NGHIÊN cứu rối LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT THÔNG sàn NHĨ THẤT TOÀN bộ ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH BCH DIP

NGHIÊN CứU RốI LOạN NHịP TIM SAU PHẫU
THUậT
THÔNG SàN NHĩ THấT TOàN Bộ ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH BCH DIP

NGHIÊN CứU RốI LOạN NHịP TIM SAU PHẫU
THUậT
THÔNG SàN NHĩ THấT TOàN Bộ ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi khoa

Mó s: 60720135
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. ng Th Hi Võn

H NI - 2017


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1............................................................................................................. 3
TỔNG QUAN..........................................................................................................3
1.1. Định nghĩa...................................................................................................................................3
1.2. Một số đặc điểm về bệnh thông sàn nhĩ thất toàn bộ..............................................................3

1.2.1. Đặc điểm phôi thai học [5]......................................................................3
1.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu...............................................................4
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng:.............................................................................5
1.2.4. Phân loại..................................................................................................7
1.2.5. Điều trị.....................................................................................................7
1.2. Đặc điểm một số rối loạn nhịp tim thường gặp sau phẫu thuật TSNT toàn bộ........................9

1.2.1. Hệ thống dẫn truyền xung động tại tim..................................................9
1.2.2. Một số rối loạn nhịp tim thường gặp sau phẫu thuật TSNT toàn bộ. . .11
1.3. Một số yếu tố nguy cơ nguy cơ liên quan tới rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ
thất toàn bộ......................................................................................................................................20
1.4. Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TSNT toàn bộ trên thế giới và Việt
Nam..................................................................................................................................................25

................................................................................................................................. 25
CHƯƠNG 2............................................................................................................ 26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................26

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................26
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................26

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................26


Nghiên cứu mô tả tiến cứu và hồi cứu............................................................26
2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu............................................................................27
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................27
2.3.4. Các biến nghiên cứu..............................................................................28
2.3.5. Các biến số cho mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp
tim sau phẫu thuật TSNT toàn bộ ở trẻ em:................................................31
2.4. Xử lý số liệu...............................................................................................................................34
2.5. Hạn chế sai số...........................................................................................................................34
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................................................35

CHƯƠNG 3............................................................................................................ 36
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................36
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................................................37

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.................................................................37
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và cân nặng:...........................................37
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo dị tật bẩm sinh phối hợp:..............................38

3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo kích thước lỗ thông liên thất:........................39
3.1.5. Phân bố theo mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật:. 39
3.1.6. Thời gian phẫu thuật trung bình............................................................39
3.1.7. Thời gian cặp động mạch chủ trung bình.............................................39
3.2. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất......................................................39

3.2.1. Tỷ lệ chung của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa thông sàn
nhĩ thất toàn bộ............................................................................................39
3.2.2. Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật:...................................40
3.3. Diễn biến và điều trị các rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất............................41

3.3.1. Thời gian xuất hiện rối loạn nhịp..........................................................41
3.3.2. Thời gian tồn tại của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật:.......................41
3.3.3. Sự tái phát của rối loạn nhịp tim...........................................................42
3.3.4. Ảnh hưởng của rối loạn nhịp tim lên huyết động:...............................43
3.3.5. Diễn biến về điều trị các rối loạn nhịp tim:..........................................44


3.4. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất
toàn bộ ở trẻ em..............................................................................................................................44

3.4.1. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim mở theo tuổi, cân nặng.....44
3.4.2. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước
phẫu thuật.....................................................................................................46
3.4.3. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo kích thước lỗ thông liên thất...................46
3.4.4. So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và
thời gian kẹp động mạch chủ của hai nhóm có rối loạn nhịp và không rối
loạn nhịp......................................................................................................46
3.4.5. Mối liên quan giữa sự xuất hiện rối loạn nhịp và tình trạng điện giải –
toan kiềm......................................................................................................46

3.4.6. Mối liên quan giữa sự xuất hiện rối loạn nhịp và sử dụng thuốc vận
mạch:............................................................................................................47
CHƯƠNG 4............................................................................................................ 47
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................................................47
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................................................47

4.1.1. Giới........................................................................................................47
4.1.2. Tuổi phẫu thuật......................................................................................47
4.1.3. Cân nặng khi phẫu thuật........................................................................47
4.1.4. Dị tật bẩm sinh phối hợp kèm theo.......................................................47
4.1.5. Mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước phẫu thuật.........................47
4.1.6. Kích thước lỗ TLT trước phẫu thuật.....................................................47
4.1.7. Thời gian phẫu thuật trung bình, thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo
và thời gian kẹp động mạch chủ trung bình...............................................48
4.2. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất......................................................48

