ĐẶC điểm lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH THOÁI hóa GIÁC mạc GIẢI BĂNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NINH THI LOAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH THOÁI HÓA GIÁC MẠC GIẢI BĂNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NINH THI LOAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH THOÁI HÓA GIÁC MẠC GIẢI BĂNG
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62725601
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Hoàng Thị Phúc

2. TS.BS. Lê Xuân Cung

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý giác mạc..................................................3
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu...........................................................................3
1.1.2. Cấu trúc mô học............................................................................3
1.1.3. Sinh lý...........................................................................................4
1.2. Bệnh thoái hóa giác mạc giải băng.........................................................5
1.2.1 .Sinh bệnh học................................................................................5
1.2.2. Yếu tố nguy cơ..............................................................................6
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng........................................................................6
1.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................8
1.2.5 Các phương pháp điều trị thoái hóa giác mạc giải băng................8
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........13
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................13
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................13
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................13
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................14
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................14
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...............................................14
2.2.3. Mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu.............................................14
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu..............................................................15
2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu...........................................................15
2.3.1 Thông tin chung:..........................................................................15
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng......................................................................16

2.4. Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu................................................19


2.4.1. Đánh giá sự liên quan các nhóm tuổi và giới..............................19
2.4.2 Đánh giá các đặc điểm lâm sàng................................................19
2.4.3. Đánh giá kết quả điều trị.............................................................20
2.2.4. Xử lý số liệu................................................................................20
2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu...........................................................20
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................22
3.1. Đặc điểm bện nhân...............................................................................22
3.1.1. Đặc điểm theo tuổi và giới..........................................................22
3.1.2. Yếu tố nguy cơ............................................................................22
3.1.3. Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện..............................23
3.1.4. Tiền sử điều trị trước khi vào viện..............................................23
3.1.5. Đặc điểm mắt bị bệnh.................................................................23
3.1.6. Tình trạng thị lực vào viện..........................................................24
3.1.7. Tình trạng thực thể vào viện.......................................................24
3.1.8. Các bệnh lý mạn tính tại mắt kèm theo.......................................25
3.1.9. Một số yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng..........................26
3.2. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan..........................................27
3.2.1. Phương pháp điều trị...................................................................27
3.2.2. Các thuốc điều trị đã sử dụng......................................................27
3.2.3. Thời gian điều trị.........................................................................28
3.2.4. Tình trạng thị lực sau điều trị......................................................28
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................30
4.1. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu.............30
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới.............................................................30
4.1.2. Yếu tố nguy cơ............................................................................30
4.1.3. Thời gian diễn biến bệnh và điều trị trước khi vào viện.............30
4.1.4. Tình trạng thị lực lúc vào viện....................................................30

4.1.5. Tình trạng thực thể lúc vào viện..................................................30
4.1.6. Nguyên nhân gây bệnh................................................................30
4.2. Nhận xét về kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan......................30
4.2.1. Phương pháp điều trị...................................................................30
4.2.2. Thời gian điều trị.........................................................................30
4.2.3. Tình trạng thị lực sau điều trị......................................................30
4.2.4. Tình trạng thực thể sau điều trị...................................................30
4.2.5. Nhận xét về một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị...........30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................31
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................31
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BBT
BN
ĐNT
GM

Bóng bàn tay
Bệnh nhân
Đếm ngón tay
Giác mạc


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới.........................................22

Bảng 3.2:

Phân bố yếu tố nguy cơ theo nhóm tuổi....................................22

Bảng 3.3:

Phân bố thời gian diễn biến trước khi vào viện........................23

Bảng 3.4:

Phân bố tiền sử điều trị trước khi vào viện...............................23

Bảng 3.5:

Phân bố bệnh nhân theo mắt bị bệnh........................................23

Bảng 3.6:

Tình trạng thị lực vào viện........................................................24

Bảng 3.7:

Phân bố vị trí tổn thương thoái hóa giải băng giác...................24

Bảng 3.8:

Phân bố độ đục giác mạc...........................................................24

Bảng 3.9:

Phân bố tình trạng tiền phòng...................................................25

Bảng 3.10:

Phân bố mắt bị bệnh theo tình trạng thủy tinh thể....................25

Bảng 3.11:

Phân bố các bệnh lý mạn tính tại mắt kèm theo..........................25

Bảng 3.12:

Phân bố bệnh lý toàn thân và các yếu tố khác kèm theo..........26

Bảng 3.13:

Liên quan giữa thị lực vào viện và vị trí thoái hóa giác mạc....26

Bảng 3.14:

Liên quan giữa thị lực vào viện và độ đục giác mạc.................27

Bảng 3.15:

Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị..........................27

Bảng 3.16:

Phân bố bệnh nhân theo các thuốc điều trị tại viện...................27

Bảng 3.17:

Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện...........28

Bảng 3.18:

Sự thay đổi thị lực trước và sau điều trị....................................28

Bảng 3.19:

Liên quan giữa thời gian điều trị và nguyên nhân gây bệnh.....28

Bảng 3.20:

Liên quan giữa thời gian điều trị và độ đục giác mạc...............29

Bảng 3.21:

Liên quan giữa mức độ thoái hóa với thời gian biểu mô hóa sau
điều trị.......................................................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý giác mạc dải băng (band keratopathy) là một dạng thoái hóa giác
mạc không liên quan đến tuổi, là bệnh mạn tính tiến triển từ từ biểu hiện bằng
tổn thương màu xám hoặc trắng đục ở lớp nông của giác mạc [1]. Bệnh đặc

trưng bởi lắng đọng của muối canxi trên màng đáy biểu mô, màng Bowman
và nhu mô trước. Sự tích tụ calci có thể phá vỡ bề mặt giác mạc mắt, làm cho
bệnh nhân kích thích, chói cộm, sợ ánh sáng. Khi tổn thương lan rộng đến
trục thị giác làm giảm thị lực, gây chói lóa [2].
Bệnh lý thoái hóa giác mạc giải băng được Dixon mô tả lần đầu tiên vào
năm 1948 [3]. Bệnh có thể liên quan đến các bệnh về mắt và bệnh hệ thống,
trong đó các bệnh viêm mãn tính tại mắt hay gặp như viêm màng bồ đào
kéo dài, viêm giác mạc nông kéo dài, viêm giác mạc kẽ, teo nhãn cầu, glôcom
tuyệt đối, dầu silicon nội nhãn, bệnh lý toàn thân hay gặp là tăng canxi huyết
và có thể do một số loại chất bảo quản của thuốc nhỏ mắt……..
Điều trị bệnh lý giác mạc dải băng mục đích chính không phải là điều trị
nguyên nhân mà là lấy đi những lắng đọng canxi gây đục và phục hồi bề mặt
láng mịn cho giác mạc.
Thông thường, bệnh lý giác mạc dải băng được điều trị bằng phương
pháp cạo giác mạc bằng tay kết hợp với hóa chất ethylenediaminetetraacetic
acid (EDTA)1,5% (0,5-3%) [9, 10–11]. Hoặc phẫu thuật cắt gọt cơ học, việc
loại bỏ cơ học các lắng đọng canxi vẫn là mục đích chính của việc điều trị ở
các nước đang phát triển. [12,23]. Ngoài ra còn các phương pháp phẫu thuật
Excimer laser phototherapeutic keratectomy (PTK) điều trị hiệu quả cho các
bệnh lý bề mặt giác mạc. [12].[ 14] kết quả nghiên cứu bởi O’Brart và cộng sự
[15], Dighiero và cộng sự [16] Stewart và Morrell [12] và phương pháp ghép
màng ối [17,18,19] Lý do đằng sau việc sử dụng AMT trong điều trị bệnh


2

thoái hóa giác mạc giải băng là nó làm tăng khả năng chữa lành và hòi phục
biểu mô giác mạc.
Có một số báo cáo nghiên cứu gần đây giữa việc kết hợp điều trị EDTA
với cắt gọt giác mạc bằng laser excimer excimer và ghép màng ối [19,20].

Najjar và cộng sự [9] [16].
Những phát hiện gần đây trên thế giới về việc áp dụng các phương pháp
điều trị kết hợp như chelation, laser excimer, và ghép màng ối đã làm mới sự
quan tâm trong việc điều trị các trường hợp bệnh lý thoái hóa giác mạc để đạt
được sự hồi phục biểu mô nhanh hơn và kết quả sau phẫu thuật tốt hơn.
Tại Việt Nam đến nay chưa có phương pháp nghiên cứu nào về bệnh lý
này và so với các tổn thương giác mạc nông gây sẹo gặp ở bệnh viện Mắt Trung
Ương bệnh lý thoái hóa giác mạc dải băng là bệnh hay gặp. Để có cái nhìn rõ
hơn về hình thái lâm sàng và các phương thức điều trị bệnh lý này chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị thoái
hóa giác mạc giải băng tại Bệnh viện Mắt Trung ương” Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh thoái hóa giác mạc giải băng.
2. Nhận xét về kết quả điều trị bệnh thoái hóa giác mạc giải băng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý giác mạc
Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ bọc của nhãn cầu. Giác mạc là một mô trong
suốt, liên tiếp tại vùng rìa với kết mạc và củng mạc ở phía sau. Giác mạc bình
thường không có mạch máu, được dinh dưỡng chủ yếu nhờ sự thẩm thấu từ
vùng rìa qua hai cung mạch nông và mạch sâu, nhờ thủy dịch và nước mắt.
Giác mạc được bảo vệ bởi màng phim nước mắt rất mỏng ở phía trước
thông qua hoạt động của mi mắt, vì vậy bất kỳ lý do nào làm rối loạn thành
phần cũng như số lượng nước mắt, sự bất thường của mi mắt (hở mi, lật
mi…) làm cho mắt bị khô, nhắm không kín, đều là những yếu tố nguy cơ gây
tổn thương giác mạc .
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu

Giác mạc có hình dạng hơi oval, đường kính dọc từ 9 - 11 mm, đường
kính ngang từ 11 – 12 mm. Ở trẻ sơ sinh, đường kính ngang giác mạc từ 10 –
10,5mm và tăng thêm 0,5 – 1 mm sau một năm. Bán kính độ cong giác mạc ở
mặt trước là 7,8 mm, ở mặt sau là 6,6 mm. Độ dày giác mạc ở trung tâm
khoảng 0,5 mm, ở ngoại vi khoảng 0,7 mm. Chỉ số khúc xạ là 1,336.
1.1.2. Cấu trúc mô học
Giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô,
màng Descemet, nội mô.
- Biểu mô: biểu mô giác mạc là lớp ngoài cùng có cấu trúc tiếp với biểu
mô của kết mạc nhãn cầu và dễ tách khỏi màng Bowman phía dưới. Độ dày
lớp biểu mô khoảng từ 32 – 50 μm. Biểu mô giác mạc là loại biểu mô lát tầng,
- Có 5 đến 7 tầng tế bào, được chia làm 3 lớp từ trước ra sau, gồm: lớp
tế bào nông, lớp tế bào trung gian và lớp tế bào đáy. Biểu mô dễ bị tổn thương


4

nhưng có khả năng hồi phục, không làm ảnh hưởng đến tính chất trong suốt
của giác mạc.
- Màng Bowman: màng Bowman là một màng trong suốt, đồng nhất,
không có tế bào, dày từ 10 – 13 μm. Khi màng bị tổn thương, các tế bào xơ sẽ
xâm nhập nên tổn thương dù hồi phục vẫn để lại sẹo làm đục giác mạc.
- Nhu mô: nhu mô là lớp dày nhất, chiếm 9/10 chiều dày giác mạc. Cấu
tạo nhu mô gồm: các sợi tạo keo (collagen), các sợi đàn hồi và các tế bào.
Tính chất trong suốt của lớp nhu mô giác mạc được đảm bảo là do:
+ Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song.
+ Chỉ số khúc xạ của các sợi collagen cao hơn chỉ số khúc xạ của môi trường.
+ Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng
ánh sáng.
Các tổn thương của giác mạc đến lớp nhu mô khi hồi phục không đảm

bảo được cấu trúc bình thường của các sợi collagen và để lại sẹo vĩnh viễn.
- Màng Descemet: màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới.
Màng chỉ dày 6 μm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao, có thể bảo vệ nhãn
cầu cả khi giác mạc bị hoại tử hết nhu mô.
- Lớp nội mô: nội mô gồm một lớp tế bào bao phủ mặt sau của giác mạc.
Các tế bào có hình sáu cạnh xếp sát nhau ở mặt trong của màng Descemet.
Nội mô có vai trò quan trọng trong điều hòa thẩm thấu nước vào giác mạc,
đảm bảo tính trong suốt của giác mạc.
1.1.3. Sinh lý
 Về sinh lý, giác mạc có hai chức năng cơ bản
Chức năng quang học: vùng giác mạc được sử dụng với chức năng nhìn
nằm ở trung tâm với đường kính khoảng 4 mm. Công suất hội tụ của giác mạc
là 43D đến 45D. Tổn thương vùng này đe dọa chức năng thị giác.


5

Chức năng bảo vệ: cùng với củng mạc giữ cho nhãn cầu hình dạng ổn
định, chống các tác nhân gây hại cho mắt.
- Dinh dưỡng giác mạc: Chủ yếu dựa vào thẩm thấu từ 3 nguồn: hệ thống
mạch máu vùng rìa, thủy dịch, nước mắt.
- Thần kinh giác mạc: Các dây thần kinh mi (nhánh thần kinh V1) chi
phối cảm giác giác mạc. Do sự phân bố của các sợi thần kinh, tổn thương giác
mạc càng nông thì các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân càng nặng.
1.2. Bệnh thoái hóa giác mạc giải băng
Bệnh lý giác mạc dải băng là một dạng thoái hóa giác mạc không liên
quan đến tuổi, biểu hiện bởi sự phát triển từ từ của tổn thương đục màu trắng
xám trên giác mạc nông. Bệnh đặc trưng bởi lắng đọng của muối canxi dưới
biểu mô, màng Bowman và nhu mô trước [2].
Bệnh giác mạc dải băng bắt đầu bằng những lắng đọng canxi nhỏ như

