Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm thông thường bằng bôi dung dịch bạc nitrate 10% tại bệnh viện da liễu trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạt cơm là bệnh da hay gặp do virus Human Papilloma Virus gây nên.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi.
Hiện nay đã phát hiện được trên 100 type virus gây bệnh . Tùy nhóm virus
gây bệnh mà tổn thương ở các vị trí và hình thái lâm sàng khác nhau. Hạt cơm
có thể xuất hiện ở nhiều vùng da khác nhau trên cơ thể như vùng mặt, tay,
chân, trên thân mình và ở cả vùng sinh dục nhưng hay gặp nhiều nhất ở vùng
tay chân. Bệnh có nhiều hình thái đa dạng: Hạt cơm thông thường, hạt cơm
phẳng, hạt cơm lòng bàn tay bàn chân, hạt cơm sinh dục.
Hạt cơm thông thường là bệnh lí hay gặp, chiếm 58- 70 % trong số bệnh
hạt cơm . Tổn thương lâm sàng là các sẩn hoặc nhú, chắc, bề mặt xù xì, hay
gặp ở vị trí tay, chân, ít gặp hơn ở vị trí thân mình, mặt và đầu. Bệnh hầu như
không có triệu chứng cơ năng và có thể tự khỏi. Tuy bệnh không ảnh hưởng
đến sức khỏe nhưng ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống
của người bệnh. Vì vậy dù bệnh có thể tự khỏi nhưng nhu cầu điều trị của
bệnh nhân là rất lớn.
Có rất nhiều phương pháp điều trị bệnh hạt cơm chủ yếu là phá hủy tổ
chức như Laser CO2, áp lạnh, chấm các hóa chất như TCA, bôi Duofilm, bôi
các hợp chất có chứa acid salicylic, thuốc uống Kẽm sulphate, Cimetidin …
Tỉ lệ điều trị khỏi của các phương pháp từ 30-90% . Mỗi phương pháp có
những ưu nhược điểm nhất định. Việc tìm ra một phương pháp đơn giản, hiệu
quả, chi phí thấp, bệnh nhân có thể tự thực hiện không ảnh hưởng đến công
việc và sinh hoạt hàng ngày luôn là mục tiêu của nhiều nghiên cứu. Từ lâu Bạc
nitrate đã được sử dụng trong điều trị nhiều bệnh da liễu trong đó có bệnh hạt
cơm. Trên thế giới đã có nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm


2

bằng bôi dung dịch bạc nitrate cho hiệu quả tốt. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có
nghiên cứu nào được tiến hành. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài : “Đánh giá
hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm thông thường bằng bôi dung dịch bạc
nitrate 10% tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương” nhằm 2 mục tiêu:
1. Khảo sát các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng của bệnh hạt cơm
thông thường tại bệnh viện Da liễu Trung Ương.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh hạt cơm thông thường bằng bôi
dung dịch bạc nitrate 10%.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh hạt cơm
Hạt cơm là tình trạng bệnh lý do sự tăng sinh lành tính của các tế bào
biểu bì ở da và niêm mạc, gây nên do virus có tên là Human Papilloma Virus
(HPV). Bệnh gặp ở 2 giới và mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp hơn ở lứa tuổi
trẻ, đang lao động, đặc biệt là học sinh và sinh viên. Ước tính khoảng 10%
dân số mắc bệnh .
1.1.1. Căn nguyên gây bệnh
- Hạt cơm là bệnh do virus gây u nhú ở người HPV gây nên. HPV là
virus thuộc họ Papovavirus có nhân AND. Virus có cấu trúc hình cầu bao gồm
vỏ protein ngoài (capsid) có đường kính khoảng 55 nm, bao quanh phân tử
AND chuỗi kép, đối xứng hình khối với 8000 cặp nucleotide. Các protein lớp
vỏ bao gồm 2 loại: L (Late- protein) và E (Early- protein). Các protein L gồm
2 phân tử L1 và L2 luôn được duy trì ổn định, có tác dụng bảo vệ gen và tạo
ra những phản ứng tương tác đầu tiên của virus với tế bào vật chủ. Các

protein sớm E gồm 7 loại từ E1 đến E7 cần thiết cho sự nhân đôi của DNA,
sự hình thành những hạt thể virus mới trong những tế bào bị nhiễm virus, tác
động lên các tế bào chủ đáp ứng sự nhân lên của virus .
- HPV gây bệnh ở lớp biểu bì của da người và rất nhiều loài động vật.
Khi xâm nhập vào các tế bào biểu bì, virus có thể tồn tại từ 2- 9 tháng mà
không có biểu hiện lâm sàng. Trên bề mặt của hầu hết tế bào thượng bì, màng
đáy có các phân tử Heparan sulfate proteoglycans (HSPG), được coi như là
một cơ quan nhận cảm với HPV. Khi các tế bào này bị tổn thương, các HSPG
được bộc lộ. Virus bám dính vào các tế bào chủ thông qua sự liên kết giữa
phân tử L1 của virus và HSPG của tế bào chủ. Sau khi bám dính, virus thâm
nhập vào bên trong tế bào, nhân lên và phát triển trong bào tương của tế bào
thượng bì . HPV xâm nhập vào lớp đáy của thượng bì, kích thích lớp tế bào


4

đáy tăng sinh gây nên các biểu hiện lâm sàng. Tùy type virus gây bệnh mà vị
trí, đặc điểm lâm sàng có khác nhau. Hiện nay có khoảng hơn 100 type đã
được xác định và chia thành 3 nhóm :
+ Nhóm 1 gây bệnh ở da gồm có các type 1, 2, 3, 4, …
+ Nhóm 2 gây bệnh ở niêm mạc sinh dục gồm có các type 6, 11, 16, 18,
…
+ Nhóm 3 gây bệnh loạn sản thượng bì dạng hạt cơm có các type 5, 8
1 số type có thể gây ung thư như type 16, 18 được cho là nguyên nhân
gây ung thư cổ tử cung.
Bảng 1.1. Các type của HPV và những biểu hiện lâm sàng
Type virus
1

Thương tổn thường gặp Thương tổn ít gặp

Hạt cơm sâu lòng bàn Hạt cơm nông lòng bàn

2, 4, 27, 29

chân
Hạt cơm thường

chân
Hạt cơm lòng bàn chân
bàn tay, dạng khảm,
miệng và hậu môn sinh

3, 10, 28, 49

Hạt cơm phẳng

dục
Hạt cơm phẳng trong
loạn sản thượng bì dạng

hạt cơm
5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, Hạt cơm dạng dát trong Những người suy giảm
19, 24, 26, 36, 47, 50

loạn sản thượng bì dạng miễn dịch

6, 11

hạt cơm
Hạt cơm hậu môn, sinh Sẩn dạng Bowen, hạt

dục, thanh quản, sùi cơm thông thường

7

mào gà cổ tử cung
Hạt cơm ở người thợ mổ

13, 32

súc vật
Quá sản biểu bì trong Hạt cơm hậu môn sinh


5

miệng
dục
16, 18, 31, 33, 35, 39, Sẩn dạng Bowen, sùi
40, 51-60

mào gà cổ tử cung

Virus có mặt nhiều nơi trong môi trường sống, đặc biệt là ở bể bơi, nhà
tắm công cộng và phòng tập thể thao. Sự lây nhiễm HPV có thể là do tiếp xúc
trực tiếp giữa người với người qua da bị sây xát hoặc qua các vật dụng trung
gian như giầy, dép hay các vật dụng khác. Hạt cơm có thể xuất hiện ở bất kì vị
trí nào của cơ thể, hay gặp nhiều ở vùng thường xuyên tiếp xúc là bàn tay, bàn
chân. Bệnh có thể khỏi tự nhiên chiếm 20- 25% các trường hợp. Hệ miễn dịch
của cơ thể đóng vai trò quan trọng, có thể giải thích hiện tượng khỏi tự nhiên
của bệnh. Miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò bảo vệ, miễn dịch dịch

thể đóng vai trò trong sự thoái triển của bệnh. Ở những bệnh nhân có rối loạn
miễn dịch, tổn thương có thể lan tỏa hoặc tiến triển dai dẳng .
1.1.2. Phân loại hạt cơm
Tùy theo type virus bị nhiễm, vị trí tổn thương và hình thái thương tổn
mà người ta chia hạt cơm thành các loại chủ yếu sau :
- Hạt cơm thông thường (Common wart)
Chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 58- 70 % tổng số bệnh hạt cơm. Nhóm này
thường do virus type 2, 4, 27, 29 gây nên. Vị trí hay gặp ở mu bàn tay, mu bàn
chân, ngón tay ngón chân, quanh móng, da đầu. Biểu hiện lâm sàng sẽ đề cập
ở phần sau.
- Hạt cơm lòng bàn tay bàn chân (palmo- plantar wart)
+ Chủ yếu do type 1 gây ra. Ngoài ra còn do type 2, 4, 27, 29 nhưng ít
gặp hơn.


6

+ Tổn thương lâm sàng thể này thường đa dạng. Điển hình là các sẩn,
kích thước từ 2- 10 mm, bề mặt xù xì làm mất đường vân trên bề mặt. Tổn
thương sắp xếp riêng rẽ hoặc tập trung thành đám ở những vùng tì đè, quanh
móng được gọi là hạt cơm thể khảm. Đôi khi biểu hiện của bệnh chỉ là sẩn
nhẵn, bằng phẳng với bề mặt da, màu vàng đục hoặc màu da. Đôi khi sẩn xù
xì, có lõm giữa.
+ Khi dùng dao cắt bỏ hết phần dày sừng, thấy bên dưới là 1 mô màu
trắng, trên có các chấm đen. Biểu hiện đó là do có hiện tượng tắc các mạch
máu nhỏ ở lòng bàn chân gây nên. Đây cũng là dấu hiệu lâm sàng có giá trị
giúp chẩn đoán phân biệt hạt cơm lòng bàn chân với tổn thương chai chân hay
mắt cá.
+ Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau khi ấn nhất là khi đi lại.
- Hạt cơm phẳng (veruca plana)

+ Chiếm tỉ lệ khoảng 24- 34%, hay gặp ở lứa tuổi đang đi học do type 3,
10, 28, 49 gây nên.
+ Tổn thương là những sẩn hơi nổi cao trên bề mặt da, bề mặt thô ráp,
kích thước từ 1- 5 mm, hình tròn hay đa giác, màu da hoặc thẫm màu, ranh
giới rõ, đứng riêng lẻ hoặc thành đám, đôi khi thành dải (dấu hiệu Koebner).
+ Vị trí hay gặp là vùng hở như mặt, cánh tay và thân mình.
+ Bệnh có thể gây ngứa hoặc không.
- Hạt cơm ở niêm mạc (Mucosal wart)
+ Bệnh còn có tên gọi là sùi mào gà. Đây là 1 bệnh được xếp vào nhóm
các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Ước tính có khoảng 10,6% phụ nữ
Bắc Âu tuổi từ 18- 45 mắc sùi mào gà. Bệnh do nhiều type HPV gây nên


7

trong đó chủ yếu là type 6, 11. Một số type như 16, 18 đã được xác định là
nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung.
+ Biểu hiện lâm sàng là các sẩn màu hồng nhạt hay màu trắng, mềm, đôi
khi có cuống, xòe rộng ra giống mào gà hay hình súp lơ. Tổn thương tập trung
thành đám, không đau, không ngứa.
+ Vị trí hay gặp ngoài vùng bán niêm mạc còn gặp ở âm đạo, cổ tử cung,
niệu đạo, trực tràng. Tổn thương ở niêm mạc miệng họng thường hay gặp ở
người có quan hệ tình dục miệng- sinh dục.
1.2. Bệnh hạt cơm thông thường
Đây là hình thái hay gặp nhất của bệnh hạt cơm chiếm tỉ lệ từ 58- 70 % .
1.2.1. Căn nguyên gây bệnh
Bệnh do virus HPV type 2, 4, 27, 29 gây nên. Ngoài ra 1 số type khác có
thể gây bệnh nhưng ít gặp hơn.
1.2.2. Đường lây truyền
Cũng như tất cả các type khác của HPV, bệnh hạt cơm có thể lây truyền

trực tiếp hoặc gián tiếp
- Đường lây trực tiếp: Lây do tiếp xúc trực tiếp giữa người với người qua
da bị sây xát khi bắt tay, cọ xát. Đây là đường lây chủ yếu của bệnh.
- Đường lây gián tiếp: Lây do tiếp xúc với các vật dụng trung gian có
mang virus như dụng cụ cầm tay, dùng chung giầy dép, đồ dùng sinh hoạt, bể
bơi. Đường lây này ít gặp hơn.
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Cấu tạo bình thường của da là 1 hàng rào miễn dịch không đặc hiệu bảo
vệ cơ thể khỏi các tác nhân gây bệnh. Khi da bị sây xát, lớp biểu bì bị tổn


8

thương là điều kiện thuận lợi cho virus bám dính, xâm nhập và phát triển.
Virus xâm nhập vào lớp đáy thượng bì kích thích tế bào đáy tăng sinh phát
triển mạnh hơn bình thường và gây nên các tổn thương lâm sàng trên da.
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng
+ Tổn thương ban đầu thường là những sẩn nhỏ bằng hạt kê, màu da.
Sau đó vài tuần hoặc vài tháng, các tổn thương lớn dần, nổi cao, có hình bán
cầu, bề mặt dày sừng thô ráp, dày sừng với nhiều kích thước khác nhau.
+ Tổn thương đứng rải rác hoặc thành đám.
+ Tổn thương lâm sàng của hạt cơm thể thông thương vùng đầu mặt cổ
khác hơn so với vùng khác: sẩn dày sừng trên có các nhú mềm, mỏng như sợi
chỉ hướng lên trên, đôi khi nhiều nhú chụm lại giống như 1 bụi cây.
+ Vị trí hay gặp ở vùng mu bàn tay, mu bàn chân, ngón tay ngón chân,
quanh móng và da đầu.
+ Cơ năng: Hầu như hạt cơm thông thường không đau, không ngứa. Hạt
cơm ở quanh và dưới móng có thể gây đau đặc biệt khi va đập vào vật rắn.
1.2.5. Cận lâm sàng
- Mô bệnh học

+ Thông thường để chẩn đoán ta không cần thiết phải sử dụng mô bệnh học.
+ Hình ảnh mô bệnh học chung cho tất cả các thể hạt cơm bao gồm: tăng
sừng (hyperkeratosis), tăng gai (acanthosis), u nhú (papillomatosis). Trong
nhân và đôi khi cả bào tương của tế bào có những thể ưa eosine.
+ Lớp gai của biểu bì dày lên và hình thành những nhú bì. Những mào
nhú thường kéo dài, hướng về phía trung tâm của hạt cơm. Mao mạch bị giãn
rộng và có hiện tượng tắc mạch.


9

+ Những tế bào sừng giãn rộng, nhân được bao quanh bởi một quầng
sáng gọi là những tế bào bóng hay tế bào rỗng (koilocyte). Đây là dấu hiệu
đặc trưng cho sự nhiễm virus HPV.
- PCR có giá trị chẩn đoán và định type HPV gây bệnh: Xét nghiệm có
độ nhạy và độ đặc hiệu cao 98- 100%, thường chỉ định khi tổn thương lâm
sàng nghi ngờ.
1.2.6. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt
1.2.6.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định bệnh hạt cơm chủ yếu dựa vào :
- Lâm sàng:
+ Tổn thương là những sẩn chắc, bề mặt xù xì, thô ráp; màu da hoặc nâu
nhạt. Các tổn thương đứng rải rác hoặc liên kết thành đám. Vị trí hay gặp ở
vùng bàn tay, bàn chân, khuỷu tay, đầu gối, vùng mặt và da đầu.
+ Triệu chứng cơ năng: hầu như không ngứa, không đau. BN có thể có
cảm giác đau khi hạt cơm ở cạnh và dưới móng.
- Cận lâm sàng:
Chẩn đoán hạt cơm chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng. Các xét
nghiệm cận lâm sàng ít khi chỉ định để chẩn đoán xác định. Trong 1 số trường
hợp khó chẩn đoán hoặc nghi ngờ cần làm thêm xét nghiệm PCR, sinh thiết.

1.2.6.2. Chẩn đoán phân biệt
Bệnh hạt cơm thông thường cần chẩn đoán phân biệt với 1 số bệnh sau:
- Dày sừng da dầu
+ Sẩn màu nâu, xám hoặc đen
+ Kích thước đa dạng
+ Bề mặt sẩn nhờn, thô ráp


10

+ Vị trí hay gặp ở mặt, cổ, thân mình, chi trên
+ Hay gặp ở người lớn tuổi
- Dày sừng ánh sáng
+ Sẩn sừng mỏng có vảy, cạy vảy khó và đau
+ Tổn thương màu da, màu vàng nâu hoặc màu nâu.
+ Sẩn có hình tròn hoặc hình oval, kích thước thường nhỏ hơn 1 cm.
+ Hay gặp ở người trung tuổi, phổ biến hơn ở nam giới, hay gặp ở vùng
da tiếp xúc nhiều ánh nắng và người hoạt động ngoài trời nhiều.
- Ung thư tế bào gai tại chỗ
+ Tổn thương là các u gồ cao trên da, bề mặt xù xì, có các nhú, giữa các
nhú sùi thường tiết dịch hoặc chảy máu
+ Tổn thương thường xuất hiện trên nền da bị tổn thương: sẹo cũ, dày
sừng ánh sáng, dày sừng da dầu…
+ Bệnh diễn biến lâu, không tự mất đi.
+ Tổn thương thường gây đau, dễ chảy máu
1.2.7. Điều trị
- Hầu hết hạt cơm tự thoái lui theo thời gian. Vì vậy không cần thiết phải
điều trị. Tuy nhiên hạt cơm ảnh hưởng nhiều đến thẩm mĩ, có thể gây ra cảm
giác tự ti, hạn chế giao tiếp cho người bệnh, 1 số tổn thương gây đau và ngứa
nên hầu hết bệnh nhân đều có nhu cầu điều trị.

- Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau dựa vào căn
nguyên, tính chất gây bệnh, đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Các biện pháp
ngày nay được sử dụng là: Thuốc bôi tại chỗ, thuốc chống virus, thuốc tăng


11

cường miễn dịch, các phương pháp áp lạnh, laser, phẫu thuật. Cũng có trường
hợp phối hợp các phương pháp để đạt hiệu quả cao hơn .
- Mục đích điều trị:
+ Xóa sạch tổn thương do HPV gây ra
+ Giảm tối đa ổ bệnh để hệ thống miễn dịch loại bỏ virus
+ Giảm lây lan virus
+ Phục hồi lại giải phẫu, chức năng cho cơ quan bị bệnh
1.2.7.1. Thuốc bôi tại chỗ
- Các chế phẩm acid salicylic
+ Mỡ salicylic với thành phần là acid salicylic pha trong mỡ vaselin với
các nồng độ khác nhau từ 5- 40 % có tác dụng bạt sừng mạnh, loại bỏ các tế
bào sừng trong đó có chứa virus. Tùy vị trí tổn thương, loại tổn thương mà sử
dụng mỡ với các nồng độ khác nhau. Có thể băng bịt để tăng hiệu quả điều trị
của thuốc. Phương pháp này rẻ tiền, không gây đau nhưng đòi hỏi thời gian
điều trị lâu dài.
+ Các chế phẩm có chứa acid salicylic và acid lactic
1 nghiên cứu thử nghiệm điều trị 382 ca hạt cơm lòng bàn chân bằng chế
phẩm chứa acid salicylic 17%, acid lactic 17% trong chất keo mềm 66% thấy
84% bệnh nhân khỏi bệnh sau điều trị bôi 12 tuần đều đặn . Trong 1 nghiên
cứu khác điều trị 94 ca hạt cơm lòng bàn chân thể khảm với chế phẩm trên
cho thấy 44% bệnh nhân khỏi so với 47% khỏi nhờ bôi glutaralderhyde 10% .
Joe A.Khattar năm 2007 điều trị cho 22 bệnh nhân hạt cơm bằng mỡ kết hợp
acid salicylic 15% và acid lactic 15% tỉ lệ khỏi bệnh là 42% so với kẽm oxyd

20% tỉ lệ khỏi bệnh là 50% . Nhóm này có nhiều chế phẩm với nhiều nồng độ


12

thuốc khác nhau, trong đó có Duofilm gồm 17% acid lactic và 17 % acid
salicylic.
- Cantharidin 0,7 %:
Thuốc được chiết xuất từ loài bọ cánh cứng. Sau bôi thuốc 24h, xuất
hiện bọng nước dưới hạt cơm. Khi bọng nước khô và bong ra thì hạt cơm
cũng bong theo.
- Trichloracetic acid 33%:
Là phương pháp hay được sử dụng trước đây để loại bỏ hạt cơm. Mục
đích điều trị làm tiêu sừng với tác dụng làm tiêu sừng bằng hóa chất nhằm
loại bỏ tổ chức chứa virus chứ không có cơ chế tác dụng lên virus. Steele và
cộng sự năm 1998 đã dùng monochloracetic acid và mỡ acid salicylic 66%
điều trị 57 bệnh nhân hạt cơm lòng bàn chân được bôi và giữ lại trong 1
tuần. Sau 1 lần bôi duy nhất, 66% BN khỏi so với nhóm dùng giả dược là
18% .
- Imiquimod
Là chất kích thích miễn dịch. Kem Imiquimod 5% bôi ngày 2 lần trong
6- 12 tuần.
- 5- Fluouracil
+ 5-FU dạng kem có tác dụng ức chế sự nhân lên của các tế bào, bôi
ngày 1- 2 lần trong thời gian 3- 4 tuần
+ 2009, Julie Akiko Gladsjo điều trị 5-FU cho 19 trẻ em có hạt cơm
thông thường 1 lần 1 ngày 41% trẻ khỏi tổn thương sau 6 tuần điều trị .
+ 1 nghiên cứu khác dùng 5 FU bôi băng bịt hàng ngày trong 4 tuần ở 60
bệnh nhân. Ở 48 ca có thể đánh giá, 29 ca chiếm 60% là khỏi bệnh so với 8 ca

13

chiếm 17 % ở nhóm dùng giả dược. Tuy nhiên tách móng gặp ở 11 ca bị hạt
cơm ngón tay hoặc quanh móng do 5 FU.
- Podophyllotoxin
Là thuốc chống phân bào được bào chế dưới dạng dung dịch keo với
nồng độ 0,5%. Chấm thuốc lên tổn thương ngày 2 lần trong thời gian 3 ngày,
sau đó ngừng 4 ngày. Nếu còn thương tổn, tiếp tục lặp lại liệu trình trên, tối
đa có thể điều trị trong 5 tuần. Cần lưu ý bôi đúng thương tổn và rửa tay sau
dùng thuốc vì thuốc có thể gây kích ứng da và niêm mạc.
- 5- aminolevulinic acid
Đây là 1 chất nhạy cảm ánh sáng. Bôi thuốc lên thương tổn sau đó chiếu
tia cực tím UV có tác dụng diệt tế bào chứa virus. Vì thế phương pháp này
còn được gọi là phương pháp quang hóa trị liệu.
- Kẽm sulphate
+ Kẽm sulphate được sử dụng dưới dạng dung dịch bôi tại chỗ, ngày bôi
2 lần. Phân tử kẽm gắn lên các phân tử glycoprotein trên bề mặt virus làm
ngăn cản sự thâm nhập của virus vào trong tế bào.
+ Một nghiên cứu của Vũ Thị Phương Dung năm 2010 điều trị hạt cơm
lòng bàn chân thể sâu bằng bôi dung dịch kẽm sulphate 10 % cho kết quả
khỏi bệnh là 66,7 % .
- Tretionin cream 0,05- 0,1% có tác dụng bạt lớp sừng thường được dùng
để điều trị hạt cơm phẳng, đặc biệt ở trẻ em .
- Dung dịch bạc nitrate 10 %
+ Thuốc có tác dụng bạt sừng


14

+ Có các chế phẩm khác nhau điều trị 1 số bệnh trong da liễu (đề cập ở
phần sau).
1.2.7.2. Tiêm nội tổn thương
- Bleomycin
+ Là 1 glycopeptide gắn vào DNA tế bào và gây độc. Thường tiêm
Bleomycin 1UI/1 ml trong thương tổn cho đến khi thương tổn tái nhợt.
+ 1 nghiên cứu tiến hành tiêm Bleomycin nội tổn thương với nồng độ
như trên và 1 nhóm tiêm nước muối sinh lí 2 lần cách 2 tuần, 29% trong số 40
BN điều trị đã khỏi bệnh so với 0% ở nhóm tiêm nước muối sinh lí .
- Interferon alpha- 2a
Thuốc có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus trong tế bào đồng thời
kích thích hoạt động của các đại thực bào. Thuốc được sử dụng tiêm trong
thương tổn, tuy nhiên dễ bị tái phát khi ngừng thuốc.
- Tiêm thương tổn các kháng nguyên như Candida, quai bị là 1 liệu pháp
điều trị hạt cơm mới mà có thể nhân ba phản ứng của vật chủ đối với virus,
kết quả là làm giảm hạt cơm. Những hạt cơm ở xa không được tiêm cũng có
thể biến mất.
1.2.7.3. Thuốc uống toàn thân
- Cimetidin
Thuốc nhóm kháng Histamin H2, ngoài tác dụng giảm bài tiết dịch dạ
dày, thuốc còn có tác dụng kích thích miễn dịch, tăng khả năng đại thực bào
và diệt virus. Uống với liều 20-40 mg/kg/24 ngày chia 6 giờ 1 lần, không
vượt quá 2400 mg/ ngày. Thuốc cho kết quả tốt với trường hợp hạt cơm tái
phát nhiều lần hoặc có nhiều thương tổn .


15

- Retinoid
Isotretinoin và Etretinate có tác dụng điều trị trong một số trường hợp

bệnh nhân bị hạt cơm lan tỏa toàn thân, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm
miễn dịch. Retinoid làm giảm số lượng các tổn thương của bệnh nhân ghép
thận. Liều dùng là 0,5- 2 mg/kg/ ngày. Tuy nhiên phương pháp này vẫn ít
được áp dụng. Chưa có nghiên cứu nào về tác dụng của thuốc này trong điều
trị hạt cơm cũng như tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Levamisole
Thuốc có tác dụng kích thích miễn dịch, thường được dùng kết hợp với
các thuốc bôi khác. 1 tuần uống 2 lần với liều 1 mg/ kg/ lần trong thời gian 3
đến 6 tháng.
- Sulphate kẽm
Thuốc cho tác dụng tốt với trường hợp nhiều thương tổn. Liều dùng: 10
mg/ kg/ ngày. Thuốc ít gây độc nên liều tối đa có thể tới 600 mg/ ngày. Nghiên
cứu cho thấy tỉ lệ khỏi hoàn toàn là 86,9 % sau 2 tháng điều trị. Tuy nhiên sử
dụng thuốc liều cao có thể gây 1 số tác dụng phụ như buồn nôn, đau đầu .
1.2.7.4. Điều trị bằng thủ thuật
- Phẫu thuật lạnh
+ Sử dụng Ni tơ lạnh ở nhiệt độ - 196 độ C gây bỏng lạnh làm bong tổn
thương. Đây là phương pháp thường được sử dụng nhất tại các phòng khám
da liễu vì dễ thực hiện, hiệu quả cao và ít tốn kém. Đối với tổn thương dày
sừng nhiều, trước khi áp ni tơ lỏng cần dùng dao gọt bớt tổ chức dày sừng.
Sau điều trị 12- 24h, tại thương tổn có thể xuất hiện bọng nước. Thương tổn
khô, đóng vảy và bong vảy sau 7 đến 10 ngày điều trị. Nếu tổn thương còn, có
thể tiếp tục điều trị sau 2 tuần. Phương pháp này tuy có nhiều ưu điểm nhưng


16

có nhược điểm là gây đau, đặc biệt với các tổn thương ở ngón tay vì nhiều
đầu mút nhận cảm thần kinh. Vì vậy dùng hạn chế ở trẻ em.
+ Theo Nguyễn Đức Long năm 2007, điều trị 51 BN hạt cơm lòng bàn

chân thể sâu thấy có 52,94 % BN khỏi bệnh .
- Laser
+ Laser thường được sử dụng nhất là Laser CO2 có bước sóng 1060 nm.
Khi chiếu chùm tia, nước ở tế bào nhanh chóng hấp thu năng lượng và chuyển
sang trạng thái hơi làm phá vỡ tế bào và bốc bay tổ chức hạt cơm. Phương
pháp này có ưu điểm làm sạch tổn thương nhanh, tuy nhiên đắt tiền, vết
thương lâu lành và có thể để lại sẹo.
+ Trương Văn Huân, 2013, dùng Laser CO2 điều trị hạt cơm phẳng, tỉ lệ
khỏi sau điều trị là 69,7 % .
+ Laser màu
Laser màu có bước sóng 585 nm cũng có tác dụng điều trị hạt cơm do có
tác dụng phá hủy mạch máu làm giảm nguồn nuôi dưỡng do đó cũng có tác
dụng điều trị.
+ E. Grillo, 2013 đã tiến hành điều trị hạt cơm phẳng vùng mặt cho 32
bệnh nhân bằng Pulsed dye laser có bước sóng 595 nm, 78% số lượng hạt
cơm phẳng được loại bỏ, 56% bệnh nhân khỏi bệnh. Ưu điểm của phương
pháp này không để lại sẹo, tuy nhiên đây là phương pháp đắt tiền nên không
sử dụng được rộng rãi .
- Nạo bằng Curretage và phẫu thuật loại bỏ tổn thương bằng dao mổ:
Thời gian điều trị nhanh nhưng tổn thương hay tái phát, có thể để lại sẹo.
1.2.7.5. Các phương pháp điều trị khác
- Liệu pháp dùng băng dính: Dán băng dính lên vùng da có hạt cơm, cứ hai
đến ba ngày thay băng dính 1 lần có tác dụng làm hạt cơm mỏng dần và tự khỏi.


17

- Cách chữa của dân gian như xát lá tía tô, xát tỏi vào thương tổn hạt cơm
rồi để tổn thương tự biến mất. Có nghiên cứu đã chứng minh trong lá tía tô hay
hành tỏi có các loại kháng sinh đặc biệt là kháng virus có tác dụng điều trị bệnh.

