NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CHỤP cắt lớp VI TÍNH 64 dãy đối CHIẾU với PHÂN SUẤT dự TRỮ lưu LƯỢNG (FFR) ở BỆNH NHÂN THIẾU máu cục bộ cơ TIM

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VIỆT HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ
CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY ĐỐI CHIẾU
VỚI PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG (FFR)
Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VIỆT HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ

CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY ĐỐI CHIẾU
VỚI PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG (FFR)
Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số :
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.Nguyễn Quốc Dũng

HÀ NỘI – 2015


3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CAG

: Coronary AngioGraphy (chụp động mạch vành cản quang)

CFR

: Coronary Flow Reserve (Dự trữ lưu lượng động mạch vành)

ĐMV

: Động Mạch Vành

FFR

: Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng)

ICA

: Invasive Coronary Artery

IVUS

: IntraVascular UltraSound (Siêu âm nội mạch)

LAD

: Left Anterior Descending (Động mạch vành xuống trái trước)

LCX

: Left Circumflex (Động mạch vành mũ)

LMCA

: Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch vành trái)

MI

: Myocardial Infarction (Nhồi máu cơ tim)

QCA

: Quantitative Coronary Angiography
(Phân tích động mạch vành định lượng)

PDS

: Percentage Diameter Stenosis (Phần trăm hẹp đường kính)

RCA

: Right coronary artery (Động mạch vành phải)

rCFR

: relative Coronary Flow Reserve
(Dự trữ lưu lượng mạch vành tương đối)

RVD

: Reference Vessel Diameter (Đường kính mạch máu tham chiếu)

PCI

: Percutaneous Coronary Intervention (can thiệp động mạch vành qua da)

SPECT

: Single Photon Emission Computer Tommography
(Chụp cắt lớp điện toán xạ hình đơn photon)


4

MỤC LỤC

5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chụp mạch vành xâm lấn (Invasive Coronary Artery-ICA) hiện là tiêu
chuẩn vàng để đánh giá, chẩn đoán BĐMV. Hiện nay chỉ có khoảng 50%
trường hợp được chỉ định chụp mạch vành xâm lấn nhằm phục vụ cho công
tác chẩn đoán và điều trị can thiệp, tuy nhiên phương pháp này cũng có một
số rủi ro và biến chứng như: rối loạn nhịp, đột quỵ, vỡ động mạch vành, bệnh
nghẽn mạch máu hoặc nhiễm trùng…với tỷ lệ biến chứng khoảng 1,8%, trong
đó tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 0,1% […], có thể ảnh hưởng nghiêm trọng và
cuộc sống có khả năng bị đe dọa hoặc có thể xảy ra di chứng. Hơn nữa, đặt
ống thông gây ra một số khó chịu và nhiệm vụ thường xuyên là theo dõi và
chăm sóc bệnh nhân. Do đó, ICA có chỉ định nghiêm ngặt dưới sự thực hiện
hoặc phối hợp chặt chẽ của các bác sỹ lâm sàng.
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT: multi-slice computer tomography)
mà đặc biệt là CLVT 64 dãy là kỹ thuật không xâm hại đầu tiên cho phép khảo
sát trực tiếp lòng mạch để biết mức độ hẹp lòng mạch, đồng thời đánh giá được
các tính chất mảng xơ vữa động mạch với độ phân giải cao. Trong những năm

gần đây, cùng với những phương tiện chẩn đoán hiện đại khác, các máy chụp
cắt lớp điện toán xoắn ốc đa dãy đầu dò được nhiều cơ sở y tế trang bị đã góp
phần nâng cao khả năng chẩn đoán các bệnh lý tim mạch trong đó có bệnh lý
mạch vành. Với sự cải tiến về độ phân giải không gian và thời gian, các máy
CLVT 64 dãy (ra đời năm 2004, vào Việt Nam năm 2006) đã khắc phục được
những hạn chế của các thế hệ máy trước kia. Đặc biệt gần đây một số hãng sản
xuất đã giới thiệu phần mềm đánh giá áp lực dòng máu qua ĐMV với phần
mềm FFR có thể cho phép nhận biết mức độ thiếu máu cơ tim.
Ở nước ngoài đã có nhiều nghiên cứu về khả năng phát hiện bệnh động
mạch vành của CLVT 64 dãy và có những đối chiếu với ICA. Tuy nhiên với


