ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊU TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN QUỐC KHÁNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ U TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN QUỐC KHÁNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ U TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Hiếu Học

HÀ NỘI – 2017


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACTH

:

Adreno-Cortico-Trophine-Hormone

CRH

:

Corticotropin-Releasing-Hormone

CLVT

:

Cắt lớp vi tính

CHT

:

Cộng hưởng từ

CĐHA

:

Chẩn đoán hình ảnh

ĐMCB

:

Động mạch chủ bụng

ĐM

:

Động mạch

ĐMTT

:

Động mạch thượng thận

FSH

:

Follicle-Stimulating-Hormone

LH

:

Luteinizing-Hormone

SA

:

Siêu âm

TM

:

Tĩnh mạch

TTT

:

Tuyến thượng thận

TMTTC

:

Tĩnh mạch thượng thận chính

TMTTP

:

Tĩnh mạch thượng thận phụ

TMHD

:

Tĩnh mạch hoành dưới

TMCD

:

Tĩnh mạch chủ dưới

TMGPG

:

Tĩnh mạch gan phải giữa


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết có vai trò quan trọng đối với
cơ thể. Hormon của tuyến thượng thận tham gia vào các quá trình chuyển hóa
đường, điện giải và điều hòa huyết áp động mạch, cũng như chống stress và
phát triển các đặc tính về giới của cơ thể. U tuyến thượng thận là nguyên nhân
gây tăng tiết bệnh lý các nội tiết tố của tuyến, dẫn đến nhiều hội chứng bệnh
lý phức tạp khó có thể điều trị triệt để bằng nội khoa.
Các rối loạn bệnh lý của TTT rất đa dạng phức tạp, gồm nhiều loại và có
biểu hiện lâm sàng rất phong phú. Ngoài điều trị nội khoa, phẫu thuật là một
biện pháp điều trị quan trọng, giúp giải quyết hiệu quả nhiều loại bệnh lý của
TTT và trong nhiều trường hợp là điều trị duy nhất có hiệu quả. Các bệnh lý
thường gặp nhất có thể giải quyết bằng phẫu thuật là bệnh Conn (cường
aldosterone nguyên phát) do TTT, hội chứng Cushing do u TTT, u sắc bào tủy
TTT và các loại ung thư TTT.
Năm 1926, Roux.S và Mayo.C thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u
tuyến thượng thận. Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, phẫu
thuật kinh điển vẫn là một thách thức: đường tiếp cận u TTT khó, rối loạn
huyết động cao trong mổ, hậu phẫu phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài (1216 ngày), nhất là tỷ lệ tử vong rất cao (10-20%) [11], [41], vì thế cho đến nay
phẫu thuật u TTT vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề. Năm 1992, Gagner [33]
thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi, nó đã khắc phục

được những nhược điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra thời kỳ mới trong
lịch sử điều trị ngoại khoa u tuyến thượng thận.
Trên thế giới, bệnh lý u tuyến thượng thận đã được nhiều tác giả nghiên
cứu. Tại Việt Nam đã có những báo cáo ban đầu về chẩn đoán [8], [10], [12],
[14], phẫu thuật mở [4], [11], [15], [19], [21], [22], [25] và một số báo cáo


8

kinh nghiệm phẫu thuật nội soi u TTT [5], [6], [7], [26], [52] được thông báo
có tính chất lẻ tẻ. Tại bệnh viện Việt Đức đã có một số nghiên cứu về bệnh lý
và các phương pháp điều trị ngoại khoa u TTT được thực hiện: Năm 1977
Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ [25] công bố điều trị phẫu thuật thành công
cho 19 trường hợp u TTT. Năm 2000 Trần Bình Giang thông báo 30 trường
hợp cắt bỏ u tuyến thượng thận qua nội soi tại Hội nghị ngoại khoa toàn
quốc.Năm 2005 Nguyễn Đức Tiến báo cáo 95 trường hợp phẫu thuật nội soi
cắt U TTT lành tính tại Bệnh viện Việt Đức.
Phẫu thuật mở điều trị u tuyến thượng thận đến nay vẫn là một phẫu
thuật nặng nề vì đường tiếp cận u khó khan, nguy cơ rối loạn huyết động
trong mổ cao, hậu phẫu phức tạp và tỷ lệ tử vong còn cao. Phẫu thuật nội soi
bước đầu được triển khai, chỉ mới tập trung tại các trung tâm ngoại khoa lớn
của Việt Nam.
Với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh. Sự thuân lợi trong việc xét
nghiệm các nội tiết tố, những tiến bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức, cũng như
kỹ thuật và kinh nghiệm của các phẫu thuật viên nội soi đã giúp thay đổi chất
lượng chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh lý u tuyến thượng thận.
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị u tuyến thượng thận tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u tuyến
thượng thận được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bạch Mai.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận.


9

Chương 1
TỔNG QUAN

Tuyến thượng thận được Eustachius.B mô tả năm 1563 gồm hai tuyến
hình chữ V ngược, nằm sát cực trên thận. Năm 1805 Georges.C đã phân biệt
được hai cấu trúc mô tạo nên TTT.Từ đó các thuật ngữ vỏ và tủy thượng thận
được Emile.H sử dụng vào năm 1845 [30].
1.1. PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN THƯỢNG THẬN:
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1. Cấu tạo: Tuyến thượng thận được cấu tạo bởi hai phần:
1. Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến.
Vỏ thượng thận được chia làm ba vùng từ ngoài vào trong:
Vùng cầu chiếm 15% thể tích vỏ thượng thận, có dạng hình cầu bài tiết
aldosteron chuyển hóa muối và nước.
Vùng bó chiếm 78% thể tích vỏ thượng thận, bài tiết cortisol và
androgen.
Vùng lưới chiếm 7% thể tích vỏ thượng thận, nằm ở sâu nhất, , bài tiết
androgen.
Vùng bó và lưới chịu ảnh hưởng của Adreno-Cortico-Trophine-Hormone
(ACTH), nếu thiếu ACTH hai vùng này sẽ teo lại.
2. Tủy thượng thận nằm trung tâm chiếm 15% thể tích tuyến. giàu
mạch máu và thần kinh, chế tiết catecholamine.


10

1.1.1.2. Hình thể ngoài, vị trí và liên quan

Hình 1.1: Liên quan giải phẫu tuyến thượng thận
(Atlas giải phẫu học của Netle, người dịch Nguyễn Quang Quyền,
nhà xuất bản Y học; 1995, tr 341)
Tuyến thượng thận gồm có hai tuyến, nằm sâu trong khoang sau phúc mạc,
dọc bờ bên của các đốt sống ngực 12 và thắt lưng 1. Tuyến có hình dạng giống
như một hình tháp. Trọng lượng trung bình ở người trưởng thành là 5g. Chiều dài
của tuyến 4-6 cm, rộng 2-3 cm, dày 0.3-0.8 cm, có màu vàng nhạt, mặt trước được


11

vạch bằng một rãnh sâu hơn gọi là rốn tuyến nơi thoát ra của tĩnh mạch thượng
thận chính (TMTTC). Vị trí của tuyến được xác định dựa vào mốc liên quan với
tuyến như: gan, lách, thận và các mạch máu lớn, do vậy có sự khác nhau về mối
liên quan giữa bên phải và bên trái [34], [59]. Do vị trí giải phẫu như trên, ta có
thể tiếp cận tuyến thượng thận ở hai đường vào: đường trong phúc mạc và đường
sau phúc mạc. Mốc chính để tìm tuyến thượng thận là cực trên của thận.
* Liên quan phía trước
+ Bên phải: liên quan với mặt dưới gan, tá tràng dính với phúc mạc
thành sau.
+ Bên trái: liên quan với phình vị, phần dưới được tụy và các mạch lách
che phủ
* Liên quan phía sau
Tuyến thượng thận nằm tựa trên cột trụ hoành.Liên quan ở mặt sau
với rễ trong thần kinh tạng, tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải và bán đơn dưới
ở bên trái
* Liên quan phía trong

Bên phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau tĩnh mạch chủ dưới
(TMCD). Bên trái trụ cơ hoành đã đẩy tuyến thượng thận ra khỏi bờ trái của
ĐMCB bởi những lá liên kết đặc xiết quanh cuống mạch thượng thận giữa và
những sợi thần kinh đến từ hạch bán nguyệt.
* Liên quan phía ngoài
Tuyến thượng thận bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận phải,
bên trái nằm trên bờ trong của đỉnh thận trái
* Liên quan phía trên
Tuyến thượng thận liên quan với màng phổi, những xương sườn cuối
và khoảng gian sườn qua trung gian cơ hoành, tuyến dính vào cơ hoành bởi
bó mạch thượng thận trên.
* Liên quan phía dưới


12

Tuyến thượng thận nằm phía trên cuống thận. Bên phải góc dưới trong
bao TTT nằm trong góc giữa tĩnh mạch thận phải và TMCD. Bên trái góc
dưới bao trong của TTT tương ứng với góc tạo bởi tĩnh mạch thận trái và
ĐMCB. Cuống thận là mốc quan trọng khi phẫu tích vào cực dưới kiểm soát
bó mạch thượng thận dưới. Đặc biệt tĩnh mạch thận trái là mốc để tìm tĩnh
mạch thượng thận chính trái.
1.1.1.4. Phân bố mạch máu và thần kinh
* Động mạch (ĐM): tuyến thượng thận được cấp máu bởi ba nguồn:
+ Động mạch thượng thận (ĐMTT) trên: tách ra từ thân hoặc nhánh sau
của động mạch hoành dưới. Cực trên tuyến vừa nhận được những nhánh đến từ
động mạch hoành dưới vừa nhận được những nhánh đến từ thân chung của
động mạch gan và lách.

Hình 1.2. Các động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận tại chỗ

13

+ Động mạch thượng thận giữa: tách từ ĐMCB, dưới động mạch thân
tạng, đi gần như chìm trong vùng nhiều nhánh thần kinh và hạch bạch huyết.
ĐMTT giữa phải đi sau TMCD, tiếp cận tuyến ở bờ trong của TTT
Số lượng ĐMTT giữa có thể thay đổi từ 1-2 động mạch, nó cũng có thể
vắng mặt (hay gặp ở bên phải).
+ Động mạch thượng thận dưới: tách từ động mạch thận hoặc các nhánh
của nó, hoặc từ động mạch cực trên thận, tùy từng bên, đi lên trên và tiếp cận
tuyến ở cực dưới, cho nhánh đi lên tiếp nối nhánh xuống của ĐMTT giữa. Nó
có thể vắng mặt (6,6-10%).
Ba nhóm ĐMTT nối tiếp với nhau tạo nên một mạng lưới mạch của
tuyến, rồi cho ra các nhánh ngắn đi vào vùng vỏ và các nhánh dài đi vào vùng
tủy tuyến thượng thận.
* Tĩnh mạch (TM)
+ Tĩnh mạch thượng thận chính: đây là tĩnh mạch quan trọng nhất còn
gọi là tĩnh mạch trung tâm. Nó thu hầu hết máu của TTT đổ trực tiếp (bên
phải) hoặc gián tiếp qua TM thận (bên trái) vào tĩnh mạch chủ dưới.
+ Tĩnh mạch thượng thận phụ (TMTTP): các tĩnh mạch này được chia
thành 4 nhóm chính:
- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ trên: tạo bởi nhiều tĩnh mạch nhỏ ra khỏi
tuyến đổ vào TMHD hoặc nhánh của nó, hay gặp bên trái.
- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ giữa-trong: gồm các tĩnh mạch đôi khá
quan trọng đổ trực tiếp vào TMCD. Bên trái có 1/3 trường hợp đổ vào
TMHD. Sự phân bố luôn phụ thuộc vào TMCD. Có trường hợp chúng tạo
thân chung với TMHD trước khi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ giữa-ngoài: tạo thành từ những tĩnh mạch
nhỏ ra khỏi tuyến ở bờ ngoài tuyến đổ vào tĩnh mạch cực trên thận, thường

14

tạo vòng nối khá phong phú với các tĩnh mạch nhỏ của bao thận, ít gặp ở bên
phải.
- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ dưới: tạo bởi tĩnh mạch lớn hơn đổ vào tĩnh
mạch thận cùng bên, tỷ lệ gặp khoảng 50%. Tần suất gặp bên phải nhiều hơn
bên trái.
1.1.1.5. Bạch huyết và thần kinh
- Đường dẫn bạch huyết của tuyến thượng thận tạo nên bởi hai mạng:
mạng nông trải ra trên bề mặt tuyến, mạng sâu thoát ra từ rốn tuyến bằng một
số nhánh lớn.Hai mạng này hình thành hai dòng chảy đổ vào hệ thống hạch
xung quanh ĐMCB và tĩnh mạch chủ dưới
- Thần kinh của tuyến thượng thận xuất phát từ các thần kinh tạng lớn
và tạng bé, thần kinh X phải và những hạch bán nguyệt.
1.2. SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN
Tuyến thượng thận tuy nhỏ nhưng có vai trò rất quan trọng với hoạt động
sống của cơ thể
1.2.1. Vỏ thượng thận
Vùng vỏ tuyến thượng thận chế tiết các hormon kiểm soát hai nhóm
chuyển hóa; hữu cơ và vô cơ, chúng bao gồm:
1.2.1.1. Nhóm hormon chuyển hóa hữu cơ glucocorticoides
Các hormon chuyển hóa hữu cơ bao gồm cortisol, một phần là
corticosterone. Sự bài tiết các hormon này được điều tiết bởi ACTH từ tế bào
õ của thùy trước tuyến yên; ACTH cũng được kiểm soát bởi CorticotrophineReleasing-Factor (CRF) của vùng dưới đồi. Với nồng độ giới hạn cao trong
máu, cortisol có tác dụng phản hồi đến vùng dưới đồi làm giảm bài tiết
CRF.Tác dụng của cortisol rất đa dạng, nó làm tăng tạo đường mới từ lipide
và protide do làm tăng các men tham gia quá trình chuyển acid amin ở gan
thành glucoza và làm tăng huy động các acid amin từ các mô ngoài gan.

Cortisol làm giảm tiêu thụ glucose ở tế bào, tác dụng đối kháng một phần với


15

insuline vì vậy xuất hiện đái tháo đường trong hội chứng Cushing, loại đái
tháo đường này nhạy cảm với insuline hơn đái tháo đường do u tuyến yên.
Cortisol tác động đến chuyển hóa lipide bằng sự tăng phân bố mỡ trung tâm
do tăng thoái hóa lipide ở các mô mỡ ngoại vi, tăng nồng độ acid béo tự do
trong huyết tương và tăng oxi hóa acid béo tự do trong tế bào để tạo năng
lượng. Quá trình chuyển hóa lipide giải thích sự tập trung mỡ có tính cục bộ ở
vùng mặt, cổ và bụng trên bệnh nhân Cushing. Tại dạ dày, cortisol làm tăng
độ acid do tăng tiết HCl và sản xuất pepsine, giảm tổng hợp chất nhầy dạ dày.
Cortisol và cortisone giữ muối và natri, ngăn cản chuyển hóa nước trong tế
bào và duy trì thể tích dịch ngoại bào, có tác dụng đối kháng trực tiếp với
hormon chống bài niệu, trên ống lượn xa. Cortisol làm chậm sự phát triển của
sụn dẫn đến sự mỏng đi của sụn đầu xương và ngừng phát triển ở trẻ em.
1.2.1.2. Nhóm chuyển hóa vô cơ minéralo-corticoides
Lớp cầu tiết ra aldosterone và desoxycorticosterone.Aldosterone là chất
mạnh nhất trong nhóm minéralo-corticoides, nó điều hòa thăng bằng nước điện
giải thông qua hệ thống resnine-angiotensine [53]. Khi thể tích huyết tương
thay đổi, natri máu giảm, lượng máu qua thận giảm đã tác động lên tế bào cận
tiểu cầu thận ở sát đoạn một của ống lượn xa Lmf bài tiết renine vào máu.
Renin chuyển angiotensinogene của gan thành angiotensine I và nhờ men
chuyển hóa nó thành angiotensine II là chất gây tăng huyết áp, kích thích bài
tiết aldosterone và desoxycorticosterone. Vòng tác dụng chung này gọi là hệ
thống renin-angiotensine-aldosterone. Sự bài tiết renin sẽ ngừng khi thể tích
tuần hoàn được thiết lập lại. Aldosterone tác dụng lên đoạn hai của ống lượn xa
làm tăng tái hấp thu natri, giữ nước và bài tiết kali cùng một quá trình trên
tuyến mồ hôi, tuyến nước bọt và niêm mạc ruột giữ thăng bằng giữa dịch trong

và ngoài tế bào. Sự tăng bài tiết aldosterone dẫn đến ứ đọng natri và giảm kali
máu. Những chất đối kháng aldosterone có tác dụng lợi niệu (spironolactone).


16

1.2.1.3. Nhóm androgènes
Nhóm androgènes bao gồm dehydro-epi-androsteron (DHA), 11-õhydroxy-delta-4-androsten-edione và delta-5-androsténédiol-cesto-steroides là
phần nhỏ của sản phẩm đồng hóa androgenes, 75% của 17 cestosteroid trong
nước tiểu tạo thành từ ba thành phần trên có nguồn gốc từ TTT. Cesto-steroid
có tác dụng đồng hóa làm tăng tổng hợp proteine và đối kháng với tác dụng dị
hóa của glucocorticoides. Những biến đổi nam hóa không quan trọng và chỉ
khi có u tuyến thượng thận mới có biểu hiện rõ sự thay dổi giới tính. Nếu sự
tăng androgènes xuất hiện trước khi sinh thì sự phát triển của bộ niệu sinh dục
sẽ có biểu hiện nam hóa.
1.2.2. Tủy thượng thân
Tủy thượng thận tiết catecholamine, trên lâm sàng nó là tập hợp ba
chất: dopamine, adrenaline, noradrenaline. Tủy thượng thận có cấu trúc của tế
bào dạng thần kinh, giàu mạch máu. Những hạt ưa chrome trong bào tương
của tế bào tủy thượng thận là nơi dự trữ và bài tiết những amine hoạt hóa
catecholamine. Trong máu người bình thường, nồng độ noradrenaline vào
khoảng 150-350 pg/ml, trong khi nồng độ adrenaline (épinéphrine) vào
khoảng 25-50 pg/ml [51]. Các chất này cũng được tổng hợp ở đầu tận cùng
thần kinh giao cảm và các tế bào của mô ưa chrome ngoài thượng thận có
nguồn gốc từ mào thần kinh ngoại bì như cơ quan Zuckerkandl, hạch giao
cảm, hạch phó giao cảm nhưng chủ yếu bài tiết noradrenaline.
Adrenaline có tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm ỏ và õ của màng tế
bào của các tạng, kích thích co cơ tim và tăng tần số, làm co ĐM và tiểu ĐM
tạng (trừ ĐM mạc treo tràng), giãn mạch vành và mạc treo tràng, giãn nhẹ
ĐM cơ vân lúc nghỉ. Adrernaline gây co mao mạch làm tăng huyết áp nhanh.

Adrenaline làm giảm nhu động ruột, gây co cơ trơn.


17

Noradrenaline la một kích thích ỏ đơn thuần, tác dụng chủ yếu co
những tiểu ĐM và tiểu TM cùng với việc tăng sức cản của mạch ngoại vi và
trương lực TM. Nó còn làm chậm nhịp tim, tăng lưu lượng máu mạch vành,
giãn cơ phế quản, tăng huyết áp mạnh và tác dụng kéo dài hơn adrenaline.
Dopamine không có tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm ỏ và õ, tác
dụng chủ yếu của nó là giãn mạch và tăng lưu lượng tim dẫn tới tăng lưu
lượng máu tới thận.
Các hormon tủy thượng thận được tổng hợp từ L-tyrosine (là một acid
amin có trong thức ăn) theo sơ đồ sau:
TH

L-tyrosine

L-DOP

Dopamine

Khử cacboxyl
DBH
PNMT

Adrenaline

Noradrenal ne

Methyl hóa

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tổng hợp các hormon tủy thượng thận
TH: Tyrosin hydroxylase; DDC: Dopa decarboxylase
DBH: Dopamin õ-hydroxylase; PNMT: Phenethelonamin-N-methyl
transferase
1.3. BỆNH LÝ DO CÁC U TUYẾN THƯỢNG THẬN GÂY RA
1.3.1. Hội chứng tăng tiết cortisol (hội chứng Cushing)
Bệnh gặp nhiều ở nữ nhiều hơn nam, hay gặp ở người trẻ tuổi, đặc
trưng bởi sự tăng cortisol nội sinh không kìm hãm, mất nhịp bài tiết ngày
đêm. Bệnh bao gồm các thể sau:
U vỏ tuyến thượng thận lành tính hoặc ác tính gây ra cortisol máu cao,
ACTH giảm được gọi là “hội chứng Cushing”; chiếm tỷ lệ 20%.


18

U tuyến yên hoặc phì đại tuyến yên, gây tăng tiết ACTH làm tăng sản
vỏ tuyến thượng thận hai bên, với biểu hiện cortisol và ACTH đều tăng.Được
gọi là “bệnh Cushing”; chiếm tỷ lệ 75%.
Những khối u ngoài tuyến thượng thận (thường gặp ung thư phế quản
nhỏ) bài tiết chất giống ACTH, được gọi là “hội chứng tăng tiết cortisol cận
ung thư”.
1.3.1.1. Lâm sàng
Các dấu hiệu thay đổi hình thể do tăng cortisol trong máu gây rối loạn
chuyển hóa mỡ dẫn tới béo cục bộ: mặt tròn như mặt trăng , cổ trâu, chân tay
rất nhỏ, khẳng khiu, đặc biệt rõ khi có teo cơ. Mụn trứng cá, tăng tiết bã nhờn,
rậm lông, vết rạn da, xạm da, mảng tím ở thân, bụng và gốc đùi, tụ máu ở
dưới da. Cao huyết áp. Đái tháo đường (18-24%). Đau xương với nguy cơ gẫy
xương bệnh lý liên quan tới loãng xương (52-65%). Teo cơ hoặc yếu gốc chi.

Rối loạn sinh dục(72-78%). Rối loạn tâm thần: trầm uất, hay có cơn hoang
tưởng (60-85%).
1.3.1.2. Xét nghiệm sinh học
Với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh người ta dựa chủ yếu vào dấu
hiệu lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa đặc hiệu và kết quả chẩn đoán hình ảnh để
chẩn đoán xác định u tuyến thượng thận và quyết định thái độ điều trị. Các xét
nghiệm cận lâm sàng khác có tính chất tham khảo bổ sung chẩn đoán.
* Xét nghiệm đặc hiệu
- Nghiệm pháp ức chế bằng dexaméthason qua đêm, kết hợp định lượng
cortisol tự do trong nước tiểu: 23h cho bệnh nhân uống 1mg dexaméthason, 8h
ngày hôm sau định lượng: nếu cortisol máu <137,95nmol/l và cortisol tự do
trong nước tiểu<135nmol/24h, chẩn đoán không hướng tới hội chứng Cushing.
- Định lượng cortisol máu theo nhịp ngày đêm (8h và 20h): hội chứng
Cushing có sự tăng tiết cortisol máu cả sáng và chiều, tuy nhiên cũng khó


19

phát hiện vì cả cortisol và ACTH đều tiết từng đợt. Những bệnh nhân không
có stress, cortisol trong huyết thanh >193 nmol/l lúc 24h được xem là đặc
hiệu hội chứng Cushing. Cũng có thể đo cortisol trong nước bọt, nếu nó
>11,2nmol/l cho phép chẩn đoán hướng tới hội chứng Cushing (bình thường
2,8 nmol/l)
- Nghiệm pháp ức chế bằng dexaméthason liều thấp: ngày đầu tiên đo
cortisol tự do, 17 OH-corticosteroid nước tiểu trong 24h và một mẫu cortisol
máu 8h. Ngày thứ hai và thứ ba cứ 6h cho bệnh nhân uông 0,5mg
dexaméthason. Ngày thứ ba định lượng lại nước tiểu và ngày thứ 4 đo lại
máu. Kết quả đáp ứng bình thường cho phép loại trừ hội chứng Cushing (bình
thường trong nước tiểu 24h: 17 OH corticosteroid <4mg, cortisol <68nmol.
Trong máu: cortisol <137nmol/l)

* Xét nghiệm không đặc hiệu
Công thức máu có thể thay đổi nhẹ. Đường máu tăng. Soi đáy mắt, thị
lực, thị trường có thể thay đổi. Chụp bụng, ngực, cột sống phát hiện loãng
xương. Điện tâm đồ có thể dày thất trái nếu có cao huyết áp.
* Các xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt hội chứng Cushing
- Đo ACTH bằng miễn dịch phóng xạ: nếu ACTH<1,1 pmol/l sau tiêm
CRH mà ACTH không tăng (<2,2 pmol/l) nghĩ đến hội chứng Cushing.
Trong bệnh Cushing: trường hợp u tiết ACTH lạc chỗ, ACTH thường >110
pmol/l. Để phân biệt sự trùng lặp ACTH trong một số trường hợp dùng
nghiệm pháp metyrapon và tiêm tĩnh mạch CRH. Các u tuyến thượng thận
và u tiết ACTH lạc chỗ sẽ ức chế trục hạ khâu não tuyến yên, do đó khi làm
nghiệm pháp trên sẽ cho thấy sự tiết ACTH bị ức chế.
- Nghiệm pháp ức chế bằng dexaméthason liều cao: phương pháp giống
như liều thấp nhưng thay liều dexaméthason 2mg/6h trong 48 tiếng. Kết quả


20

nếu cortisol tự do trong nước tiểu giảm hơn 64% thì khẳng định là bệnh
Cushing.
1.3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh
Với sự phát triển của các phương pháp CĐHA hiện đại đa cho phép xác
định chính xác u, kích thước u, liên quan u với tạng lân cận và các dấu hiệu
hướng tới bản chất của khối u. Trong hội chứng Cushing, CĐHA cho thấy rõ
hình ảnh u TTT một hoặc hai bên. Đối với bệnh Cushing và hội chứng tăng
tiết cortisol cận ung thư, CĐHA cho thấy sự quá sản TTT hai bên.
1.3.1.4. Điều trị
Hội chứng Cushing điều trị phẫu thuật đạt kết quả tốt.Với bệnh
Cushing phẫu thuật cắt bỏ TTT là ngoại lệ và chỉ được đặt ra khi các phương
pháp điều trị khác thất bại (phẫu thuật tuyến yên, điều trị nội khoa). Sau mổ

lưu ý theo dõi hội chứng suy tuyến thượng thận cấp, cần thiết phải điều trị bổ
sung cortisol và ACTH.
1.3.2. Hội chứng tăng tiết aldrosteron nguyên phát (hội chứng Conn)
Bệnh bao gồm những rối loạn về lâm sàng và sinh hóa do vỏ thượng
thận tiết quá nhiều aldosterone, biểu hiện lâm sàng đặc trưng là cao huyết áp,
liệt cơ chu kỳ (chủ yếu 2 chi dưới). Nguyên nhân gây bệnh do u lớp cầu của
vỏ tuyến thượng thận. U có màu vàng nghệ, kích thước nhỏ, đường kính
khoảng 5-20mm. Bệnh chiếm tỷ lệ 0,1-0,2%.
Hai nguyên nhân chính gây cường aldosteron nguyên phát: một là u vỏ
tuyến thượng thận chiếm tỷ lệ 50%; Hai là do tăng sản vỏ tuyến thượng thận
hai bên chiếm tỷ lệ 25-50%.
1.3.2.1. Lâm sàng
Biểu hiện cao huyết áp: cơ chế gây cao huyết áp là do cường aldosteron.
Trong cơ thể aldosteron có tác dụng điều hòa thăng bằng nước và điện giải
thông qua hệ thống renine-angiotensine-aldosterone. Sự tăng tái hấp thu Na +
do Aldosteron đã làm gia tăng thể tích huyết tương và dịch ngoại bào, tăng


21

cung lượng tim. Aldosteron còn tác dụng trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương
gây cao huyết áp.
Những biểu hiện lâm sàng khác: Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, nặng hơn
nữa thấy đau đầu. Đôi khi có biểu hiện uống nhiều, đái nhiều, nhất là về đêm,
có thể xuất hiện phù.Trong trường hợp kiềm máu nặng, có thể có triệu chứng
Chvosteck và Trousseau.
1.3.2.2. Xét nghiệm
- Kali máu giảm (<3mEq/l) gặp trong 80% trường hợp, nhiễm kiềm
chuyển hóa, tăng natri, tăng kali niệu (>30 mEq/24h).
- Đánh giá hệ thống renine-angiotensine-aldosterone: cho phép chẩn đoán

chính xác bệnh. Đo hoạt tính renin huyết tương bất kỳ (plasma renin activity:
PRA), nó giảm trong cường aldosteron nguyên phát. Đo aldosteron trong huyết
tương (plasma aldosterone concentration: PCA) lúc 8h sau ít nhất 4h nằm nghỉ,
trước đó khẩu phần ăn đầy đủ Na. Nừu nồng độ aldosteron huyết tương cao
hơn 695 pmol/l thì thường là do adenome tăng tiết aldosteron. Có thể đo
aldosteron trong nước tiểu 24h (bình thường 14-56 nmol/l). Định lượng
aldosteron sau 2 đến 4h ở tư thế đứng (tư thế này sẽ hoạt hóa hệ thống renin
sau đó làm tăng tiết aldosteron), kết quả 95% adenom có giảm aldosteron và
luôn tăng trong hội chứng cường aldosteron vô căn. Sự khác biệt này là do
adenom sản xuất quá nhiều aldosteron nên ức chế mạnh hệ thống RenineAngiotensine và do ACTH thường giảm 8h-12h. Theo Weiberger nếu nồng độ
PAC/PRA>30 và PAC>20ng/dl thì có thể chẩn đoán hội chứng tăng tiết
aldosteron nguyên phát với độ nhạy 90%, độ chính xác 91%.
1.3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phát hiện 80-90% trường hợp, đặc trưng
bởi tỷ trọng thấp. Với các biện pháp khác được sử dụng như cộng hưởng từ


22

(MRI), chụp nhấp nháy với đồng vị phóng xạ cho phép phát hiện được quá
sản tuyến thượng thận hai bên.
1.3.2.4. Điều trị
Điều trị ngoại khoa quan trọng là chuẩn bị trước mổ, sử dụng thuốc
chống tăng huyết áp kết hợp với chất chuyển hóa aldosteron với chế độ muối
ăn bình thường. Cắt chọn lọc u có nguy cơ tái phát sau này khi u tiến triển
thành quá sản nhân lớn, vì thế xu hướng cắt bỏ toàn bộ TTT cho hiệu quả cao
hơn. Kali máu sớm trở lại bình thường sau mổ. Huyết áp trở lại bình thường
sau 2/3 số trường hợp. Nếu vẫn còn tình trạng cao huyết áp và giảm kali máu
thì phải nghĩ đến có thể do bệnh không đáp ứng với phẫu thuật hoặc cắt bỏ
không hoàn toàn

1.3.3. Hội chứng tăng tiết androgène (hội chứng Apert-Gallais)
Hội chứng biểu hiện trẻ em cả 2 giới thường là nữ. Phần lớn là do tăng
sản lớp lưới tuyến thượng thận hoặc do thiếu hụt enzym tuyến thượng thận
bẩm sinh chủ yếu là men 21hydroxylase. Trong một số trường hợp, sự tăng
tiết androgene là do u tuyến thượng thận. Bệnh đặc trưng bởi hội chứng nam
tính hóa ở nữ với biểu hiện: rậm lông, mất kinh, phì đại âm vật. ở trẻ em
trước tuổi dậy thì, có biểu hiện nam tính với dậy thì sớm bất thường.
Các xét nghiệm sinh hóa cho thấy: tăng testosterone không kìm hãm
được với dexamethasone liều cao. 17-cetosteroid niệu tăng, pregnanetriol niệu
thường cao. Chẩn đoán hình ảnh dựa vào siêu âm và chụp CLVT, MRI.
Điều trị ngoại khoa giống như với u vỏ ác tính. Cắt bỏ u nên phối hợp
với điều trị OP'DDD (OP' dichlorodiphenyldichloroethame) khi có di căn
hoặc sau mổ tỷ lệ 17-Cetosteroid còn cao.
1.3.4. Pheochromocytome
Pheochromocytome là những u có cấu trúc tủy thượng thận, tạo nên bởi
mô tế bào ưa chrome (màu nâu) bài tiết một số lượng lớn catécholamine.


23

Bệnh thường xuất hiện ở người trẻ với tần suất gặp 1/1000000 dân chiếm tỷ lệ
0,1-0,2% nguyên nhân gây tăng cao huyết áp.
Pheochromocytome do u ở tủy thượng thận chiếm 85% các trường hợp,
15% có vị trí ngoài thận trong đó có 10% nằm ở bụng gồm cạnh động mạch
chủ bụng, xung quanh TMCD và 5% khu trú ở tiểu khung thường gặp ở các vị
trí cạnh hạch Zuckerkandl, trạc ba ĐMCB, vùng sau hay thành bàng quang.
Những vị trí trên cơ hoành chỉ chiếm 2% gồm cạnh động mạch chủ ngực, quai
động mạch chủ, nơi xuất phát của các động mạch lớn, thậm chí cả màng tim.
Pheochromocytome ác tính chiếm 10%, u ở cả 2 bên chiếm 5-10%
Pheochromocytome còn xuất hiện trong bệnh cảnh bệnh lý đa u nội

tiết: multiplinendocrine neoplasia (MEN) bao gồm hội chứng Sipple (MEN
IIA) và hội chứng Gorlin (MEN IIB). Những Pheochromocytome có yếu tố
gia đình và di truyền qua nhiễm sắc thể trội chiếm 10%, bao gồm bệnh Von
Hippel Lindau, u xơ thần kinh Von Recklinghausen và xơ hóa dạng củ
Bourneville. Bệnh lý này thường gặp ở trẻ em và có yếu tố gia đình, nên lưu ý
phát hiện thể tiềm tàng [60].
1.3.4.1. Lâm sàng
- Cao huyết áp động mạch là triệu chứng thường gặp. Cao huyết áp kịch
phát gặp trong 30% các trường hợp, với những cơn đột ngột, áp lực động
mạch tăng cao.
- Có ba dấu hiệu: nhịp tim nhanh >100 ck/phút, đau đầu và ra nhiều mồ
hôi tạo nên tam chứng Menard. Có thể thấy đồng tử giãn hoặc xuất huyết
võng mạc. Đái nhiều trong và sau cơn hoặc trở về bình thường. Sau cơn có
thể huyết áp tụt, mệt là do mất nước nhiều, có thể dẫn đến rối loạn nước và
điện giải gây trụy mạch.
- 25% pheochromocytome gặp ở phụ nữ trẻ, dấu hiệu cao huyết áp
thường xuyên trong khi mang thai có nguy cơ cao cho cả mẹ và con. Tỷ lệ tử
vong có thể lên tới 50% khi không chẩn đoán được.


24

* Một số thể lâm sàng
+ Theo triệu chứng
• Thể nhẹ: các triệu chứng không đầy đủ, dễ nhầm với bệnh khác.
• Thể nặng: cơn cao huyết áp nặng gây đột quỵ, có thể xuất huyết não,
trụy mạch do sốc adrenaline, có thể chết đột ngột.
• Thể tiềm tàng:
+ Theo chế tiết hormon
• Thể tăng tiết andrenaline

• Thể tăng tiết noradrenaline
• Thể tăng tiết dopamine: thể này ít khi có tăng huyết áp, tỷ lệ ác tính cao.
+ Thể phối hợp
Thể phối hợp trong một số trường hợp có yếu tố gia đình. Nó thường
phối hợp với hẹp động mạch thận, với hội chứng Cushing, với bệnh Von
Recklinghausen, với bệnh Von Hipple Lindau và với một số bệnh nội tiết
khác (MEN II, ung thư tủy giáp trạng có quá sản hoặc
+ Thể định khu: u TTT ở vị trí một bên hoặc hai bên, có nhiều u và có
thể có u lạc chỗ xuất hiện ở các vị trí từ cổ đến vùng chậu.
1.3.4.2. Xét nghiệm sinh học
Định lượng catecholamine trong máu và nước tiểu cho phép chẩn đoán
bệnh chính xác 90%, mức catecholamine tăng cao có ích cho chẩn đoán vị trí
khối u tuyến thượng thận. Xét nghiệm các chất trong máu và nước tiểu như:
VMA/24h, catecholamine niệu, metanephrin được lựa chọn với độ nhạy cao
(85-95%), nhưng còn chưa phổ biến vì khó thực hiện
* Trong nước tiểu: Catecholamine tăng cao và rõ rệt. Dopamine tăng trong
trường hợp ác tính


25

Catecholamine niệu >675 nmol/l (phương pháp so màu)
Adrenaline >100ug/24h
* Trong máu:
Catecholamine máu so với catecholamine niệu độ nhạy của nó cao
nhưng độ dặc hiệu thấp hơn. Catecholamine máu dễ cho kết quả dương tính
giả [31], thậm chí ngay động tác chọc tĩnh mạch lấy máu cũng có nguy cơ
phóng thích catecholamine. Cần lưu ý lấy máu trong cơn cao huyết áp. Trong
tương lai các định lượng miễn dịch phóng xạ hay miễn dịch-enzym có nhiều
triển vọng hơn.

1.3.4.3. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm (SA) bụng có độ nhạy 85%, chụp CLVT có độ nhạy 95% cho
phép định vị u hai bên và lạc chỗ. Ngoài ra còn một số biện pháp thăm khám
hình ảnh khác như: cộng hưởng từ (MRI), chụp nhấp nháy với các chất đồng
vị phóng xạ hay định lượng phân mẫu hormon nhờ đặt catheter TMCD cho
phép định vị chính xác hơn vị trí u.
1.3.4.4. Điều trị pheochromocytome
Phẫu thuật cắt u phối với việc điều trị chung gồm có điều trị nội khoa
trước, trong và sau mổ. Chuẩn bị trước mổ để điều trị tạm thời tác dụng làm co
mạch giúp giảm thể tích tuần hoàn của catecholamine [61]. Trong mổ, hồi sức
cần theo dõi sát huyết động để điều chỉnh rối loạn như tăng huyết áp, rối loạn
nhịp tim phẫu tích u, hoặc trụy mạch tụt huyết áp sau khi cắt bỏ u. Sau mổ, cần
hồi sức kiểm soát tình trạng tụt huyết áp. Ngày nay, điều trị khỏi và triệt để
pheochromocytome là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u và tuyến với tỷ lệ khỏi 90%.
Tỷ lệ tử vong 2-5%.Sau mổ huyết áp trở lại bình thường là 95. Tình trạng cao
huyết áp vẫn còn tồn tại có thể xuất hiện vị trí khác của pheochromocytome do
cắt bỏ không hoàn toàn, cũng có thể do tính chất ác tính của u.
1.3.5. U tuyến thượng thận không chế tiết