NGHIÊN cứu THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH và THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH bảo HIỂM y tế đối với các cơ sở y tế THUỘC sở y tế hà nội GIAI đoạn 2015 – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

VŨ BÁ HUỲNH

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH VÀ THANH
TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI
VỚI CÁC CƠ SỞ Y TẾ THUỘC SỞ Y TẾ HÀ NỘI
GIAI ĐOẠN 2015 – 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH : 8720701

Hà Nội, 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

VŨ BÁ HUỲNH

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH VÀ THANH
TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI
VỚI CÁC CƠ SỞ Y TẾ THUỘC SỞ Y TẾ HÀ NỘI
GIAI ĐOẠN 2015 – 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH : 8720701

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Trí Dũng

Hà Nội, 2019


3

MỤC LỤC

BHXH
BHYT
CMKT
CSSK
KCB
PVS
WHO

Bảo hiểm Xã hội
Bảo hiểm Y tế
Chuyên môn kỹ thuật
Chăm sóc sức khỏe
Khám chữa bệnh
Phỏng vấn sâu
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


4

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên con đường xây dựng một nền y tế công bằng, phát triển và hiệu quả,
ngoài việc xây dựng mạng lưới và đưa dịch vụ y tế đến gần người dân thì cần thiết
phải có một nguồn lực về tài chính đủ mạnh để đáp ứng được nhu cầu khám chữa
bệnh của nhân dân. Thực tiễn sau hơn 20 năm hình thành và phát triển, chính sách
Bảo hiểm Y tế đã tạo ra được nguồn tài chính công đáng kể cho hoạt động khám
bệnh, chữa bệnh, góp phần đảm bảo sự an toàn về tài chính trước những rủi ro bệnh
tật cho hàng triệu người bệnh và gia đình họ.
Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội Nước Cộng hòa xã hội
chủ nghĩa Việt Nam, khóa XII kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực
từ 01/7/2009 và Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật BHYT (Luật BHYT) là cơ sở pháp lý cao nhất về chính
sách Bảo hiểm Y tế. Đặc biệt, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung số 46/2014/QH13 đã
khắc phục được những bất cập của Luật BHYT ban hành năm 2008. Năm 2017,
Nghị quyết số 20/2017/NQ-TW đã được ban hành với nhiều nội dung liên quan đến
định hướng thực hiện chính sách BHYT như: “Hướng tới thực hiện bao phủ chăm
sóc sức khoẻ và Bảo hiểm Y tế toàn dân; mọi người dân đều được quản lý, chăm sóc
sức khoẻ; được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia Bảo hiểm
Y tế và thụ hưởng các dịch vụ y tế”; “Tỉ lệ tham gia Bảo hiểm Y tế đạt 95% dân số
đến năm 2025”; “Tập trung đẩy nhanh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ
thông tin từ quản lý bệnh viện, giám định Bảo hiểm Y tế, bệnh án điện tử tới chẩn
đoán, xét nghiệm”; “Thực hiện nguyên tắc y tế công cộng do ngân sách nhà nước
bảo đảm là chủ yếu. Khám, chữa bệnh do Bảo hiểm Y tế và người dân chi trả. Chăm
sóc sức khoẻ ban đầu do Bảo hiểm Y tế, người dân và ngân sách nhà nước cùng chi
trả”. Hà Nội là trung tâm kinh tế, chính trị, văn hóa xã hội của cả nước, là nơi có hệ
thống y tế phát triển, tập trung nhiều bệnh viện đầu ngành. Tính đến hết năm 2017,
toàn thành phố Hà Nội có 5.976.962 người tham gia BHYT (chiếm khoảng 81,9%),
quỹ KCB BHYT được phân bổ cho Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội quản lý năm
2017 khoảng 7.102,2 tỷ đồng. Năm 2017, BHXH Thành phố đã ký hợp đồng KCB

BHYT với 203 cơ sở khám, chữa bệnh. Trong đó: Tuyến Trung ương: 26 bệnh viện,


6

tuyến Thành phố: 70 bệnh viện, tuyến huyện 68 cơ sở y tế, tuyến xã 39 cơ sở y tế.
Từ năm 2015 trở về trước, quỹ BHYT của thành phố Hà Nội luôn đảm bảo không
bội chi. Năm 2016, quỹ BHYT của thành phố Hà Nội bội chi 153,4 triệu đồng; đến
năm 2017, toàn thành phố Hà Nội bội chi 1.147 tỷ đồng.
Với nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế ngày càng lớn và tốc độ gia tăng chi phí
khám chữa bệnh BHYT nhanh (ước tính mỗi năm khoảng 12%) trong khi mức phí
tham gia BHYT không đổi BHXH thành phố Hà Nội sẽ ngày càng khó khăn trong
việc cân đối quỹ. Việc phân tích công tác thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
sẽ góp phần tìm ra các giải pháp đảm bảo cân đối quỹ, đảm bảo quyền lợi của người
tham gia và khuyến khích vai trò tích cực của các cơ sở KCB BHYT trong việc chủ
động quản lý, sử dụng quỹ BHYT hợp lý. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Nghiên cứu thực trạng giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm
Y tế đối với các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 – 2017”


7

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1- Mô tả thực trạng giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo
hiểm Y tế đối với các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017.
2- Phân tích các khó khăn trong công tác giám định chi phí khám chữa bệnh
Bảo hiểm Y tế đối với các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 – 2017.


