NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA sọ mặt có tổn THƯƠNG ổ mắt

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRIU VN CễNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị CHấN THƯƠNG
TầNG GIữA
Sọ MặT Có TổN THƯƠNG ổ MắT

CNG LUN VN THC S Y HC


H Ni - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRIU VN CễNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị CHấN THƯƠNG
TầNG GIữA
Sọ MặT Có TổN THƯƠNG ổ MắT

Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s: 60720155

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Phm Trn Anh


Hà Nội - 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay do đời sống được nâng cao nên các phương tiện giao thông
ngày càng phát triển cả về số lượng và chất lượng, tuy nhiên do đặc thù của
đất nước ta cơ sở hạ tầng phát triển không đồng bộ dân số đông nhưng đương
xá nhỏ hẹp, ý thức người tham gia giao thông còn hạn chế nên tình trạng tai
nạn giao thông tăng dấn đến các thương tổn vùng hàm mặt nhiều để lại
những di chứng vùng hàm mặt ảnh hưởng đến thẩm mỹ của con người trong

cuộc sống.
Chấn thương tầng giữa khối xương mặt là chấn thương giới hạn từ khớp
mũi- trán đến bờ tự do cung răng hàm trên [1]. Thường là loại tổn thương
phối hợp, phức tạp và nguy hiểm bởi sự liên quan trực tiếp với nhiều cơ quan
như ổ mắt, nền sọ.
Tổn thương xương ổ mắt trong chấn thương gãy XTGM hay gặp tổn
thương sàn và thành trong ổ mắt, nơi có cấu trúc xương mỏng và yếu. Nghiên
cứu của Pasquale Piombino tổn thương xương ổ mắt chiếm 40% gãy xương
hàm mặt nói chung, trong đó tổn thương SOM chiếm tỷ lệ 67%- 84%. Tổn
thương SOM có triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp việc chẩn đoán nhiều
khi khó khăn, trong điều trị nếu bỏ sót tổn thương có thể để lại những di
chứng như giảm thị lực, lõm mắt, nhìn đôi, hạn chế vận nhãn, tê bì vùng má,
môi trên ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ của người bệnh. Các di chứng
này rất khó xử lý sau khi quá trình phục hồi được hoàn tất.
Điều trị chấn thuong tầng giữa sọ mặt có tôn thương ổ mắt vô cùng
phức tạp đòi hỏi sự phối kết hợp của nhiều chuyên khoa.
Hiện nay trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu và phương
pháp điều trị chấn thương TGSM có tổn thương ổ mắt tuy nhiên nhằm giúp
các nhà tai mũi họng có thêm những kinh nghiệm trong việc chẩn đoán và


8

điều trị chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sang, cận lâm
sàng và đánh giá kết quả điều trị chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn
thương ổ mắt”.
Với 2 mục tiêu sau
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương tầng

giữa sọ mặt có tổn thương ổ mắt.

2.

Đánh giá kết quả điều trị chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn
thương ổ mắt.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới:
-

Năm 1779 Chopat và Desaut dùng vít và nẹp gỗ trong cố dịnh xương mặt [2] .
Năm 1901 Rene Lefort đã mô tả đường gãy trên xương hàm trên và mang tên

-

ông [2].
Trong chiến tranh thế giới lần thứ nhất Gillies (Anh), Ivy, Kazajia (Mỹ),

-

Ganzer Linderman (Đức) đưa ra nhiều cách cố định xương mặt [2].
Năm 1942 Calvert nghiên cứu tổng quát chấn thương sàng trán gây chảy dịch

-

não tủy [3] .
Năm 1942 Milton Adam, Robert Ivy chuyên gia về chấn thương đã phẫu thuật
kết hợp xương hàm trên bằng chỉ thép và dùng bộ cố định xương hàm trên

-

[4].
Bước sang thập kỷ 60 của thế kỷ XX phẫu thuật đầu mặt cổ , RHM , TMH

-

tách khỏi ngoại khoa chung .
Những năm 80 của thế kỷ XX sự phát triển của máy CT –Scanner đã giúp cho
việc chẩn đoán và điều trị chấn thương hàm mặt được nhanh chóng và chính
xác.
1.1.2. Việt Nam

-

Trong thời kỳ chống Pháp và Mỹ các nhà ngoại khoa đã sử dụng nhiều
phương tiện để cấp cứu chấn thương hàm mặt do hỏa khí, vào những năm 60
các chuyên gia Tai mũi họng và Răng Hàm Mặt đã có nhiều nghiên cứu về

-

chấn thương hàm mặt.
Võ Tấn, Ngô Ngọc Liễn nghiên cứu về chấn thương do hỏa khí rút ra nhiều

-

kinh nghiệm điều trị [5].
Phạm Khánh Hòa, Quách Thị Cần, Đới Xuân An nghiên cứu về tình hình
chấn thương tai mũi họng tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW [1] [6] [7].