4.2.1. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim nói chung.........................................................48
4.2.2. Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật....................................48
4.3. Diễn biến của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật......................................................................48

4.3.1. Thời gian xuất hiện rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật..........................48


4.3.2. Thời gian tồn tại của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật.........................48
4.3.3. Sự tái phát của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật..................................48
4.3.4. Diễn biến về điều trị..............................................................................48
4.3.5. Diễn biến về kết quả điều trị lúc ra viện...............................................48
4.4. Các yếu tố làm xuất hiện rối loạn nhịp sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ..............48

4.4.1. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo nhóm tuổi và cân nặng....48

4.4.2. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo dị tật bẩm sinh phối hợp. 48
4.4.3. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo mức độ tăng áp lực động
mạch phổi trước phẫu thuật.........................................................................48
4.4.4. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo kích thước lỗ thông liên
thất ban đầu..................................................................................................48
4.2.5. Tương quan giữa thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài
cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ với rối loạn nhịp tim....................48
4.2.6. Tương quan giữa tình trạng sử dụng thuốc vận mạch với rối loạn nhịp
tim................................................................................................................48
4.2.7. Tương quan giữa tình trạng nhiễm trùng, rối loạn điện giải – toan kiềm
và rối loạn nhịp tim.....................................................................................48
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Đánh giá mức độ hở van nhĩ thất theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ
[30]...........................................................................................................................................32
Bảng 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân theo tuổi và cân nặng....................................................37
Bảng 3.2. Tỉ lệ bệnh nhân theo kích thước lỗ thông (phân độ theo Ptturajah A 2004)........39
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng ALĐMP (phân độ theo Barst RJ và cộng sự
2004) [43].................................................................................................................................39
Bảng 3.4. Thời gian xuất hiện rối loạn nhịp sau phẫu thuật...................................................41
Bảng 3.5. Thời gian xuất hiện của từng loại rối loạn nhịp sau phẫu thuật tim mở...............41
Bảng 3.6. Thời gian tồn tại của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật..........................................41
Bảng 3.7. Thời gian tồn tại của từng loại rối loạn nhịp tim....................................................41
Bảng 3.8. Các trường hợp tái phát rối loạn nhịp....................................................................43
Bảng 3.9. Tỷ lệ rối loạn huyết động của từng loại loạn nhịp.................................................43

Bảng 3.10. Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo từng loại rối
loạn nhịp:.................................................................................................................................44
Bảng 3.11. Kết quả điều trị của các bệnh nhân có rối loạn nhịp............................................44
Bảng 3.12. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật theo nhóm tuổi.......................................45
Bảng 3.13. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo cân nặng....................................................................45
Bảng 3.14. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo mức độ tăng ALĐMP trước phẫu thuật...................46
Bảng 3.15. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo kích thước lỗ TLT......................................................46
Bảng 3.16. So sánh thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian
kẹp động mạch chủ của nhóm có rối loạn nhịp và nhóm không có rối loạn nhịp.................46


Bảng 3.17. Tương quan giữa rối loạn nhịp và tình trạng nhiễm trùng, rối loạn điện giải –
toan kiềm.................................................................................................................................46
Bảng 3.18. Tương quan giữa rối loạn nhịp tim và tình trạng sử dụng thuốc vận mạch........47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân theo giới............................................................................37
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi khi phẫu thuật.................................38
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo cân nặng khi phẫu thuật...................................38
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo dị tật bẩm sinh phối hợp...................................38
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ ..........40
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim (n=22 lượt)................................................40
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tái phát rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật..........................................42


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐMC

Động mạch chủ

ĐRTP

Đường ra thất phải

ECMO

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể
(Extracoporeal Membrain Oxygenator)

Pace

Đặt máy tạo nhịp tạm thời

SVT

Nhịp nhanh trên thất

TLN

Thông liên nhĩ

TLT

Thông liên thất

TTT

Thổi tâm thu

TSNT

Thông sàn nhĩ thất


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông sàn nhĩ thất là bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 4-5% các khuyết tật
tim bẩm sinh và đứng hàng thứ 4 trong số các bệnh tim bẩm sinh không tím có
luồng thông trái phải [1]. Trung bình cứ 10.000 trẻ sinh ra thì có 3-4 trẻ được chẩn
đoán mắc bệnh thông sàn nhĩ thất [2].
Năm 1954, Lillehei và cộng sự là những người phẫu thuật thành công trường
hợp thông sàn nhĩ thất đầu tiên, tiếp sau đó là Kirklin vào năm 1955. Tuy nhiên tỉ lệ
tử vong còn cao, lên tới 50%. Trong đó các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật là
block nhĩ thất hoàn toàn, hở van 2 lá, hẹp nặng đường ra thất trái.
Ngày nay, phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ đã được thực hiện tại nhiều
nơi trên thế giới và đạt được những kết quả khả quan. Tại bệnh viện Nhi Trung
ương, phẫu thuật TSNT toàn bộ đã được thực hiện từ năm 2009 và đến nay đã có
nhiều tiến bộ. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật y học, đặc biệt là phẫu thuật tim
mở đã đem lại cơ hội cứu sống cho những trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh này. Tuy
nhiên các vấn đề về hồi sức sau phẫu thuật còn gặp nhiều khó khăn do cân nặng khi
phẫu thuật có xu hướng hạ thấp, tình trạng tăng áp phổi nặng, phối hợp thêm hội
chứng Down, đặc biệt nguy cơ rối loạn nhịp sau phẫu thuật lớn. Việc phát hiện và
điều trị sớm rối loạn nhịp sau phẫu thuật TSNT toàn bộ là rất quan trọng giúp làm
giảm tỷ lệ tử vong và thời gian nằm hồi sức.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim

mở nói chung nhưng có rất ít nghiên cứu riêng về rối loạn nhịp sau phẫu thuật sửa
chữa TSNT toàn bộ. Ở Việt Nam các nghiên cứu về rối loạn nhịp sau phẫu thuật tim
mở ở trẻ em còn ít và chưa có nghiên cứu nào xác định được các yếu tố liên quan để
dự báo rối loạn nhịp ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa thông sàn nhĩ thất toàn
bộ. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau
phẫu thuật thông sàn nhĩ thất toàn bộ ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”
với 2 mục tiêu sau:


2

1. Xác định tỷ lệ và mô tả diễn biến các loại rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật
thông sàn nhĩ thất toàn bộ ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật
thông sàn nhĩ thất toàn bộ ở trẻ em.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
TSNT là dị tật tim bẩm sinh bắt nguồn từ sự phát triển bất thường của gối nội
mạc tim trong thời kì phôi thai [3]. Tùy theo bất thường hoàn toàn hay một phần gối
nội mạc, bệnh được chia thành 2 thể chính là: TSNT toàn bộ và TSNT bán phần.
Trong đó TSNT toàn bộ là thể bệnh chiếm phần lớn trong tổng số các trường
hợp được chẩn đoán là thông sàn nhĩ thất, với tỉ lệ khoảng 69% số trẻ sinh ra [4].
Bệnh đặc trưng bởi: thông liên nhĩ lỗ tiên phát, thông liên thất rộng phần buồng
nhận và tổn thương van nhĩ thất nặng.
1.2. Một số đặc điểm về bệnh thông sàn nhĩ thất toàn bộ

1.2.1. Đặc điểm phôi thai học [5]
Vào tuần lễ thứ 4 đến thứ 8 của thời kì phôi thai, cấu trúc tim thay đổi từ dạng
hình ống sang tim có 4 buồng ngăn. Đó là nhờ vào sự phát triển của bốn yếu tố: Sự
tạo thành của vách liên nhĩ và vách liên thất, sự phát triển của gối nội mạc, sự phân
chia của vùng bulbus cordis (vách ngăn hành tim và thân động mạch).
Đầu tiên, vào ngày 22 trong quá trình phát triển phôi thai, có sự tạo thành ống
tim nguyên thủy bắt nguồn từ trung mô. Sau đó ống tim nguyên thủy phân chia
thành 2 buồng thất và 2 buồng nhĩ nhờ sự tạo thành của vách trung gian ngăn ống
nhĩ thất.
Ban đầu, các gờ nội mạc trước (vùng bụng) và sau (vùng lưng) xuất hiện ở
thành trước và sau của ống nhĩ thất. Sau đó chúng phát triển, nhô lên, sáp nhập với
nhau tạo thành vách trung gian ngăn đôi ống nhĩ thất thành 2 phần là: Ống nhĩ thất
phải và ống nhĩ thất trái. Tiếp theo là sự tạo thành vách liên nhĩ vào ngày thứ 32.
Trước tiên, vách nguyên phát phát triển từ trên xuống dưới theo gờ nội mạc, chia tâm
nhĩ nguyên phát thành tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái [6]. Sau đó cuối tuần thứ 5, xuất
hiện thêm vách thứ phát, từ nóc tâm nhĩ nguyên thủy phát triển xuống dưới, bên phải
vách nguyên phát. Cùng lúc đó, vách nguyên phát thoái hóa phần trên, tạo thành lỗ
bầu dục [7].