8

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số vấn đề về Bảo hiểm Y tế
1.1.1 Một số khái niệm liên quan
1.1.1.1 Bảo hiểm Y tế và Bảo hiểm Y tế toàn dân
Có nhiều khái niệm về Bảo hiểm Y tế (BHYT), trong phạm vi đề tài chúng
tôi xin đưa ra một số khái niệm sau:
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Bảo hiểm Y tế xã hội là một hoạt động
dựa vào sự đóng góp của cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp và Chính phủ; lấy số
đông bù số ít nhằm giúp các thành viên khi họ gặp rủi ro về sức khỏe, Bảo hiểm Y
tế giúp người bệnh chia sẻ gánh nặng về tài chính và đề cao tính cộng đồng xã hội
[42].
Tại Việt Nam, Luật BHYT số 25/2008/QH12 định nghĩa: “Bảo hiểm Y tế là
hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục
đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm
tham gia theo quy định của Luật này” [26]
Ngày 13/6/2014, Quốc hội ban hành Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế định nghĩa: “Bảo hiểm Y tế là hình thức bảo
hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của luật này để
chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”
[27].
BHYT có tác dụng góp phần khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng
nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện
công bằng trong khám chữa bệnh cho nhân dân.
Như vậy, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe (CSSK), không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện
và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT [26].
Người tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí từ trước khi đau ốm trong một thời
hạn nhất định, nếu trong khoảng thời gian đó mà người tham gia BHYT có vấn đề
sức khoẻ và cần sử dụng dịch vụ CSSK thì sẽ được cơ quan BHYT thanh toán toàn

9

bộ hoặc một phần chi phí CSSK [26]. Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một
khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình dể đóng vào
quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có nhay
một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi
người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó mà không phải trực
tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH) sẽ thanh toán
khoản chi phí này theo qui định của Luật BHYT.
Bản chất BHYT là nhu cầu khách quan, đa dạng và phức tạp của xã hội.
BHYT là một chính sách xã hội nằm trong hệ thống các chính sách An sinh xã hội
của mỗi quốc gia. Tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro luôn là nội dung quan trọng
nói lên bản chất của BHYT. Các mối quan hệ trong BHYT có thể gồm nhiều bên,
tùy theo loại hình BHYT.
Bảo hiểm Y tế toàn dân: là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT
đều tham gia BHYT [26]. “Toàn dân” được định nghĩa là đảm bảo tất cả mọi người
khi cần đều có thể sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục
hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lượng và hiệu quả, đồng thời đảm
bảo việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho người sử dụng gặp khó khăn về tài
chính [27].
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các
nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB)
cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những
khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [26].
Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu
tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [26].
Các yếu tố cấu thành cơ bản của BHYT là: Quỹ BHYT, người sử dụng lao
động, giám định bảo hiểm, hộ gia đình/cá nhân tham gia bảo hiểm, gói dịch vụ cơ

bản do quỹ BHYT chi trả, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh BHYT ban đầu.
Theo quy định của Luật BHYT, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống
nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức


10

BHYT. Luật BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT, Bộ
Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT. Các bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi
nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT. Uỷ ban nhân
dân các cấp thực hiện quản lý nhà nước về BHYT trong phạm vi địa phương theo
phân cấp của Chính phủ.
1.1.1.2. Khái niệm về Quỹ Bảo hiểm Y tế
Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 định nghĩa: “Quỹ
Bảo hiểm Y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng Bảo hiểm Y tế và các
nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh
cho người tham gia Bảo hiểm Y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức Bảo hiểm Y
tế và những chi phí hợp pháp khác liên quan đến Bảo hiểm Y tế”. Luật cũng khẳng
định Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT [26].
Quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số
lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp của mỗi thành viên đó. Quỹ BHYT
được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng của người tham gia BHYT, gọi là phí bảo
hiểm. Ngoài ra, quỹ còn được bổ sung bằng một số nguồn khác: hỗ trợ của ngân
sách nhà nước, các khoản đóng góp tài trợ, viện trợ của các tổ chức cá nhân từ thiện
trong và ngoài nước; lãi do đầu tư tăng trưởng phần quỹ còn tạm thời nhàn rỗi theo
quy định, các nguồn thu hợp pháp khác [26].
Sử dụng quỹ BHYT: Tùy theo mô hình tổ chức thực hiện BHYT ở mỗi quốc
gia, thông thường quỹ BHYT dành một tỷ lệ nhất định để chi cho bộ máy hoạt động
tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ BHYT dùng để chi trả chi phí KCB cho

người tham gia BHYT. Ở Việt Nam quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau:
- 90% số tiền đóng Bảo hiểm Y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh;
- 10% số tiền đóng Bảo hiểm Y tế dành cho quỹ dự phòng, chi cho quản lý
BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng Bảo hiểm Y tế cho quỹ dự phòng
[23], [26], [27].


11

1.1.2. Những nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm Y tế
BHYT được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản nhằm bảo đảm sự công
bằng và hiệu quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh
(BHYT thương mại) [23], [36].
(1)- Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận
BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một
trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại
khác. Theo đó mọi nguồn thu của quỹ BHYT, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt
động đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí khám chữa
bệnh cho cộng đồng [26], [27].
(2)- Đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT, đảm bảo sự
hỗ trợ chéo giữa các nhóm tham gia BHYT
Nhóm có nguy cơ bệnh tật thấp (nhóm hành chính, doanh ngiệp…) hỗ trợ
nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao hoặc không còn ở độ tuổi lao động (nhóm hộ
nghèo, cận nghèo, hưu trí…); nhóm đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ nhóm chưa ở độ
tuổi lao động (nhóm trẻ em, nhóm học sinh, sinh viên…) [26], [27], [32]. Như vậy
phân phối trong BHYT là không đều, không bằng nhau, nghĩa là không phải ai tham
gia cũng được phân phối và phân phối với số tiền như nhau, nguyên tắc này được
quán triệt trong quá trình phân phối bồi thường.
(3)- Đóng góp theo thu nhập, mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật
Theo nguyên tắc này, mức đóng BHYT của mỗi cá nhân được xác định theo

tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền lương hưu hoặc mức
lương cơ sở của khu vực hành chính. Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật,
nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT [31], [34], [36].
(4)- Chi trả trước
Người tham gia BHYT có trách nhiệm đóng góp phí BHYT trước vào quỹ
BHYT khi chưa ốm đau, để được hưởng quyền lợi khi đau ốm [26].
1.1.3. Mối quan hệ ba bên trong Bảo hiểm Y tế
Mối quan hệ giữa các bên liên quan trong hoạt động Bảo hiểm Y tếbao gồm:
(1)- Người sử dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2)- Người mua dịch vụ CSSK


