ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI tán sỏi NIỆU QUẢN BẰNG HOLMIUM LASER tại KHOA NGOẠI TỔNG hợp BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ 12016 – 12017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN LONG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI
T¸N SáI NIÖU QU¶N B»NG HOLMIUM LASER
T¹I
KHOA NGO¹I TæNG HîP BÖNH VIÖN B¹CH
MAI
Tõ 1/2016 – 1/2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ VĂN LONG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI
T¸N SáI NIÖU QU¶N B»NG HOLMIUM LASER
T¹I
KHOA NGO¹I TæNG HîP BÖNH VIÖN B¹CH

MAI
Tõ 1/2016 – 1/2017
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích
2. TS. Nguyến Minh Tuấn


HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CLVT

: Cắt lớp vi tính

EHL

: Electrohydraulic Lithotripsy (Tán sỏi bằng điện thủy lực)

Fr

: Frenchscale

KUB

: Kidney – Ureter – Bladder (Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị)

NQ

: Niệu quản

TSNS

: Tán sỏi nội soi

UIV

: Urographie Intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)

UPR

: Urétéropyélographie Rétrograde
(Chụp niệu quản bể thận ngược dòng)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản...................................................................3
1.1.1. Giải phẫu học niệu quản..................................................................3
1.1.2. Cấu trúc niệu quản...........................................................................7
1.1.3. Mạch máu và thần kinh...................................................................7
1.1.4. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi...................................8
1.2. Sinh lý học niệu quản.............................................................................9
1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản.....................................................9
1.2.2. Trương lực cơ và tính chất co bóp của niệu quản.........................10
1.3. Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản..............................11

1.3.1. Những thay đổi về giải phẫu bệnh của thận và niệu quản.............11
1.3.2. Ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên đường niệu...............................11
1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản......................................................................13
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................13
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................14
1.4.3. Biến chứng của sỏi niệu quản........................................................15
1.5. Soi niệu quản........................................................................................15
1.5.1. Sơ lược lịch sử phát triển..............................................................15
1.5.2. Các phương pháp làm tán sỏi........................................................15
1.6. Các tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi. .19
1.6.1. Biến chứng trong mổ.....................................................................19
1.6.2. Biến chứng sớm sau mổ................................................................20
1.6.3. Biến chứng hẹp NQ lâu dài...........................................................20
1.7. Tình hình nghiên cứu TSNS trên thế giới ..........................................20


1.8. Tình hình nghiên cứu tán sỏi niệu quản qua nội soi tại Việt Nam.......20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............22
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh....................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................22
2.3. Nội dung nghiên cứu............................................................................23
2.3.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung....................................................23
2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm triệu chứng lâm sàng..................................23
2.3.3. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng...............................................23
2.3.4. Phương pháp phẫu thuật................................................................24
2.3.5. Đánh giá kết quả sau tái khám 1 tháng..........................................28
2.4. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................29
2.5. Đạo đức nghiên cứu............................................................................29

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................30
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Liên quan của thận và niệu quản.................................................4

Hình 1.2.

Phân đoạn niệu quản...................................................................5

Hình 1.3.

Các vị trí chít hẹp niệu quản.......................................................6

Hình 1.4.

Nguyên lý của hệ thống tán sỏi cơ học.....................................17

Hình 2.1.

Cách xoay thân máy đặt vào lỗ niệu quản................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi niệu quản là một trong những bệnh lý thường gặp của hệ tiết niệu.
Ở Việt Nam, sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 25 – 30% trong các bệnh lý niệu
khoa. Đa số sỏi NQ di chuyển từ thận xuống sẽ được tống ra ngoài theo
đường tự nhiên. Một số còn lại thường sẽ dừng ở những đoạn hẹp sinh lý của
NQ [9]. Sỏi niệu quản thường gây các biến chứng do tắc đường tiết niệu, do
nhiễm khuẩn. Nếu không điều trị kịp thời thì chức năng thận bị giảm sút do ứ
nước thận, ứ mủ thận, nhiễm khuẩn, suy thận và làm mất chức năng thận [1],
[2], [3], [4].
Để chuẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng và các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp phim X-quang hệ tiết
niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, trong một số trường hợp có thể chụp niệu quảnbể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CLVT hệ tiết niệu [1], [5].
Ngày nay phương pháp điều trị sỏi niệu quản bằng soi niệu quản
(ureteroscopy) đã giải quyết tới 90 % các trường hợp sỏi niệu quản và chỉ còn
10 % số trường hợp phải can thiệp phẫu thuật. Trên thế giới, soi niệu quản
điều trị sỏi niệu quản được thực hiện phổ biến từ những năm 80. Ở Việt Nam,
phương pháp này được thực hiện từ những năm 1990 tại một số Bệnh viện
lớn ở thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội với kết quả điều trị khá tốt. Cho đến
nay hầu hết các Bệnh viện ở các tỉnh và thành phố lớn đã thực hiện thành
công kỹ thuật điều trị này [6], [7], [8]. Kết quả điều trị sỏi có liên quan đến
nhiều yếu tố như vị trí, kích thước, thành phần hóa học của sỏi… [9], [10],
[11], [12]
Tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, năm 2015 phương
pháp tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser lần đầu tiên được áp
dụng bước đầu đã mang lại hiệu quả điều trị tốt và giảm các nguy cơ và


2

biến chứng cho người bệnh. Xuất phát từ thực tiễn đó chúng tôi nghiên cứu

đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản bằng
Holmium laser tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2016 –
1/2017” nhằm hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân
phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản bằng Holmium laser tại khoa
ngoại Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2016-1/2017.

2.

Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản bằng
Holmium laser.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản
1.1.1. Giải phẫu học niệu quản
Niệu quản nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống thắt lưng và sát với
thành bụng sau, là ống dẫn nước tiểu nối liền từ bể thận với bàng quang và
cũng là con đường bài tiết nước tiểu duy nhất của thận.
Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận – niệu quản đi thẳng xuống eo
trên, rồi bắt chéo các động mạch chậu, chạy vào chậu hông để rồi chếch ra
trước và chạy vào bàng quang. Chiều dài niệu quản trung bình từ 25 – 28 cm,
đường kính ngoài 4 – 5 mm, đường kính trong 3 – 4 mm, khi niệu quản bị tắc
có thể giãn rộng hơn, có khi lên đến 20 – 30 mm.
Niệu quản được chia làm 3 đoạn: Đoạn bụng, đoạn chậu hông và đoạn

trong thành bàng quang.
Niệu quản đoạn bụng nằm trên bờ trong của cơ thắt lưng to (cơ này
ngăn cách niệu quản với đỉnh mỏm ngang của các đốt sống L2 – L5) rồi bắt
chéo chỗ phân đôi của động mạch chậu chung ở trước khớp cùng chậu để vào
chậu hông. Ở phía trước, niệu quản phải được D2 tá tràng che phủ ở phần trên
và phần còn lại nằm sau phúc mạc và ở phía sau ngoài tĩnh mạch chủ dưới.
Bắt chéo trước niệu quản phải có các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng), các
mạch kết tràng phải và các mạch hồi – kết tràng. Niệu quản trái bắt chéo phía
sau các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng) và các mạch kết tràng trái sau đó
đi qua mạc treo kết tràng sigma và kết tràng sigma.
Niệu quản đoạn chậu hông chạy trên thành bên của chậu hông, trước
động mạch chậu trong. Tới ngay trước gai ngồi, niệu quản vòng ra trước và
vào trong để đi vào bàng quang. Ở nam, đoạn cuối của niệu quản lách giữa


4

mặt sau bàng quang và túi tinh để cắm vào bàng quang, ở đây niệu quản bắt
chéo phía sau ống dẫn tinh. Ở nữ, khi rời thành chậu, niệu quản đi vào đáy
dây chằng rộng. Khi tới phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo phía
sau động mạch tử cung, chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo
khoảng 1,5 cm.
Niệu quản đoạn trong thành bàng quang chạy chếch qua thành bàng
quang trên một đoạn dài 2 cm theo hướng vào trong, ra trước và xuống dưới.
Cơ bàng quang có tác dụng như một cơ thắt và độ chếch của đoạn niệu quản
nội thành có tác dụng như một van tại chỗ tận cùng của niệu quản.

Hình 1.1. Liên quan của thận và niệu quản
(Nguồn: Fröber R (2007), Surgery Illustrated – Surgical atlas[13])
1. Tá tràng.

5. Động mạch và tĩnh mạch tinh
hoàn/buồng trứng.

2. Niệu quản.
3. Cơ thắt lưng lớn.

6. Thần kinh sinh dục đùi.
.

4. Động mạch mạc treo tràng dưới.

7. Động mạch sigma.
8. Động mạch trực tràng.


5

Trong thực tế để thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị, các nhà ngoại
khoa chia niệu quản thành 3 đoạn trên, giữa, dưới và sỏi ở vị trí nào thì gọi
tên theo vị trí đó [14-16].
Niệu quản 1/3 trên: Từ khúc nối bể thận – niệu quản đến mào chậu.
Niệu quản 1/3 giữa: Từ mào chậu đến đầu dưới khớp cùng chậu.
Niệu quản 1/3 dưới: Nằm dưới khớp cùng chậu

Hình 1.2. Phân đoạn niệu quản
(Nguồn: Trần Văn Hinh (2007), Bệnh sỏi đường tiết niệu [14])
Vị trí hai niệu quản cắm vào bàng quang cách nhau khoảng 2,5 cm khi
bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy.
Niệu quản trái dài hơn niệu quản phải khoảng 1cm tùy theo vị trí của

hai thận, vì thận trái nằm cao hơn thận phải 2 cm. Niệu quản nữ ngắn hơn
niệu quản nam.
Niệu quản có ba vị trí hẹp tự nhiên: một ở khúc nối bể thận – niệu quản,
một ở nơi niệu quản bắt chéo động mạch chậu và một ở trong thành bàng
quang [17], [2], [18], [19], [20].


6

Hình 1.3. Các vị trí chít hẹp niệu quản
(Nguồn: Anderson JK, Cadeddu JA (2012), Campbell - Walsh Urology, tenth
edition [16])
Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản
Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn:
- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn 1/3 trên NQ
- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu mạc treo tràng
dưới, chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/3
giữa NQ.
Các nhánh từ động mạch BQ, động mạch chậu trong cấp máu cho đoạn
1/3 dưới NQ
Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một mạng lưới mạch phong
phu quanh NQ.
Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch NQ đổ về tĩnh mạch
BQ, tĩnh mạch chậu dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.


7

Bạch mạch, bạch huyết từ 1/3 trên NQ cũng như các đài bể thận đổ vào
các hạch thắt lưng, từ 1/3 giữa NQ đổ vào các hạch chậu gốc hoặc hạ vị, từ

1/3 dưới NQ đổ vào hạch hạ vị bàng quang.
Hệ thần kinh chi phối cho NQ là hệ giao cảm và phân bố theo động
mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rỗi tinh và đám rối hạ vị,
gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành NQ và các sợi cảm giác mang
cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành NQ
1.1.2. Cấu trúc niệu quản
Thành niệu quản dày khoảng 1cm có cấu trúc gồm 3 lớp:
Lớp niêm mạc: Lớp này liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm
mạc bàng quang ở dưới. Lớp này được phân tầng đa dạng có khả năng chống
lại môi trường toan của nước tiểu.
Lớp cơ gồm có ba lớp: Lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, lớp
ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc.
Lớp bao ngoài: Là lớp áo vỏ, có nhiều mạch máu nối tiếp nhau và một
số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản [43].
1.1.3. Mạch máu và thần kinh
Mạch máu niệu quản: Niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn.
Đoạn trên do các động mạch tách từ động mạch thận, xuống dưới là các nhánh
từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch tử cung, động mạch
bàng quang, động mạch chậu… Hệ thống tĩnh mạch đổ vào động mạch chậu,
tĩnh mạch thận. Mạch máu niệu quản tạo thành một màng lưới liên tục chạy
dọc niệu quản. Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp thanh mạc quá dài gây tổn
thương lớp mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử niệu quản.
Thần kinh: Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo
động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị


8

gồm các sợi vận động chi phối cho cơ trơn, thành niệu quản và các sợi cảm giác
mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [18],[21].

1.1.4. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi
Sự hiểu biết giải phẫu đường tiết niệu của niệu quản giúp cho việc đưa
máy nội soi vào niệu quản để tiến hành các thủ thuật trong lòng niệu quản một
cách an toàn. Nội soi niệu quản được thực hiện trước tiên với máy nội
soi 12 Frenchscale(Fr), và ngày nay với các máy nội soi cỡ bé hơn: 7,5 Fr,
10,5 Fr [22],[2], [23],[18]
+ Kích thước lòng niệu quản: Một máy nội soi cỡ 12 Fr có thể đưa vào
trong lòng niệu quản sau khi nong nhẹ nhàng lỗ niệu quản, niệu quản chậu và
khúc nối bể thận – niệu quản. Bình thường lỗ niệu quản có kích thước 9 – 12
Fr và tiếp theo là lỗ niệu quản trong thành bàng quang có kích thước 13 – 15
Fr. Vì vậy cần nong nhẹ nhàng khúc nối niệu quản – bàng quang khi dùng
máy nội soi lớn hơn 10 Fr.
Lòng niệu quản đoạn chậu hông có kích thước từ 12 – 15 Fr hoặc hơn và
dễ nong để có thể đưa máy nội soi lên cao.
Lòng niệu quản đoạn chậu hơi hẹp và có sự thay đổi đường cong của
niệu quản. Các nhịp đập của động mạch chậu là mốc giải phẩu quan trọng của
đoạn niệu quản này.
Lòng niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có kích thước lớn hơn cả, khi bị
giãn có thể lên tới 30 Fr thuận lợi cho việc đưa máy nội soi lên phía trên.
Tại khúc nối bể thận – niệu quản, lòng niệu quản hơi hẹp và có sự thay
đổi về hướng đi. Có thể gặp hình ảnh một nếp gấp niêm mạc gây cản trở cho
việc đưa máy nội soi lên cao. Sự di động của đài bể thận theo nhịp thở so với
sự cố định của niệu quản có giá trị như một mốc giải phẫu.
+ Các biến đổi bẩm sinh hay mắc phải của kích cỡ lòng niệu quản:
Lòng niệu quản có thể khá hẹp gây cản trở cho việc đưa máy nội soi lên


9

bể thận, nhất là lúc đưa máy nội soi vượt qua đoạn niệu quản trong thành

bàng quang thường bị hẹp và xơ cứng. Càng khó khăn hơn trong một số
trường hợp bị dị tật bẩm sinh khi niệu quản cắm cao trên bể thận, các niệu
quản đôi thường có lòng niệu quản hẹp… hoặc khi nội soi niệu quản đối với
trẻ em dưới 10 tuổi, do lòng niệu quản bé và dễ tổn thương. Vì vậy càng phải
thận trọng khi nội soi niệu quản ở những trường hợp này.
Sỏi niệu quản thường gây hẹp lòng niệu quản do thành niệu quản bị
viêm bên trong và xơ cứng bên ngoài, làm cho niệu quản kém di động và dễ
bị thủng.
+ Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Niệu quản có hình các
đường cong ngược chiều nhau làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa một
dụng cụ thẳng vào bên trong niệu quản được. Tuy nhiên Perez Castro (1982)
đã chứng minh rằng một máy nội soi cứng có thể làm biến mất các đường
cong giải phẫu của niệu quản vì niệu quản có thể di động và chỉ dính vào mặt
sau của lá phúc mạc sau của thành bụng.
Niệu quản đoạn chậu hông có đường cong với hình lõm trước trong.
Niệu quản đoạn chậu lại có đường cong với hình lõm sau ngoài. Từ
khúc nối bể thận - niệu quản, đài - bể thận lại theo hướng ra ngoài và ra sau.
Ở nam giới, niệu đạo ít di động do tuyến tiền liệt bị cố định, việc đưa
máy nội soi vào niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có thể khó khăn. Các trường
hợp có chèn ép từ bên ngoài như thai to, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…
đường đi của niệu quản có thể bị thay đổi nhiều. U phì đại tuyến tiền liệt
thường tạo niệu quản hình móc câu, gây cản trở cho nội soi niệu quản [2].
1.2. Sinh lý học niệu quản
1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản
Về mặt sinh lý: Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với
nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.


10

Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nguồn nước tiểu
xuống niệu quản và chuyển xuống bàng quang với áp lực 15 cm nước. Ngày
nay các nghiên cứu đã chứng minh là ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ thận
xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận – niệu quản đóng lại. Nước tiểu di
chuyển vào niệu quản trên. Sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn
tạo ra một đoạn trong lòng niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước
tiểu trào ngược lại và cứ thế, một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác
xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2 – 6 cm/phút
[24], [25],[26].
Niệu quản bảo vệ thận khỏi áp lực cao không cho nước tiểu trào ngược lại
và đảm bảo nước tiểu vào bàng quang. Áp lực bên trong của niệu quản luôn
luôn co bóp chênh lệch nhau khá rõ rệt và từng đoạn tăng dần [27], [25], [26].
Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm nước.
Đoạn chậu: 30 – 40 cm nước.
Đoạn chậu hông: 40 - 50 cm nước.
Co bóp của niệu quản là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng
quang đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận.
1.2.2. Trương lực cơ và tính chất co bóp của niệu quản
Người ta đã thấy rằng, sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu
trong từng đoạn niệu quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các hệ
cơ tạo thành ống niệu quản. Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết
và áp lực trong bàng quang. Về tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 10
hai, gấp ba lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản nhưng nhịp độ co bóp
của niệu quản vẫn giữ nguyên. Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi
tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động
co bóp có thêm một lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay
đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau giữ cho


11

không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều
kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị
cản trở hay không [25].
Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể thận
và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn.
Các hoạt động co bóp của các cơ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy
nước tiểu. Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản (như
sỏi), làm sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Khi bàng quang đã hết nước tiểu
hoặc vật cản mất đi thì hoạt động sinh lý trở lại bình thường. Ngược lại nếu
vật cản tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước
tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ
giảm sút. Và nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ
càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành niệu quản mất
hẳn, niệu quản giãn to và mất trương lực. Hiện tượng này có thể hồi phục nếu
nguyên nhân ứ tắc được giải quyết sớm [25].
1.3. Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản
1.3.1. Những thay đổi về giải phẫu bệnh của thận và niệu quản
Khi niệu quản bị tắc hẹp không hoàn toàn sau 3 – 10 ngày, lớp đệm sẽ bị
phá hủy, lớp cơ sẽ phì đại. Nếu tắc kéo dài, lớp cơ bể thận, đài thận cũng dày
lên, dãn ra cuối cùng teo và xơ hóa. Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên tạo
thành “buồng sỏi”, niệu quản phía dưới dày, lòng chít hẹp, phía trên dãn và
cong queo. Tại thận, số nephron lúc đầu bị giảm, sau đó bị phá hủy nhanh
chóng. Tắc càng lâu, số nephron bị phá hủy càng nhiều, nếu có nhiễm khuẩn
thì sự phá hủy càng nhanh [28], [29],[30],[26].
1.3.2. Ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên đường niệu
Sỏi niệu quản nói riêng và sỏi đường tiết niệu nói chung đều gây biến
đổi cấu trúc và sinh lý thận, niệu quản do:

12

- Tắc nghẽn và ứ đọng.
- Nhiễm khuẩn.
Các tác động này phối hợp với nhau tạo thành một vòng xoắn bệnh lý
phức tạp. Nếu chưa lấy được sỏi thì không thể giải quyết được những mắt
xích của vòng xoắn và thận ngày càng bị tổn thương dẫn đến mất chức năng
[29],[31].
* Thay đổi chức năng thận:
Tắc nghẽn niệu quản do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong niệu quản,
bên trong bể thận, rồi lan truyền đến ống thận. Cụ thể sỏi niệu quản gây tắc
đường niệu sẽ làm thay đổi lớn về chức năng sinh lý của thận. Qua nghiên
cứu người ta thấy khi sỏi cọ xát niệu quản gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu
trên, làm ứ đọng nước tiểu và gây ra cơn đau quặn thận. Gần đây Gassman D,
Abbon CC cho biết khi áp lực trong bể thận và đài thận tăng tới ngưỡng 65
mm nước, thận sẽ tiết ra Prostaglandin E2 (PGE2) gây đau [28],[5],[24],[32].
Áp lực nang Bowman tăng lên làm mức lọc cầu thận giảm đi hoặc đôi khi
ngừng trệ. Ngay trong cơn đau hoặc sau cơn đau nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch
thường thấy thận không bài tiết (thận câm) [33].
Lacter và Barton (1970) quan sát thấy chức năng thận giảm là do giảm
dòng máu tới thận. Năm 1975, Moody đã chia sự đáp ứng của thận khi bị tắc
nghẽn niệu quản thành ba pha [24],[32].
Từ 0 – 90 phút: Dòng máu tới thận và niệu quản tăng lên.
Từ 90 phút – 5 giờ: Dòng máu tới thận giảm trong khi áp lực tới niệu
quản tăng.
Từ 5 giờ – 18 giờ: Dòng máu đến thận giảm trong khi đó dòng máu đến
thận bên đối diện tăng lên bù trừ sinh lý.
* Thay đổi chức năng niệu quản:
Gree và Kiviat (1975) quan sát thấy sau ba ngày niệu quản bị tắc, lớp cơ
của niệu quản phì đại và nhão ra. Nếu sỏi vẫn nằm ở vị trí cũ và tiếp tục tắc

13

hai tuần nữa thì có sự lắng đọng tổ chức liên kết giữa các bó cơ. Và rõ rệt là
vào tuần thứ 8, Westbustg (1946) lưu ý sự hiện diện của nhiễm khuẩn làm suy
giảm nhanh thêm chức năng của niệu quản. Nhiễm khuẩn gây viêm bể thận, ứ
mủ thận đưa đến phá hủy thận [33],[24], [29],[34], [35],[30].
Schweizer (1973) và một số tác giả khác nghiên cứu đã đưa ra kết
luận: Chức năng thận – niệu quản tổn thương sớm, muốn ngăn ngừa tổn
thương cần phải loại bỏ sỏi khỏi đường tiết niệu sớm trước khi có nhiễm
khuẩn [24],[29].
1.4. Chẩn đoán sỏi niệu quản
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
* Đau: Đau là triệu chứng chính của sỏi tiết niệu, dựa vào sự xuất hiện
của triệu chứng đau, hướng lan mà sơ bộ chẩn đoán vị trí của sỏi.
Cơn đau do sỏi niệu quản được gọi là cơn đau quặn thận: Đau dữ dội từ
vùng thắt lưng, gây co thắt, co cứng vùng thắt lưng. Cơn đau sẽ lan từ vùng
hố sườn thắt lưng dọc theo đường đi của niệu quản xuống tới bộ phận sinh
dục ngoài. Cơn đau này có ba dạng:
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 trên: Đau từ vùng thắt lưng lan tới bộ
phận sinh dục ngoài.
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 giữa thường đau ở cao và nếu đau ở bên
phải thường là đau ở điểm Mac Burney, ít khi lan xuống bộ phận sinh dục ngoài.
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 dưới: Thường đau ở hố chậu kết hợp với
triệu chứng kích thích bàng quang như tiểu buốt, tiểu rắt.
Cơn đau này liên quan tới sự di chuyển của viên sỏi. Nếu sỏi không di
chuyển, cơn đau nhiều khi chỉ biểu hiện tại chỗ như đau âm ỉ vùng thắt lưng.
Trong cơn đau bệnh nhân có thể buồn nôn, bụng chướng, bí trung đại
tiện hoặc tiểu buốt, tiểu rắt.

14

* Thận to: Do tình trạng ứ dịch ở thận. Cần khám vùng hông lưng để
phát hiện thận to, dấu hiệu chạm thận (+).
* Ngoài ra có thể có: tiểu đục do nhiễm khuẩn niệu, do viêm thận – bể
thận cấp, tiểu máu như tiểu máu đại thể hoặc vi thể. Trường hợp sỏi niệu quản
hai bên hoặc trên thận độc nhất có thể vô niệu [1],[5],[34],[30].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Xét nghiệm máu
Giữ vai trò quan trọng nhằm đánh giá chức năng thận, tình trạng nhiễm
khuẩn, các rối loạn nước điện giải để phục vụ cho điều trị ngoại khoa: Công
thức máu, Ure, Creatinin máu, Điện giải đồ, Dự trữ kiềm…
1.4.2.2. Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (Kidney – Ureter –
Bladder: KUB):
Xác định vị trí sỏi cản quang, cho biết kích thước, số lượng và hình dáng
của sỏi. Nhược điểm là không phát hiện sỏi không cản quang hoặc cản quang
yếu [1],[36],[37].
1.4.2.3. Siêu âm hệ tiết niệu
Đánh giá mức độ giãn của đài bể thận, độ dày của nhu mô thận và phát
hiện được sỏi khi gặp những sỏi không cản quang trên phim X-quang hệ tiết
niệu không chuẩn bị.[1],[5],[36].
1.4.2.4. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intraveineuse: UIV):
Đánh giá vị trí sỏi, chức năng thận bên có sỏi và thận đối diện, đường bài
xuất, độ giãn của đài bể thận và niệu quản [5],[36],[37].
1.4.2.5. Chụp niệu quản-bể thận ngược dòng (Urétéropyélographie
Rétrograde: UPR):
Phát hiện vị trí của sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải
phẫu của niệu quản, loại trừ những trường hợp nghi ngờ giữa sỏi niệu quản

15

với hạch vôi hóa, vôi hóa tĩnh mạch. Mặt khác còn cho phép khảo sát đường
tiết niệu trên không phụ thuộc vào chức năng thận [5].
1.4.2.6. Chụp cắt lớp: Đây là phương tiện lý tưởng cho phép phát hiện được
những sỏi có đường kính nhỏ hơn 2 mm, những sỏi không cản quang, đánh
giá được cả nhu mô thận, độ giãn của đài bể thận, niệu quản [5],[36].
1.4.3. Biến chứng của sỏi niệu quản
Theo Nguyễn Bửu Triều (2000), sỏi niệu quản thường gây nhiều biến
chứng do tắc đường niệu, do nhiễm khuẩn. Nếu không được điều trị kịp thời
chức năng thận sẽ bị giảm sút do ứ nước thận, ứ mủ thận [34].
1.5. Soi niệu quản (Ureteroscopy)
1.5.1. Sơ lược lịch sử phát triển
Năm 1912 Hampton Young khi soi bàng quang trên một bệnh nhân nhi
bị giãn lớn niệu quản do van niệu đạo sau đã tình cờ đưa được ống soi lên đến
niệu quản.
Năm 1957 Curtiss và Hirshowitz chế tạo ra thiết bị nội soi mềm đầu tiên.
Năm 1964 Marshall báo cáo trường hợp đầu tiên nội soi niệu quản với
ống soi mềm qua chỗ mở niệu quản lên bể thận. Sau đó McGovern và Walzak
đã thực hiện soi niệu quản qua đường niệu đạo đầu tiên bằng ống soi mềm Fr
để chẩn đoán sỏi niệu quản. Từ đó đến nay, với sự phát triển của công nghệ
điện tử, quang học đã thúc đẩy sự phát triển mạnh mẽ trong chế tạo ống soi
niệu quản mềm [38],[39],[40].
1.5.2. Các phương pháp làm tán sỏi
1.5.2.1. Tán sỏi bằng siêu âm
Là phương pháp xuất hiện đầu tiên. Nó được sử dụng trong những ống
nội soi cứng, chủ yếu trong tán sỏi thận qua da ít được sử dụng với nội soi
NQ. Tác dụng của siêu âm sẽ hạn chế với những sỏi rắn, thời gian tác dụng

kéo dài.