bụi, ưa bazơ ở lớp Bowman, những biến đổi này thường thấy ở ngoại vi. Có
một vùng trong suốt ngăn cách vùng rìa và bờ ngoài của tổn thương. Thông
thường khu vực bị ảnh hưởng nhiều nhất là trung tâm của đường giao nhau
một phần ba giữa và một phần ba dưới của giác mạc. Cuối cùng, các lắng
đọng có thể nhập vào nhau để tạo ra một dải băng gồm những mảng canxi hóa
ngang qua vùng giác mạc ở khe mi như một đám mây mầu xám và chuyển
dần sang màu trắng đục dày đặc , bề mặt thô, khô làm bong tróc biểu mô bệnh
tiến triển chậm thường sau nhiều năm.
1.2.1 .Sinh bệnh học
Màng của Bowman dễ bị vôi hóa có lẽ theo cách tương tự với đồng lắng
đọng trong màng Descemet ở những bệnh nhân bị bệnh Wilson, trong đó cấu
trúc phân tử của màng cung cấp một vị trí gắn kết cho các ion đồng. Cơ chế
lắng đọng canxi ở giác mạc chưa được biết, nhưng nó liên quan đến phơi
nhiễm ở giác mạc, khi lắng đọng canxi xảy ra chủ yếu ở khu vực tiếp xúc. Nó


6

có thể là kết quả của sự kết tủa khi nước mắt bốc hơi hoặc do độ pH thấp hơn
trong vùng này . Sự kết tủa canxi cũng có thể xảy ra với sự thay đổi độ thẩm
thấu nước mắt, tăng pH ở mô giác mạc, hoặc tăng nồng độ canxi hoặc
phosphate. Độ pH của khe nứt giữa các khớp là cao hơn so với phần còn lại
của bề mặt mắt vì cacbon dioxit thoát ra từ vùng tiếp xúc. Điều này dẫn đến
làm tăng lượng bụi canxi.
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh lý thoái hóa giác mạc giải băng, trong
đó thường gặp nhất là tình trạng viêm mạn tính tại mắt, tăng canxi huyết,
bệnh lý toàn thân, hóa chất, các loại thuốc tra mắt kéo dài có thủy ngân,
cocticoit.
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng.

1.2.3.1. Tác nhân gây bệnh.
- Bệnh viêm màng bồ đào mạn tính, hay gặp nhất là ở trẻ em vị thành
niên đặc biệt kèm theo viêm khớp vô căn, dầu silicon nội nhãn, Glôcôm kéo
dài, tăng nhãn áp lâu năm, phù giác mạc kéo dài, teo nhãn cầu, viêm giác mạc
mạn tính, viêm giác mạc mô kẽ, bệnh giác mạc do hở mi, mắt sau nhiều cuộc
phẫu thuật.
Bệnh toàn thân: Tăng canxi huyết, cường tuyến cận giáp, suy thận, quá
liều Vitamine D, sarcoidose, nhiều u tủy xương, ung thư biểu mô di căn đến
xương, Paget, hypophosphattasia [2].
- Bệnh hệ thống : Bệnh lupus, bệnh xơ hóa củ; hoặc tăng phosphore máu,
giảm hoạt động phosphatasia, bệnh vảy cá, Gout [2].
- Ngoài ra, một số thuốc nhỏ tại chỗ có chứa phosphate kéo dài, quá
mức cũng góp phần trong quá trình này khi nồng độ pH bề mặt cao hơn mức
giới hạn sinh lý làm giảm tính tính hòa tan của thuốc dễ dẫn đến sự lắng đọng.


7

(Các thuốc corticoid có gốc phosphate, pilocarpine với chất bảo quản có thành
phần thủy ngân) [20] những hóa chất bay hơi (thủy ngân, calci dicromate ).


8

1.2.3.2. Triệu chứng lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân có cảm giác đau nhức mắt, kích thích chói, cộm, chảy nước
mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mất hẳn thị lực.
Toàn thân có thể sốt nhẹ, kém ăn, kém ngủ (nếu kèm theo các bệnh lý
mạn tính toàn thân hoặc tại mắt).

 Dấu hiệu thực thể.
- Tổn thương bắt đầu từ giác mạc cạnh rìa vùng khe mi, thường ở phía
trong, với đám lắng đọng canxi dưới biểu mô có ranh giới phía bờ sát vùng
rìa. Dần dần đám canxi hoá tiến sâu vào giác mạc tạo thành dải băng vắt
ngang trung tâm giác mạc, giữa đám vôi hoá trắng hình thành những lỗ hổng
nhỏ trong suốt hoặc đôi khi tạo khe nứt.
- Muộn hơn trên bề mặt giác mạc đám thoái hóa sẽ hình thành những nốt
hạt nổi gồ ghề, mặt giác mạc có thể thô ráp và có vùng tróc biểu mô (làm cho
bệnh nhân cộm chói nhiều)
- Đục giác mạc từ độ I đến độ V, phần còn lại trong suốt. tổn thương
nông hoặc sâu ngay dưới lớp biểu mô và nhu mô giác mạc.
Có thể có kèm theo dấu hiệu của các bệnh mắt mạn tính (viêm màng bồ
đào,dầu silicon nội nhãn,…đồng tử có thể méo, dính….).
 Một số thể lâm sàng.
Dựa trên mức độ phá hủy màng tế bào và sự xâm nhập của tầng hầm,
bệnh thoái hóa giác mạc giải băng có thể được chia thành hai phân nhóm [18].
- Tổn thương bề ngoài bao gồm tổn thương lớp biểu mô giác mạc. canxi
chỉ nằm rải rác trong biểu mô và màng nền vẫn được giữ nguyên vẹn,
- Tổn thương sâu nơi canxi nằm dưới lớp Bowman, và thậm chí liên
quan đến lớp nhu mô, mảng bám canxi xâm nhập vào màng nền trước màng
của Bowman và màng nền bị phá hủy,


9

1.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng.
1.2.4.1. Xét nghiệm sinh hóa.
Nồng độ Ca và Phosphore máu tăng hoặc bình thường.
1.2.4.2. Xét nghiệm tế bào học
Vị trí lấy bệnh phẩm ở tổn thương lắng đọng calci,

1.2.4.3. Xét nghiệm khác.
Đo biểu đồ giác mạc, siêu âm mắt,…
1.2.5 Các phương pháp điều trị thoái hóa giác mạc giải băng.
Thoái hóa giác mạc dải băng được điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật vì
điều trị thuốc không hiệu quả.
Trường hợp nhẹ (chỉ có cảm giác kích thích) có thể dùng nước mắt nhân
tạo, dinh dưỡng giác mạc.
1.2.5.1 Điều trị nội khoa.
Nguyên tắc điều trị:
 Điều trị nguyên nhân:
 Điều trị triệu chứng: Chống viêm, chống dính , giảm đau.
 Tăng cường dinh dưỡng giác mạc giúp cho quá trình hàn gắn tổn
thương giác mạc.
* Điều trị nguyên nhân
- Điều trị bệnh mạn tính tại mắt kèm theo.
- Điều trị bệnh lý toàn thân kèm theo.
* Điều trị triệu chứng
- Dinh dưỡng giác mạc: bổ sung các vitamin A, C, B2 theo đường tra
mắt hoặc đường uống nếu cần.
- Điều trị bằng các thuốc kháng sinh tại mắt, toàn thân sau phẫu thuật.
- Dùng các thuốc giảm đau tại chỗ, toàn thân.


10

1.2.5.2. Điều trị ngoại khoa
Mục đích chính của phẫu thuật là loại bỏ lớp lắng đọng canxi trên giác
mạc để trả lại sự trong suốt của giác mạc. Bệnh nhân hết cộm chói, cải thiện
thị lực.
Phẫu thuật gọt giác mạc

Thường được chỉ định trong những trường hợp giảm thị lực và các triệu
chứng kích thích mắt mạn tính.
* Phương pháp cạo giác mạc bằng tay kết hợp với hóa chất ethylenediaminetetraacetic
acid (EDTA).
Điều trị chelation EDTA là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất
trong bệnh thoái hóa giác mạc giải băng.[9,10,11]
Phương Pháp phẫu thuật:
Gây tê tại chỗ, vành mi bộc lộ vùng tổn thương dùng một lưỡi dao hoặc
một miếng bọt biển cạo giác mạc vùng tổn thương dùng ADTA(0,05mol/l) áp
vào vùng tổn thương vừa cạo, phản ứng hóa học xảy ra (5 đến 30 phút tùy
thuộc mức độ tổn thương) sau đó dùng miếng bọt biển xenlulo hoặc cạo nhẹ
nhàng bằng lưỡi dao. Việc điều trị bằng phương pháp này ban đầu có hiệu quả
nhưng hay bị tái phát
+ Ưu điểm: Dễ làm, chi phí thấp
+ Nhược điểm: Dễ tái phát, bề mặt tổn thương sau điều trị không được
nhẵn mịn, phẫu thuật kéo dài, gây đau.
* Phẫu thuật cắt gọt cơ học / phẫu thuật cắt (keratectomy)
Việc loại bỏ cơ học các lắng đọng canxi vẫn là mục đích chính của việc
điều trị ở các nước đang phát triển.
Trong trường hợp mảng bám canxi dày, dùng lưỡi dao có thể được thực
hiện. Quy trình này thường được thực hiện gây tê tại chỗ trong phòng mổ.
Canxi bề mặt được cạo khỏi bề mặt giác mạc với lưỡi dao cho đến khi giác
mạc trong hơn và quan sát rõ hơn.[12][23]


11

+ Ưu điểm: Phẫu thuật dễ làm và chi phí thấp.
+ Nhược điểm: Khó kiểm soát độ sâu và diện tích cần xử lý lên bề mặt
nhu mô giác mạc sau khi cạo thường gồ ghề không được đều đặn, láng mịn,

* Phẫu thuật gọt giác mạc bằng laser (Excimer laser phototherapeutic
keratectomy (PTK):
- Thay vì dùng lưỡi dao thì phương pháp này sử dụng năng lượng laser
để loại bỏ canxi lắng đọng.
- Phototherapeutic keratectomy (PTK) đã được tìm thấy là một điều trị
hiệu quả cho một loạt các rối loạn giác mạc bề ngoài [12,13,14]. Excimer
ablation cho phép loại bỏ mô chính xác trên các khu vực rộng của giác mạc mà
không gây chấn thương mô lân cận. độ sâu và diện tích cắt bỏ bằng PTK được
kiểm soát một cách dễ dàng. Việc làm mịn nhẵn và trơn láng bề mặt giác mạc
sau khi phẫu thuật bằng PTK có thể làm tăng sự ổn định màng nước mắt và có
thể làm tăng sản xuất chất nhầy làm cho biểu mô giác mạc khỏe mạnh hơn.
+ Ưu điểm: Độ sâu và diện tích cắt bỏ bằng phẫu thuật PTK được kiểm
soát một cách dễ dàng, chính xác, bề mặt tổn thương giác mạc sau điều trị
trơn láng, mịn màng và tăng sự ổn định màng nước mắt
- ít tái phát, nếu kết hợp có thể cải thiện khúc xạ.
+ Nhược điểm: Phẫu thuật bằng PTK có một nhược điểm là không phân
biệt giữa các bất thường, chẳng hạn như canxi và chất nền bình thường. Nếu
lắng đọng canxi không đồng đều, điều trị bằng laser excimer cũng có thể dẫn
đến tổn thương bề mặt giác mạc. Vì vậy, để tránh tình trạng này là khi phẫu
thuật bằng PTK để bảo vệ vùng giác mạc lành mạnh người ta dùng các chất
để che bề mặt giác mạc, chẳng hạn như giải pháp muối cân bằng (BSS)
- Chi phí điều trị khá cao.
* Phẫu thuật ghép màng ối.
- Ghép màng ối.


12

Ghép màng ối (AMT) tạo điều kiện chữa lành vết thương, ổn định bề
mặt mắt, và tăng cường biểu mô hóa giác mạc. Hoạt động như một băng tạm

thời để bảo vệ bề mặt giác mạc và giảm đau[17,18,19].
 Một số biến chứng của phẫu thuật:
- Nhiễm trùng, loét giác mạc.
- Thủng giác mạc.
- Biểu mô khó hàn gắn.
1.2.5.3 Một số kết quả diều trị bệnh thoái hóa giác mạc giải băng ở Việt nam
và trên thế giới:
- Nghiên cứu của Trần Hải Yến, Nguyễn Thị Diệu Thọ, Lê Minh Tuấn
(Bv Mắt thành phố Hồ Chí Minh) Báo cáo 9 bệnh nhân (11 mắt) với bệnh lý
thoái giác mạc giải băng được điều trị bằng PTK excimer từ tháng 6 năm
2006 đến tháng 11 năm 2007. Đánh giá thị lực trước và sau phẫu thuật của
bệnh nhân, không có tật khúc xạ có các triệu chứng và bệnh lý mắt liên quan.
Kết quả: Theo dõi trung bình 7 tháng (từ 2 đến 12 tháng), giác mạc được cải
thiện đáng kể ở tất cả các mắt sau phẫu thuật với 6/11 mắt nhìn rõ hơn. Ba
mắt còn mờ sau một tháng phẫu thuật. sau 3 tháng một mắt cải thiện nhìn rõ,
2 mắt không cải thiện, 3 mắt thị lực giảm hơn sau phẫu thuật do có kèm theo
các bệnh lý tại mắt khác. Tất cả các bệnh nhân đều cải thiện triệu chứng khó
chịu, chói cộm mắt.[1]
- Nghiên cứu hồi cứu của Najjar DM và cộng sự năm 2004 đánh giá
kết quả điều trị bằng gọt giác mạc và kết hợp EDTA trong 65 mắt với bệnh
thoái hóa giác mạc giải băng. Kết quả (98%) bệnh nhân giảm một phần hoặc
toàn bộ triệu chứng. Thị lực được cải thiện so với trước phẫu thuật là 20/50 và
20/400. Phẫu thuật gọt giác mạc và kết hợp EDTA đã được tìm thấy là một
điều trị hiệu quả của bệnh thoái hóa giác mạc.[9]
- Một nghiên cứu mẫu lớn để đánh giá kết quả của phẫu thuật (PTK)
trong bệnh thoái hóa giác mạc giải băng được thực hiện bởi O’Brart và cộng
sự . [15]. Các tác giả đã điều trị 78 mắt với mắt có bệnh giải băng nhưng giác


13

mạc còn nhẵn và 44 mắt với bệnh lý giác giải băng giác mạc ghồ ghề, thô. Tỷ
lệ cải thiện triệu chứng (95%). Tái phát xảy ra trong 7,4% trường hợp chủ yếu
là do có dầu silicon nội nhãn.
- Nghiên cứu của Dighiero et al. [9] báo cáo kết quả đáng khích lệ
với PTK trong 28 mắt. Cải thiện thị lực có triệu chứng và thị giác đã được
ghi nhận đối với bệnh toái hóa giác mạc giải băng trong 85% đến 88%
trường hợp,
- nghiên cứu của. Stewart và Morrell [12] báo cáo kết quả của PTK
trong 45 mắt của 33 bệnh nhân. Kết quả cải thiện thị lực ít hơn so với các
nghiên cứu trước đây, nhưng các tác giả cho rằng do có kèm theo nguyên
nhân bệnh lý mắt đồng thời khác. Nghiên cứu này cũng báo cáo một sự thay
đổi khả quan độ trong giác mạc và các triệu chứng chói cộm sau PTK. PTK
dường như là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho việc quản lý
bệnh keratopathy ban nhạc.
- Nghiên cứu của Anderson et al. [17] đã mô tả việc điều trị phẫu thuật
AMT trong 16 mắt của 15 bệnh nhân với bệnh lý thoái hóa giác mạc sau khi
phẫu thuật cạo lấy bỏ lắng đọng canxi ở biểu mô giác mạc, có hoặc không có
kết hợp EDTA. Kết quả bệnh nhân giiảm đau giảm chói cộm trong mọi trường
hợp, trong đó có cả nhứng trường hợp tái phát nhiều lần. (93,7%) trường hợp
biểu mô hóa với thời gian trung bình 15,2 ngày. Thị lực cải thiện 44%. Các
tác giả kết luận rằng AMT đại diện cho một phương pháp phẫu thuật an toàn
và hiệu quả để khôi phục biểu mô giác mạc và ổn định.
- Nghiên cứu của Im SK, Lee KH, Yoon KC. Năm 2010 Nghiên cứu
này đánh giá hiệu quả việc điều trị EDTA chelation và excimer laser (PTK)
kết hợp với ghép màng ối để điều trị bệnh thoái hóa giác mạc giải băng trong
11 mắt. Sau phẫu thuật, các triệu chứng được cải thiện ở tất cả các bệnh nhân
và không có biến chứng hậu phẫu hoặc tái phát [19].

14

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân bị bệnh thoái hóa giác mạc
giải băng được khám và điều trị tại khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung
ương trong thời gian từ 06/2018 đến 06/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh nhân được khám chẩn đoán và điều trị thoái hóa giác mạc
giải băng với các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:
+ Dựa vào các triệu chứng :
- Cơ năng: Đau nhức kích thích, cộm chói, giảm thị lực
- Thực thể: Đám lắng đọng canxi dưới biểu mô có ranh giới phía
bờ sát vùng rìa. Hoặc đám canxi hoá tạo thành dải băng vắt ngang trung
tâm giác mạc
- Muộn hơn trên bề mặt giác mạc đám thoái hóa sẽ hình thành những nốt
hạt nổi gồ ghề, mặt giác mạc có thể thô ráp và có vùng tróc biểu mô (làm cho
bệnh nhân cộm chói nhiều)
- Đục giác mạc từ độ I đến độ V, phần còn lại trong suốt. tổn thương
nông hoặc sâu ngay dưới lớp biểu mô và nhu mô giác mạc.
+ Có thể có tiền sử mắc các bệnh tại mắt mạn tính, toàn thân.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin để khai thác trong nghiên cứu.
- Nếu một bệnh nhân có nhiều hơn một bệnh án trong quá trình điều trị
thì các thông tin khai thác được dựa vào tất cả các bệnh án đó.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không chọn vào nhóm nghiên cứu những trường hợp mắc
bệnh toàn thân nặng, những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, những

15

bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu và những bệnh nhân không
tuân thủ thời gian điều trị và theo dõi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
+ Bệnh nhân trong nghiên cứu được theo dõi đánh giá tại các thời điểm
đến khám nhập viện, sau điều trị 1 ngày, 2 ngày, 3 ngày, sau 1 tuần, 2 tuần, 3
tuần, tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng.
+ Các thông tin được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu cho từng
bệnh nhân.
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Bệnh nhân được khám và điều trị tại khoa Kết giác mạc
Bệnh viện mắt Trung ương.
- Thời gian thu thập số liệu từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019
2.2.3. Mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu.
2.2.3.1: Cỡ mẫu.
- Áp dụng công thức cỡ mẫu
n=