- Vaccin phòng virus: Cách này có tác dụng phòng ngừa sự tái nhiễm
HPV hơn là điều trị. Phương pháp này thường áp dụng ngăn ngừa mắc virus
HPV sinh dục, đặc biệt là những type có nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung.
1.2.8. Điều trị hạt cơm thông thường bằng dung dịch bạc nitrate
12.8.1. Vài nét về bạc nitrat
- Bạc nitrate có công thức hóa học AgNO3, tinh thể không màu, khối
lượng riêng 4.352g/cm3, nhiệt độ nóng chảy 209,7oC, bị phân hủy ở nhiệt độ
cao trên 300oC thành Ag, NO2 và O2. Không bị biến đổi dưới tác dụng của ánh
sáng nếu không có mặt chất khử hữu cơ. Trong dung dịch hữu cơ, dưới tác
dụng của ánh sáng, Bạc Nitrate sẽ bị biến đổi và chuyển thành màu đen. Dễ
tan trong nước (228g trong 100g nước ở 20 oC), trong glycerin, metanol,
etanol, isopropanol; khó tan trong axeton và benzen, hầu như không tan trong
HNO3 đặc. Điều chế bằng cách hòa tan Ag, Ag2S, Ag2O hoặc Ag2CO3 trong
axit HNO3. Được dùng để điều chế các hợp chất của bạc, mạ bạc, tráng
gương, dùng trong y học, nhiếp ảnh, hóa phân tích.
- Bạc nitrate được sử dụng từ lâu để điều trị trong y học. Bạc nitrate
được dùng để điều trị vết thương nhỏ, vết loét nhỏ. Nó cũng có tác dụng làm
ngừng chảy máu vết thương nhỏ, điều trị hạt cơm và những tổn thương tăng
trưởng ngoài da. Bạc Nitrate là chất oxy hóa nên khi chấm thuốc vào tổn
thương làm đông protein tế bào và xóa bỏ mô hạt.
1.2.8.2. Các nghiên cứu sử dụng Bạc nitrate trong điều trị bệnh da liễu
- Đặng Thế Quỳnh, 2015, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm
chứng trên 33 bệnh nhân u mềm lây bằng phương pháp chấm bạc nitrate 3 %,
tỉ lệ sạch tổn thương sau 3- 4 tuần là 66,7 % .


18

- Sahin Yazar & Erdal Bararan, 1994 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có
nhóm chứng tiến hành trên 70 bệnh nhân hạt cơm thông thường chia thành 2

nhóm. 1 nhóm có 35 bệnh nhân sử dụng bút chì bạc nitrate để điều trị, nhóm
chứng sử dụng bút mực màu bôi ngày 1 lần. Sau 1 tháng điều trị tỉ lệ khỏi bệnh
hoàn toàn ở nhóm 1 là 43%, tỉ lệ cải thiện bệnh là 26% bệnh nhân, 31% thất bại
điều trị. Tỉ lệ lần lượt là 11%, 14%, 74% so với nhóm dùng giả dược .
- 2007, Sedigheh Ebrahimi đã thực hiện thử nghiệm lâm sàng có đối
chứng với 60 bệnh nhân hạt cơm thông thường chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm.
Nhóm 1 có 30 bệnh nhân, sử dụng dung dịch bạc nitrate 10% điều trị, nhóm 2
dùng giả dược là mực đen. Theo dõi bệnh nhân mỗi 3 tuần. Tỉ lệ khỏi bệnh
sau 6 tuần điều trị là 63,33%. Không ghi nhận các tác dụng phụ nào đáng kể
của thuốc ngoại trừ việc để lại màu nâu trên da ở vị trí hạt cơm là dấu vết của
bạc, sẽ mất đi sau 1 tuần .


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
*Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân hạt cơm thông thường đến khám và điều trị tại bệnh
viện Da liễu Trung Ương từ 10/ 2015- 5/ 2016.
*Tiêu chuẩn chẩn đoán: Chủ yếu dựa vào lâm sàng:
- Tổn thương chủ yếu là những đám u nhú sừng hóa hoặc sẩn chắc như
màu da, nổi cao trên da, bề mặt xù xì, thô ráp.
- Vị trí hay gặp là bàn tay, bàn chân, đầu gối, mặt.
*Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán hạt cơm thông thường.
- Bệnh nhân ≥ 3 tuổi.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
*Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 3 tuổi.
- Bệnh nhân có hạt cơm thông thường ở vị trí vùng mặt.
- Bệnh nhân đã điều trị hạt cơm bằng phương pháp khác.
- Bệnh nhân có tiền sử kích ứng với bạc nitrate.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.


20

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Mục tiêu 2: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tự so sánh trước sau điều trị.
2.2.2. Cỡ mẫu
- Nghiên cứu các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng: Cỡ mẫu thuận tiện.
- Đánh giá hiệu quả điều trị của dung dịch bạc nitrate 10 %: Cỡ mẫu tính
theo Nghiên cứu can thiệp so sánh trước sau không có nhóm chứng của tổ
chức Y tế thế giới :

Trong đó:
n: là cỡ mẫu
α là mức ý nghĩa mong muốn, nghiên cứu này lấy là 5% (0,05)
1–β là lực mẫu, nghiên cứu này lấy là 90.
p0 là tỷ lệ bị hạt cơm thông thường trong số bệnh nhân bị hạt cơm của
nhóm can thiệp tại thời điểm bắt đầu can thiệp (T0), lấy p= 0,6
pa là tỷ lệ ước đoán tại thời điểm kết thúc can thiệp (T2), lấy pa= 0,35.
Thay số tính được n= 40 bệnh nhân nhóm can thiệp.
2.2.3. Vật liệu nghiên cứu
- Bộ câu hỏi
- Dung dịch bạc nitrate 10 %

+ Thành phần: Bạc nitrate 10 g, Tá dược vừa đủ 100 ml
+ Thuốc đóng trong lọ thủy tinh tối màu, lọ 5ml, được bào chế tại bệnh
viện Da liễu Trung Ương, bảo quản ở nhiệt độ thường.


21

2.2.4. Các bước tiến hành và các chỉ số nghiên cứu
2.2.4.1. Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng của bệnh hạt cơm thông thường
Hỏi bệnh, khám bệnh chẩn đoán hạt cơm thông thường.
Ghi bệnh án các thông tin cần thu thập( Có bệnh án mẫu kèm theo)
+Giới
+ Tuổi
+ Nghề nghiệp
+ Nguồn lây
+ Thời gian bị bệnh
+ Bệnh lí suy giảm miễn dịch
+ Hình thái tổn thương lâm sàng: Sẩn có nhú, sẩn hình bán cầu
+ Vị trí tổn thương: Tay, chân, mặt, đầu…
+ Kích thước tổn thương: >= 5mm, < 5 mm
+ Số vùng tổn thương: 1 vùng, 2 vùng, nhiều vùng
+ Số lượng tổn thương
+ Triệu chứng cơ năng: Đau, ngứa, không triệu chứng
+ Mức độ bệnh:
Nhẹ: có 1- 2 thương tổn
Vừa: có 3- 4 thương tổn
Nặng: có  5 thương tổn
2.2.4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị của Bạc nitrate
* Phương pháp điều trị
Bệnh nhân tự bôi thuốc tại nhà. Bác sĩ hướng dẫn bệnh nhân cách sử

dụng thuốc, cách theo dõi, nhắc nhở thời gian tái khám, cách xử trí khi có các
biến chứng.


22

+ Rửa vùng tổn thương, ngâm tay chân có tổn thương vào trong nước ấm
khoảng 10 phút sau đó lau khô.
+ Bôi dung dịch Bạc nitrate 10 % gọn vào vùng tổn thương 1 lần 1 ngày,
để khô không rửa lại sau bôi thuốc.
+ Có thể bôi 1 lớp mỡ Vaseline xung quanh tổn thương hạt cơm để bảo
vệ da lành trước khi bôi Bạc nitrate.
+ Hướng dẫn bệnh nhân dùng hòn đá ráp chà tổn thương hạt cơm sau khi
ngâm nước ấm để tăng hiệu quả điều trị.
+ Hướng dẫn bệnh nhân dừng điều trị nếu có các biến chứng như kích
ứng da tại chỗ, loét… hoặc sau 8 tuần điều trị đúng cách mà không hiệu quả.
+ Hẹn bệnh nhân tái khám sau mỗi 4 tuần hoặc khi có biến chứng
* Đánh giá hiệu quả điều trị
- Tiêu chuẩn khỏi bệnh: Hạt cơm biến mất, vân da trở lại bình thường.
- Đánh giá hiệu quả điều trị theo 3 mức độ:
+ Tốt: Khỏi hết hạt cơm, vân da trở lại bình thường.
+ Khá: Hạt cơm thu nhỏ so với trước từ 50 % trở lên, vân da chưa nổi rõ.
+ Kém: Hạt cơm không khỏi, khỏi dưới 50 %, vân da mất.
- Đánh giá hiệu quả điều trị theo thời gian
+ Thời gian điều trị khỏi trung bình
+ Thời gian điều trị khỏi theo nhóm:
Khỏi < 4 tuần
Khỏi từ 4- 8 tuần
Khỏi > 8 tuần

23

- Kết quả theo mức độ tổn thương
- Kết quả điều trị theo tuổi
- Kết quả điều trị theo vị trí tổn thương
- Kết quả điều trị theo giới
- Tác dụng phụ của thuốc
+ Đen da khi bôi
+ Ngứa
+ Đau, bỏng rát
+ Mẩn đỏ
+ Loét
- Theo dõi điều trị sau khỏi bệnh 4 tuần đánh giá tỉ lệ tái phát, thời gian
tái phát.
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Khoa khám bệnh và khoa Laser- Chăm sóc da thẩm mỹ bệnh viện Da
liễu Trung Ương.
-Từ 10/2015- 5/2016.
2.4. Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu được thu thập và xử lí theo thuật toán thống kê trên máy vi
tính sử dụng phần mềm SPSS 16.0.
- Các test thống kê được kiểm định với sự khác biệt được coi là có ý
nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.5. Đạo đức nghiên cứu
- Bệnh nhân được giải thích về mục đích và yêu cầu của nghiên cứu, tự
nguyện tham gia nghiên cứu sau khi nghe giải thích.


24

- Thông tin về bệnh nhân chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
- Nếu bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, chúng tôi vẫn
khám, tư vấn và điều trị cho bệnh nhân các phương pháp khác phù hợp.
2.6. Hạn chế đề tài
- Không có thuốc bôi tương đương để so sánh hiệu quả điều trị.
- Thời gian nghiên cứu ngắn nên không theo dõi được tái phát.


25

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ

3.1. Tình hình, đặc điểm lâm sàng hạt cơm thông thường
3.1.1. Tình hình bệnh hạt cơm thông thương
3.1.1.1. Phân bố bệnh hạt cơm thông thường theo giới
Số lượng
Giới
Nam
Nữ
Tổng

N

%

3.1.1.2. Phân bố hạt cơm thông thường theo tuổi
Số lượng
Nhóm tuổi

< 10 tuổi
10- 19
20- 29
30- 39
40- 49
50- 59
≥ 60
Tổng

N

%