MÔ tả sự PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT ở TRẺ bị LUPUS tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHUNG

MÔ TẢ SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT Ở TRẺ BỊ
LUPUS TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI, 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHUNG

MÔ TẢ SỰ PHÁT TRIỂN THỂ CHẤT Ở TRẺ BỊ
LUPUS TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số

:

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
PGS TS. Nguyễn Thị Quỳnh Hương

HÀ NỘI, 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh
Hương, giảng viên bộ môn Nhi trường Đại Học Y Hà Nội, người đã dày công
tận tụy chỉ bảo, hướng dẫn, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình
nghiên cứu, và hoàn thành đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới những thầy cô trong hội đồng,
những người đã đóng góp ý kiến quan trọng giúp cho tôi thực hiện đề tài theo
đúng mục tiêu và hướng đi đặt ra.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong bộ môn Nhi đã hướng
dẫn, chỉ dạy những vấn đề chuyên môn và phương pháp nghiên cứu khoa học
giúp tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Thận lọc máu, Phòng khám chuyên
khoa Thận, và Bệnh viện Nhi Trung Ương đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình hoàn thành số liệu nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn bạn bè của tôi, gia đình tôi, những người đã luôn đồng
hành cùng tôi, chia sẻ và giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình
học tập, nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân đã đồng ý tham
gia nghiên cứu, cùng người thân, đã nhiệt tình tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
quá trình thu thập số liệu nghiên cứu, để hoàn thành luận văn này
Hà Nội, ngày

tháng 9 năm 2018

Nguyễn Thị Nhung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số
liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
nghiên cứu nào trước đây.
Hà Nội, ngày

tháng 9 năm 2018

Nguyễn Thị Nhung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống......................................................................3
1.1.1. Khái niệm................................................................................................3
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu bệnh lý Lupus ban đỏ hệ thống...............................3
1.1.3. Dịch tễ học..............................................................................................5
1.1.4. Nguyên nhân, sinh bệnh học...................................................................5
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.......................................................7
1.1.6. Chẩn đoán xác định...............................................................................13
1.1.7. Điều trị...................................................................................................14
1.2. Sự phát triển thể chất................................................................................16
1.2.1. Đánh giá sự phát triển thể chất..............................................................16

1.2.2. Sự phát triển thể chất bình thường........................................................16
1.2.3. Chậm phát triển thể chất:......................................................................18
1.3. Sự phát triển thể chất ở bệnh nhi Lupus và yếu tố ảnh hưởng.................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............22
2.1. Đối tượng nghiên cứu:..............................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:.............................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:................................................................................22
2.2. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang....................................22
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................22
2.4. Mẫu nghiên cứu:.......................................................................................22
2.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu:................................................................22
2.5.1 Các biến số:............................................................................................22
2.5.2 Các chỉ số:..............................................................................................26


2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin:...................................................27
2.7. Quy trình thu thập số liệu và khống chế sai số :......................................28
2.8. Quản lý, xử lý, phân tích số liệu và khống chế sai số..............................28
2.9. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................29
2.10. Quy trình nghiên cứu..............................................................................29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................30
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................30
3.2. Mô tả sự phát triển thể chất ở trẻ bị Lupus...............................................33
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất ở trẻ bị Lupus........37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................49
4.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..............................................49
4.2 Mô tả sự phát triển thể chất của trẻ Lupus................................................51
4.3 Tìm hiều một số yếu tố liên quan đến sự phát triển thể chất ở trẻ Lupus. 52
KẾT LUẬN.....................................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu.........................................30
Bảng 3.2 Tuổi khởi phát bệnh.........................................................................31
Bảng 3.3 Phân bố theo thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu...........32
Bảng 3.4 Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.....................33
Bảng 3.5 Chiều cao theo tuổi theo giá trị sinh học người Việt Nam...............33
Bảng 3.6 Phân độ chiều cao theo WHO..........................................................34
Bảng 3.7 Phân loại BMI theo WHO................................................................35
Bảng 3 8 Sự phát triển dậy thì của trẻ bị Lupus..............................................35
Bảng 3.9 Chiều cao theo WHO với sự phát triển dậy thì................................36
Bảng 3. 10 BMI theo WHO với sự phát triển dậy thì....................................36
Bảng 3.11 Liên quan giữa chiều cao và giới...................................................37
Bảng 3.12 Liên quan giữa chiều cao và tuổi chẩn đoán bệnh........................37
Bảng 3.13 Liên quan giữa chiều cao với tuổi chẩn đoán................................38
Bảng 3.14 Liên quan giữa tăng trưởng chiều cao và thời gian bị bệnh...........38
Bảng 3.15 Liên quan giữa chậm tăng trưởng với thời gian mắc bệnh............39
Bảng 3.16 Liên quan giữa tăng trưởng chiều cao với biểu hiện cushing........40
Bảng 3.17 Liều corticoid tích lũy....................................................................40
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tăng trưởng chiều cao với tổng liều
glucocorticoid tích lũy....................................................................41
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa tăng trưởng chiều cao với tổng liều
glucocorticoid tích lũy ở nhóm bệnh nhân lùn................................41
Bảng 3.20 Liên quan giữa chiều cao với thời gian liều corticoid tích lũy theo
cân nặng..........................................................................................42
Bảng 3.21 Liên quan giữa chiều cao với thời gian liều corticoid tích lũy theo
cân nặngở nhóm bệnh nhân lùn......................................................43
Bảng 3.22 Liên quan giữa chiều cao với tỷ lệ thời gian dùng Corticoid.........43

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa chiều cao với việc dùng thuốc
cyclophosphamide...........................................................................44
Bảng 3. Liên quan giữa tăng trưởng chiều cao với tiền sử suy thận...............44
Bảng 3.25 Liên quan giữa tăng trưởng chiều cao với tình trạng suy thận hiện
tại.....................................................................................................45
Bảng 3.26 Liên quan giữa tăng trưởng chiều cao với protein niệu.................45
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tăng trưởng chiều cao với dậy thì...................46
Bảng 3.28 Liên quan giữa chiều cao với tình trạng tăng huyết áp..................46
Bảng 3.29 Tăng trưởng chiều cao với thói quen uống sữa..............................47
Bảng 3.30 Tăng trưởng chiều cao với hoạt động thể thao...............................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3. 1: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu.........................................31
Biểu đồ 3. 2 Thời gian mắc bệnh của trung bình của bệnh nhân Lupus.........39
Biểu đồ 3.3 Liều tích lũy trung bình theo phân nhóm chiều cao....................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống – Systemic lupus erythematosus (SLE), thường
được gọi tắt là Lupus là bệnh lý tự miễn, và là một bệnh mạn tính. Các định
nghĩa về Lupus đều cho thấy điểm chung đó là sự rối loạn miễn dịch trong cơ
thể, hàng rào bảo vệ tự tấn công nhưng tế bào của cơ thể, gây tổn thương đa
cơ quan từ da, cơ, xương, khớp, tới các tạng như tim, gan, thận, thần kinh
trung ương, mạch máu, phổi (chú thích).

Dịch tễ học để thấy nó là vấn đề đáng quan tâm: Lupus là một bệnh
khá phổ biến với tỷ lệ lưu hành được thống kê tại Mỹ 5-130/100 000 người
[1], tại Anh 60-90/100 000 người .Tại Châu Á-Thái Bình Dương tỷ lệ mới
mắc 0.9-3.1/100 000 người, với tỷ lệ lưu hành 30-50/100 000 người, thấp hơn
ở một số quốc gia như Nhật Bản, Ấn Độ [2], [3]. Tỷ lệ lưu hành của bệnh
Lupus tại Việt Nam còn chưa được thống kê. Lupus ở trẻ em chiếm tỷ lệ 1020% các bệnh nhân [4].
Trước thời kỳ có corticoid cũng như các thuốc ức chế miễn dịch khác,
tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân Lupus chỉ có 50%. Tuy nhiên hiện nay, tỷ
lệ sống trung bình 5 năm đạt 90%, và 15 năm đạt 80% [5], [6]. Tỷ lệ này thấp
hơn ở các quốc gia Châu Á, Châu Phi [7], [8] .
Trong các tổn thương của bệnh Lupus và hậu quả, chậm phát triển là
tác động nghiêm trọng và để lại kết quả không thể hồi phục cho bệnh nhi. Đó
là lí do cần kiểm soát bệnh và có những can thiệp phù hợp để tối ưu sự phát
triển chiều cao của trẻ Lupus. Giúp trẻ có chất lượng cuộc sống tốt nhất [9].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá cũng như theo dõi sự
phát triển thể chất ở bệnh nhi Lupus, đánh giá những yếu tố liên quan. Tại
Việt Nam chưa có nghiên cứu về vấn đề này, vì vậy chúng tôi đặt những bước
tiếp cận đầu tiên tới vấn đề sự phát triển thể chất ở những bệnh nhân nhi mắc


2

Lupus trước khi có thể có những can thiệp sâu hơn nhằm cải thiện chất lượng
cuộc sống cho người bệnh, và nghiên cứu với nhan đề: “ Mô tả sự phát triển
thể chất ở trẻ bị bị Lupus tại bệnh viện nhi trung ương” được tiến hành
với hai mục tiêu chính:
1. Mô tả sự phát triển thể chất ở trẻ bị Lupus tại bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tăng trưởng ở trẻ bị Lupus.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
1.1.1. Khái niệm
Lupus ban đỏ hệ thống (Sysemic Lupus Erythematosus-SLE) là một
bệnh lý viêm mạn tính đặc trưng bởi tình trạng viêm đa cơ quan và sự có mặt
của tự kháng thể trong tuần hoàn trực tiếp chống lại kháng nguyên cơ thể.
Lupus xảy ra ở cả trẻ em và người lớn, có tỷ lệ cao hơn ở nữ giới trong độ
tuổi sinh đẻ. Mặc dù gây tổn thương gần như mọi cơ quan, những cơ quan tổn
thương thường gặp nhất là da, khớp, thận, hệ tạo máu, mạch máu và thần kinh
trung ương. Khi so sánh với nhóm người lớn, trẻ em và vị thành niên bị Lupus
thì tình trạng bệnh nặng hơn và tổn thương nhiều cơ quan hơn (trích dẫn).
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu bệnh lý Lupus ban đỏ hệ thống [10], [11]
Bệnh Lupus được mô tả từ thời kỳ trước công nguyên, Hippocrates đã
viết về những tổn thương ban trên mặt mà hiện nay được biết đến là triệu
chứng đặc trưng của Lupus.Tuy nhiên, thuật ngữ Lupus chỉ ra đời từ những
năm 1200s, khi bác sỹ người Italia Rogerious Frugard dùng từ này để miêu tả
những tổn thương bào mòn trên mặt, những tổn thương ban cánh bướm đặc
trưng trong bệnh lý Lupus.
Năm 1851, bác sĩ người Pháp Pierre Cazenave đưa ra thuật ngữ Lupus
dạng đĩa và hồng ban Lupus để phân biệt với những bệnh lý tổn thương da
khác. Cazenave cũng nhận thấy Lupus là bệnh lý ảnh hưởng từ tuổi vị thành
niên tới trưởng thành, và biểu hiện ban trên mặt là một đặc trưng phân biệt
nhất của bệnh. Cùng khoảng thời gian này hai bác sĩ người Áo là Ferdinand
Von Hebra và Moritz Kaposi đã viết những thuyết đầu tiên về triệu chứng của
Lupus, ngoài tổn thương da còn có những triệu chứng cơ quan khác. Họ cũng