10

-

Nguyễn Thị Quỳnh Lan, Trần Lê Quang Minh, Lâm Huyền Trân nghiên cứu

-

chấn thương Tai mũi họng ở miền Nam [8] .
Nguyễn Tấn Phong đã viết nhiều tài liệu về chấn thương mũi xoang, chấn

-

thương sọ mặt [9].
Cũng như trên thé giới ngày nay nhờ sự ra đời giup sức của thiết bị y tế hiện
đại, như máy CT đã giúp sức cho chẩn đoán và điều trị có hiệu qủa các chấn
thương vùng hàm mặt .
1.2. Phân chia vùng mặt

Hình 1.1 Phân chia tầng xương mặt.
- Khối xương mặt được chia làm 3 tầng [10]: tầng trên, tầng giữa, tầng
dưới
+ Tầng trên : gồm xương trán, khối xương mũi sàng, và xoang trán
+ Tầng giữa: gồm khối xương TGM và các xoang hốc do các xương này

tạo ra
+ Tầng dưới: xương hàm dưới đây là xương duy nhất vùng hàm mặt cử
động được phần và chức năng ăn uống và phát âm .
Do cấu tạo phức tạp về giải phẫu vùng sọ mặt nên tuỳ thuộc vào vị trí
của chấn thương mà các tác giả gần đây đã phân loại chấn thương sọ mặt làm


11

3 tầng. Chấn thương tầng trên, chấn thương tầng giữa và chấn thương tầng
dưới. Việc này có ý nghĩa thực tiễn trong quá trình đánh giá và điều trị chấn
thương khối xương mặt.
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu tầng giữa xương sọ mặt

Hình 1.2 Xương sọ nhìn thẳng
Hình 1.3 Xương sọ nhìn nghiêng
Khối xương tầng giữa mặt được tạo bởi 13 xương, trong đó có 6 cặp
xương
-

2 xương chính mũi
2 xương hàm trên
2 xương gò má
Và 1 xương lẻ là xương lá mía

- 2 xương khẩu cái
- 2 xương xoăn dưới
- 2 xương lệ

12

1.2.2. Đặc điểm giải phẫu xương gò má cung tiếp:
1.2.2.1. Hình thể: Là một trong 13 xương tạo nên khối xương mặt. Là một
trong những xương dầy và khỏe, có hình vuông. Tiếp khớp với 4 xương:
- Tiếp khớp với xương bướm
- Tiếp khớp với xương thái dương
- Tiếp khớp với xương trán
- Tiếp khớp với xương hàm trên
* Có 3 mặt:
- Mặt ngoài: Mặt lồi ở phía ngoài có vài ba cơ bám da mặt dính
- Mặt sau: Mặt lõm phía trong còn gọi là mặt thái dương.
- Mặt trong: Mặt ổ mắt phía trên là thành dưới ngoài ổ mắt
* Bốn mấu :
- Mấu trán : + Dầy có thiết diện hình tam giác.
+ Là vị trí chắc chắn để khoan cố định bằng chỉ thép hay
nẹp vit
- Mấu ổ mắt : Ở ngoài phía trên bờ dưới ổ mắt
- Mấu thái dương: Dẹt và tiếp khớp với mỏm tiếp xương thái dương tạo
nên cung tiếp, diện khớp này dễ vỡ bởi môt lực nhỏ.
- Mấu gò má – Xương hàm trên: Là phần lồi trên mặt ngoài của thân
xương GM tạo thành điểm lớn nhất của GM-CT, do đó xương GM-CT đóng
vai trò chủ yếu trong đường nét của khuôn mặt.
* Hình thể trong: Ở trong xương có một ống hình chữ nhân với 3 lỗ để
cho dây thần kinh thái dương – gò má đi qua. Lỗ vào ở trong ổ mắt trên mảnh
ngang của xương, cạnh bờ dưới và trên. Hai lỗ ra: Một ở mặt ngoà (phía má)
và một ở mặt trong (phía hố thái dương)


13

1.2.2.2. Các cơ bám:

Hình 1.4 . Các cơ bám da mặt
* Cơ cắn : Là cơ khỏe hình chữ nhật che phủ mặt ngoài của canh lên,
góc hàm và mổm vẹt xương hàm dưới, nó từ bờ dưới và mặt sâu của cung tiếp
chạy xuống bám vào mặt ngoài góc hàm và mỏm vẹt xương hàm dưới, cơ này
do thần kinh V3 chỉ phối có tác dụng nâng xương hàm dưới.
* Cơ gò má lớn: Từ xương GM phía trước đường khớp gò- hàm trên
xuống bám vào góc miệng.
- Khi co, cơ gò má lớn kéo góc miệng lên trên và ra ngoài biểu lộ sự vui vẻ.
- Thần kinh chi phối là nhánh chi phối của dây VII.
* Cơ gò má nhỏ: Từ mặt ngoài xương ngay sau đường khớp gò –hàm
trên chạy xuống dưới vào trong bám vào môi trên.
1.2.2.3 Mạch máu thần kinh tầng giữa :
* Mạch máu tầng giữa mặt bên:
- Được cấp máu bởi ĐM thái dương nông (ở phía sau), động mạch mặt
và động mạch dưới ổ mắt (ở phía trước). Những nhánh này không gây cản trở
đáng kể nào trong lúc phẫu thuật, nhưng thường gây chảy máu do xương gãy
làm dập hoặc đứt.
- Hai nhánh của ĐM thái dương nông đến từ phía sau, chạy dọc theo
cung tiếp.


14

- ĐM ngang mặt: Tách ra từ ĐM thái dương nông, nó đi ra trước, ở
dưới cung tiếp và trên mặt nông cơ cắn cùng với các nhánh của thần kinh mặt
rồi tận cùng bằng các nhánh nhỏ trên vùng tầng giữa mặt bên.
-ĐM gò má - ổ mắt: Tách ra ở trên cung tiếp, nó chạy ra trước dọc trên

cung tiếp giữa hai lá mạc thái dương rồi tận cùng ở góc mắt ngoài.
-ĐM dưới ổ mắt (nhánh của ĐM hàm trên) thoát ra từ dưới ổ mắt, cấp
máu phần mềm vùng tầng giữa mặt bên.
* Thần kinh.
- Cảm giác da chủ yếu là nhánh gò má-thái dương và nhánh gò má mặt
của thần kinh gò má chi phối.
- Ngoài ra còn có các nhánh thần kinh thái dương cảm giác cho da phần
sau vùng thái dương.
- Thần kinh dưới ổ mắt : Cảm giác cho mi dưới , mũi ngoài và mũi trên.
- Vận động các cơ bám da ở vùng mặt đươc chi phối bởi các nhánh thái
dương , gò má và má của thần kinh mắt.
* Có một số điểm cần lưu ý sau:
+ Các nhánh thái dương bắt chéo cung tiếp ngay dưới da vào vùng thái
dương vận động cho các cơ tai, cơ chẩm trán, cơ vòng mắt và cơ cau mày.
+ Các nhánh gò má bắt chéo xương gò má cung tiếp tới góc mắt ngoài,
vân động cho cơ vòng mi, đây là nhánh có liên quan nhiều trường hợp gãy
xương vùng mặt.
+ Nhánh má trong đó có các nhánh liên quan là má trên vận đông cho
nhóm cơ ở môi trên, cơ vòng quanh miệng.


15

1.2.3. Đặc điểm xương hàm trên và xoang hàm:
1.2.3.1: Xương hàm trên:
Xương hàm trên( XHT): Là một xương lớn của khối xương mặt có hình
thù phức tạp . XHT tiếp xúc với xương sọ mặt khác để tạo thành ổ mắt, hố
mũi và vòm miệng.
Tuy vậy, ta có thể coi XHT như một hình vuông có hai mặt( trong và
-

ngoài), bốn bờ và bốn góc.
Mặt ngoài: Phía trên là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dưới ổ mắt thần kinh hàm
trên và động mạch dưới ổ mắt đi qua, phía ngoài tiếp xúc với xương GMCTlà khớp bất động, do vậy khi sang chấn lực được truyền qua khớp thường gây
gãy phức hợp hàm trên - gò má, phía trước có khuyết mũi và cành lên hay

-

mỏm trán.
Mặt trong: Có mỏm khẩu cái tiếp với mỏm bên kia để tạo thành vòm miệng.
Mỏm khẩu cái chia mặt trong xương thành 2 khu; khu trên mỏm là nền mũi, ở
phía trước vòm miệng có ống khẩu cái trước để ĐM khẩu cái trước và dây

-

thần kinh bướm khẩu cái đi qua.
Bờ trên tiếp khớp với xương lệ ,xương giấy và với mỏm ổ mắt xương khẩu

-

cái.
Bờ sau: Dày và tròn nên gọi là lồi củ xương hàm , ở chỗ tiếp khớp xương hàm
và xương khẩu cái có ống khẩu cái sau để dây khẩu cái trước và mạch khẩu

-

cái đi qua
Bờ dưới : Là huyệt ổ răng và các răng. Khi ngậm miệng các răng trên và các

-

răng dưới tiếp xúc ở cả nhóm răng hàm 2 bên tạo thành khớp cắn.
Adams [11]phát hiện ra khi chấn thương gãy xương hàm khớp cắn thường sai
lệch, dựa vào sai lệch này để phát hiện hướng di lệch của xương bị gãy, khi bị

-

gãy điều trị cần đưa xương về vị trí giải phẫu và khớp cắn đúng.
Lâm Ngọc Ân [12] cho rằng những trường hợp chấn thương tầng giữa mặt
thấp có liên hệ tới khớp răng ngoài việc điều trị các xương về đúng vị trí giải
phẫu cần quan tâm đến khớp cắn.


16

-

Các góc XHT: Trong 4 góc của xương hàm trên, có góc trên nên để ý hơn cả,
vì ở đấy nảy ra mỏm lên của xương hàm, tiếp khớp với mỏm ổ mắt trong. Ở
nơi tiếp xúc với xương lệ có rãnh lệ, rãnh này thông với mũi ở ngách dưới,
nếu gãy vùng này có thể gây tắc ống lệ, có triêu chứng chảy nước mắt.
1.2.3.2. Cấu tạo của xoang hàm:
Trong thân xương hàm trên có một hốc là xoang hàm, phát triển lớn
dần theo tuổi, ở người trưởng thành xoang hàm chiếm phần lớn đáng kể trong
xương và được phân cách với răng 6,7 bằng một bản xương mỏng. Xoang
hàm hình thể gần giống xương hàm, có hình tháp, có 3 mặt một nền và một
đỉnh.
1.2.3.3. Cấu tạo xương sàng
* Xương sàng: Nằm phía trước nền sọ, nhô xuống phía dưới từ khuyết
sàng xương trán để tham gia tạo thành ổ mắt và hốc mũi. Có 3 phần chính.

- Mảnh thẳng đứng: là mảnh xương đứng dọc giữa, thẳng góc với mảnh
sàng. Phía trên cùng nối tiếp với mào gà xương sàng.
+ Mảnh sàng là mảnh xương nằm ngang. Có nhiều lỗ cho các sợi thần
kinh khứu giác đi qua. ë giữa có mào gà, bờ trước cửa mào gà tỏa ra 2 mảnh
nhỏ để khớp với xương trán.
+ Mê đạo sàng là 2 khối xương rỗng treo dưới 2 mảnh sàng, bên trong có
nhiều hốc khí không đều gọi là các tế bào sàng.
Mê đạo sàng có các mặt:
. Mặt ngoài: là mảnh xương mỏng và phẳng gọi là mảnh ổ mắt, hoặc
xương giấy tạo nên phần lớn thành trong ổ mắt.
. Mặt trong tạo nên thành ngoài của hốc mũi, từ mặt sàng có 2 - 3 mảnh
xương con treo lơ lửng trong hốc mũi gọi là xoăn mũi giữa, xoăn mũi trên và
xoăn mũi trên cùng giới hạn với mặt trong mê đạo sàng có ngách mũi giữa,
trên và trên cùng.


17

. Mặt trên có nhiều bán xoang và 2 rãnh, khi khớp với bờ khuyết sàng
xương trán thì tạo thành xoang hoàn chỉnh và có 2 ống sàng trước và sàng sau
cho động mạch sàng đi qua.
. Mặt sau của mê đạo sàng tiếp khớp với xương bướm
Khi bị chấn thương tầng giữa sọ mặt đặc biệt gãy cung tiếp có liên quan
đến lồi cầu và mỏm vẹt của xương hàm dưới.Khi gãy cung tiếp, có thể gây
khó há miệng do kẹt vào mỏm vẹt của xương hàm dưới. Hoặc trong đa chấn
thương , gãy mỏm vẹt xương hàm dưới , do cơ thái dương co kéo lên trên,
mỏm vẹt bị kéo lên trên cũng bị kẹt vào cung tiếp.
1.3. Gỉai phẫu ổ mắt. [13]
1.3.1. Cấu tạo xương ổ mắt.

Hình 1.5 Cấu tạo xương ổ mắt [14]
Ổ mắt là hốc xương có hình quả lê, thon dần về phía sau cho đến đỉnh ổ
mắt, có chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn, thần kinh, mỡ và mạch máu. Thành
trong của 2 ổ mắt gần như song song với nhau, ở người lớn cách nhau 25 mm,
phần rộng nhất ổ mắt nằm ở sau bờ ổ mắt 1 cm. Theo Ren C và Nguyễn
Quang Quyền, ổ mắt được cấu tạo bởi 7 xương: xương sàng, xương trán,


18

xương lệ, xương hàm trên, XGM, xương vòm miệng, xương bướm. Theo
Deborad Sherman ổ mắt có kích thước như sau: Thể tích ổ mắt: 30 cm 3. Chiều
cao bờ ổ mắt: 35 mm. Chiều rộng bờ ổ mắt: 40 mm. Chiều sâu ổ mắt: 45 - 50
mm. Khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị giác: 18 mm.
1.3.1.1. Trần ổ mắt (thành trên)
Trần ổ mắt được tạo bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm , , , có
dạng cong lõm theo chiều trước sau, vị trí lõm sâu nhất là hố lệ có chứa tuyến
lệ tại góc trên ngoài , Deborad Sherman thành này tương đối vững chắc nên ít
gãy. Vùng nối thành trong và thành trên có hố nhỏ treo ròng rọc cơ chéo lớn
cách bờ ổ mắt khoảng 4 mm, gọi là hố ròng rọc. Thành trên ổ mắt còn có khe
ổ mắt trên, tham gia cấu trúc nền sọ trước.
1.3.1.2. Thành ngoài ổ mắt
Thành ngoài ổ mắt tương đối phẳng do cánh lớn xương bướm, mỏm
trán của XGM và xương trán tạo thành, có củ ổ mắt Whitnall là chỗ bám của
dây chằng góc mắt ngoài. Thành ngoài hốc mắt phân cách với trần hốc mắt
bởi khe trên ổ mắt. Thành ngoài có khớp trán - gò má rất dễ bị gãy hoặc tách
rời trong gãy XGMCT, thường phải kết xương vị trí này trong PT.
1.3.1.3. Thành trong ổ mắt
Thành trong ổ mắt do mỏm lên của xương hàm trên, xương lệ, xương
giấy và thân xương bướm cấu tạo thành, nằm cạnh các xoang sàng, xoang

bướm và khoang mũi . Thành trong của ổ mắt là thành ngoài của xoang
bướm. Xương giấy che phủ các xoang sàng dọc theo thành trong, là xương
mỏng nhất của ổ mắt, đặc biệt là phần sau trong của xương. Đây là vị trí
xương dễ gãy, với Dundar Kacar tỷ lệ gãy Blow-out gặp khoảng 70% ở thành
trong ổ mắt.
1.3.1.4. Sàn ổ mắt (thành dưới)


19

Sàn ổ mắt (SOM) được tạo bởi xương hàm trên, XGM và diện ổ mắt
của xương khẩu cái, SOM có khe dưới ổ mắt đi từ sau ra trước chứa bó mạch
thần kinh dưới ổ mắt là giới hạn với thành ngoài ổ mắt. Nghiên cứu của Olive
Ploder diện tích SOM # 5 cm2 và có cấu trúc xương mỏng 0,27 mm, trong
gãy XTGM thành này rất dễ gãy. Khi gãy SOM tổ chức phần mềm của ổ mắt
có thể thoát vị xuống xoang, theo Deborah Sherman, Paul Manson, biểu hiện
lõm mắt này không rõ.
1.3.1.5. Các khe và lỗ
- Lỗ sàng
Có lỗ sàng trước và lỗ sàng sau nằm dọc ranh giới phía trên của xương
giấy và khớp trán sàng. Lỗ sàng trước, sau có dây thần kinh sàng và mạch
máu sàng trước, sau chạy qua.
- Khe ổ mắt trên Khe ổ mắt trên phân cách cánh lớn và cánh nhỏ xương
bướm , có các dây thần kinh vận nhãn chung (III), thần kinh ròng rọc (IV),
thần kinh vận nhãn ngoài (VI) và nhánh thứ nhất (nhánh mắt) của dây thần
kinh V, các sợi thần kinh giao cảm và hầu hết các tĩnh mạch mắt trên đi qua .
- Khe ổ mắt dưới Được giới hạn bởi xương bướm, xương hàm trên,
xương khẩu cái và nằm giữa thành ngoài và SOM. Khe ổ mắt dưới đi từ sau ra
trước khi ra gần đến bờ dưới, khe ổ mắt dưới được che bởi bản xương mỏng
khoảng 0.23mm và đổi tên thành ống dưới ổ mắt , . Khe và ống dưới ổ mắt có

chứa bó mạch thần kinh dưới ổ mắt. Dây thần kinh dưới ổ mắt là nhánh của
dây thần kinh hàm trên đi vào khe ống ổ mắt dưới chi phối cảm giác từ mi
dưới, má, môi trên cùng bên, khi tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt bệnh
nhân sẽ có biểu hiện tê bì hoặc mất cảm giác ở khu vực này .
- Ống thị giác 5 Ống thị giác dài 8-10 mm, nằm trong cánh nhỏ xương
bướm, được ngăn cách với khe ổ mắt trên bởi một thành xương. Thần kinh thị
giác, động mạch mắt, và các dây thần kinh giao cảm đều đi qua ống thị giác.


20

Đầu ống ở phía ổ mắt gọi là lỗ thị giác. Deborah Sherman, thấy khi chấn
thương có thể gây vỡ ống thị giác, mảnh xương rời hoặc tụ máu ở đỉnh ổ mắt
chèn ép dây thần kinh thị giác ảnh hưởng đến thị lực
1.3.2. Thành phần mô mềm ổ mắt.

Hình 1.6 Thành phần mô mềm ổ mắt [14]
1.3.2.1 Màng xương ổ mắt.
Màng xương bao bọc xương ổ mắt do các dây thần kinh cảm giác của ổ
mắt chi phối. Ở đỉnh ổ mắt, màng xương hòa nhập với màng cứng bao quanh
thị thần kinh, tiếp nối với vách ổ mắt và màng xương mặt ở phía trước.
Đường hòa nhập của các lớp này được gọi là cung rìa. Đường này dính với
xương một cách lỏng lẻo, trừ ở bờ ổ mắt, các đường khớp, khe, lỗ, và ống , .
Trong PT có thể dễ dàng tách màng xương trừ những chỗ dính chặt
1.3.2.2 Thần kinh thị giác trong ổ mắt
Thần kinh thị giác trong ổ mắt dài 25 - 30mm, đường kính 4mm. Thần
kinh thị giác hơi dài hơn khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị giác và uốn
cong thành hình chữ S để có thể chuyển động cùng nhãn cầu, nó được bao
bọc bởi màng mềm, màng nhện và màng cứng, tiếp nối tương ứng với các lớp

21

của màng não. Màng cứng bao quanh phần sau của dây thị giác trong ổ mắt
hoà nhập với vòng Zinn ở lỗ thị giác , , .
1.3.2.3 Các cơ vận nhãn và mỡ ổ mắt
Các cơ vận nhãn tạo ra chuyển động đồng bộ của mi mắt và nhãn cầu.
Tất cả các cơ vận nhãn (trừ cơ chéo bé) đều bắt đầu ở đỉnh ổ mắt và đi ra
trước để bám vào nhãn cầu hoặc mi mắt. Bốn cơ trực (trên, trong, ngoài, và
dưới) xuất phát từ vòng Zinn. Cơ nâng mi bắt nguồn từ phía trên vòng Zinn ở
cánh nhỏ xương bướm. Cơ chéo lớn có nguyên ủy ở phía trong hơn so với cơ
nâng mi và đi ra phía trước qua ròng rọc ở bờ trên trong ổ mắt, tại đây nó
chuyển về phía sau ngoài hướng vào nhãn cầu. Cơ chéo bé bắt nguồn từ phần
6 trước của SOM, phía ngoài rãnh lệ và đi dưới cơ thẳng dưới về phía sau
ngoài để bám vào nhãn cầu , , . Phần trước ổ mắt, các cơ trực liên kết với
nhau bởi một màng gọi là vách liên cơ. Khi quan sát ở mặt phẳng trán, màng
này tạo thành một vòng chia mô mỡ ổ mắt thành 2 phần: phần mỡ nội chóp
(khoảng PT trung tâm) và phần mỡ ngoại chóp (khoảng PT ngoại vi) .
Ổ mắt còn được phân chia bởi nhiều vách dạng sợi nhỏ liên kết với
nhau và nâng đỡ nhãn cầu, thần kinh thị giác và các cơ vận nhãn. Chấn
thương ổ mắt hoặc PT có thể làm tổn hại hệ thống nâng đỡ này, làm cho nhãn
cầu bị lệch lạc và hạn chế vận động. Các cơ vận nhãn được chi phối bởi dây
III trừ cơ thẳng ngoài chi phối bởi dây VI và cơ chéo lớn bởi dây IV.


22

1.3.2.4. Vòng Zinn
Là vòng xơ sợi được tạo thành bởi nguyên ủy chung của các cơ trực.
Vòng Zinn bao quanh lỗ thị giác và phần giữa của khe ổ mắt trên.

1.3.2.5. Mạch máu
Nguồn cấp máu chủ yếu cho ổ mắt là động mạch mắt, nhánh của động
mạch cảnh trong. Động mạch mắt đi vào ổ mắt cùng với thần kinh thị qua ống
thị. Nhánh bên đầu tiên là động mạch võng mạc trung tâm. Từ phía ngoài
động mạch bắt chéo dưới thần kinh thị vào trong. Khi đến thành trong, động
mạch mắt cho nhánh sàng trước, sàng sau đi qua các ống cùng tên cấp máu
cho xoang sàng, xoang trán. Nhánh tận của động mạch mắt là động mạch trên
ròng rọc và động mạch sống mũi. Theo Carl Peter Cornelius thì các nhánh của
động mạch mắt đều có thể tổn thương trong chấn thương gãy XGM ổ mắt gây
máu tụ hậu nhãn cầu chèn ép thần kinh thị ảnh hưởng thị lực BN. Khi xác
định có máu tụ hậu nhãn cầu, với Carl Peter Cornelius , Deborah Sherman
cho rằng phải can thiệp PT cấp cứu trong thời gian sớm nhất. Động mạch mắt
có nhiều vòng nối với các nhánh của động mạch cảnh ngoài ở mặt vùng
quanh ổ mắt. Tĩnh mạch mắt trên là tĩnh mạch dẫn lưu chính của ổ mắt. Tĩnh
mạch này xuất phát từ phần tư trên trong của hốc mắt và đi về phía sau qua
khe ổ mắt trên để vào xoang hang.
1.3.2.6. Thần kinh
Cảm giác cho vùng quanh ổ mắt là nhánh mắt và nhánh hàm trên của
dây V. Các cơ bỏm da (cơ vòng cung mi, cơ tháp mũi, cơ nhăn mày, cơ trán)
do các nhánh của dây VII chi phối. Thần kinh phó giao cảm có vai trò điều
tiết co đồng tử và kích thích tuyến lệ. Thần kinh giao cảm của ổ mắt có tác
dụng làm dãn đồng tử, co mạch, vận động cơ trơn của mi mắt ổ mắt và gây
tăng tiết mồ hôi.


23

1.3.2.7. Hệ thống lệ đạo
Bộ lệ bao gồm tuyến lệ, tiểu quản lệ, túi lệ và ống lệ mũi.
- Tuyến lệ: Tuyến lệ nằm trong hố xương trán, phía trên ngoài ổ mắt

gồm một thùy lớn ở hốc mắt và một thùy nhỏ ở mi mắt. Các ống tuyến từ hai
thùy đi qua thùy mi và đổ vào kết mạc cùng đồ trên ở phía ngoài.
- Tiểu quản lệ: Tiểu lệ quản bao gồm ống trên và ống dưới bắt đầu từ
gai lệ. Mỗi tiểu quản lệ phình ra tạo thành bóng tiểu quản lệ đổ vào túi lệ.
- Túi lệ: Túi lệ dài 1-1,5cm liên tục với phía trên ống lệ mũi, nằm phía
sau dây chằng góc mắt trong. Túi lệ nằm trong một hố giới hạn bởi mào lệ
- Ống lệ mũi: Ống lệ mũi dài 2cm đi từ đầu dưới túi lệ và đổ vào ngách
mũi dưới bởi một lỗ ở ngách này. Lỗ có một nếp niêm mạc gọi là nếp lệ. Ống
lệ mũi nằm trong một ống xương tạo bởi xương lệ, xương hàm trên và xương
xoăn mũi dưới , .
1.4. Những nghiên cứu về chấn thương ổ mắt trong chấn thương tầng
giữa sọ mặt
1.4.1. Cơ chế tổn thương SOM
Theo Akira Sugamata, Carl Peter Cornelius, John Bullock, Pasquale
Piombino [15] tổn thương SOM do chấn thương được giải thích bởi 2 cơ chế
* Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh (Cơ chế gián tiếp) Theo cơ chế này khi
có lực đủ mạnh tác động trực diện vào phía trước vùng ổ mắt nhãn cầu như
nắm đấm, quả bóng tennis, bóng chày, tác động đẩy nhãn cầu ra sau sẽ làm
tăng áp lực bên trong ổ mắt, khi áp lực tăng lên đáng 10 kể và đột ngột gây vỡ
bung những vị trí yếu của thành ổ mắt, trong đó có SOM nơi cấu trúc xương
mỏng và yếu. Khi vỡ bung SOM sẽ đẩy mảnh xương gãy vào xoang hàm trên
cùng với mô mềm ổ mắt. Với cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh gây tổn thương gãy
SOM nhưng bờ ổ mắt XGM, HT còn nguyên không gãy và được gọi là: gãy
“Blow-out”.


24

* Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương (Cơ chế trực tiếp)
Khi có lực chấn thương tác động trực tiếp vào vùng gò má, hàm trên và bờ

dưới ổ mắt làm gãy XGM, HT và bờ dưới ổ mắt, lực tiếp tục được truyền ra
sau gây gãy SOM.
1.4.2. Phân loại chấn thương ổ mắt
Gãy SOM do chấn thương là tổn thương phức tạp. Căn cứ vào các yếu
tố khác nhau, các tác giả đưa ra cách phân loại khác nhau.
* Căn cứ vào diện tích tổn thương xương SOM, Pasquale Piombino và
CS chia gãy SOM thành 2 loại
- Gãy lớn: khi diện tích tổn thương SOM lớn hơn 3 cm2
- Gãy nhỏ: khi diện tích tổn thương SOM nhỏ hơn 3 cm2

C : Kích thước tổn thương sàn đo được trên phim Coronal
S : Kích thước tổn thương sàn đo được trên phim Sagittal
Tác giả đã qui tất cả hình diện tổn thương SOM thành hình Elip và đưa
ra công thức tính diện tích tổn thương SOM:
Diện tích = a x b x 3,14 (Trong đó a,b là một nửa của C và S). Với
phân loại gãy SOM của Piombino P chỉ nói nên được diện tích gãy SOM mà
chưa thấy cụ thể vị trí tổn thương thuộc phần nào của SOM.
* Căn cứ vị trí gãy SOM trên phim CT (Phim Sagittal), Jea Hwan
Kwon và CS chia gãy SOM thành 3 loại


25

Loại 1: Gãy SOM ở phía trước
Loại 2: Gãy SOM ở phía sau
Loại 3: Gãy kết hợp trước sau SOM
Phân loại gãy SOM của Jea Hwan Kwon cho biết vị trí gãy SOM theo
bình diện mặt phẳng đứng dọc, nhưng không thấy diện tích tổn thương SOM.
1.4.3. Triệu chứng lâm sàng của của tổn thương ổ mắt trong chấn thương
tầng giữa sọ mặt.

1.4.3.1. Triệu chứng lâm sàng chấn thương tầng giữa sọ mặt
Các BN gãy XTGM hầu hết đều có biểu hiện lâm sàng chung. Nghiên
cứu của Huỳnh Đức Bắc [16], Hoàng Gia Bảo [17], Trần Ngọc Quảng Phi
[18], Amil
James Gerlock , Carl Peter Cornelius, Edward Ellis [19] và 1 số tác giả
khác , thấy đa phần BN có biểu hiện:
- Đau sưng nề vùng má, gò má mi mắt bên tổn thương. Nghiên cứu của
Hoàng Gia Bảo gặp 98,8%, Trần Ngọc Quảng Phi 89,5%.
- Thấp bẹt biến dạng vùng gò má ổ mắt. Huỳnh Đức Bắc gặp 91,4%
- Điểm đau chói cố định, gờ lõm xung quanh bờ ổ mắt, cung tiếp.
- Hạn chế há miệng
- Cử động bất thường của khối xương hàm trên, khớp cắn sai
1.4.3.2. Đặc điểm lâm sàng của tổn thương ổ mắt.
- Sưng nề bầm tím vùng mi thường kèm theo xuất huyết kết mạc mắt bên
tổn thương. Nghiên cứu Pasquale Piombino gặp 92%.
- Tê bì hoặc mất cảm giác vùng má mũi, môi trên cùng bên với tổn
thương. Theo Lena Folkestad [19], Patrick Cole, Walfredo Cherubini Fogaca,
triệu chứng này là do khi gãy SOM sẽ làm tổn thương dây thần kinh dưới ổ
mắt. Nghiên cứu của Hari Ram gặp 65% triệu chứng tê bì, Kalle Aitasalo gặp
tỷ lệ 81,9%. - Nhìn đôi có thể là nhìn đôi một mắt hoặc nhìn đôi hai mắt. Nhìn