân..................38
Bảng 3.15. Lựa chọn thuốc trên nhóm bệnh nhân mới chẩn đoán ............................39
Bảng 3.16. Lựa chọn insulin và sufonylure trên bệnh nhân có BMI≥23....................39
Bảng 3.17. Sử dụng metformin theo độ lọc cầu thận .................................................40
Bảng 3.18. Sử dụng sufonylure theo độ lọc cầu thận.................................................41
Bảng 3.19. Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu..............................41
Bảng 3.20. Mức độ kiểm soát FPG sau 3 tháng và 6 tháng trên mẫu nghiên
cứu............................................................................................................................
.........42
Bảng 3.21. Mức độ kiểm soát FPG sau 3 tháng và 6 tháng trên nhóm bệnh nhân

mới chẩn đoán................................................................................................…........43
Bảng 3.22. Mức độ kiểm soát HbA1C sau 3 tháng và 6 tháng trên mẫu nghiên
cứu…...........................................................................................................................43
Bảng 3.23. Mức độ kiểm soát HbA1C sau 3 tháng và 6 tháng trên nhóm bệnh
nhân mới chẩn đoán ……….......................................................................................44
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thay đổi phác đồ và hiệu quả điều trị….....................44
Bảng 3.25. Sự thay đổi huyết áp qua 3 tháng và 6 tháng..........................................
...45
Bảng 3.26. Sự thay đổi chỉ số lipid máu qua 3 tháng và 6 tháng...............................46


ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, cuộc sống con người luôn bận rộn với
nhiều căng thẳng và chế độ sinh hoạt không hợp lý, ăn nhiều đường, nhiều chất béo,
hút thuốc lá, uống rượu bia nhiều, ít vận động thể lực,… dẫn đến gia tăng nhiều
bệnh mạn tính, đặc biệt là các bệnh tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp.
Đái tháo đường là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa rất thường gặp do tăng
glucose máu mạn tính. Đái tháo đường có tỷ lệ mắc cao ở cộng đồng và đang có xu
hướng tăng nhanh, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Bệnh có ảnh hưởng lớn đến
kinh tế, xã hội và đang là vấn đề được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm.
Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm khoảng 85 - 95 % tổng số người mắc
bệnh. ĐTĐ týp 2 có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cứ trong
vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi [4].
Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2017 ước
tính có khoảng 425 triệu người trên toàn cầu bị ĐTĐ chiếm 9,1%, trong đó 50% số
bệnh nhân không được chẩn đoán ĐTĐ (212 triệu người). Dự đoán đến năm 2045
số người mắc bệnh sẽ là 629 triệu người (tăng 204 triệu). Năm 2017 có khoảng 4
triệu người chết vì bệnh tiểu đường (năm 2014 khoảng 4,9 triệu người), khoảng 2/3
số người mắc tập trung ở khu vực thành thị (279 triệu người), 2/3 số người mắc
bệnh nằm trong độ tuổi lao động [41].

Theo IDF, Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, là khu
vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới với 3,53
triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 – 79 và ước tính sẽ tăng lên 78,5% tức sẽ có 6,3
triệu người mắc bệnh vào năm 2045 [44].
Hiện nay trên thế giới vẫn chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hẳn bệnh mà
chỉ làm giảm các triệu chứng, biến chứng tăng glucose máu. Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ
phải dùng thuốc suốt đời. Hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán ĐTĐ
được điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp duy trì chế ăn uống luyện tập phù hợp để
kiểm soát đường huyết.
Trung tâm y tế huyện Thanh Liêm có nhiệm vụ khám, điều trị, chăm sóc và
bảo vệ sức khỏe ban đầu cho nhân dân trong huyện và bệnh nhân ở nơi khác đến.
1


Hiện nay phòng khám nội tiết thuộc khoa Khám bệnh của Trung tâm đang quản lý
theo dõi và điều trị ngoại trú cho khoảng gần 1000 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo
chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia. Vấn đề đặt ra cho việc sử dụng thuốc điều trị
bệnh ĐTĐ an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế luôn được quan tâm.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“ Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị
ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Thanh Liêm tỉnh Hà Nam ”.
Với 3 mục tiêu:
1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân mắc đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu
2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú
3. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Liêm.

2

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa: Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng
nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động
của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những
rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan
khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [9].
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính không lây nhiễm phổ biến trên toàn
cầu. Trên toàn thế giới có 425 triệu người lớn (độ tuổi 20-79) tương đương 1 trong
11 người lớn đang sống với bệnh đái tháo đường trong năm 2015. Dự đoán vào năm
2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 629 triệu người, hay nói cách khác 1 người
trong 10 người lớn sẽ bị bệnh đái tháo đường [44].
ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong cao thứ ba tại Việt Nam (sau xơ vữa động
mạch, ung thư) [35], tính riêng trong năm 2017 cả nước có gần 29.000 người trưởng
thành tử vong do các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ. Tuy nhiên, một điều đáng
lưu ý là chỉ có 31,1% trong tổng số bệnh nhân được chẩn đoán, tức có đến 68,9%
bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ mà không nhận thức được hậu quả của bệnh
gây ra [6].
Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành
một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu. Tất cả các quốc gia dù giàu hay
nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam
cũng không phải là một ngoại lệ.
1.1.3. Phân loại
Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau [7]:
- Đái tháo đường týp 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu
hụt insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường týp 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với
insulin.

3


- Các týp đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác như khiếm khuyết về
gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại
tiết (như xơ, nang tụy), do các bệnh nội tiết khác.
- Đái tháo đường thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần
đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã mắc ĐTĐ trước khi
có thai mà chưa được chẩn đoán hay bệnh nhân tiếp tục tăng đường huyết sau khi
sinh.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và
kháng insulin. Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β đảo
tụy. Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết sẽ gây thêm sự bất thường về tác động bài
tiết insulin [2].
1.1.4.1. Rối loạn tiết insulin
Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin. Có thể là các nguyên nhân sau:
- Sự tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ triglycerid
trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy.
- Sự tích lũy sợi fibrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thương và suy
giảm chức năng tế bào β.
- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α – andrenaric [22].
1.1.4.2. Đề kháng insulin
•

Đề kháng insulin
Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc

ngoại sinh [45]. Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐ
týp 2 [10]. Đối với ĐTĐ týp 2 béo thường có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin

huyết không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết (điển hình trong nghiệm pháp
tăng glucose huyết bằng đường uống). Điều đó chứng minh rằng kháng insulin đóng
một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng rối loạn dung nạp
glucose và ĐTĐ týp 2 [21].
•

Các yếu tố gây đề kháng insulin:

+ Yếu tố gen: người ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ týp 2 như nếu
4


sinh đôi đơn hợp tử thì phù hợp trên 90%, bệnh có tính chất gia đình rõ rệt, tỷ lệ
mắc ĐTĐ týp 2 khác nhau giữa các dân tộc. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bố hoặc
mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 40%. Nếu cả bố và mẹ bị ĐTĐ thì con có
nguy cơ ĐTĐ là 70%. Tuy nhiên 15% người không có tiền sử gia đình bị mắc ĐTĐ
[21].
+ Ăn quá mức, ít hoạt động
+ Béo phì (BMI ≥25 kg/m2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m2 với người Mỹ gốc
Á là một yếu tố nguy cơ).
+ Tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL.
+ Hút thuốc lá
+ Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoid, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần [21],
[31], [45].
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
1.1.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường [9].
Theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 Bộ Y tế năm 2017 "Tiêu
chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose : FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7
mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc,

nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ),
hoặc:
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1
mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng
dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm
pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300
ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có
khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày.
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí
nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
5


- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose
huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu
nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm glucose
chẩn đoán ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian
thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và
hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2
lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1C được đo tại phòng xét nghiệm được
chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1C 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
1.1.5.2. Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes) [9].
Khi có một trong các rối loạn sau đây:
- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương
lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc
- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết

tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường
uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc
- HbA1C từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol).
1.1.6. Các yếu tố nguy cơ
1.1.6.1. Các yếu tố di truyền
Nghiên cứu về nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 sẽ tăng gấp 4 đến 5 lần ở những
người có bố mẹ hoặc anh chị em ruột mắc ĐTĐ týp 2 [3].
Theo tổ chức Y tế thế giới, ĐTĐ týp 2 thường có liên quan đến tiền sử gia
đình mắc ĐTĐ. Nghiên cứu trên 573 người bahrain từ 20 tuổi trở lên F.I.Zurba nhận
thấy có đến 41.7% trường hợp ĐTĐ có tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ, trong
khi đó ở nhóm người không mắc ĐTĐ tỷ lệ gia đình có người mắc ĐTĐ chỉ từ 16%
- 23.3% [38].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Cúc và cộng sự năm 2008 cũng chỉ
ra những người có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao hơn 3 lần so với
những người bình thường [13].
6