16

1.5.2.2. Tán sỏi niệu quản bằng sóng điện thủy lực
Thủ thuật tán sỏi bằng điện thủy lực (Electrohydraulic Lithotripsy: EHL)
được phát minh vào năm 1955 bởi Yutkin – một kỹ sư thuộc trường đại học
Kiev, và là kỹ thuật tán sỏi trong thận đầu tiên. Năm 1960, báo cáo đầu tiên ở
Đông Âu sử dụng sóng điện thủy lực để phá sỏi bàng quang khi Yutkin sáng
chế ra máy Urat -1. Nguyên lý của máy dựa trên sóng điện thủy lực tạo ra
xung động sóng để làm tan sỏi.
Trong các dụng cụ tán sỏi nội soi, EHL có mức độ nguy hiểm cao nhất,
dễ gây nhiều biến chứng như thủng niệu quản, chảy máu, bị điện giật và đầu
cực hay bị hỏng… Vì vậy phương pháp này ngày càng ít được sử dụng và
thay thế dần bằng những phương pháp tán sỏi khác [41],[42],[39].
1.5.2.3. Tán sỏi niệu quản bằng hệ thống tán sỏi cơ học
Từ năm 1980 máy soi niệu quản bằng ống cứng và ống soi niệu quản
mềm với khẩu kính nhỏ từ 6 – 12 Fr ra đời. Sau đó năm 1984 người ta đã chế
tạo ra máy soi niệu quản có kèm theo hệ thống ống kính từ 00 – 60 kèm theo
hệ thống tưới rửa và có thể luồn các đầu điện cực, đầu tán sỏi qua máy và tiếp
cận sỏi để tán [43].
Nguyên lý của máy dựa vào năng lượng Electro Kinetic, năng lượng này
đập vào cần tán sỏi bằng kim loại và cần tán sỏi này lại đập vào viên sỏi làm
sỏi vỡ ra nhiều mảnh và sau đó được lấy ra ngoài (Hiệu ứng Jackhammer) [39].
Khuyết điểm duy nhất của máy là sỏi rất dễ bị đẩy lên thận trong quá
trình tán sỏi. Tại Việt Nam, đây là dụng cụ tán sỏi được trang bị rộng rãi nhất
tại các khoa Ngoại Tiết Niệu [44].

17

Hình 1.4. Nguyên lý của hệ thống tán sỏi cơ học
(Nguồn:Matlaga BR, Lingeman JE (2012), Campbell - Walsh Urology,
tenth edition [39])
1.5.2.4. Tán sỏi niệu quản bằng laser
Sự xuất hiện của laser trong điều trị bệnh đường tiết niệu là một tiến bộ
lớn của Y học.Laser được đặt tên theo tên vật liệu phát ra bước sóng đặc biệt
của chúng, ví dụ laser được phát minh vào năm 1960 và vật liệu đầu tiên được
sử dụng là ruby. Năm 1968 Mulvaley và Beck báo cáo mặc dù laser ruby có
hiệu quả tán sỏi tiết niệu nhưng nó tạo ra sức nóng quá lớn, không thích hợp
dùng trong lâm sàng.
Dụng cụ tán sỏi laser đầu tiên được sử dụng rộng rãi là laser xung màu
(pulsed – dye laser), sử dụng chất nhuộm xanh coumarin như là môi trường
dung dịch laser. Mặc dù laser xung màu coumarine là một tiến bộ lớn trong
điều trị tán sỏi nhưng vẫn có một số hạn chế đáng kể: Sỏi Canxi Oxalat và sỏi
Cystin khó vỡ hay vỡ không hoàn toàn, chất màu coumarine là một tác nhân
gây độc và cách thức thực hiện phức tạp, đòi hỏi phải bảo vệ mắt làm khả
năng quan sát sỏi và fiber khó khăn.
Sự tiến bộ về công nghệ đã đưa đến sự ra đời của holmium: YAG laser.
Holmium laser là hệ thống laser ở trạng thái rắn hoạt động ở bước sóng 2140
nm dưới dạng xung. Khoảng thời gian xung của holmium laser từ 250 – 350
µs, nhanh hơn khoảng thời gian xung của laser xung màu. Holmium laser bị


18

hấp thu cao bởi nước, và bởi vì thành phần cấu tạo chính của các mô là nước
nên phần lớn năng lượng holmium laser bị hấp thu ở bề mặt, điều này đưa đến
sự bong tách hoặc cắt bỏ ở bề mặt. Vùng tổn thương do nhiệt liên quan

đến sự bong tách do laser từ 0,5 – 1 mm.
Cơ chế phá vỡ sỏi của holmium: YAG laser khác với laser xung màu.
Thời gian xung dài của holmium: YAG laser gây ra một lỗ hổng bong
bóng dài chỉ với một sóng shock yếu, trái ngược với một sóng shock mạnh
gây ra bởi laser xung ngắn để có hiệu quả tương tự. Sự tán sỏi hiệu quả hơn
với sỏi khô trong không khí, điều này chỉ ra rằng laser holmium đòi hỏi sự
hấp thụ năng lượng laser trực tiếp. Những dữ kiện trên cũng như sự hình
thành những sản phẩm nhiệt nóng sau chiếu xạ holmium, như các mảnh sỏi
nóng đỏ, cho thấy rằng thủ thuật nghiền sỏi với laser holmium xảy ra trước
tiên qua cơ chế quang nhiệt làm sỏi hóa hơi.
So sánh hiệu quả và độ an toàn của laser holmium với EHL và laser xung
màu: Trong khi EHL có thể gây ra tổn thương niệu quản khi que tán (probe)
hoạt động trong không gian cách thành niệu quản vài mm thì laser holmium
vẫn an toàn với khoảng cách từ 0,5 – 1mm. Và laser holmium có thể phá vỡ
tất cả các sỏi bất kỳ thành phần nào là một lợi thế rõ ràng vượt qua laser xung
màu coumarine. Sự thành công trong việc phá sỏi bất kể thành phần đã được
báo cáo, và tỉ lệ thủng, chít hẹp niệu quản chung là 1 – 2 %. Mặt khác, laser
holmium sinh ra một sóng shock yếu, do đó làm giảm khả năng đẩy lùi sỏi
hay các mảnh sỏi lên trở lại thận trong quá trình tán so với EHL hay tán sỏi cơ
học.
Laser holmium có nhiều ứng dụng trên mô mềm, có thể được sử dụng để
điều trị các bệnh lý như tăng sản tiền liệt tuyến lành tính, chít hẹp hay các u
đường niệu. Laser holmium là một trong những phương pháp tán sỏi trong
thân an toàn nhất, hiệu quả nhất và toàn diện nhất [45],[39],[46].


19

Kỹ thuật: Kỹ thuật tán sỏi laser holmium tương đối dễ thực hiện và liên
quan đến sự sắp đặt fiber trên bề mặt sỏi trước khi laser được kích hoạt. Làm

rõ ràng phẫu trường trong toàn bộ quá trình tán là cần thiết để tránh làm thủng
niêm mạc. Sau vài nhát tán ban đầu, cần ngưng một khoảng thời gian ngắn do
hiệu ứng “bão tuyết” được tạo ra bởi sự tung rắc các mảnh sỏi nhỏ khi bị vỡ,
có thể được làm sạch bởi sự tưới rửa trong quá trình nội soi. Cần thận trọng
trong thao tác khi laser holmium gần guidewire hay gần rọ bắt sỏi bởi vì laser
holmium có thể cắt qua kim loại. Hơn nữa, đầu fiber nên cách đầu ống soi ít
nhất 2 mm về phía sau để tránh phá hủy thấu kính của hệ thống hay các kênh
làm việc của ống soi. Rọ có thể được sử dụng để cố định sỏi trong quá trình
tán. Các tác giả khuyến cáo nên bắt đầu tán với năng lượng xung thấp ví dụ
0,6 J và tần số 6 Hz, và chỉ nên tăng năng lượng xung khi cần đẩy nhanh tốc
độ tán sỏi. Cần tránh khoan sâu vào trong viên sỏi dễ làm gãy đầu fiber hoặc
khoan qua viên sỏi dễ làm tổn thương biểu mô đường niệu. Fiber nên được
giữ cách biểu mô đường niệu ít nhất 1 mm và cần tán cho đến khi sỏi vỡ ra
từng mảnh nhỏ đủ để trôi ra ngoài một cách tự nhiên hoặc được lấy ra ngoài
một cách an toàn bằng rọ bắt sỏi [42],[39].
1.6. Các tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi
[47],[48],[49].
1.6.1. Tai biến trong mổ
- Chấn thương niệu quản:
+ Chấn thương niêm mạc < 5%
+ Thủng niệu quản < 1%
+ Chảy máu < 1%
+ Đứt niệu quản (0,1%)
- Chấn thương mạch máu < 0,1%
- Gãy dụng cụ tán