ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ THƯỜNG QUY và CỘNG HƯỞNG từ KHUẾCH tán TRONG CHẨN đoán u SAO bào TRƯỚC PHẪU THUẬT

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

........................

ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và GIá TRị CủA CộNG
HƯởNG Từ THƯờNG QUY Và CộNG HƯởNG Từ
KHUếCH TáN TRONG
CHẩN ĐOáN U SAO BàO TRƯớC PHẫU THUậT
Chuyờn ngnh: Chun oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. Nguyn Duy Hu

H NI - 2017


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG



DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
U sao bào là một loại u thần kinh đệm thường gặp. U sao bào được
phân thành hai nhóm cơ bản theo mô bệnh học: nhóm u bậc thấp và nhóm u
bậc cao [1]. Việc chẩn đoán chính xác bậc của u rất có giá trị trong tiên lượng,
lập kế hoạch và theo dõi sau điều trị. Hiện nay phân bậc u sao bào trên giải
phẫu bệnh chủ yếu dựa trên sinh thiết định vị u hoặc phẫu thuật làm giảm tế
bào u, tuy nhiên các phương pháp này là phương pháp chẩn đoán xâm nhập
lại phụ thuôc vào số lượng mẫu và vị trí sinh thiết.
Có nhiều phương pháp không xâm nhập góp phần vào việc phân bậc u
sao bào trong đó có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như cắt lớp vi tính,
cộng hưởng từ thường quy, cộng hưởng từ nâng cao (khuếch tán, tưới máu,
phổ, …). Cộng hưởng từ thường quy có tiêm chất tương phản được coi là
phương pháp hữu hiệu trong chẩn đoán u não. Cộng hưởng từ lực cao 1,5T
cho các hình ảnh rõ nét về hình thái và vị trí giải phẫu của khối u. Nhưng khả
năng chẩn đoán và phân độ u thần kinh đệm của cộng hưởng từ thường quy
đôi khi không chính xác với độ nhạy trong phân bậc u thần kinh đệm từ
55,1% đến 83,3% [2]. Sự ngấm thuốc tương phản trên chuỗi xung T1W có
thể do hàng rào máu não bị phá hủy hay do khối u tăng sinh mạch, vì vậy
không phản ánh chính xác mức độ ác tính của u.
Cộng hưởng từ khuếch tán dựa theo nguyên lí đánh giá sự khuyếch tán
của các phân tử nước trong khoang gian bào, hiện đang được sử dụng phổ
biến đối với các bệnh lý sọ não đặc biệt là trong u não. Cộng hưởng từ khuếch
tán với hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) thêm vào đó là cộng hưởng từ
khuếch tán theo lực (DTI) có thể giúp ích cho việc phân biệt một ổ áp xe não,
một khối u nguyên bào thần kinh đệm hoại tử hay một khối u di căn dạng
nang – những tổn thương biểu hiện khá giống nhau trên các chuỗi xung
thường quy.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của cộng hưởng từ

6

thường quy và cộng hưởng từ khuếch tán trong việc chẩn đoán mức độ ác tính
của u sao bào. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện có ít nghiên cứu nào về vấn đề này.
Trong khi gần đây tỷ lệ u não ngày càng gia tăng và việc phát hiện và điều trị
kịp thời sẽ kéo dài thời gian sống và chất lượng sống của bệnh nhân. Chính vì
thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh và giá trị của
cộng hưởng từ thường quy và cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán
u sao bào trước phẫu thuật” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của cộng hưởng từ thường quy trong chẩn đoán
u sao bào.
2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ thường quy và cộng hưởng tử khuếch
tán trong chẩn đoán mức độ ác tính của u sao bào.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương u sao bào
1.1.1. Dịch tễ u sao bào
U sao bào là u nguyên phát nội sọ hay gặp nhất ở người trưởng thành,
chiếm khoảng 30% các trường hợp u thần kinh trung ương và khoảng 80%
các trường hợp u não ác tính.
+ U sao bào lông:
U sao bào lông là u lành tính, chiếm 5-10% các u sao bào. U tiến triển
chậm, rất ít khi chuyển dạng ác tính. Đây là u sao bào phổ biến nhất ở trẻ em,
khoảng 75% u này xuất hiện xung quanh 20 tuổi, chiếm 70-85% các u sao bào
ở tiểu não.

+ U sao bào lan tỏa:
Đây là loại u hay gặp của nhóm u sao bào (chiếm 10-15% u sao bào nói
riêng, 25-30% u thần kinh đệm nói chung). Tuổi thường gặp 20-45 tuổi. U có
xu hướng tiến triển thành u sao bào mất biệt hóa. Thời gian sống của bệnh
nhân trung bình từ 6-10 năm.
+ U sao bào vàng đa hình:
Tỷ lệ gặp là dưới 1% tổng số các u sao bào. U tiến triển chẩm, chuyển
thành ác tính trong 10-25% trường hợp. Thời gian sống trung bình 10 năm
chiếm 70%.
+ U sao bào khổng lồ dưới màng não thất
U sao bào khổng lồ dưới màng não thất nằm trong bệnh cảnh của đa u
xơ cứng bì (gặp trong 10-15% các trường hợp đa u xơ cứng bì). Bệnh biểu
hiện triệu chứng khi bệnh nhân 20 tuổi.
+ U sao bào mất biệt hóa: thường gặp ở người trưởng thành, đỉnh cao
khoảng 40-50 tuổi.


8

+ U sao bào vàng đa hình mất biệt hóa:
+ U nguyên bào thần kinh đệm: là u nguyên phát hay gặp nhất ở người
trưởng thành, chiếm khoảng 15% u nguyên phát nội sọ nói chung và 50% u
sao bào nói riêng.
+ U đường giữa lan tỏa
1.1.2. Lâm sàng
U sao bào là một loại u não nguyên phát có thể gặp ở mọi nơi trong não
vì vậy triệu chứng lâm sàng của USB cũng đa dạng giống các u khác ở não.
Các triệu chứng này xuất hiện và tồn tại trong thời gian dài nhiều ngày, nhiều
tháng và có khi nhiều năm. Một số u tồn tại âm thầm mà không kèm theo triệu
chứng, gây khó khăn cho việc phát hiện sớm u. Tùy thuộc vào vị trí, kích

thước và mức độ phát triển của u mà có các triệu chứng khác nhau ở từng
bệnh nhân. Thường gặp là các triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ
kèm theo đó là các triệu chứng định khu của u.
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ bao gồm:
+ Đau đầu: là triệu chứng thường gặp chiếm 80-90% các trường hợp.
Đặc điểm của đau đầu: liên tục, tăng lên vào buổi sáng, giảm khi nôn, đỡ khi
dùng thuốc, cường độ đau ngày một tăng lên và cố định một vị trí. Triệu
chứng này rất có ý nghĩa cho chẩn đoán do là triệu chứng sớm và thường
xuyên của người bệnh.
+ Nôn hoặc buồn nôn với đặc điểm là nôn vọt, không liên quan tới bữa
ăn, thường không có biểu hiện đau bụng trước nôn, thường xuất hiện vào buổi
sáng kèm với đau đầu tăng lên và khi bệnh nhân thay đổi tư thế đột ngột. Nôn
hay gặp trong u hố sau còn u trên lều thì ít gặp hơn.
+ Mờ mắt, phù gai thị do tăng áp lực nội sọ gây chèn ép vào dây thần
kinh thị giác, tĩnh mạch trung tâm võng mạch. Phù gai thị kéo dài dẫn đến teo
gai thị.


9

-

Triệu chứng định khu góp phần xác định vị trí của u trên lâm sàng:
+ U thùy trán: triệu chứng rối loạn tâm thần khá thường gặp như trạng

thái vô cảm, lờ đờ, giảm trí nhớ và sức chú ý. Nếu u chèn ép dây thần kinh
khứu giác gây mất ngửi, còn u chèn ép dây thần kinh thị giác thì gây ảnh
hưởng đến thị lực.
+ U thùy thái dương: khi các vùng Broca và Wechnik của bán cầu ưu
thế bị tổn thương bởi u thì sẽ bệnh nhân sẽ có rối loạn ngôn ngữ (nói khó,

không hiểu tiếng nói). Với các u ở sát nền sọ chèn ép vào dây vận nhãn chung
gây sụp mi, giãn đồng tử có thể kèm liệt nửa người bên đối diện do chèn ép
cuống não. Nếu u đè ép vào hồi móc gây nên ảo thính, ảo vị và ảo khứu.
+ U thùy chẩm có thể có hiện tượng giảm thị lực và bán manh cùng bên.
+ U thùy đỉnh gây liệt vận động nửa người đối bên do chèn ép vào
trung tâm vận động.
+ U bán cầu tiểu não gây hội chứng tiểu não: đi đổ về một bên, có thể
có rối tầm, rối hướng, múa vờn.
- Bệnh nhân cũng có thể xuất hiện các triệu chứng của cơn động kinh cục bộ
hoặc toàn thể, kém minh mẫn, quên trí nhớ ngắn hạn, thờ ơ với sự việc xung
quanh.
- Động kinh trong u não có thể thấy 3 thể sau:
o Động kinh toàn thể: có thể xảy ra với u ở bất kì vị trí nào của u não
nhưng ít xảy ra với u ở tiểu não và thân não.
o Cơn động kinh cục bộ hay gặp trong các u ở rãnh trung tâm, ít thấy
hơn với các u ở thùy trán và thùy thái dương.
o Cơn co giật thân não: có những cơn co cứng mất não thường do đè
ép vào thân não.
- Đối với USB ác tính có khả năng di căn thì còn có các triệu chứng tại nơi tổn
thương thứ phát và tăng nguy cơ tăng mạch (mạch não, mạch phổi, mạch chi).
1.1.3. Phân bậc u sao bào
1.1.3.1. Phân loại u sao bào theo WHO 2016


10

- U sao bào lan tỏa (diffuse astrocytoma) IDH-đột biến
U sao bào phồng(gemistocytic astrocytoma IDH-đột biến)
- U sao bào lan tỏa IDH- hoang dại
- U sao bào lan tỏa không xếp loại

- U sao bào mất biệt hóa (Anaplastic astrocytoma) IDH-đột biến
- U sao bào mất biệt hóa IDH- hoang dại
- U sao bào mất biệt hóa không xếp loại
- U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma IDH- hoang dại
U nguyên bào thần kinh đệm tế bào lớn (Giant cell glioblastoma)
Sarcom nguyên bào thần kinh đệm ( Gliosarcoma)
U nguyên bào thần kinh đệm biểu mô (Epithelioid glioblastoma)
- U nguyên bào thần kinh đệm IDH-đột biến
- U nguyên bào thần kinh đệm không xếp loại
- U thần kinh đệm đường giữa lan tỏa (Diffuse midline glioma) H3 K27M-đột
biến
- Các u sao bào khác:
+ U sao bào lông (Pilocytic astrocytoma)
U sao bào lông dạng nhày ( Pilomyoid astrocytoma)
+ U sao bào không lồ dưới màng nội tủy Subependymal giant cell
astrocytoma
+ U sao bào vàng đa hình Pleomorphic xanthoastrocytoma
+ U sao bào vàng đa hình mất biệt hóa
xanthoastrocytoma

anaplastic pleomorphic


11

1.1.3.2. Phân bậc UTKĐ
Bảng 1.1. Phân bậc UTKĐ theo WHO 2016 [3]
Loại UTKĐ

Bậc

- U sao bào lông
- U sao bào khổng lồ dưới màng não thất
- U tế bào hình sao lan tỏa IDH-đột biến
- U sao bào vàng đa hình
- U sao bào mất biệt hóa IDH-đột biến
- U sao bào vàng đa hình mất biệt hóa
- U nguyên bào thần kinh đệm (IDH- đột biến, IDH-hoang dại)
- U thần kinh đệm đường giữa lan tỏa

I
II
III
IV

Bậc I: phát triển chậm, hầu hêt biểu hiện bình thường trên kính hiển vi,
thường có thời gian sống thêm dài.
Bậc II: tế bào u phát triển tương đối chậm, biểu hiện bất thường mức độ
nhẹ, có thể xâm lấn mô lành, có thể tiến triển như u bậc cao hơn.
Bậc III: tế bào bất thường tăng sinh mạnh, biểu hen bất thường trên
kính hiển vi, xâm nhập vào nhu mô não lành xung quanh, có khuynh hướng
phát triên như một u bậc cao hơn
Bậc IV: tế bào bất thường tăng sinh nhanh chóng, biểu hiện rất bất
thường dưới kinh hiển vi, phát triển mạch máu mới, vùng hoại tử trung tâm
khối u.
Trong đó bậc I và II được coi là bậc thấp, bậc III, IV là bậc cao.
1.1.4. Giải phẫu bệnh
1.1.4.1. U sao bào lông
Đại thể: thường có dạng nang với các nốt ở thành nang. U phát triển
chậm và ít khi xâm lấn.

Vi thể: u gồm các tế bào hai cực với các nhánh bào tương giống tóc,
mảnh, dài. Các sợi Rosenthal và các tế bào đệm nhỏ thường gặp.


12

Hình 1.1. Hình ảnh vi thể u sao bào lông (A) và sợi Rosenthal (B)[4]

Hình 1.2. Hình minh họa tế bào hình sao (astrocyte)[5]
1.1.4.2. U sao bào lan tỏa
Vi thể: u thường có mật độ tế bào và mức độ thâm nhiễm trung bình.
Các tế bào thường phình lớn, gây các xáo trộn thay đổi hình thái nhưng
không phá hủy cấu trúc xung quanh, thường không thấy phân bào.
1.1.4.3. U sao bào vàng đa hình
Vi thể: chứa các tế bào với bào tương đầy mỡ.
1.1.4.4. U sao bào khổng lồ dưới màng não thất
1.1.4.5. U sao bào mất biệt hóa
Vi thể: u có tăng số lượng tế bào và hoặc có nhân đa hình, mật độ tế
bào tăng, tăng quá trình phân bào, tăng sinh nội mô mạch máu.
1.1.4.6. U nguyên bào thần kinh đệm
Đại thể: khối hỗn hợp các vùng cứng, trắng và các ổ mềm hơn của hoại
tử, những thay đổi dạng nang và chảy máu. Khối xâm lấn mô xung quanh, bờ
không rõ, khó phân biệt ranh giới với mô lành, thường có hoại tử và xuất
huyết bên trong khối.


13

Vi thể: Dựa trên mức độ dị dạng nhân, chỉ số phân bào, hoại tử và tân
sinh vi mạch. Hoại tử và tân sinh vi mạch là đặc qiểm quan trọng trong u

nguyên bào thần kinh đệm. Các tế bào u mất biệt hóa xếp song song quanh ổ
hoại tử tạo thành hình giả dậu.
1.1.5. Điều trị
Điều trị u sao bào phụ thuộc vào loại u, bậc u, kích thước và vị trí u
cũng như tuổi, tình trạng sức khỏe chung và nguyện vọng của bệnh nhân.
Mục đích điều trị cho bệnh nhân khỏi hoàn toàn hoặc cũng có thể chỉ giảm
nhẹ được triệu chứng. Có nhiều phương pháp điều trị u sao bào như phẫu
thuật, hóa chất, xạ trị, điều trị đích, … .Ngoài ra cần thiết phải có phục hồi
chức năng sau điều trị giúp bệnh nhân hoàn toàn trở về với cuộc sống bình
thường. Xu hướng hiện nay đề cao vai trò của việc kết hợp các phương pháp
góp để tăng hiệu quả điều trị [6].
1.1.5.1. Phẫu thuật
Đây là phương pháp qiều trị thường được sử dụng nhất cho bệnh nhân
u sao bào và cũng là bước qiều trị đầu tiên hầu hết trước khi sử dụng các
phương pháp khác.
Phẫu thuật được tiến hành với 3 mục đích: chẩn đoán xác định và phân
bậc u, cải thiện triệu chứng bằng việc giảm kích thước u, qiều trị khỏi hoàn
toàn nếu có thể hoặc tạo thuận lợi cho các phương pháp tiếp theo.
Phẫu thuật lấy bỏ thành công được khối u hay không phụ thuộc rất
nhiều vào vị trí của khối u. Nếu u nhỏ, nằm ở nông, có ranh giới rõ với nhu
mô não lành xung quanh thì việc lấy bỏ hoàn toàn khối u sẽ dễ dàng. Ngược
lại, khi u nằm sâu, không có ranh giới rõ với mô não lành xung quanh thì việc
lấy bỏ hoàn toàn khối u lại là thử thách.
Ưu điểm: Có thể lấy toàn bộ khối u. Giảm được phù não do u và do vận
mạch. Những tổn thương di căn phát triển lan rộng vào nhu mô não xung
quanh, cải thiện các triệu chứng thần kinh do làm giảm chèn ép. Đối với u bậc
cao phẫu thuật có thể xác định được khối u nguyên phát và tạo điều kiện


14

thuận lợi cho điều trị tia xạ và hoá chất tiếp theo[7].
Nhược điểm: Phụ thuộc nhiều vào gây mê, hồi sức tỷ lệ biến chứng do
phẫu thuật như: tổn thương thần kinh thứ phát, viêm não màng não, chảy máu
hoặc tử vong.
1.1.5.2. Xạ trị
Xạ trị thường tiến hành sau phẫu thuật đặc biệt với các u sao bào bậc
cao. Phương pháp này là phương pháp xạ trị chiếu ngoài sử dụng chùm tia có
năng lượng cao như sterotactic, tia X hay các photon để giết chết tế bào u.
Dựa vào loại u, bậc của u và nhiều yếu tố tiên lượng khác để chọn loại tia
chiếu, tính thời gian và liều chiếu cho từng bệnh nhân. Nhờ sự hỗ trợ của máy
tính, có thể tập trung liều chiếu cao nhất vào vị trí u (xạ trị điều biến liều).
Về phẫu thuật vi phẫu lấy u thì không giống phẫu thuật truyền thống
mà sử dụng nhiều chùm tia tập trung liều cao để giết chết tế bào u tại một
vùng nhỏ và ít làm tổn thương mô não lành xung quanh. Chùm tia xạ đơn độc
thì không mang một phần năng lượng nào, chỉ khi đến qiểm tia xạ gặp nhu mô
não nhận liều lớn tia xạ thì mới giết được tế bào.
Mục đích của phương pháp này là làm giảm các triệu chứng gây ra bởi
u nguyên phát, cải thiện triệu chứng thần kinh và kéo dài thời gian sống sót
cho bệnh nhân.
1.1.5.3. Hóa chất
Hóa chất sử dụng thuốc để giết chết tế bào u, theo đường uống hoặc
đường tiêm, thường được phối hợp với xạ trị. Trong hầu hết các trường hợp
việc sử dụng đồng thời 2-3 hoá chất phối hợp với điều trị tia xạ cho thời gian
sống sót trung bình là 3,5 -13 tháng.Gần đây Temozolomide (Temobela,
Termodol) được sử dụng ở các quốc gia Âu, Mỹ và Trung quốc và bước đầu
đã thu được kết quả đáng khích lệ. Nhưng so với xạ trị thì hoá trị vẫn còn ít
kết quả hơn.
1.1.5.5. Điều trị đích

15

Thuốc điều trị đích tập trung vào những nơi có tế bào u và giết chết tế
bào u bằng cách dừng sự tân tạo các mạch máu mới, dừng cấp máu cho khối
u. Thuốc thường được dùng hiện nay trong điều trị u nguyên bào thần kinh
đệm là bevacizumab (avastin).
1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u sao bào
1.2.1. Cắt lớp vi tính
1.2.1.1. Nguyên lý
Hình ảnh tạo ra từ cắt lớp vi tính dựa trên nguyên lý tạo ảnh kỹ thuật
số. Trên mặt cắt của một cấu trúc được chia ra thành ma trận thể tích gồm rất
nhiều đơn vị thể tích liên tiếp nhau, mỗi đơn vị thể tích sẽ được hiện lên trên
ảnh như một điểm nhỏ goi là điểm ảnh. Các đơn vị thể tích được mã hóa các
thông số về đặc qiểm tỷ trọng, tọa độ và được máy ghi lại. Hệ thống máy tính
xử lí thông tin nhận được và tái tạo nên hình ảnh. Nếu số điểm ảnh nhận được
càng cao thì độ phân giải ảnh càng cao, ảnh càng rõ nét.
1.2.1.2. Ứng dụng
Trong thực hành lâm sàng, CLVT nhạy hơn CHT trong phát hiện vôi
hoá và chảy máu trong u, đồng thời đây cũng là phương pháp được lựa chọn
trong các trường hợp các khối u gây biến chứng cấp tính như tăng áp lực nội
sọ, chảy máu, bệnh nhân giãy dụa không hợp tác hay các trường hợp có chống
chỉ định chụp cộng hưởng từ. Theo nhiều nghiên cứu, độ nhạy của CLVT
trong chẩn đoán u não nói chung là trên 95%.
Tuy nhiên CLVT lại gặp khó khăn trong chẩn đoán các khối u có kích
thước nhỏ, u không ngấm thuốc cản quang, nằm sát vỏ não hay ở hố sau do bị
nhiễu ảnh của xương. Ngoài ra bệnh nhân còn phải chịu một lượng phóng xạ
nhất định sau mỗi lần chụp.
U sao bào lông thường gặp ở tiểu não (60%), sau đến dây II, vùng giao

16

thoa thị giác (25-30%), não thất III, thân não. Trên phim cắt lớp trước tiêm
thuốc cản quang, trường hợp điển hình là khối dạng nang vùng tiểu não, gồm
thành phần đặc và dịch, thành phần dịch thì đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so
với dịch não tủy, thành phần đặc nằm trên vách u. Vôi hóa trong u gặp trong
20% các trường hợp, hiếm khi có chảy máu trong u. Khối thường gây chèn
ép não thất IV gây giãn hệ thống não thất phía thượng lưu. Phù não quanh u
ít gặp hoặc không có. Phim chụp sau tiêm, phần nhân đặc ở vách u ngấm
thuốc mạnh, phần dịch không ngấm thuốc. Ngoài ra có thể gặp u dạng đặc
(thường giảm tỷ trọng, một số có thể đồng tỷ trọng so với nhu mô não
quanh u). U dạng đặc trên 95% trường hợp ngấm thuốc sau tiêm, 40% có
hoại tử trung tâm.
U sao bào vàng đa hình:
Hình ảnh khối dạng nang hoặc đặc. Dạng nang giảm tỷ trọng còn u đặc
tăng tỷ trọng không đồng nhấ trước tiêm, ngấm thuốc mạnh sau tiêm. Trong u
có thể có vôi hóa hoặc chảy máu, phù quanh u ít hoặc không có. U sát vỏ não
đẩy lòi vào bản xương sọ.
U sao bào khổng lồ dưới màng não thất: U thường nằm ở lỗ Monro gây
giãn não thất bốn và hệ thống não thất phía trên. U có tỷ trọng không đồng
nhất trước tiêm (giảm hoặc đồng tỷ trọng), sau tiêm thì ngấm thuốc mạnh,
không đồng nhất. Trong u ít có vôi hóa.
U sao bào mất biệt hóa (anaplastic astrocytoma) có hình ảnh giảm tỷ
trọng trước tiêm gây hiệu ứng khối rõ, ngấm thuốc đa dạng sau tiêm.
U nguyên bào thần kinh đệm trên phim chụp trước tiêm thuốc cản
quang có hình ảnh khối thường có bờ dày không đều, trung tâm giảm tỷ trọng
không đồng nhất dạng hoại tử, có hiệu ứng khối, phù mạch quanh u, đôi khi
có chảy máu trong u, vôi hóa không thường thấy. Trên CLVT sau tiêm thuốc,
khối ngấm thuốc tỷ trọng không đồng nhất, ngấm thuốc dạng viền dày không

17

đều, trung tâm không ngấm thuốc dạng hoại tử.
1.2.2. Cộng hưởng từ
1.2.2.1. Cộng hưởng từ thường quy
- Nguyên lý
Phương pháp tạo ảnh này được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945,
đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi
được những hình ảnh đầu tiên trên người.
Cộng hưởng từ sử dụng một từ trường mạnh và một hệ thống phát các
xung có tần số vô tuyến để điều khiển hoạt động điện từ của nhân nguyên tử
mà cụ thể là nhân nguyên tử hydro có trong phân tử nước của cơ thể, nhằm
tạo bức xạ năng lượng dưới dạng các tín hiệu có tần số vô tuyến. Các tín hiệu
này sẽ được một hệ thống thu nhận và xử lý qiện toán tạo ra hình ảnh của đối
tượng vừa được đưa vào từ trường đó [8].
Do lợi thế của phương pháp tạo ảnh như không dùng bức xạ ion hóa,
tạo được hình ảnh phần mềm rõ nét, có thể chụp mạch máu mà không cần can
thiệp vào người bệnh nên kỹ thuật này ngày càng được ứng dụng nhiều. Cộng
hưởng từ dễ phân biệt chất trắng và chất xám, phát hiện được các tổn thương
ở giai đoạn sớm hoặc đậm độ thấp, nhất là những u ở vùng chất trắng như u
sao bào bậc thấp. Cộng hưởng từ có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 60% trong
chẩn đoán tính chất của khối u. Tuy vậy khả năng đánh giá xâm lấn xương
của cộng hưởng từ còn hạn chế. Kèm theo đó, kỹ thuật này sử dụng từ trường
mạnh nên khi người bệnh có bộ phận giả bằng kim loại hay có các máy hồi
sức cấp cứu đi theo bệnh nhân lại là chống chỉ định của cộng hưởng từ.
- Các chuỗi xung thường quy
T1W và T2W
Cộng hưởng từ có độ nhạy cao trong chẩn đoán các bệnh lý sọ não, đặc

biệt là các khối u nội sọ, giúp xác định một cách chính xác vị trí, kích thước,
sự xâm lấn, hiệu ứng khối, chảy máu bán cấp hoặc mạn tính, và cũng giúp
phân định chính xác các cấu trúc mạch máu với nhu mô não xung quanh. Các


18

chuỗi xung thường quy thường được sử dụng khi thăm khám bệnh nhân u não
gồm: T1W, T2W, FLAIR, và T1W sau tiêm thuốc đối quang từ.
Hình ảnh T1W thường được sử dụng để mô tả các cấu trúc giải phẫu chi
tiết, hầu hết các khối u não đều giảm tín hiệu trên T1W, trong khii các cấu trúc
chứa mỡ hoặc có xuất huyết bán cấp thường biểu hiện tăng tín hiệu trên T1W.
Trên chuỗi xung T2W thường có độ nhạy cao trong việc phát hiện các
tổn thương, dịch não tủy. Hầu hết các tổn thương tăng trên T2W trong khi một
số tổn thương lại biểu hiện giảm tín hiệu trên T2W như chảy máu hoặc thoái
hóa hemosiderin mạn tính.
FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery): là chuỗi xung xóa tín
hiệu các dịch. Hình thu được từ chuỗi xung FLAIR thuộc loại hình T2W
nhưng thành phần nước không có tín hiệu (đen). Chuỗi xung FLAIR giúp bộc
lộ các tổn thương bao gồm cả phần u và phù não xung quanh rõ hơn trên
T2W như chảy máu, viêm não, xơ hóa mảng (MS). Trên FLAIR, dịch não
tủy bị xóa tín hiệu nên có màu đen, như vậy nếu có chảy máu màng não, tăng
tín hiệu, sẽ dễ dàng nhận ra... Tuy nhiên cả FLAIR và T2W đều khó phân
định được các tổn thương phù quanh u, tăng kinh mô thần kinh đệm hay
những thay đổi do thiểu máu.
T1W sau tiêm thuốc đối quang từ (Gadolinium): mang lại các thông tin
tốt hơn về vị trí của khối u, phân độ, xuất huyết, phù não hay hoại tử [9]. Bình
thường khi hàng rào máu não còn nguyên vẹn thuốc không thể qua được hàng
rào máu não nên chỉ có màng não ngấm thuốc cận từ, nhu mô não không
ngấm thuốc, trong u não hoặc các nguyên nhân khác làm tổn thương hàng rào

mạch máu não thì các mạch máu trong nhu mô mới ngấm thuốc thể hiện tăng
tín hiệu trên T1. Chuỗi xung T1W sau tiêm giúp phát hiện tốt hơn các khối u
kích thước nhỏ, chẳng hạn như các khối u di căn, các khối u tái phát; hơn thế
nữa việc xác định diện ngấm thuốc của khối u cũng giúp đánh giá và theo dõi
kết quả điều trị, liệu khối u vẫn đang phát triển, tái phát hay đã hoại tử sau


19

điều trị.
STIR (Short Time Inversion Recovery): chuỗi xung làm mất tín hiệu của
mô mỡ. Hình thu được bằng chuỗi xung STIR là hình đảo ngược âm bản của
hình T1W.
- Các tiêu chí dùng trong phân bậc u thần kinh đệm:
Một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đọc trên cộng hưởng từ thường quy sẽ
chẩn đoán mức độ ác tính của u dựa trên các yếu tố: (1) kích thước u > 5 cm,
(2) hoại tử (3)
Chảy máu trong u (4) vùng tăng tín hiệu trên FLAIR >2cm, (5) hiệu
ứng khối rõ (chèn ép não thất, đè đẩy đường giữa > 5mm), (6)ngấm thuốc sau
tiêm. Các u có ngấm thuốc và có một trong các tiêu chuẩn từ 1 - 5 hoặc các u
không ngấm thuốc nhưng có 4/5 tiêu chuẩn được chẩn đoán là u bậc cao,
ngược lại được coi là u bậc thấp [10], [11].
Đánh giá kích thước u: đo theo kích thước lớn nhất của u, có ba mức độ
+ < 3cm
+ 3-5cm
+ > 5cm.
Đánh giá phù não: là vùng tăng tín hiệu chất trắng xung quanh khối trên
T2W và Flair, có 3 mức độ.
+

Độ I: rìa phù tới 2 cm quanh u

+

Độ II: rìa phù > 2 cm, có thể chiếm tới nửa bán cầu

+

Độ III: Vùng phù > 1 bán cầu.
Đánh giá hiệu ứng khối: thể hiện sự thay đổi hình dạng, cấu trúc các
não thất, sự dịch chuyển đường giữa hay của các hình vôi hoá sinh lý, và còn
được gọi chung là “dấu hiệu choán chỗ”. Có 3 mức độ dịch chuyển đường
giữa [12].

+

Độ I: < 5 mm

+

Độ II: 5-10 mm


20
+

Độ III:> 15 mm
Đánh giá tính chất ngấm thuốc đối quang từ (sau tiêm):
− Không giống như CLVT, có thể sử dụng phần mềm đo tỷ trọng để đánh giá
mức độ ngấm thuốc sau tiêm. Trên phim chụp CHT chỉ có thể đánh giá có

ngấm thuốc hay không ngấm thuốc nhờ so sánh hình ảnh trước và sau tiêm
[13]. Các kiểu ngấm thuốc gồm:
+ Ngấm thuốc hình vòng: u di căn, u não có hoại tử trung tâm
+ Ngấm thuốc từng đám: u thần kinh đệm, angioma.
+ Ngấm thuốc đồng nhất: u màng não, u xơ thần kinh, u tuyến yên, u đám rối
mạch mạc.
Đánh giá chảy máu và vôi hóa của khối u (T2*, SWI)
+ Phần u chảy máu tăng tín hiệu trên T1W và giảm tín hiệu trên T2, đặc biệt
trên T2*, dấu hiệu này có thể gặp ở các UTĐK bậc III và thường gặp ở u bậc
IV. Ổ máu tụ nội sọ đôi khi có thể là dấu hiệu của UTKĐ bậc cao, và việc
phát hiện phần tín hiệu bất thường có ngấm thuốc sau tiêm cạnh khối máu tụ
có thể gợi ý chẩn đoán.
+ SWI là chuỗi xung nhạy từ ưu thế hơn GRE, giúp phát hiện vi xuất huyết,
đóng vôi. SWI đặc biệt nhạy trong đánh giá các tĩnh mạch/mạch máu nhỏ;
phát hiện sắt giúp chẩn đoán các bệnh lý thoái hóa thần kinh.
- Đặc qiểm hình ảnh của UTKĐ trên CHT thường quy
+ U sao bào lông Hình ảnh khối dạng nang trong nhu mô tiểu não gồm
thành phần đặc và thành phần dịch, phần nang giảm hoặc đồng tín hiệu với
dịch não tủy (giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W), phần đặc
nằm ở vỏ nang đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất xám trên T1W, tăng tín
hiệu trên T2W. Với một số trường hợp là khối u đặc thì có tín hiệu tương tự
phần đặc trong u sao bào lông dạng nang.
U sao bào lông dạng nhày: hay gặp ở giao thoa thị giác hay vùng đồi thị


21

ở trẻ vị thành niên. U đặc và tăng tín hiệu. Ít gặp hơn và xâm lấn xung quanh
hơn các u sao bào khác.
Trên hình ảnh, cần phân biệt u sao bào lông với một số loại u não khác như:

U nguyên bào tủy (Medulloblastoma): khối u tăng tín hiệu ở vùng trung
tâm, u lấp đầy não thất IV, thường gặp ở trẻ ở lứa tuổi 2-6 tuối (nhỏ hơn so
với u sao bào lông) .
U màng não thất (Ependymoma): U giãn rộng trong não thất IV, tăng
tín hiệu không đồng nhất, có thể có vôi hóa hoặc chảy máu trong u.
U nang mạch (Hemangioblastoma): U nang lớn, có nhân nhỏ tăng tín
hiệu ở vách u. U thường gặp ở người lớn.
U tế bào đệm hạch thần kinh (Ganglioglioma): U có ranh giới rõ, dạng
đặc hoặc dạng nang, u nằm ở nền vỏ não, tăng tín hiệu và thường có vôi hóa.
+ U sao bào lan tỏa:
U gặp chủ yếu ở bán cầu đại não (2/3 u nằm trên lều tiểu não) trong đó
1/3 ở thùy trán-thái dương, 1/3 ở thùy đỉnh-chẩm. Dưới lều tiểu não và thân
não chiếm 1/3 (50% u thần kinh đệm ở thân não là u sao bào độ thấp).
Trên cộng hưởng từ, hình ảnh u là vùng giảm tín hiệu đồng nhất ở nhu
mô não trắng trên T1W, có thể có ranh giới rõ hoặc không, tăng tín hiệu trên
T2W. U có thể lan rộng trong chất trắng và ra nhu mô vỏ não liền kề, xâm lấn
vào tổ chức xung quanh. Vôi hóa, chảy máu trong u và u nang ít gặp, phù não
ít hoặc không có.
Chẩn đoán phân biệt với u sao bào lan tỏa trên hình ảnh:
U sao bào mất biệt hóa: u không đồng nhất hơn, lứa tuổi gặp lớn hơn u
sao bào lan tỏa.
Các khối u ở vỏ não: như u thần kinh đệm ít nhánh
Nhồi máu não: thường có hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay
vào trong, tổn thương chủ yếu theo vùng phân bố của mạch máu.
Viêm não:


22

+ U sao bào vàng đa hình:

U thường nằm ở ngoại vi sát bề mặt bán cầu não chủ yếu ở trên lều
(98%) trong đó hay gặp nhất ở thùy thái dương sau đó là thùy đỉnh, thùy
chẩm, thùy trán, hiếm khi gặp ở tiểu não, tủy, vùng trên yên. Kích thước u đa
dạng có thể to nhỏ khác nhau. U hay xâm lấn tổ chức não xung quanh. Cộng
hưởng từ có giá trị chẩn đoán xác đinh với loại u này. Điển hình là khối dạng
nang vùng bán cầu sát vỏ não, hình bầu dục, có ranh giới rõ, phần đặc của u
giảm hoặc đồng tín hiệu với nhu mô não xám, phần dịch thì đồng tính hiệu
với dịch não tủy. Trên T2W, vỏ u tăng tín hiệu không đồng nhất, phần đặc
tăng tín hiệu mạnh có hình đuôi tăng tín hiệu u viền theo vỏ, hiếm khí có phù
quanh u hay xâm lấn vỏ não.
Trên hình ảnh, u sao bào vàng đa hình phân biệt với các tổn thương sau:
U sao bào lông: u gặp nhiều ở dưới lều hoặc giao thoa thị giác, đồi thị. U có
tăng tín hiệu của vỏ và phần đặc nhưng không tăng tín hiệu đuôi theo vỏ u.
U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma): u tăng tín hiệu
và có vôi hóa, lan tỏa và xâm lấn hơn.
U màng não (Meningioma): U ngấm thuốc mạnh, có tăng tín hiệu hình
đuôi dính theo màng não. Lứa tuổi thường gặp lớn hơn so với u sao bào vàng
đa hình.
U sao bào lan tỏa: u có ranh giới, nằm sát chất trắng va không tăng tín hiệu.
U tế bào đệm hạch thần kinh: u nằm ở bán cầu đại não thùy thái dương
và sàn não thất. U có kích thước nhỏ, ranh giới rõ, tín hiệu đồng nhất.
+ U sao bào khổng lồ dưới màng não thất:
U thường có kích thước lớn, u nằm trong não thất phát triển. U phát
triển chẩm, thường gây triệu chứng lâm sàng khi u 2-3cm. U nằm trong não
thất bên, có tín hiệu không đồng nhất trên T1W và T2W. Khi u đủ lớn làm bít
tắc lão Monro gây giãn hệ thống não thất phía thượng lưu, có thể gây thấm


23

dịch não tủy thể hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu chất trắng quanh não thất
trên FLAIR.
Trên hình ảnh u sao bào khổng lồ dưới màng não thất cần chẩn đoán
phân biệt với:
U đám rối mạch mạc (Choroid plexus): u nằm trong não thất, có thể
gặp ở các não thát tương ứng vùng màng mạch của các não thất, không nằm
quanh lỗ Monro. U tăng tín hiệu mạnh và không đồng nhất sau tiêm.
U sao bào lan tỏa: U nằm trong chất trắng, giảm hoặc đồng tín hiệu với
nhu mô não xám, hiếm gặp vôi hóa trong u.
U tế bào mầm tuyến tùng (germinoma): U ở đường giữa, thường cạnh
não thất III. Gây tắc hệ thống não thất.
U dưới màng nội tủy (Subependymoma): hay gặp u nằm dưới não thất IV
va sừng trán não thất bên ở tuổi trung niên và người già. U không tăng tín hiệu.
+ U sao bào mất biệt hóa:
U thường giảm tín hiệu so với nhu mô não trắng trên chuỗi xung T1,
tăng tín hiệu nhưng không đồng nhất khi có vôi hóa và chảy máu trên chuỗi
xung T2, sau tiêm thì tín hiệu thay đổi thường ngấm thuốc sau tiêm, nếu có
hình ảnh ngấm thuốc dạng viền sau tiêm thì hướng đến u nguyên bào thần
kinh đệm hơn là u sao bào mất biệt hóa.

Hình 1.3. Hình ảnh u sao bào mất biệt hóa trên CHT thường quy.
Chẩn đoán phân biệt của u sao bào mất biệt hóa trên hình ảnh:


24

U sao bào bậc thấp: tín hiệu đồng nhất hơn, tuổi gặp trẻ hơn so với u
sao bào lan tỏa.
U nguyên bào thần kinh đệm: ngấm thuốc sau tiêm với trung tâm
không ngấm thuốc dạng hoại tử, lứa tuổi gặp lớn hơn u sao bào lan tỏa.

U di căn não: thường nhiều ổ, vị trí ranh giới chất trắng-chất xám,
ngấm thuốc dạng viền, tuổi lớn hơn.
Nhồi máu não bán cấp: theo vùng phân bố của mạch máu.
+ U nguyên bào thần kinh đệm
U nguyên bào thần kinh đệm có tín hiệu hỗn hợp do có các ổ hoại tử và
thành phần nang bên trong, bờ không đều, giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu
trên T2W và FLAIR với phù và hiệu ứng khối mạnh, có thể xâm lấn sang bên
đối diện và ngấm thuốc không đều dạng nốt hay dạng viền. Trên T2, mức tăng
tín hiệu của u có tính chất thay đổi : phần đặc của u tăng tín hiệu ít hơn trong
khi phần hoại tử và phần dịch tăng tín hiệu mạnh ; phù não quanh u tăng tín
hiệu mức độ trung bình, tuy nhiên cũng có trường hợp u rất nhỏ nhưng phù
não quanh u lại rất rộng. Dấu hiệu ngấm thuốc viền sau tiêm liên quan đến
phần hoại tử và phần dịch trong u và là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán u nguyên
bào thần kinh đệm. UNBTKĐ hay gặp nhất ở thùy trán, hiếm gặp ở tiểu não
[21]. Phần u chảy máu tăng tín hiệu trên T1W và giảm tín hiệu trên T2, đặc
biệt trên T2*. Ổ máu tụ nội sọ đôi khi có thể là dấu hiệu của UNBTKĐ, việc
phát hiện phần tín hiệu bất thường có ngấm thuốc sau tiêm cạnh khối máu tụ
có thể gợi ý chẩn đoán. Tổn thương thiếu máu cấp tính có thể gặp trong
trường hợp khối u xâm lấn mạch máu lân cận, CHT khuyếch tán và CHT tưới
máu cũng có thể giúp chẩn đoán. U nguyên bào thần kinh đệm có thể xâm lấn
màng cứng gây dày màng cứng và ngấm thuốc sau tiêm và cần chẩn đoán
phân biệt với u màng não. Trong trường hợp khôi u ở cả hai bán cầu thường
dược mô tả như hình ảnh “con bướm” khi đối xứng qua đường giữa. Ngoài ra


25

cần tìm kiếm một cách có hệ thống tổn thương thứ phát ở màng não là các ổ
ngấm thuốc sau tiêm trên T1W và FLAIR, trường hợp có bệnh nhân có triệu
chứng ở tuỷ hoặc lan theo rễ, cần tìm các tổn thương thứ phát trong ống sống.

Các chẩn đoán phân biệt của u nguyên bào thần kinh đệm trên hình ảnh:
U di căn não: thường nhiều ổ vị tri ranh giới chất trắng – chất xám.
U lympho nguyên phát: thường ngấm thuốc đồng nhất.
Áp xe não: trung tâm hạn chế khuếch tán giúp phân biệt u nguyên bào
thần kinh đệm và áp xe não nhưng tương đối khó trong trường hợp u nguyên
bào thần kinh đệm có chảy máu, có dấu hiệu vòng kép.
U sao bào mất biệt hóa: dễ dàng phân biệt trong trường hợp u sao bào
mất biệt hóa không có hoại tử ở trung tâm.
Nhồi máu não bán cấp: thường có hình tam giác đáy quay ra ngoài,
đỉnh quay vào trong, tổn thương chủ yếu theo vùng phân bố của mạch máu.
Viêm não Toxoplasma: đặc biệt ở các bệnh nhân AIDS.
Vôi hóa trong u thường ít gặp. Chảy máu có thể thấy, biểu hiện là
những ổ trống tín hiệu trên T2*W.

Hình 1.4. U nguyên bào thần kinh đệm trên cộng hưởng từ thường quy.
Các chẩn đoán phân biệt của u nguyên bào thần kinh đệm trên hình ảnh:
U di căn não: thường nhiều ổ vị tri ranh giới chất trắng – chất xám.
U lympho nguyên phát: thường ngấm thuốc đồng nhất.
Áp xe não: trung tâm hạn chế khuếch tán giúp phân biệt u nguyên bào