NGHIÊN cứu áp DỤNG cắt GAN nội SOI có KIỂM SOÁT CUỐNG GAN TOÀN bộ tạm THỜI TRONG điều TRỊ u GAN LÀNH TÍNH tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

MẪN VĂN CHUNG

NGHI£N CøU ¸P DôNG C¾T GAN NéI SOI Cã
KIÓM SO¸T CUèNG GAN TOµN Bé T¹M THêI
TRONG §IÒU TRÞ U GAN LµNH TÝNH T¹I BÖNH
VIÖN VIÖT §øC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

MẪN VĂN CHUNG

NGHI£N CøU ¸P DôNG C¾T GAN NéI SOI Cã
KIÓM SO¸T CUèNG GAN TOµN Bé T¹M THêI
TRONG §IÒU TRÞ U GAN LµNH TÝNH T¹I BÖNH
VIÖN VIÖT §øC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TRẦN ĐÌNH THƠ

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC CÁC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFP

Alpha Feto Protein

CEA

Carcinoembryonic Antigen

CHT

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

CLVT

Cắt lớp vi tính (CT scan)

ĐMG

Động mạch gan

FNH

Focal Nodular Hyperplasia

GP

Gan phải

GPB

Giải phẫu bệnh

GT

Gan trái

HPT

Hạ phân thùy

KT

Kích thước

MBH

Mô bệnh học

OMC

Ống mật chủ

PTV

Phẫu thuật viên

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTNSCG

Phẫu thuật nội soi cắt gan

PTS

Phân thùy sau

SÂ

Siêu âm

SD

Độ lệch chuẩn

SGOT

Serum glutamic oxaloacetic transaminase.

SGPT

Serum glutamic pyruvic transaminase.

TB

Trung bình

TMC

Tĩnh mạch cửa

TMCD

Tĩnh mạch chủ dưới


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu gan..........................................................................................3
1.1.1. Vị trí, kích thước, màu sắc, mật độ...................................................3
1.1.2. Hình thể ngoài...................................................................................3
1.1.3. Giải phẫu gan liên quan tới phẫu thuật cắt gan.................................4
1.1.4. Các hình thái cắt gan.........................................................................9
1.2. Phân loại mô bệnh học và đặc điểm giải phẫu bệnh của một số u gan
lành tính.................................................................................................10
1.2.1. Phân loại mô bệnh học....................................................................10
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của một số u gan lành tính......................11
1.3. Chẩn đoán u gan lành tính.....................................................................14
1.3.1. Lâm sàng.........................................................................................14
1.3.2. Cận lâm sàng...................................................................................14
1.4. Phẫu thuật cắt gan điều trị u gan lành tính............................................19
1.4.1. Chỉ định phẫu thuật cắt gan.............................................................19

1.4.2. Các phương pháp cắt gan................................................................20
1.4.3. Phẫu thuật nội soi cắt gan...............................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................30
2.3.2. Chọn mẫu........................................................................................30


2.3.3. Quy trình phẫu thuật nội soi............................................................30
2.3.4. Các biến số nghiên cứu...................................................................33
2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu:.............................................................35
2.3.6. Sai số nghiên cứu............................................................................35
2.3.7. Đạo đức nghiên cứu........................................................................36
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................37
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................37
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................38
3.2.1. Tiền sử.............................................................................................38
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................38
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................39
3.3. Cách thức phẫu thuật.............................................................................43
3.3.1. Vị trí u.............................................................................................43
3.3.2. Kích thước khối u............................................................................43
3.3.3. Một số chi tiết kỹ thuật mổ nội soi cắt gan.....................................44
3.3.4. Hình thái cắt gan.............................................................................44
3.3.5. Thời gian mổ trung bình PTNS cắt gan..........................................45
3.3.6. Truyền máu trong và sau mổ...........................................................45

3.3.7. Số lần kẹp cuống và thời gian kẹp cuống gan.................................45
3.4. Kết quả phẫu thuật................................................................................46
3.4.1. Thời gian có trung tiện sau mổ.......................................................46
3.4.2. Số ngày nằm viện............................................................................46
3.4.3. Biến chứng sau mổ..........................................................................47
3.4.4. Kết quả gần.....................................................................................47
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................48
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại mô bệnh học u gan lành tính.....................................10

Bảng 3.1.

Đặc điểm về giới, tuổi...............................................................37

Bảng 3.2.

Yếu tố tiền sử ở các bệnh nhân u gan lành tính........................38

Bảng 3.3.

Triệu chứng lâm sàng................................................................38

Bảng 3.4.

Xét nghiệm huyết học và đông máu..........................................39

Bảng 3.5.