Z2(1-α/2).q.p
d2

Trong đó:
N: Cỡ mẫu nghiên cứu
Z(1- α/2)=1,96 (với độ tin cậy 95%)
P: tỷ lệ thành công của điều trị q=1- p
Chúng tôi lấy P trung bình là 90%
D: Sai số tự ấn định trong nghiên cứu (d=0,1)

16

Từ công thức trên ta có n = 35
2.2.3.2. Cách chọn mẫu
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn liên tục từ tháng 6/2018
– 6/2019.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị lực Snellen
- Bộ đo nhãn áp Maclakov
- Thuốc tê Dicain 2%
- Đo bề dày giác mạc,
- Kính volk
- Sinh hiển vi khám bệnh.
- Máy chụp ảnh
- Phiếu và bệnh án nghiên cứu.
- Phần mềm xử lý số liệu.
2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu.
Các bệnh nhân được khám và bị thoái hóa giác mạc được sàng lọc để
chọn lựa những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.
- Sàng lọc bệnh nhân => Chọn bệnh nhân
- Đánh giá lâm sàng => điền hồ sơ
- Lựa trọn phương pháp điều trị => điều trị
- Đánh giá kết quả điều trị ở các thời điểm 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần, 1 tháng,
3 tháng 6 tháng, 1 năm => ghi hồ sơ.
2.3.1 Thông tin chung:
- Tuổi: chia làm các nhóm tuổi:
Từ 0 đến 6 tuổi

17

> 6 tuổi ≤ 18 tuổi
>18 tuổi.
- Giới tính: Nam và nữ.
- Địa chỉ: thành phố, nông thôn, đồng bằng, miền núi.
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
- Tiền sử điều trị trước khi vào viện: tự điều trị, điều trị tại các tuyến cơ
sở (trạm y tế xã, bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh).
Chức năng mắt:
- Thị lực, - Nhãn áp: lúc vào viện, ra viện
* Thị lực: Phân mức thị lực theo Dandona (2006)
≥ 20/20: Bình thường
< 20/40 đến ≥ 20/60: Giảm thị lực nhẹ
< 20/60 đến ≥ 20/200: Giảm thị lực trung bình
< 20/200: Giảm thị lực nặng
*Nhãn áp: Theo Tôn Thất Hoạt (1962)
Nhãn áp thấp: Dưới 15 mmHg.
Nhãn áp bình thường: Từ 15 đến 24 mmHg.
Nhãn áp cao: Trên 24 mmHg.
Triệu chứng cơ năng.
- Đau nhức kích thích
- Cộm chói, sợ ánh sáng
- Giảm hoặc mất thị lực
Triệu chứng thực thể:
Khám mắt xác định tổn thương thoái hóa giác mạc giải băng.
Giác mạc: Đánh giá mức độ lắng đọng calci ở giác mạc
+ Vị trí lắng đọng calci ở giác mạc: 1/3 trên hay 1/3 giữa, 1/3 dưới.

18

- Trung tâm: khoảng cách < 2 mm
- Cạnh trung tâm: khoảng cách từ 2 đến 3,5 mm
- Vùng rìa: khoảng cách > 3,5 mm.
+ Kích thước giải băng: Chiều rộng và chiều cao của tổn thương.
+ Mức độ đục của giác mạc: được đánh giá theo 5 mức
- Độ 0: Giác mạc trong suốt.
- Độ I: Dấu vết đục với mật độ tối thiểu, thấy được qua chiếu sáng trực
tiếp và khuyếch tán.
- Độ II: Đục màng khói thấy dễ dàng với chiếu sáng trực tiếp tại chỗ.
- Độ III: Đục nhiều che phủ một phần chi tiết mống mắt.
-Độ IV: Đục rất nặng che hoàn toàn chi tiết mống mắt.
+ Tình trạng tiền phòng
- Độ sâu tiền phòng: nông, sâu.
- Thủy dịch: sạch, tyndal, mủ, máu.
+ Tình trạng mống mắt,
+ Tình trạng đồng tử:
- Hình dạng (tròn, méo, dính), kích thước, phản xạ ánh sáng.
Bệnh khác kèm theo
- Bệnh lý viêm nhiễm cũ tại mắt: Viêm màng bồ đào, viêm giác mạc mô
kẽ, glucom kéo dài, silicon nội nhãn….
- Bệnh toàn thân (Suy thận, tăng calci huyết do cường tuyến cận giáp,
quá liều Vitamine D, sarcoidose..., bệnh lupus, bệnh xơ hóa củ; hoặc tăng
phosphore máu suy thận, giảm hoạt động phosphatasia, bệnh vảy cá, Gout)
- Các nguyên nhân khác
Phương pháp điều trị :
* Phương pháp điều trị: