ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT PHACO đặt THỂ THỦY TINH NHÂN tạo đa TIÊUCỰ 3d POD f FINE VISION

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ VĂN ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO
ĐA TIÊU CỰ 3D POD F FINE VISION

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ VĂN ĐÔNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO
ĐA TIÊU CỰ 3D POD F FINE VISION
Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS. Cung Hồng Sơn

HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN
CCK
CKTĐ
ĐNCTP

Bệnh nhân
Chưa chỉnh kính
Chỉnh kính tối đa
Độ nhạy cảm tương phản

D
TTTNT

Đi - ốp (Diopter)
Thể thủy tinh nhân tạo

LASIK

Điều trị tật khúc xạ bằng laser tạo vạt giác mạc

M

Phaco

(Laser Insitu Kenatomileus)
Mắt
Siêu âm tán nhuyễn thể thủy tinh
(Phacoemulsification)

TĐ
TL
TTT

Tiêu điểm
Thị lực
Thể thủy tinh

VF – 14

Bộ câu hỏi chức năng thị giác của Mangine
(Đức 1995) gồm 14 tiêu chí
(Vision function 14)


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nên mù lòa ở Việt Nam, cũng
như trên toàn thế giới là bệnh đục thể thủy tinh (TTT). Bệnh làm ảnh hưởng rất
lớn tới sinh hoạt, làm việc và chất lượng cuộc sống của người bệnh [1].
Có nhiều phương pháp điều trị bệnh đục TTT được đưa ra như nội
khoa (vitamin E, C, thuốc giảm sorbitol), sử dụng kính lúp phóng đại,… tuy
nhiên các nhà nhãn khoa đều thống nhất rằng chỉ có phẫu thuật mới mang lại
hiệu quả. Trong lịch sử có nhiều phương pháp phẫu thuật thay thể TTT, tuy
nhiên phải đến năm 1967 khi Kelman sáng tạo ra phương pháp tán nhuyễn thể
TTT bằng siêu âm (phacoemulsification), mới thực sự tạo ra là một bước đột
phá trong phẫu thuật mắt, cho tới ngày nay nó vẫn là một kỹ thuật hiện đại,
được áp dụng phổ biến để thay TTT với những ưu việt như đường mổ nhỏ,
không khâu hạn chế được loạn thị, thời gian phẫu thuật ngắn giảm thiểu được
những biến chứng do phẫu thuật nên thị lực sớm phục hồi, thời gian hậu phẫu
ngắn làm hài lòng được đa số người bệnh [2].
Để góp phần vào thành công của phẫu thuật ngoài kỹ thuật mổ, trang
thiết bị phẫu thuật, còn có đóng góp rất lớn của các loại thể thủy tinh nhân tạo
(TTTNT) được đặt vào mắt người bệnh thay thế cho TTT đục. Ngày nay cùng
với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, có nhiều loại TTT ra đời, đáp ứng
được nhu cầu thị giác ngày càng khắt khe của người bệnh. TTTNT đơn tiêu
giúp bệnh nhân nhìn rõ ở một khoảng cách nhất định, đảm bảo độ nhạy cảm
tương phản, dễ thích nghi, chi phí phẫu thuật thấp tuy nhiên bệnh nhân phải
phụ thuộc kính. Ngược lại, TTTNT đa tiêu đã giúp bệnh nhân nhìn được ở
nhiều khoảng cách khác nhau nhờ thiết kế đặc biệt nhưng nó cũng có những
hạn chế hơn kính đơn tiêu như chi phí phẫu thuật cao, chỉ định không rộng rãi,
sau mổ cần thời gian nhất định để thích nghi với TTTNT [3],[4].

Năm 2010, thể thủy tinh nhân tạo Fine Vision ra đời với thiết kế dựa
trên sự kết hợp hai cấu trúc nhiễu xạ, giúp tăng năng lượng cải thiện đáng kể
tầm nhìn trung gian trong khi vẫn duy trì hiệu suất cho tầm nhìn xa và gần [5].


7

Trên thế giới chỉ có một vài công trình nghiên cứu đánh giá kết quả
cũng như là so sánh TTTNT 3D POD F Fine Vision với TTTNT hai tiêu cự và
ba tiêu cự khác, kết quả cho thấy TTTNT Fine Vision cho thị lực sắc nét ở cả
ba khoảng cách xa, gần, trung gian và có phần vượt trội hơn khi nhìn ở
khoảng cách trung gian, gần đồng thời tỷ lệ bệnh nhân phàn nàn về hiện
tượng quầng sáng chói lóa cũng nhỏ hơn [6],[7].
Ở Việt Nam tính tới thời điểm hiện nay, chưa có một công trình nghiên
cứu nào được công bố, mổ tả một cách đầy đủ về hiệu quả của TTT nhân tạo
3D POD F Fine Vision. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật Phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu
cự 3D POD F Fine Vision với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự 3D POD F Fine
Vision trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH VÀ BỆNH ĐỤC THỂ
THỦY TINH
1.1.1. Giải phẫu thể thủy tinh

1.1.1.1. Hình thể và kích thước
Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi được treo vào vùng
thể mi nhờ các dây chằng zinn. Thể thủy tinh dày khoảng 4mm, đường kính 8
- 10mm, bán kính độ cong của mặt trước là 10mm, mặt sau 6mm. Công suất
quang học 20 - 22D [8].
1.1.1.2. Cấu trúc tổ chức học [9]
Gồm ba phần:
- Biểu mô bao TTT
- Nhân và vỏ TTT
- Dây chằng zinn
1.1.2. Bệnh đục thể thủy tinh
1.1.2.1. Khái niệm
Đục thể thủy tinh là hiện tượng mất tính trong suốt thường có của TTT
tự nhiên. Hiện tượng này có thể là hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc protein
thông thường, sự lắng đọng bất thường của các protein trong lòng TTT hoặc
sau kết hợp của 2 yếu tố gây ra.[1]

Hình 1.1. Hình ảnh đục TTT
(Nguồn: www.eyeround.org)


9

1.1.2.2. Các hình thái đục thể thủy tinh tuổi già [1]
Ba hình thái chính của đục TTT tuổi già:
- Đục nhân TTT
- Đục vỏ TTT
- Đục TTT dưới bao sau
1.2. THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ĐA TIÊU CỰ
1.2.1. Khái niệm thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự

Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự là một loại kính quang học đặt nội
nhãn, dùng để thay thế cho thể TTT đục đã được lấy đi. Khác với thể thủy
tinh nhân tạo đơn tiêu cự chỉ nhìn được ở khoảng cách nhất định, thể thủy tinh
nhân tạo đa tiêu cự giúp người bệnh có thể nhìn rõ nét ở cả ba khoảng cách
xa, gần, trung gian đồng thời hạn chế được hiện tượng quầng sáng, chói lóa.
1.2.2. Phân loại thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự
1.2.2.1. Thể thủy tinh nhân tạo khúc xạ
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu khúc xạ cấu tạo gồm các vùng đồng tâm có
công suất khúc xạ khác nhau (thường tập trung cho tiêu cự gần và xa).
1.2.2.2. Thể thủy tinh nhân tạo nhiễu xạ
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu nhiễu xạ sử dụng sự nhiễu xạ ánh sáng
dựa vào các vi cấu trúc nhiễu xạ trên bề mặt thể thủy tinh.
Những kính đa tiêu cự như MIOL-Record trifocal IOL, Tecnic Multifocal
ZM 900 cho thị lực nhìn gần rất tốt, thị lực xa và trung gian khá tốt nhưng tỷ
lệ bệnh nhân than phiền về hiện tượng quầng sáng, chói lóa và khó khăn khi
nhìn ban đêm tương đối cao như Tecnic Multifocal ZM 900 là (9/23 bệnh
nhân chiếm khoảng 39%), đối MIOL-Record trifocal IOL tỷ lệ bệnh nhân
than phiền về hiện tượng quầng sáng 22%, chói lóa là 16.7%, khó khăn khi
nhìn vào ban đêm là 22.3% [10],[11].
Để giảm hiện tượng quầng sáng, chói lóa về đêm và tăng thị lực trung
gian, các nhà khoa học đã phát minh ra thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự 3D
POD F (Fine Vision)


10

1.2.3. Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự 3D POD F Fine Vision

Hình 1.2. Kính đa tiêu cự 3D POD F Fine Vision
( />1.2.3.1. Cấu tạo

Thể thủy tinh nhân tạo 3D POD F Fine Vision là thể thủy tinh nhân tạo
đa tiêu cự, với thiết kế dựa trên sự kết hợp hai cấu trúc nhiễu xạ được điều
chỉnh để cung cấp thêm +3.50 D cho tầm nhìn gần và thêm +1.75 D cho tầm
nhìn trung gian.
Bằng sự thay đổi chiều cao của các bậc thang nhiễu xạ, lượng ánh sáng
vào được phân bố ở những tiêu điểm gần, xa, trung gian được điều chỉnh theo
kích thước đồng tử. Phần optic của thể thủy tinh được thiết kế để phân bổ
43% năng lượng ánh sáng để nhìn xa, 28% tầm nhìn gần, và 15% cho tầm
nhìn trung gian, 14% năng lượng ánh sáng bị mất.
Ưu điểm của Fine Vision:
-

