NGHIÊN cứu VAI TRÒ của SIÊU âm DOPPLER TIM TRONG CHẨN đoán và THEO dõi BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp tại đơn vị hồi sức cấp cứu TIM MẠCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC LÝ

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER TIM
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI ĐƠN VỊ
HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC LÝ

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER TIM
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI ĐƠN VỊ
HỒI SỨC CẤP CỨU TIM MẠCH
Chuyên ngành : Nội Tim mạch

Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TẠ MẠNH CƯỜNG

HÀ NỘI – 2015


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

ĐMV

: Động mạch vành

ECG

: Điện tâm đồ

EF

: Phân suất tống máu

HA

: Huyết áp

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NXB

: Nhà xuất bản

TM

: Tĩnh mạch

TTM

: Truyền tĩnh mạch


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim là tình trạng một phần cơ tim bị hoại tử do lượng máu
cung cấp đến vùng đó bị giảm sút. Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc mức độ cơ
tim bị hoại tử. NMCT là một cấp cứu nội khoa thường gặp nhất ở các phòng
cấp cứu tim mạch, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở
các nước phát triển và ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển, trong đó
có Việt Nam.
Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2.5 triệu người chết do NMCT. Ở Mỹ
hằng năm có khoảng 1 triệu người bệnh NMCT mới và khoảng 200 000 đến
300 000 bệnh nhân tử vong hằng năm vì NMCT cấp [5].
Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hướng gia tăng
nhanh chóng. Trong những năm 50 bệnh rất hiếm gặp thì hiện trong những
năm gần đây bệnh có xu hướng gia tăng rõ rệt [5].
Siêu âm tim đã đóng một vai trò rất quan trọng trong việc chuẩn đoán
các bệnh lý tim mạch nói chung và NMCT cấp nói riêng. Siêu âm 2D là một
trong những thăm dò có độ chính xác khá cao trong việc phát hiện sớm sự
thay đổi về vận động của các thành tim xảy ra khi cơ tim bị nhồi máu.Do đó
nó rất có ý nghĩa khi tiếp cận một bệnh nhân vào viện bị NMCT. Thăm dò
huyết động bằng siêu âm doppler cho ta những thông số về chức năng thất trái
có giá trị tiên lượng cũng như theo dõi kết quả điều trị bệnh. Ở Việt Nam tuy
có nhiều nghiên cứu về vai trò của siêu âm tim trong chuẩn đoán NMCT cấp
nhưng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại khoa hồi sức cấp cứu tim
mạch. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp siêu âm
tim Doppler trên người bệnh NMCTcấp được chẩn đoán và điều trị tại phòng
C1 – Viện Tim Mạch bệnh viện Bạch Mai nhằm 2 mục tiêu:


8

1

Nghiên cứu vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim

2

cấp tại đơn vị hồi sức cấp cứu tim mạch
Đánh giá vai trò của siêu âm tim trong theo dõi bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành tại đơn vị hồi sức cấp cứu
tim mạch.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương nhồi máu cơ tim
1.1.1. Định nghĩa
Hội chứng mạch vành cấp bao gồm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh
lên, NMCT cấp có ST không chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [10].
Ngày nay người ta có xu hướng gọi hội chứng vành cấp là chỉ bao gồm đau
thắt ngực không ổn định và NMCT không có ST chênh lên. Nó nằm trong
bệnh cảnh gọi là bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau.
NMCT là do tắc nghẽn cấp tình hoàn toàn một hay nhiều nhánh động
mạch vành gây ra NMCT đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi
động mạch vành đó [5].
1.1.2. Giải phẫu và chức năng động mạch vành
1.1.2.1. Giải phẫu động mạch vành [11]
ĐMV gồm 2 nhánh là ĐMV trái và ĐMV phải, đi ra từ gốc động mạch

chủ. ĐMV trái xuất phát từ xoang vành trái tương ứng với lá vành trái. Thân
chung của ĐMV trái dài khoảng 1.5 cm sau đó tách thành 2 nhánh là động
mạch liên thất trước và động mạch mũ. Động mạch liên thất trước chạy dọc
rãnh liên thất trước xuống mỏm tim thường vòng qua mỏm và nối với ĐMV
phải ở rãnh liên thất sau. Động mạch liên thất trước chia các nhánh cung cấp
máu cho vách liên thất, cho thành trước bên thất trái, mỏm tim và mặt trước
thất phải.
Động mạch mũ chạy dọc rãnh liên thất, kết thúc bằng nhánh rìa và
nhánh nhĩ, cung cấp máu cho mặt bên mặt sau bên thất trái và nhĩ trái.
ĐMV phải xuất phát từ gốc động mạch chủ tương ứng với lá vành phải
của van động mạch chủ, chia các nhánh cung cấp máu cho nút xoang, nút nhĩ


10

thất, một phần vách liên thất, thành sau bên thất trái và một nhánh lớn đi vào
vách liên thất sau và nối với nhánh động mạch liên thất trước ở gần mỏm tim
cung cấp máu chủ yếu cho vách liên thất vùng nền phía sau.

Hình 1.1. Các động mạch vành và tĩnh mạch vành mặt ức sườn.
1.1.2.2. Giải phẫu các thành tim trên các mặt cắt siêu âm [7]
Để đánh giá sự vận động của toàn bộ các thành tim ta phải dựa vào siêu
âm 2 bình diện và đánh giá trên 4 mặt cắt cơ bản: trục dọc cạnh ức trái, trục
ngắn cạnh ức trái, bốn buồng ở mỏm, 2 buồng ở mỏm
Hội siêu âm Mỹ đề nghị chia thành 16 vùng. Cách chia này cho ta thấy
tương quan giữa các mặt cắt trục ngắn với trục dài và các vùng tưới máu của
các ĐMV


11

Hình 1.2. Sơ đồ giải phẫu các thành tim trên các mặt cắt siêu âm
Nghiên cứu trên các bệnh nhân nhồi máu cơ tim, so sánh giữa siêu âm
và kết quả chụp ĐMV chọn lọc, một số tác giả đã đưa ra sơ đồ tưới máu của
3 ĐMV chính trên giải phẫu siêu âm tim.

Hình 1.3 Sơ đồ tưới máu của 3 động mạch vành chính
trên giải phẫu siêu âm.
1.1.3. Sinh lý bệnh NMCT [2] [14]


12

Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt vỡ của
mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây tắc đột ngột và toàn bộ dòng máu
chảy trong lòng động mạch vành. Những tình trạng này gây ra sự mất cân bằng
giữa cung và cầu của ô xy cơ tim. Ngày nay người ta hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh
sinh của NMCT trong đó có thể quy kết cho năm nhóm cơ chế bệnh sinh chính.
- Vì sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc
với điện tích khác dấu dẫn tới khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình
thành huyết khối. Huyết khối này làm tắc hoàn toàn động mạch vành và gây
hoại tử cơ tim.
- Cản trở về mặt cơ học
- Lấp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự thoái triển dần dần của mảng
xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp
- Do viêm hoặc cá thể liên quan đến nhiễm trùng.Người ta tìm thấy
bằng chứng viêm của mảng xơ vữa không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để
hình thành huyết khối.
- Đau thắt ngực thứ phát: do tăng nhu cầu ô xy cơ tim ở các bệnh nhân
đã có hẹp sẵn động mạch vành: sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp.

Sau khi sảy ra sự tắc nghẽn đột ngột dòng máu trong lòng động mạch
vành, một số tế bào trong khu vực bị hoại tử vẫn được tái tưới máu sinh lý
hoặc do thuốc nhưng chỉ ở mức tối thiểu , không đủ cho hoạt động chức năng:
đó là các tế bào đông miên, tồn tại kéo dài hàng tháng, hàng năm và phục hồi
được nếu được tưới máu lại [12].
1.2. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim
1.2.1. Lâm sàng
1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng [5],[15]
Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc
vùng trước tim lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo
nhẫn và ngón út. Cơn đau thường xuất hiện đột ngột kéo dài trên 20 phút và


13

không đỡ khi dùng Nitroglycerin. Đau có thể lan lên cổ cằm, vai, sau lưng,
tay phải, hoặc vùng thượng vị. Tuy nhiên có BN bị nhồi máu cơ tim mà không
hoặc ít có cảm giác đau (nhồi máu cơ tim thầm lặng). Ngoài ra còn có các
triệu chứng khó thở, hồi hộp đánh trống ngực …
1.2.1.2 Triệu chứng thực thể [10], [5]
Khám thực thể trong nhồi máu cơ tim ít có giá trị chẩn đoán xác định
nhưng cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp phát
hiện biến chứng và tiên lượng bệnh. Những triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh,
tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, HA có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở
tim, rối loạn nhịp, nhiệt độ thường tăng ở khoảng 38 độ trong tuần đầu của
NMCT, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu suy tim, phù phổi cấp.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Điện tâm đồ.
Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp cũng
như định khu nhồi máu cơ tim. ECG cần làm ngay khi BN nhập viện và nhắc

lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên ECG [3].
- Xuất hiện ST chênh lên trên 1mm ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển
đạo D2, D3, AVF, và trên 2 mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp vùng trước
vách.
- Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST, rộng ít nhất
0,03s và sâu trên 0,2 mv ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói
trên. Hoặc sự xuất hiện mới của block nhánh trái hoàn toàn trong bệnh
cảnh lâm sàng nói trên.


14

Hình 1.4. Điện tâm đồ của nhồi máu cơ tim ST chênh lên
1.2.2.2. Men tim [16]
- CK: có 3 loại trong đó CK – MB có độ nhậy cao và đặc hiệu cho cơ tim.
Men này bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về
bình thường sau 48-72 giờ. Lượng CK đỉnh ở những bệnh nhân NMCT không
sóng Q đã thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân NMCT có sóng Q [27].
-Troponin T/I: có giá trị cao, khá đặc hiệu cho cơ tim và có cả giá trị
tiên lượng bệnh.Bình thường các enzym này không có trong huyết tương, sự
có mặt của nó đã chỉ ra tổn thương của các tế bào cơ tim [35]. Các men này
tăng khá sớm sau nhồi máu 3-12 giờ đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng tương đối
dài 5-14 ngày. Việc sử dụng Troponin T bên cạnh các triệu chứng lâm sàng
cải thiện đáng kể sự phân biệt nguyên nhân gây ra tử vong hay không tử vong
do nhồi máu cơ tim [32].
1.2.2.3 Siêu âm tim.
Siêu âm tim giúp chẩn đoán NMCT cấp, định vị trí và ước lượng mức
NMCT, lượng định tiên lượng của NMCT, phát hiện các biến chứng của
NMCT cấp. Đặc biệt những thể NMCT không Q, hoặc có block nhánh, chẩn

đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cũ có túi phình với nhồi máu cơ tim mới,
đánh giá suy tim. Là phương pháp thăm dò không chảy máu, dễ thực hiện tại
giường do đó có thể thăm khám lại dễ dàng khi cần thiết [9].


15

1.2.2.4. Chụp động mạch vành cản quang [6],[36]
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán bệnh động mạch vành
nhưng cho đến nay, chụp ĐMV vẫn là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán bệnh lý
ĐMV, giúp đưa ra quyết định tái thông ĐMV nong, đặt stent, hay mổ bắc cầu
chủ vành.
Hiện nay, chụp ĐMV và thông tim trái đã là một thủ thuật khá thường
quy ở một số trung tâm tim mạch lớn ở Việt Nam.
Các chỉ định được chắc chắn trong NMCT cấp là: BN vẫn đau ngực khi
đã được điều trị nội khoa tích cực, có rối loạn huyết động, có biến chứng cơ
học, những BN đã ổn định sau NMCT mà xuất hiện đau ngực lại hoặc có
nghiệm pháp gắng sức dương tính.
Chẩn đoán NMCT cấp phải được thực hiện sớm trong phân loại cấp
cứu vì tỷ lệ tử vong tối đa xảy ra trong vòng một giờ đầu tiên và lợi ích của tất
cả các biện pháp can thiệp lớn hơn một khi chúng được thiết lập sớm. Các
nguyên nhân gây đau ngực dữ dội cấp tính khác nên được nghĩ tới và loại trừ.
Việc chẩn đoán cũng bao gồm đánh giá kích thước vùng nhồi máu, thời gian
từ khi bắt đầu khởi phát quá trình này [37].
1.3. Điều trị nhồi máu cơ tim [1], [5], [10], [13], [15]
1.3.1. Điều trị ban đầu [20]
Khẩn trương đánh giá tình trạng BN. Nên chuyển đến những cơ sở có
điều kiện tái tưới máu càng sớm, càng tốt. Kịp thời đánh giá những biến
chứng nguy hiểm để không chế
Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho BN

BN phải được bất động tại giường
Thở ô xy 2-4 lit/ phút
Giảm đau đầy đủ bằng Morphin sunfat, liều dùng 2-4 mg tiêm tĩnh
mạch sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu BN vẫn đau (chú ý nhịp thở và nhịp
tim cho BN)


16

Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút.
Cần chú ý đến HA của BN. Tiếp sau đó thiết lập ngay đường truyền tĩnh
mạch và truyền Nitroglycerin với tốc độ 10Mg/ phút. Có thể chỉnh liều theo
con số HA của BN. Nếu BN có HA tụt không được dùng cho BN. Không
dùng Nitroglycerin khi có NMCT thất phải
Cho ngay thuốc chống ngưng tập tiểu cầu với liều 325 mg, sau đó tiếp
tục uống 81-325 mg/ ngày.
Cho ngay Plavix liều đầu 300mg sau đó 75 mg/ngày phối hợp với
Aspirin
Thuốc chống đông: Heparin được dùng cho tất cả các bệnh nhân
NMCT cấp. Tiêm TM liều 60-80 UI/kg sau đó duy trì bằng đường TTM liều
14UI/kg /giờ, giữ APTT ở mức 1,5 lần chứng. Liều thấp heparin tiêm dưới da
còn có tác dụng ngăn ngừa biến chứng huyết khối tắc mạch sau NMCT [30].
Thuốc chẹn beta: làm giảm tỷ lệ tử vong, làm giảm thiếu máu cục bộ cơ
tim và có thể giới hạn kích thước vùng nhồi máu. Ở những BN đủ điều kiện
dùng thuốc chẹn Beta, điều trị sớm bằng chẹn Beta có tác dụng có lợi ngay
trong bệnh viện và tử vong trong 6 tháng ở tất cả các BN kể cả những người
có biểu hiện suy tim [31]. Không dùng các thuốc này khí có các chống chỉ
định: suy tim nặng, block nhĩ thất độ cao, nhịp chậm, HA dưới 90mmhg, bệnh
phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại vi. Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM
5 mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 15mg, sau đó chuyển

sang dạng uống 25-50 mg. Tuy nhiên thuốc chẹn beta giao cảm không có ảnh
hưởng đến tỷ lệ thành công hoặc tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da
Thuốc ức chế men chuyển: có thể cho trong 24 giờ đầu bằng đường
uống nếu HA không thấp. Các thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể
Angiotensinogen đã chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong đặc biệt ở những BN
có nguy cơ cao sau bị NMCT cấp [24].


17

Thuốc chống loạn nhịp: theo dõi và xử trí kịp thời các rối loạn nhịp
nhất là ngoại tầm thu thất nguy hiểm.
Thuốc vận mạch: Thuốc này nên tránh dùng trong NMCT cấp vì làm
tăng tiêu thụ ô xy cơ tim. Tuy nhiên trong sốc tim có thể chỉ định.
1.3.2. Điều trị tái tưới máu
Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là cần tái tưới máu
càng sớm, càng tốt. Có 3 biện pháp điều trị tái tưới máu hiện nay: dùng thuốc
tiêu huyết khối, can thiệp ĐMV và mổ bắc cầu chủ vành. Liệu pháp làm tan
cục máu đông đã được chứng minh là cải thiện được chức năng tâm trương
thất trái và thất phải ở những BN sau NMCT cấp [33]. Tuy nhiên phương
pháp can thiệp ĐMV qua da vẫn được đánh giá là an toàn và hiệu quả hơn so
với liệu pháp tan cục máu đông [29].
Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu phụ thuộc vào nhiều
yếu tố: thời gian đến viện, tình trạng BN cụ thể, điều kiện trang thiết bị và
trình độ cơ sở y tế.
Điều trị tái tưới máu cho bệnh nhân NMCT cấp được tiến hành càng
sớm thì hiệu quả càng cao, thời gian là yếu tố quan trọng tiên lượng bệnh
cũng như chất lượng cuộc sống BN sau này, vì không chỉ can thiệp tỷ lệ tử
vong mà còn bảo tồn chức năng cơ tim.
1.3.3. Điều trị tiếp theo

- Chế độ vận động: BN trong giai đoạn cấp cần bất động tại giường.
Tuy nhiên những BN được điều trị tái tưới máu tốt và không còn đau ngực thì
sau đó 12 giờ có thể cho cử động nhẹ nhàng.
- Chế độ dinh dưỡng: BN cần ăn nhẹ, chế độ ăn đủ năng lượng (12001800calo/ ngày). Cần tránh táo bón và cho thêm thuốc nhuận tràng.
- An thần: Nên tránh thăm hỏi nhiều của người nhà.
- Các thuốc điều trị tiếp theo.


18

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
Aspirin 81mg / ngày, dùng kéo dài. Tuy nhiên Aspirin lại có tác dụng
phụ gây xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não. Trifusal có thể là 1 lựa chọn
thay thế cho Aspirin khi có hiệu quả tương tự trong việc ngăn ngừa biến cố
mạch vành trong khi lại an toàn hơn so với Aspirin [28].
Clopidogrel 75mg/ngày, dùng 12 tháng sau can thiệp mạch vành.
Thuốc chống đông: Heparin cần thiết khi dùng thuốc tiêu sợi huyết và
khi can thiệp mạch vành
Thuốc ức chế men chuyển:nên bắt đầu bằng liều thấp và chú ý đến HA
bệnh nhân.
Thuốc Nitroglycerin cải thiện triệu chứng của bệnh nhân.
Điều chỉnh tích cực các yếu tố nguy cơ, tăng HA, rối loạn chuyển hóa
lipid, đặc biệt là kiểm soát tốt đường máu. Liệu pháp truyền Insulin-Glucose ,
sau đó là tiêm Insulin dưới da làm giảm tỷ lệ tử vong khoảng 30 % sau 12
tháng và cải thiện tiên lượng lâu dài đặc biệt là những người có đường huyết
cao > 11 mmol/l [25].
1.4. Siêu âm tim
1.4.1. Siêu âm 2D [7]
Siêu âm 2D là một trong các thăm dò có độ chính xác khá cao trong
việc phát hiện sớm sự thay đổi về vận động của các thành tim xảy ra khi cơ

tim bị nhồi máu. Đây là một phương pháp an toàn có thể thực hiện cho mọi
BN, có thể thực hiện ngay tại giường bệnh và có thể tiến hành thăm dò nhiều
lần. Thăm dò siêu âm đã được ứng dụng khá thường quy trong NMCT vì nó
cung cấp cho thầy thuốc nhiều thông số có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng
và điều trị cho BN.
Siêu âm tim ở giai đoạn NMCT cấp thông qua việc phát hiện vùng cơ
tim rối loạn vận động cho phép chấn đoán NMCT ngay từ giai đoạn đầu khi


19

men tim còn bình thường. Khi tuần hoàn mạch vành bị nghẽn lại, khả năng co
bóp của vùng cơ tim không được tưới máu lập tức giảm xuống. Gây ra hậu quả
về rối loạn co cơ thất từ không vận động, giảm vận động, đến vận động nghịch
thường. Những rối loạn vận động vùng này dẫn đến giảm sức co bóp cơ tim và
hậu quả là chức năng bơm của toàn bộ thất trái bị giảm sút, cung lượng tim, thể
tích tống máu tỷ lệ dp/dt bị giảm đi, còn thể tích cuối tâm thu tăng lên.
Trên bệnh nhân NMCT do sự rối loạn vận động vùng nên việc đánh giá
chức năng tâm thu thất trái thông qua phân xuất tống máu (EF) trên siêu âm
TM sẽ không cho ta một con số chính xác. Trong trường hợp này phải thực
hiện trên siêu âm 2D và bằng phương pháp Simpson. Khi đó phân xuất tống
máu EF thu được sẽ chính xác hơn. Chức năng tâm thu thất trái là một yếu tố
dự báo độc lập quan trọng nhất gây tử vong tim mạch ở bệnh nhân sau NMCT
cấp [38].
Bên cạnh sự phát hiện vùng cơ tim bị rối loạn vận động thì sự thay đổi
độ dày cơ tim trong thì tâm thu cũng là một tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT trên
siêu âm.Vùng cơ tim bị nhồi máu trong thì tâm thu có thể bị giảm độ dày,
không thay đổi độ dày, thậm chí mỏng đi.
1.4.2. Siêu âm Doppler [4] [8]
Hiệu ứng Doppler (fd) được phát sinh khi sóng siêu âm với một tần

số (fi) được phát ra gặp một cấu trúc đang chuyển động dội trở lại với tần
số (fr): fd= fi-fr. Dựa theo nguyên lý đó siêu âm Doppler đã được ứng dụng
rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh lý tim mạch nói chung, cũng như trong
NMCT cấp nói riêng. Siêu âm Doppler với 3 dạng; Doppler xung, Doppler
liên tục, Doppler màu đã được áp dụng thường quy trong thăm khám tim
mạch bằng siêu âm.
- Doppler xung: sóng siêu âm phát ra không liên tục, đầu dò chỉ có một
tinh thể gốm áp điện phát sóng và thu nhận sóng trở về. Do đó chùm tia siêu


20

âm phát ra ngắt quãng để đầu dò nhận âm dội sau 1 khoảng thời gian. Hạn chế
của siêu âm doppler xung là không thể được sử dụng để thăm dò các vị trí có
vận tốc dòng chảy lớn.
- Doppler liên tục: sóng siêu âm phát ra và thu nhận được thực hện bởi
2 tinh thể khác nhau của đầu dò do đó không có hạn chế về vận tốc máu.
- Doppler màu là Doppler xung mà vận tốc và chiều di chuyển của dòng
máu được mã hóa bằng màu sắc khác nhau. Theo quy ước khi dòng chảy hướng
tới đầu dò ta có màu đỏ, khi dòng chảy đi xa đầu dò ta có màu xanh.
Thông qua việc chẩn đoán tình trạng huyết động, tình trạng chuyển
dịch của các dòng máu trong hệ tuần hoàn ta có thể đánh giá rối loạn chức
năng tâm thu, chức năng tâm trương thất trái, cũng như phát hiện các biến
chứng do NMCT cấp gây ra. Chức năng tâm thu thất trái toàn bộ được đánh
giá qua các thông số cung lượng tim, Vmax, ITV qua van động mạch chủ.
Trong NMCT cấp chức năng bơm của toàn bộ thất trái bị giảm sút dẫn đến
cung lượng tim và vận tốc tối đa đều giảm. Siêu âm Doppler tim đánh giá
cung lượng tim tương quan tốt với các biện pháp xâm lấn khác [ 18]. Nghiên
cứu chức năng tâm trương thất trái dựa vào dòng chảy qua van hai lá cho
phép đánh giá áp lực cuối tâm trương thất trái. Trong NMCT cấp có sự giãn

ra ngược chiều trong thì tâm thu của vùng cơ thất bị nhồi máu đã làm giảm
thể tích tông máu của tim, làm tăng áp lực và thể tích thất trái cuối tâm trương
gây ra sự giảm đổ đầy tâm trương. Sử dụng siêu âm Doppler tim còn cần thiết
để đánh giá hiệu quả của điều trị nội khoa ở bệnh nhân có rối loạn chức năng
tâm trương thất trái trong NMCT cấp [21], [26].
NMCT cũng thường gây ra các biến chứng nguy hiểm. Siêu âm tim là
đặc biệt thích hợp cho phát hiện các biến chứng này vì tính an toàn, thực hiện
nhanh chóng và có khả năng cung cấp thông tin đáng tin cậy. Sự kết hợp giữa
siêu âm 2D và siêu âm Doppler giúp thầy thuốc lâm sàng phát hiện và đánh


21

giá các biến chứng đó, từ đó góp phần theo dõi, điều trị và tiên lượng cho
bệnh nhân [34]. Các biến chứng gặp do NMCT cấp gây ra là: tràn dịch màng
ngoài tim, thủng thành tim, hở van hai lá, huyết khối trong buồng tim, phình
thành tim, trong đó biến chứng hở van hai lá là hay gặp nhất. Hở van hai lá
nghiêm trọng sau NMCT cấp có liên quan đến kích thước và chức năng thất
trái làm cho chức năng thất trái xấu đi và buồng thất trái giãn [17], [23]. Tuy
nhiên ở những cơ sở có điều kiện siêu âm tim qua thực quản thì phương pháp
này lại cho kết quả chính xác hơn và nhanh chóng hơn ở những trường hợp có
biến chứng cơ học của NMCT cấp [22].
1.5. Các công trình nghiên cứu đã đề cập đến nội dung của đề tài
Tần suất hở van hai lá sau NMCT cấp và mối liên quan của nó với vị trí
nhồi máu và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện.
Fazlinezhad và cộng xự đã nghiên cứu trên 250 bệnh nhân được chẩn
đoán NMCT cấp lần đầu. Tần xuất của hở van hai lá thiếu máu cục bộ sau bị
NMCT cấp và mối liên quan của nó với vị trí nhồi máu và tỷ lệ tử vong trong
bệnh viện. Trên 250 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp với ST chênh lên
lần đầu, kết quả nghiên cứu cho thấy NMCT thành trước không có hở van hai

lá trong khi nhồi máu trước bên lại hay gặp hở van hai lá nhất. Các bệnh nhân
có hở van hai lá có phân suất tống máu thất trái EF giảm nhiều hơn, áp lực
cuối tâm trương thất trái cao hơn và áp lực động mạch phổi cao hơn. Tất cả
các trường hợp bệnh nhân tử vong xảy ra ở nhóm bệnh nhân hở van hai lá.
Nghiên cứu này cũng đưa ra kết luận hở van hai lá sau NMCT cấp là rất phổ
biến và nó làm phức tạp thêm khoảng một nửa số bệnh nhân. Về mối liên quan
với các biến chứng NMCT cấp đánh giá mức độ nghiêm trọng hở van hai lá là
cần thiết để đưa ra quyết định thích hợp để điều trị bệnh nhân [39].
Amigoni và cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan của hở van hai lá với
suy tim và rối loạn chức năng tâm thu trên bệnh nhân NMCT. Nghiên cứu tiến


22

hành trên 496 BN suy tim và/ hoặc rối loạn chức năng tâm thu sau NMCT. Kết
quả cho thấy độ nặng của hở van hai lá có liên quan với thể tích cuối tâm thu
và tâm trương thất trái và làm giảm phân số tống máu. Hở van hai lá nặng là
yếu tố dự báo độc lập của tổng số tử vong và nhập viện vì suy tim. Hở van hai
lá tiến triển là nguy cơ đáng kể tử vong hoặc tiến triển suy tim [40].
Siêu âm tim dự đoán sớm suy tim ứ huyết trong bệnh viện trên những
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp: Campos và cộng sự đã nghiên cứu siêu âm
tim dự đoán sớm suy tim ứ huyết trong bệnh viện trên những bệnh nhân
NMCT cấp lần đầu: chỉ số hiệu suất cơ tim và thể tích nhĩ trái có được cải
thiện chẩn đoán qua các thông số thông thường của chức năng thất trái?
Nghiên cứu được tiến hành trên 95 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên lần
đầu với bất thường vận động thành trên siêu âm tim. Tỷ lệ vị trí nhồi máu
thành trước (57%) trên điện tâm đồ không khác biệt so với vị trí nhồi máu
thành dưới (43%). Trong tuần đầu tiên nằm viện có 29 bệnh nhân (31%) có
biểu hiện suy tim ứ huyết (Killip class II: 16, III: 5, IV: 8) nghiên cứu nhấn
mạnh giá trị của phân suất tống máu thất trái trong dự đoán sớm suy tim ứ

huyết trong bệnh viện. Với EF ≤ 45 % là biến độc lập và có ý nghĩa liên quan
đến sự phát triến của Killip lớp ≥2. Trong đó thể tích nhĩ trái trên siêu âm không
hữu ích cho việc dự đoán sớm trong suy tim ứ huyết trong bệnh viện [19].


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân NMCT cấp được chẩn đoán
và điều trị tại phòng C1 – Viện Tim Mạch bệnh viện Bạch Mai.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
Gồm 30 bệnh nhân NMCT cấp được chẩn đoán xác định theo tiêu
chuẩn của tổ chức y tế thế giới khi có 2 trong 3 yếu tố sau:
- Cơn đau thắt ngực điển hình kéo dài trên 20 phút và không mất đi khi
dùng thuốc giãn vành nhóm Nitroglycerin
- Điện tâm đồ: ST chênh lên trên 1mm ở ít nhất 2 trong số các miền
chuyển đạo D2, D3, AVF và trên 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp vùng trước
vách
- Tăng các men tim đặc hiệu: CK-MB, Troponin T/I
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- NMCT cấp có kèm theo bệnh mạn tính nặng khác.
- BN có tiền sử NMCT, can thiệp động mạch vành.
- BN có loạn nhịp hoàn toàn với biểu hiện rung nhĩ trên điện tâm đồ.
- Bệnh cấp tính nặng khác.
- Bệnh van tim nặng.
- Bệnh nội khoa nặng kèm theo.
- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn đường ra thất trái.
- Block nhĩ thất độ cao.

- Block nhánh trên ECG, đặt máy tạo nhịp.
- Hình ảnh siêu âm tim mờ, không đánh giá chính xác được các thông
số siêu âm.
- Các BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.


24

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, mô tả.
Địa điểm nghiên cứu: Phòng C1 - Viện Tim Mạch bệnh viện Bạch Mai
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2015 - 10/2016.
Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu: Tất cả các đối tượng
trong nghiên cứu được lựa chọn theo trình tự thời gian, không phân biệt về
tuổi và giới tính
2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.1 Quy trình làm siêu âm tim.
- BN được làm siêu âm tim ngay khi có chẩn đoán nhằm :
Phát hiện những vùng cơ tim giảm vận động.
Đánh giá chức năng thất trái.
Đánh giá cung lượng tim.
- Siêu âm tim lần 2 BN nhân được làm ngay sau can thiệp ĐMV nhằm :
Đánh giá chức năng thất trái.
Đánh giá cung lượng tim.
Phát hiện những biến chứng, biến cố sau can thiệp
2.2.2.2.Các thông số siêu âm ghi nhận trong quá trình nghiên cứu.
- Các thông số đo trên TM: Dd, Ds, Es, IVSd, LVPWd, TP
- Các thông số đo trên 2D: EF (simpson) , các vùng cơ tim bị rối loạn
vận động.

- Các thông số đo trên Doppler: mức độ hở van hai lá , ALĐMP, CO
2.2.2.3. Xác định sự liên quan của các thông số siêu âm tim Fs, EF, cung
lượng tim với:
- Lâm sàng: theo độ Killip.
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu (chức năng gan, thận)


25

Khí máu động mạch.
Men tim (troponin T/I)
2.2.2.4. Thành lập nên các nhóm BN:
(1) ổn định, ra viện.
(2) nặng, tử vong, xin về
(3) diễn biến phức tạp kéo dài, xuất hiện các biến cố, biến chứng, trong
quá trình điều trị.
Ở những nhóm này có sự khác biệt gì về các thông số siêu âm tim. Từ đó
rút ra thông số siêu âm nào, hình ảnh siêu âm nào thay đổi nhiều nhất có ý
nghĩa nhất để theo dõi và tiên lượng BN.
2.2.3. Xử lí số liệu thống kê
- Số liệu được xử lí bằng phần mền SPSS 16.0. Các biến định lượng
được tính giá trị trung bình, trung vị và độ lệch chuẩn. Các biến định tính
được tính tỷ lệ.
- Sử dụng T- test để so sánh các giá trị trung bình, T- test ghép cặp cho
các biến ghép cặp, sử dụng phép toán Chi- squar.
- Kết quả phân tích được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.
- Số liệu được xử lí theo mục tiêu nghiên cứu.
2.2.4. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu không vi phạm các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học.
2.2.5. Một số tiêu chuẩn phân nhóm BN trong quá trình nghiên cứu



Phân loại vị trí ổ nhồi máu dựa vào ECG
Đánh giá mức độ suy tim trên lâm sàng trong giai đoạn cấp dựa theo



tiêu chuẩn của Killip 1967. Nhóm BN tử vong trong giai đoạn cấp.
Tiêu chuẩn phân chia BN vào nhóm có tăng HA và đái tháo đường dựa



vào tiền sử của BN.
 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hở van hai lá dựa vào siêu âm màu.
 Phân chia nhóm dựa vào rối loạn chức năng tâm tâm thu thất trái.:
Sơ đồ tiến hành nghiên cứu: