ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG BẰNG DỊCH THAY THẾ ALBUMIN 5% TRONG điều TRỊ hội CHỨNG GUILLAIN BARRÉ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN èNH TRUNG

ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP
THAY HUYếT TƯƠNG BằNG DịCH THAY THế ALBUMIN 5%
TRONG ĐIềU TRị HộI CHứNG GUILLAIN-BARRé
Chuyờn ngnh : Hi sc cp cu
Mó s

: 60720122

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Cụng Tn

H NI 2018


LỜI CẢM ƠN

i
th

g

h tr

gv

i t

h t i Ban giám hiệu, ph

Ba giá

s us

t i i

g Đ o tạo sau ại h

t

i

h

Tr ờ g Đại h c Y Hà Nội,

ốc bệnh viện Bạ h Mai ã giúp ỡ và tạo iều kiện cho tôi trong quá

trình h c tập và hoàn thiện luậ vă

. T i ặc biệt bày t lòng bi t

s u

s c t i:
Phó giáo sư Nguyễn Đạt Anh – Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức cấp cứu – Chống
ộ Tr ờ g Đại h c Y Hà Nội – Tr ởng Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai
Tiến sĩ Nguyễn Công Tấn – Thầ h

ng dẫn

Là nhữ g g ời thầy mẫu mực, tận tình chỉ b o cho tôi những ki n thức và
kinh nghiệm trong chuyên ngành Hồi sức cấp cứu. Giúp ỡ tôi trong việc ch
tài nghiên cứu, h

ng dẫn cách ti n hành và góp phần quan tr

ề

g ể tôi hoàn

thành luậ vă
Tôi xin t lòng bi t

:

Các thầy cô trong hội ồng khoa h c b o vệ luậ vă tốt nghiệp ã gi
nhiều thời gia

v

ó g góp ho t i hững ý ki

h

quý áu ể nâng cao chất

ng luậ vă .
Tôi xin trân tr ng c
Cá

:

á sĩ v tập thể cán bộ nhân viên Khoa Hồi Sức Tích Cực, Khoa Cấp

Cứu, Trung tâm Chố g Độ , ã giúp ỡ tôi rất nhiều trong quá trình h c tập và
ó g góp hững ý ki n bổ ích trong quá trình thực hiện luậ vă
Tôi xin chân thành c
Nhữ g g ời th

:
tro g gia ì h, ạ

è, ồng nghiệp ã tạo m i iều

kiệ , ộng viên, khích lệ, tậ tì h giúp ỡ tôi trong quá trình h c tập và hoàn
thành luậ vă .
Tôi xin ghi nhận những tình c m và công lao ấy.
Hà Nội, ngày 14 tháng 09
Trần Đình Trung

ă 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Đình Trung, học viên Cao học khóa 25 - chuyên ngành
Hồi sức cấp cứu, Trƣờng Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của TS. Nguyễn Công Tấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
4. Số liệu chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất
kỳ mục đích nào khác.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
H Nội, g

14 tháng 09
Học viên

Trần Đình Trung

ă 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDP

Bệnh đa dây thần kinh mất myelin cấp

(Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy)

AMAN

Bệnh lý thần kinh sợi trục vận động cấp
(Acute Motor Axonal Neuropathy)

AMSAN Bệnh lý thần kinh sợi trục vận động và cảm giác cấp
(Acute Motor and Sensory Axonal Neuropathy)
BN

Bệnh nhân

GBS

Hội chứng Guillain-Barré (Guillain-Barré syndrome)

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

M

Mạch

MKQ

Mở khí quản

MRC

Thang điểm đánh giá cơ lực của ủy ban nghiên cứu y tế
(Medical research council Scale for Muscle Strength)

NIP

Áp lực âm hít vào tối đa(Negative inspiratory pressure)

NKQ

Nội khí quản

PEX

Thay huyết tƣơng (Plasma exchange)

TG

Thời gian

TK

Thần kinh

TKNT

Thông khí nhân tạo

TM

Tĩnh Mạch

Vt

Thể tích khí lƣu thông (Tidal Volume)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................................................. 3
1.1. HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRÉ .................................................................3
1.1.1. Khái niệm và dịch tễ ..................................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Guillain-Barré .......................................4
1.1.3. Giải phẫu bệnh ...........................................................................................7
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng.....................................................................................8
1.1.5. Cận lâm sàng ..............................................................................................8
1.1.6. Chẩn đoán ..................................................................................................9
1.1.7. Các biện pháp điều trị ..............................................................................12
1.2. THAY HUYẾT TƢƠNG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRÉ ....14
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu và phát triển .............................................................14
1.2.2. Nguyên lí của kỹ thuật thay huyết tƣơng. ................................................15
1.2.3. Hiệu quả của thay huyết tƣơng ................................................................19
1.2.4. Lựa chọn dịch thay thế.............................................................................21
1.2.5. Tác dụng không mong muốn khi thay huyết tƣơng .................................22
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................... 24
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................24

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .....................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................24
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................................25
2.2.1. Địa điểm thời gian nghiên cứu ................................................................25
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................25
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................................................25
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ...........................................................................25
2.2.5. Phƣơng pháp tiến hành ............................................................................27
2.2.6. Các biến số, chỉ số thu thập trong nghiên cứu .........................................29


2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ THỐNG KÊ ..........................................................32
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................................32
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................ 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ......................................................................................34
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ĐỢT THAY HUYẾT TƢƠNG .....................36
3.2.1. Thời gian nằm viện và thời gian thở máy ................................................36
3.2.2. Cải thiện cơ lực theo thang điểm MRC ...................................................36
3.2.3. Cải thiện điểm mất khản năng vận động theo thang điểm Hughes sau đợt
thay huyết tƣơng ......................................................................................39
3.2.4. Hiệu quả theo nhóm tổn thƣơng trên điện cơ ..........................................40
3.2.5. Hiệu quả theo nhóm thời gian từ lúc bị đến lúc đƣợc thay huyết tƣơng .43
3.2.6. Hiệu quả của đợt thay huyết tƣơng theo nhóm tuổi ................................46
3.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA ĐỢT THAY HUYẾT TƢƠNG ... 48
3.3.1 Các tác dụng không mong muốn trên lâm sàng ........................................48
3.3.2. Thay đổi trên xét nghiệm cận lâm sàng sau khi thay huyết tƣơng ..........49
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................................... 53
4.1. ĐĂC ĐIÊM CHUNG ......................................................................................53
4.2. HIỆU QUẢ CỦA ĐỢT THAY HUYẾT TƢƠNG..........................................55
4.2.1. Thời gian nằm viện và thời gian thở máy ................................................55

