Nghiên cứu hình thái thông liên nhĩ lỗ thứ hai bằng siêu âm 3d qua thực quản trước khi bít lỗ thông bằng dụng cụ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông liên nhĩ (TLN) là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh tim bẩm
sinh, với tần suất mắc bệnh khoảng 2 trên 1000 trẻ sinh ra sống [1], [2]. Bình
thường nhĩ trái và nhĩ phải tách biệt nhau bởi một vách được gọi là vách liên
nhĩ. Nếu vách này bị khiếm khuyết hoặc không có, máu giàu oxy có thể chảy
trực tiếp từ bên trái của tim để trộn với máu kém oxy ở bên phải của tim và
ngược lại. Điều này có thể dẫn đến máu động mạch cung cấp cho não, các cơ
quan và các mô có nồng độ oxy thấp hơn bình thường ,[3].
TLN chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trường hợp tim bẩm sinh, hay gặp
nhất ở người lớn. Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tỷ lệ gặp ở nữ so với nam là 2:1[1].
Bệnh nhân có lỗ TLN nhỏ (đường kính lỗ thông dưới 10 mm) thường
không có triệu chứng [5]. Những bệnh nhân có lỗ TLN kích thước trung bình
thường đến tuổi trưởng thành mới được phát hiện bệnh. Khó thở khi gắng sức
là triệu chứng gợi ý đầu tiên phổ biến nhất của bệnh [5]. Nếu bệnh phát hiện ở
giai đoạn muộn hơn có thể gặp các triệu chứng của suy tim phải, rối loạn nhịp
tim (tim nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, rung nhĩ), tắc mạch nghịch thường, tăng áp lực
động mạch phổi [6]. Nếu được phát hiện sớm, bệnh có thể được điều trị và
khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật vá TLN hay bít TLN bằng dụng cụ qua da.
Phẫu thuật vá TLN là phương pháp điều trị kinh điển, cho kết quả tốt và
hiệu quả cao, tuy nhiên tỷ lệ tử vong và biến chứng do phẫu thuật vẫn còn
đáng kể không thể tránh khỏi hoàn toàn [6]. Ngày nay, sự phát triển các dụng
cụ bít TLN qua đường ống thông thế hệ mới giúp cho việc can thiệp bít TLN
bằng dụng cụ đạt được nhiều tiến bộ [7]. Với dụng cụ Amplatzer, tỷ lệ bít kín
hoàn toàn lỗ TLN ngay sau can thiệp là 91,26% và sau một tháng là 98,91%,
tỷ lệ tai biến là 0,78%. Phương pháp này ngày càng chứng minh được tính


2

hiệu quả như thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo mổ, ít biến chứng
ngay cả ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [6]. Bởi vậy, trong khuyến cáo về
điều trị các bệnh tim bẩm sinh của Hội Tim mạch châu Âu năm 2010, can
thiệp bít TLN bằng dụng cụ qua da là chỉ định loại I, mức bằng chứng C [5].
Tại Viện Tim mạch Việt Nam, can thiệp bít TLN bằng dụng cụ qua da được
tiến hành lần đầu tiên vào cuối năm 1999 [8] và đến năm 2002 dụng cụ
Amplatzer bắt đầu được đưa vào sử dụng. Số lượng bệnh nhân được bít TLN
bằng dụng cụ qua da trong 5 năm tại Viện Tim mạch Việt Nam (từ năm 2009
đến năm 2013) là 1051 ca, là một trong những trung tâm can thiệp bít TLN
nhiều nhất cả nước [8].
Từ trước đến nay, việc đánh giá hình thái và kích thước TLN để xét bít
TLN bằng dụng cụ chủ yếu dựa vào siêu âm tim qua thực quản 2D (SATQTQ
2D). Siêu âm tim 3D ra đời năm 1974 và phát triển nhanh sau những năm 2000,
đặc biệt với sự ứng dụng của siêu âm tim qua thực quản 3D (SATQTQ 3D) đã
giúp cho việc đánh giá TLN để lựa chọn bệnh nhân và lựa chọn dụng cụ bít TLN
được tối ưu hơn. SATQTQ 3D giúp xác định hình dạng, kích thước cũng như
mối liên quan giải phẫu của lỗ TLN được chính xác nhất, đảm bảo kết quả tốt
nhất cho bệnh nhân và đã được Hội Siêu Âm Tim Hoa Kỳ và Hội Tim Mạch
Can Thiệp Hoa Kỳ đưa vào khuyến cáo năm 2015[56]. Tại Việt Nam, chúng tôi
chưa thấy có nghiên cứu nào về vấn đề này, nên chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu hình thái thông liên nhĩ lỗ thứ hai bằng siêu âm 3D qua thực
quản trước khi bít lỗ thông bằng dụng cụ” với hai mục tiêu sau:
1.

Khảo sát hình thái lỗ thông liên nhĩ lỗ thứ hai trên siêu âm tim 3D
qua thực quản.

2.

Đối chiếu kích thước lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm tim 3D qua thực

quản và siêu âm tim 2D qua thực quản với đường kính eo của dụng cụ
bít lỗ thông liên nhĩ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu của thông liên nhĩ
1.1.1. Quá trình hình thành vách liên nhĩ giai đoạn bào thai [9]
Trong quá trình phát triển của thai sự hình thành VLN là kết quả của quá
trình hình thành và phát triển từ các thành phần: vách nguyên phát và vách
thứ phát, các gờ nội tâm mạc lưng và bụng.
Sự ngăn tâm nhĩ nguyên thủy thành hai tâm nhĩ phải và trái được tiến
hành bằng cách tại ra hai vách ngăn, vách ngăn nguyên phát và vách ngăn thứ
phát. Tuy nhiên trong suốt thời kỳ phôi thai, hai vách ngăn này ngăn không
hoàn toàn để lại một lỗ thông nhỏ cho phép máu lưu thông giữa hai tâm nhĩ
tạo điều kiện cho tuần hoàn phôi thai.
Vách nguyên phát xuất hiện vào cuối tuần thứ tư phát triển từ nóc của
khoang tâm nhĩ về phía vách ngăn ống nhĩ thất để chia buồng nhĩ làm hai
buồng nhĩ phải, nhĩ trái và một lỗ liên nhĩ gọi là lỗ nguyên phát nằm giữa
vách nguyên phát đang phát triển và vách ngăn ống nhĩ thất. Tuy nhiên trước
khi lỗ nguyên phát được bịt kín, đoạn trên của vách nguyên phát bị tiêu hủy
tạo ra một lỗ gọi là TLN lỗ thứ hai hay còn gọi là lỗ thứ phát
Vách thứ phát cũng phát triển từ nóc của khoang tâm nhĩ xuống và nằm
bên phải của vách nguyên phát, vách thứ phát không bao giờ trở thành một
vách ngăn hoàn toàn, nó có một bờ tự do (bờ dưới). Cuối cùng bờ dưới tự do
của vách thứ phát phủ lỗ thứ phát làm cho lỗ thông giữa hai buồng nhĩ trở
thành một khe chéo từ dưới lên trên và từ trái qua phải khe đó được gọi là lỗ
bầu dục

Trong thời kỳ bào thai lỗ bầu dục đóng vai trò như một hệ thống van một
chiều mà vòng van là viền của lỗ bầu dục và lá van là vách thứ nhất, van này


4

mở ra khi áp lực nhĩ phải cao hơn áp lực nhĩ trái và đóng lại khi áp lực nhĩ trái
cao hơn nhĩ phải, làm máu lưu thông từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái góp
phần tạo nên tuần hoàn thai nhi.
Khi trẻ chào đời lúc này tuần hoàn bắt đầu hoạt động, khi đó áp lực nhĩ
trái cao hơn áp lực nhĩ phải, vách nhĩ phải bị đẩy sát vào vách thất phải để bịt
lỗ bầu dục đó là sự khép kín về mặt chức năng, có thể gặp 10-35% lỗ bầu dục
hay còn gọi là lỗ PFO, cần phân biệt với TLN thật sự[10].
Sự khép kín giải phẫu chỉ xảy ra khi trẻ 6-10 tháng tuổi do vậy bất kỳ
một sự khuyến khuyết nào trong quá trình hình thành VLN đều tạo ra lỗ TLN
kể cả tật còn lỗ bầu dục, TLN do rối loạn quá trình phát triển VLN gồm vách
nguyên phát, vách thứ phát, gờ nội tâm mạc, TLN do bất sản hoàn toàn VLN
(tật tim 3 ngăn thường kèm theo dị tật khác), cần chú ý là khoảng trên 20 25% có hiện tượng đóng tự nhiên lỗ TLN ở trẻ dưới 1 tuổi.

Septum primum: Vách nguyên phát

Ostium primum: Lỗ nguyên phát

Septum secundum: Vách thứ phát

Ostium secundum: Lỗ thứ phát

Foramem ovale: Lỗ bầu dục
Septal Aneurysm: Phình vách lên nhĩ
Hình 1.1: Hình ảnh minh họa quá trình hình thành vách liên nhĩ

5

1.1.2. Phân loại giải phẫu thông liên nhĩ.
Có bốn dạng TLN:
+ TLN lỗ thứ hai
+ TLN lỗ thứ nhất
+ TLN thể xoang tĩnh mạch
+ TLN thể xoang vành

Hình 1.2: Các dạng thông liên nhĩ
Trong đó:
-

TLN lỗ thứ hai hay TLN lỗ thứ phát:

Là tổn thương hay gặp nhất chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trường
hợp. Lỗ thông nằm ở vị trí gần lỗ oval, ở trung tâm vách liên nhĩ (VLN), di
tích lỗ bầu dục được giới hạn bởi mô viền trước, trên và phía sau, van lỗ bầu
dục ở giữa viền trên và nền hố bầu dục, nền hố bầu dục chính là phần vách
nguyên phát.
Kích thước và hình thái tổn thương của lỗ TLN, phụ thuộc vào mức độ
thiểu sản của các mô viền trước, trên sau và nền.
Đây là loại TLN duy nhất có thể can thiệp bít TLN qua da bằng dụng cụ.


6

Hình 1.3: TLN lỗ thứ hai hay TLN lỗ thứ phát

-

TLN kiểu lỗ thứ nhất hay thông liên nhĩ tiên phát

Chiếm 15% đến 20% các trường hợp, lỗ thông nằm ở thấp, góc hợp bởi
vách liên nhĩ và mặt phẳng của vách ngăn nhĩ thất (mặt phẳng van nhĩ thất).
Chính vì ở vị trí thấp nên loại này hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất
và vách liên thất. Khi có thông liên nhĩ lỗ thứ nhất thì rất thường gặp hở van
hai lá đi kèm do có kẽ hở của lá trước van hai lá. Lúc đó, bệnh lý này được
phân loại trong nhóm đặc biệt gọi là thông sàn nhĩ thất (ống nhĩ thất chung),
có cơ chế sinh lý bệnh, diễn biến lâm sàng và phương hướng điều trị khác.


7

Hình 1.4: TLN kiểu lỗ thứ nhất hay thông liên nhĩ tiên phát
-

TLN thể xoang tĩnh mạch

Là loại thông liên nhĩ ít gặp, chiếm khoảng từ 5% đến 10% các trường
hợp. Lỗ thông nằm ở cao và ra sau của vách liên nhĩ, ở sát dưới chỗ đổ của
TMC trên vào nhĩ phải, phần lớn phối hợp với bất thường TMP do vậy rất hay
gặp hiện tượng TMP đổ qua lỗ thông vào nhĩ phải, bờ dưới của lỗ thông
thường tạo cạnh liền của VLN, trong khi bờ trên không có VLN, lỗ thông liên
tiếp với thành TMC trên ở phía sau và liên tiếp với trần nhĩ trái. TMC trên
thường cưỡi ngựa lên VLN đôi khi lệch về phái nhĩ trái, ngoài ra có thể gặp
các thể rất hiếm của TLN như TLN nằm ở rất thấp phía dưới sát với TMC
dưới nó nằm ngay sát với TMC trên hay bất thường TMP. Ngoài ra có thể gặp
các thể rất hiếm của thông liên nhĩ như: thông liên nhĩ nằm ở rất thấp phía

dưới sát với TMC dưới (phía sau và dưới của VLN).


8

Hình 1.5: TLN thể xoang tĩnh mạch
-

TLN thể xoang vành

Là thể hiếm gặp nhất, lỗ thông nằm ở ngay sát phía trên xoang TM vành,
do đó dòng shunt từ nhĩ trái sẽ đổ trực tiếp vào “cấu trúc” này, tổn thương này
hay phối hợp với các dị tật bẩm sinh khác như ống nhĩ thất chung, TMC trên
đổ lạc chỗ.

Hình 1.6: TLN thể xoang vành


9

1.2. Cơ chế bệnh sinh của thông liên nhĩ
Ngay sau sinh, máu từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới đổ về
nhĩ phải, xuống thất phải, rồi lên động mạnh phổi để trao đổi oxy. Sau đó,
máu sẽ theo tĩnh mạch phổi về nhĩ trái, xuống thất trái. Trong trường hợp
TLN, một lượng máu từ nhĩ trái chảy sang nhĩ phải (shunt trái - phải) phối
hợp với lượng máu nhĩ phải qua van ba lá lên động mạch phổi, trao đổi khí,
rồi theo tĩnh mạch phổi, đổ về nhĩ trái. Ở giai đoạn đầu, thất phải chịu tăng
gánh tâm trương; giai đoạn sau sẽ chịu thêm tăng gánh tâm thu (do tăng áp
động mạch phổi). Thất trái nhận lượng máu về ít hơn so với tim bình thường
nên chức năng thất trái bị ảnh hưởng, mức độ không nhiều, trừ khi có đảo

chiều shunt [18].
Trong TLN, một phần máu từ tim trái đi qua lỗ thông (tầng nhĩ) để sang
tim phải, làm tăng lượng máu lên phổi và giảm cung lượng tim. Sau một thời
gian chịu áp lực do lượng máu lớn, động mạch phổi biến đổi gây tăng áp động
mạch phổi. Khi áp lực buồng tim phải tăng cao hơn buồng tim trái, xảy ra
hiện tượng đảo chiều shunt, hội chứng Eisenmenger. Máu nghèo oxy từ bên
buồng tim phải, qua lỗ thông sang tim trái, làm giảm nồng độ oxy trong động
mạch chủ. Tỷ lệ giữa lưu lượng máu lên phổi so với lưu lượng hệ thống
(Qp/Qs) là thông số phản ánh tương quan các luồng shunt. Bình thường
Qp/Qs =1:1; khi Qp/Qs > 1:1 gợi ý tồn tại luồng shunt từ trái sang phải [19].
Nguy cơ chính của việc không đóng lỗ TLN là sẽ gây suy tim thứ phát
do tăng gánh mạn tính, tăng áp động mạch phổi, rối loạn nhịp nhĩ và tắc
mạch [7].
1.3. Lâm sàng [7]
Dấu hiệu cơ năng thường kín đáo, đôi khi bệnh nhân đến khám vì khó thở
khi gắng sức, viêm phế quản phổi nhiều lần hoặc chậm lớn. Một số ít các trường
hợp với lỗ TLN lớn có thể dẫn đến shunt trái sang phải nhiều và trẻ có dấu hiệu


10

cơ năng rất sớm khoảng từ 6 đến 12 tháng, còn lại đại đa số các trường hợp bệnh
thường phát hiện muộn nhờ thăm khám thường kỳ. Các trường hợp bệnh diễn
biến lâu dài có thể các biểu hiện của rối loạn nhịp như rung nhĩ hay cuồng nhĩ,
tăng áp lực động mạch phổi nặng hoặc suy tim sung huyết.
Khám lâm sàng: Nghe tim thấy có tiếng thổi tâm thu cường độ nhỏ ở ổ
van ĐMP do tăng lưu lượng máu qua van ĐMP. Ngoài ra còn nghe thấy tiếng
T2 tách đôi, mạnh tại ổ van ĐMP do sự đóng muộn của van sigma ĐMP.
Tiếng T1 mạnh, rung tâm trương do tăng lưu lượng ở ổ van ba lá có thể gặp
trong các trường hợp dòng shunt lớn tăng nhiều sự đổ đầy thất phải.

1.4. Cận lâm sàng
1.4.1. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ của trường hợp TLN lỗ thứ hai thường có block nhánh phải
với trục lệch phải, phức bộ QRS có dạng RSR hay rSR ở V1. Dày nhĩ phải
gặp trong khoảng 50% các trường hợp
1.4.2. X-quang ngực thẳng
X-quang ngực thẳng có thể gặp tim to vừa phải với giãn cung ĐMP. Đôi
khi thấy dấu hiệu giãn bờ dưới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải. Tăng tưới
máu phổi hay gặp.
1.4.3. Cộng hưởng từ hạt nhân và MSCT
Cũng là biện pháp chẩn đoán TLN rất chính xác, đặc biệt là chụp cộng
hưởng từ hạt nhân là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lỗ TLN, tuy nhiên nó là
một thăm dò cận lâm sàng đắt tiền và có các chống chỉ định riêng do đó
không phải lúc nào cũng có thể làm được.
1.5. Các phương pháp siêu âm tim chẩn đoán thông liên nhĩ
Là phương pháp thăm dò có giá trị giúp chẩn đoán xác định TLN cũng
như lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho BN[45].


11

- Siêu âm tim qua thành ngực
- Siêu âm cản âm
- Siêu âm tim qua thực quản
1.5.1. Siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) [11]
Vách liên nhĩ có thể được đánh giá đầy đủ bằng cách sử dụng siêu âm tim
qua thành ngực. Lý tưởng nhất là nên sử dụng nhiều mặt cắt để đánh giá kích
thước, hình dạng, vị trí của lỗ TLN và sự liên quan với các cấu trúc xung quanh.
* Các mặt cắt được khuyến cáo sử dụng theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ bao
gồm bốn mặt cắt chính[11]:

Mặt cắt trục dọc dưới mũi ức (subxiphoid frontal view). Mặt cắt trục
dọc dưới mũi ức cho phép quan sát hình ảnh của vách liên nhĩ dọc theo trục từ
tĩnh mạch phổi đến van nhĩ thất. Đây là mặt cắt thích hợp để quan sát vách
liên nhĩ, vì vách liên nhĩ chạy gần vuông góc với chùm tia siêu âm, cung cấp
hình ảnh rõ ràng và cho phép đo đường kính lỗ thông theo trục dài của nó.
Mặt cắt trục ngắn dưới mũi ức (subxiphoid sagittal view). Mặt cắt này
rất lý tưởng cho việc đánh giá vách liên nhĩ dọc theo trục tĩnh mạch chủ trêntĩnh mạch chủ dưới trong một mặt phẳng trực giao với hình ảnh bốn buồng ở
mặt cắt trục dọc dưới mũi ức. Mặt cắt này có thể được sử dụng để đo gờ tĩnh
mạch chủ trên, gờ tĩnh mạch chủ dưới và là một mặt cắt rất tốt để quan sát
TLN thể xoang tĩnh mạch.
Mặt cắt bốn buồng từ mỏm (apical four-chamber view). Nên tránh
chẩn đoán và đo đạc lỗ TLN ở mặt cắt bốn buồng từ mỏm vì vách liên nhĩ
nằm song song với chùm tia siêu âm. Mặt cắt này được sử dụng để đánh giá
hậu quả huyết động của TLN, như giãn nhĩ phải, thất phải và để ước lượng áp
lực cuối tâm thu thất phải qua việc đo vận tốc dòng hở qua van ba lá.


12

Hình 1.7. Hình ảnh TLN trên mặt cắt bốn buồng tim từ mỏm
Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái (parasternal short-axis view). Ở mặt cắt
này, vách liên nhĩ quan sát thấy phía sau gốc động mạch chủ, theo hướng trướcsau. Mặt cắt này là lý tưởng để xác định gờ động mạch chủ của TLN.
1.5.2. Siêu âm cản âm [12]
Siêu âm cản âm giúp xác định TLN khi có hình ảnh “rửa” bọt cản âm ở
buồng nhĩ phải, chứng tỏ có shunt trái-phải qua lỗ TLN. Hình ảnh bọt cản âm từ
nhĩ phải sang nhĩ trái qua lỗ TLN khi áp lực các buồng tim phải tăng hoặc khi ta
gây tăng áp lực nhĩ phải (yêu cầu bệnh nhân ho hoặc nghiệm pháp Valsalva).

Hình 1.8. Hình ảnh “rửa bọt rửa cản âm” trong nhĩ phải

13

1.5.3. Siêu âm tim qua thực quản 2D [11],[52]
Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) đóng vai trò quan trọng hơn siêu
âm tim qua thành ngực trong việc đánh giá cấu trúc giải phẫu của vách liên
nhĩ. SATQTQ giúp đo kích thước lỗ thông và các gờ xung quanh, từ đó giúp
bác sĩ đưa ra quyết định sử dụng phương pháp phẫu thuật hay can thiệp bít lỗ
thông bằng dụng cụ qua da, đồng thời gợi ý chọn dụng cụ và kích thước dụng
cụ.
Đối với BN TLN các gờ của TLN lỗ thứ hai bao gồm: gờ động mạch chủ
(gờ trước trên), gờ van nhĩ thất (gờ van hai lá hoặc gờ trước dưới), gờ tĩnh
mạch chủ trên (gờ sau trên), gờ tĩnh mạch chủ dưới (gờ sau dưới) và gờ sau
(thành tự do phía sau tâm nhĩ). Chiều dài gờ từ 5 mm trở lên được coi là đủ
rộng để bít TLN. Các trường hợp TLN có gờ ngắn dưới 5 mm hoặc cấu trúc
lỏng lẻo thường không phù hợp để xét bít TLN bằng dụng cụ qua da.

Hình 1.9. Các gờ xung quanh lỗ TLN
Podnar và cộng sự xác định có các hình thái lỗ TLN: hay gặp nhất là
không có gờ ĐMC (42,1%), thể trung tâm (24,2%), thiếu gờ sau dưới
(12,1%), có phình vách liên nhĩ (7,9%), thiếu nhiều gờ (7,3%), thiếu gờ ĐMC
và gờ van nhĩ thất (4,1%), thiếu gờ TMC trên (1%), thiếu gờ xoang vành


14

(1%), khác (0,3%) [12].
Khi sử dụng SATQTQ đánh giá TLN, khuyến cáo của Hội siêu âm tim
Hoa Kỳ có năm mặt cắt cơ bản sau đây [11]:
Mặt cắt trục ngắn ngang mức thực quản trên (Upper-esophageal

short-axis view). Mặt cắt trục ngắn ngang mức thực quản trên thu được khi
đưa đầu dò tới vị trí thực quản trên, bắt đầu ở mặt cắt đa diện góc 0, sau đó
xoay đầu dò và ghi lại ở các góc 15, 30 và 45. Mặt cắt này thuận lợi quan
sát các phần phía trên của vách liên nhĩ, bao gồm cả vách liên nhĩ thứ phát,
trần nhĩ phải và nhĩ trái và các mạch máu lớn bao quanh (tĩnh mạch chủ trên
và động mạch chủ lên).
Mặt cắt trục ngắn ngang mức thực quản giữa cắt qua van động
mạch chủ (Mid-Esophageal Aortic Valve short axis view). Mặt cắt trục ngắn
ngang mức thực quản giữa cắt qua van động mạch chủ thu được khi đưa đầu
dò tới vị trí thực quản giữa, ở mặt cắt đa diện góc xấp xỉ 30, sau đó xoay đầu
dò và ghi lại ở các góc 45, 60 và 75. Mặt cắt này thuận lợi quan sát phía
trước và phía sau mặt phẳng vách liên nhĩ (và gờ động mạch chủ và gờ phía
sau lỗ TLN), đường kính trước sau của lỗ TLN.
Mặt cắt giữa thực quản bốn buồng tim (Mid-esophageal four-chamber
view). Mặt cắt giữa thực quản bốn buồng tim thu được khi đưa đầu dò tới vị
trí thực quản giữa, bắt đầu ở mặt cắt đa diện góc 0, sau đó xoay đầu dò và
ghi lại ở các góc 0-15. Mặt cắt này được sử dụng để đánh giá vách liên nhĩ
phía van nhĩ thất (TLN lỗ thứ nhất sẽ bị thiếu hụt) và gờ của các lỗ TLN khác
với van nhĩ thất.
Mặt cắt giữa thực quản qua hai tĩnh mạch (Mid-esophageal bicaval
view). Mặt cắt giữa thực quản qua hai tĩnh mạch thu được khi đầu dò ở vị trí
thực quản giữa, với mặt cắt đa diện ở góc 90, 105 và 120. Nó được sử


15

dụng để quan sát hình ảnh phía trên và phía dưới mặt phẳng vách liên nhĩ và
các cấu trúc xung quanh như tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và các
tĩnh mạch phổi phải. Mặt cắt này rất quan trọng để đánh giá TLN thể xoang
tĩnh mạch chủ trên và đổ về bất thường của các tĩnh mạch phổi. Mặt cắt này

cũng rất quan trọng trong việc đánh giá trần nhĩ phải. Cần đánh giá lại dụng
cụ ở mặt cắt này trước khi thả dụng cụ bít TLN.

Hình 1.10. SATQ ở mặt cắt giữa thực quản qua hai tĩnh mạch
Mặt cắt giữa thực quản trục dọc (midesophageal long-axis view). Mặt
cắt giữa thực quản trục dọc thu được với đầu dò ở vị trí thực quản giữa, mặt
cắt đa diện ở góc 120, 135 và 150 để đánh giá trần nhĩ trái khi bít dụng cụ
vào lỗ TLN qua da.


16


17

Bảng 1.1. Vai trò đánh giá TLN ở các mặt cắt siêu âm qua thực quản [11]

Mặt cắt

Ngang đáy

Hình minh hoạ

Giải phẫu VLN

Liên hệ với

lên, TMP trên phải

trần nhĩ

nhĩ thất, đường kính

Hai tĩnh
mạch chủ

Trục dọc

Góc
mặt
cắt
0, 15,
30,
45

Vị trí thực
quản

Thực quản
giữa-trên

Liên hệ với 0, 15, Thực quản
van nhĩ thất

30

Liên hệ với

30,

Bờ sau và gờ ĐMC,

van ĐMC,

45,

Thực quản

đường kính TLN

thành sau

60,

giữa-trên

tâm nhĩ

75

TLN

Trục ngang

khi bít TLN

TMC trên, ĐMC

Bờ sau và gờ van
Bốn buồng

Đánh giá

Gờ TMC trên và

Liên hệ với

90,

dưới, đường kính

mái/vòm nhĩ

105,

phải

120

Liên hệ với

120,

mái/vòm nhĩ

135,

trái

150

TLN

Mái/vòm nhĩ trái

1.6. Siêu âm tim qua thực quản 3D (SATQTQ 3D)

giữa

Thực quản
giữa-trên

Thực quản
giữa-trên


18

1.6.1. Lịch sử của phương pháp SATQTQ 3D
* Trên thế giới
SATQTQ được thực hiện và báo cáo lần đầu tiên bởi Side và Gosling
vào năm 1971, năm 1976 Frazin và cộng sự đã dùng đầu dò có tần số 3,5MHz
cho hình ảnh TM của nhĩ trái, ĐMC, van hai lá
Siêu âm tim 3D ra đời năm 1974 và phát triển nhanh sau những năm
2000, đặc biệt với sự ứng dụng của siêu âm tim qua thực quản 3D (SATQTQ
3D) đã giúp cho việc đánh giá TLN để lựa chọn bệnh nhân và lựa chọn dụng
cụ bít TLN được tối ưu hơn. SATQTQ 3D giúp xác định hình dạng, kích
thước cũng như mối liên quan giải phẫu của lỗ TLN được chính xác nhất, đảm
bảo kết quả tốt nhất cho bệnh nhân và đã được Hội Siêu Âm Tim Hoa Kỳ và
Hội Tim Mạch Can Thiệp Hoa Kỳ đưa vào khuyến cáo năm 2015[56]

* Tại Việt Nam
SATQTQ lần đầu tiên được thực hiện tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí
Minh và cuối năm 1996, tại Viện Tim Mạch Việt Nam được triển khai năm
1997, phương pháp này ngày càng tỏ ra hữu ích trong chẩn đoán nội khoa tim
mạch, kiểm tra trong và sau mổ tim, trong hồi sức tim mạch, thông tim. Từ đó
tới nay các loại đầu dò SATQTQ ra đời: 2D và 3D, cùng với sự tiến bộ về mặt
khoa học kỹ thuật, các máy siêu âm tim ngày càng hoàn thiện hơn về chức
năng, cũng như tính ưu việt nổi trội hơn, cấu hình mạnh mẽ, bộ vi xử lý thông
minh hơn giúp khảo sát cấu trúc và chức năng tim một cách toàn diện và
nhanh chóng, giúp bác sĩ thu được kết quả chẩn đoán nhanh và chính xác
những hình ảnh có độ phân giải tối ưu.
1.6.2. Nguyên lý siêu âm tim qua thực quản 3D
Máy siêu âm ba chiều sở hữu cấu hình mạnh mẽ được áp dụng cho siêu
âm chẩn đoán hình ảnh. Tính năng "tái tạo chùm tia thời gian thực chính xác"
giúp tạo ra độ phân giải không gian tuyệt vời, tăng cường độ phân giải tương
phản, tăng tính đồng nhất mô xuất sắc, đồng thời giảm các hình ảnh nhiễu và
sự chồng chéo của các hình ảnh. Với tính năng "các hoạt động truyền tải giảm


19

với tốc độ khung hình tăng", giúp tạo điều kiện quét khảo sát 2D với nhiều
ảnh tạo chế độ dòng chảy màu.
Đầu dò ma trận (matrix array) 3D với một số lượng lớn các phần tử phát
tia siêu âm, thông thường là trên 3000 chấn tử siêu âm, cho phép cung cấp
hình ảnh với độ phân giải cao và đã nhanh chóng đưa kỹ thuật 3D trở thành
một trong các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong thực hành lâm sàng
và nghiên cứu.
Công nghệ siêu âm 3 chiều với thời gian thực giúp khảo sát cấu trúc và
chức năng tim một cách toàn diện và nhanh chóng, loại bỏ những hạn chế về mặt

cắt của siêu âm 2 chiều thông thường.
Máy siêu âm tim ba chiều thế hệ mới có khả năng kết hợp hình ảnh
nhanh và hiệu quả này cho kết quả tin cậy, kể cả ở những trường hợp khó
chẩn đoán nhờ vào khả năng tổng hợp hoàn toàn mới với tính năng sắp xếp dữ
liệu hợp lý.
1.6.3. Ứng dụng của phương pháp siêu âm 3D qua thực quản trong đánh
giá lỗ TLN
Đối với BN TLN, SATQTQ 3D cho phép quan sát toàn bộ bề mặt VLN,
cho thấy kích thước và hình dạng của lỗ thông, thể hiện chính xác vị trí của lỗ
cũng như các gờ quanh lỗ thông và sự thay đổi trong suốt thời gian của chu
chuyển tim. Vì vậy SATQTQ 3D cho thấy ĐK lỗ thông theo chiều lớn nhất và
nhỏ nhất cũng như thấy được sự biến đổi đáng kể kích thước của lỗ thông khi
tim hoạt động. Trong đó, lỗ thông lớn nhất vào thời kỳ nhĩ trương (tương ứng
cuối tâm thu của thất trái), lỗ thông nhỏ nhất vào cuối thời kỳ nhĩ thu (tương
ứng cuối tâm trương thất trái). Ưu điểm này làm cho SATQTQ 3D có khả
năng đánh giá tổn thương TLN một cách vượt trội so với SATQTN và cả
SATQTQ 2D, với tính năng này SATQTQ 3D được sử dụng như một công cụ
hữu ích cho việc xác định khả năng bít lỗ thông bằng dụng cụ và đánh giá kết
quả của thủ thuật


20

Hình 1.11. Hình ảnh lỗ TLN trên 3D qua thực quản
(Thời kỳ nhĩ trương và cuối thời kỳ nhĩ thu)
1.6.4. Các dạng biểu diễn của SATQTQ 3D
Siêu âm tim 3D qua thực quản cho phép sử dụng các chế độ:
- Tạo hình ảnh siêu âm tim với cùng một lúc hai mặt cắt vuông góc với
nhau thời gian thực (Live XPlane)

ADS: lỗ TLN

Ao: ĐMC

IVC: TMC dưới

RA: nhĩ phải

LA: nhĩ trái

SVC: TMC trên

Hình 1.12: Hình ảnh SATQTQ 3D chế độ mode X-plane


21

Hình 1.13: Hình ảnh SATQTQ 3D chế độ mode góc quét hẹp Live 3D
- Tạo hình ảnh siêu âm tim 3D thời gian thực với góc quét hẹp (Live 3D)
- Hình ảnh phóng đại tập trung (3D Zoom) vào một phần nhỏ, ta nhìn sát
cấu trúc cần quan sát, hình tháp phóng đại với góc quét nhỏ 30° x 30° và có
độ phân giải cao.

SVC: TMC trên

IVC: TMC dưới

Ao: ĐMC

ASD: lỗ TLN

RPV: TMP phải

CS: xoang vành

TV: van hai lá
Hình 1.14: Hình ảnh siêu âm 3D qua thực quản kiểu phóng đại tập trung –
3D Zoom


22

- Full volume: Kiểu góc quét rộng cung cấp cho ta hình ảnh khối kim tự
tháp với góc quét lớn 90° x 90°, nó cho phép ta quan sát toàn bộ khối lớn của
lỗ thông theo hình khối trụ.

Hình 1.15: Hình ảnh siêu âm 3D qua thực quản kiểu góc quét rộng –Full
Volume
1.7. Thông tim:[34],[33]
Thông tim được coi là phương pháp chuẩn mực để chẩn đoán xác định
cũng như đánh giá những thay đổi huyết động trong các bệnh tim bẩm sinh
trong đó có TLN.
Forssman (năm 1929) là người đầu tiên phát kiến ra phương pháp thông
tim. Mãi đến những năm 40 thì phương pháp này mới được phát triển rộng
rãi. Ở Việt Nam, thông tim được thực hiện từ những năm 60 tại Bệnh viện
Bạch Mai.
Tại Việt Nam do có rất nhiều các trường hợp đến muộn nên việc thông
tim xác định chính xác mức độ chiều dòng shunt, áp lực ĐMP, tỷ lệ cung
lượng Qp/Qs (lưu lượng phổi/lưu lượng chủ) và đặc biệt là sức cản mạch phổi
có vai trò quyết định xem bệnh nhân có còn chỉ định phẫu thuật hay không.

Với các biện pháp thở oxy, thuốc giãn ĐMP làm giảm áp ĐMP sẽ là những


23

nghiệm pháp cuối cùng quyết định chẩn đoán bệnh nhân có tăng áp lực động
mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger) hay không.
Khi thông tim sẽ thấy:
- Độ bão hoà Oxy trong NP tăng hơn 10% so với TMCT có giá trị chẩn đoán.
- Đo được độ bão hoà oxy ở TMP, ĐMC, ĐMP và máu tĩnh mạch đã trộn
lẫn (trong NP), ta có thể tính được tỷ lệ lưu lượng phổi/lưu lượng chủ mà không
cần đo tiêu thụ oxy theo công thức:
Qp/Qs = [SaO2 - SvmO2]/ [SvpO2 - SapO2]
Trong đó:
SaO2 : Độ bão hoà Oxy ở động mạch chủ (%)
SvmO2 : Độ bão hoà Oxy ở nhĩ phải (%)
SvpO2 : Độ bão hoà Oxy ở tĩnh mạch phổi (%)
SapO2 : Độ bão hoà Oxy ở động mạch phổi (%)
- Đường đi của sonde qua VLN không phải là tiêu chuẩn đầu tiên
khẳng định TLN vì 30% người bình thường có lỗ bầu dục thông. Những
BN TLN lỗ thứ hai, sonde thường đi dễ dàng lên TMP gây hình ảnh giả
TMP đổ lạc chỗ vào NP.
- Chụp buồng tim:[34]
Nếu lỗ thông thấy rõ trên siêu âm, có thể không cần thực hiện chụp
buồng tim.
Khi có dấu hiệu của TMP đổ lạc chỗ, có thể chụp ĐMP để cho hình ảnh
rõ ràng và xác định luồng thông (ở thì thuốc ''chậm'' khi máu về TM phổi). Lỗ
thông liên nhĩ sẽ thấy rõ ở góc chụp nghiêng trái 20° - 45° nghiêng đầu 25°,
ống thông bơm thuốc cản quang nằm ở tĩnh mạch phổi phải.
Chụp buồng thất trái có thể thực hiện để đánh giá co bóp thất trái và mức

độ hở VHL. Nếu nghi ngờ thông liên thất và hở các van nhĩ thất phối hợp thì
cần chụp buồng thất trái ở tư thế thẳng mặt và nghiêng trái 60°-70°, chếch đầu
khoảng 25°.


24

1.8. Điều trị [36]
Nội khoa: Trong TLN điều trị nội khoa là thứ yếu chỉ có một phần ý
nghĩa ở giai đoạn mà bắt đầu có biểu hiện triệu chứng mà hay gặp là rối loạn
nhịp. Khi đã có các biểu hiện của tăng ALĐMP thì nội khoa chỉ có tính hỗ trợ
chờ phẫu thuật, để điều trị triệt để TLN thì phương pháp duy nhất là đóng lỗ
thông bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật
Đối với TLN lỗ thứ hai có triệu chứng về huyết động (do thất phải lớn)
nên đóng lỗ thông phòng ngừa biến chứng suy tim phải, loạn nhịp nhĩ và tăng
áp phổi. Việc đóng lỗ thông trước 25 tuổi rất quan trọng vì sẽ mang lại kết quả
tốt lâu dài. Nếu đóng sau 45 tuổi sẽ giảm được biến chứng suy tim phải nhưng
vẫn còn tăng nguy cơ loạn nhịp nhĩ.
Đóng TLN lỗ thứ hai có thể bằng phẫu thuật hay thông tim can thiệp.
Điều trị bằng phẫu thuật đã được thực hiện thành công từ năm 1953. Đường
mổ giữa xương ức hay bên ngực phải. Hiện nay kỹ thuật xâm lấn tối thiểu qua
thành ngực bên phải đã được sử dụng ở một số trung tâm. TLN có thể đóng
kín bằng các mũi khâu hay đắp miếng vá, tuỳ theo kích thước lỗ thông. Có thể
sử dụng miếng vá là màng ngoài tim của người, bò, chất liệu nhân tạo. Tỷ lệ
tử vong đóng lỗ thông bằng phẫu thuật khoảng 0,3% dữ liệu thống kê từ
1998-2002. Các biến chứng bao gồm đóng không kín, bịt kín lỗ vào tĩnh mạch
chủ dưới, block nhĩ thất, loạn nhịp nhĩ.
Ngày nay kỹ thuật bít TLN qua thông tim can thiệp đã có kết quả cao và
có nhiều loại dụng cụ để lựa chọn. Thông tim can thiệp có thể chỉ định cho
những trường hợp lỗ thông có đường kính sau khi làm giãn rộng đến 38 mm,

nhưng khi lỗ thông lớn hơn 30 mm, bít lỗ thông sẽ khó khăn hơn. Cần đánh
giá các gờ của lỗ thông phải còn đủ chỗ cho dụng cụ bám chắc, ngoại trừ
những bệnh nhân thiếu phần gờ phía động mạch chủ vẫn có thể bít thành
công. Đa số bệnh nhân sau bít lỗ thông đều giảm kích thước thất phải. Những
biến chứng bao gồm rung nhĩ, thủng tim, rơi dụng cụ và biến chứng tại đường


25

vào. Cũng đã có báo cáo về nhiễm trùng và huyết khối do dụng cụ sau khi
đóng lỗ thông thành công [14].
Phương pháp bít lỗ thông được quyết định dựa vào đặc điểm giải phẫu
và nguyện vọng của bệnh nhân. Những bệnh nhân có tổn thương khác trong
tim mà cần điều trị, như bất thường đổ về của tĩnh mạch phổi, nên chọn
phương pháp phẫu thuật. Những bệnh nhân có hở van ba lá mức độ trên trung
bình cần phẫu thuật để kết hợp đóng lỗ thông và sửa van ba lá. Những bệnh
nhân rung nhĩ sẽ có lợi khi dùng thủ thuật MAZE trong phẫu thuật, mặc dù
điều trị loạn nhịp bằng catheter có thể được xem xét kết hợp với bít lỗ thông
bằng dụng cụ. Bất kỳ thủ thuật điều trị loạn nhịp bằng catheter nào cũng phải
thực hiện trước khi bít lỗ thông bằng dụng cụ vì việc tiếp cận vào nhĩ trái sẽ
khó khăn sau khi đã đặt dụng cụ.
1.9. Phương pháp can thiệp bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da
1.9.1. Lịch sử của phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ
Việc phẫu thuật vá TLN được thực hiện rất sớm từ những năm 1953 và
ngay sau đó đã trở thành phương pháp điều trị kinh điển tiêu chuẩn cho bệnh
nhân TLN [15]. Việc phẫu thuật vá TLN cho kết quả rất tốt với tính an toàn và
hiệu quả cao, tuy nhiên tỷ lệ tử vong và biến chứng do phẫu thuật này vẫn còn
tồn tại không thể tránh khỏi hoàn toàn (mở ngực xương ức, tim phổi nhân tạo
và biến chứng sau mổ) [16]. Một bất lợi khác của phẫu thuật vá lỗ TLN là sẹo
mổ và chấn thương tâm lí cho gia đình và bản thân bệnh nhân sau khi trải qua

một cuộc phẫu thuật.
Bít lỗ TLN trên người bằng dụng cụ qua da được thực hiện lần đầu tiên
năm 1974 bởi King và cộng sự [17], [18]. Dụng cụ này gồm một hệ thống
màng Dacron bao bọc lấy các lưới thép như hình một cái ô và được gắn ở đầu
xa của ống thông. Có rất nhiều các kích thước khác nhau của dụng cụ được
chế tạo, đường kính lỗ TLN được đo bằng bóng bơm căng tại vị trí vách liên