8

số liệu nhỏ, ở nước ta cho đến nay vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu về
vấn đề này với cỡ mấu lớn và chưa có các nghiên cứu đối chiếu CLVT 64 với
FFR. Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài nhằm tìm hiểu khả năng ứng dụng
phương tiện này trên người Viêt Nam một cách an toàn và hợp lý, nhằm đưa
ra những chẩn đoán chính xác nhất mà không phải chịu sự xâm lấn, cũng như
tiết kiệm được về mặt giá thành.
Như vậy với sự ra đời của của các thế hệ máy chụp CLVT đa dãy cũng
như những tính năng vượt trội, việc khảo sát tổn thương động mạch vành
(ĐMV) đã trở nên đơn giản hơn và đem lại sự chính xác hơn rất nhiều, giúp
cho các nhà lâm sàng có được cái nhìn toàn diện hơn các tổn thương tại động
mạch vành để từ đó có được chiến lược tốt nhất cho bệnh nhân. Với mong
muốn nâng cao chất lượng chẩn đoán đối với bệnh tim thiếu máu cục bộ
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và
giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đối chiếu với phân số dự trữ dòng
chảy (FFR) trên những người bị thiếu máu cục bộ cơ tim”.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này được chúng tôi đặt ra với hai vấn

đề chính:
1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh động mạch vành BN đau ngực không

ổn định được chụp FFR tại BV Hữu Nghị.
2 Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đối chiếu với phân số

dự trữ dòng chảy vành (FFR)


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu hệ động mạch vành [1-5]
Tim được cấp máu bởi hai ĐMV: ĐMV phải và ĐMV trái. Hai động
mạch này tạo thành một hệ thống riêng không tiếp nối với các nhánh của các
động mạch khác.

Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch vành [6]
1.1.1. Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA)
Tách từ động mạch chủ ngay trên bờ bám của van bán nguyệt phải vào
lỗ động mạch chủ.
Từ nguyên uỷ, đầu tiên động mạch chạy ra trước sang bên phải giữa thân
động mạch phổi và tiểu nhĩ phải rồi chạy xuống dưới sang phải trong phần phải
của rãnh vành xuống mặt hoành. Từ đây động mạch chạy sang trái, tới gần rãnh
liên thất sau, tiếp nối với động mạch vành trái và tận hết bởi nhánh liên thất sau
(right posterior descending), chạy trong rãnh liên thất sau tới mỏm tim tiếp nối
với nhánh liên thất trước (nhánh của động mạch vành trái). Nhánh liên thất sau
cho các nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sau vách gian thất.

10

Động mạch vành phải chia thành các nhánh:
+ Các nhánh nhĩ và thất.
+ Nhánh nón.
+ Nhánh nút xoang nhĩ.
+ Các nhánh tâm nhĩ.
+ Nhánh nhĩ trung gian.
+ Nhánh nút nhĩ thất.
+ Nhánh bờ phải: là nhánh lớn nhất.
Động mạch vành phải cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải
và một phần thất trái ở phía thành sau sát cơ hoành, một phần cho thành sau
bên và vách liên thất sau.
1.1.2. Động mạch vành trái
Lớn hơn động mạch vành phải, tách ra từ động mạch chủ ngay trên bờ
bám vào lỗ động mạch chủ của van bán nguyệt trái, có thân chung (left mainLM) dài khoảng 1,5 cm. Từ nguyên uỷ động mạch chạy ra trước trong rãnh
giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái, khi tới rãnh vành thân chung động
mạch vành trái chia làm hai nhánh chính:
+ Động mạch liên thất trước (left anterior descending artery-LAD) chạy
trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim, vòng ra sau tiếp nối với nhánh liên thất
sau. Động mạch liên thất trước cho các nhánh vách liên thất cấp máu cho
vách liên thất, thành trước bên của thất trái và mỏm tim, một số nhánh nhỏ
khác cấp máu cho một phần thành trước thất phải.
+ Động mạch mũ (left circumflex artery-LCx) chạy vòng sang trái, ra
sau trong rãnh vành tới mặt hoành của thất trái. Động mạch mũ tách ra các
nhánh bờ nuôi dưỡng cho mặt bên, mặt sau thất trái và nhánh mũ của nhĩ trái
cấp máu cho nhĩ trái.

11

Giải phẫu ứng dụng động mạch vành:
Các động mạch vành phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trước
chia thành các đoạn gần (proximal), đoạn giữa (middle) và đoạn xa (distal).
Động mạch vành phải (RCA): Xuất phát từ bờ phải xoang vành, chạy
trong rãnh giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải, cho nhánh đầu tiên là
động mạch nón hay nhánh chéo 1. Từ chỗ xuất phát đến đây là đoạn gần
(proximal) của động mạch, sau đó cho vài nhánh bờ trước cấp máu cho bờ tự
do thất phải, nhánh bờ nhọn nối đoạn giữa (middle) với đoạn xa (distal), đoạn
xa cho nhánh động mạch gian thất sau và nhánh sau thất trái. Hoặc chia thành
ba đoạn gần - giữa - xa theo chiều cong chữ C của động mạch.

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải [7]
Động mạch vành trái:
Thân chung (Left main): tách từ bờ trái xoang vành, dài khoảng 1,5 cm,
đường kính không thay đổi, chia thành hai nhánh: động mạch liên thất trước
(LAD) và động mạch mũ (LCx), một số trường hợp còn tách thêm nhánh
phân giác (Ramus).
Động mạch liên thất trước (LAD): cho nhánh đầu tiên là nhánh chéo 1
(Diagonal1-D1) cấp máu cho bờ tự do thất trái, đây là đoạn gần, sau đó cho


12

các nhánh gian thất cấp máu cho vách gian thất trước, từ nhánh chéo 1 (D1)
đến nhánh chéo 2 (D2) là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa.
Động mạch mũ (LCx): cho các nhánh bờ (OM), từ chỗ xuất phát đến
nhánh bờ 1 (OM1) là đoạn gần, từ nhánh bờ 1 (OM1) đến nhánh bờ 2 (OM2)
là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa.

Hình 1.3: Giải phẫu ĐMV trái [7]
1.1.3. Hiện tượng ưu thế (Dominant) [1]
ĐMV nào tách ra nhánh xuống sau (PDA) và nhánh sau thất trái thì
được gọi là động mạch ưu thế.
- Ưu thế động mạch vành phải: Chiếm 70% các trường hợp.
- Ưu thế động mạch vành trái: Chiếm 10% các trường hợp. Động
mạch gian thất sau và/hoặc nhánh sau thất trái xuất phát từ động mạch mũ.
Lúc này, ĐMV trái cấp máu cho toàn bộ thất trái. ĐMV phải thường nhỏ
hơn ĐMV trái.
- Động mạch vành phải và trái cùng ưu thế: chiếm 10% còn lại. Vách
liên thất được cấp máu bởi cả ĐMV phải và trái.


13

1.2. Đại cương về bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
1.2.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Định Nghĩa:
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) là tình trạng mất cân bằng giữa
cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim. Có nhiều thể lâm sàng khác nhau như: cơn
đau thắt ngực ổn định, không ổn định, cơn đau ngực thể Prinzmetal, thiếu
máu cơ tim thể không đau và nhồi máu cơ tim. Nguyên nhân chủ yếu là do
vữa xơ động mạch, ngoài ra còn có thể do co thắt, tổn thương động mạch
vành do giang mai, và một số nguyên nhân ít gặp hơn như: dị dạng động
mạch vành, chấn thương, hoặc tắc mạch do cục máu đông từ nơi khác đến...
Các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Cơn đau thắt ngực ổn định
-

Cơn đau thắt ngực prinzmetal: Đau ngực khi nghỉ, lúc vận động thì hết, có khi
xảy ra vào ban đêm, cường độ đau dữ dội, hay tái phát. Điện tâm đồ có hình
ảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc: Sóng R cao, QRS giãn rộng, ST chênh
lên cao so với đường đẳng điện. Hình ảnh này sẽ hết ngay khi hết cơn đau.
Thể này có thể chuyển thành nhồi máu cơ tim hoặc đột tử. Nguyên nhân
thường do hẹp thân ĐMV và liên quan đến yếu tố co thắt.

-

Thiếu máu cơ tim thầm lặng: Bệnh nhân có hình ảnh điện tim điển hình của
thiếu máu cơ tim nhưng không có cơn đau ngực
1.2.2. Các phương pháp thăm khám hệ mạch vành trên bệnh tim thiếu máu
cục bộ
1.2.2.1. Chụp ĐMV qui ước (invasive coronary artery-ICA)[8-9]
Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay
không về vị trí cũng như mức độ hẹp. Được coi là ‘tiêu chuẩn vàng’ trong
chẩn đoán bệnh lý hẹp mạch vành.