4

thấy rằng bệnh lý này có thể có thời gian nằm ổn định sau nhiều năm bệnh
hoạt động, sau đó lại xuất hiện lại, xác định Lupus là một bệnh mạn tính.
Năm 1894, bác sĩ Thomas Payne nhận thấy chloroquine có hiệu quả
trong điều trị Lupus, mở ra thời kỳ sử dụng thuốc kháng sốt rét trong điều trị
nhiều loại tổn thương của bệnh Lupus.
Đến năm 1903, bác sỹ người Canada William Osler viết luận án hoàn
chỉnh đầu tiên về hồng ban Lupus. Lần đầu tiên ông chỉ ra rằng, bên cạnh
những triệu chứng cổ điển như sốt, đau khớp, các triệu chứng hệ thần kinh
trung ương, cơ, xương, tim, phổi cũng là một phần quan trọng của bệnh. Ông
cũng thấy rằng đây có thể là bệnh hệ thống, có thể ảnh hưởng tới toàn bộ cơ
thể chứ không chỉ riêng một phần nào cả.
Năm 1903, Niels Ryberg Finsen được trao giải Nobel y học nhờ phát
hiện vai trò của bức xạ ánh sáng tập trung trong điều trị Lupus.
Trong những năm 1920s, 1930s, các nghiên cứu tập trung vào việc xác
định sinh bênh học trong bệnh Lupus. Bước đột phá chính vào năm 1941, khi
nhà bệnh học Paul Klemperer và cộng sư đưa ra thuật ngữ “bệnh collagen”
giúp phân loại bệnh lý Lupus như một bệnh lý tự miễn dịch.
Năm 1946, nhà bệnh học Malcolm Hargraves phát hiện tế bào LE, đóng
vai trò trong phát hiện chẩn đoán bệnh, tế bào LE được xác định là một phần
của phản ứng kháng thể kháng nhân ANA, cơ thể sản xuất tự kháng thể chống
lại chính mô của mình.
Từ những năm 1950s, thuốc kháng sốt rét, corticoid và các thuốc ức chế
miễn dịch được ứng dụng vào điều trị bệnh lý Lupus.
Năm 1969, cuốn sách đầu tiên viết về Lupus, định nghĩa, sinh bệnh học,
triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị, quản lý bệnh nhân được xuất
bản, bởi tác giả Daniel Wallace và Bevra Hannahs Hahn.

5

Hiện nay các nghiên cứu về bệnh lý Lupus tập trung vào cơ chế sinh
bệnh học, đặc biệt là sự rối loạn đáp ứng chức năng của tế bào lympho T, và
sự phát triển của các thuốc sinh học như Belimumab, có vai trò quan trọng
trong kiểm soát bệnh.
1.1.3. Dịch tễ học
Tỷ lệ lưu hành Lupus tại Mỹ trung bình từ 20-150/100 000 dân. Tỷ lệ
lưu hành ở nữ giới cao hơn, từ 160-400/ 100 000 nữ giới.
Tỷ lệ mới mắc ước tính chung cho các khu vực Châu Á, Châu Âu, Châu
Mỹ khoảng 1-25/100 000 người.
Bệnh gặp phổ biến ở nữ giới. Ở nhóm trẻ em, tỷ lệ nữ: nam là 3:1, tỷ lệ
này tăng lên tới 7:1 đến 15:1 ở người trưởng thành, và ở nhóm người già nhất
là phụ nữ sau mãn kinh là 8:1.
65% các bệnh nhân có tuổi khởi phát nằm trong độ tuổi 16 đến 55 tuổi,
20% khởi phát trước 16 tuổi và 15% bệnh nhân khởi phát sau 55 tuổi [12].
1.1.4. Nguyên nhân, sinh bệnh học
* Nguyên nhân
Hiện nay, nguyên nhân đặc hiệu gây ra Lupus vẫn chưa được biết đến.
Bệnh được cho là kết quả của sự phối hợp giữa yếu tố môi trường, gen nhạy
cảm và những khiếm khuyết trong hệ thống miễn dịch.
Vai trò của gen trong bệnh Lupus, người ta thấy rằng tỷ lệ bị Lupus ở trẻ
sinh đôi đồng hợp tử là 24-25%, còn nhóm dị hợp tử chỉ có 0-2% [13], [14].
Lupus cũng có tần suất xuất hiện cao với các thành viên trong gia đình của
người bị Lupus [15].
Hiện nay có trên 30 gen đóng vai trò trong sinh bệnh học Lupus, gen
được biết đến sớm nhất đó là HLA DR2, một vài gen mới được phát hiện
thêm gần đây gồm ITGAM, STAT4 và MECP2/IRAK1 [16].

6

Một vài yếu tố khác có liên quan như nhiễm trùng EBV, tình trạng thiếu
vitamin D [17], [18].
Theo Christine và cộng sự, một số yếu tố từ thời kỳ sơ sinh có liên quan
tới Lupus ở nữ giới đó là sinh dưới 2500 gram, sinh non trước dự kiến trên 1
tháng, hoặc tiếp xúc với thuốc trừ sâu trong nông nghiệp lúc nhỏ [19].
Ngoài ra, một số thuốc cũng gây bệnh Lupus như hydralazine,
procainamide [20].
* Sinh bệnh học
Điểm chính trong bệnh Lupus là các loại tự kháng thể trực tiếp chống lại
kháng nguyên cơ thể, đặc biệt là các axit nhân. Những kháng nguyên nội bào
này có mặt ở khắp nơi nhưng thường không bị tấn công và được bao quanh
bên trong tế bào. Trong quá trình hoại tử tế bào hoặc chết tế bào theo chương
trình, những kháng nguyên này được giải phóng. Trong Lupus, các tế bào da
có tính nhạy cảm cao với tổn thương từ ánh sáng tia cực tím, và kết quả là
chết tế bào dẫn tới sự giải phóng những thành phần trong tế bào bao gồm các
kháng nguyên nhân. Những người bị Lupus có thể có mức tăng đáng kể mức
độ chết tế bào theo chương trình hoặc khả năng dọn sạch mảnh vụn tế bảo bị
ảnh hưởng nghiêm trọng, gây ra sự tiếp xúc kéo dài với các kháng nguyên
nhân trong máu và làm tăng sự nhận biết bởi các tế bào miễn dịch, kết quả
dẫn tới sự sản xuất tự kháng thể của tế bào B. Các tự kháng thể lưu hành
trong tuần hoàn hình thành phức hợp miễn dịch và lắng đọng ở mô, dẫn đến
sự hoạt hóa bổ thể, khởi động một loạt phản ứng viêm, và cuối cùng gây
tổn thương mô.
Kháng thể với chuỗi kép DNA có thể hình thành phức hợp miễn dịch
lắng đọng ở cầu thận khởi động quá trình viêm dẫn tới viêm thận cầu thận.
Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân Lupus có kháng thể với chuỗi kép DNA lưu hành

7

trong máu nhưng lại không có biểu hiện viêm thận, nói lên rằng tự kháng thể
không phải là cách duy nhất gây tổn thương cơ quan đích trong bệnh Lupus.
Cả hệ miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thu được đều bị ảnh hưởng
trong bệnh cảnh rối loạn điều hòa của hệ thống miễn dịch ở bệnh Lupus. Sự
xản xuất IF α ở mức độ cao từ các tế bào gai tương bào kích thích sự biểu
hiện của những chất hóa ứng động và các cytokine viêm khác, sự trưởng
thành của tế bào mono thành tế bào gai tủy ( myeloid dendritic cells), sự thúc
đẩu tự phản ứng tế bào B và T, và mất sự tự thích ứng. Các bệnh nhân Lupus
cho thấy sự có mặt của các cytokine được gọi là dấu hiệu Interferon type I.
Những cytokine khác cũng tăng trong Lupus bao gồm IL 1, IL 2, IL 6, Il 10,
IL 12, IL 17, IL 21, IF γ, chất kích thích lympho B (BLyS), và kháng TNF α.
Cả tế bào B và T đều có rối loạn chức năng. Ở thể Lupus hoạt động, quần thể
tế bào B bị giảm sự thích nghi và tăng tự phản ứng, làm tăng khả năng tự sản
xuất tự kháng thể từ tế bào B khi tiếp xúc với tự kháng nguyên. Hơn nữa các
cytokine như BLyS cũng gây ra sự bất thường tế bào B về số lượng và chức
năng. Những bất thường tế bào T trong bệnh Lupus bao gồm tăng số lượng
tế bào T nhớ, giảm số lượng và chức năng của tế bào T điều hòa. Tế bào T
trong Lupus cũng biểu hiện tín hiệu bất thường và tăng tự phản ứng, dẫn
tới kết quả, chúng chống lại quá trình chết theo chương trình bình thường
và gây bệnh.
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
Lupus là một bệnh lý viêm tự miễn, gây tổn thương mọi cơ quan trong
cơ thể, nhưng thường gặp đó là các biểu hiện tổn thương da, khớp, thận, hệ
tạo máu, thần kinh.
Tùy thuộc vào tuổi khởi phát bệnh, giới mà sẽ có những triệu chứng ưu
thế thường gặp khác nhau. Lupus ở trẻ em thường khởi phát ở độ tuổi từ 1214, hiếm khi khởi phát trước 5 tuổi.

8

Tổn thương ban, loét trên da, tổn thương thận, protein niệu, trụ niệu, co
giật, giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu, sốt, bệnh lý hệ lympho đều gặp phổ
biến hơn ở những bệnh nhân Lupus khởi phát từ bé, còn những biểu hiện như
viêm màng phổi, hội chứng sicca, hiện tượng Raynaud’s lại thường thấy hơn
ở những bệnh nhân Lupus khởi phát tuổi trưởng thành [21].
Nghiên cứu của Font J và cộng sự đánh giá trên 600 bệnh nhân Lupus độ
tuổi chẩn đoán bệnh từ 6-85, cho thấy triệu chứng gặp nhiều nhất là biểu hiện
khớp 83%, kế đến là các triệu chứng huyết học 75%, triệu chứng về da đặc
hiệu 59%, biểu hiện thận 34% [22].
*Triệu chứng cơ xương khớp
Viêm khớp là biểu hiện nổi bật trong những thể Lupus hoạt động. Viêm
khớp trong Lupus đặc trưng là tình trạng viêm không có bào mòn phá hủy
khớp, bệnh nhân có biểu hiện đau, giảm vận động khớp, sưng phần mềm
quanh khớp hoặc tràn dịch khớp. Tuy nhiên có một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân có
tổn thương bào mòn khớp, hẹp khe khớp, và 3-43% bệnh nhân Lupus có sự
hủy hoại khớp giống như viêm khớp dang thấp, với tổn thương khớp điển
hình được gọi là bệnh lý khớp Jaccoud [23].
Tổn thương cơ với các biểu hiện đau cơ, viêm, sưng cơ, 5-10% bệnh
nhân có tình trạng viêm cơ với tăng men cơ hoặc bất thường trên sinh thiết cơ.
Những biểu hiện cơ xương khớp khác trong bệnh Lupus như hoại tử vô mạch
xương được báo cáo ở 5-30% các bệnh nhân, viêm tế bào, viêm xương tủy
xương, nhiễm khuẩn mô sâu.
*Triệu chứng da
Triệu chứng về da là một trong những triệu chứng thường gặp nhất ở
bệnh nhân Lupus, là nguyên nhân làm người bệnh phải đến khám. Tổn thương
da Lupus được chia thành 3 nhóm tổn thương cấp tính, bán cấp hoặc mạn

9

tính. Các tổn thương da này có thể đặc hiệu cho Lupus hoặc là tổn thương da
không đặc hiệu.
Những tổn thương da đặc hiệu bao gồm hồng ban Lupus dạng đĩa khu
trú hoặc lan tỏa, hồng ban Lupus dạng đĩa lichen hóa, hồng ban Lupus mạn
tính hình vòng tròn, tổn thương da sừng hóa/dạng vảy nến, tổn thương da
Lupus mạn tính dạng ly thượng bì hoại tử nhiễm độc, tổn thương da Lupus
cấp tính khu trú hoặc lan tỏa, tổn thương da Lupus cấp tính dạng ly thượng bì
hoại tử nhiễm độc, hồng ban Lupus dạng bọng nước…
Những tổn thương da không đặc hiệu như mày đay, viêm mạch, hoại tử
tắc mạch, giãn mao mạch mạng nhên, thay đổi móng tay, hoại tử xuất huyết
da… [23].
* Triệu chứng thận
Thận là tạng tổn thương gặp nhiều nhất trong Lupus. Biểu hiện tổn
thương thận gặp ở hầu hết các bệnh nhân Lupus vào một lúc nào đó trong quá
trình bệnh lý, 35% bệnh nhân có bằng chứng viêm thận tại thời điểm chẩn
đoán, 50%-60% bệnh nhân Lupus sẽ biểu hiện tổn thương thận trong năm đầu
tiên từ khi chẩn đoán bệnh, tổn thương thận là một tổn thương nặng trong
Lupus làm giảm thời gian sống còn của người bệnh [24], [25]. Tỷ lệ sống còn
chung trong 10 năm từ khi chẩn đoán ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống là
92%, giảm xuống còn 88% khi có viêm thận lupus.
Rất nhiều thay đổi trong sinh bệnh học trên thận ở bệnh nhân Lupus ban
đỏ hệ thống, xảy ra ở cả cầu thận, khoang thận kẽ, hệ thống mạch, đặc trưng
bởi sự viêm tăng sinh hoặc không tăng sinh, tổn thương xơ hóa ở các mức độ
khác nhau. Tổn thương thận trong Lupus được phân loại trên mô bệnh học
thành 6 class:


10

 Class I: tổn thương thận gian mạch tối thiểu, cầu thận có hình ảnh bình
thường trên kính hiển vi quang học, nhưng có lắng đọng miễn dịch gian mạch
trên kính hiển vi huỳnh quang
 Class II: Tổn thương thận tăng sinh gian mạch, chỉ có tăng đậm độ tế
bào gian mạch ử mức đô nào đó hoặc tăng phức hợp gian mạch trên hiển vi
quang học, có lắng đọng miễn dịch gian mạch. có một vài lắng đọng dưới
biểu mô hoặc dưới nội mô đơn độc quan không quan sát được dưới hiển vi
quang học mà phải quan sát dưới kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang hoặc
kính hiển vi điện tử.
 Class III: tổn thương thận dạng ổ. Tổn thương việm thận cầu thận
trong nội mạch hoặc ngoài mạch lan tỏa hoặc đoạn hoặc ổ hoạt động hoặc
bất hoạt với sự tham gia của 50% cầu thận, điển hình là lắng đọng miễn
dịch dưới nội mô dạng ổ có hoặc không có kèm theo thay đổi gian mạch.
nhóm này lại được chia nhỏ hơn thành các dưới nhóm tùy sự hoạt động của
ổ tổn thương tăng sinh.
 Class IV: viêm thận Lupus lan tỏa. Viêm thận cầu thận nội mạch hoặc
ngoại mạch, lan tỏa hoặc đoạn, hoạt động hoặc bất hoạt, với sự tham gia của
50% các cầu thận, với hình ảnh điển hình là lắng động miễn dịch dưới nội mô
lan tỏa kèm hoặc không kèm sự thay đổi gian mạch. Nhóm này cũng được
chia thành 6 dưới nhóm theo tổn thương, sự tăng sinh lan tỏa theo đoạn
hay lan tỏa toàn bộ, tổn thương hoạt động hay mạn tính.
 Class V: Viêm thận Lupus tổn thương màng. Lắng động miễn dịch dưới
biểu mô thành đoạn hoặc lan tỏa quan sát trên kính hiển vi quang học hoặc
miến dịch huỳnh quang hoặc hiển vi điển tử, kèm khoặc không kèm thay đổi
gian mạch. Viêm thận Lupus class V có thể xảy ra phối hợp với Class III, IV,
những trường hợp ngày có thể thấy xơ hóa tiến triển.


11

 Class VI: Viêm thận Lupus xơ hóa tiến triển, ≥90% cầu thận bị xơ hóa
lan tỏa không còn hoạt động chức năng.
Tùy theo tổn thương mô bệnh học thuộc nhóm nào mà triệu chứng lâm
sàng tại thận biểu hiện ưu thế triệu chứng gì. Các triệu chứng thường gặp là
protein niệu, đái máu đại thể hoặc vi thể, suy thận cấp hoặc suy thận mạn.
Chẩn đoán trên lâm sàng dễ bỏ sót, nhất là bệnh nhân có tổn thương mô
bệnh học class I và II, với biểu hiện chủ yếu là đái máu vi thể không triệu
chứng hoặc protein niệu không triệu chứng [26].
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm thận Lupus theo ACR:
 Protein niệu >0.5 g/24 giờ hoặc protein/creatinine niệu >0.5 hoặc
protein niệu ≥ 5mg/kg/ngày
 Hồng cầu niệu đại thể hoặc vi thể (>5 hồng cầu/vi trường)
 Bạch cầu niệu (>5 bạch cầu/vi trường) khi không có bằng chứng
nhiễm trùng tiết niệu
 Trụ hạt, trụ hồng cầu, trụ tế bào ống thận hoặc hỗn hợp
 Sinh thiết thận hình ảnh viêm thận Lupus: viêm thận cầu thận qua trung
gian phức hợp miễn dịch tương ứng với viêm thận Lupus [24].
*Triệu chứng thần kinh tâm thần
Biểu hiện thần kinh tâm thần rất khó để phân biệt với các triệu chứng
của bệnh lý thần kinh khác, vì vậy mà chỉ có triệu chứng co giật và loạn thần
được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR. Hội khớp học Mỹ cũng đưa ra
tiêu chuẩn xác định ca bệnh và những xét nghiệm chẩn đoán khuyến cáo cho
19 hội chứng thần kinh tâm thần trong Lupus, bao gồm co giật, các rối loạn co
giật và loạn thần [27].
*Triệu chứng huyết học
Các triệu chứng huyết học có thể gặp đó là thiếu máu, giảm tiểu cầu,
giảm bạch cầu, giảm Lympho. Theo một nghiên cứu các biểu hiện gặp với tỷ

12

lệ giảm bạch cầu là 47%, giảm tiểu cầu 27%, giảm Lympho bào 20% và thiếu
máu tan máu 13% [28]. Theo tiêu chuẩn phân loại bệnh của ACR thì nhóm
tiêu chuẩn về huyết học gồm có thiếu máu tan máu tăng hồng cầu lưới, bạch
cầu giảm dưới 4000/mm3, Lympho bào dưới 1500/mm3, tiểu cầu giảm dưới
100 000/mm3, khi không do thuốc gây ra.
*Triệu chứng tim mạch, hô hấp
Biểu hiện tim mạch thường gặp và nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
Lupus đó là viêm màng ngoài tim gặp ở 25-50% bệnh nhân, với biểu hiện đau
ngực, giảm khi ngồi cúi mình về phía trước. Ngoài ra những biểu hiện khác
có thể gặp trong Lupus, đôi khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh như suy tim,
viêm cơ tim, viêm mạch vành, viêm nội tâm mạch Libman sacks. Chèn ép tim
cấp cũng được ghi nhận là biểu hiện có thể gặp trong Lupus [29], [30].
Viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi cũng là những biểu hiện hô hấp
thường gặp nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán. Những triệu chứng khác như
xuất huyết phổi, tăng áp phổi, viêm phổi Lupus, bệnh phổi kẽ Lupus mạn
tính…. ít gặp.
*Các xét nghiệm miễn dịch
Kháng thể kháng nhân ANA
Kháng thể kháng chuỗi kép anti-dsDNA nên được tiến hành khi bệnh
nhân nghi ngờ Lupus có kháng thể kháng nhân dương tính. Anti-dsDNA
dương tính chủ yếu gặp ở bệnh nhân Lupus, ngoài ra gặp ở một tỷ lệ nhỏ bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp và bệnh lý khớp khác. Xét nghiệm này dương tính
ở 60-70% bệnh nhân Lupus tại một thời điểm nào đó trong quá trình bệnh, vì
vậy khi kết quả âm tính cũng không loại trừ bệnh nhân không bị bệnh Lupus.
Kháng thể kháng smith chỉ gặp ở 30% bệnh nhân Lupus, nhưng đây là
một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán bởi xét nghiệm này hiếm khi dương tính
ở bệnh lý viêm khớp dạng thấp hay những bệnh mô liên kết khác. Người ta

13

thấy sự có mặt của kháng thể kháng smith có liên quan tới các biểu hiện viêm
thận, tâm thần kinh, viêm thanh mạc, xơ phổi, bệnh thần kinh ngoại vi ở bệnh
nhân Lupus, dù vậy mối liên quan này còn chưa được chứng minh rõ ràng.
Kháng thể kháng phospholipid được thấy ở 30-40% bệnh nhân Lupus,
tuy nhiên chỉ có 10% bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid.
Buttgereit và cộng sự 1997, kháng thể kháng cardiolipin IgG tăng có
thường đi kèm với tình trạng hoạt động của SLE, với OR là 16, mối liên quan
này không thấy ở những bệnh lý hệ thống khác [31]. Sự hoạt động của kháng
thể này cũng được dùng để dự đoán tiền sử tắc mạch với độ chính xác 80%,
dự đoán nguy cơ tắc mạch trong tương lai ở những bệnh nhân Lupus hoặc hội
chứng kháng Phospholipid tiên phát [32].
Những kháng thể khác cũng được đánh giá trong bệnh Lupus đó là
kháng thể kháng U1-ribonucleoprotein, kháng thể Anti-SSA/Ro, kháng thể
Anti-SSB/LA, kháng thể kháng histone, kháng thể kháng C1q, kháng thể
kháng nucleosome, kháng thể kháng ribosom P, kháng thể kháng tâm động,
kháng thể Anti-scl-70.
Nồng độ C3, C4 cũng nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Lupus theo
SLICC 2012. Độ nhạy của xét nghiệm C3 là 75%, còn của C4 chỉ có 41%, và
độ đặc hiệu của hai xét nghiệm này là 71%. Nồng độ C3, C4 được đánh giá
cùng với kháng thể anti-dsDNA đánh giá nguy cơ sảy thai cũng như sinh non
ở bà mẹ mang thai bị Lupus [23].
1.1.6. Chẩn đoán xác định
Hiện nay việc chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống dựa vào tiêu chuẩn
ACR 1997 hoặc SLICC 2012. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc
Lupus ban đỏ hệ thống khi đáp ứng tiêu chuẩn của một trong hai hệ thống
này.

14

Theo tiêu chuẩn ACR, bệnh nhân cần có ít nhất 4 trong 11 tiêu chuẩn,
còn theo tiêu chuẩn SLICC, bệnh nhân cần có ít nhất 4 trong 17 tiêu chuẩn
trong đó có ít nhất 1 tiêu chuẩn thuộc nhóm tiêu chuẩn lâm sàng và ít nhất 1
tiêu chuẩn thuộc nhóm tiêu chuẩn miễn dịch (phụ lục), hoặc bệnh nhân có
bằng chứng bệnh học trên sinh thiết thận và kháng thể kháng nhân ANA hoặc
kháng thể kháng chuỗi kép DsDNA [33], [34] .
1.1.7. Điều trị
Hiện nay chưa có một hướng dẫn thống nhất nào trong điều trị Lupus.
Các thuốc như glucocorticoid, thuốc kháng sốt rét, thuốc chống viêm không
steroid được dùng chủ yếu, trong những trường hợp nặng, khó điều trị được
phối hợp thêm các thuốc ức chế miễn dịch khác [35].
Glucocorticoid trong điều trị Lupus thường được duy trì bằng prednisone
hoặc prednisolone uống liều 0.5-2mg/kg/ngày, trong một số trường hợp có thể
cần dùng đến methylprednisolone đường tĩnh mạch liều cao. Liều
glucocorticoid sẽ được điều chỉnh theo mức độ hoạt động bệnh, triệu chứng
lâm sàng, thay đổi trên xét nghiệm.
Hydroxychloroquine là thuốc kháng sốt rét được điều trị cho hầu hết các
bệnh nhân Lupus cả người lớn và trẻ em. Hydroxychloroquine có vai trò làm
giảm đợt cấp của bệnh, điều trị biểu hiện tổn thương da, giảm sản xuất kháng
thể, thuốc cũng có vai trò bảo vệ hệ tim mạch, kháng tiểu cầu, chống đông,
điều hòa lipid máu, chống tăng huyết áp. Hydroxychloroquine thường được
chỉ định liều 4-6mg/kg/ngày. Tuy nhiên việc dùng thuốc lâu dài gây tác dụng
phụ lên thị lực, do đó bệnh nhân cần được sàng lọc bệnh lý về mắt trước cũng
như trong quá trình điều trị thuốc [36].
Aspirin có thể xem xét chỉ định cho những bệnh nhân Lupus người lớn,
dùng thuốc glucocorticoid, những bệnh nhân có kháng thể kháng

15

phospholipid hoặc ở những trường hợp có tiền sử bệnh lý tắc mạch hoặc có
nguy cơ tắc mạch cao.
Với những bệnh nhân có tổn thương thần kinh tâm thần, thử nghiệm điều trị
methylprednisolone đường tĩnh mạch tấn công, sau đó dùng cyclophosphamide
truyền hàng tháng, methylprednisolone truyền tĩnh mạch mỗi bốn tháng trong
năm đầu và mỗi 3 tháng cho năm tiếp theo cho thấy có hiệu quả, và bệnh nhân
điều trị phối hợp cyclophosphamide đáp ứng tốt hơn so với điều trị
methylprednisolone đơn thuần [35].
Điều trị những trường hợp viêm thận Lupus bao gồm thời kỳ điều trị tấn
công tích cực sau đó là thời kỳ duy trì kéo dài. Cyclophosphamide phối hợp
với glucocorticoid cho thấy làm giảm nguy cơ tăng creatinine huyết tương khi
so sánh với dùng glucocorticoid đơn thuần, nhưng không ảnh hưởng tới tử
vong chung của bệnh. Azathioprine phối hợp với glucocorticoid làm giảm
nguy cơ tử vong chung khi so sánh với dùng glucocorticoid đơn thuần, nhưng
lại không có hiệu quả lên tổn thương thận. Cyclophosphamide cho thấy có ưu
thế hơn glucocorticoid và azathioprine khi dùng liều cao, cách quãng, tuy
nhiên suy buồng trứng sau điều trị cyclophosphamide vẫn là một vấn đề
nghiêm trọng và nó phụ thuộc vào liều dùng cũng như tuổi dùng thuốc.
Mycophenolate mofetil được thấy là hiệu quả hơn cyclophosphamide
đường tĩnh mạch trong việc kiểm soát viêm thận Lupus, và cũng an toàn hơn
[37]. Tuy nhiên trong viêm thận Lupus việc có lựa chọn mycophenolate
mofetil đầu tiên hay không thì vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu.
Kháng thể đơn dòng kháng CD20 Rituximab có hiệu quả trong điều trị
giảm các dòng tế bào máu trong Lupus [38]. Có thể phối hợp với
cyclophosphamide ở những bệnh nhân có tổn thương tạng. Tuy nhiên cần
đánh giá công thức máu, tình trạng globulin miễn dịch đầy đủ trước và trong
quá trình điều trị do nguy cơ nhiễm trùng khi sử dụng thuốc.

16

Hiện nay thuốc sinh học tương tự, đó là Belimumab đang trong quá trình
thử nghiệm điều trị và đã được xác định tính hiệu quả cũng như ứng dụng
trong điều trị tại Hoa Kỳ [39].
Bên cạnh điều trị nền thì điều trị hỗ trợ bổ sung calci và vitamin D cũng
rất cần thiết ở bệnh nhân Lupus, do việc dùng glucocorticoid kéo dài cũng
như do tổn thương thận của bệnh.
1.2. Sự phát triển thể chất
1.2.1. Đánh giá sự phát triển thể chất
Sự phát triển thể chất (physical growth) là sự tăng lên về khối lượng,
kích thước của tề bào dẫn tới sự thay đổi về trọng lượng, kích thước của
cơ thể.
Có rất nhiều những vấn đê về sinh lý học, xã hội học có thể ảnh hưởng
xấu tới sự phát triển, sự phát triển bất thường đôi khi là dấu hiệu đầu tiên của
vấn về bệnh lý tiềm ẩn. Công cụ quan trọng nhất trong đánh giá sự phát triển
đó là sử dụng biểu đồ sự phát triển- growth chart của WHO cùng với đo đạc
chính xác chiều cao, cân nặng, vòng đầu, tính chỉ số khối cơ thể BMI. Để
đánh giá chính xác các chỉ số này, trẻ nên được đo khi đã cởi toàn bộ quần áo
giày dép mũ, và các phép đo được lặp lại trên cùng một thiết bị đo, phương
pháp đo chuẩn theo hướng dẫn của WHO.
Một vài chỉ số khác cũng được dùng để đánh giá sự phát triển như tỷ lệ
các phần cơ thể, tuổi xương, sự phát triển của răng. Tỷ lệ các phần cơ thể sẽ
thay đổi theo những thay đổi cùng với sự phát triển với kết quả dự đoán được.
1.2.2. Sự phát triển thể chất bình thường
Sự phát triển thể chất bình thường là một chỉ điểm cho thấy tình trạng
sức khỏe tốt. Sự phtas triển ở cả trẻ bình thường và trẻ thiếu GH là một quá
trình không tuyến tính, bao gồm những thời kỳ phát triển nhanh xảy ra trong

một vài tuần, tách biệt với những thời kỳ phát triển chậm hoặc không có sự
phát triển. Tại một số quốc gia như Hoa Kỳ, người ta thấy rằng sự phát triển