Khả năng quan sát ở mọi khoảng cách

-

Tăng cường độ tương phản

-

Hiệu chỉnh tối đa hiện tượng tán xạ ánh sáng và chói lóa

-

Bệnh nhân không lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật

-

Tỷ lệ thành công trên 98%

-

Giảm hiện tượng quầng sáng chói lóa sau phẫu thuật


11

1.2.3.2. Đặc tính sinh học
IOL Fine vision được làm bằng chất liệu Acrylic ưa nước với độ ngậm
nước 16%, chiết suất 1,46, thiết kế 4 càng với góc càng 5°.
Bảng 1.1. So sánh một số loại thể thủy tinh đa tiêu cự phổ biến hiện nay

Loại thể
thủy tinh
Hãng sản xuất
Chất liệu
Đường kính
optic
Thiết kế

Tiêu điểm
nhìn gần
Công suất
Đường mổ

RESTOR

TECNIS® Multifocal

FINE VISION

Alcon
Hydrophobic
Acrylic
6mm

Johnson- Johnson
Hydrophobic Acrylic

Phys iol
Hydrophylic Acrylic

6mm

6mm

Phi cầu

Phi cầu
Phân bổ ánh sáng
41% xa, 41% gần

Phân bổ ánh sáng
43% xa, 28% gần,
15% trung gian.
Phi cầu, không lệ
thuộc kích thước
đồng tử.

+2.75D,+3.25D, +4D

+3.75D

6D đến +35D
2mm đến 2.8mm

6D đến +35D
2mm đến 2.8mm

+2.5D,+4D,
+3D
6D đến +35D
2.2mm đến
2.8mm

1.2.3.3. Nguyên lý hoạt động
Trong điều kiện ánh sáng tốt, đồng tử hẹp, ánh sáng đi qua khu vực có
gờ sẽ bị nhiễu xạ, phân bố năng lượng cho cả gần và xa. Trong điều kiện ánh
sáng kém, đồng tử giãn rộng, ánh sáng đi qua vùng không có gờ và sẽ hoàn
toàn hội tụ tại tiêu điểm xa. TTTNT Fine Vision có vùng khúc xạ rộng, do đó
năng lượng dành cho tiêu điểm xa cũng sẽ nhiều. Khi kích thước đồng tử
khoảng dưới 3,0 mm thì năng lượng cung cấp cho nhìn gần là cao nhất, sau
khi đồng tử giãn rộng từ 3 mm trở lên thì năng lượng cho nhìn gần giảm, năng
lượng cho nhìn xa tăng phù hợp với sinh lý con người trong tối ưu tiên nhìn
xa hơn nhìn gần. Sự kết hợp giữa hai cấu trúc nhiễu xạ làm giảm hiện tượng
tán xạ - nguyên nhân gây phân tán năng lượng ánh sáng đối với kính đa tiêu.


12

TĐ: Gần

Trung gian

Xa

Hình 1.3. Cơ chế hình thành các tiêu điểm xa, gần, trung gian
(Nguồn: />1.3. HIỆU QUẢ CỦA TTTNT ĐA TIÊU CỰ FINE VISION CÓ
THỂ ĐO LƯỜNG QUA CÁC CHỈ SỐ SAU
1.3.1. Thị lực
Thị lực là khái niệm thường dùng để chỉ giá trị chức năng của vùng võng
mạc được khám. Thị lực là số đo mức độ nhìn rõ của một người khi mắt nhìn
thẳng vào một vật [12].
1.3.1.1. Thị lực xa
•

Khái niệm:
Thị lực xa là thị lực dùng cho các công việc như xem ti vi, đi lại, lái xe,
chơi thể thao,…và được đo ở khoảng cách 3m, 4m, 5m, 6m tùy theo thiết kế
của từng loại bảng thị lực.
•

Bảng thử


13

Hình 1.4. Các loại bảng thị lực xa
(Nguồn: />

Bảng Snellen: mỗi dòng thị lực đều được ghi số, phân số Snellen: tử số
là khoảng cách từ bảng thử đến bệnh nhân, mẫu số là khoảng cách mà
một người thị lực bình thường có thể đọc được dòng đó.



Bảng thị lực thập phân, bảng logMAR.



Bảng thị lực chữ C, chữ E, bảng hình để phù hợp thử thị lực cho các đối
tượng khác nhau như người không biết chữ.

• Cách

đo



Giải thích cho bệnh nhân việc sắp làm.



Đo thị lực lần lượt từng mắt.



Tư thế của bệnh nhân: Dùng tấm che mắt che đúng mắt, mắt mở, chớp bình
thường, không ngả người về phía trước.