14

Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế nhất định:
+ Là một biện pháp xâm lấn, có thể gây biến chứng cho bệnh nhân (bóc
tách lớp nội mạc thành mạch, tắc mạch cấp..)
+ Hình ảnh xơ vữa là hình ảnh gián tiếp của hẹp mạch vành chứ không
nhìn thấy trực tiếp như trên CLVT, không đánh giá đúng bản chất của mảng
xơ vữa, có khả năng bỏ sót các mảng xơ vữa ngoài lòng mạch.
+ Thời gian thăm khám dài, phải chuẩn bị bệnh nhân thật tốt (tốt nhất là
bệnh nhân nội trú), giá thành cao.
1.2.2.2. Siêu âm trong lòng mạch (intravascular Ultrasound) [2]

Là phương pháp phát hiện mảng xơ vữa động mạch bằng cách sử dụng
chuyển đổi với quay gương phản xạ ở đỉnh đầu dò, có thể thu được hình ảnh
cắt ngang của động mạch, cung cấp thông tin không chỉ về lòng mạch mà còn
độ dày và mô mềm thành mạch. Xơ vữa vôi hóa là hình tăng âm kèm bóng
cản. Mảng xơ không vôi hoá là vùng giảm âm không có bóng cản. Nhược
điểm: là phương pháp xâm nhập và chỉ thực hiện được trong chụp ĐMV. Do
đó nó có vai trò không lớn trong đánh giá bệnh mạch vành.
1.2.2.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT) [10-13]
Cộng hưởng từ tim là một trong những bước tiến quan trọng trong các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh tim mạch. Nó cho phép xác định vùng hoại
tử, nhồi máu, đánh giá vùng cơ tim bị thiếu máu để từ đó hướng tới ĐMV bị
tổn thương. Do đó, việc phát hiện hẹp ĐMV trên CHT tim là gián tiếp thông
qua vùng cơ tim bị tổn thương. CHT tim chỉ có thể phát hiện được trực tiếp
dấu hiệu hẹp ĐMV khi mức độ hẹp có ý nghĩa (≥ 50% đường kính lòng
mạch). Mặt khác, CHT tim là một kỹ thuật khó, đòi hỏi sự phối hợp tốt của
bệnh nhân trong quá trình chụp và người chụp. Các nghiên cứu trên thế giới
cho thấy tỷ lệ độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT tim trong đánh giá bệnh hẹp
ĐMV thấp hơn so với cắt lớp vi tính 64 dãy (có đối chiếu với ICA).


15

Như theo tác giả Schuetz và cộng sự nghiên cứu về giá trị của CHT
trong chẩn đoán hẹp ≥ 50% ĐMV, độ nhạy và độ đặc hiệu là 87% và 70%.
Hay theo tác giả Hamdan A và cộng sự với nghiên cứu tương tự, độ nhạy, độ
đặc hiệu và độ chính xác của CHT là 87%, 77% và 83%.
Tuy nhiên, ưu điểm của CHT tim là cho phép đánh giá động học và
chức năng tim qua các thì tâm trương và tâm thu, đặc biệt là sự vận động
thành thất, đánh giá chính xác tốc độ dòng chảy và đánh giá các vùng van tim.
Như vậy, CHT tim có ưu thế vượt trội trong chẩn đoán xác định, hướng dẫn

điều trị và theo dõi bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hơn là trong
phát hiện và đánh giá bệnh lý hẹp ĐMV.
1.2.2.4. Kỹ thuật chụp cắt lớp đa dãy hệ ĐMV[2-11-14-20]
Cho tới nay, kỹ thuật chụp mạch ĐMV chọn lọc vẫn được cho là “ tiêu
chuẩn vàng” trong chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật khó,
có tai biến, không thích hợp cho thăm dò hình thái ĐMV.
Chụp hệ ĐMV bằng phương pháp chụp cắt lớp là phương pháp thăm dò
không chẩy máu và hầu như không có biến chứng, kỹ thuật này không những
đánh giá được hình thái giải phẫu ĐMV mà còn cho phép đánh giá tình trạng
tắc nghẽn, mảng xơ vữa của ĐMV.
Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến và nâng cấp từ máy
4.6.8.16.32.64.256 dãy đầu thu tín hiệu cho phép thời gian thực hiện mỗi vòng
quay dưới mức giây và độ dầy của mỗi lát cắt đạt dưới mức mm. Năm 2004
máy chụp cắt lớp 64 dãy với hai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật dựng
ảnh không gian ba chiều cho phép tái tạo lại hình ảnh có chất lượng cao, cho
phép chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh lý ĐMV.


16

Hình 1.4: Hình ảnh các ĐMV qua máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Tuy nhiên, với thế hệ máy hiện tại, để có hình ảnh tốt thì vẫn yêu cầu
nhịp tim của bệnh nhân dưới 65 lần/phút. Hình ảnh thu được sẽ được xử lý và
dựng lại nhờ máy tính. Với máy chụp 64 đầu dò, hai nguồn phát tia ra đời , nhiều
tác giả NC bệnh lý ĐMV có đối chứng với kỹ thuật chụp mạch số hoá, qua đó
khẳng định giá trị của máy chụp 64 đầu thu tín hiệu (Joseph U Schoepf,
Christoph R.Becker, Bernd M.Ohnesorge, vµ E.Kent Yucel (2004) cho kết quả
có độ nhậy 94% và độ đặc hiệu 96%.
Bảng 2: So sánh giữa chụp ĐMV bằng phương pháp 64 lớp cắt và chụp
ĐMV chọn lọc (J. Am. Coll. Cardiol. 2005;46;147-154)

Vị trí
ĐMV phải
Thân chung
ĐM liên thất trước
Đm mũ
Tổng

Độ nhậy
83%
100%
87%
71%
84%

Độ đặc hiệu
100%
100%
93%
77%
91%

1.2.2.5. Điện tâm đồ.
Tình trạng thiếu máu cơ tim làm thay đổi về tính chất diện học của tim.
Điện tâm đồ có thể phát hiện được những thay đổi về điện học đó. Vì vậy,
điện tâm đồ là một công cụ trong chẩn đoán thiếu máu cơ tim. Cũng cần lưu ý


17

là có những tình trạng bệnh lý khác cũng có thể cho ra những dấu hiệu điện

tâm đồ giống như thiếu máu cơ tim đã cho ra.
1.2.2.6. Siêu âm tim [2]
Tình trạng thiếu máu cơ tim làm ảnh hưởng đến sự co bóp của tim. Thiếu
máu cơ tim ở vùng nào thì cơ tim ở vùng đó sẽ bị rối loạn. Siêu âm tim là một
phương tiện giúp cho BS thấy được sự co bóp của cơ tim. Vì vậy, những vùng
giảm động do thiếu máu cơ tim gây ra sẽ được phát hiện bởi siêu âm tim.
1.2.2.7. Điện tâm đồ và siêu âm tim lúc gắng sức.
Với tình trạng lòng động mạch vành chỉ hẹp ở một mức độ vừa phải thì
triệu chứng thiếu máu cơ tim chỉ xảy ra khi gắng sức. Nghĩa là bệnh nhân chỉ
đau ngực khi gắng sức và những thay đổi về điện tâm đồ và về siêu âm tim
chỉ xuất hiện khi bệnh nhân gắng sức mà thôi. Vì vậy, có những bệnh nhân bị
thiếu máu cơ tim mà điện tâm đồ và siêu âm tim hoàn toàn bình thường.
Trong những trường họp này, điện tâm đồ họăc siêu âm tim thực hiện lúc
gắng sức sẽ giúp chẩn đoán được tình trạng thiếu máu cơ tim.
1.2.2.8. Xạ hình tưới máu cơ tim.
Nghiên cứu tưới máu cơ tim được thực hiện bằng chất phóng xạ đặc hiệu
(thường dùng chất Thalliumzoi và Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo
được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT. Vùng giảm
tưới máu cơ tim đặc hiệu khi gắng sức bằng thể lực hoặc bằng thuốc có giá trị
chẩn đoán và định khu động mạch vành bị tổn thương. Độ nhậy và độ đặc
hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89% và
76%). Độ nhậy và độ đặc hiệu của phương pháp có thể bị giảm ở những bệnh
nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, block nhánh trái, nữ giới.
-

Bình thường: hình ảnh thể hiện rõ sự phân bố chất xạ đồng đều ở cơ
tim của thất trái cả hai pha nghỉ và gắng sức.

-

Thiếu máu cơ tim do giảm lưu lượng ĐMV: sự giảm bắt xạ khi gắng


18

sức và trở lại bình thường hoặc có cải thiện ở giai đoạn hồi phục.
- Sẹo sau nhồi máu cơ tim: thiếu hụt bắt xạ cả khi gắng sức và khi nghỉ.