4

Hình 1.1. Sơ đồ sự hình thành các vách tim ở các giai đoạn khác nhau
của sự phát triển phôi
Sau đó sự tạo thành vách liên thất có tác dụng ngăn cách buồng thất tạo thành
thất phải (hành tim) và thất trái (tâm thất nguyên thủy). Vách liên thất được tạo bởi
một phần trung mô, vách ngăn ống nhĩ thất và hành đông mạch chủ.
Nếu gối nội mạc không phát triển, van nhĩ thất không thể phát triển, phân chia
được. Hơn nữa phần thấp của vách liên nhĩ và phần cao của vách liên thất cũng bị
khiếm khuyết, do không thể gắn vào gối nội mạc. Hậu quả là sẽ có một lỗ thông lớn

ở giữa làm thông 4 buồng tim với nhau.
1.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu
Tùy theo mức độ bất thường gối nội mạc mà bệnh được chia làm 2 thể: TSNT
thể bán phần và TSNT thể toàn bộ.
Trong đó TSNT toàn bộ chiếm tỉ lệ cao hơn trong bệnh lí thông sàn nhĩ thất,
với đặc điểm là bất thường ở mức độ nặng của phát triển gối nội mạc với đặc trưng:


5

+ Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát:
Bình thường, lỗ nguyên phát sẽ thu nhỏ dần và biến mất khi vách nguyên
phát sát nhập cùng vào vách trung gian. Tuy nhiên trong bệnh TSNT do bất thường
khi phát triển gờ nội mạc nên vách nguyên phát không sát nhập với vách trung gian,
dẫn tới tồn tại lỗ thông liên nhĩ nguyên phát.
Trong TSNT toàn bộ thường lỗ TLN có kích thước lớn, nằm ở vị trí thấp của
vách liên nhĩ.
+ Thông liên thất phần buồng nhận:
Lỗ thông nằm ở vị trí cao, dưới vòng van 3 lá hay có các dây chằng và lá van
nhĩ - thất dính vào bờ lỗ thông. Do vị trí và kích thước lỗ thông lớn, phối hợp cùng
tổn thương van nhĩ thất nên không có khả năng tự đóng.
+ Tổn thương van nhĩ thất nặng:
Van hai lá và ba lá không có sự phân chia rõ rệt, mà thường chung thành một
vòng van có 5 mảnh, không gắn vào vách liên thất. Lâu dài, các lá van trở nên dày
và biến dạng.
+ Kích thước buồng nhận và đường ra thất trái:
Trong TSNT thường buồng nhận ngắn, buồng tống máu dài ra và hẹp lại.
Nguyên nhân do phần van nhĩ thất chung thường đóng thấp hơn bình thường cũng
như van động mạch chủ lệch về phía trước trên, làm cho đường ra thất trái dài và
hẹp hơn. Do vậy, trong lúc phẫu thuật cần chú ý can thiệp tránh gây hẹp đường ra

thất trái sau mổ sửa van nhĩ thất.
+ Nút nhĩ thất:
Thường bị dời xuống phía dưới và nằm ở thành sau nhĩ phải, giữa lỗ xoang
vành và mào thất. Bó His chạy hướng về trước và lên trên đến mào thất rồi chạy dọc
theo bờ trên của vách thất tỏa ra thành những bó nhánh trái và nhánh phải. Những
đặc điểm cần được chú ý khi tiến hành phẫu thuật.
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng:
* Triệu chứng cơ năng:
- Trong TSNT toàn bộ, triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện sớm ngay trong
những tháng đầu sau sinh, tiến triển nhanh chóng dẫn tới hội chứng Eissenmenger
rất sớm, thường từ 6 tháng sau sinh. Nguyên nhân do:


6

+ Luồng thông trái-phải với kích thước lớn qua lỗ TLT và TLN, kết hợp với
hở van nhĩ thất. Dẫn tới tăng áp lực đông mạch phổi sớm, tăng gánh tâm trương của
cả 2 thất, nhanh chóng gây ra suy tim xung huyết.
+ Đặc biệt các bệnh nhân TSNT toàn bộ thường phối hợp với hội chứng
Down nên tăng áp ĐMP càng sớm và nặng nề hơn.
Mức độ tiến triển của bệnh phụ thuộc vào kích thước lỗ thông (lớn hay nhỏ),
mức độ hở của van nhĩ thất và áp lực động mạch phổi. Bệnh càng nặng khi kích thước
lỗ thông lớn và van nhĩ thất hở nhiều, nhất là khi kết hợp cùng hội chứng Down.
- Triệu chứng cơ năng và toàn thân thường gặp là: Chậm phát triển thể chất, bú
kém, ho khan, thở nhanh hoặc khó thở khi nằm, nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn
nhiều lần.
Khi tăng áp động mạch phổi trở nên cố định, lưu lượng máu lên phổi sẽ giảm
dần gây đổi chiều luồng shunt thành phải-trái, dẫn tới hội chứng Eisenmenger với
biểu hiện: Khó thở dữ dội, tím tái xuất hiện đột ngột, SpO 2 giảm nhanh, có thể có
cơn ngất, rối loạn ý thức.

* Triệu chứng thực thể:
Triệu chứng xuất hiện sớm có thể nhận thấy là: Trẻ chậm phát triển thể chất,
thở nhanh và gắng sức, tím, biến dạng lồng ngực dô cao lên, tim tăng động, gan to.
Tiếng TTT cường độ 3/6 ở khoang liên sườn 3-4 trái, lan ra xung quanh hình
nan hoa xe đạp và lan ra sau lưng giống như trong thông liên thất.
Tiếng TTT ở ổ van động mạch phổi do tăng lưu lượng máu qua van động
mạch phổi. Có thể có tiếng rung tâm trương nhẹ tại mỏm do tăng lưu lượng máu
qua van 2 lá. T1, T2 đều mạnh.
* Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xquang ngực: Bóng tim rất to. Hình ảnh tăng tuần hoàn phổi, cung động
mạch phổi nổi.
- Điện tâm đồ: Thường có biểu hiện block nhĩ thất cấp 1, block nhánh phải
không hoàn toàn. Dày cả 2 thất, góc anpha khoảng -60=>-120.


7

- Siêu âm Doppler tim: Cho phép chẩn đoán xác định bệnh, đánh giá được
mức độ nặng của bệnh: Kích thước lỗ TLT và TLN, kích thước thất phải, thất trái và
vòng van nhĩ thất. Tương quan giữa 2 thất với vòng van nhĩ thất. Hình ảnh các lá
van, dây chằng van, mức độ tăng áp động mạch phổi.
- Thông tim: Trong một số trường hợp nghi ngờ hội chứng Eisenmenger cần
thông tim để đánh giá sức cản mạch phổi. Ngoài ra để xác định thêm mức độ hẹp
đường ra thất trái và độ hở của van nhĩ thất chung. Hoặc khi cần đánh giá thêm một
số bệnh kèm theo.
1.2.4. Phân loại
Đa phần các tác giả thống nhất theo phân loại của Rastelli đối với TSNT toàn
bộ [8], được chia thành 3 thể: Rastelli A, B, và C.
+ Typ A: Thể này thường gặp nhất, chiếm 50-70% các trường hợp và thường
kết hợp với hội chứng Down. Van nhĩ thất có 6 mảnh, các dây chằng nhỏ chạy từ

phần giữa 2 mảnh trên phải và trên trái gắn vào đỉnh của vách liên thất.
+ Typ B: Thể này chiếm khoảng 3%, luôn phối hợp với van nhĩ thất không
cân xứng lệch về bên phải. Trường hợp này van nhĩ thất có 6 mảnh như type A,
nhưng toàn bộ dây chằng dính vào cơ nhú ở trong thất phải.
+ Typ C: thể này chiếm khoảng 30%. Van nhĩ thất thường có 5 mảnh; lá cầu
trước không dính với vách liên thất mà tự do hoàn toàn.
Trong phẫu thuật TSNT toàn bộ, Rastelli type A tiên lượng tốt hơn còn
Rastelli type C tiên lượng xấu hơn[9].
1.2.5. Điều trị
* Điều trị nội khoa:
Điều trị nội khoa rất hạn chế, chỉ là biện pháp tạm thời, trong khi chờ phẫu
thuật, bao gồm:
+ Điều trị suy tim, gồm có: chế độ nghỉ ngơi, dinh dưỡng. Thuốc làm giảm
tiền gánh, hậu gánh như nhóm thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển; các thuốc tăng
cường sức co bóp cơ tim như digoxin.. khi chức năng co bóp cơ tim giảm.
+ Điều trị các biến chứng và bệnh kèm theo: như viêm phổi, suy dinh dưỡng,
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…


8

* Điều trị ngoại khoa:
- Chỉ định:
Tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân thông sàn nhĩ thất toàn phần khi có bệnh
nhân có biểu hiện suy tim:
+ Nếu kiểm soát được bằng điều trị nội khoa thì phẫu thuật lúc 6-11 tháng.
+ Nếu không kiểm soát được cần phẫu thuật sớm trước 6 tháng.
Việc phẫu thuật đối với kênh nhĩ thất toàn phần nên được thực hiện sớm trước 6
tháng tuổi tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân. Trường hợp một số trung tâm chưa có
điều kiện phẫu thuật cho trẻ nhẹ cân thì có thể phẫu thuật trong vòng 1 năm tuổi.

Không nên để quá 1 năm tuổi, để tránh biến chứng của bệnh mạch máu phổi tắc
nghẽn, làm tăng tỉ lệ tử vong khi phẫu thuật. Đối với các bệnh nhân phẫu thuật muộn
trên 1 năm thì cần thăm dò kỹ trước phẫu thuật, đặc biệt chú ý áp lực và kháng lực
động mạch phổi.
Từ ca phẫu thuật TSNT thành công đầu tiên được mô tả vào năm 1954, đến
nay, đã có rất nhiều thay đổi và phát triển trong phương pháp phẫu thuật cho bệnh
nhân TSNT.
Mục tiêu của phẫu thuật là: đóng lỗ TLT và TLN, sửa chữa tổn thương van nhĩ
thất. Hiện nay có 3 phương pháp phẫu thuật: Phương pháp 1 miếng vá (single-patch
technique), phương pháp 2 miếng vá (tow patch technique) và phương pháp 1
miếng vá cải tiến (Modified single-patch technique).
+ Phương pháp 1 miếng vá: Sử dụng 1 vật liệu thay thế (thường bằng màng
ngoài tim) để đóng cả lỗ TLT và TLN. Van nhĩ thất được chia thành van 2 lá và van
3 lá sau đó khâu gắn vào miếng vá.
+ Phương pháp 2 miếng vá: Sử dụng 2 vật liệu thay thế, thường dùng 1 vật
liệu nhân tạo thay thế để đóng lỗ TLT. Sau đó sửa van nhĩ thất và khâu vào đỉnh của
miếng vá. Dùng miếng vá thứ 2 là màng ngoài tim để đóng lỗ TLN, sau đó khâu
đính vào van nhĩ thất và vách liên thất.
+ Phương pháp 1 miếng vá cải tiến: Van nhĩ thất được sửa thành van 2 lá và
van 3 lá, sau đó khâu đính vào đỉnh của vách liên thất. Lỗ thông liên nhĩ được đóng
bằng miếng vá màng ngoài tim và được khâu đính vào van nhĩ thất.


9

Hình 1.2. Các phương pháp phẫu thuật trong thông sàn nhĩ thất toàn bộ
1.2. Đặc điểm một số rối loạn nhịp tim thường gặp sau phẫu
thuật TSNT toàn bộ
1.2.1. Hệ thống dẫn truyền xung động tại tim
Hệ thống dẫn truyền xung động tại tim bao gồm những thành phần chính

sau đây:
- Nút xoang: Hình bầu dục, nằm ở vị trí trước và bên gốc tĩnh mạch chủ trên,
phần trên tâm nhĩ phải. Nút xoang phát xung động với tần số cao nhất, 80 – 100
lần/phút.
- Đường liên nút: Dẫn truyền xung động từ nút xoang qua tâm nhĩ tới nút
nhĩ thất. Qua các đường gồm: Đường liên nút trước, đường liên nút giữa, đường
liên nút sau.


10

- Nút nhĩ thất: Hình bầu dục, nằm ở phần dưới vách gian nhĩ, ngay trên van 3
lá. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau làm xung động qua đây bị
chậm lại và dễ bị block. Trước đây người ta cho rằng nút nhĩ thất có nhiều tế bào tự
động, nhưng ngày người ta thấy rằng có rất ít các tế bào này trong nút nhĩ thất. Nên
nhiệm vụ chủ yếu của nút nhĩ thất là dẫn truyền xung động.
- Bó His: Nối tiếp nút nhĩ thất, đi trong vách liên thất, gồm có 2 nhánh là
nhánh phải và nhánh trái. Bó His gồm những tế bào biệt hóa. Vì bó His và nút nhĩ
thất không có ranh giới rõ ràng nên nhiều tác giả gộp chung lại thành bộ nối nhĩ thất
(A – V junction), phát xung động với tần số khoảng 40 – 60 lần/phút.
+ Nhánh phải: Đi dưới mặt phải của vách liên thất, đến tận mỏm tim rồi mới
chia nhỏ thành mạng Purkinje bao khắp thành thất phải.
+ Nhánh trái: Ngắn hơn nhiều, đi ngang sát mặt trái vách liên thất, chia làm 2
phân nhánh trước-trên và phân nhánh sau-dưới, rồi từ đó chia nhỏ thành mạng
Purkinje cho thất trái.
- Mạng Purkinje: Do các sợi phân chia nhỏ của 2 nhánh phải và trái đan vào
nhau thành một cái lưới bao bọc toàn bộ hai tâm thất.


