NGHIÊN cứu đặc điểm rối LOẠN CHỨC NĂNG ĐƯỜNG TIỂU dưới ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN NễNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN
CHứC NĂNG ĐƯờNG TIểU DƯớI ở BệNH NHÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 TạI BệNH VIệN BạCH
MAI

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2015
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

Lấ VN NễNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN
CHứC NĂNG ĐƯờNG TIểU DƯớI ở BệNH NHÂN
ĐáI THáO ĐƯờNG TýP 2 TạI BệNH VIệN BạCH
MAI
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC


Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Đỗ Đào Vũ
2. PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân

HÀ NỘI – 2015
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ach

Acethycholin

ADA

American Diabetes Association

AUA-SI

American Urological Association Symptom Index

BoNT/A

Botulinum toxin A

DSM IV

Diagnostic and statistical manual of mental disorders,

fourth edition

ĐTĐ

Đái tháo đường

HCCH

Hội chứng chuyển hóa

ICD-10

International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems 10th Revision

ICS

International Continence Society

JNC VI

Sixth Report of the Joint National Committee on the
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure

TCĐTD

Triệu chứng đường tiểu dưới

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh mạn tính, do rối loạn chuyển hóa đã trở thành
vấn đề sức khỏe toàn cầu, tác động đến 8,3% dân số Mỹ [1], tỷ lệ này ở Trung
Quốc là trên 11,6% [2]. Đái tháo đường týp 2 chiếm khoảng 90-95% tổng số
bệnh nhân bị đái tháo đường [1]. Chi phí điều trị bệnh là gánh nặng cho hệ
thống chăm sóc sức khỏe, với tổng chi phí của năm 2011 ở Trung Quốc là 806
tỷ nhân dân tệ và Hoa Kỳ năm 2012 là 245 tỷ đô la Mỹ [3]. Tình trạng tăng
đường huyết mạn tính là nguyên nhân quan trọng dẫn đến một loạt các biến
chứng có hại cho chức năng tế bào và các cơ quan trong cơ thể. Biến chứng
tiết niệu ở bệnh nhân đái tháo đường được ghi nhận lần đầu vào năm 1935 [4]
gồm rối loạn chức năng bàng quang hay còn gọi là bệnh lý bàng quang do đái
tháo đường; nó ảnh hưởng nghiên trọng đến chất lượng sống, sức khỏe của
người bệnh. Đặc biệt, bệnh lý bàng quang do đái tháo đường, nguyên nhân
gây ra rối loạn chức năng bàng quang đã tác động đến 50% những người bị
đái tháo đường [5].
Bệnh lý bàng quang do đái tháo đường là biến chứng chung của hệ tiết
niệu được y văn mô tả bao gồm giảm cảm giác bàng quang, tăng dung tích
bàng quang quá mức, giảm khả năng làm trống bàng quang hoàn toàn do liệt

cơ bàng quang. Frimodt Moller lần đầu tiên mô tả rối loạn chức năng bàng
quang gây ra bởi bệnh lý thần kinh ngoài biên do đái tháo đường vào năm
1976 [6]. Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy bệnh nhân đái tháo đường còn làm
tăng tỷ lệ bàng quang tăng hoạt và định nghĩa mới về bệnh lý bàng quang do
đái tháo đường được hiểu rộng ra là triệu chứng đường tiết niệu dưới bao gồm
bàng quang tăng hoạt, rối loạn chức năng chứa đựng bàng quang, chức năng
bài xuất nước tiểu dẫn đến tồn lưu nước tiểu [7]. Năm 2004, Lee và cộng sự
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh bàng quang do đái tháo đường được chẩn đoán


8

bằng thăm dò niệu động học dao động từ 25-90% [8]. Một nghiên cứu lâm
sàng gần đây năm 2011 ghi nhận 22,5% bệnh nhân đái tháo đường có bàng
quang tăng hoạt và 48% tiểu không tự chủ [9]. Tỷ lệ triệu chứng đường tiểu
dưới này thay đổi do thiếu thống nhất phương pháp đánh giá được chuẩn hóa
trong chẩn đoán bệnh lý bàng quang do đái tháo đường và tiêu chuẩn lựa chọn
bệnh nhân [10],[11].
Rối loạn chức năng bàng quang do đái tháo đường ít được đề cập đến
và thường bị bỏ qua ở một số bệnh nhân đáo tháo đường. Ở những bệnh nhân
này, dấu hiệu lâm sàng sớm của bàng quang thần kinh khó được phát hiện,
thường dẫn đến chẩn đoán muộn và mất cơ hội dự phòng sớm các biến chứng
đường tiểu dưới. Still cho thấy có tới trên 50% bệnh nhân bị đáo tháo đường
có các biến chứng liên quan đến bàng quang thần kinh [12]. Tại Việt Nam,
chẩn đoán sớm rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo
đường mới được quan tâm và còn ít nghiên cứu được công bố. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chức năng
đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Bạch
Mai” với hy vọng giúp chẩn đoán, phát hiện sớm các biến chứng tiết niệu
dưới để dự phòng sớm là cần thiết.

Nghiên cứu của chúng tôi có hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu tỷ lệ biến chứng rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, niệu động học và một số yếu tố liên quan đến rối
loạn rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh đái tháo đường týp 2, điều trị và biến chứng
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường týp 2
Theo Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ:
"Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá đặc trưng bởi tình trạng
tăng đường máu, hậu quả của sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin.
Tăng đường máu mạn tính thường kết hợp với tổn thương các cơ quan như
mắt, thận, thần kinh, tim mạch…[13].
Nguyên nhân gây bệnh đái tháo đường týp 2 là có sự tương tác giữa
yếu tố gen và yếu tố môi trường. Trong đó có thể can thiệp yếu tố môi trường
để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh.
Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 do suy giảm chức năng tế
bào beta và kháng insulin. Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực là
những đặc điểm thường thấy ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có kháng
insulin. Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở bệnh nhân tiền đái tháo
đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hóa. Bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin, đặc biệt khi
lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L.
1.1.2. Điều trị bệnh đái tháo đường đái tháo đường týp 2
Mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 là duy trì được lượng

glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được
mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử
vong do đái tháo đường.
- HbA1c < 7%.
- Đường huyết lúc đói 4,4-7,2 mmol/l


10

- Đường huyết 2 giờ sau ăn < 10 mmol/l.
- Khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói nhưng thất bại với HbA1C và
đường huyết sau ăn, hãy đạt mục tiêu đường huyết sau ăn trước.
- Mục tiêu điều trị có thể cá thể hóa:
+ HbA1c ≤ 6,5% ở bệnh nhân đái tháo đường trẻ, mới chẩn đoán,
không bệnh tim mạch, nguy cơ hạ đường huyết thấp.
+ HbA1c 7,5-8% ở bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi, thời gian
mắc bệnh kéo dài, có biến chứng, nhiều bệnh đi kèm, tiền căn hạ đường
huyết nặng.
Nguyên tắc điều trị:
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phương
pháp điều trị bệnh đái tháo đường.
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid,
duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu.
- Khi cần phải dùng insulin như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính,
bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật.
* Điều trị không dùng thuốc:
Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có
biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3-6
tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc.
- Chế độ ăn cho bệnh nhân đái tháo đường là cần thiết và chế độ ăn

thích hợp cũng có khả năng làm giảm đường huyết. Chế độ ăn được điều
chỉnh thích ứng cho từng bệnh nhân.
+ Chế độ ăn cho bệnh nhân béo phì: chế độ ăn ít calo cung cấp không
quá 1200 Kcal/ngày, không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của người
bệnh. Chế độ ăn phải cân bằng: 50% glucid, 30% lipid và 20% protid và được
chia làm 3 lần dưới dạng bữa ăn hỗn hợp.


11

+ Chế độ ăn kiêng của người bệnh đái tháo đường týp 2 có cân nặng
bình thường cung cấp khoảng 1500-1600Kcal/ngày. Chế độ ăn cung cấp năng
lượng bình thường, thay đổi tùy theo cách sống và hoạt động thể lực, cung
cấp 50-60% glucid, 25-35% lipid và 15-20% protid.
- Vận động thể lực: tập luyện một môn thể thao thường xuyên làm giảm
tính đề kháng với insulin và là một phần không thể thiếu được của việc điều trị.
Vận động thể lực sẽ được điều chỉnh tùy theo lứa tuổi và tình trạng tim mạch.
* Điều trị thuốc hạ đường huyết:
- Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0
mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
- Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ý
cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo
huyết áp…
- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao
gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c –
được đo từ 3 đến 6 tháng/lần.
Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc:
- Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà
quyết định phương pháp điều trị.
- Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới chẩn đoán có triệu chứng rầm

rộ và hoặc tăng đường huyết hoặc tăng HbA1c, xem xét dùng insulin ngay từ
đầu, có thể kèm hoặc không kèm thuốc uống thêm.
* Điều trị insulin:
- Chỉ định sử dụng insulin:
+ Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1c
trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l.
+ Bệnh nhân đái tháo đường nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác;
ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…


12

+ Bệnh nhân đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc
viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…
+ Bệnh nhân đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ.
+ Bệnh nhân điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không
hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…
- Bắt đầu dùng insuline:
Thường liều sulfonylurea được giảm đi 50% và chỉ uống vào buổi sáng.
+ Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 UI/kg loại NPH, tiêm trước
lúc đi ngủ hoặc
+ Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin mix), tùy thuộc vào
mức glucose huyết tương và/hoặc HbA1c.
+ Nếu chưa đạt mục tiêu đường huyết với thuốc viên hạ đường huyết,
bắt đầu điều trị insulin nền. Liều khởi đầu 0,1-0,2 UI/kg tùy thuộc vào đường
huyết, kết hợp với 1 hoặc 2 loại thuốc viên. Bệnh nhân có HbA1C ≥ 9%có thể
bắt đầu với insulin pha sẵn 2 lần/ngày hoặc kết hợp insulin với insulin rất
nhanh. Nếu đường huyết lúc đói đạt mục tiêu và HbA1C không đạt mục tiêu
với điều trị insulin nền, xem xét các chiến lược tiếp theo: Thêm insulin trước
bữa ăn, chuyển sang insulin pha sẵn 2 lần/ngày hoặc chuyển sang insulin nền

với insulin rất nhanh.
- Điều chỉnh liều insulin:
+ Khi tăng liều sulfonylure đến mức tối đa hoặc liệu pháp insulin đạt
tới mức 0,3 UI/kg mà vẫn không làm hạ được lượng đường trong máu.
+ Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần.
1.1.3. Biến chứng và tỷ lệ rối loạn chức năng đường tiểu dưới
Số bệnh nhân đái tháo đường ngày một tăng, theo Trung tâm kiểm soát
và dự phòng bệnh, ước có khoảng 18 triệu người Mỹ bị đái tháo đường và tỷ
lệ này tăng từ 4,9% năm 1990 lên 7,3% năm 2000. Bệnh nhân đái tháo đường


13

có những biến chứng nguy hiểm như bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh mắt và
bệnh thần kinh. Lý do giải thích cho tỷ lệ biến chứng cao của bệnh đái tháo
đường là do tăng đường máu kéo dài trên 6 năm trước khi được phát hiện.
Gần đây biến chứng được quan tâm nhiều hơn đó là biến chứng tiết niệu gồm
bệnh lý bàng quang và bệnh lý niệu đạo do đái tháo đường [22].
* Biến chứng cấp tính: biến chứng cấp tính của đái tháo đường là hậu quả
của việc chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp. Nếu bệnh nhân hiểu biết
về bệnh có thể giảm được mức độ trầm trọng cũng như tỷ lệ tử vong do biến
chứng như:
- Nhiễm toan ceton và hôn mê do toan ceton gây ra.
- Hạ đường huyết và hôn mê do hạ đường huyết.
- Hôn mê do tăng đường huyết không do toan ceton (hôn mê do tăng áp
lực thẩm thấu).
- Các nhiễm khuẩn cấp tính nặng: lao phổi, nhiễm khuẩn huyết…[13]
* Biến chứng mạn tính: tất cả các biến chứng của bệnh đái tháo đường đều
phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh và tình trạng kiểm soát đường máu. Biến
chứng hay gặp và nguy hiểm nhất là biến chứng mạch máu. Biến chứng mạch

máu nhỏ tổn thương mao mạch dẫn đến thiếu oxy và giảm dinh dưỡng ở mô,
hủy hoại vi tuần hoàn. Biến chứng mạch máu lớn chủ yếu là tổn thương xơ
vữa động mạch mà đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy và làm nặng thêm mức
độ tổn thương mạch máu [14].
- Bệnh lý mắt do đái tháo đường: tổn thương phù hoàng điểm làm thị
lực của người bệnh giảm sút đột ngột thậm chí có thể mù hoàn toàn. Ngoài ra,
đái tháo đường còn gây ra bệnh lý võng mạc tiến triển. Hậu quả là giảm thị
lực hoặc gây ra thiên đầu thống (bệnh Glocom), hay gặp là Glocom góc đóng
dẫn đến mù lòa [13]. Theo Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương báo cáo
năm 2000, tỷ lệ biến chứng mắt chung là 34,16% và biến chứng võng mạc là


14

22,22%, trong đó ngay từ thời điểm đái tháo đường đã có 6,25% tổn thương
võng mạc [15].
- Biến chứng thận: tỷ lệ biến chứng thận dao động từ 6 - 27%. Theo
nghiên cứu của Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương (năm 2000) tỷ lệ
biến chứng thận là 23,07%, Lê Huy Liệu (1990 - 1994) là 7,98% [13],[15].
- Biến chứng tim mạch: là biến chứng hàng đầu gây tử vong ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2. Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy
cơ cao gây bệnh tim mạch, gấp 2 - 4 lần so với người bình thường. Người
đái tháo đường bị bệnh tim mạch là 45% (người bình thường là 25%), tỷ lệ
tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm 70% ở người bệnh đái tháo đường
[13]. Theo Nguyễn Thu Minh (năm 2003), Nguyễn Kim Lương (năm 2000)
biến chứng tim mạch chiếm 72,2% trong đó 67,6% có biểu hiện thiếu máu
cơ tim [17].
- Biến chứng bàn chân đái tháo đường: bệnh lý bàn chân đái tháo
đường ngày càng được quan tâm bởi tính phổ biến của bệnh. Ở Mỹ, theo
nghiên cứu của Smith và cộng sự cho thấy 23% số người bệnh đái tháo đường

vào viện vì lý do bàn chân. Ở Ấn Độ, có 10% bệnh đái tháo đường có tổn
thương bàn chân. Và trong số 70% người đái tháo đường có biến chứng tại
bàn chân thì 40% buộc phải cắt cụt ngón hoặc cắt cụt chi. Ở Anh, trên 50% số
người phải nằm viện do biến chứng cẳng chân, bàn chân. Cắt cụt chi do đái
tháo đường chiếm tới 50% cắt cụt không do chấn thương. [13].
- Biến chứng thần kinh: với 60-70% bệnh nhân đái tháo đường có các
thể bệnh lý thần kinh từ nhẹ đến nặng và thường biểu hiện cùng với bệnh khi
được chẩn đoán. Cũng theo nghiên cứu trên tác giả Thái Hồng Quang và
Nguyễn Kim Lương cho thấy 35% có biến chứng này ngay từ khi mới phát
hiện bệnh [13],[15]. Năm 2008 ở Indonesia, biến chứng thần kinh ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 chiếm 67,7% [21]. Bệnh thần kinh đái tháo đường


15

là tổn thương dây thần kinh xảy ra do đường máu tăng cao. Đường máu tăng
cao có thể làm tổn thương các dây thần kinh trên toàn cơ thể.
- Tỷ lệ rối loạn chức năng đường tiểu dưới:
Theo báo cáo về tình trạng đái tháo đường của Trung tâm kiểm soát và
dự phòng bệnh, rối loạn chức năng bàng quang là biến chứng hay gặp và khó
chịu nhất ở bệnh đái tháo đường với 22,5-83% bệnh nhân ghi nhận có rối loạn
chức năng giai đoạn đổ đầy bàng quang và bài xuất [3],[4]. Trong một nghiên
cứu tổng hợp gần đây của Sarma và Parson [3], các tác giả cũng chỉ ra mối
liên quan rõ ràng giữa bệnh đái tháo đường và biến chứng đường tiết niệu
dưới: bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tới 10-200% tăng nguy cơ rối loạn
chức năng đường tiểu dưới [23].
Ritu Karoli, cho thấy có trên 50% bệnh nhân nam và nữ đái tháo đường
có rối loạn chức năng bàng quang, trong đó bàng quang không ổn định hoặc
tăng cảm giác thường gặp nhất, chiếm 39-61% [2],[4]. Tỷ lệ ước tính bệnh lý
bàng quang do đái tháo đường khi chẩn đoán bằng thăm dò niệu động học là

25-90% [5]. Trong nghiên cứu của mình Simon R. Hill và cộng sự, phát hiện
ra rằng rối loạn chức năng đường tiểu dưới chiếm tỷ lệ rất cao ở bệnh nhân nữ
đái tháo đường 7,8-42,3% [24]. Cũng tác giả Simon R. Hill tiến hành nghiên
cứu 11.286 nữ điều dưỡng, cho thấy có 17,4% tiểu không tự chủ. Trong đó,
những người mắc bệnh đái tháo đường nguy cơ bị cao gấp 1,28 lần, mức độ
nặng cao hơn 1,21 lần những người không bị bệnh [24]. Tương tự, một nghiên
cứu 3.962 phụ nữ cho thấy có 21,4% bàng quang tăng hoạt ở phụ nữ bị đái
tháo đường so với 12,5% ở những phụ nữ không bị, tăng rõ ràng nguy cơ
bàng quang tăng hoạt ở bệnh nhân bị đái tháo đường [7],[25]
Bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ nhiễm trùng không triệu chứng, tỷ lệ
nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm trùng khác cao hơn bệnh nhân không có đái
tháo đường. Tác giả cho thấy có 26% phụ nữ đái tháo đường có nhiễm trùng


16

không triệu chứng so với 6% bệnh nhân không bị đái tháo đường. Tỷ lệ nhiễm
khuẩn tiết niệu có triệu chứng nguy cơ tăng cao hơn nhóm không bị đái tháo
đường. Tỷ lệ này ở Canada là 1,21 lần; Đức là 2,2 lần cao hơn ở nhóm bệnh
nhân nữ đái tháo đường mãn kinh so với nhóm chứng [4],[26].
Một nghiên cứu công bố năm 1990 ghi nhận một mối tương quan tỉ lệ
thuận giữa tiểu không tự chủ và bệnh đái tháo đường ở người lớn tuổi. Nguy
cơ bị són tiểu tăng 40-80% khi phân tích đa biến giữa tai biến mạch máu não
và các bệnh mạn tính khác [2]. Một nghiên cứu dọc 81.840 điều dưỡng bị đái
tháo đường týp 2, tác giả kết luận 17% rỉ tiểu và 50% rỉ tiểu nghiêm trọng do
đái tháo đường và tăng nguy cơ rối loạn chức năng bàng quang theo thời gian
bị bệnh đái tháo đường (p = 0,001).
Ngày nay, ước tích tỷ lệ rối loạn chức năng bàng quang do đái tháo
đường là 43,5% có thể tăng lên 83% ở tất cả bệnh nhân có bệnh lý thần kinh
do đái tháo đường [4],[5]. Rối loạn chức năng bàng quang ở bệnh nhân đái

tháo đường biểu hiện: 1) tiểu khó, bí tiểu và giảm hoạt trong pha đi tiểu [6],
[7] và 2) đái ít lần, giảm cảm giác bàng quang trong giai đoạn đổ đầy [8],[9].
Những nghiên cứu gần đây còn cho thấy chứng bàng quang tăng hoạt, được
định nghĩa là tình trạng tiểu gấp(bệnh nhân phàn nàn đột nhiên buồn đi tiểu
mà khó có thể giữ được), có hoặc không có són tiểu, thường đi tiểu nhiều lần
và tiểu đêm [10], tăng rõ rệt ở bệnh nhân đái tháo đường [3],[11],[13].
Ở chiều ngược lại, trên 80% những bệnh nhân có triệu chứng đường
tiểu dưới được chẩn đoán có bệnh đái tháo đường, tỷ lệ này cao hơn những
biến chứng đái tháo đường khác như bệnh lý thần kinh, bệnh thận với dưới
60% và 50% [11], [12]. Một nghiên cứu khác cho thấy có 40% trường hợp
thấy khó chịu do triệu chứng đường tiểu dưới gây ra; triệu chứng giai đoạn đổ
đầy bàng quang như tiểu gấp, són tiểu, tiểu đêm là những triệu chứng làm khó
chịu nhất [15]. Tiểu đêm gặp 87%, tiểu nhiều lần 78% là những triệu chứng


17

hay gặp nhất ở những bệnh nhân đái tháo đường, trong khi theo triệu chứng
kinh điển là tiểu ngắt quãng (62%), dòng tiểu chậm (52%) và tiểu không hết
(45%) [9], [27].
Mặc dù mối liên quan rõ ràng và trực tiếp giữa đái tháo đường và rối
loạn chức năng đường tiểu dưới đã được chỉ ra, chỉ có 20,4% bệnh nhân đái
tháo đường được thông tin về mối liên quan giữa đái tháo đường và triệu
chứng đường tiết niệu dưới. Nhu cầu điều trị rối loạn chức năng đường tiểu
dưới ở bệnh nhân đái tháo đường thấp, chỉ 2,6% bệnh nhân được điều trị sau
6 tháng. Uống nhiều thuốc điều trị đái tháo đường và các bệnh khác được cho
là lý do khiến bệnh nhân bỏ thuốc điều trị. Nghiên cứu đánh giá tác động của
triệu chứng đường tiểu dưới đến chất lượng sống của bệnh nhân đái tháo
đường cũng còn rất ít.
Tóm lại, các nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ triệu chứng đường tiểu dưới

là không giống nhau vì thiếu thống nhất phương pháp, phương tiện, công cụ
đánh giá được chuẩn hóa trong chẩn đoán bệnh lý bàng quang do tiểu đường
và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân [10],[11].
1.2. Rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2
Rối loạn chức năng đường tiểu dưới là kết quả của các tổn thương thần
kinh trung ương và ngoại vi như: tổn thương vỏ não như tai biến mạch máu
não, xơ cứng rải rác, sa sút trí tuệ; tổn thương dưới vỏ não như bệnh
Parkinson, sơ cứng cột bên teo cơ; chấn thương sọ não; tổn thương tủy sống,
hội chứng nón tủy, hội chứng đuôi ngựa và bệnh lý thần kinh ngoại biên. Rối
loạn chức năng bàng quang ở bệnh nhân đái tháo đường biểu hiện đa dạng,
liên quan đến biến chứng thần kinh. Biến chứng thần kinh ngoại biên dẫn đến
giảm, mất cảm giác đi tiểu, cơ bàng quang giảm hoạt. Triệu chứng bệnh lý
bàng quang do đái tháo đường là tăng lượng tiểu tồn dư, tăng sức chứa bàng


18

quang do giảm cảm giác bàng quang, giảm khả năng tống xuất nước tiểu của
cơ bàng quang. Phần lớn bệnh nhân nhân không được chẩn đoán cho tới khi
có biến chứng ở giai đoạn mất bù. Do bệnh thường biểu hiện triệu chứng bất
thường ở bàng quang giai đoạn sớm rất kín đáo nên không được chẩn đoán
sớm. Giảm cảm giác bàng quang là biểu hiện đầu tiên của bệnh lý đường tiểu
dưới. Phản xạ đi tiểu xuất hiện chậm do giảm cảm giác bàng quang dẫn đến
tăng quá mức sức chứa bàng quang và bí tiểu thường xảy ra [16],[28],[31].
Bệnh nhân thường không biết rối loạn chức năng bàng quang cho tới khi có
biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu thứ phát sau tiểu tồn lưu kéo dài [14]. Triệu
chứng hay gặp là bệnh nhân rặn tiểu, dòng tiểu ngắt quãng và yếu [32]. Bệnh
lý bàng quang do đái tháo đường đặc trưng bởi giảm cảm giác bàng quang
dẫn đến bàng quang bị căng quá mức, giảm sức co bóp cơ bàng quang, tăng

lượng nước tiểu tồn lưu và giảm áp lực dòng tiểu [28].
Tỷ lệ rối loạn chức năng bàng quang tăng theo thời gian mắc bệnh,
khoảng 25% bệnh nhân bị rối loạn chức năng bàng quang sau 10 năm bị bệnh,
tỷ lệ này tăng lên trên 50% sau 45 năm [18]. Có 75-100% bệnh nhân có biến
chứng bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường sẽ tiến triến đến rối
loạn chức năng bàng quang [19],[22]. Bệnh lý đường tiểu dưới do đái tháo
đường có căn nguyên là tổn thương nhiều dây thần kinh ngoại biên, trong đó
ưu thế tổn thương sợi cảm giác và thần kinh vận động [29]. Các sợi cảm giác
và vận động chi phối thần kinh đường tiểu dưới bao gồm: thần kinh hạ vị,
thần kinh chậu và thần kinh thẹn.Thần kinh hạ vị xuất phát từ các tế bào thần
kinh tủy ngực - thắt lưng trước hạch (T10-L1); chi phối vùng vòm bàng quang
với thụ thể β-adrenalinergic làm giãn cơ bàng quang, đáy và cổ bàng quang
với thụ thể α-adrenalinergic làm co cơ vùng cổ bàng quang và tham gia vào
cảm giác buồn tiểu đầu tiên trong giai đoạn chứa đầy.Thần kinh chậu xuất
phát từ khoanh tủy cùng S2-S4 (trung tâm phó giao cảm), hợp lại ở đám rối


19

bàng quang từ đó cho các nhánh đi đến bàng quang, tham gia vào cảm giác
buồn đi tiểu đầu tiên.Thần kinh thẹn quan trọng và nhạy cảm, xuất phát từ các
tế bào thần kinh vận động tủy của nhân Onuf nằm ở đáy sừng trước S2-S4,
chi phối cơ vân đáy chậu, bao gồm cơ thắt hậu môn, niệu đạo và tham gia vào
cảm giác bàng quang khi đầy “phải đi tiểu”, hoạt động tự chủ của cơ đáy chậu
và cơ thắt ngoài. Các sợi hướng tâm từ bàng quang, niệu đạo gần theo thần
kinh chậu; từ niệu đạo giữa theo thần kinh hạ vị; đoạn niệu đạo còn lại và cơ
thắt theo thần kinh thẹn lên trung tâm kiểm soát tiểu tiện trên não [1].

Hình 1.1: Trung khu và dây thần kinh tủy sống chịu trách nhiệm tiểu tiện [1]
1.3. Phương pháp đánh giá rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh

nhân đái tháo đường týp 2
Bản chất bệnh lý đường tiểu dưới do đái tháo đường là một bệnh tiến
triển với các triệu chứng lâm sàng và niệu động học từ bàng quang tăng hoạt


20

tới bàng quang giảm hoạt, từ triệu chứng giai đoạn chứa đầy đến giai đoạn bài
xuất [26],[27]. Bệnh lý bàng quang do đái tháo đường chia hai giai đoạn: giai
đoạn sớm còn bù và giai đoạn muộn mất bù, cuối cùng là đờ bàng quang [28],
[29]. Vậy nên, theo tiến triển bệnh, thăm dò niệu động học cho cho phép chẩn
đoán các rối loạn chức năng đường tiểu dưới từ co bóp không tự chủ đến cơ
bàng quang giảm hoặc mất khả năng co bóp, những rối loạn chức năng này
nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị chăm sóc đúng có thể gây ra những
rối loạn chức năng đường tiết niệu trên hậu quả là giãn đài bể thận hai bên và
suy thận [30].
1.3.1. Khám lâm sàng
Tất cả bệnh nhân sẽ được hỏi bệnh khi đến khám lần đầu, bác sỹ sử
dụng bộ câu hỏi AUA-SI và IUSS. Bộ câu hỏi AUA-SI có 7 câu hỏi về triệu
chứng đường tiểu dưới trong đó có 3 câu hỏi về triệu chứng giai đoạn đổ đầy:
tiểu nhiều lần, tiểu gấp và tiểu đêm; có 4 câu hỏi về triệu chứng giai đoạn bài
xuất nước tiểu: tiểu không hết, dòng tiểu chậm, tiểu phải rặn và tiểu ngắt
quãng. Mỗi triệu chứng được chia thành 5 mức độ từ 0 (không có gì) đến 5
điểm (thường xuyên có triệu chứng). Tổng số điểm của bộ câu hỏi từ 0 đến 35
điểm [13] . Mức độ tiểu gấp được chia theo thang điểm IUSS bệnh nhân được
hỏi về mức độ tiểu gấp trước khi vào nhà vệ sinh đi tiểu theo thang điểm từ 0
(không có cảm giác tiểu gấp), 1 điểm có cảm giác tiểu gấp nhưng dễ dàng bỏ
qua, 2 điểm có cảm giác tiểu gấp đủ khiến bệnh nhân thấy khó chịu gây cản
trở hoặc rút ngắn hoạt động thông thường và 3 điểm cảm giác tiểu gấp rất
mạnh khiến bệnh nhân khó chịu và phải dừng ngay công việc để đi tiểu. Bệnh

nhân có mức điểm theo IUSS ≥ 2 được coi là có bàng quang tăng hoạt [14].
Bàng quang tăng hoạt được chẩn đoán dựa vào định nghĩa của ICS
2002, đặc trưng bởi tình trạng tiểu gấp có hoặc không có són tiểu, thường có
đi tiểu nhiều lần và tiểu đêm. Rỉ tiểu gắng sức là tình trạng rỉ tiểu khi bệnh
nhân có gắng sức như cười, ho hay hoạt động thể chất khác. Rỉ tiểu gấp được


21

định nghĩa là tình trạng rỉ tiểu xuất hiện ngày sau khi bệnh nhân có cảm giác
tiểu gấp nhưng không đủ thời gian đến nhà vệ sinh [31].
Biểu đồ đi tiểu là ghi lại thể tích đi tiểu cũng như thời gian mỗi lần đi
tiểu, số lần đi tiểu ban ngày, số lần đi tiểu ban đêm trong vòng 24 giờ. Nhật ký
đi tiểu ghi lại thời gian đi tiểu, thể tích đi tiểu, số lần rỉ tiểu, số bỉm phải dùng
và các thông tin khác như lượng nước uống vào, mức độ tiểu gấp, mức độ rỉ
tiểu. Nhật ký đi tiểu, hoặc biểu đồ đi tiểu là rất quan trọng trong việc đánh giá
triệu chứng đường tiểu dưới của bệnh nhân, cung cấp bằng chứng chức năng
đường tiểu dưới trong ngày và công việc đầu tiên cần làm để chẩn đoán các
triệu chứng đường tiểu dưới [31].
1.3.2. Vai trò của niệu động học trong chẩn đoán rối loạn chức năng
đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Khái niệm niệu động học: Thăm dò niệu động học là phương pháp
duy nhất để mô tả khách quan chức năng/rối loạn chức năng đường tiểu dưới
ở bệnh nhân rối loạn chức năng bàng quang cơ thắt [24],[25]. Đo áp lực bàng
quang là thăm dò quan trọng nhất, phép đo liên tục mối quan hệ giữa áp lực
và thể tích của bàng quang để đánh giá cảm giác, hoạt động cơ bàng quang,
sức chứa bàng quang và độ giãn nở bàng quang [24],[25].
Mục tiêu thăm dò niệu động học: Tái hiện lại những triệu chứng của
bệnh nhân thông qua quá trình làm niệu động học, giải thích về mặt bệnh học
triệu chứng này bằng cách liên hệ chúng với kết quả niệu động học [24].

Chỉ định thăm dò niệu động học: Rối loạn chức năng đường tiểu dưới
do nguyên nhân thần kinh như đái tháo đường, tổn thương tủy sống, tai biến
mạch máu não, chấn thương sọ não…, đái khó do phì đại lành tính tiền liệt
tuyến, hẹp niệu đạo… hoặc rối loạn tiểu tiên không xác định được nguyên
nhân…[26],[27].


22

Chống chỉ định thăm dò niệu động học: Nhiễm khuẩn tiết niệu; bệnh
nhân sử dụng một số chất kích thích làm ảnh hưởng đến kết quả: rượu, bia,
thuốc lá, uống nước có ga [26],[27].
Lượng giá niệu dòng đồ và tiểu tồn dư:
Mỗi bệnh nhân được uống 400- 500 ml nước chờ 2-4 giờ đến khi có
cảm giác buồn đi tiểu và yêu cầu đái hết vào dụng cụ hứng nước tiểu được đặt
trên một đĩa xoay đồng hồ lưu lượng chuẩn. Kết quả được máy tính phân tích
và cho các thông tin cần thiết như: dòng niệu đỉnh (Qmax ml/s), thời gian đi
tiểu, lượng nước tiểu tự bệnh nhân đi được, lượng tiểu tồn dư, hiệu suất tống
xuất cơ bàng quang. Nước tiểu tồn dư được đo bằng siêu âm trên xương mu
ngay lập tức sau khi đi tiểu. Yêu cầu để cho tốc độ một dòng chảy nước tiểu
được dụng cụ đo chính xác là thể tích nước tiểu ít nhất 150 ml.
Sử dụng thể tích nước tiểu tồn dư và thể tích bệnh nhân tự đi tiểu được
để tính toán được hiệu suất tống xuất nước tiểu của cơ bàng quang (BVE%).
Thể tích nước tiểu tồn dư dưới 50 mL được coi bình thường [12],[13]. Bệnh
nhân có khối lượng nước tiểu lớn hơn 100 ml được xem là có rối loạn chức
năng bàng quang do đái tháo đường [4],[12]. Đối với những người có thể tích
tiểu tồn dư vừa phải là từ trên 50 ml đến ít hơn 100 ml. Khi hiệu suất tống
xuất cơ bàng quang (BVE%) dưới 75% được chọn là ngưỡng của rối loạn
chức năng bàng quang do đái tháo đường [6],[14]. Sức chứa của bàng quang
tăng trên 500 mL mà không có cảm giác buồn tiểu mạnh để đi tiểu cũng được

coi là có rối loạn chức năng bàng quang do đái tháo đường [12],[13].
Những thông số cần quan sát khi thăm dò niệu động học:
- Dòng niệu đỉnh (Q max ml/s)
- Thời gian đi tiểu
- Lượng nước tiểu tự đi được
- Thể tích tiểu tồn lưu


23

- Chỉ số co bóp cơ bàng quang (BE)% = [thể tích bệnh nhân tự đi tiểu
(VV)/ thể tích bệnh nhân tự đi tiểu (VV) + thể tích tiểu tồn lưu(PVR)]
- Chỉ số WF tối đa đánh giá khả năng cơ bóp của cơ bàng quang(w/m2)
- Hình thái dòng niệu đồ
1.4. Một số yếu tố liên quan đến triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2
Mối liên quan giữa thể tích tiểu tồn lưu và thời gian bị bệnh đái tháo
đường được nghiên cứu và cho thấy không có sự liên quan giữa việc tăng
lượng tiểu tồn lưu với thời gian bị đái tháo đường. Nghiên cứu cũng cho thấy
không có mối liên quan nào giữa số lần đi tiểu, cơ bàng quang tăng hoạt và độ
giãn nở bàng quang giảm, không tăng theo thời gian bị đái tháo đường. Kết
quả lại cho thấy có mối liên quan giữa tuổi và rối loạn cảm giác bàng quang
khi tiến hành làm thăm dò niệu động học. Những người dưới 65 tuồi và trên
65 tuổi, thể tích tương ứng với cảm giác đổ đầy bàng quang lần lượt là
480,6ml và 383,1ml (p<0,01). Như vậy có mối liên quan tỉ lệ nghịch giữa tuổi
bệnh nhân đái tháo đường và cảm giác đổ đầy bàng quang. Đây là triệu chứng
chính dẫn đến tăng sức chứa, giảm khả năng tống xuất nước tiểu và bí tiểu.
Khi tiến hành nghiên cứu 32 bệnh nhân đái tháo đường được chụp cộng
hưởng từ sọ não, đánh giá mối liên quan giữa biến chứng nhồi máu não và kết
quả niệu động học và bàng quang tăng hoạt. Kết quả cho thấy không có mối

liên quan nào giữa các thông số niệu động học của triệu chứng đường tiểu
dưới và tình trạng có biến chứng nhồi máu não hay không [32].
Nghiên cứu nam giới đái thái đường týp 2 dưới 45 tuổi cho thấy triệu
chứng đường tiểu dưới cao hơn nhóm chứng, trong đó triệu chứng nổi bật là
làm trống bàng quang không hoàn toàn. Nghiên cứu cũng cho thấy hội chứng
chuyển hóa không làm nặng thêm triệu chứng đường tiểu dưới ở giai đoạn
sớm của bệnh đái tháo đường [33]. Nghiên cứu của Sema D. Yılmaz về mối


24

liên quan giữa bệnh nhân nữ đái tháo đường với triệu chứng đường tiểu dưới,
kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa tuổi, chỉ số BMI và thời gian bị
bệnh đái tháo đường với triệu chứng đường tiểu dưới (p>0,05) [34]. Trong khi
với những bệnh nhân nữ đái tháo đường có tiểu không tự chủ, có các chỉ số
đường máu khi đói và chỉ số HbA1c cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Tổng điểm theo thang điểm TCĐTD ở bệnh nhân nữ có rỉ tiểu cao hơn có ý
nghĩa so với bệnh nhân không có rỉ tiểu (p<0,05). Có mối liên quan giữa
thang điểm TCĐTD và đường máu khi đói (r =0,185), chỉ số BMI (r =0,192),
HbA1c (r =0,245). Kết quả cho thấy tăng HbA1c có tác động đến tổng điểm
TCĐTD và làm tăng các rối loạn chức năng đường tiểu dưới. Như vậy, bệnh
nhân nữ đái tháo đường tiểu không tự chủ có đường máu khi đói và HbA1c
cao hơn hẳn so với bệnh nhân nữ không có rối loạn tiểu không tự chủ. Cùng
nhận định trên tác giả Yamaguchi C và cộng sự cho thấy tỷ lệ bàng quang
tăng hoạt tăng theo tuổi, nhưng không có mối liên quan đến thời gian mắc
bệnh [31]. Theo Abdalla M mức độ khó chịu do rối loạn chức năng đường
tiểu dưới gây ra ở bệnh nhân đái tháo đường không có liên quan nào đến việc
tăng sản xuất nước tiểu. Nhưng tiểu đêm và số lần tiểu không tự chủ trong
bệnh cảnh của triệu chứng đường tiểu dưới lại có mối liên quan rõ ràng đến
việc làm cho bệnh nhân thấy khó chịu [31].

Ritu Karoli nghiên cứu tỷ lệ biến chứng bệnh lý bàng quang và mối
liên quan của một số biến chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
Nghiên cứu cho thấy nữ đái tháo đường có nguy cơ bị rối loạn chức năng
bàng quang cao hơn người không bị đái tháo đường [6],[7]. Phụ nữ béo phì và
bị đái tháo đường thường hay bị rối loạn chức năng vùng đáy chậu như rỉ tiểu
gắng sức và bàng quang tăng hoạt hơn những bệnh nhân nữ đái tháo đường
không béo phì [8]. Một nghiên cứu quan sát khác cho thấy bệnh đái tháo
đường nặng hơn do không kiểm soát đường máu tốt cũng sẽ làm gia tăng
nguy cơ bị triệu chứng đường tiểu dưới [9]. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra


25

rối loạn chức năng bàng quang và triệu chứng đường tiểu dưới có có mối liên
quan đến giới tính của bệnh nhân bị đái tháo đường [35].
Hana YOON cho rằng, hội chứng chuyển hóa và triệu chứng đường
tiểu dưới gặp nhiều và tăng theo tuổi bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh học của
triệu chứng đường tiểu dưới do nhiều yếu tố như: nhiễm trùng hay phản ứng
viêm, phối hợp với đái tháo đường, do thuốc, yếu tố thần kinh và hooc môn.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, có mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và
triệu chứng đường tiểu dưới. Tác giả đi đến kết luận là các yếu tố như tăng
hoạt động thần kinh tự động, tăng insulin máu, viêm và béo phì có thể đóng
vai trò gây ra các rối loạn đường tiểu dưới [36].
1.5. Điều trị rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2
Rối loạn chức năng bàng quang ở bệnh nhân đái tháo đường thường
phối hợp bí tiểu, tiểu không tự chủ và nhiễm trùng đường tiểu.Việc quản lý
điều trị các triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào
mức độ than phiền ảnh hưởng tới chất lượng sống. Có rất ít nghiên cứu đã
được công bố để hướng dẫn thực hành điều trị các triệu chứng đường tiểu

dưới ở bệnh đái tháo đường, nhưng mục tiêu quan trọng là phải loại bỏ hoăc
thay đổi các yếu tố nguy cơ có thể làm xấu đi, gia tăng các biến chứng do đái
tháo đường trong đó có biến chứng rối loạn chức năng đường tiểu dưới [40].
Kiểm soát đường máu kém và bệnh lý thận do đái tháo đường có thể gây tăng
lượng nước tiểu dẫn đến tăng sức chứa bàng quang và ảnh hưởng đến khả
năng làm trống bàng quang hoàn toàn. Chế độ ăn uống, tập thể dục, giảm cân
được khuyến khích ở những bệnh nhân đái tháo đường, nhưng nếu bệnh nhân
không thể đạt được hoặc không duy trì sự kiểm soát đường máu tối ưu bằng
phương pháp này nên bắt đầu thuốc uống hạ đường huyết, tiêm insulin, hoặc
cả hai [40]. Những phác đồ khác nhau được áp dụng điều trị rối loạn chức