4.2.2. Thay đổi cơ lực theo thang điểm MRC trƣớc và sau đợt thay huyết tƣơng. ..57
4.2.3. Cải thiện điểm Hughes sau đợt thay huyết tƣơng ....................................59
4.2.4. Hiệu quả theo nhóm tổn thƣơng trên điện cơ ..........................................60
4.2.5. Hiệu quả theo nhóm thời gian từ lúc bị đến lúc đƣợc thay huyết tƣơng. 62
4.2.6. Hiệu quả theo nhóm tuổi..........................................................................64
4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA ĐỢT THAY HUYẾT TƢƠNG ... 65
4.3.1. Các tác dụng không mong muốn đƣợc ghi nhận trên lâm sàng...............65
4.3.2. Thay đổi trên xét nghiệm cận lâm sàng sau khi thay huyết tƣơng ..........69
KẾT LUẬN .......................................................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Mối tƣơng quan giữa thể tích huyết tƣơng thay thế và tỷ lệ chất loại bỏ ở
bệnh nhân 70 kg. ............................................................................................. 18

Bảng 1.2.

Sự phân bố của một số thành phần trong cơ thể ......................................... 18

Bảng 3.1.

Đặc điểm chung của các nhóm...................................................................... 35

Bảng 3.2.

Các thông số về thay huyết tƣơng ................................................................. 35

Bảng 3.3.

Các thông số liên quan với hiệu quả điều trị ................................................ 36

Bảng 3.4.

Điểm cơ lực nhóm cơ đầu cổ trƣớc và sau đợt thay huyết tƣơng .............. 36

Bảng 3.5.

Thay đổi NIP và Vt trƣớc thay huyết tƣơng, và trƣớc rút nội khí quản . 37

Bảng 3.6.

Điểm cơ lực nhóm cơ chi trên trƣớc và sau đợt thay huyết tƣơng............. 37

Bảng 3.7.

Điểm cơ lực nhóm cơ chi dƣới trƣớc và sau đợt thay huyết tƣơng ........... 38

Bảng 3.8.

Cải thiện điểm Hughes sau đợt thay huyết tƣơng ........................................ 39

Bảng 3.9.

Các thông số liên quan với hiệu quả điều trị theo tổn thƣơng điện cơ ...... 40

Bảng 3.10.

Cơ lực các nhóm cơ đầu cổ, hô hấp theo tổn thƣơng trên điện cơ ............. 40

Bảng 3.11.

Cơ lực các nhóm cơ chi trên theo tổn thƣơng trên điện cơ ......................... 41

Bảng 3.12.

Cơ lực nhóm cơ chi dƣới theo tổn thƣơng trên điện cơ .............................. 41

Bảng 3.13.

Đặc điểm của nhóm đƣợc PEX trong vòng 7 ngày và PEX sau 7 ngày .. 43

Bảng 3.14.

Đặc điểm của nhóm PEX trong vòng 14 ngày và PEX sau 14 ngày....... 44

Bảng 3.15.

Cải thiện điểm Hughes theo nhóm thời gian từ lúc bị đến lúc PEX .......... 45

Bảng 3.16.

Các thông số liên quan với hiệu quả điều trị theo nhóm tuổi ..................... 46

Bảng 3.17.

Mối liên quan giữa tuổi và mức độ cải thiện điểm Hughes ........................ 47

Bảng 3.18.

Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng ................................................. 48

Bảng 3.19.

Các sự cố liên quan đến kỹ thuật ................................................................... 48

Bảng 3.20.

Tác dụng không mong của nhóm thở máy và nhóm không thở máy ........ 49

Bảng 3.21.

Thay đổi trên xét nghiệm đông máu ............................................................. 49

Bảng 3.22.

Số lần thay huyết tƣơng có giảm yếu tố đông máu ..................................... 50

Bảng 3.23.

Thay đổi trên xét nghiệm công thức máu ..................................................... 50

Bảng 3.24.

Thay đổi trên xét nghiêm sinh hóa máu ....................................................... 51

Bảng 3.25.

Số lần thay huyết tƣơng có biến đổi về sinh hóa ......................................... 51

Bảng 3.26.

Giá trị protein và albumin trong máu sau mỗi lần thay huyết tƣơng ......... 52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nam nữ................................................................................................. 34
Biểu đồ 3.2. Liên quan giữa số lần PEX với mức cải thiện cơ lực........................... 38
Biểu đồ 3.3. Điểm Hughes trƣớc và sau đợt thay huyết tƣơng ................................. 39
Biểu đồ 3.4. Mức cải thiện điểm cơ lực theo nhóm tổn thƣơng trên điện cơ ......... 42
Biểu đồ 3.5. Cải thiện điểm Hughes theo nhóm tổn thƣơng trên điện cơ ............... 42
Biểu đồ 3.6. Cải thiện cơ lực khi đƣợc PEX trong vòng 7 ngày so với sau 7 ngày 43
Biểu đồ 3.7. Cải thiện cơ lực khi PEX trong vòng 14 ngày so với sau 14 ngày ... 44
Biểu đồ 3.8: Mức cải thiện cơ lực theo nhóm tuổi ....................................................... 46
Biểu đồ 3.9. Mức cải thiện điểm Hughes theo nhóm tuổi .......................................... 47


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Guilain-Barré .................................................... 5
Hình 1.2. Bệnh sinh miễn dịch các thể của hội chứng Guillain – Barré .............................. 6
Hình 1.3. Hình ảnh sợi trục dây thần kinh trong hội chứng Guillain-Barré ........................ 7
Hình 1.4. Màng lọc tách huyết tƣơng .................................................................................... 16
Hình 1.5. Máy tách huyết tƣơng bằng phƣơng pháp ly tâm ............................................... 17
Hình 2.1. Máy lọc máu Diapact của hãng B.Braun ............................................................. 25
Hình 2.2. Máy lọc máu Prismaflex của hãng Gambro ........................................................ 26
Hình 2.3. Máy lọc máu Multifiltrate của hãng Fresenius .................................................... 26

Hình 2.4. Dụng cụ đo NIP, Vt................................................................................................ 27
Hình 2.5. Sơ đồ nghiên cứu áp dụng kĩ thuật thuật thay huyết tƣơng bằng dịch thay thế
Albumin 5% trong điều trị hội chứng Guillain – Barré...................................... 33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng Guillain-Barré (GBS) là bệnh lý thần kinh ngoại biên, cấp tính qua
trung gian miễn dịch, do cơ thể sinh ra kháng thể tấn công và làm tổn thƣơng myelin
và/hoặc sợi trục của rễ và dây thần kinh ngoại biên. Biểu hiện là liệt mềm kèm giảm
hoặc mất phản xạ gân xƣơng, rối loạn cảm giác [1], [2].
Biến chứng nặng của Guillain-barré là suy hô hấp dấn đến thở máy kéo dài,
loét tỳ đè, tắc mạch do nằm bất động, nhiễm trùng bệnh viện [2].
Áp dụng thay huyết tƣơng (PEX) trong điều trị GBS đƣợc Brettle báo cáo từ
năm 1978, với mục đích loại bỏ kháng thể tự miễn gây bệnh. Phƣơng pháp này cho
thấy hiệu quả làm hạn chế bệnh tiến triển nặng và cải thiện tỷ lệ hồi phục [3]. Hội
nghị đồng thuận (1986) khuyến cáo sử dụng trao đổi huyết tƣơng trong GBS nặng
(giới hạn vận động trên ghế hoặc trên giƣờng, hoặc thông khí cơ học)[4]. Hƣớng
dẫn gần đây năm 2010 của hiệp hội thay huyết tƣơng Mỹ (ASFA) về việc áp dụng
thay huyết tƣơng trong thực hành lâm sàng cho 65 bệnh trong đó có hội chứng
Guillain-Barré [5].
Albumin 4-5% đã đƣợc sử dụng làm dịch thay thế thay từ năm 1980. Nghiên
cứu của Raphael và cộng sự năm 1987: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về hiệu quả điều trị giữa nhóm PEX bằng albumin và nhóm dùng huyết tƣơng tƣơi
đông lạnh. Sự cố và biến chứng liên quan đến trao đổi huyết tƣơng xảy ra thƣờng
xuyên hơn ở những bệnh nhân nhận sử dụng huyết tƣơng tƣơi đông lạnh (46% so
với 32%, P = 0.008) [6].
Hiện tại trên thế giới đều khuyến cáo sử dụng albumin 4-5% làm dịch thay thế
trong thay huyết tƣơng điều trị GBS [5].

Thay huyết tƣơng bằng dịch thay thế albumin 5% ít gây phản ứng dị ứng, không
có nguy cơ lây nhiễm các bệnh lý truyền máu nhƣ thay huyết tƣơng, dễ dàng bảo
quản ở nhiệt độ phòng, phổ biến và dễ sử dụng hơn huyết tƣơng tƣơi [7].
Ở Việt Nam từ năm 2003, tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai đã áp
dụng phƣơng pháp thay huyết tƣơng cho một số bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh cơ
trong đó có GBS đã cho kết quả tốt.


2

Tuy nhiên theo Nguyễn Công Tấn (2013): có 40 trên 66 BN (66%) bị dị ứng, 1
trƣờng hợp sốc phản vệ khi sử dụng huyết tƣơng tƣơi đông lạnh làm dịch thay thế [8]
Thay huyết tƣơng bằng dịch thay thế albumin 5% tại Việt Nam hiện chỉ áp dụng
cho những bệnh nhân dị ứng với huyết tƣơng tƣơi đông lạnh, do giá thành đắt.
Tại khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai thay huyết tƣơng bằng dịch thay thế
albumin 5% cho thấy giảm đƣợc tỷ lệ dị ứng, ít tác dụng không mong muốn hơn
huyết tƣơng tƣơi đông lạnh nhƣng chƣa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả c ng
nhƣ tác dụng không mong muốn.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả của phương pháp thay huyết tương bằng dịch thay thế
albumin 5% trong điều trị hội chứng Guillain-Barré.

2.

Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp thay huyết
tương bằng dịch thay thế albumin 5% trong điều trị hội chứng GuillainBarré.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRÉ
1.1.1. Khái niệm và dịch tễ
Hội chứng Guillain-Barré là một rối loạn tự miễn nghiêm trọng nhƣng hiếm gặp
(0.81 đến 1.89 ngƣời trên 100.000 ngƣời), ảnh hƣởng đến hệ thần kinh ngoại vi (bất
kỳ phần nào của hệ thần kinh ngoài não và tủy sống). Hệ thống miễn dịch của cơ thể
tấn công và phá hủy vỏ bọc myelin các dây thần kinh ngoại vi, các sợi trục dây thần
kinh có thể bị tấn công [2].
Lúc đầu GBS mới đƣợc biết đến với một thể lâm sàng là viêm đa dây thần kinh
mất myelin cấp tính. Hiện nay đã đƣợc phân chia một số thể dựa vào vào triệu chứng
lâm sàng, điện cơ, cơ chế bệnh sinh [9], [10],[11]:
Bệnh lý a dây thần kinh mất myelin cấp tính (AIDP): phổ biến nhất ở Bắc Mỹ
và châu Âu, thƣờng bắt đầu yếu ở phần dƣới của cơ thể và dần dần lan rộng.
Hội chứng Miller Fisher (MFS): gặp ở 5% các trƣờng hợp GBS ở Mỹ ( phổ
biến hơn ở bệnh nhân châu Á), liệt bắt đầu ở mắt, thất điều, mất phản xạ.
Bệnh lý dây thần kinh s i trục vậ
s i trục vậ

ộng cấp (AMAN) và bệnh dây thần kinh

ộng và c m giác cấp (AMSAN): ít gặp ở Mỹ, phổ biến ở Nhật Bản,

Trung Quốc và Mexico.
Các thể ít gặp khác: có một số thể khác của GBS bao gồm:
Họng, cổ-cánh tay: chỉ yếu cơ cánh tay cấp tính và rối loạn chức năng nuốt.
Chứng liệt nhẹ hai chi dƣới: tổn thƣơng lâm sàng và điện cơ chỉ ở hai chân.
Chứng rối loạn thần kinh thực vật: tiêu chảy, nôn mửa, chóng mặt, đau bụng,

tắc ruột, hạ huyết áp tƣ thế đứng, bí tiểu, bất thƣờng đồng tử, giảm tiết mồ hôi, nƣớc
bọt, và chảy nƣớc mắt.
Hội chứng Guillain-Barré cảm giác đơn thuần: tổn thƣơng các sợi cảm giác
lớn dẫn đến mất điều hòa cảm giác đáng kể. Mất phản xạ gân xƣơng và có thể có tổn
thƣơng vận động tối thiểu. Có kháng thể kháng GD1b.


4

Báo cáo phân tích và tổng hợp các nghiên cứu dịch tễ của hội chứng GuillainBarré trên thế giới cho tỷ suất mắc trung bình hàng năm ở mức 0.81 đến 1.89 ngƣời
trên 100.000 ngƣời. Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ khoảng 1.78 lần. Tỷ lệ mắc tăng
dần theo tuổi, khoảng 0.62-0.9 trên 100.000 ngƣời ở dƣới 30 tuổi, trên 70 tuôi tỷ lệ
tăng lên đến 2.22 trên 100.000 trên năm [12].
Khoảng 20% đến 30% bệnh nhân Guillain-Barré có suy hô hấp cần phải thông
khí nhân tạo. Mặc dù đảm bảo điều trị vẫn có 3% đến 5% bệnh nhân tử vong do các
biến chứng liệt cơ hô hấp, nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim [11].
Nguyên nhân của GBS vẫn chƣa rõ ràng, nhƣng có một số yếu tố khởi phát
đƣợc nghĩ đến đến:
Nhiễm Campylobacter: Sự mô phỏng cấu trúc lipooligosaccharide sialylated
trên biểu bì tế bào của vi khuẩn với ganglioside trên dây thần kinh ngƣời tạo ra phản
ứng miễn dịch chéo. 30% -50% bệnh nhân GBS có tiền sử nhiễm Campylobacter,
và nhiễm Campylobacter c ng là một yếu tố tiên lƣợng xấu của bệnh [13].

Nhiễm Cytomegalovirus chiếm khoảng 10% BN GBS.
Vi rút cúm hoặc Epstein-Barr, Viêm phổi Mycoplasma pneumoniae [14], [15],
HIV [9] có thể là yếu tố khởi phát GBS.
Sau tiêm vaccine cúm có nguy cơ mắc tăng trong 6 tuần đầu sau tiêm [16].
Vi rút Zika hiện đang bị nghi là gây ra GBS [17].
Một số báo cáo trên thế giới về GBS sau sốt xuất huyết [18], [19].
Hiếm gặp hơn là: Phẫu thuật [20], u lympho Hodgkin, vi rút varicella-zoster,

herpes simplex, viêm gan vi rút A, B và C, vi rút cúm và vi khuẩn Haemophilus
influenzae và Escherichia coli [21].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Guillain-Barré
Hội chứng Guillain-Barré có thể khởi phát sau tình trạng nhiễm trùng (vi
khuẩn, virút), cơ thể tạo ra một đáp ứng miễn dịch chống lại tác nhân gây nhiễm
trùng. Có một số loại vi khuẩn hoặc vi rút có cấu trúc vỏ giống nhƣ cấu trúc của dây
thần kinh ngoại vi, dẫn đến cơ thể sản xuất ra kháng thể chống lại vi khuẩn hoặc vi
rút, đồng thời c ng phản ứng chéo với các thành phần của thần kinh ngoại vi.


5

Hình 1.1. C

h

ệ h si h ủa hội hứ g Gui ai -Barr [22]

Kết quả cuối cùng gây ra bệnh lý viêm đa dây thần kinh cấp tính [23], [22].
Bệnh sinh miễn dịch của AIDP: Hiện kháng nguyên chƣa đƣợc phát hiện một
cách rõ ràng, các tự kháng thể gắn với kháng nguyên myelin và hoạt hóa bổ thể. Tiếp
sau là hình thành phức hợp tấn công màng (MAC) trên bề mặt của các tế bào Schwann
và khởi đầu sự thoái hóa myelin. Kế đến là đại thực bào xâm nhập myelin có tác dụng
làm sạch các mảnh myelin vỡ vụn (hình 1.2.A)
Bệnh sinh miễn dịch của bệnh lý thần kinh sợi trục vận động cấp (AMAN) và
bệnh lý thần kinh sợi trục vận động và cảm giác cấp (AMSAM). Gangliosides GM1 và
GD1a có nhiều tại các nốt Ranvier, tại đó có các kênh natri phụ thuộc điện thế (Nav),
Protein kết hợp contactin (Ca-pr), các kênh kali phụ thuộc điện thế (Kv). Các tự kháng
thể IgG kháng GM1 hoặc kháng GD1a gắn với màng bào tƣơng của dây thần kinh tại
nốt Ranvier, dẫn đến sự hình thành MAC. Phá hủy các cụm các kênh natri (Nav) và

bong myelin tại các nốt Ranvier, làm mất hoặc giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh dấn
đến yếu cơ. Sự tổn thƣơng sợi trục của thần kinh diễn ra ở giai đoạn muộn hơn. Tiếp
đến đại thực bào từ nốt Ranvier xâm nhập vào khoảng xung quanh sợi trục để dọn dẹp
các phần thần kinh bị tổn thƣơng (hình 1.2.B) [9].


6

Hình 1.2. Bệ h si h iễ dị h các thể ủa hội hứ g Gui ai – Barré [9].
Tự kháng thể IgG kháng GT1a, phản ứng chéo với GQ1 thƣờng đƣợc phát hiện
trong hội chứng Miller Fisher, các thể không hoàn chỉnh (liệt vận nhãn và bệnh lý thần
kinh thất điều), các biến thể hệ thần kinh trung ƣơng nhƣ viêm não thân não
Bickerstaff. GQ1b có nhiều ở thần kinh vận động mắt, dây thần kinh IV, và dây
số VI, c ng nhƣ các sợi thần kinh ở cánh tay. Thần kinh IX và thần kinh X có
nhiều GT1a và GQ1b, có thể giải thích cho chứng nuốt khó [9], [24].
Một số nghiên cứu đã tìm thấy bằng chứng về bắt chƣớc cấu trúc phân tử giữa
gangliosides của các tác nhân gây bệnh trƣớc đó ở bệnh nhân có hội chứng GuillainBarré. Lipooligosaccharide là một thành phần chính của màng ngoài vi khuẩn
Campylobacter jejuni. Các nghiên cứu cho thấy các chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh
nhân mắc hội chứng Guillain-Barre mang lipooligosaccharide giống GM1a hoặc giống
nhƣ GD1a, và những chủng vi khuẩn đƣợc phân lập ở các bệnh nhân mắc hội chứng
Miller Fisher có lipooligosaccharides bắt chƣớc GQ1b. Trong nghiên cứu khác, một
chủng H. influenzae đƣợc phân lập ở bệnh nhân mắc hội chứng Miller Fisher c ng
mang lipooligosaccharide giống nhƣ GQ1b [9], [25], [26].


7

1.1.3. Giải phẫu bệnh

Hì h 1.3. Hì h nh s i trụ d

thầ

i h tro g hội hứ g Guillain-Barré [11]

Hình a: Lắng đọng bổ thể C3d (màu đen) mặt ngoài sợi trục ở AIDP.
Hình b: Thoái của myelin cùng một bệnh nhân AIDP (m i tên đen: myelin nén
bình thƣờng; m i tên trắng: thoái hóa bất thƣờng của myelin).
Hình c: Các đại thực bào chứa các mảnh vỡ myelin cùng một bệnh nhân AIDP.
(Dấu hoa thị đánh dấu sợi trục; đại thực bào đƣợc đánh dấu m).
Hình d: Sự lắng đọng C3d (m i tên) tại nút Ranvier ở bệnh nhân AMAN.
Hình e: Nút của Ranvier (m i tên) và hai đại thực bào quá phát (đầu m i tên)
trong một bệnh nhân với AMAN.
Hình f: Một đại thực bào (m) xâm nhập bên trong sợi trục (a).
Tổn thƣơng thần kinh trong hội chứng Guilain-Barré là hủy hay mất myelin
từng đoạn, kèm sự xâm nhập của tế bào viêm đơn nhân quanh các tiểu tĩnh mạch
trong mô liên kết của nội mô thần kinh và bao ngoài bó thần kinh, mọi cấu trúc của
hệ thần kinh tủy sống, các đám rối và dây thần kinh, các chuỗi hạch giao cảm.


8

1.1.4. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh thƣờng diễn biến qua ba giai đoạn: khởi phát từ 1 đến 4 tuần, giai đoạn
cao nguyên 1 đến 2 tuần, và giai đoạn lui bệnh từ vài tuần đến vài năm. Trƣớc khi
khởi phát 1 đến 3 tuần có thể có tiền triệu biểu hiện nhƣ nhiễm virút [15].
Triệu chứng của hội chứng Guillain - Barré có thể bao gồm [1], [2], [27], [28]:
Thƣờng bắt đầu với yếu, tê bì hoặc mất cảm giác xuất hiện từ bàn chân và lan
lên thân trên và cánh tay. Trên 80% bệnh nhân có tê bì hoặc mất cảm giác ngón tay.
Ở một số ngƣời, các triệu chứng bắt đầu ở cánh tay hoặc thậm chí ở mặt (khoảng

10%). Tổn thƣơng tiến triển tăng dần yếu có thể phát triển thành liệt hoàn toàn.
Khó vận động mắt, cử động trên khuôn mặt, nói, nhai, nuốt. Tổn thƣơng vùng
mặt có thể xảy ra ở 30%-50% các trƣờng hợp.
Đau dữ dội ở lƣng dƣới, đau sâu, nhƣ chuột rút, khoảng 50% bệnh nhân có cơn
đau thần kinh nặng phải dùng thuốc giảm đau.
Rối loạn cơ tròn hoặc các chức năng đƣờng ruột.
Khó thở: khoảng 20% đến 30 % số bệnh nhân cần thở máy [11].
Rối loạn thần kinh thực vật: triệu chứng nhƣ nhịp tim nhanh (hay gặp nhất),
hoặc nhịp chậm, bí tiểu, huyết áp thay đổi, tắc ruột, ra nhiều mồ hôi.
Một số triệu chứng hiếm gặp: run giật cơ vùng mặt, giảm thính lực, dấu hiệu
màng não, liệt dây thanh, phù gai thị, thay đổi ý thức.
Trong một số trƣờng hợp, dấu hiệu và triệu chứng có thể tiến triển rất nhanh với
tình trạng tê liệt hoàn toàn hai chân, cánh tay và cơ hô hấp trong vài giờ.
1.1.5. Cận lâm sàng
Dịch não tủy: có phân ly đạm tế bào: protein tăng ( > 0,5g/l) nhƣng tế bào bình
thƣờng hoặc không gặp (tế bào < 10/mm3). Có khoảng 80-90% bệnh nhân GBS có
tăng protein trong tuần đầu sau khi có triệu chứng khởi phát đầu tiên [9], [29].
Điện cơ và dẫn truyền thần kinh: biểu hiện mất myelin trong bệnh lý viêm đa
rễ thần kinh mất myelin cấp tính (AIDP) nhƣ kéo dài thời gian tiềm tàng ngọn chi,
giảm tốc độ dẫn truyền của các dây thân kinh, ngh n dẫn truyền do mất myelin từng
đoạn, thời gian tiềm tàng của sóng F kéo dài [29]. Biểu hiện chủ yếu tổn thƣơng sợi


9

trục trong bệnh lý thần kinh sợi trục vận động cấp tính (AMAN) và bệnh lý thần
kinh sợi trục vận động và cảm giác cấp tính (AMSAN) [30].
Các xét nghiệm về miễn dịch kháng thể glycolipid [9], [26]: Kháng thể kháng
GQ gặp ở 85-90% bệnh nhân có hội chứng Miller Fisher. Kháng thể kháng GM1,
GD1a, GalNac-GD1a, và GD1b chủ yếu là liên quan với các thể bệnh có tổn thƣơng

sợi trục của GBS. Kháng thể kháng GT1a liên quan với rối loạn chức năng nuốt của
GBS. Kháng thể kháng GD1b liên quan đến rối loạn cảm giác trong GBS.
1.1.6. Chẩn đoán
Hội chứng Guillain-Barré khó chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Dấu hiệu và triệu
chứng của nó tƣơng tự nhƣ các rối loạn thần kinh khác và thay đổi theo từng cá thể.
1.1.6.1. Chẩn đoán xác định
Theo tiêu huẩ

ủa Ash ur v

o

ath ă 1990 [27].

Triệu chứng lâm sàng:
Các đặc điểm cần thiết nghĩ đến hội chứng Guillain-Barré:
Có sự yếu cơ thƣờng đối xứng tiến triển dần dần của cả chân và tay.
Có giảm hoặc mất phản xạ chi yếu.
Các đặc điểm lâm sàng hỗ trợ thêm cho chẩn đoán:
Tiến triển nhiều ngày đến 4 tuần.
Có tính chất đối xứng của các dấu hiệu.
Các triệu chứng hay dấu hiệu cảm giác thƣờng là nhẹ.
Tổn thƣơng dây thần kinh sọ (tính chất hai bên).
Bắt đầu phục hồi sau 2-4 tuần sau khi ngừng tiến triển.
Rối loạn chức năng thần kinh tự động.
Không có sốt lúc khởi bệnh.
Cận lâm sàng:
Dịch não tủy: protein tăng, tế bào < 10/ μl.
Điện cơ: dẫn truyền thần kinh chậm hoặc mất, có tổn thƣơng myelin và hoặc
sợi trục.

Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán đƣợc sử dụng phổ biến nhất trong nghiên cứu và
thực hành lâm sàng trên thế giới, c ng nhƣ tại Việt Nam.


10

Theo h

g dẫ 2010 ủa hó

ghiê

ứu Brighton [29]

Mức độ chắc chắn của chẩn đoán đƣợc chia làm bốn mức độ.
Mức độ một là mức độ chắc chắn cao nhất bao gồm đầy đủ các dấu hiệu:
Yếu cơ hai bên tiến triển dần của chân và tay.
Giảm hoặc mất phản xạ gân xƣơng ở chân tay yếu.
Tiến triển từ 12 giờ đến 28 ngày.
Số tế bào dịch não tủy ít hơn 50/μl.
Nồng độ protein dịch não tủy cao hơn giá trị bình thƣờng.
Kết quả điện cơ phù hợp với một trong những thể của GBS.
Không có chẩn đoán thay thế cho yếu cơ.
Mức độ hai: Các dấu hiệu về lâm sàng đầy đủ giống nhƣ mức độ một. Về cận
lâm sàng nếu dịch não tủy không đƣợc thu thập hoặc không có kết quả, điện cơ phải
phù hợp với hội chứng Guillain-Barré chẩn đoán.
Mức độ ba: Có các dấu hiệu lâm sàng nhƣ mức độ một không có các kết quả
cận lâm sàng, và không có chẩn đoán thay thế.
Mức độ bốn: mức độ chắc chắn thấp nhất, có thể có hoặc không có các dấu
hiệu của mức độ một, nhƣng không có chẩn đoán thay thế.

Tiêu chuẩn của nhóm hợp tác quốc tế Brighton đƣợc tài trợ bởi tổ chức Y tế
thế giới nhằm chuẩn hóa các tiêu chuẩn chẩn đoán để giảm bỏ sót bệnh nhân, nhất
là ở những nƣớc kém phát triển thiếu điều kiện xét nghiệm cận lâm sàng.
1.1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
Bệ h ý a d

thầ

i h:

Cấp tính có thể bao gồm: ngộ độc cấp asen, n-hexane, bệnh Lyme, liệt do ve đốt,
porphyria, sarcoidosis, bệnh viêm màng não do leptospirose, hội chứng cận u…
Viêm mạch thần kinh ngoại vi: viêm một dây thần kinh có nhiều thành phần
liên quan đến sợi vận động và cảm giác, không đối xứng, đau. Yếu cơ tăng lên có tính
chất đối xứng khi tình trạng viêm mạch tiến triển nhanh kèm tổn thƣơng thần kinh.
Xét nghiệm máu, điện cơ, sinh thiết dây thần kinh và cơ để chẩn đoán xác định.
Rối oạ d

thầ

i h tủ số g:

Bệnh lý tủy sống cấp: Nhƣ lún cột sống hoặc bệnh viêm tủy cắt ngang cấp
tính. Phản xạ có thể bị giảm trong giai đoạn cấp tính của bệnh tủy sống. Rối loạn


11

chức năng ruột và bàng quang sớm, rối loạn cảm giác khoang vùng đối với bệnh
lý tủy sống. Hình ảnh cộng hƣởng từ (MRI) có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý

tủy cấp tính.
Rối oạ

h p ối thầ kinh- : Gặp trong ngộ độc, nhƣợc cơ nặng, và hội chứng

Lambert-Eaton. Đều có tình trạng yếu cơ cấp tính, nhƣng không có rối loạn về cảm
giác. Điện cơ với kích thích dây thần kinh lặp đi lặp lại trợ giúp chẩn đoán.
Rối oạ tại

: Bệnh viêm đa cơ, bệnh lý cơ nặng và đôi khi giống GBS. Trong

bệnh lý cơ nặng: đáp ứng cảm giác thƣờng bình thƣờng.
Chẩ

oá ph

iệt ủa hội hứ g Mi er Fisher: Cần phân biệt với đột quỵ

não, bệnh não Wernicke và viêm não vùng thân não, thƣờng có thay đổi ý thức. Bệnh
não Wernicke thƣờng có rung giật nhãn cầu [1].
1.1.6.3. Chẩn đoán thể lâm sàng thường gặp
Phân biệt thƣờng dựa trên triệu chứng lâm sàng, điện cơ [9], [10], [29]:
Bệ h ý a d

thầ

i h ất

ei

ấp t h (AIDP):

Yếu cơ thƣờng đối xứng hai bên, kèm mất phản xạ. Hồi phục nhanh.
Điện cơ: sóng F kéo dài hoặc mất và mất phản xạ H. Thời gian tiềm tàng tăng,
tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác giảm hoặc mất.
Bệ h ý d

thầ

i h vậ

ộ g s i trụ

ấp (AMAN):

Phản xạ gân xƣơng đôi khi còn đƣợc bảo tồn.
Điện cơ: không có tổn thƣơng thần kinh cảm giác và sự hủy myelin của dây
thần kinh ngoại vi. Sóng F có thể mất. Tốc độ dẫn truyền chậm, tăng TG tiềm tàng.
Bệ h d

thầ

i h vậ

ộ g,

giá s i trụ

ấp (AMSAN):

Sợi cảm giác và vận động bị tổn thƣơng, hồi phục chậm và không hoàn toàn.
Có triệu chứng cảm giác đi kèm nhiều hơn, liệt xuất hiện nhanh và nặng.
Điện cơ: giảm hoặc mất đáp ứng cảm giác và vận động.
Hội hứ g Mi er Fisher:
Thƣờng có nhiễm Campylobacter jejuni trƣớc đó.
Lâm sàng điển hình: liệt vận nhãn, mất điều hòa và mất phản xạ
Điện cơ: giảm hoặc mất đáp ứng cảm giác, không kèm giảm tốc độ dẫn
truyền cảm giác.


12

1.1.7. Các biện pháp điều trị
1.1.7.1. Điều trị chung
Đảm bảo về hô hấp: GBS đe dọa tính mạng nếu liệt cơ hô hấp. Thậm chí trong
trƣờng hợp không thấy triệu chứng suy hô hấp trên lâm sàng, thở máy có chỉ định ở
bệnh nhân khi có một tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn phụ: Tiêu chuẩn chính là
Pa CO2 > 48 mmHg, PaO2 < 56 mmHg, dung tích sống nhỏ hơn 15 ml/kg, và các
tiêu chuẩn phụ là ho không hiệu lực, khó nuốt, xẹp phổi [1], [9]. Cần đánh giá khản
năng nuốt để phát hiện bệnh nhân có nguy cơ tổn thƣơng phổi do hít.
Đảm bảo tuần hoàn: Rối loạn thần kinh thực vật là dấu hiệu nghiêm trọng có
nguy cơ gây tử vong [31], nhƣ loạn nhịp tim và tăng huyết hoặc tụt huyết, xảy ra ở
20% bệnh nhân Guillain-Barre. Nhịp tim chậm báo hiệu trƣớc bằng sự dao động
rộng của huyết áp tâm thu sau một ngày (hơn 85mmHg). Mạch chậm đáng kể có thể
dẫn đến vô tâm thu, cần phải dùng máy tạo nhịp tạm thời [9].
Giảm đau: đau thƣờng gặp và khó điều trị trong GBS . Đau thần kinh là kết
quả của thay đổi chức năng thần kinh, điều trị thuốc gabapentin liều 15mg/kg/ngày
hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng. Có thể sử dụng chống viêm không steroid đến
các thuốc nhóm opioid tùy mức độ đau. Các biện pháp vật lý trị liệu bao gồm vận
động thụ động, massage, nhiệt trị liệu c ng có thể đƣợc sử dụng để giảm đau [32].

Không kiểm soát đƣợc cơn đau trong GBS có thể dẫn đến các hiệu ứng thể chất và
tinh thần, nhƣ lo lắng, trầm cảm, tức giận và kích động. Việc điều trị khẩn cấp
những cơn đau không kiểm soát đƣợc là cần thiết để giảm bớt hậu quả. Chia sẻ cảm
xúc, hy vọng và thông tin c ng có thể làm giảm nỗi sợ hãi và cảm giác cô lập.
1.1.7.2. Dự phòng biến chứng
Dinh dƣỡng: cần đảm bảo lƣợng calo thích hợp bằng, chế độ ăn nhiều chất béo,
giàu glutamin, arginine, acid béo omega - 3, giảm carbohydrat.
Kiểm soát điện giải, đƣờng máu.
Dự phòng xuất huyết tiêu hóa.
Dự phòng xẹp phổi, tổn thƣơng phổi do thở máy: khám phổi, X quang phổi
thƣờng xuyên, vỗ rung, tập thở .
Khi bệnh nhân không đi lại đƣợc, cần phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu,
gồm dùng heparin dƣới da và dùng bít tất dài ép 2 chi dƣới [33].


13

Các biến chứng có thể khác gồm: rối loạn cơ tròn, loét tỳ đè, teo cơ, cứng
khớp điều trị tƣơng ứng bằng đặt ống thông bàng quang và dùng thuốc nhuận tràng,
thay đổi tƣ thế, chăm sóc da, tập vận động, xoa bóp.
1.1.7.3. Điều trị miễn dịch
Corticosteroid: làm giảm viêm, về mặt lý thuyết có thể làm giảm tổn thƣơng
thần kinh. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy Prednisolone hoặc
methylprednisolone không làm khỏi bệnh và c ng không tác dụng gì lên kết cục lâu
dài ở bệnh nhân mắc hội chứng Guillain-Barré:
Thống kê 6 nghiên cứu trên 587 BN GBS trong đó bốn nghiên cứu nhỏ dùng
corticosteroid đƣờng uống với 120 BN, sau bốn tuần điều trị tỷ lệ phục hồi tổn
thƣơng (theo thang điểm mất khản năng vận động) của nhóm điều trị corticosteroid
so với nhóm không điều trị corticosteroid là không đáng kể: chênh lệch trung bình
(MD) 0,82 (khoảng tin cậy 95% (CI) 0.17-1.47). Hai thử nghiệm lớn với 467 BN

cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm điều trị corticosteroid và
không điều trị corticosteroid MD 0,17 (95% CI 0.06-0.39). Không những vậy
corticosteroid còn làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đƣờng và tăng huyết áp[34].
Nghiên cứu trên 233 BN ở Hà Lan cho thấy dùng kết hợp immunoglobulin và
methylprednisolone không hiệu quả hơn immunoglobulin đơn thuần [35].
Thay huy t t

g: có hiệu quả giúp bệnh nhân khỏi bệnh nhanh hơn [3], nhất

là khi đƣợc tiến hành trong vòng 2 tuần đầu sau khi bệnh khởi phát ở bệnh nhân
không thể đi lại đƣợc [8], [9]. Thay huyết tƣơng loại trừ các tự kháng thể và bổ thể
không đặc hiệu gây bệnh, làm giảm thƣơng tổn thần kinh và cải thiện lâm sàng
nhanh hơn so với trị liệu hổ trợ đơn thuần.
Immunoglobulin: áp dụng điều trị hội chứng Guillain-Barré đƣợc báo cáo từ
năm 1992 cho thấy hiệu quả tƣơng đƣơng với thay huyết tƣơng [36]. Nó có tác
dụng trung hòa các kháng thể sinh bệnh và ức chế sự hoạt hóa bổ thể qua trung gian
của tự kháng thể, làm giảm thƣơng tổn thần kinh và cải thiện lâm sàng nhanh.
Immunoglobulin đƣợc lựa chọn ở nhiều trung tâm y tế vì thuận lợi và sẵn có.


14

Dùng immunoglobulin trong vòng 2 tuần sau khi bệnh khởi phát đƣợc báo cáo
là có hiệu lực bằng thay huyết tƣơng, và tác dụng không mong muốn ít hơn ở bệnh
nhân mắc hội chứng Guillain-Barré không thể tự đi bộ [3], [37]. Tuy nhiên chi phí
dùng immunoglobulin cao hơn nhiều so với thay huyết tƣơng [38].
Liều dùng immunoglobulin 2g/kg thể trọng trong vòng 5 ngày. Dƣợc động học
của immunoglobulin thay đổi trên từng bệnh nhân, và một số bệnh nhân IgG huyết
thanh tăng lên ít với lƣợng nhỏ hơn sau khi dùng immunoglobulin, chống chỉ định
với bệnh nhân suy thận và dị ứng với nó [9].