Đo thị lực không có kính và thị lực có kính [13]

•

Biểu hiện sinh lý bình thường
Người có thị lực xa bình thường: ≥ 6/18 (20/60 ở bảng Snellen) hay 0,48
ở bảng log MAR (WHO) [13].

•

Những yếu tố ảnh hưởng đến thị lực xa


Tật khúc xạ: viễn thị trung bình và nặng, cận thị, loạn thị.


14



Các bệnh lý ở mắt: đục các môi trường trong suốt (sẹo giác mạc, đục
thể thủy tinh, đục dịch kính), bệnh lý viêm màng bồ đào, bong võng
mạc, bệnh lý hoàng điểm, gai thị…

1.3.1.2. Thị lực trung gian
•

Khái niệm:

Thị lực trung gian là thị lực xấp xỉ chiều dài cánh tay, thường được đo ở

khoảng cách như 50 cm, 63 cm, 70 cm, 80 cm, 100 cm và thị lực được sử
dụng trong các nhiệm vụ như làm máy vi tính, cắt tóc, cạo râu, đọc bản nhạc
khi chơi đàn piano, violon…
•

Bảng thử: Bảng thị lực Snellen ở khoảng cách 63 cm, 100 cm (hình 1.4).

•

Cách đo: Tương tự cách đo thị lực xa.

•

Những yếu tố ảnh hưởng thị lực trung gian:


Tật khúc xạ: viễn thị nặng, cận thị trung bình và nặng, loạn thị.



Các bệnh lý ở mắt: đục các môi trường trong suốt (sẹo giác mạc, đục
thể thủy tinh, đục dịch kính), bệnh lý viêm màng bồ đào, bong võng
mạc, bệnh lý hoàng điểm, gai thị…

1.3.1.3. Thị lực gần
•

Khái niệm:

Thị lực gần là thị lực cho các công việc nhìn gần như đọc sách báo, khâu

vá, sửa chữa đồ điện tử…và thường được đo ở khoảng cách từ 30 cm đến 40 cm.
•

Bảng thử


Các bảng thử thị lực gần cũng như các bảng thị lực xa, chỉ khác là các
chữ thử có kích thước nhỏ hơn hoặc có các đoạn câu chữ kích thước
khác nhau, không phải các dòng chữ đơn.



Bảng có thể dùng phân số Snellen hoặc dùng thang điểm “N”, “G” hoặc
thang điểm Jaeger hoặc logMAR được thiết kế ở các khoảng cách
khoảng 30 cm hay 40 cm.


15

•

Cách đo



Dựa trên kết quả đo thị lực xa.



Đo thị lực gần hai mắt mở hoặc mắt phải rồi đến mắt trái.

Hình 1.5. Bảng thị lực gần Logarit ở khoảng cách 30 cm
(“Nguồn: www.spectaclesdirect.net”)
•

Bình thường:
Tùy thuộc nhu cầu nhìn gần của mỗi người, thông thường để đọc sách

báo chữ cỡ lớn chỉ cần đến N8 hoặc G7. Nếu đọc sách báo cỡ chữ nhỏ hơn
cần đến N5 hoặc G6 – G5. Nếu thị lực trên N5 hoặc từ G4-G1 là chữ quá nhỏ
phù hợp với những người làm nghề như dược sỹ, sửa chữa đồ điện tử tinh vi.
•

Những yếu tố ảnh hưởng đến thị lực gần



Sinh lý: lão thị



Tật khúc xạ: Viễn thị trung bình, nặng, cận thị nặng, loạn thị vừa và nặng.



Bệnh lý khác: Thiểu năng điều tiết, đục TTT dưới bao sau.



Các bệnh lý hoàng điểm: Phù hoàng điểm dạng nang, thoái hóa hoàng điểm
tuổi già.
1.3.2. Độ nhạy cảm tương phản
•

Khái niệm


Sự thay đổi độ sáng của một vật có thể biểu thị bằng một lượng được
gọi là tương phản.


16



Một vật tiêu gồm các chữ được in bằng mực đen tuyệt đối (tức là hoàn
toàn không có phản xạ) trên giấy trắng (tức là phản xạ 100%) sẽ có
tương phản 100%.

Các yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm tương phản

•

•

-

Bệnh lý gai thị gây biến đổi, phù giác mạc.

-

Bệnh lý võng mạc, thị thần kinh, glôcôm…
Đánh giá độ nhạy cảm tương phản
Có nhiều cách để đo độ nhạy cảm tương phản,trong nghiên cứu này
chúng tôi dùng bảng thị lực phối hợp tương phản Colenbrander (Colenbrander
mixed contrast chart) với độ nhạy cảm tương phản thấp 10% ở khoảng cách
63 cm.

-

Bảng thị lực phối hợp tương phản Colenbrander [14],[15],[16]:
+ Được thiết kế bởi: Bác sĩ August Colenbrander.
+ Bảng thiết kế bên trái là các chữ có độ nhạy cảm tương phản cao, bên
phải là các chữ có độ tương phản thấp (10%).
Bảng thị lực phối hợp tương phản Colenbrander
(khoảng cách 63 cm)

Bảng thị lực phối hợp tương phản Colenbrander
(khoảng cách 100 cm)

Hình 1.6. Bảng thị lực phối hợp tương phản Colenbrander
(Nguồn www.ski.org)


17

+ Lề trái là kích thước chữ tính theo đơn vị M. Lề phải là thị lực theo
Snellen và hệ số thập phân. Có ba loại bảng được thiết kế cho các khoảng

cách 40 cm (16”), 63 cm (25”) và 100 cm (40”). Mỗi sợi dây trên mỗi bảng
đảm bảo sao cho khoảng cách lúc đo được chính xác.
+ Bảng tương phản này thuận tiện hơn bảng Pelli - Robson vì có thể thử
thị lực ở độ nhạy cảm tương phản cao, thấp trong cùng một bảng, điều này
giúp bệnh nhân không phải tái định vị và rút ngắn thời gian thử nghiệm.
+ Cách sử dụng: Khi có sự chênh lệch thị lực giữa độ nhạy cảm tương
phản cao (100%) và thấp (10%) hai đến ba dòng là bình thường, nếu chênh
lệch trên ba dòng là có giảm độ nhạy cảm tương phản.
1.3.3. Tác dụng không mong muốn
1.3.3.1. Hiện tượng quầng sáng, chói lóa
Hiện tượng quầng sáng, chói lóa hay đi song hành cùng nhau. Đó là sự xuất
hiện vòng tròn xung quanh nguồn sáng và sự khó nhìn khi gặp ánh sáng mạnh.
Sau khi đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự, người bệnh có thể có hiện
tượng quầng sáng, chói lóa, thường xuất hiện vào buổi tối, khi gặp ánh sáng
mạnh, là do ánh sáng tới bị chia vào hai hay nhiều tiêu điểm khác nhau [17].

Hình 1.7. Hình ảnh quầng sáng chói lóa
Nguồn ( />1.3.3.2. Đục bao sau
Trong phẫu thuật lấy thể thủy tinh, dù bằng phương pháp nào người ta
cũng không thể lấy hết được tất các tế bào biểu mô thể thủy tinh mà vẫn còn
một số lượng nhất định các tế bào này sót lại ở vùng xích đạo thể thủy tinh và
dưới viền bao trước. Chính những tế bào biểu mô thể thủy tinh còn sót lại ở
túi bao đã tăng sinh và là nguyên nhân dẫn đến đục bao sau.


18

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến đục bao sau, bao gồm yếu tố kỹ thuật lấy
thể thủy tinh đặt TTTNT, cấu tạo và kiểu dáng của TTTNT.
Trong phẫu thuật Phaco quá trình rửa hút chất TTT được thực hiện bởi

một bơm tự động trong máy, khi rửa hút chất vỏ TTT sẽ dễ dàng tách ra khỏi
thành túi bao, do đó việc rửa hút đạt kết quả tốt, cũng có tác dụng giảm bớt tỷ
lệ đục bao sau.
Về cấu tạo cũng giống như đa số các thể thủy tinh nhân tạo khác, người
ta thấy rằng TTTNT Fine Vision ít có nguy cơ đục bao sau do:
+ Có thiết kế 4 càng góc càng 5°, giúp tăng khả năng dính mạnh với bao
sau của TTTNT, hiện tượng này có tác dụng ngăn chặn sự di cư của tế bào
biểu mô lan tới bề mặt bao sau thể thủy tinh.
+ Đường kính phần quang học (optic) khá dài 6.11mm, đường kính này
càng lớn càng có tác dụng ức chế đục bao sau do diện tích tiếp xúc giữa
TTTNT với bao sau lớn hơn tạo ra được rào chắn rộng hơn có tác dụng ngăn
cản sự di cư tế bào biểu mô thể thủy tinh ra sau.
Khi so sánh tỷ lệ đục bao sau ở hai nhóm người bệnh đặt thể thủy tinh
nhân tạo đơn tiêu cự và thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự có thiết kế tương tự
nhau, Shah VC và cộng sự (2010) thấy kết quả theo dõi 22 tháng sau phẫu thuật
có 15,49% nhóm đặt TTTNT đa tiêu cự và 5,82% nhóm đặt TTTNT đơn tiêu cự
(p = 0,0014) bị đục bao sau có chỉ định mở bao sau bằng laser YAG; thời gian
xuất hiện đục bao sau trung bình ở nhóm đa tiêu cự là 8,8 tháng và nhóm đơn
tiêu cự là 10,4 tháng (p = 0,559) [18].
1.3.4. Sự hài lòng của người bệnh
Sự hài lòng của người bệnh là cảm giác đạt được kết quả sau phẫu thuật
như mong đợi hoặc trên cả sự mong đợi của người bệnh.
Ngoài ra, để có cái nhìn chính xác và khách quan hơn về hiệu quả phẫu
thuật, một số nghiên cứu đã sử dụng bộ câu hỏi VF-14, là bộ câu hỏi đánh giá
chức năng thị giác trong các hoạt động thường ngày với độ tin cậy cao [19].


19

1.4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

1.4.1. Sai số trong tính công suất thể thủy tinh nhân tạo
- Sai số trong đo khúc xạ giác mạc  Để tránh sai số:
+ Luôn đo hai mắt
+ Đo nhiều lần khi công suất giác mạc trung bình < 40 D hoặc > 47 D
hoặc có sự khác nhau giữa hai mắt > 1 D.
- Sai số trong đo chiều dài trục nhãn cầu  Khắc phục bằng cách:
+ Đo chiều dài trục nhãn cầu bằng siêu âm A không tiếp xúc.
+ Luôn đo hai mắt.
- Đo nhiều lần khi chiều dài trục nhãn cầu < 22 mm hoặc > 25 mm, khác
nhau giữa hai mắt > 0,3 mm.
- Lựa chọn công thức tính công suất TTTNT không phù hợp  Chọn
công thức tính phù hợp với từng trường hợp cụ thể:
- Với chiều dài trục nhãn cầu trung bình, không có sự khác biệt rõ rệt về
kết quả tính toán giữa các công thức.
- Với trục nhãn cầu < 22 mm: Hoffer Q, Haigis, Holladay II.
- Với trục nhãn cầu từ 24,5 mm đến 28 mm: SRK/T, Holladay, Haigis.
Với trục nhãn cầu > 28 mm: Holladay, Haigis.
1.4.2. Ảnh hưởng của kỹ thuật mổ
1.4.2.1. Loạn thị do phẫu thuật
Loạn thị do phẫu thuật phụ thuộc chủ yếu vào vết mổ (độ rộng, độ sâu, vị
trí vết mổ…). Trước đây, khi tiến hành phẫu thuật thể thủy tinh ngoài bao, vết
mổ phải rộng từ 8 – 10 mm gây ra độ loạn thị khá cao. Kết quả nghiên cứu
của Ernest P.H và cộng sự năm 1994 trên 192 người bệnh phẫu thuật lấy TTT
ngoài bao cho thấy độ loạn thị do phẫu thuật sau 3 tháng là 3,08D [20]. Từ
khi phẫu thuật Phaco ra đời cùng với sự tiến bộ của công nghệ sản xuất
TTTNT cho phép phẫu thuật viên tạo đường rạch nhỏ hơn, không cần khâu
nên độ loạn thị do phẫu thuật cũng ít hơn. Loạn thị do vết mổ có từ rất sớm,
ngay ngày đầu sau mổ và giảm dần theo thời gian [21]. Kết quả nghiên cứu

20

của tác giả Khúc Thị Nhụn năm 2006 với đường rạch giác mạc bậc thang
3,2mm phía thái dương trên 232 mắt cho thấy độ loạn thị do giác mạc sau 1
tháng là 0,60D, sau 3 tháng là 0,48 D và sau 6 tháng là 0,46D [22].
1.4.2.2. Kỹ thuật xé bao
Kỹ thuật xé bao cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
phẫu thuật. Kỹ thuật xé bao liên tục, đồng tâm với đường kính xé bao lý
tưởng là 5 – 5,5mm sẽ giúp định tâm TTTNT tốt trong bao [23]. Kích thước
vòng xé bao phải nhỏ hơn kích thước phần quang học của TTTNT giúp ngăn
cản sự di cư của các tế bào biểu mô phát triển ra sau [24]. Ngược lại, đường
xé bao nhỏ sẽ để lại nhiều tế bào biểu mô ở bao trước thể thủy tinh, các tế bào
này tiếp tục sản sinh tạo ra hiện tượng xơ hóa của vòng bao trước và co kéo
túi bao thể thủy tinh sau phẫu thuật [25].
1.4.2.3. Vị trí thể thủy tinh nhân tạo
Sau phẫu thuật thể thủy tinh nhân tạo có thể ở 2 vị trí:
- Chính tâm
- Lệch tâm
1.4.3. Đặc điểm người bệnh liên quan đến kết quả phẫu thuật
- Độ cứng của nhân: Nhân càng cứng đòi hỏi năng lượng phaco cao,
nguy cơ phù giác mạc sau mổ càng lớn.
- Tình trạng loạn thị giác mạc trước mổ: Độ loạn thị giác mạc càng thấp
sẽ cho kết quả thị lực tốt hơn.
1.4.4. Ảnh hưởng của biến chứng sau phẫu thuật đến kết quả phẫu thuật
Sau phẫu thuật có thể gặp một số biến chứng sớm và muộn. Các biến
chứng sớm như là biến chứng giác mạc (viêm khía, phù giác mạc), phản
ứng màng bồ đào, lệch thể thủy tinh nhân tạo…
Biến chứng muộn hơn có thể gặp như phù, loạn dưỡng giác mạc, tăng
nhãn áp, viêm nội nhãn… thì nặng hơn, phải theo dõi điều trị kéo dài và làm
giảm thị lực nhiều sau phẫu thuật.

21

1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới, đã có một số tác giả tiến hành nghiên cứu về loại thể thủy
tinh nhân tạo ba tiêu cự Fine Vision. Amy L. Sheppard và cộng sự (2013) đã
đặt TTTNT ba tiêu cự Fine Vision trên 30 mắt của 15 người bệnh, 3 tháng sau
phẫu thuật kết quả cho thấy bệnh nhân đặt được thị lực gần, xa, giống như thể
thủy tinh hai tiêu cự trong khi thị lực trung gian tốt hơn, đồng thời tỷ lệ bệnh
nhân phàn nàn về hiện tượng quầng sáng chói lóa cũng thấp [26].
Vryghem JC và cộng sự (2013) đã đặt TTTNT ba tiêu cự Fine Vision
trên 50 mắt của 25 người bệnh, 6 tháng sau phẫu thuật kết quả thị lực hai
mắt chưa chỉnh kính khi nhìn xa là -0,04 ± 0,09 logMAR, nhìn trung gian là
-0,10 ± 0,15logMAR, nhìn gần là 0,02 ± 0,06 logMAR, và người bệnh rất hài
lòng với kết quả này [27].
Ramón Ruiz-Mesa và cộng sự (2017) đã tiến hành nghiên cứu 40 mắt
của 20 bệnh nhân, chia làm 2 nhóm. Nhóm 1 đặt thể thủy tinh nhân tạo Fine
Vision, nhóm 2 đặt thể thủy tinh nhân tạo Symfony. Kết quả cho thấy không
có sự biệt về thị lực nhìn xa và nhìn trung gian giữa hai nhóm (p> 0.5). Tuy
nhiên thị lực nhìn gần nhóm 1 là 0.06 ± 0.07 logMAR, nhóm 2 là 0.17 ± 0.06
logMAR sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0.05) [7]
1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Trong những năm gần đây, các bác sỹ nhãn khoa Việt Nam đã đưa vào
sử dụng một số loại thể thủy tinh đa tiêu cự trong mổ phaco điều trị bệnh đục
TTT và cũng có một số công trình nghiên cứu về các loại thể thủy tinh nhân
tạo này [28],[29]. Tuy nhiên tính đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu
chính thống nào được công bố, đánh giá hiệu quả của thể thủy tinh nhân tạo
3D POD Fine Vision.

22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là người bệnh có chỉ định phẫu thuật Phaco đặt thể
thủy tinh nhân tạo đa 3D Pod F Fine Vision, đã được phẫu thuật tại khoa Đáy
mắt màng bồ đào – BV Mắt TW từ tháng 9 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• Người bệnh muốn nhìn tốt ở cả ba khoảng cách xa, gần, trung gian
nhằm giảm sự lệ thuộc vào kính sau phẫu thuật.
• Người bệnh có độ loạn thị giác mạc < 1D.
• Bệnh nhân lão thị, cận thị (sử dụng kính đọc sách).
• Bệnh nhân có giác mạc trong, đáy mắt tốt.
• Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
* Tại mắt:
• Có biến chứng trong phẫu thuật như rách bao sau, toạc bao, yếu dây zinn…
• Người bệnh có bệnh mắt khác (chấn thương, glôcôm, viêm màng bồ đào…).
• Người bệnh đã dùng một loại TTTNT đơn tiêu ở mắt còn lại.
• Người bệnh đã có phẫu thuật mắt trước đó: phẫu thuật Lasik, phẫu
thuật dịch kính, võng mạc…
* Toàn thân:
• Người bệnh có bệnh toàn thân nặng không thể hợp tác trong quá trình
thăm khám và theo dõi: già yếu, rối loạn tâm thần…


23

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu không có nhóm chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
•

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
n=
Trong đó:
n: Cỡ mẫu cần chọn
p: Tỷ lệ bệnh nhân có thị lực trung gian chưa chỉnh kính từ 20/25 trở lên
trong nghiên cứu của Carballo-Alvarez và cộng sự (2015)[5]. Theo đó, p =
0.91.
: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu nghiên cứu và
tỷ lệ của quần thể, lấy d = 0,1.
: Mức ý nghĩa thống kê = 0,05.
: Giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với được chọn, 1,96.
Tính ra: n ≈32, như vậy cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 32
Chúng tôi chọn cơ mẫu cho nghiên cứu là 34
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu có mục đích: Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
2.2.4. Các biến số và chỉ số
2.2.4.1. Đặc điểm bệnh nhân
• Tuổi.
• Giới
• Độ cứng của nhân thể thủy tinh
• Nhãn áp trước phẫu thuật
• Thị lực xa, gần, trung gian không kính, chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật.
• Độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật

• Kích thước đồng tử
2.2.4.2. Kết quả phẫu thuật


24

• Thị lực xa chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.
• Thị lực trung gian chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.
• Thị lực gần chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.
• Nhãn áp sau phẫu thuật.
• Mức độ giảm thị lực ở độ tương phản thấp: số dòng giảm.
• Độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật.
• Vị trí thể thủy tinh nhân tạo.
• Tác dụng không mong muốn: hiện tượng quầng sáng, chói lóa.
• Mức độ hài lòng của người bệnh.
• Điểm đánh giá hoạt động thường ngày bằng bộ câu hỏi VF-14.
• Biến chứng đục bao sau sau phẫu thuật.
2.2.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng
• Liên quan giữa tuổi và kết quả thị lực sau phẫu thuật.
• Liên quan giữa kích thước đồng tử và kết quả thị lực sau phẫu thuật.
• Liên quan giữa độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật với kết quả phẫu thuật.
• Liên quan giữa vị trí thể thủy tinh nhân tạo và kết quả phẫu thuật
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu
2.2.5.1. Phương tiện thăm khám
Bảng thị lực xa (6m), gần (40cm), trung gian (63cm) Snellen.
Bảng thử thị lực phối hợp độ nhạy cảm tương phản Colenbrander đánh
giá thị lực ở mức tương phản cao (100%) và thấp (10%) ở 80 cm.
Nhãn áp kế Goldmann. Máy sinh hiển vi đèn khe.
Máy siêu âm lenstar, máy IOL master.
Máy siêu âm A không tiếp xúc, máy siêu âm B.

Máy sinh hiển vi phẫu thuật.
Thước đo kích thước đồng tử
Kính Volk.


25

Bảng chuyển đổi thị lực giữa các hệ .
Bộ câu hỏi VF-14 (Phụ lục 2).
2.2.5.2. Phương tiện phẫu thuật
Máy sinh hiển vi phẫu thuật.
Máy phẫu thuật Phaco Faros hãng Oertli (Thụy sỹ).
Bộ dụng cụ phẫu thuật Phaco đặt TTTNT, thuốc sử dụng trong phẫu thuật.
2.2.5.3. Mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1)
2.2.6. Phương pháp tiến hành nghiên cứu
2.2.6.1. Khám lâm sàng trước phẫu thuật
Thử thị lực xa chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.
Thử thị lực trung gian chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa. Thử thị lực
gần chưa chỉnh kính, chỉnh kính tối đa.
Đo nhãn áp.
Khám trên máy sinh hiển vi đánh giá tình trạng mi mắt, kết giác mạc,
tiền phòng, hình thái và mức độ đục thể thủy tinh, tra giãn đồng tử loại trừ tổn
thương dịch kính, võng mạc.
Đo khúc xạ giác mạc.
Làm siêu âm A không tiếp xúc đo chiều dài trục nhãn cầu, tính công suất
thể thủy tinh nhân tạo.
Làm các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu, sinh hóa
nước tiểu, siêu âm B đánh giá tình trạng dịch kính, võng mạc…
2.2.6.2. Tiến hành phẫu thuật
- Chuẩn bị người bệnh:

+ BN uống trước mổ Acetazolamid 0,25g x 2 viên và Kaleorid 0,6g x 1
viên. Tra mắt mổ dung dịch Vigamox, Mydrin P trước mổ.
- Quy trình phẫu thuật:
+ Tra tê bề mặt nhãn cầu bằng dung dịch Dicain
+ Sát trùng mắt bằng dung dịch povidin 0.5%
+ Mở tiền phòng bằng dao 15 độ