12

(quỹ BHXH); (3)- Người cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [17]. Mô hình sau
thể hiện mối quan hệ giữa ba bên trong hoạt động khám chữa bệnh BHYT:

Hình 1.1: Mối quan hệ 3 bên trong quy trình KCB BHYT
Người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán
chi phí cho người cung cấp dịch vụ hoặc chỉ thanh toán phần cùng chi trả theo quy
định, cơ quan BHXH (quỹ BHYT) thanh toán cho người cung cấp dịch vụ theo hợp
đồng được hai bên thỏa thuận. Ba chủ thể này có chức năng khác nhau nhưng có
mối quan hệ chặt chẽ trong chu trình BHYT nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa các
bên. Người tham gia có trách nhiệm đóng phí bảo hiểm và được hưởng các quyền
lợi KCB BHYT theo quy định. Cơ quan BHXH thực hiện thu phí, xây dựng, xác
định phạm vi quyền lợi của người tham gia và có trách nhiệm chi trả một phần hoặc
toàn bộ chi phí KCB của người bệnh BHYT cho cơ sở y tế. Đơn vị cung cấp dịch
vụ y tế bao gồm bệnh viện các tuyến chuyên môn kỹ thuật, phòng khám đa khoa và
chuyên khoa, thực hiện cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng với cơ quan BHXH
cho người bệnh có thẻ BHYT.

13

1.1.4. Chính sách Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam
(1)- Quá trình phát triển BHYT Việt Nam từ trước năm 1992 và từ 1992 –
2012:
Chương trình BHYT Việt Nam được thí điểm năm 1989 đến năm 1990 có
10% dân số có Bảo hiểm Y tế [1]. Thực hiện Điều 39 Hiến pháp nước Cộng hòa xã
hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người
dân được chăm sóc sức khỏe” và qua tổng kết rút kinh nghiệm triển khai thí điểm,
Hội đồng Bộ Trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT kèm
theo điều lệ BHYT Việt Nam đánh dấu sự ra đời chính sách BHYT ở Việt Nam, thời
gian này BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế [23].
Chính sách BHYT được đông đảo nhân dân đồng tình ủng hộ. Số người tham
gia BHYT tăng nhanh qua các năm: Năm 1993 chỉ có 3,7 triệu người tham gia
BHYT; năm 1998 là 9,9 triệu người; năm 2003 là 16,4 triệu người.
Từ ngày 01/01/2003 BHYT Việt Nam chuyển sang BHXH Việt Nam theo
Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24/01/2001 của Thủ tướng Chính phủ [28] và
thực hiện chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam
quy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06 tháng 12 năm 2002 của Chính
phủ [22].
Năm 2005 điều lệ về BHYT được ban hành trong đó quy định các đối tượng
tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện [23]. Đến năm 2006 số người tham
gia Bảo hiểm Y tế đã tăng lên 36,7 triệu người, tăng 58% so với năm 2005 (23,2
triệu người) và bằng khoảng 42% dân số cả nước. Riêng đối tượng tham gia BHYT
tự nguyện năm 1993 chỉ có 320.000 người thì đến năm 2006 là 11,1 triệu người
[12].
Sau 17 năm thực hiện chính sách BHYT, năm 2008 Quốc hội nước Cộng hoà
xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã ban hành Luật BHYT [26]. Luật đã quy định về chế
độ, chính sách Bảo hiểm Y tế, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và

phương thức đóng Bảo hiểm Y tế; thẻ Bảo hiểm Y tế; phạm vi được hưởng Bảo
hiểm Y tế; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia Bảo hiểm Y tế; thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế; quỹ Bảo hiểm Y tế; quyền và


14

trách nhiệm của các bên liên quan đến Bảo hiểm Y tế. Đây là một đạo luật quan
trọng nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trường theo định hướng xã
hội chủ nghĩa và quá trình tiến tới BHYT toàn dân. Tuy nhiên, sau hơn 04 năm triển
khai Luật BHYT hiện hành cũng đã bộc lộ một số bất cập, như quy định tham gia
BHYT chưa có tính ràng buộc cao, điều này dẫn đến việc tiếp tục mở rộng các đối
tượng tham gia BHYT gặp nhiều khó khăn, thách thức. Các chế tài xử phạt khi
không tham gia BHYT chưa đủ mạnh để mọi người phải tham gia BHYT theo luật
định vì vậy mục tiêu hướng tới bao phủ y tế toàn dân khó có thể thực hiện.
(2)- Chính sách Bảo hiểm Y tế Việt Nam từ 2013 đến nay:
Quá trình thực hiện chính sách BHYT từ 1992 đến năm 2012 đã đạt được
nhiều thành tựu hết sức quan trọng như trên đã đề cập. Tuy nhiên, với tỷ lệ bao phủ
còn thấp, khó có thể thực hiện lộ trình BHYT toàn dân. Đây là thách thức lớn đòi
hỏi các nhà hoạch định chính sách phải xây dựng phương án và đưa ra giải pháp
đồng bộ và cụ thể, thiết thực phù hợp với sự phát triển của xã hội với sự tham gia
của cả hệ thống chính trị.
Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 [11] của Bộ Chính trị về tăng
cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác Bảo hiểm Xã hội, BHYT giai đoạn
2012 – 2020 đã được cụ thể hóa bằng quyết định số 538/2013/QĐ –TTg ngày
29/03/2013 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt đề án lộ trình tiến tới BHYT toàn
dân giai đoạn 2012 – 2015 và 2020 [29].
Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung [27] có 8 điểm mới mang tính đột phá
tạo hành lang pháp lý giúp thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân: Thứ nhất, về quy
định BHYT là hình thức bắt buộc; thứ hai, về quy định BHYT theo hộ gia đình; thứ

ba, quy định BHYT đối với trẻ em dưới 06 tuổi; thứ tư, về quy định mở thông tuyến
khám chữa bệnh BHYT; thứ năm, về tăng quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT;
thứ sáu quy định về tỷ lệ thanh toán; thứ bảy quy định mới về mức đóng BHYT và
thứ tám quy định về thanh toán chi phí KCB trong trường hợp người có thẻ BHYT
đang điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh nhưng thẻ Bảo hiểm Y tế hết hạn sử dụng
[27]. Quá trình hình thành và phát triển chính sách Bảo hiểm Y tế ở nước ta được
khái quát trên hình sau:


15

Hình 1.2: Các giai đoạn hình thành và phát triển BHYT Việt Nam1
(3)- Tình hình bao phủ BHYT ở Việt Nam:
Trong những năm qua, số người tham gia BHYT ở Việt Nam ngày càng tăng,
tính đến cuối 2010, tỷ lệ người dân tham gia BHYT là 60%, tỷ lệ này tăng lên
81,7% vào năm 2016 [16] và tỷ lệ này đã là 86,4% năm 2017. Như vậy có thể thấy
với nhiều nỗ lực, Việt Nam đã đạt được mục tiêu bao phủ BHYT 80% sớm hơn dự
kiến là năm 2020.

Hình 1.3: Tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm Y tế giai đoạn 2005 - 2017, Việt Nam2

1 Nguồn: Bảo hiểm Xã hội Việt Nam
2 Nguồn: Bảo hiểm Xã hội Việt Nam


16

1.2. Giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại Việt
Nam
1.2.1. Giám định Bảo hiểm Y tế tại Việt Nam

Theo Luật Bảo hiểm Y tế: “Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do
cơ quan Bảo hiểm Xã hội tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch
vụ y tế cho người tham gia Bảo hiểm Y tế, làm cơ sở thanh toán chi phí khám, chữa
bệnh BHYT” [26].
Công tác giám định của cơ quan BHXH luôn được xác định là một nhiệm vụ
trọng tâm trong quản lý sử dụng quỹ BHYT. Nghiệp vụ giám định luôn phải thường
xuyên xử lý một khối lượng lớn thông tin để giải đáp các vấn đề về sử dụng thuốc,
xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế, dịch vụ y tế… hợp lý, phù hợp với chẩn
đoán bệnh, hiệu quả trong KCB BHYT được thực hiện theo những nguyên tắc sau
trước khi thanh toán [5], [7], [8], [26]:
* Đúng chế độ
Dịch vụ kỹ thuật (DVKT) được thanh toán là DVKT thuộc danh mục đã
được cấp có thẩm quyền phê duyệt và mức giá theo quy định phù hợp với tuyến
chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế. Người thực hiện DVKT phải được cấp chứng
chỉ hành nghề theo đúng quy định.
Thuốc được thanh toán theo chế độ BHYT là thuốc nằm trong danh mục
thuốc do Bộ Y tế quy định, được xây dựng phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật
và phân hạng bệnh viện, thuốc được mua sắm theo đúng quy định của Luật đấu thầu
và các văn bản hướng dẫn.
Vật tư y tế (VTYT) được thanh toán phải nằm trong Danh mục do Bộ Y tế
quy định được sử dụng trong và ngoài DVKT, quỹ BHYT thanh toán theo tiêu chí
sau:
- Không thanh toán riêng các VTYT đã được kết cấu và tính trong giá của
DVKT, giá ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo ca bệnh.
- Những loại VTYT nào chưa được kết cấu và tính trong giá của DVKT, giá
ngày giường điều trị hoặc thu trọn gói theo ca bệnh thì quỹ BHYT sẽ thanh toán
riêng.


17

* Đúng người
Đảm bảo người được hưởng quyền lợi khám, xét nghiệm, DVKT, thuốc, thủ
thuật, phẫu thuật… phải là người tham gia BHYT.
* Đúng bệnh
Việc chỉ định các thuốc, các dịch vụ y tế cụ thể cho người bệnh trong khám
bệnh, điều trị phải phù hợp với tình trạng bệnh, đúng liệu trình, đúng thời lượng,
đúng quy trình chuyên môn trong hướng dẫn điều trị.
* Đúng chi phí
Được phản ánh thông qua số lượng sử dụng đúng và áp giá đúng, đảm bảo số
lượng sử dụng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật, phẫu thuật, thuốc,
VTYT… thống kê để thanh toán BHYT là số lượng sử dụng thực cho bệnh nhân
BHYT, bệnh nhân BHYT được thụ hưởng phù hợp với chẩn đoán và điều trị.
Giá trong thanh toán BHYT chính là giá trên hóa đơn chứng từ hợp lệ theo
quy định của Bộ Tài chính và phù hợp phương thức mua sắm được lựa chọn. Máu
và chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định của Bộ Y tế.
Hoạt động thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở y tế với cơ quan
BHXH luôn tiềm ẩn những sai sót, từ dữ liệu đầu vào như ghi chép, thực hiện khám
bệnh, chẩn đoán, điều trị, thống kê chi phí… cho người bệnh có thẻ BHYT đến
thông tin đầu ra trình bày và thuyết minh các khoản mục chi phí chăm sóc sức khỏe
trong hồ sơ thanh toán.
Mức độ sai sót cần xem xét trong từng trường hợp cụ thể: quy mô (định
lượng) và tính chất (định tính), bao gồm:
- Sai do không đủ thủ tục hành chính: thiếu chữ ký bệnh nhân, thuốc có dấu
(*) phải hội chẩn khi chỉ định sử dụng cho người bệnh lại thiếu biên bản hội chẩn…
- Sai sót do áp sai giá: dịch vụ kỹ thuật, thuốc, VTYT, giường…
- Do áp dụng sai danh mục: chỉ định không có trong danh mục thanh toán
với BHYT, hoặc sai mục chi phí như thuốc, vật tư y tế tiêu hao đã tính trong chi trả
trọn gói của dịch vụ kỹ thuật nhưng tách riêng thanh toán BHYT (thuốc cản quang,
thuốc thụt tháo dùng trong siêu âm và chụp đại tràng, …)

18

- Sai sót về quy chế chuyên môn trong KCB như chỉ định các dịch vụ xét
cận lâm sàng, thuốc không phù hợp với chẩn đoán; thực hiện dịch vụ chưa được cấp
có thẩm quyền phê duyệt; người thực hiện kỹ thuật y tế chưa đủ các điều kiện về
chuyên môn theo quy định...
- Sai do thống kê: thừa hoặc thiếu ngày giường, thừa CĐHA, siêu âm, thừa
thuốc…
Kết quả giám định BHYT cho thấy có tình trạng lạm dụng BHYT cả về phía
cán bộ y tế cũng như người có thẻ BHYT. Những vi phạm phổ biến là lạm dụng xét
nghiệm, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, kê đơn thuốc ngoài danh mục cho phép, kê
khống tiền thuốc, bệnh nhân nằm ghép nhưng vẫn thanh toán mỗi người/1 giường
bệnh, lập hồ sơ bệnh án khống (như làm giả kết quả xét nghiệm), sử dụng chung xét
nghiệm ở một số bệnh viện để thanh toán với quỹ BHYT; có nơi, cán bộ y tế ở bệnh
viện sử dụng thẻ BHYT của người thân để làm thủ tục lấy thuốc ở bệnh viện; người
có thẻ BHYT lạm dụng thông qua việc cho mượn thẻ, đi khám nhiều nơi trong ngày
(nhất là các bệnh mạn tính), cho thuê thẻ BHYT và thuê người bị bệnh mạn tính đi
KCB để lấy thuốc. Tuy nhiên số hồ sơ bệnh án giám định chỉ chiếm khoảng 20%
nên chưa đảm bảo việc thanh toán chính xác, chưa thể phát hiện đầy đủ việc lạm
dụng BHYT ở các bệnh viện. Các bệnh viện được thực hiện cơ chế tự chủ tài chính
và xã hội hóa đã tìm cách để tăng nguồn thu từ dịch vụ y tế làm phát sinh nhiều
hình thức lạm dụng BHYT tinh vi khó phát hiện và kiểm soát, đồng thời vai trò
quản lý nhà nước ở các địa phương còn hạn chế.
Tại Việt Nam, công tác giám định quản lý theo ngành dọc từ Trung ương đến
địa phương, dưới sự chỉ đạo của Ban Thực hiện chính sách BHYT, Ban Dược và
Vật tư y tế. Cơ quan BHXH thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm về
kết quả giám định theo quy định của pháp luật về BHYT. Cơ sở khám chữa bệnh
BHYT cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám chữa bệnh của người

bệnh BHYT theo yêu cầu của cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH tiếp nhận danh sách
bệnh nhân và dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị quyết toán của cơ sở
KCB BHYT. Nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT (gọi tắt là nghiệp vụ giám
định) do giám định viên của cơ quan BHXH thực hiện. Nghiệp vụ giám định được


19

thực hiện trước, trong hoặc sau khi người bệnh ra viện và phải bảo đảm tính chính
xác, công khai, minh bạch. Mọi chi phí khám, chữa bệnh BHYT của cơ sở y tế được
cơ quan BHXH giám định theo nguyên tắc: đúng chế độ - đúng người - đúng bệnh đúng chi phí trước khi thực hiện thanh quyết toán [4], [26], [27], [18]. Kết quả giám
định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở KCB, trong đó nêu cụ thể
những vấn đề còn tồn tại cần khắc phục, những chi phí không chấp nhận thanh toán.
Cơ sở KCB tiến hành kiểm tra lại và có trách nhiệm chấp hành kết quả giám định đã
được thống nhất giữa hai bên. Trường hợp chưa thống nhất thì phải ghi rõ ý kiến
của các bên và báo cáo với cấp trên để giải quyết. Trong thời gian chờ ý kiến chỉ
đạo của cơ quan có thẩm quyền, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm thực hiện thông
báo kết quả giám định của cơ quan BHXH [4].
- Nội dung công tác giám định BHYT, yêu cầu thực hiện theo trình độ đào
tạo, cụ thể như sau:
+ Cán bộ có trình độ y, dược đại học có nhiệm vụ thực hiện nghiệp vụ giám
định chuyên sâu về y tế nhằm đánh giá tính hợp lý và hiệu quả của chỉ định chẩn
đoán và điều trị của cơ sở KCB thông qua phân tích các biểu báo cáo của cơ sở y tế
và giám định trực quan từng hồ sơ bệnh án; xem xét sự phù hợp của danh mục
thuốc, dịch vụ y tế tại cơ sở KCB BHYT.
+ Cán bộ được đào tạo về công nghệ thông tin: có nhiệm vụ tổng hợp, kiểm
tra dữ liệu báo cáo của cơ sở KCB trên các Mẫu 79a, 80a, 19/BHYT, 20/BHYT,
21/BHYT (các biểu mẫu trên do Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam quy định). Phân
tích đánh giá sơ bộ chi phí KCB BHYT tại cơ sở y tế tăng, giảm... Báo cáo những
vấn đề phát hiện thông qua xử lý số liệu bằng phần mềm, những vấn đề cần lưu ý

chuyển cho cán bộ có chuyên môn y dược (bệnh nhân có chi phí lớn, trường hợp đi
khám chữa bệnh nhiều lần, gia tăng chi phí không hợp lý ...).
+ Cán bộ có chuyên ngành tài chính kế toán và chuyên ngành khác (kinh tế,
luật) kiểm tra việc thống kê tổng hợp chi phí KCB BHYT và lập các biểu quyết toán
cho công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH với cơ sở
KCB BHYT (Biểu C82); xác định nguồn quỹ, kinh phí tạm ứng, quyết toán.


20

1.2.2. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
(1)- Các phương thức chi trả chi phí KCB BHYT
Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đã được thay đổi
nhiều lần qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT [19], [21], [23]. Theo quy định hiện
hành, có 3 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, đó là thanh toán theo phí
dịch vụ, theo định suất và theo ca bệnh.
* Theo phí dịch vụ (fee-for-service payment) là phương thức thanh toán
trong giai đoạn từ 23/11/1994 đến 19/12/1998.
Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định theo: Nghị định
số 95/CP và các Thông tư số 20/TT-LB ngày 23/11/1994 của Bộ Y tế, Tài chính,
Lao động TBXH và Ban Vật giá Chính phủ, Thông tư số 14/TTLB ngày 30/9/1995
của liên Bộ Y tế, Tài chính, Lao động, Thương binh và xã hội và Ban vật giá Chính
phủ hướng dẫn thực hiện Nghị định số 95/CP về việc thu một phần viện phí.
Nghị định số 95/CP [20] quy định “người có thẻ BHYT được cơ quan BHYT
trả một phần viện phí cho các cơ sở khám, chữa bệnh” (khoản 3, Điều 3). Phương
thức thanh toán một phần viện phí là “thu theo dịch vụ đối với người bệnh ngoại trú
và thu theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú” (Khoản 2, Điều 5 của
Nghị định) theo khung giá được ban hành theo Thông tư liên bộ số 20/TT-LB ngày
23/11/1994 [2] và sau đó Thông tư liên bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 [15].
Như vậy, từ 23/11/1994 phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh

BHYT đã có bản chất là chi trả theo phí dịch vụ cho cả hai khu vực nội trú và ngoại
trú. Riêng khu vực ngoại trú, vẫn tiếp tục thực hiện trần thanh toán theo một tỷ lệ
quỹ BHYT của số người đăng ký tại từng cơ sở y tế. Quy định thanh toán chi phí
khám chữa bệnh theo phí dịch vụ không có trần khống chế trong giai đoạn này đã
dẫn tới tình trạng mất cân đối thu chi quỹ BHYT tại nhiều địa phương trong năm
1996 và 1997. Xuất phát từ nhu cầu thực tế, việc xem xét tìm kiếm phương thức
thanh toán phù hợp đã được đề cập tới và thảo luận lần đầu tiên trong hệ thống
BHYT.
Với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, cơ sở cung ứng dịch vụ được
hoàn trả cho mỗi dịch vụ đơn lẻ được cung cấp cho khách hàng. Phương thức này


21

có thể dựa trên đầu vào hoặc đầu ra. phương thức thanh toán theo phí dịch vụ cũng
còn những bất cập, tạo nên những rào cản về tài chính, cản trở khả năng tiếp cận và
sử dụng dịch vụ CSSK cơ bản của người dân [37], [40] nhất là ở nhóm thu nhập
thấp. Khi phải chi trả tiền túi cho CSSK, người dân phải đối mặt với nguy cơ chịu
chi phí quá mức và bị đẩy vào bẫy nghèo đói [48]. Với các chương trình BHYT,
phương thức thanh toán theo dịch vụ là một trong những nguyên nhân chủ yếu làm
tăng chi phí CSSK [34].
Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ cũng có những lợi thế
nhất định. Thứ nhất, phương thức thanh toán này có thể dễ dàng được thực hiện mà
không cần yêu cầu quá nhiều về năng lực mà chỉ cần dựa trên các biểu phí. Thứ hai,
phương thức thanh toán theo phí dịch vụ phản ánh chính xác hơn các dịch vụ thực
sự đã thực hiện, mở rộng hơn so với phương thức thanh toán theo mục ngân sách.
Do đó khuyến khích cơ sở cung ứng phí dịch vụ làm việc nhiều giờ hơn và cung cấp
nhiều dịch vụ hơn. Thứ ba, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ được cho là cải
thiện sự tiếp cận và sử dụng cho những vùng khó khăn, cho người nghèo và cũng
cho những dịch vụ ưu tiên. Thứ tư, nếu việc xác định phí dịch vụ phù hợp thì

phương thức chi trả này có thể khuyến khích việc cung cấp các dịch vụ có tính chi
phí-hiệu quả cao.
Mặc dù phương thức chi trả theo phí dịch vụ vốn là một phương thức thanh
toán có nhiều bất lợi trong tài chính y tế, hiện nay phương thức thanh toán này vẫn
đang là phương thức thanh toán được sử dụng rộng rãi trong toàn bộ hệ thống cung
ứng dịch vụ cho bệnh nhân BHYT.
* Theo định suất (Per capita/Capitation)
Thanh toán theo định suất được hiểu là một phương thức trả trước cho cơ sở
cung cấp dịch vụ, theo đó tổng quỹ mà cơ sở cung ứng dịch vụ nhận được phụ
thuộc vào số người đăng ký và mức phí cố định theo mỗi đầu thẻ tại đó nhưng
không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ đã thực hiện [30]. Luật BHYT ngày
14/11/2008 [26] được Quốc hội thông qua cũng đề cập: “Thanh toán theo định suất
là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên
mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong một


22

khoảng thời gian nhất định”. Khái niệm này được sửa đổi trong Luật sửa đổi, bổ
sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014 [27] của Quốc hội qui định lại là:
“Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo
phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một
khoảng thời gian nhất định”.
Cách tính phí trong phương thức thanh toán theo định suất được thực hiện
dưới hai hình thức, hoặc (1) Tính theo tỷ lệ phần trăm cố định của số thu mà cơ
quan bảo hiểm đã thu nhận hoặc (2) Tính theo giá chi phí thực tế cho từng thẻ đăng
ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ dựa vào mức giá viện phí, phạm vi quyền lợi, mức
cùng chi trả, số lượng người đăng ký, tính chất đăng ký (cá nhân, tập thể) [35]. Đây
là một cơ chế cung ứng dịch vụ có kiểm soát do có hợp đồng giữa cơ quan BHYT
và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế.

Trong hệ thống thanh toán theo định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ được chi
trả trước một tỷ lệ kinh phí cố định được xác định trước để cung cấp các dịch vụ đã
được xác định cho mỗi cá nhân đăng ký với cơ sở cung ứng dịch vụ trong một
khoảng thời gian cố định. Nguyên tắc của phương thức thanh toán này không liên
quan đến đầu vào mà cơ sở cung ứng dịch vụ sử dụng hoặc khối lượng dịch vụ được
cung cấp. Vì vậy, một số rủi ro được chuyển từ người mua dịch vụ sang cho cơ sở
cung ứng dịch vụ. Nếu cơ sở cung ứng dịch vụ phải chịu chi phí lớn hơn ngân sách
theo định suất, cơ sở cung ứng dịch vụ phải tự chịu trách nhiệm. Nếu cơ sở cung
ứng dịch vụ đạt được hiệu suất và chi phí thấp hơn so với ngân sách theo định suất,
số dư có thể được giữ lại và tái đầu tư.
Phương thức thanh toán trong giai đoạn từ 1/7/2005 đến 30/6/2009 được quy
định tại Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 63, bao gồm các phương thức
thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất, theo nhóm chẩn đoán hoặc
các phương thức thanh toán phối hợp khác. Thông tư liên tịch số 21/2005 ngày
27/7/2005 [13] của liên bộ hướng dẫn chi tiết hai phương thức thanh toán giữa quỹ
BHYT và cơ sở y tế là thanh toán theo phí dịch vụ có trần và thanh toán theo định
suất. Theo đó, cơ sở KCB lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp để ký hợp
đồng với cơ quan BHXH.


23

Cả hai phương thức thanh toán theo phí dịch vụ và theo định suất đang được
áp dụng phổ biến nhưng đều có những vướng mắc: chi phí khám chữa của bệnh
nhân được giới thiệu khám, chữa bệnh tại tuyến trên cao, luôn là nguy cơ gây ra chi
phí vượt trần của tuyến dưới do đó cơ sở KCB phải đưa ra các giải pháp hạn chế
quyền lợi củangười bệnh BHYT. Nhiều cơ sở y tế hạn chế gửi bệnh nhân lên tuyến
trên, có thể ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia BHYT. Ngay tại
bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí KCB của bệnh nhân ở ngoại tỉnh cũng có thể khiến
bệnh viện mất khả năng cân đối và phải hạn chế chi phí cho bệnh nhân BHYT.

Theo trần thanh toán: Đây là phương thức thanh toán trong giai đoạn từ
19/12/1998 đến 1/7/2005 với bản chất là thu phí dịch vụ theo hướng dẫn tại thông
tư liên bộ số 14/TTLB [3] nói trên, nhưng đã có những giải pháp nhằm khống chế
tình trạng gia tăng chi phí y tế, theo hướng dẫn tại Thông tư số 17/1998/TT-BYT
của Bộ Y tế ngày 19/12/1998. Bản chất phương thức thanh toán trong giai đoạn này
là:
- Khu vực ngoại trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần thanh toán bằng
45% quỹ khám, chữa bệnh của số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế. Chi phí khám, chữa
bệnh ngoại trú tuyến trên cũng được tính vào trần thanh toán này;
- Khu vực nội trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần, trần thanh toán bằng
(Chi phí khám, chữa bệnh nội trú bình quân một đợt điều trị năm trước x tổng số
bệnh nhân ra viện trong kỳ thanh toán x 1,1);
- Chi phí vượt trần được cân đối, thanh toán vào quý đầu năm tài chính kế
tiếp; Ngoài ra, cơ sở y tế được sử dụng 5% quỹ KCB cho hoạt động chăm sóc sức
khỏe ban đầu.
* Theo nhóm chẩn đoán (Dianogsis related group: DRG)
Quyết định số 488/QĐ-BYT [9] đã phê duyệt đề án xây dựng và thí điểm
phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG).
phương thức thanh toán này được sử dụng trong thanh toán trong bệnh viện như
một cơ chế để kiểm soát chi phí và giảm công suất sử dụng giường bệnh trong lĩnh
vực bệnh viện. Khi thanh toán theo trường hợp bệnh, tất cả các trường hợp bệnh
nằm trong một số nhóm thanh toán được xác định trước. Nhóm thanh toán thường


24

được xác định theo mức độ sử dụng nguồn lực bình quân. Tất cả các trường hợp
bệnh nằm trong một nhóm chẩn đoán được hoàn trả ở tỷ lệ như nhau.
Bằng chứng trên Thế giới cho thấy thanh toán bệnh viện theo trường hợp
bệnh liên quan đến việc giảm bình quân ngày điều trị nội trú [38]. Sự giảm thời gian

nằm viện được quan sát có ý nghĩa thống kê chủ yếu cho các nhóm bệnh mạn tính;
bình quân ngày điều trị nội trú các bệnh cấp tính không bị ảnh hưởng đáng kể.
Tuy nhiên, thanh toán theo trường hợp bệnh có thể làm tăng cả số người
bệnh nhập viện và số người bệnh tái nhập viện không cần thiết. Ở Hungary [36],
Nga và nhiều nước khác [38], số người bệnh nhập viện tăng đáng kể sau khi hệ
thống thanh toán theo trường hợp bệnh được áp dụng. Phương thức thanh toán này
cũng dẫn đến việc để có lợi cho mình, các bệnh viện thường cố gắng nhận các
trường hợp bệnh ít tốn kém hơn trong một nhóm thanh toán, tránh các trường hợp
yêu cầu điều trị tốn kém. Ngoài ra cơ sở cung cấp dịch vụ y tế cũng có xu hướng
phân chia các trường hợp bệnh cần nhiều nguồn lực trong điều trị (chi phí đắt)
thành nhiều đợt nằm viện. Những điểm trên cũng có thể tạo ra rào cản tiếp cận dịch
vụ y tế cho người bệnh nặng. Để giảm những tác động bất lợi, các phương pháp
phân biệt giữa các trường hợp có mức độ nguồn lực khác nhau đã được áp dụng,
phương thức thanh toán theo nhóm bệnh như DRG đã được phát triển và liên tục
được hoàn thiện.
Hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh cũng còn có một số nhược điểm
khác, bao gồm:
- “Chuyển dịch mã bệnh”, trong đó cơ sở cung ứng dịch vụ có khả năng mã
người bệnh vào một nhóm với điểm (hoặc chỉ số) cao để có được sự bồi hoàn lớn
hơn (như đã thấy ở Croatia, Hungary và Slovenia) [38].
- “Chuyển dịch chi phí”, trong đó cơ sở cung ứng dịch vụ thay đổi mô hình
chăm sóc và chi phí cho người bệnh không thuộc nhóm chẩn đoán.
- Khuyến khích xuất viện sớm, trong đó chi phí được chuyển sang dịch vụ
ngoại trú, chăm sóc tại nhà và chăm sóc tại nhà dưỡng lão (làm giảm chất lượng
chăm sóc do gián đoạn) hoặc cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết, không đáp ứng
nhu cầu điều trị thực sự của người bệnh BHYT.


25

1.3. Một số nghiên cứu về giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh
Bảo hiểm Y tế
1.3.1. Các nghiên cứu về giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
Đa số các nước trên thế giới công tác giám định y tế do một tổ chức hoạt
động độc lập thực hiện theo các yêu cầu của tổ chức BHYT, cơ sở khám chữa bệnh
và những khiếu nại của người tham gia BHYT trong hoạt động khám bệnh, điều trị
y tế. Các bệnh viện và tổ chức BHYT phải tuân thủ theo kết quả giám định của tổ
chức này [9], [41], [44], [47].
Tại Hoa Kỳ, cơ quan giám định BHYT Mỹ (MedReview) là tổ chức chuyên
cung cấp dịch vụ giám định y tế độc lập và giám định các yêu cầu về thanh toán chi
phí khám chữa bệnh BHYT cho các chủ sử dụng lao động từ năm 1998. Hiện nay,
MedReview là một trong những tổ chức giám định y tế hàng đầu của Mỹ. Công tác
giám định ở MedReview được thực hiện theo mẫu ngẫu nhiên, có sử dụng phần
mềm độc quyền. Các bệnh viện và tổ chức BHYT phải tuân thủ theo kết quả giám
định của MedReview [44].
Tại Đài Loan, công tác giám định BHYT do cơ quan BHXH đảm nhiệm.
Mẫu được rút ngẫu nhiên để giám định và thực hiện áp dụng sai sót của mẫu đối với
tổng thể số hồ sơ đề nghị thanh toán. Cơ quan Bảo hiểm Y tế Đài Loan hợp đồng
với các bác sỹ có kinh nghiệm (làm kiêm nhiệm) để thực hiện giám định sâu đối với
các hồ sơ được chọn. Tổng hợp những bất hợp lý thông báo cho cơ sở khám chữa
bệnh BHYT để cùng xem xét giải quyết, nếu cơ sở y tế không giải trình được những
bất hợp lý đó thì từ chối thanh toán các chi phí bất hợp lý đó [41], [49].
Tại Việt Nam, cơ quan BHXH thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách
nhiệm về kết quả giám định theo quy định của pháp luật về BHYT. Cơ sở khám
chữa bệnh BHYT cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám chữa bệnh
của người bệnh BHYT theo yêu cầu của cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH tiếp nhận
danh sách bệnh nhân và dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị quyết toán
của cơ sở KCB BHYT. Nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT (gọi tắt là nghiệp
vụ giám định) do giám định viên của cơ quan BHXH thực hiện. Nghiệp vụ giám
định được thực hiện trước, trong hoặc sau khi người bệnh ra viện và phải bảo đảm