1.1.6.2. Các yếu tố nhân chủng học
Các yếu tố nhân chủng học bao gồm: chủng tộc, tuổi, giới, và khu vực địa lý.
Mỗi chủng tộc người có tính nhạy cảm với ĐTĐ týp 2 khác nhau. Tính dễ mắc
ĐTĐ týp 2 được ghi nhận lần đầu tiên ở những người sống ở vùng Thái Bình
Dương và Ấn Độ Dương, gần đây là dân Châu Á và Trung đông [34].
Tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần ở những người nội thành so với những
người sống ở ngoại thành theo các công bố nghiên cứu dịch tễ ở Tunisia, Úc… Một
số nghiên cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tương tự. Nghiên cứu của Nguyễn
Huy Cường tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nội thành là 14%, ngoại thành là
0.6%. Nghiên cứu của Trần Hữu Dàng tại Quy Nhơn cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nội
thành là 9.5% cao hơn so với ngoại thành là 2.1% có ý nghĩa thống kê với p < 0.01
[15].

Yếu tố tuổi được xếp lên đầu tiên trong các yếu tố nguy cơ [30]. Khi cơ thể
già đi, chức năng sinh sản insulin của tụy bị suy giảm, đồng thời sự kém nhạy cảm
với insulin của các tế bào đích cũng góp phần làm tăng glucose máu [27]. Ở độ tuổi
< 40 tỷ lệ mắc bệnh là 1%, tuy nhiên ở độ tuổi 45 là 4.6%, và 60 tuổi là 10.1%.
1.1.6.3. Các yếu tố thuộc về hành vi lối sống.
- Ít hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của việc không
hoạt động thể lực trong việc hình thành tiền ĐTĐ týp 2, lối sống tĩnh tại đã kéo theo
sự gia tăng tương ứng tỷ lệ béo phì. Vận động thể lực làm tăng nhạy cảm insulin và
dung nạp glucose. Tập thể dục làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2 ở cả người béo phì và
không béo phì. Tập thể dục ít nhất 7 giờ trong 1 tuần làm giảm nguy cơ của ĐTĐ
tuýp 2 đến 39% so với tập thể dục dưới 30 phút trong một tuần. Đối tượng có tiền
sử gia đình, bằng việc tập luyện và có lối sống lành mạnh sẽ làm chậm lại, thậm chí
phòng ngừa được sự khởi phát của ĐTĐ lâm sàng [53].
- Chế độ ăn: chế độ tiết thực với tiêu thụ nhiều rau, trái cây, cá , thịt gia cầm và ngũ
cốc, làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2. Số lượng lẫn chất lượng của chất béo đều ảnh
hưởng đến chuyển hóa glucose và sự nhạy cảm insulin. Thức ăn có nhiều chất béo
gây rối loạn glucose bằng nhiều cơ chế khác nhau như giảm khả năng gắn insulin

7


vào thụ thể, gây rối loạn vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và tích tụ
triglycerid ở cơ vân [25].
- Rượu bia: Lượng lớn alcohol tiêu thụ làm giảm hấp thụ glucose qua trung gian
insulin và rối loạn dung nạp glucose, có lẽ do tác dụng độc của rượu trực tiếp lên tế
bào đảo tụy hay ức chế sự tiết insulin và tăng đề kháng insulin. Hơn nữa dùng nhiều
alcohol làm tăng BMI và nguy cơ khác của ĐTĐ, trong khi uống rượu ít hoặc vừa
làm giảm các nguy cơ này [26].
- Thuốc lá: hút thuốc lá có liên hệ đến sự đề kháng insulin, là yếu tố nguy cơ của
ĐTĐ týp 2 ở cả nam lẫn nữ. Nghiên cứu cho rằng thuốc lá tăng 70% nguy cơ của

ĐTĐ týp 2 và ích lợi của việc ngừng hút thuốc lá đối với ĐTĐ týp 2 chỉ có thể thấy
sau 5 năm còn để đạt được giống như người không hút thuốc lá bao giờ thì thời gian
phải ngừng hút thuốc phải trên 20 năm [52].
- Stress: Stress cấp rõ ràng là có liên quan đến đề kháng insulin, tuy nhiên sự đề
kháng trong trường hợp này có khả năng hồi phục. Các nhà nghiên cứu cho rằng
glucocorticoid gia tăng lúc bị stress có thể đóng góp vào sự đề kháng insulin. Stress
tác động đến sự đề kháng insulin trực tiếp hay gián tiếp thông qua tương tác với
leptin dẫn đến tăng nồng độ leptin máu và ức chế hoạt động của leptin, thúc đẩy tình
trạng đề kháng leptin, góp phần vào sự đề kháng insulin [26].
1.1.6.4. Các yếu tố chuyển hóa và nguy cơ trung gian.
- Rối loạn lipid máu: Sự gia tăng acid béo tự do (FFAs) huyết tương đóng vai trò
quan trọng trong sự phát triển ĐTĐ týp 2 thông qua cơ chế gây kháng insulin. ĐTĐ
týp 2 phát triển bởi vì tế bào tụy không tiết đủ insulin để bù cho tình trạng kháng
insulin càng ngày càng tiến triển. Có sự liên quan chặt chẽ giữa rối loại lipid máu và
ĐTĐ týp 2 [26].
- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (THA) là một trong những yếu tố nguy cơ gây bệnh
ĐTĐ týp 2. Khoảng 2/3 người bệnh ĐTĐ có THA. Cả hai bệnh ĐTĐ và THA đều
làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. Hội ĐTĐ và Viện Y tế Quốc gia Mỹ đề nghị
người mắc ĐTĐ nên giữ huyết áp dưới 130/80 mmHg và nên kiểm tra huyết áp ít
nhất 2 đến 4 lần trong một năm [43]. Tăng huyết áp và ĐTĐ gây biến chứng tim
mạch nặng [26].
8


1.1.7. Các biến chứng của bệnh ĐTĐ
1.1.7.1. Các biến chứng cấp tính
- Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đường huyết và thiếu hụt
insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton.
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết nặng gây mất nước và tăng áp
lực thẩm thấu dẫn, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

- Hạ đường huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc
đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹn beta, thuốc giãn
mạch vành…)
- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2,
đặc biệt là ở người cao tuổi. Nhóm biguanid thường gây nhiễm toan lactic do làm
giảm oxy ở mô [21], [29].
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính [10].
1.1.7.2. Biến chứng mạn tính
- Biến chứng mạch máu lớn: bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA),
mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động
mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ týp 2
- Biến chứng mạch máu nhỏ: bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc,
đục thủy tinh thể và glaucom), bệnh thận (tổn thương mao mạch cầu, nhiễm khuẩn,
hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi.
- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường.
- Các biến chứng khác không liên quan đến mạch máu:
+ Biến chứng ở hệ thống tiêu hóa: rối loạn vận động thực quản, trào ngược dạ dày
thực quản, viêm thực quản do nấm; bệnh lý dạ dày (buồn nôn, nóng rát thượng vị,
khó tiêu,…) do tổn thương dây X; ỉa chảy do ĐTĐ, sỏi mật, gan nhiễm mỡ,…
+ Biến chứng ở da: rối loạn điều hòa glucose, lipid, insulin dẫn tới tổn thương trực
tiếp lên da (dày da, xơ hóa da, xơ cứng bì, loét chân, nhiễm trùng, nhiễm nấm da,
teo tổ chức da,…)
+ Bệnh lý thần kinh tự chủ: mạch nhanh, hạ huyết áp thế đứng, rối loạn nhịp tim,..
+ Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn tay, co cứng Dupuytren, mất
9


khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch.
+ Biến chứng nhiễm khuẩn như viêm tiết niệu, viêm thực quản do candida hay
viêm âm đạo do candida, lao phổi [10], [21], [29].

+ Hiện chưa rõ ĐTĐ và các bệnh sau có liên quan hay không: sa sút trí tuệ, rối loạn
nhận thức, trầm cảm, ngừng thở khi ngủ, gan nhiễm mỡ, gãy xương hông do loãng
xương (ĐTĐ tuýp 1), nồng độ testosteron máu thấp ở nam giới [29].
1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
1.2.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến
chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy
cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [37].
Theo“ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 của Bộ
Y Tế năm 2017” mục tiêu điều trị trên bệnh nhân được thể hiện ở bảng:
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,
không có thai [9].
Mục tiêu
HbA1c
Glucose huyết tương mao
mạch lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương
mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp

Lipid máu

Chỉ số
< 7%*
80-130 mg/dL (4.4 -7.2 mmol/L)*
<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80
mmHg
LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu

chưa có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có
bệnh tim mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và
>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