Xét nghiệm sinh hóa máu..........................................................39

Bảng 3.6.

Giá trị trung bình các chất chỉ điểm u trong nghiên cứu...........40

Bảng 3.7.

Đặc điểm của u gan lành tính trên siêu âm...............................40

Bảng 3.8.

Kích thước u trên phim cắt lớp vi tính......................................41

Bảng 3.9.

Cắt lớp vi tính và u gan lành tính..............................................41

Bảng 3.10.

U gan lành tính và CLVT chưa tiêm thuốc................................42

Bảng 3.11.

U gan lành tính và CLVT đã tiêm thuốc cản quang..................42

Bảng 3.12.

Vị trí thương tổn giải phẫu xác định trong mổ..........................43

Bảng 3.13.

Kích thước khối u trong mổ......................................................43

Bảng 3.14.

Số lượng trocars........................................................................44

Bảng 3.15.

Kỹ thuật mổ có mở nhỏ bụng (< 5cm) hỗ trợ...........................44

Bảng 3.16.

Hình thái cắt gan và nhóm u.....................................................44

Bảng 3.17.

Thời gian mổ bằng PTNS cắt gan.............................................45

Bảng 3.18.

Lượng máu mất trong mổ..........................................................45

Bảng 3.19.

Đặc điểm số lần kẹp cuống và thời gian kẹp cuống..................45

Bảng 3.20.

Thời gian trung tiện sau mổ......................................................46

Bảng 3.21.

Số ngày nằm viện......................................................................46

Bảng 3.22.

Biến chứng sau phẫu thuật........................................................47


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Hình thể ngoài của gan................................................................4

Hình 1.2.

Phân chia gan..............................................................................5

Hình 1.3.

Liên quan cuống gan...................................................................6

Hình 1.4.

Hệ thống tĩnh mạch gan..............................................................8

Hình 1.5.

Các tĩnh mạch gan phải phụ........................................................9

Hình 1.6.

Hình ảnh đại thể u máu..............................................................11

Hình 1.7.

Hình ảnh đại thể adenoma.........................................................12

Hình 1.8.

Hình ảnh đại thể FNH...............................................................13

Hình 1.9.

Hình ảnh SÂ u máu...................................................................15

Hình 1.10.

Hình ảnh CLVT u máu..............................................................16

Hình 1.11.

Hình ảnh SÂ u tuyến gan..........................................................17

Hình 1.12.

Hình ảnh CLVT u tuyến gan.....................................................17

Hình 1.13.

Hình ảnh SÂ FNH.....................................................................18

Hình 1.14.

Hình ảnh CLVT của FNH.........................................................18

Hình 1.15.

Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng........................21

Hình 1.16.

Cắt gan phải theo phương pháp Lortat -Jacob..........................22

Hình 1.17.

Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth..................................23

Hình 2.1.

Giàn máy nội soi đồng bộ của hãng Karl Storz........................31

Hình 2.2.

Thủ thuật Pringle.......................................................................33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân loại theo GPB u gan lành tính........................................37

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.........................................37

Biểu đồ 3.3.

Kết quả gần.............................................................................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U gan lành tính là những khối u biểu mô, u không biểu mô và các tổn
thương dạng u được phân loại theo giải phẫu bệnh các khối u gan của tổ chức
y tế thế giới, thường gặp nhất trên lâm sàng là nang gan và u máu. Chỉ tính
riêng u máu đã chiếm tới 20% các tổn thương u tại gan, tính trên siêu âm và
trên giải phẫu tử thi [1], [2], [3], [4], [5].
Phần lớn các bệnh nhân u gan lành tính không có triệu chứng, được phát
hiện tình cờ qua siêu âm hoặc khám bệnh vì tổn thương cơ quan khác, chỉ cần
theo dõi định kỳ và không cần điều trị gì. Tuy nhiên, có khoảng 15% các

trường hợp u gan lành tính có triệu chứng, biến chứng, tăng kích thước nhanh
hoặc có nguy cơ thoái hóa ác tính và cần can thiệp điều trị phẫu thuật [5], [6].
Sau ca cắt túi mật nội soi lần đầu tiên được thực hiện năm 1987, PTNS
phát triển mạnh mẽ, đã thay thế phần lớn phẫu thuật kinh điển, được áp dụng
cho hầu hết các phẫu thuật đường tiêu hóa, đặc biệt các tạng rỗng. Tuy nhiên
phẫu thuật về gan – tụy mà đặc biệt là cắt gan vẫn chủ yếu dành cho mổ mở,
áp dụng nội soi đối với cắt gan phát triển rất chậm. Yếu tố chính gây khó khăn
cho phẫu thuật cắt gan nội soi [7]: thứ nhất kỹ thuật cắt gan: giải phóng, kiểm
soát mạch máu… khó thực hiện bằng nội soi, thứ hai nguy cơ trong mổ: chảy
máu, tắc mạch do khí… khó kiểm soát được bằng nội soi. Tuy nhiên trong 1
thập kỷ gần đây, trên thế giới đã đạt được nhiều tiến bộ trong lĩnh vực này: từ
áp dụng nội soi để chẩn đoán khả năng cắt bỏ u gan đến các phẫu thuật cắt
chỏm nang gan nội soi, phẫu thuật đường mật… Do vậy một số trung tâm
phẫu thuật trên thế giới đã thực hiện cắt gan nội soi mà người đầu tiên là
Gagner (USA) 1991 thực hiện cắt gan hạ phân thùy VI [8]. Azagra (1993), đã
thực hiện thành công cắt thùy gan trái nội soi điển hình. Sau đó phẫu thuật cắt
gan nội soi được thực hiện tại Mỹ, Pháp, Châu Á ( Nhật Bản, Đài Loan, Trung
quốc…) nhờ những ưu việt của nó so với mổ mở: giảm đau sau mổ, tính thẩm
mỹ, người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường và người bệnh có


2

thể tránh được một cuộc mổ nặng nề không cần thiết trong trường hợp bệnh
đã ở giai đoạn muộn mà trước mổ không chẩn đoán được [7-13]. Theo thống
kê đến năm 2001 đã có 200 trường hợp cắt gan nội soi trên thế giới. Cherqui
D., Husson E., Hammoud R. và cộng sự (2000) nghiên cứu cắt gan nội soi
cho 30 bệnh nhân, trong đó có 18 trường hợp u gan lành tính, 12 trường hợp u
gan ác tính, kích thước u trung bình là 4,25cm, thời gian phẫu thuật trung bình
là 214 phút, biến chứng chung sau mổ chiếm 20% và không có tử vong sau

mổ [11]. Cho đến nay người ta đã thực hiện được hầu hết các phẫu thuật cắt
gan nội soi: Cắt hạ phân thùy, cắt phân thùy, cắt gan phải, trái.
Tại Việt Nam, cho đến năm 2004, PTNS cắt gan mới được áp dụng để
điều trị cho những bệnh nhân bị u gan. Từ đó đến nay đã có thêm một số
nghiên cứu về loại hình phẫu thuật này. Năm 2004, lần đầu tiên tại Việt Nam,
nhóm tác giả Đỗ Kim Sơn, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Quang Nghĩa thực hiện
PTNS cắt gan nhân 2 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức [3]. Năm 2006, theo
nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh, Trần Bình Giang, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ
Kim Sơn, có 16 trường hợp được mổ cắt gan nội soi với tỷ lệ biến chứng sau
mổ là 6,25%, không có ca nào tử vong [14]. Cho đến nay, một số trung tâm
lớn đã áp dụng kỹ thuật này như bệnh viện y dược thành phố Hồ Chí Minh,
bệnh viện Quân Đội Trung Ương 108, viện quân y 103…
Với mong muốn đánh giá khả năng thực hiện áp dụng kỹ thuật, cũng như
đánh giá sự an toàn và hiệu quả của PTNS cắt gan, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu áp dụng cắt gan nội soi có kiểm soát cuống gan toàn bộ tạm
thời trong điều trị u gan lành tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”,
nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu chỉ định, chống chỉ định của cắt gan nội soi điều trị u
gan lành tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật cắt gan nội soi điều trị u gan
lành tính tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Chương 1


3

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu gan
1.1.1. Vị trí, kích thước, màu sắc, mật độ
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, chiếm gần toàn bộ vùng

hạ sườn phải, một phần vùng thượng vị và lấn sang vùng hạ sườn trái. Đỉnh
gan lên đến tận khoang liên sườn IV trên đường núm vú phải. Bờ dưới gan
chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùng thượng vị từ sụn sườn phải thứ IX
sang sụn sườn trái thứ VIII và lên tới cơ hoành sát đỉnh tim [15].
Gan là một tạng nặng nhất cơ thể: lúc chết cân nặng trung bình
1.500gram, khi sống chứa thêm 800 - 900gram máu. Trọng lượng và kích
thước cũng còn thay đổi theo tình trạng sinh lý và bệnh lý. Gan nam giới (1.4
- 1.8kg) thường nặng hơn nữ giới (1.2 - 1.4kg). Gan thai nhi có trọng lượng
tương đối (so với cơ thể) lớn hơn gan người trưởng thành.
Kích thước đo chỗ to nhất, gan dài 25 - 28cm, rộng trước sau 16 - 20cm,
dày 6 - 8cm. Gan có màu đỏ nâu, trơn bóng. Mật độ chắc, nhưng dễ lún, dễ bị
nghiền nát và dễ vỡ. Gan chứa nhiều mạch máu nên khi vỡ chảy máu rất nhiều.
1.1.2. Hình thể ngoài
Gan có hình giống một phần của quả trứng hay một quả dưa hấu cắt chếch
từ trái sang phải, từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, theo một bình diện nhìn lên
trên, ra trước và sang phải. Đầu to hướng sang phải và xuống dưới, đầu bé sang
trái và lên trên. Vậy gan có 2 mặt: mặt hoành, lồi lên trên, áp vào cơ hoành; và
mặt tạng tiếp xúc với các tạng, tương đối phẳng, nhìn xuống dưới, ra sau và sang
trái. Hai mặt ngăn cách nhau bởi một bờ gọi là bờ dưới [15], [16].


4

Hình 1.1. Hình thể ngoài của gan
Nguồn: theo Frank H. Netter (1997) [16]
1.1.3. Giải phẫu gan liên quan tới phẫu thuật cắt gan
1.1.3.1. Phân chia phân thùy gan
Có 3 phân loại được sử dụng nhiều trên thế giới đại diện cho 3 trường
phái về phân chia gan: hệ Anh Mỹ, hệ Pháp và Việt Nam [17], [18]. Được đề
xuất bởi giáo sư Tôn Thất Tùng năm 1939, phân loại của Việt Nam đã phối

hợp 2 quan điểm Anh - Mỹ và Pháp với kinh nghiệm phẫu tích gan dựa theo
sự phân bố đường mật trong gan [17]:
- Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của
gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe
rốn. Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật.
- Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay
khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăn
cách nhau bởi khe phải (khe bên phải), nửa gan trái được chia thành 2 phân
thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên
trái). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng.


5

Hình 1.2. Phân chia gan
* Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 [19]
Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành các hạ phân thuỳ và được đánh
số giống các phân thuỳ của Couinaud từ I - VIII [19]. Như vậy về nội dung
phân chia 2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 5 phân thuỳ
thì theo các tác giả Anh - Mỹ. Cách phân chia của Tôn Thất Tùng chủ yếu là
về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng
của Việt Nam [17], [20]. Theo ông, cách chia gan hợp lý nhất là cách phân
chia phù hợp với kỹ thuật mổ cắt gan. Ông cho rằng cách phân chia của
Couinaud ít có ý nghĩa trong thực tiễn (chính Couinaud cũng thừa nhận là
không thể cắt bỏ các phân thùy V, VII, VIII). Tác giả đề xuất một cách phân
chia gan riêng và một danh pháp riêng.
- Hai gan: gan phải và gan trái, phân cách nhau bằng khe giữa.
- Hai thùy: thùy phải và thùy trái, phân cách nhau bằng khe rốn.
- Năm phân thùy: sau, trước, giữa, bên, lưng. Phân thùy giữa thuộc
thùy phải nhưng lại thuộc gan trái.

- Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII.
Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu
thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng và được sử dụng nhiều nhất. Phân
chia gan của Tôn Thất Tùng được sử dụng trong toàn bộ luận án này.


6

1.1.3.2. Cuống gan và các thành phần cuống gan [15], [17].
Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa
(TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật. Các thành phần này đi cùng
nhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như
nhau, vì vậy đa số các tác giả không mô tả riêng từng thành phần mà mô tả
chung thành 2 cuống: cuống phải và cuống trái:
- Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,
khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang
phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước.
+ Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng cung
mở ra sau - trong. Phía mặt lồi của vòng cung cho 4 - 6 nhánh, mỗi nhánh cách
nhau 1cm, các nhánh này làm thành 1 mặt phẳng song song mặt dưới gan.
Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi ra phía trước tới góc phải của
gan cho HPT VI, 1 đi ra phía sau tới bờ phải TMCD cho HPT VII.
+ Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài, ít nhất là 1cm, đó là điều kiện
tốt để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước. Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên,
thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT V rồi quặt ra sau tận cùng 2
nhánh cho HPT VIII, mỗi nhánh tận cùng cho 4 - 6 nhánh nhỏ.
Về liên quan giữa các thành phần của cuống gan phải thường thấy
OMC nằm trên, sau đó là TMC và ĐMG.

Động mạch gan

Tĩnh mạch cửa
ống mật chủ

Hình 1.3. Liên quan cuống gan
Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2005) [15]


7

- Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, đó là
điều kiện tốt cho cắt gan trái, nó nằm mặt trước thùy Spiegel (thùy Spiegel là
mốc để tìm cuống trái cũng như mỏm đuôi là mốc để tìm cuống phải). Cuống
trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc vuông
tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây chằng
tròn. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2 - 5
nhánh vào HPT IV, bờ trái cho HPT III, sườn trái cho HPT II.
Về liên quan các thành phần của cuống trái: đường mật nằm trên TMC
nên rất khó thấy, ĐM ở phía trước nên rất dễ tìm. TMC có 2 đoạn vuông góc
nhau là đoạn ngang và sau trước. Đoạn sau trước còn gọi là ngách Rex. Ngách
Rex có đường kính gấp 2 TMC trái, đầu trước của ngách tương ứng với dây
chằng tròn, đầu sau tương ứng chỗ bám của ống Arantius. ống này đi theo mặt
trái của thuỳ Spiegel để tận cùng ở TMCD .
1.1.3.3. Tĩnh mạch gan
Tĩnh mạch gan giữa: nằm trong mặt phẳng của khe giữa, có thể tìm
bằng cách rạch ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa tĩnh mạch chủ dưới
đến điểm giữa của hố túi mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan một
góc 700 mở sang trái. Tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh hạ phân thùy V và
phân thuỳ IV. Nơi xuất phát của tĩnh mạch gan giữa ở trên và trước chỗ chia
đôi tĩnh mạch cửa có 2 nhánh bên: một nhánh ở hạ phân thùy VIII và một ở
phân thuỳ IV. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phân thuỳ IV, phân

thuỳ trước và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch gan giữa được coi là trục
của gan [15], [21].
Tĩnh mạch gan phải: là tĩnh mạch lớn nhất trong hệ thống các tĩnh
mạch gan, nó có thể to bằng tĩnh mạch chủ dưới, dài 11 - 12cm. Tĩnh mạch
gan phải đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạy theo đúng đường đi của
khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ở dưới cực trên của thuỳ


8

Spiegel, thấp hơn 1 - 2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh
mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái. Tĩnh mạch gan phải nhận máu của
phân thuỳ sau và phân thuỳ trước, có khoảng từ 5 đến 12 nhánh bên, trong
đó hơn 50% có kích thước lớn (còn được gọi là tĩnh mạch gan phải phụ).
Trong phẫu thuật cắt gan phân thuỳ trước hay phân thuỳ sau cần bảo vệ tĩnh
mạch này để đảm bảo nhận máu của phần gan còn lại [11], [21].
Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe trái, tĩnh mạch này được tạo nên
do sự hợp lại của ba tĩnh mạch: một chạy theo chiều trước sau dẫn máu từ
hạ phân thùy III, một chạy ngang dẫn máu từ hạ phân thùy II, một trung
gian nằm theo đường phân giác của hai tĩnh mạch này. Có một nhánh bên
quan trọng nằm dọc theo khe rốn gọi là tĩnh mạch liên phân thuỳ, nhận
máu của thùy trái và hạ phân thùy IV. Tĩnh mạch này rất ngắn, 1 - 2cm, đi
trên thuỳ Spiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào thân chung. Thân
chung này rất ngắn, chỉ 5mm, và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở phía bên
trái tĩnh mạch này.
TM gan giữa

TM gan trái

TM gan phải

Tĩnh mạch gan phải
giữa

Hình 1.4. Hệ thống tĩnh mạch gan
Nguồn: theo Frank H. Netter (1997) [16]
Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung
quanh, gồm hai nhóm: nhóm một gồm các tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh
mạch chủ dưới sắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới, nhóm hai gồm
những tĩnh mạch tương đối lớn và rất đều đặn. Tất cả những tĩnh mạch này


9

đều nằm trong thuỳ Spiegel (hay thuỳ đuôi). Thuỳ Spiegel có 3 tĩnh mạch gan
chính [21], [22]: tĩnh mạch gan trên, giữa và dưới của thùy đuôi.
Tĩnh mạch gan phải phụ: là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực
tiếp từ các phần gan phải, gặp trong 40% các trường hợp, đường kính từ
2mm - 10mm, số lượng từ 1 đến 10 nhánh, đổ thẳng vào mặt bên tĩnh
mạch chủ dưới.

Hình 1.5. Các tĩnh mạch gan phải phụ
Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn (2006) [19]
1.1.4. Các hình thái cắt gan
Theo Tôn Thất Tùng, có hai loại cắt gan: cắt gan lớn khi ta cắt từ hai
phân thùy trở lên và cắt gan nhỏ khi ta cắt dưới một phân thùy. Dựa theo
nguyên tắc này chúng tôi sắp xếp các hình thái cắt gan từ lớn đến bé gồm:
1.1.4.1. Cắt gan lớn
a. Cắt ba phân thùy gan:
Cắt ba phân thùy bên phải hoặc cắt thùy gan phải kinh điển.
Cắt ba phân thùy bên trái hoặc cắt gan trái mở rộng vào toàn bộ phân

thùy trước.
b. Cắt hai phân thùy gan
Cắt hai phân thùy bên phải hay cắt gan phải.
Cắt hai phân thùy bên trái hay cắt gan trái.
Cắt hai phân thùy giữa hay cắt hai phân thùy trước và giữa.


10

1.1.4.2. Cắt gan nhỏ
a. Cắt phân thùy gan: Cắt phân thùy bên (hoặc cắt thùy trái kinh điển), cắt
phân thùy giữa, cắt phân thùy trước, cắt phân thùy sau và cắt phân thùy
đuôi (hoặc phân thùy lưng hoặc thùy Spigel).
b. Cắt hạ phân thùy gan: HPT II, III, V, VI, VII, VIII.
1.2. Phân loại mô bệnh học và đặc điểm giải phẫu bệnh của một số u gan
lành tính
1.2.1. Phân loại mô bệnh học [23].
Bảng 1.1. Phân loại mô bệnh học u gan lành tính
U tuyến tế bào gan (Hepatocellular Adenoma)
U tuyến đường mật (Bile duct Adenoma)
U biểu mô

Tăng sản thể nốt khu trú (Focal nodule hyperplasia)

(Epithelial tumors)

Tăng sản tái tạo dạng nốt (Hyperplasia nodule)
U nang tuyến đường mật (Bile duct cystadenoma)
Bệnh u nhú đường mật (Biliary Papillomatosis)

U không biểu mô
Non-epithelial
tumors

U máu (Hemangioma)
U cơ mỡ mạch (Angiomyolipoma)
Các u lành tính khác (Others benign tumors)
Nang gan (Liver cyst)

Tổn thương dạng u U trung mô (Mesenchymal hamartoma)
Tumor-like lesions

Tổn thương giả u do nhiễm trùng (Inflamatory
pseudotumor)

1.2.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của một số u gan lành tính
1.2.2.1. U máu


11

U máu gan là dị dạng mạch máu bẩm sinh và là khối u lành tính hay gặp
nhất ở gan, với tỷ lệ 0,4 – 20% trên siêu âm và trên giải phẫu thực nghiệm.
Chúng có nguồn gốc bẩm sinh và hiếm thấy có ung thư hóa [23].
Đại thể: u máu gan là loại u mềm, có màu đỏ hoặc nâu đỏ, bề mặt như tổ
ong hoặc như quả dâu tây. U máu có hai thể: thể hang bao gồm các hồ máu và
thể mao mạch gồm các cuộn mao mạch nhỏ. Nhiều trường hợp có huyết khối
hoặc hoại tử trong u.

Hình 1.6. Hình ảnh đại thể u máu

Vi thể: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán u máu là có cấu trúc hồ máu trong
u gồm các mạch máu lớn được lót bằng các tế bào nội mô dẹt và mô đệm.
Những vùng xơ cứng có thể xuất hiện và lan rộng. Cũng có thể thấy cấu trúc
của huyết khối. Những u máu có thể có cấu trúc các dải xơ cứng lan rộng và
cũng có thể khu trú dưới dạng sẹo xơ.
1.2.2.2. U tuyến gan
Là loại u tế bào gan, hiếm gặp, hầu hết gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh
đẻ và thường có liên quan đến việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống, rất
hiếm gặp ở nam giới và ở trẻ em dưới 15 tuổi. U này thường xuất hiện trên
nền gan lành hoặc gần như bình thường [24].


12

Đại thể: u tuyến là một sự tăng sinh lành tính tế bào gan, thường đơn
độc. Trong một số trường hợp rất hiếm có thể có nhiều khối (trên 10 khối)
được gọi là bệnh u tuyến (adenomatose). Nhu mô gan phần còn lại bình
thường. Khối u thường tròn, kích thước từ 5 - 15cm, giới hạn rõ và có vỏ xơ
bao bọc. Trung tâm khối có thể có các vùng hoại tử hoặc chảy máu sau đó
được thay thế bằng tổ chức xơ. Có thể có các mạch máu lớn nuôi khối u, nhất
là vùng ngoại vi.

