ĐÁNH GIÁ rối LOẠN CHỨC NĂNG tâm THU THẤT TRÁI BẰNG SIÊU âm DOPPLER màu TIM ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN mạn CHƯA điều TRỊ THAY THẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN TUẤN TÚ

ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU
THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TIM
Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN TUẤN TÚ

ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU
THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TIM
Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thị Hương

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BTM

Bệnh thận mạn

CKD
GFR
HDL-C
MLCT
NT-proBNP
PTH
RLCN
T.thu
T.trương
THA
TNTCK
TT
WHO

Chronic kidney disease
Glomerular filtration rate

High density lipoprotein- Cholesterol
Mức lọc cầu thận
N-terminal pro-brain-type natriuretic peptid
Parathyroid hormone
Rối loạn chúc năng
Tâm thu
Tâm trương
Tăng huyết áp
Thận nhân tạo chu kì
Thất trái
World health organization


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Tổng quan bệnh thận mạn.......................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Tình hình bệnh thận mạn trên thế giới và Việt Nam.........................4
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận mạn...................4
1.1.4. Biến chứng của bệnh thận mạn.........................................................6
1.2. Biến chứng tim mạch..............................................................................7
1.2.1. Rối loạn chức năng thất trái..............................................................7
1.2.2. Các biến chứng tim mạch khác.........................................................8
1.3. Siêu âm tim đánh giá rối loạn chức năng thất trái...................................9
1.3.1. Siêu âm tim đánh giá hình thái thất trái............................................9
1.3.2. Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái .........................10
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái......................................11
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........13
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................13

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................13
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................13
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................13
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................13
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................14
2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu..............................................................14
2.2.4. Cách thu thập số liệu.......................................................................14
2.2.5. Các biến số nghiên cứu...................................................................14
2.2.6. Quy trình nghiên cứu......................................................................15
2.2.7. Phương tiện nghiên cứu..................................................................15


2.2.8. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.......................................16
2.2.9. Xử lý và phân tích số liệu...............................................................19
2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................20
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................22
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu:...................................22
3.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................22
3.1.2. Nguyên nhân gây bệnh thận mạn....................................................23
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 23
3.2.1. Tình trạng đào thải các chất............................................................23
3.2.2. Tình trạng tăng huyết áp.................................................................23
3.2.3. Tình trạng dinh dưỡng.....................................................................24
3.2.4. Tình trạng Lipid máu......................................................................24
3.2.5. Tình trạng Calci- Phospho..............................................................25
3.2.6. Tình trạng thiếu máu.......................................................................25
3.2.7. Tình trạng tim mạch........................................................................25
3.3. Chức năng thất trái và các thông số huyết động trên siêu âm tim, sự
thay đổi giữa các giai đoạn bệnh thận mạn...........................................26
3.3.1. Chức năng thất trái và các thông số huyết động trên siêu âm tim. .26

3.3.2. Sự thay đổi của các chỉ số tim giữa các giai đoạn bệnh thận mạn.. 27
3.4. Một số yếu tố liên quan đến chức năng tâm thu thất trái......................28
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................32
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu....................................32
4.2. Tình trạng chức năng tâm thu thất trái..................................................32
4.3. Một số yếu tố liên quan đến chức năng tâm thu thất trái......................32
DỰ KIẾN KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ..........................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1.

Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Việt nam (2007)..........16

Bảng 2.2.

Định nghĩa thiếu máu theo WHO................................................17

Bảng 3.1.

Tình trạng đào thải các chất.........................................................23

Bảng 3.2.

Tình trạng tăng huyết áp..............................................................23

Bảng 3.3.

Tình trạng dinh dưỡng.................................................................24

Bảng 3.4.

Tình trạng lipid máu....................................................................24

Bảng 3.5.

Tình trạng chuyển hóa Calci- Phosphat.......................................25

Bảng 3.6.

Tình trạng thiếu máu....................................................................25

Bảng 3.7.

Tình trạng tim mạch.....................................................................25

Bảng 3.8.

Chức năng thất trái và các thông số huyết động trên siêu âm tim....26

Bảng 3.9.

Sự thay đổi của các chỉ số tim giữa các giai đoạn bệnh thận mạn.. 27

Bảng 3.10. So sánh một số yếu tố giữa hai nhóm có và không có rối loạn
chức năng tâm thu thất trái..........................................................28
Bảng 3.11. Một số yếu tố liên quan đến EF...................................................28

Bảng 3.12. Một số yếu tố nguy cơ cho rối loạn chức năng tâm thu thất trái. 29
Bảng 3.13. So sánh một số yếu tố giữa 2 nhóm có và không có phì đại TT..29
Bảng 3.14. Một số yếu tố liên quan với chỉ số khối cơ thất trái....................30
Bảng 3.15. So sánh một số yếu tố giữa 2 nhóm giãn và không giãn thất trái 30
Bảng 3.16. Một số yếu tố liên quan với chỉ số thể tích thất trái.....................31


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi..............................................................................22
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới..............................................................................22
Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân gây bệnh thận mạn.............................................23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính hiện đang là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng trên
toàn thế giới và được xem là một dịch bệnh với một tốc độ phát triển đáng
báo động [1]. Tỷ lệ tử vong do bệnh thận mạn tính tăng gấp 20 lần trong dân
số, trong đó bệnh lý tim mạch là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất [1].
Theo các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài biến chứng tim mạch ở bệnh
nhân suy thận giai đoạn cuối chiếm tỷ lệ 30-40% [1].
Các biến chứng trên hệ tim mạch ở bệnh nhân suy thận gồm có: Tăng
huyết áp, viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng ure máu,
suy mạch vành, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim do rối loạn điện giải, phì
đại thất trái, suy tim trái. Trong đó rối loạn chức năng tâm thu thất trái là một
trong những nguyên nhân chính gây tử vong [1].
Các yếu tố chính chịu trách nhiệm cho sự tiến triển của rối loạn chức
năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối bao gồm bệnh tim

thiếu máu tồn tại trước đó, thiếu máu, cường cận giáp thứ phát, tăng Calci x
phospho, môi trường ure máu cao, suy dinh dưỡng, quá tải huyết động thất
trái đáng kể. Phì đại thất trái và giãn thất trái thường biểu hiện trước khi có
tiến triển rối loạn chức năng tâm thu thất trái [2].
Hiện nay, tại Việt nam tuy đã có các nghiên cứu về các biến chứng tim
mạch trên bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế, nhưng chủ yếu là
các đối tượng bênh thận mạn giai đoạn muộn hoặc đã điều trị thay thế mà ít
có nghiên cứu đánh giá chức năng thất trái trên bệnh nhân bệnh thận mạn ở
những giai đoạn sớm hơn, cũng như sự biến đổi khi giai đoạn bệnh thận mạn
tiến triển và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến sự biến đổi này [3],[4],[5],[6].
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá rối loạn chức năng


2

tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn
chưa điều trị thay thế”. Với 2 mục tiêu:
1: Đánh giá rối loạn chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm
Doppler tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế.
2: Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến chức năng tâm thu thất trái ở
nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan bệnh thận mạn
1.1.1. Định nghĩa

1.1.1.1. Bệnh thận mạn (CKD)
Theo KDOQI của Hội Thận học Hoa Kỳ: Bệnh thận mạn tính khi có một
trong hai tiêu chuẩn sau [1],[7],[8].
- Tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài trên 3 tháng.
Kèm theo hoặc không giảm mức lọc cầu thận. Được biểu hiện bởi tổn thương tại
nhu mô thận qua sinh thiết, qua xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh
- Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60 ml/ph/1,73 m² da kéo dài trên 3
tháng. Những bệnh nhân sau khi ghép thận cũng được xếp loại là mắc bệnh
thận mạn và thêm ký hiệu T (Transplantation)
1.1.1.2. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD)
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn.
Hậu quả cuối cùng biểu hiện trên lâm sàng là hội chứng ure máu cao, là do
hậu quả của tình trạng tích tụ các độc chất, nước và điện giải trong máu. Suy
thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn V (MLCT <
15 ml/ph/ 1,73 m² da ) [1].
Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002): Bệnh thận mạn (CKD) được phân
giai đoạn dựa trên MLCT và chia làm 5 giai đoạn [9],[1].


4

Bảng 1.1. Giai đoạn CKD theo Hội Thận học Hoa Kỳ 2002
Giai
đoạn
I
II
III
IV
V

Đánh giá
MLCT Bình thường hoặc tăng
MLCT Giảm nhẹ
MLCT Giảm trung bình
MLCT Giảm nặng
MLCT Giảm rất nặng

MLCT
(ml/ph/1,73 m²)
90
60 - 89
30 - 59
15 - 29
< 15 (Điều trị thay thế)

1.1.2. Tình hình bệnh thận mạn trên thế giới và Việt Nam
Bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối là vấn đề sức khỏe có tính
toàn cầu, là tình trạng bệnh lý có tần xuất tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị
khổng lồ. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người suy thận mạn giai
đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận và ước tính sẽ tăng gấp đôi vào năm
2020 [1]. Tại Hoa Kỳ có khoảng 26 triệu người mắc bệnh thận mạn, ngoài ra
chi phí điều trị cho nhóm này tăng từ 5,8% ngân sách cho y tế năm 2000 và lên
đến 16% năm 2009. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc
về tỷ lệ mắc bệnh thận mạn, chủ yếu báo cáo mang tính chất dịch tễ của một
vùng cụ thể. Theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1991 đến 1995 có đến 40,4% bệnh nhân
bị suy thận (cả suy thận cấp và mạn) [10]. Theo thống kê của Tác giả Võ Tam
và cộng sự cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn tính ở trong dân là 0,92% [8].
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận mạn
1.1.3.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của bệnh thận mạn có thể gặp một hoặc nhiều dấu

hiệu sau:
 Phù: mức độ nhẹ đến nặng hay gặp ở viêm cầu thận mạn, hậu quả của
hội chứng thận hư hay do kèm suy tim và suy dinh dưỡng [8],[9],[11].
 Thiếu máu mạn, mức độ nặng nếu không được điều trị. Nhiều bệnh
nhân đến khám thiếu máu mới phát hiện bệnh thận mạn [9],[8],[12].


5

 Tăng huyết áp: chiếm 80%, lâm sàng khó phân biệt giữa THA do suy
thận hay suy thận do THA ở những bệnh nhân đến muộn không được
theo dõi ngay từ đầu [9].
 Suy tim: do thiếu máu, giữ muối, giữ nước và THA [9],[11],[12].
 Thiểu niệu hoặc vô niệu
 Một số các dấu hiệu khác: rối loạn tiêu hóa, xuất huyết, viêm màng
ngoài tim, ngứa, hôn mê, chuột rút… [8],[13],[14]
1.1.3.2. Cận lâm sàng
* Nitơ phi protein máu tăng cao: ure, creatinin, acid uric máu tăng cao
[9],[11].
* Kali máu tăng: Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu hoặc không
thường làm cho khả năng đào thải kali kém dẫn tới kali máu tăng, đây là một
cấp cứu nội khoa cần xử trí nhanh và kịp thời.
* PH máu giảm: bệnh thận mạn giai đoạn cuối pH máu giảm, dự trữ
kiềm giảm, kiềm dư giảm biểu hiện của toan máu và đó cũng là một chỉ định
lọc máu cấp cứu.
* Rối loạn calci và phosphor máu: Calci máu giảm, phospho máu tăng
và khi calci máu giảm, phospho máu giảm là có khả năng cường cận giáp thứ
phát [9],[12].
* Bất thường thành phần nước tiểu
- Protein niệu, bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu…

- Ure và creatinin niệu giảm.
* Tổng phân tích máu: Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường.
* ß2- microglobulin huyết thanh: ß2- microglobulin huyết thanh tăng cao
hơn mức bình thường [15].
* Siêu âm thận: kích thước thận nhỏ đều hai bên, ranh giới giữa nhu mô
và vỏ thận không rõ.


6

1.1.4. Biến chứng của bệnh thận mạn.
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối có rất nhiều biến chứng khác nhau, bệnh
nhân thường tử vong do biến chứng. Các biến chứng vẫn tiếp tục xuất hiện
ngay cả khi các biện pháp điều trị thay thế thận được tiến hành bởi vì điều trị
thay thế chỉ thay được chức năng ngoại tiết của thận. Các biến chứng bao
gồm:
1.1.4.1. Biến chứng ở phổi
Phù phổi, viêm phé quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi là những biến
chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn. Ở những bệnh nhân nặng hay
những bệnh nhân lọc máu thường gặp những cơn phù phổi cấp. Phù phổi cấp
ở bệnh nhân suy thận mạn chủ yếu do tình trạng giữ muối và nước, do tăng
huyết áp, suy tim, lọc máu không đầy đủ, không duy trì tốt tình trạng khô [1]
1.1.4.2. Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng toan kiềm
- Rối loạn nước - điện giải như natri, kali, calci rất thường gặp trong suy
thận mạn. Hay gặp nhất và cũng là biến chứng nguy hiểm nhất là tăng kali
máu, nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn tới tử vong.
- Rối loạn thăng bằng kiềm toan thường gặp chủ yếu là giảm dự trữ kiềm
với tình trạng toan chuyển hóa, chính toan chuyển hóa sẽ làm trầm trọng thêm
tình trạng tăng kali máu và tình trạng loãng xương [1],[9],[11].
1.1.4.3. Thay đổi về huyết học

- Thiếu máu là một biểu hiện thường xuyên của suy thận mạn, là một
trong các yếu tố góp phần làm gia tăng tình trạng suy tim.
- Theo WHO, thiếu máu khi Hb < 13 g/l ở nam và < 12 g/l ở nữ.
- Các yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong suy thận
mạn chủ yếu là do giảm đời sống hồng cầu, thiếu hụt Erythropoietin, mất máu
trong quá trình điều trị thay thế thận [1].
1.1.4.4. Rối loạn lipid máu


7

- Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ có thể thấy thành phần của apoprotein
thay đổi. Tăng lipid máu chủ yếu là tăng triglyceride. Rối loạn lipid máu
thường làm gia tăng tình trạng xơ vữa động mạch, gây thiếu máu não, nguy
hiểm nhất là thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim [1].
Nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Kim Dung cho thấy có 88,8% bệnh
nhân suy thận mạn điều trị bảo tồn có rối loạn ít nhất một thành phần
lipoprotein đồng thời có 45,8% tăng triglyceride và 43,9% giảm HDL-C [16].
Nghiên cứu của tác giả Mai Thị Hiền ở bệnh nhân suy thận mạn điều trị bằng
lọc màng bụng liên tục ngoại trú cũng cho thấy có 63,8% bệnh nhân có rối
loạn ít nhất một thành phần lipoprotein máu [17]. Điều này chứng tỏ biến
chứng rối loạn lipid máu là thường gặp và yếu tố góp phần nặng thêm các
biến chứng tim mạch.
1.1.4.5. Các biến chứng khác
- Loạn dưỡng xương: tổn thương xương xuất hiện ở giai đoạn sớm của suy
thận mạn. Ở giai đoạn cuối hầu hết các bệnh nhân đều có tổn thương xương.
- Biến chứng thần kinh: bệnh não do ure máu cao, viêm đa dây thần kinh.
- Biến chứng tiêu hóa: đau bụng do viêm loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa
do loét dạ dày.
- Rối loạn dinh dưỡng: chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ là một trong những

nguyên nhân của rối loạn dinh dưỡng nặng ở bệnh nhân suy thận mạn.
- Rối loạn nội tiết: ở nam giới rối loạn về chức năng sinh dục như bất
thường về tạo tinh trùng, ở nữ có thể gặp rong kinh hặc mất kinh [1].
1.2. Biến chứng tim mạch
1.2.1. Rối loạn chức năng thất trái
Rối loạn chức năng tâm thu TT là tình trạng sợi cơ TT giảm khả năng co
ngắn chống lại một tải trọng, TT mất khả năng bơm máu vào một động mạch
chủ đang có áp lực cao và phân suất tống máu TT giảm.
Rối loạn chức năng t.thu TT là yếu tố tiên lượng quan trọng cho tỷ lệ


8

sống còn của BN suy thận. Một nghiên cứu cho thấy, RLCN t.thu TT (tỷ lệ
40%) tiên lượng mạnh cho đột tử hơn là PĐTT (tỷ lệ 78%) [18]. Hai tiêu
chuẩn của bệnh tim do ure máu cao bao gồm xơ hóa cơ tim và giảm mật độ
mao mạch, đều là những yếu tố kích hoạt rối loạn điện giải ở cơ tim gây
RLCN t.thu TT.
1.2.2. Các biến chứng tim mạch khác
Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chiếm
tỷ lệ cao và là một trong những nguyên nhân tử vong chính (40-60%) [1],[9].
Phát hiện, đánh giá đúng tình trạng tim mạch và các yếu tố nguy cơ có vai trò
quan trọng trong phòng ngừa, điều trị và kéo dài cuộc sống cho người bệnh.
Biến chứng tim mạch rất đa dạng, bao gồm các biến chứng sau:
● Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) gặp ở 80 – 90% trong số bệnh nhân bệnh thận mạn
giai đoạn cuối, trong đó thường gặp cả THA tâm thu và tâm trương, THA tâm
thu đơn độc hoặc THA tâm thu nổi trội hơn THA tâm trương [1],[19]. THA có
thể gây thêm biến chứng suy tim, tai biến mạch não.
Những yếu tố góp phần gây ra THA trong bệnh thận mạn bao gồm: thừa

dich ngoại bào dẫn tới tăng thể tích tuần hoàn, Sự thay đổi của hệ thống ReninAngiotensin- Aldosteron, tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm, tăng nồng độ
các độc tính hậu quả của suy thận mạn, cường cận giáp thứ phát [1].
● Bệnh lý cơ tim do suy thận
Tổn thương cơ tim là hậu quả của cả hai gánh nặng: áp lực và thể tích.
THA là nguyên nhân quan trọng nhất, là yếu tố gây tăng áp lực lên thất trái và
phì đại thất trái do phì đại các tế bào cơ tim [20],[21],[22]. Suy thận mạn tính
điển hình gây bệnh cơ tim do quá tải, vì thất trái chịu hậu quả của tăng gánh
áp lực và thể tích. Tình trạng này gây xơ hóa và chết các tế bào cơ tim, giảm
mật độ mao mạch và giảm tuới máu máu cơ tim [20],[23]. Hẹp động mạch


9

vành, cường cận giáp, suy dinh dưỡng và các rối loạn khác nhau do tăng ure
máu góp phần làm tăng chết tế bào cơ tim [24].
● Bệnh lý mạch vành:
Suy vành và nhồi máu cơ tim chiếm một tỷ lệ đáng kể ở bệnh nhân suy
thận mạn [25]. Theo thống kê của Lameire nguyên nhân tử vong do suy vành
ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chiếm 24% [26]. Foley nghiên cứu
433 bệnh nhân suy thận mạn thấy có 14% bệnh nhân có bệnh mạch vành,
19% có đau thắt ngực [27]. Các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển: tuổi, giới,
THA, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc lá, phì đại thất trái góp
phần gia tăng biến chứng này [19].
● Rối loạn nhịp tim, bệnh lý van tim:
Nguyên nhân gây rối loạn nhịp tim, bệnh lý van tim ở bệnh nhân bệnh thận
mạn do rối loạn điện giải (tăng kali máu), suy tim, bệnh mạch vành … [1].
● Bệnh lý màng ngoài tim:
Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim do tăng ure máu ở bệnh
nhân bệnh thận mạn [1]. Tỷ lệ bệnh lý màng ngoài tim ở bệnh nhân suy thận
mạn chiếm tỷ lệ khá cao [28]. Theo Rostand S. (1990) có 35 – 50% bệnh nhân

suy thận mạn có bệnh lý màng ngoài tim [29]
1.3. Siêu âm tim đánh giá rối loạn chức năng thất trái.
1.3.1. Siêu âm tim đánh giá hình thái thất trái.
Thiết đồ cạnh ức trái (trục dài và trục ngắn) là vị trí chuẩn nhất để đánh
đo đạc các kích thước của TT. Trên thế giới, đa số các trung tâm sử dụng
phương pháp của Hội siêu âm Tim mạch Hoa Kỳ và quy ước Penn để đo đạc
các kích thước trên SA tim


10

Hình 1.1. Các kích thước thất trái trên siêu âm TM
theo Hội siêu âm tim Mỹ [30] và quy ước Penn [31]
Từ các kích thước đã đo được, có thể tính các chỉ số khác của TT như thể
tích, chỉ số thể tích TT, khối lượng cơ, chỉ số khối cơ thất trái. Từ các tính
toán này, có thể chẩn đoán các tình trạng phì đại và giãn TT
1.3.2. Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái [32]
- Chỉ số co ngắn sợi cơ (Fraction Shortening- % D hoặc FS %): được
tính từ các đường kính t.trương và t.thu TT. Thông số này đánh giá được khả
năng co bóp theo trục ngắn của TT, phản ánh khá chính xác chức năng t.thu
TT và được sử dụng như một trong những chỉ số t.thu chính.
- Phân suất tống máu TT (EF-ejection fraction): được tính dựa trên thể
tích cuối tâm thu và thể tích cuối tâm trương TT. Có nhiều cách khác nhau để
tính các thể tích này, trong đó có 2 phương pháp được dùng phổ biến hiện nay
là phương pháp Teicholz và phương pháp Simpson. Phân số tống máu TT
được coi là các chỉ số t.thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi nhất trong
tim mạch. Tuy nhiên trong một số trường hợp, phân số tống máu TT không
phản ánh chính xác khả năng co bóp của cơ tim. Ví dụ, với BN bị hẹp van
động mạch chủ, hậu tải tăng làm giảm phân suất tống máu trong khi chức

11

năng co bóp của cơ tim bình thường. Ngược lại, với BN bị hở van hai lá nặng,
chức năng co bóp của cơ tim bị suy giảm nhưng phân suất tống máu có thể
vẫn bình thường do tiền tải tăng.
- Cung lượng tim: (Cardiac Output - CO): Cung lượng tim là lượng máu
được tim bơm vào hệ tuần hoàn trong một đơn vị thời gian. Chỉ số này thường
được sử dụng trong lâm sàng để đánh giá các BN có các tình trạng như bệnh
van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, rối loạn huyết động cấp…
- Các chỉ số khác: khoảng cách E vách liên thất, các khoảng thời gian
tâm thu (thời gian tống máu TT, thời gian tiền tống máu TT...).
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái
Parfrey và cộng sự (CS) đã chỉ ra có 16% BN suy thận bắt đầu điều trị
thay thế có RLCN t.thu TT, thời gian tiến triển tới suy tim của những BN này
trung bình là 19 tháng so với 66 tháng ở những bệnh nhân không có bất
thường trên siêu âm tim, thời gian sống trung bình của những BN này ngắn
hơn đáng kể so với nhóm còn lại [2]. Các yếu tố chính chịu trách nhiệm cho
sự tiến triển của RLCN t.thu TT ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối bao gồm
bệnh tim thiếu máu tồn tại trước đó, thiếu máu, cường cận giáp thứ phát, tăng
Calci x phospho, môi trường ure máu cao, suy dinh dưỡng, quá tải huyết động
TT đáng kể. Phì đại TT đồng tâm và giãn TT thường biểu hiện trước khi có
tiến triển RLCN t.thu TT [2].
Phì đại thất trái chiếm 40% số bệnh nhân ESRD và 60 – 80% số bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ [37],[38]. Theo nghiên cứu của tác giả Đỗ Doãn
Lợi trên 117 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV chưa lọc máu và 129 bệnh
nhân TNTCK cho thấy 85,3% số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV và
88,8% số bệnh nhân TNTCK có phì đại thất trái [4]. Các yếu tố ảnh hưởng
đến chức năng thất trái như: THA, thiếu máu, ứ muối và dịch, cường cận giáp
thứ phát, rối loạn hệ thống thần kinh tự động … [25]. Nghiên cứu của Huting

12

cho thấy: ở bệnh nhân suy thận mạn, phì đại thất trái có liên quan nhưng
không chặt chẽ với mức độ THA và phì đại thất trái có thể gặp ở những bệnh
nhân có huyết áp bình thường [28]. Nghiên cứu của London và Drueke cho
thấy có mối liên quan giữa dầy thất trái và rối loạn chức năng thất trái với
nồng độ hormone cận giáp trạng (PTH). Cường cận giáp trạng làm tăng nồng
độ PTH máu, có thể dẫn tới tăng tập trung calci ở mô tim, van tim hay thành
mạch máu, đồng thời làm tăng sức co bóp của tế bào cơ tim. Các yếu tố khác
như xơ hóa khoảng kẽ cơ tim, tăng nồng độ Albumin trong máu, giảm nồng
độ Thiamin, Carnitine, … cũng ảnh hưởng tới chức năng thất trái do làm giảm
sức co bóp của tế bào cơ tim [9],[33].


13

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm các bệnh nhân bệnh thận
mạn chưa điều trị thay thế và nhóm chứng gồm các bệnh nhân không mắc
bệnh thận mạn. Các bệnh nhân này đến khám ngoại trú hoặc điều trị nội trú
tại Bệnh viện Bạch mai.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Nhóm bệnh: Gồm những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn theo tiêu chuẩn
của hội thận học Hoa Kì năm 2002 [1].
Nhóm chứng: Gồm những bệnh nhân không mắc bệnh thận mạn

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có những tình trạng sau:
- Bệnh đái tháo đường.
- Bệnh van tim đáng kể (hẹp và / hoặc hở van hai lá ở mức độ trung
bình trở lên).
- Nhồi máu cơ tim
- Bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim do thấp.
- Tràn dịch màng tim vừa - nhiều.
- Bệnh tự miễn đang hoạt động.
- Đợt cấp của suy thận mạn.
- Bệnh tuyến giáp (cường, suy giáp).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.


14

2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 9 năm 2017 đến tháng 6 năm 2019
tại Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện, các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn và nhóm chứng.
- Công thức tính cỡ mẫu:
Cỡ mẫu: Tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể

n =Z21-α/2
Z21-α/2 Hệ số tin cậy với α = 0.05 thì Z = 1.96
p: Tỉ lệ rối loạn chức năng tâm thu thất trái 12,5% (theo nghiên cứu
của Nguyễn Thành Tâm) [34].

: Khoảng sai lệch mong muốn là 0.05
Như vậy: n = 168 theo lí thuyết. Tuy nhiên trong nghiên cứu chúng tôi
dự kiến lấy khoảng 180 (mỗi nhóm lấy khoảng 30 bệnh nhân).
2.2.4. Cách thu thập số liệu
Các thông số cần khảo sát của bệnh nhân được ghi vào mẫu bệnh án
được thiết kế riêng cho nghiên cứu này (phần phụ lục).
2.2.5. Các biến số nghiên cứu
2.2.5.1. Lâm sàng
- Các thông tin chung: năm sinh, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, chiều
cao, cân nặng.
- Liên quan đến tim mạch: nhịp tim, HA tâm thu và tâm trương.
2.2.5.2. Xét nghiệm: Khảo sát các tình trạng sau:
- Tình trạng đào thải các chất: ure, creatinin, acid uric, MLCT
- Tình trạng dinh dưỡng: protein, albumin máu.
- Tình trạng lipid máu: cholesterol, triglycerid, HDL- cholesterol, LDL-


15

cholesterol.
- Tình trạng Calci-phospho: calci TP, phospho .
- Tình trạng thiếu máu : Hemoglobin máu (Hb).
- Một số marker: Pro-BNP.
- Các chỉ số nước tiểu: protein niệu, hồng cầu niệu
2.2.5.3. X-quang tim phổi
- Chỉ số tim ngực.
- Các tình trạng khác (viêm phổi, phù phổi, ứ huyết khoảng kẽ..).
2.2.5.4. Điện tim đồ:
- Tần số tim.
- Loại nhịp tim.

- Chỉ số Solokow-Lyon.
2.2.5.5. Siêu âm tim.
- Phân suất tống máu TT (EF-ejection fraction): được tính dựa trên thể
tích cuối tâm thu và thể tích cuối tâm trương TT.
- Thất trái: Độ dày thành TT, độ dày vách liên thất, thể tích TT, chỉ số
thể tích TT, khối cơ TT, chỉ số khối cơ TT, chỉ số co ngắn sợi cơ TT.
- Một số chỉ số khác: Áp lực động mạch phổi, tình trạng van tim, đường
kính nhĩ trái..
2.2.6. Quy trình nghiên cứu
- Các bệnh nhân sẽ được tiến hành hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và
làm các xét nghiệm cận lâm sàng. Trong đó có các xét nghiệm sinh hóa và
siêu âm tim
2.2.7. Phương tiện nghiên cứu


16

- Lâm sàng: khám lâm sàng
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm công thức máu tại khoa Huyết Học bệnh viện Bạch Mai.
+ Xét nghiệm sinh hóa máu tại khoa Sinh Hóa bệnh viện Bạch Mai.
+ Làm điện tim đồ tại khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Bạch Mai.
+ Chụp X-Quang tim phổi tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện
Bạch Mai.
+ Siêu âm tim tại Bệnh viện Bạch Mai
2.2.8. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
2.2.8.1. Các tiêu chuẩn cho các thông số lâm sàng
- Chẩn đoán tăng huyết áp
Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Việt nam (2007)
Phân loại

Tối ưu
Bình thường
Bình thường cao
THA độ 1 (nhẹ)
THA độ 2 (trung bình)
THA độ 3 (nặng)
THA tâm thu đơn độc

HA tâm thu (mmHg)
<120
<130
130-139
140-159
160-179
≥180
≥140

HA tâm trương (mmHg)
<80
<85
85-89
90-99
100-109
≥110
<90

BN được chẩn đoán là THA khi HA tâm thu ≥ 140 và/ hoặc HA tâm
trương ≥ 90, hoặc HA thấp hơn số đó nhưng BN phải dùng thuốc hạ HA.
- Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) và diện tích da
+ Chỉ số khối cơ thể (BMI- body mass index) [35]

. Công thức: BMI=/h2 (trong đó P là trọng lượng cơ thể (kg); h là
chiều cao cơ thể (mét)).
. Phân loại:


17

BMI <18,5: thiếu cân
Từ 18,5 đến 24,99: bình thường
≥ 25: thừa cân hoặc béo phì
+ Diện tích da cơ thể (BSA- body surface area): dựa vào chiều cao và
cân nặng, tính theo công thức Dubois (tính online) [36].
- Công thức tính mức lọc cầu thận: theo công thức Cockcroft-Gault
(tính online) [37]
2.2.8.2. Các tiêu chuẩn cho các thông số cận lâm sàng
- Chẩn đoán thiếu máu theo định nghĩa của WHO (tổ chức y tế thế giới)
Bảng 2.2. Định nghĩa thiếu máu theo WHO [150]
Đối tượng
Phụ nữ không mang thai ≥ 15 tuổi
Phụ nữ mang thai
Nam giới ≥ 15 tuổi

Ngưỡng Hemoglobin (g/l)
120
110
130

- Định nghĩa đạt mức Hemoglobin mục tiêu: Khi nồng độ Hemoglobin
≥ 110g/l [38].
- Ngưỡng đánh giá của một số thông số xét nghiệm

+ Nồng độ phospho tăng khi > 1,78 mmol/l (theo Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative) [39].
+ Nồng độ albumin giảm khi < 35 g / l [35].
+ Rối loạn mỡ máu theo hội tim mạch Việt Nam [40].
. Nồng độ Cholesterol tăng khi ≥ 5,2 mmol / l.
. Nồng độ Tryglycerid tăng khi ≥ 2,3mmol/l.
. Nồng độ HDL-cholesterol giảm khi ≤ 0,9mmol/l
. Nồng độ LDL-cholesterol tăng khi ≥ 3,2 mmol/l
- Chỉ tiêu trên điện tim đồ


18

Chỉ số Solokow –Lyon = SV2 + RV5/6 ≥ 35mm được chẩn đoán là dày
thất trái trên điện tim đồ [41].
- Chỉ tiêu trên phim X-quang tim phổi
Chỉ số tim ngực = độ dài chỗ rộng nhất của 2 bờ tim/ khoảng cách lồng
ngực. Chỉ số tim ngực ≥ 50% được chẩn đoán là có phì đại tim [42].
- Nồng độ NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide) được
đo lường dưới ngưỡng 4138 pmol/ml. Những mẫu máu có giá trị cao hơn đều
được lấy giá trị là 4138 pmol/l.
- Các chỉ tiêu trên siêu âm tim
+ Các phép đo trên siêu âm tim một chiều và hai chiều (TM và 2D)

Hình 2.1. Hình ảnh siêu âm tim M-mode
Các chỉ số đường kính: đường kính TT cuối tâm thu (Ds) và cuối tâm
trương (Dd), độ dày vách liên thất trong kỳ tâm trương (IVs) và độ dày thành
sau thất trái (PWT) được đo theo hướng dẫn của hội siêu âm tim Hoa kỳ [30].
Phân số co ngắn sợi cơ thất trái (% D) = x 100%. Chẩn đoán rối loạn
chức năng tâm thu TT khi % D ≤ 25%.

Phân suất tống máu thất trái (EF) = x 100. (Vd là thể tích thất trái cuối
tâm trương, Vs là thể tích thất trái cuối tâm thu). Có thể đo Đo EF theo
phương pháp Simpson ở mặt cắt 4 buồng hoặc 2 buồng.