10


* Mục tiêu cần được cá thể hóa với từng trường hợp lâm sàng cụ thể :
Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5%(48 mmol/mol)
nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những
tác dụng có hại của thuốc. Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian
ngắn, bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng
metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c <
8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm
trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh
lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1C còn cao, cần xem
lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu
ăn.
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Tình trạng sức
khỏe

Cơ sở để
chọn lựa

Mạnh khỏe

Còn sống lâu

Glucose huyết lúc Glucose lúc
Huyết áp
HbA1C đói hoặctrước ăn
đi ngủ
(mmHg)
(mmol)
(mmol)
<7.5%

5 -7.2

Phức tạp/ sức Kỳ vọng sống <8.0%
khỏe trung bình trung bình

5 - 8.3

Rất phức tạp/
sức khỏe kém

Không còn
sống lâu

<8.5%

5.6 - 10

5 -10

<140/90

5.6 - 10

<140/90

6.1 -11.

<150/90

1.2.2. Hướng dẫn điều trị
Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt được đối với HbA1C thì cần
kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc
để đạt được mục tiêu này.

11


1.2.2.1. Điều trị không dùng thuốc.
Thực hiện lối sống lành mạnh bằng cách thay đổi chế độ ăn uống và tăng
cường hoạt động thể lực có thể giúp phòng tránh 70% số ca mắc bệnh ĐTĐ [53].
•

Chế độ ăn
Chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân

ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóa
trong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân [47]. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa

Kỳ (ADA) khuyến cáo lượng calo cho một ngày bao gồm: 45 – 65% dưới dạng
carbonhydrat, 25 – 35% dưới dạng chất béo (trong đó chất béo bão hóa ít hơn 7%) và 10
– 35% ở dạng protein [46]. Tuy nhiên, chế độ ăn này phải được xây dựng phù hợp với
nhu cầu, thói quen của từng bệnh nhân.
•

Vận động thể lực
Việc vận động thể lực đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ĐTĐ. Tập thể dục

góp phần cải thiện tình trạng kháng insulin, kiểm soát glucose máu ở phần lớn các
bệnh nhân và giảm nguy cơ các bệnh tim mạch, giúp giảm hoặc duy trì cân nặng,
cải thiện tình trạng chung của bệnh nhân [37]. Bệnh nhân nên vận động thể lực 30
phút trong vòng 3-5 ngày/tuần, không nên ngừng 2 ngày liên tiếp hoặc 150
phút/tuần với loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ. Mỗi tuần
nên tập kháng lực (kéo dây, nâng tạ) từ 2 - 3 lần. Đối với người già, đau khớp có thể
chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ đi bộ từ 10 - 15 phút sau 3 bữa ăn [7].
1.2.2.2. Điều trị bằng thuốc
Theo“ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 của Bộ Y
tế năm 2017”.
Thuốc lựa chọn ban đầu với đơn trị liệu là metformin. Nếu HbA1C không đạt
mục tiêu sau khoảng 3 tháng điều trị dùng liệu pháp phối hợp 2 thuốc, lựa chọn
thuốc phụ thuộc vào mỗi bệnh nhân khác nhau và yếu tố bệnh cụ thể.
Nếu HbA1C ≥ 9% (glucose máu lúc đói >13,0mmol/l) có thể cân nhắc dùng
hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp. Nếu HbA1C ≥ 10 % mà glucose máu
lúc đói ≥ 300mg/dL(15,0mmol/l) hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng cân nhắc
liệu pháp tiêp phối hợp insulin [9].
12


Tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ (typ 2), metformin là thuốc được lựa

chọn đầu tiên nếu không có chống chỉ định. Metformin là thuốc hiệu quả, an toàn,
không đắt, và có thể giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Metformin được cho là an toàn
với người có mức lọc cầu thận (eGFR-estimated glomerular filtration rate) ≥30
mL/min/1.73 m2. Ngừng dùng metformin khi buồn nôn, nôn, mất nước. Định kỳ
đánh giá thiếu hụt vitamin B12 ở người dùng metformin do thuốc gây thiếu vitamin
B12, đặc biệt ở người thiếu máu hoặc bệnh thần kinh ngoại biên. Với người có
chống chỉ định hoặc không dung nạp metformin có thể cân nhắc các nhóm thuốc
điều trị đầu tay khác (sulfonylure, TZD, ức chế DPP-4, ức chế SGLT2, các chất chủ
vận thụ thể GLP-1, insulin).
Hiện nay tại một số nước trên thế giới không khuyến cáo sử dụng nhóm TZD
do tăng nguy cơ biến cố tim mạch (rosiglitazon), hoặc ung thư bàng quang
(pioglitazon).
Khi HbA1C ≥ 9% (75mmol/mol) cân nhắc trị liệu phối hợp 2 thuốc để nhanh
chóng đạt mục đích HbA1C. Nếu các thuốc khác không hiệu quả, insulin nên được
cân nhắc dùng trong bất kỳ trị liệu phối hợp nào. Cân nhắc dùng insulin trong điều
trị phối hợp khi glucose máu ≥300 mg/dL(16.7 mmol/L) hoặc HbA1C ≥ 10%(86
mmol/mol) hoặc khi đường huyết cao có triệu chứng(ví dụ đái nhiều, khát nhiều,
…). Khi tình trạng nhiễm độc glucose được giải quyết, có thể lựa chọn chế độ điều
trị đơn giản hơn [31].
Một nghiên cứu so sánh thấy rằng nếu thêm một thuốc không phải insulin
vào đơn trị liệu ban đầu thì có thể giảm HbA1C từ 0,9-1,1%. Nếu sau 3 tháng không
đạt mục tiêu HbA1C, cân nhắc kết hợp metformin với một trong sáu loại thuốc:
sulfonylure, TZD, ức chế DPP-4, ức chế SGLT2, các chất chủ vận thụ thể GLP-1,
insulin. Nếu sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C với trị liệu phối hợp hai thuốc
thì chuyển sang dùng trị liệu ba thuốc. Nếu sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C
với trị liệu phối hợp ba thuốc thì kết hợp với thuốc tiêm (insulin) [31].
* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:
- Thực hiện xét nghiệm HbA1C ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp
ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định).
13

- Thực hiện xét nghiệm HbA1C hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu
pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1C tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để
tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn
1.2.2.3. Điều trị các bệnh mắc kèm
❖ Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường [9].
Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân đái
tháo đường. Mục tiêu huyết áp tâm trương < 90 mmHg. Có thể đặt mục tiêu huyết
áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp ứng với
điều trị. Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90-80 mmHg nếu bệnh
nhân dung nạp được. Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận mạn có
thể <130/80-85 mmHg [9].
Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc ĐTĐ phải bao gồm thuốc
UCMC hay UCTT. Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm này có thể dùng
nhóm thuốc khác thay thế (nhóm chẹn kênh canxi, nhóm chẹn TT angiotesin II).
Không phối hợp thuốc UCMC với UCTT. Chống chỉ định dùng thuốc UCMC hay
UCTT ở phụ nữ có thai.
Thông thường cần phải phối hợp thuốc (ở liều tối đa) để đạt được mục tiêu
huyết áp. Phối hợp thường được khuyến cáo là UCMC hoặc UCTT phối hợp với lợi
tiểu, UCMC hoặc UCTT phối hợp với chẹn kênh calci (amlodipin), nếu phối hợp 3
loại thuốc bắt buộc phải có lợi tiểu [9].
Nên dùng một hay nhiều thuốc hạ huyết áp ở thời điểm trước khi đi ngủ. Nếu
đang dùng UCMC, UCTT hay lợi tiểu cần theo dõi chức năng thận và nồng độ kali.
Các thuốc điều trị THA nhóm UCMC: Enalapril, captopril, ramipril,
captopril,… Các thuốc điều trị THA nhóm UCTT: Valsartan, losartan, irbesartan,…
❖ Hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ [9].
Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân ĐTĐ sau (bất
kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): có bệnh tim mạch, không có bệnh tim

mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

14


Ở bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ ở trên nên xem xét điều trị statin
kết hợp với thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn > 100 mg/dL
hay vẫn còn yếu tố nguy cơ tim mạch.
Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch mục tiêu chính là LDL
cholesterol<100 mg/dL (2.6 mmol/L), ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch mục tiêu là
LDL cholesterol <70 mg/dL(1.8 mmol/L), có thể xem xét dùng staitin liều cao. Nếu
bệnh nhân không đạt mục tiêu lipid máu ở statin liều tối đa có thể dung nạp được, có
thể đặt mục tiêu LDL ≈ 30% -40% so với ban đầu.
Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm : Triglycerid, HDL cholesterol cần chú
ý mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước.
Chống chỉ định statin trong thai kỳ.
Các statin yếu: Simvastatin 10mg, pravastatin 10 - 20mg, ….
Các statin trung bình: Atovastatin 10m, simvastatin 40mg….
Các statin mạnh: Atovastatin 40-80mg, rosuvastatin 20mg.
1.3. THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.
Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả týp 1 và týp 2 có 2 nhóm cơ bản:
- Nhóm bào chế dạng tiêm: insulin và chế phẩm.
- Các thuốc uống điều trị ĐTĐ týp 2 được chia thành các nhóm chính dựa trên cơ
chế tác dụng:
+ Nhóm kích thích và bài tiết insulin: sulfolyurea, meglitinid.
+ Nhóm tăng tác dụng insulin tại cơ quan đích biguanid (metfomin),
thiazolidinedin, benfluorex.
+ Nhóm có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin: đồng
vận GLP-1 và thuốc ức chế DPP-4.
+ Nhóm ức chế hấp thụ glucose tại ruột: acarbose và miglitol [14].

1.3.1. Nhóm sulfonylure (SU)
Sulfonylure được chia thành 2 nhóm chính [9].
- Thế hệ 1: Những thuốc này gồm tolbutamid, chlopropamid,… Các thuốc thuộc
nhóm này hiện nay ít sử dụng do độc tính cao với thận (vì thuốc có trọng lượng
phân tử lớn).
15


- Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này gồm glibenclamid, gliclazid, glipizid,
glyburid. Những thuốc thuộc nhóm này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn
những thuốc thế hệ 1.
•

Cơ chế tác dụng: Thuốc kích thích tế bào β tụy tiết insulin. Thuốc gắn vào

kênh kali phụ thuộc ATP (KATP) nằm trên màng tế bào β tụy làm đóng kênh này, do
đó làm phân cực màng tế bào. Khi màng tế bào β phân cực, kênh calci phụ thuộc
điện thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự
trữ. Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5% [9].
•

Chỉ định: Sulfonylure được chỉ định cho những bệnh nhân không bị thừa cân

và những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc điều trị với metformin không hiệu quả.
• Tác dụng không mong muốn:
- Hạ glucose máu, gây tăng cân, buồn nôn, nôn, vàng da ứ mật, bất thường về huyết
học: mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, thiếu máu tiêu huyết.
- Dị ứng: nổi ban, mẫn đỏ.
- Hạ đường máu trầm trọng khi dùng chung với rượu (gặp 10 – 15% bệnh nhân), hạ
natri máu dễ gặp với chlorpropamid (khoảng 5% bệnh nhân) [5].

1.3.2. Nhóm biguanid (metformin)
•

Cơ chế tác dụng: Metformin làm tăng độ nhạy cảm của insulin, không làm

tăng tiết insulin như sulfonylure mà làm tăng hiệu quả của insulin có sẵn trong cơ
thể, tức làm giảm tính kháng insulin.
- Ức chế quá trình tân tạo glucose (từ glycogen, lactat… tại gan).
- Ức chế hấp thu carbohydrat qua ruột.
- Kích thích sử dụng glucose tại các mô.
- Metformin còn làm giảm nồng độ chất ức chế hoạt hoá plasminogen typ 1 (PAI-1:
Plasminogen Activator Inhibitor typ 1), tăng adiponectin. PAI–1 và adiponectin là
những chất do tế bào mô mỡ tiết, trong ĐTĐ và nhồi máu cơ tim thì nồng độ
adiponectin giảm hơn bình thường. Vì vậy metformin còn có tác dụng trên tim
mạch.
•

Dược động học: Sinh khả dụng của metformin khoảng 50% - 60%.
16


metformin không gắn với protein huyết tương, không chuyển hóa và thải trừ nguyên
vẹn qua thận. Khoảng 90% thuốc được hấp thu sẽ đào thải qua thận trong vòng 12
giờ. Thời gian bán thải là 1,5 - 4,5 giờ nhưng tác dụng hạ glucose huyết có thể kéo
dài lên tới 24 giờ. Độ thanh thải của metformin giảm ở bệnh nhân suy thận và người
cao tuổi. Có thể xảy ra nguy cơ tích lũy thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng
thận [8].
•

Tác dụng: Hạ glucose trong khoảng 2 - 4 mmol/l và giảm HbA1c đến 2%.

Vì nó không kích thích tụy chế tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi sử
dụng đơn độc metformin còn là thuốc được khuyến cáo lựa chọn dùng để điều trị
người bị ĐTĐ thừa cân, béo phì, để duy trì làm giảm cân nặng, metformin còn có
tác dụng có lợi đến giảm lipid máu [10].
•

Chỉ định cách dùng: Uống cùng bữa ăn và bắt đầu với liều thấp rồi tăng

dần để hạn chế tác dụng phụ.
Metformin nên bắt đầu với liều 500mg/lần/ngày x 1 tuần, sau đó 500mg/lần
với 2 lần/ngày ( tờ HDSD) dùng trong 1 tuần, cứ điều chỉnh như vậy trong khoảng
liều đến khi đạt hiệu quả kiểm soát glucose. Ngưỡng hiệu quả lâm sàng trong
khoảng 1500mg đến 2000mg/ngày, và liều tối đa là 2500mg/ngày.
•

Chống chỉ định: Suy tim nặng, bệnh gan, bệnh thận (creatinin máu >

160µmol/l, hoặc với người có mức lọc cầu thận (eGFR-estimated glomerular
filtration rate) ≥30 mL/min/1.73 m2 ) người có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm
tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Metformin cũng chống chỉ định ở những trường hợp
có thiếu oxy mô cấp như người đang có nhồi máu cơ tim, shock nhiễm trùng [10].
•

Tác dụng không mong muốn:

- Rối loạn tiêu hoá: tiêu chảy, buồn nôn... thường xảy ra khi mới bắt đầu điều trị,
sau giảm dần.
- Nhiễm toan acid lactic ít gặp, tỷ lệ khoảng 0,03/1000 bệnh nhân nhưng lại gây ra
tỷ lệ tử vong cao.

- Gây thiếu vitamin B12, acid folic nếu sử dụng biguanid kéo dài, do biguanid làm
giảm hấp thu vitamin B12 và acid folic.
1.3.3. Nhóm meglitinid
17


Các meglitinid có cơ chế tác dụng tương tự như sulfonylurea, do gắn vào
receptor đặc hiệu (SUR 1) ở tế bào β của tụy làm chẹn kênh K+ nhạy cảm với ATP,
gây khử cực màng tế bào làm mở kênh calci kích thích giải phóng insulin. Các
glinid có tác dụng nhanh, ngắn, mức độ tác dụng trung bình [11].
•

Chỉ định, cách dùng:

- Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 hay có nguy cơ tăng glucose huyết sau ăn. Dùng riêng rẽ
hoặc phối hợp với các thuốc ĐTĐ uống khác không theo cơ chế kích thích insulin
bài tiết.
- Nên uống trước bữa ăn để tránh tăng glucose huyết ngay sau ăn.
-Tác dụng phụ: Tăng cân, hạ glucose huyết (ít gặp hơn thuốc nhóm sulfonylurea)
[1].
1.3.4. Nhóm thuốc ức chế α – glucosidase
Hiện nay có 2 thuốc đang được sử dụng là acarbose và miglitol [46].
•

Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế và cạnh trạnh tranh với α – glucosidase –

enzym thủy phân tinh bột thành monosaccharid. Sự ức chế này làm chậm sự hấp thu
của carbonhydrat từ ruột dẫn đến làm giảm glucose huyết sau ăn ở người ĐTĐ và
người bình thường. Giảm HbA1c từ 0,5 – 0,8% [9], [18].
•

Chỉ định: Tăng nhẹ glucose máu sau ăn. Điều trị đơn trị liệu kết hợp với chế

độ ăn hoặc thuốc khác [22].
•

Chống chỉ định: Quá mẫn với acarbose, viêm nhiễm đường ruột, đặc biệt kết

hợp với loét, những trường hợp suy gan, tăng enzym gan, hạ glucose máu, người
mang thai hoặc đang cho con bú [17].
•

Tác dụng không mong muốn: Các TDKMM thường gặp của nhóm thuốc

này là đầy hơi, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị,
một số trường hợp phải ngừng dùng thuốc [32]. Hạ glucose máu có thể xảy ra khi
phối hợp các thuốc ức chế α – glucosidase với insulin hoặc các thuốc kích thích bài
tiết insulin [39].
1.3.5. Nhóm thuốc incretin
Gần đây, người ta đã tìm ra hai loại hormon được giải phóng ra từ niêm mạc
ruột có tác dụng làm tăng sự kích thích tiết insulin khi glucose máu cao là glucose –
18