1.3. Tiêu chuẩn trong đánh giá bênh tim thiếu máu cục bộ
1.3.1. Chụp ĐMV qui ước (invasive coronary artery-ICA) [8-9]
1.3.1.1. Kỹ thuật
Phương pháp này được Mason Sones tiến hành lần đầu tiên năm 1959.
Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách luồn ống thông từ ĐM đùi hay ĐM
quay, đẩy ngược dòng tới ĐMC, sau đó đầu ống thông được lái chọn lọc vào
lỗ của ĐMV trái hay phải. Bơm thuốc cản quang vào ĐMV và quay phim để
quan sát sự lưu chuyển của chất cản quang trong lòng mạch. Thời gian bơm
chỉ khoảng 2 – 3 giây nhưng thời gian chụp phải đủ dài để chất cản quang có
thể đến được tất cả các nhánh nhỏ và các nhánh nối thông.
1.3.1.2. Đánh giá mức độ hẹp
Đánh giá hẹp lòng mạch dựa trên hình ảnh cắt ngang, đo % đường kính
ngang chỗ hẹp (phương pháp NASCET).

Hình 1.5: Hình minh họa cách tính % hẹp lòng mạch theo NASCET
Các mức độ hẹp được chia theo các mức sau.


19

Độ 0: Không có hẹp động mạch
Độ 1: Thành động mạch không đều

Độ 2: Hẹp nhẹ khi diện tích hẹp <50% lòng mạch
Độ 3: Hẹp vừa khi diện tích hẹp từ 50% - 75% lòng mạch
Độ 4: Hẹp nặng khi diện tích hẹp > 75% lòng mạch
Độ 5: Hẹp khít (gần tắc >95%)
Độ 6: Tắc hoàn toàn
1.3.1.3. Chỉ định điều trị dựa trên kết quả chụp ĐMV quy ước
Hẹp động mạch có ý nghĩa lâm sàng khi hẹp > 50% lòng mạch. Khi
hẹp >75% thì có chỉ định tiến hành can thiệp mạch. Khoảng 50-75% cần theo
dõi sát các yếu tố nguy cơ.
1.3.2 Phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV (FFR) [21]
1.3.2.1 Định nghĩa:
FFR là tỷ số giữa lưu lượng máu đạt tối đa qua ĐMV bị hẹp với lưu
lượng máu tối đa lý thuyết qua ĐMV bình thường.
1.3.2.2. Kỹ thuật đo:
Dựa trên nguyên tắc đo áp lực ĐMV đoạn xa lúc giãn mạch tỷ lệ thuận
với tưới máu tối đa.
Kỹ thuật này sử dụng dây dẫn có gắn bộ phận vi nhận cảm áp lực. Dựa
trên định luật Ohm, lưu lượng ĐMV bằng áp lực ĐMV chia cho kháng lực
ĐMV. Áp lực ĐMV là hiệu số giữa áp lực trong ĐMV và áp lực trong tĩnh
mạch (Pv), Pv được tính bằng áp lực nhĩ phải.
Khi không có hẹp ĐMV, áp lực ĐMV bằng hiệu số giữa áp lực động
mạch chủ (Pa) và áp lực tĩnh mạch (Pv). Do đó, khi không hẹp ĐMV thì áp
lực tưới máu ĐMV là (Pa – Pv). Lưu lượng máu tưới ĐMV bình thường là tỷ
số của áp lực tưới máu ĐMV và kháng lực mao mạch (Pa – Pv)/R1.
Trong trường hợp hẹp ĐMV thì áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp là hiệu số


20

giữa áp lực đoạn xa ĐMV bị hẹp (Pd) với áp lực tĩnh mạch (Pd – Pv). Lưu

lượng máu tưới ĐMV bị hẹp là tỷ số của áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp và
kháng lực mao mạch (Pd – Pv)/R2. Phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV là tỷ số
giữa lưu lượng lúc giãn mạch tối đa qua ĐMV bị hẹp với lưu lượng đối đa lý
thuyết (ĐMV bình thường).

Hình 1.6. Minh họa ĐMV bình thường và ĐMV bị hẹp.[22]
Trong quá trình giãn mạch tối đa, do kháng lực R1, R2 là rất thấp và
xem là bằng nhau. Áp lực tĩnh mạch vành (Pv) luôn luôn rất thấp, ảnh hưởng
không có đáng kể và gần bằng 0. Điều này dẫn đến chỉ số FFR lâm sàng đơn
giản hóa của áp lực ĐMV đoạn xa trung bình chia áp lực động mạch chủ
trung bình (FFR = Pd/Pa). Giá trị bình thường bằng 1,0.
Qua các công trình nghiên cứu của các tác giả De Bruyne, Pijls thì
ngưỡng xác định thiếu máu cục bộ cơ tim của FFR là < 0,75 so với các phương
pháp không xâm lấn trên bệnh một nhánh ĐMV và loại trừ trên bệnh nhân MI cũ
hoặc phì đại thất. Giá trị FFR từ 0,75 – 0,80 được xem là giá trị trung gian và có
thể gây thiếu máu cục bộ cơ tim, đặc biệt trên bệnh phì đại thất trái.