Hình 1.7. Hình ảnh đại thể adenoma
Bệnh nhân Bùi Thanh T, 39 tuổi
Vi thể: u tuyến gan bao gồm các tế bào gan tương đối giống nhau sắp
xếp thành đám gồm một đến ba tế bào dầy lên. Những đám tế bào này thường
sắp xếp không đều hơn so với cấu trúc bình thường. Đặc điểm quan trọng là
chất lưới của các tế bào này vẫn giữ nguyên hoặc chỉ giảm rất ít. Những tế
bào u thường có kích thước giống như tế bào gan bình thường nhưng cũng có
thể to hơn hoặc nhỏ hơn chút ít.

1.2.2.3. Tăng sản thể nốt khu trú
Tăng sản thể nốt khu trú là một tổn thương gan lành tính, ít gặp [25].
Đại thể: tăng sản thể nốt khu trú thường đơn độc và có khoảng 20% có
nhiều khối. Khối thường có hình tròn hoặc có nhiều thuỳ, giới hạn rõ, nhưng


13

không có vỏ bao bọc. Trên lát cắt qua khối thấy có những dải tổ chức xơ hình
sao toả ra từ trung tâm chia cắt khối thành những khối nhỏ không hoàn toàn.

Hình 1.8. Hình ảnh đại thể FNH
Vi thể: các khối nhỏ này bao gồm những bè tế bào gan tăng sản và các
dải xơ. Nằm trong phần xơ có sự tăng sinh tế bào đường mật nhưng không
thực sự hình thành các ống mật quản và các tế bào viêm, các tế bào Kupffer,
các mạch máu thành dày và xơ hoá. Sự giãn ngoằn nghoèo của các mạch máu
và các điểm chảy máu trong khối u rất hay gặp.
1.2.2.4. Nang gan
Là tổn thương gan lành tính thường gặp trên lâm sàng [26].
Đặc trưng bởi các ổ chứa thanh dịch, không thông với đường mật, được
lót bởi các tế bào biểu mô hình trụ hoặc hình hộp giống như tế bào biểu mô
đường mật (là đặc điểm phân biệt với u máu, u bạch mạch và ký sinh trùng)
[27].
1.2.2.5. U cơ mỡ mạch
U cơ mỡ mạch là loại u trung mô lành tính rất hiếm gặp của gan, hay gặp
hơn ở thận. U cơ mỡ mạch ở gan thường biểu hiện là một khối u đặc trên nền
gan không xơ.
Về mặt mô bệnh học, hầu hết các u cơ mỡ mạch đều được giới hạn rõ
nhưng không có vỏ bao bọc. U được cấu tạo với tổ chức mỡ, cơ trơn, mạch máu
với tỷ lệ khác nhau. Thành phần nhu mô trong khối u rất khác nhau giữa các

khối u và cũng khác nhau ngay cả giữa các thành phần trong cùng khối u [28].
1.3. Chẩn đoán u gan lành tính


14

Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh và sự hiểu biết ngày càng sâu sắc về cơ chế bệnh sinh, đặc điểm
bệnh lý của các khối u gan, vấn đề chẩn đoán và điều trị u gan ngày càng
được sự quan tâm của cả thầy thuốc và người bệnh.
1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của u gan thường nghèo nàn và không đặc hiệu
với các biểu hiện đau tức hạ sườn phải, ăn kém, hiếm khi có các triệu chứng
tắc mật, gầy sút cân do bệnh nhân chán ăn [29], [30], [31].
Đa số bệnh nhân đến khám bệnh có biểu hiện đau tức hạ sườn phải do
khối u gây căng giãn bao glisson hoặc do chèn ép. Có khi bệnh nhân đến
khám có biểu hiện của hội chứng vàng da tắc mật do khối u chèn ép vào
đường mật.
Một số bệnh nhân đến viện vì khám sức khỏe định kỳ hay vì bệnh lý cơ
quan khác, tình cờ phát hiện u gan, không có triệu chứng gì trước đó.
Hiếm gặp một số trường hợp bệnh nhân đến viện vì biến chứng của u
như u vỡ gây chảy máu trong ổ bụng, hoại tử u gây sốt và đau nhiều hoặc có
khi u áp xe gây viêm phúc mạc [2].
Triệu chứng thực thể: có thể gặp gan to do khối u có kích thước lớn.
Thiếu máu: hiếm gặp, khi u vỡ gây chảy máu hoặc u lớn có chảy máu trong u.
Hội chứng vàng da do tắc mật khi u kích thước lớn gây chèn ép đường mật.
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Xét nghiệm sinh học.
Hầu hết các xét nghiệm sinh học đều trong giới hạn bình thường hoặc
thay đổi rất ít. Nghiên cứu trên các chỉ số: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu

cầu, tỷ lệ prothrombin, transaminase, bilirubin huyết thanh, albumin, CEA,
CA19 -9, AFP, alkaline phosphatase, cytokeratine, CD 34 [24], [28].
1.3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh


15

Cho đến nay, với sự phát triển của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh
đã góp phần rất lớn trong việc chẩn đoán bệnh nói chung cũng như trong
chẩn đoán trước mổ các khối u gan nói riêng. Việc chẩn đoán các khối u
gan vẫn dựa trên nền tảng cơ bản là siêu âm và chụp cắt lớp vi tính. Cộng
hưởng từ giúp chẩn đoán chính xác hơn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao
hơn. Chụp xạ hình phóng xạ cho phép đánh giá u và mức độ lan rộng của
u nhưng còn ít dùng do đặc tính nguy hại của phóng xạ cũng như nhiều
phương pháp đủ thay thế đặc biệt là siêu âm, thường dùng chất phóng xạ
như technetium, vàng phóng xạ, kết quả chính xác cho những khối u có
kích thước từ 2 - 3cm trở lên.
Các khối u gan khác nhau có đặc điểm hình ảnh khác nhau giúp chẩn
đoán xác định và chẩn đoán phân biệt các khối u.
U máu
Trên siêu âm, hình ảnh u máu rất thay đổi, thể hay gặp nhất là tăng âm,
thể giảm âm thường hiếm, thể hỗn hợp hay gặp ở những u máu lớn có kích
thước trên 4cm. Giới hạn khối nét, không có sự chuyển tiếp giữa vùng tổn
thương và nhu mô gan lành, đôi khi chia thùy, thường có tăng âm phía sau
khối. Chúng thường nằm ở vùng ngoại vi hoặc tiếp cận với một tĩnh mạch gan
[32], [33].

Hình 1.9. Hình ảnh SÂ u máu

16

Chụp cắt lớp vi tính: trước khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương là một
vùng giảm tỷ trọng. Trong trường hợp các u máu lớn, đôi khi vùng trung tâm
có tỷ trọng khác nhau tương ứng với tổn thương xơ, chảy máu hoặc vôi hóa.
Sau khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương bắt thuốc thành nốt ở ngoại vi, sau
đó lấp đầy dần vào trung tâm. Trên các lớp cắt muộn, thuốc cản quang lấp đầy
khối u một cách đồng đều [34], [35].

Hình 1.10. Hình ảnh CLVT u máu
Bệnh nhân Nguyễn Mạnh H, 31 tuổi
Cộng hưởng từ: là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán u máu. Các u máu
thường rất giảm tín hiệu ở T1, nhưng lại rất tăng tín hiệu ở T2. Phần lớn các u
máu tăng tín hiệu ở T2 hơn các khối di căn gan [35], [38].
U tuyến gan
Siêu âm: có hình ảnh rất thay đổi. U tuyến thường là tổn thương đơn độc,
tròn, giới hạn rõ, có vỏ bọc, bờ nhẵn với một vùng chuyển tiếp rõ nét giữa tổn
thương và nhu mô kế cận. U tuyến nhỏ dưới 3cm thường có cấu trúc âm đồng
nhất và hơi giảm âm so với nhu mô gan lành. U tuyến lớn hơn 3cm đường
kính có cấu trúc âm đôi khi không đều do có vùng chảy máu hoặc hoại tử
trong u [24], [37], [38].


17

Hình 1.11. Hình ảnh SÂ u tuyến gan
Chụp cắt lớp vi tính: trước khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương thường
giảm tỷ trọng, nhưng có thể có những vùng tăng tỷ trọng do chảy máu trong
u. Sau khi tiêm thuốc cản quang, u tuyến bắt thuốc rất thay đổi, không đều,
nhưng kém hơn phì đại thể nốt khu trú [24].

Hình 1.12. Hình ảnh CLVT u tuyến gan
(Bệnh nhân Nguyễn Thị T, 32 tuổi)
Cộng hưởng từ: u tuyến gan có giới hạn rõ nét. Khoảng 1/3 các trường
hợp có vòng ngoại vi tương ứng với bao giả quanh u. Ở T1, u có tín hiệu thay
đổi, thường tăng tín hiệu. Sự bắt thuốc cản quang sớm và ở thì muộn của u
tuyến kém hơn và không đều so với phì đại thể nốt khu trú [39].
Chẩn đoán phân biệt u tuyến gan với ung thư tế bào gan bằng hình ảnh
thường rất khó khăn, cần phối hợp với lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa
khác [39].