11

1.2.2. Một số rối loạn nhịp tim thường gặp sau phẫu thuật TSNT toàn bộ
Rối loạn nhịp là một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim,
đặc biệt là phẫu thuật tim mở. Theo Kamel 2009, tỷ lệ biến chứng rối loạn nhịp
chiếm khoảng 27,2%, trong đó nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh bộ nối là hay
gặp nhất [10]. Trong nghiên cứu của David Chelo (2009), rối loạn nhịp tim hay
gặp nhất sau phẫu thuật tim mở là dạng nhịp nhanh trên thất chiếm 35,3%, sau đó
là nhịp chậm xoang (19,6%) và nhịp nhanh bộ nối (15,7%). Ở nước ta, các nghiên
cứu về rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim mở, đặc biệt là ở trẻ em không nhiều.
Theo nghiên cứu của Lê Mỹ Hạnh trên 628 trẻ bị bệnh tim bẩm sinh được phẫu
thuật tại bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2015, tỉ lệ biến chứng rối loạn nhịp gặp
khoảng 10,2%. Các loại rối loạn nhịp tim hay gặp là ngoại tâm thu thất (26,6%),
nhịp JET (15,6%), nhịp nhanh trên thất (14,1%), nhịp chậm xoang (14,1%), block
nhĩ thất cấp III (12,5%) [11]. Đa số các rối loạn nhịp đều xảy ra trong vòng 48 giờ
đầu sau phẫu thuật.
Tương tự, trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật TSNT toàn bộ có thể gặp biến
chứng rối loạn nhịp tim. Theo một nghiên cứu quan sát đa trung tâm gần đây, trong
các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật TSNT, biến chứng rối loạn nhịp chiếm
khoảng 9%, thường gặp là các rối loạn nhịp: rung nhĩ, nhịp nhanh thất, block nhĩ
thất hoàn toàn [12].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xin trình bày một số rối loạn nhịp hay gặp
sau phẫu thuật TSNT toàn bộ, bao gồm:
+ Các rối loạn nhịp trên thất: Nhịp chậm xoang, nhịp nhanh xoang, rung nhĩ,
cuồng nhĩ.
+ Các rối loạn nhịp thất: Ngoại tâm thu thất, nhanh thất, rung thất.
+ Các rối loạn dẫn truyền: Nhịp bộ nối, block nhĩ thất cấp 1, 2, 3 ; block nhánh.
1.2.2.1. Rối loạn nhịp trên thất:
• Rối loạn nhịp nhanh:
Nhịp nhanh xoang:

12

Đây là nhịp thường gặp sau phẫu thuật. Nguyên nhân có thể do đau, sốt, giảm
khối lượng tuần hoàn, thiếu máu, thiếu oxy, và do sử dụng các thuốc như
cathecholamine, atropin, ketamine.
Chẩn đoán:
Nhịp nhanh xoang có các tiêu chuẩn của nhịp xoang và nhịp tim nhanh trên
+2SD so với tuổi [13] .
Các tiêu chuẩn của nhịp xoang là:
- P đứng trước phức bộ QRST.
- Khoảng PQ không đổi và trong giới hạn bình thường theo tuổi.
- P dương ở DI, DII, V5, V6, âm ở aVR.
Xử trí:[14]
Tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân như bù dịch, hạ sốt, điều trị
thiếu máu...
Rung nhĩ:
Rung nhĩ là tình trạng các sợi cơ nhĩ co bóp không đồng bộ, cùng một thời
điểm có một số sợi cơ nhĩ co nhưng một số sợi cơ nhĩ khác lại duỗi.
Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp sau phẫu thuật tim có can thiệp ở
tầng nhĩ hay bệnh nhân có giãn buồng nhĩ trước can thiệp. Rung nhĩ thường gây
giảm cung lượng tim.
Chẩn đoán [15]:
Điện tâm đồ không thấy sóng P, mà được thay thế bởi những sóng f lăn tăn với
đặc điểm: Tần số nhanh chậm không đều, từ 400 – 600 lần/phút. Các sóng f rất khác
nhau về hình dạng, biên độ và thời gian.
Không xác định được khoảng P – R.
Nhịp tim không đều, khoảng R – R không đều.
Phức bộ QRS hẹp.