21

Chỉ số này có thể giúp đánh giá ngay lập tức ảnh hưởng chức năng của
ĐMV bị hẹp để quyết định điều trị bệnh ĐMV ngay trong phòng thông tim và
chỉ số này không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi lưu lượng lúc nghỉ. Tương tự
như vậy, bởi vì chúng chỉ yêu cầu đo áp lực ĐMV lúc giãn mạch, FFR có thể
được sử dụng để đánh giá kết quả chức năng của ĐMV bị hẹp tồn lưu sau khi
can thiệp ĐMV qua da.

Hình 1.7. Hạn chế của chụp DSA động mạch vành
1.3.2.3. Vai trò phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV (FFR)
Những công trình nghiên cứu của Pijls và De Bruyne (nghiên cứu

FAME) đã chứng minh vai trò của FFR trong trường hợp hẹp vừa ĐMV. FFR
có tương quan chặt chẽ với tình trạng thiếu máu cơ tim, và có thể được dùng
để tiên lượng biến cố tim mạch của người bệnh. Ngưỡng chẩn đoán thiếu máu
cơ tim được các tác giả thống nhất là FFR<0,8. FFR<0,8 chứng tỏ tổn thương
hẹp có ý nghĩa và cần tái tưới máu, trong khi FFR≥0,8 thì có thể điều trị bảo
tồn mà không làm tăng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân [22-24].
Trong thực tế lâm sàng, đánh giá bằng mắt thường mức độ tổn thương
ĐMV trên phim chụp mạch cản quang vẫn là cơ sở để can thiệp tái tưới máu.
Ở nhiều trung tâm tim mạch can thiệp, đây là biện pháp duy nhất sẵn có. Mặc


22

dù đánh giá theo kết quả chụp ĐMV nhanh chóng và tương đối chính xác,
nhất là với những thầy thuốc nhiều kinh nghiệm nó vẫn có sai số và kết luận
thu được không phải lúc nào cũng đồng nhất. Theo Fisher và cộng sự, các
thầy thuốc thường chỉ thống nhất với nhau trong khoảng 70% trường hợp hẹp
ĐMV, đặc biệt là nếu hẹp ĐMV mức độ vừa.
Nghiên cứu DEFER thực hiện trên 325 BN hẹp một động mạch vành
mức độ vừa và nặng được chẩn đoán trên DSA, các BN sau đó được đo FFR.
Toàn bộ các BN có FFR <0,75 được can thiệp mạch vành qua da, các BN
FFR ≥0,75 được phân ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị nội khoa và can thiệp
mạch vành. Kết quả cho thấy đối với nhóm FFR ≥0,75 được điều trị nội khoa,
tỉ lệ tử vong và có nhồi máu cơ tim cấp sau 5 năm chỉ chiếm 3,3% so với
7,9% ở nhóm can thiệp mạch vành (p=0,02) và 15,7% ở nhóm FFR <0,75
(p<0,03) [24]. Kết quả này chứng minh cho lợi ích của việc sử dụng FFR để
định hướng điều trị tổn thương mạch vành, tuy nhiên chưa chứng minh được
liệu sử dụng FFR có tốt hơn so với sử dụng chụp mạch vành qua da trong lựa
chọn phương án điều trị hay không do chưa được kiểm chứng với các BN có
bệnh lý hẹp nhiều động mạch vành.

Nghiên cứu FAME được thiết kế để trả lời câu hỏi trên. Nghiên
cứu được thực hiện trên các 1005 BN có hẹp ≥50% lòng mạch ở ít nhất hai
động mạch vành, các BN sau đó được phân ngẫu nhiên vào hai nhóm: can
thiệp dựa trên kết quả chụp mạch vành thường quy (n=496) và can thiệp dựa
trên chỉ số FFR (n=509). Kết quả thu được cho thấy so với nhóm can thiệp
dựa trên chụp mạch, nhóm can thiệp dựa trên FFR có số stent đặt ít hơn
(1,9±1,3 so với 2,7±1,2, p<0,001), tỉ lệ xuất hiện biến cố tim mạch sau 1 năm
thấp hơn (13,2% so với 18,4%, p=0,02), tỉ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim ít
hơn (7,3% so với 11%, p=0.04) [23]. Một điểm thú vị nữa là đối với các BN
có hẹp ba thân mạch vành trong nhóm FFR, chỉ 14% có ảnh hưởng tới huyết