Sự kết hợp thay huyết tƣơng với immunoglobulin không hiệu quả hơn thay
huyết tƣơng hoặc tiêm immunoglobulin tĩnh mạch đơn thuần [37], [39].
L c dịch não tủy: có hiệu quả điều trị nhƣng rất ít làm do kỹ thuật khó và chi
phí cao. Cơ chế loại bỏ các yếu tố viêm và kháng thể [40].
Thuốc Eculizumab: cơ chế ức chế hoạt hóa bổ thể, đang đƣợc tiến hành nghiên
cứu tại Nhật Bản và Mỹ [11].
1.2. THAY HUYẾT TƢƠNG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRÉ
Thay huyết tƣơng là kĩ thuật loại bỏ một thể tích lớn huyết tƣơng của ngƣời
bệnh và thay thế lại bằng huyết tƣơng tƣơi đông lạnh hoặc dịch thay thế nhƣ
albumin 5% với thể tích tƣơng ứng.
Thông qua loại bỏ huyết tƣơng để loại bỏ các độc chất mà không đáp ứng với
liệu pháp thông thƣờng, các phức hợp miễn dịch, các kháng thể tự miễn, globulin,
nội độc tố, thuốc gắn với albumin, Cholesterol và cả lipoprotein [41], [42].
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu và phát triển
Năm 1914, Albel và cộng sự đã mô tả một quy trình thay huyết tƣơng: máu
đƣợc tách ra thành các thành phần tế bào và huyết tƣơng, các thành phần tế bào đã
đƣợc trộn với dung dịch thay thế và truyền lại trở lại. Do khó khăn về mặt kỹ thuật
và chƣa tìm đƣợc mục đích sử dụng nên phƣơng pháp này bị lãng quên nhiều năm.
Tuy nhiên trong vòng 50 năm trở lại đây phƣơng pháp này đã phát triển mạnh m ,
và đƣợc ứng dụng trong điều trị nhiều bệnh lý.


15

Thay huyết tƣơng ban đầu đƣợc áp dụng điều trị vào những năm 1950 để điều
trị chứng tăng độ nhớt máu do bệnh Waldenström macroglobulinaemia.
Từ năm 1976 đến 1980, Marcelo, R.Olarte, Richard, Lewis ở Columbia đã tiến
hành tách huyết tƣơng cho 21 bệnh nhân nhƣợc cơ đã cho kết quả rất tốt.
Áp dụng thay huyết tƣơng trong điều trị hội chứng Guillain-Barré đƣợc thực
hiện đầu tiên bởi Brettle năm 1978 [43]. Năm 1984, hai thử nghiệm lâm sàng nhỏ

của Greenwood và Osterman đƣợc báo cáo cho thấy một số tác dụng tích cực của
trao đổi huyết tƣơng trong điều trị hội chứng Guillain-Barré [44], [45].
Từ năm 1985 nhiều nghiên cứu lớn: McKhann (1985), Farkkila (1987),
Raphael và nhóm hợp tác Pháp nghiên cứu thay huyết tƣơng ở bệnh nhân
Guillain-Barré (1987 và 1997). Hội nghị đồng thuận (1986) khuyến cáo sử dụng
trao đổi huyết tƣơng trong GBS nặng (giới hạn vận động trên ghế hoặc trên giƣờng,
hoặc thông khí cơ học) [3].
Hƣớng dẫn 2010 của hiệp hội thay huyết tƣơng Mỹ (ASFA) về áp dụng thay
huyết tƣơng. khuyến cáo PEX trong 65 bệnh [5]. Bao gồm nhiều rối loạn về máu,
thần kinh, thận và chuyển hóa, trong đó có hội chứng Guillain-Barré.
Ở Việt Nam, tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng phƣơng
pháp thay huyết tƣơng từ năm 2003 đến nay cho một số bệnh nhân bị bệnh lý thần
kinh cơ (hội chứng Guilain-Barré, cơn nhƣợc cơ nặng) đã cho kết quả tốt.
1.2.2. Nguyên lí của kỹ thuật thay huyết tƣơng.
Thay huyết tƣơng có hai qua trình thực hiện song song là tách và loại bỏ huyết
tƣơng ngƣời bệnh đồng thời thay thế lại bằng thể tích dịch thay thế tƣơng ứng.
Tách huy t t

g:

Các thiết bị đƣợc sử dụng để thực hiện tách chia thành 2 loại:
Loại thứ nhất là những thiết bị tách plasma ra khỏi các thành phần tế bào dựa
trên kích cỡ lỗ lọc của màng lọc (hình 1.3), toàn bộ máu chảy qua màng lọc có kích
thƣớc lỗ lọc lớn cho phép các phân tử trong huyết tƣơng (trong đó có cả kháng thể
tự miễn có kích thƣớc lớn nhƣ IgG) đi qua còn các tế bào máu đƣợc giữ lại, sau đó
s truyền lại cơ thể bệnh nhân. Màng lọc bao gồm nhiều hệ thống ống đặt song


16

song, trên các ống này có các lỗ có kích thƣớc khoảng từ 0,2 - 0,6 μm. Hiệu quả lọc
phụ thuộc vào tốc độ máu qua màng, kích thƣớc của các lỗ lọc, áp lực xuyên màng,
hematocrit [41]. Ở Việt Nam đang sử dụng phổ biến các thiết bị loại này.

Hình 1.4. Màng

tá h hu t t

g [8]

Ngoài ra có thể dùng phƣơng pháp lọc kép với hai quả lọc với quả lọc thứ
hai có thể loại bỏ có chọn lọc các đại phân tử dựa trên kích thƣớc trong khi cho
phép các phân tử nhỏ hơn, chẳng hạn nhƣ albumin, đi qua màng đƣợc trả lại cho
bệnh nhân. Một nghiên cứu ở Đài Loan so sánh 2 phƣơng pháp với 120 BN, với
63 bệnh nhân sử dụng quả lọc kép cho thấy: Thời gian bắt đầu cải thiện cơ lực và
thay đổi điểm khuyết tật sớm hơn ở nhóm dùng quả lọc kép. Tuy nhiên hiệu quả
dài hạn nhƣ tỷ lệ tử vong và hiệu quả điều trị sau 6 tháng của hai phƣơng pháp là
nhƣ nhau [46].
Loại thứ hai là thiết bị tách huyết tƣơng bằng cách ly tâm. Trong các thiết bị
này, toàn bộ máu đƣợc bơm vào một buồng tách ly tâm. Các thành phần riêng biệt
đƣợc tách thành các lớp dựa trên tỷ trọng của chúng, với phần tỷ trọng cao nhất là các
hồng cầu di chuyển xa nhất từ trục quay và phần tỷ trọng thấp plasma gần nhất với
trục xoay. Các lớp trung gian, di chuyển từ trục quay ra bên ngoài, là các tiểu cầu, các
loại bạch cầu. Trong PEX, lớp huyết tƣơng đƣợc lấy ra và bỏ đi, các yếu tố còn lại

đƣợc trộn với một chất lỏng thay thế và trả lại cho bệnh nhân [41]. Ở Hoa Kỳ
áp dụng chủ yếu phƣơng pháp này. Hiệu quả điều trị của thay huyết tƣơng
đƣợc thực hiện với các thiết bị dựa trên ly tâm và màng lọc là nhƣ nhau [41].