13

Xử trí [16], [17]:
- Khi huyết động không ổn định, tiến hành shock điện đồng thì 1 – 2 J/kg.
- Huyết động ổn định: Dùng Digoxin, propranolol, có thể dùng Amiodarone.
- Pace nhĩ nhanh có thể có hiệu quả để kết thúc rung nhĩ.
Cuồng nhĩ [15, 16]:
Là tình trạng tâm nhĩ bóp rất nhanh, đều và đồng bộ, tần số khoảng 250 – 350
chu kì/phút, nhưng thường chỉ có một số xung động dẫn truyền được xuống thất.
Cuồng nhĩ ít khi tồn tại quá vài giờ mà sẽ chuyển về nhịp xoang hoặc chuyển
thành rung nhĩ. Cuồng nhĩ thường do cơ chế vòng vào lại lớn, mà một trong những
nguyên nhân gây ra vòng vào lại lớn là do vết rạch gây sẹo tâm nhĩ phải trong phẫu
thuật tim.
Chẩn đoán:
- Sóng P hình răng cưa, khoảng PR không xác định.
- Tần số nhĩ khoảng 250 – 350 lần/phút, tần số thất phụ thuộc vào dẫn truyền
nhĩ – thất.
- Nhịp tim có thể đều hoặc không.


14

Xử trí
Có thể tự về nhịp xoang sau khi điều trị nguyên nhân.
Cuồng nhĩ với đáp ứng thất nhanh có thể dùng chẹn kênh canxi (Verapamin),
digitalis, ức chế beta (propranolol) hoặc kết hợp với amiodarone.
Không đáp ứng có thể shock điện đồng thì hoặc pace nhĩ nhanh.
Ngoại tâm thu nhĩ:
Chẩn đoán:

Sóng P’ đến sớm so với nhịp xoang cơ sở; sóng P’ thường khác P cơ sở.
QRS’ giống với nhịp cơ sở.
Không có khoảng nghỉ bù.

Xử trí:
Thường huyết động bệnh nhân ổn định nên không cần phải xử trí.
Tìm và điều trị nguyên nhân.
Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ:
Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ là rối loạn nhịp nhanh do một ổ ngoại vị ở tâm nhĩ phát
xung động.
Nguyên nhân của nhịp nhanh nhĩ đơn ổ sau phẫu thuật thường liên quan đến
nhiều yếu tố như thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài, sử dụng liều cao thuốc
vận mạch.
Chẩn đoán [15, 16]:
Sóng P không phải là P do nút xoang phát xung động; sóng P lúc khởi đầu cơn
nhịp nhanh tương tự như những sóng P tiếp theo.
Có dẫn truyền nhĩ thất.
Phức bộ QRS tương tự như QRS của nhịp xoang.


15

Tần số tim khoảng 300 nhịp/phút.
Xử trí:
Điều trị cấp cứu có thể sử dụng Verapamine hoặc Beta - blocker đường tĩnh mạch,
Amiodarone tiêm tĩnh mạch có thể giúp giảm tần số và chuyển nhịp về nhịp xoang.
Shock điện đồng bộ có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân có cơ chế vòng vào lại.
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ [15, 16]:
Thường ít gặp hơn, và liên quan đến tình trạng giảm kali máu, thiếu oxy hoặc
bệnh lý tim bẩm sinh gây giãn và tăng áp lực trong buồng nhĩ.

Chẩn đoán:
- Nhịp tim nhanh so với tuổi.
- Có ít nhất 3 sóng P khác nhau trên cùng một chuyển đạo (nhìn rõ nhất ở DII,
DIII và V1); có đường đẳng điện giữa các sóng P.
- Hoàn toàn không đều giữa PP, PR và RR.
- Rung nhĩ có thể theo sau hoặc đi trước nhịp nhanh nhĩ đa ổ vì ba bệnh cảnh
rung nhĩ, cuồng nhĩ và nhịp nhanh nhĩ đa ổ có thể xảy ra trên cùng một bệnh nhân.
Xử trí:
Điều trị căn nguyên: rối loạn điện giải, bù Kali và Magie.
Sử dụng các thuốc như Verapamine và Amiodarone.
• Rối loạn nhịp chậm:
Nhịp chậm xoang:
Nguyên nhân có thể do hội chứng suy nút xoang hoặc do rối loạn điện giải
như tăng kali máu, tăng calci máu, thiếu oxy máu, hạ thân nhiệt, do các thuốc điều
trị như digitalis, chẹn beta giao cảm.
Chẩn đoán
Nhịp chậm xoang đáp ứng các tiêu chuẩn của nhịp xoang và có nhịp tim dưới –
2SD so với người cùng lứa tuổi. Tiêu chuẩn nhịp xoang gồm:
- P đứng trước QRS
- Khoảng PQ không đổi và trong giới hạn bình thường theo tuổi.