23

động của cả ba động mạch vành còn 86% chỉ có ảnh hương huyết động của ≤
2 động mạch vành [25].
Kết quả các nghiên cứu cho thấy ưu điểm vượt trội của sử dụng FFR
trong lựa chọn phương án điều trị bệnh động mạch vành. FFR hiện là tiêu
chuẩn vàng để lựa chọn hướng điều trị cho các BN hẹp mạch vành mạch vành
(khuyến cáo IA theo Hội tim mạch Châu Âu và khuyến cáo IIA theo Hội tim
mạch Hoa Kỳ) [26-27].
1.4. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy
1.4.1. Vai trò của cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành
Chụp CLVT đa dãy ĐMV là biện pháp không xâm nhập, đánh giá
tương đối chính xác về khả năng phát hiện hẹp mạch và mức độ hẹp so với
chụp mạch vành qui ước. Tránh cho bệnh nhân có những cơn đau thắt ngực
ổn định phải trải qua chụp mạch vành xâm nhập.
Hội tim mạch Mỹ và hội điện quang Mỹ đã khuyến cáo việc sử dụng
cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV thay cho chụp mạch vành quy ước đối với các
bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhưng không có dấu hiệu trên ĐTĐ gắng

sức hoặc không thể chụp mạch.
1.4.2. Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán bệnh
tim thiếu máu cục bộ
Chụp ĐMV bằng máy cắt lớp vi tính đa dãy đánh giá được điểm vôi hoá
và trạng thái mảng xơ vữa, dự đoán nguy cơ xảy ra bệnh mạch vành trong tương
lai. Điều này đặc biệt quan trọng với bệnh nhân và các nhà tim mạch học, có kế
hoạch điều trị và phòng ngừa hội chứng mạch vành cấp. Ngoài ra, còn phát hiện
được các bất thường bẩm sinh, các bất thường giải phẫu động mạch…
1.4.3. Chỉ định và chống chỉ định chụp cắt lớp vi tính đa
dãy động mạch vành
* Chỉ định :


24

+ Bệnh nhân có khả năng bị bệnh ĐMV mức độ vừa bằng các thăm dò

trước đây, được thể hiện trên điện tâm đồ và NPGS.
+ Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV nhưng chưa thấy có biến

đổi rõ trên điện tâm đồ hoặc không thể làm được NPGS.
+ Bệnh nhân có khả năng bị bệnh ĐMV nhưng điện tâm đồ không có

biến đổi và men tim không tăng.
+ Bệnh nhân có nhiều khả năng bị bệnh ĐMV, điện tâm đồ có ST

chênh lên và/hoặc men tim tăng.
+ Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh ĐMV (thang điểm

Framingham).

+ Nghi ngờ có bất thường ĐMV.
+ Cần đánh giá tình trạng cầu nối chủ - vành và giải phẫu ĐMV ở bệnh

nhân có đau ngực.
+ Đau ngực ở bệnh nhân đã đặt Stent ĐMV trước đó.
+ Cần đánh giá tình trạng tái hẹp trong Stent và giải phẫu ĐMV sau

can thiệp ĐMV qua da.
* Chống chỉ định:
+ BN không hợp tác.
+ Các chống chỉ định chung của thuốc cản quang đường tĩnh mạch.
+ Có vật liệu kim loại.

1.4.4. Các kỹ thuật xử lý ảnh thường được xử dụng trong
chụp cắt lớp ĐMV
VR (Volume Rendering): là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách chồng
các lớp cắt lại với nhau. Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo các


25

hướng cắt khác nhau và tạo hình ảnh. Hình ảnh thu được từ kỹ thuật này có thể
mô tả được hình thể ngoài, đường đi và liên quan của toàn bộ hệ ĐMV.

Hình 1.8. Hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò trên VR.
MIP (maximum intensity projection): là kỹ thuật dùng hiển thị đậm độ
cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiều khác nhau. Kỹ
thuật sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu. Dựa vào hình thu được ta có
thể mô tả đường đi, liên quan, các nhánh của từng đoạn.

Hình 1.9. Hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò và dựng lại.
VRT (volume rendering transparent) là kỹ thuật cho phép hiển thị tốt
thể tích vật thể dưới dạng bán trong suốt, các vật thể khác nhau vẫn thấy
được, không bị chồng mất nhau trên hình.
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
1.5.1. Trên thế giới
Theo Ko và cs (2014) nghiên cứu giá trị của CLVT 320 dãy đối chiếu
FFR cho độ nhạy 94%, giá trị dự báo âm tính 94% cho các tổn thương có FFR