Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi robot điều trị hẹp khúc nối BT NQ trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương giai đoạn 012014 092016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khúc nối bể thận- niệu quản là phần tiếp nối giữa bể thận và niệu quản. Tắc
nghẽn hoàn toàn hay một phần khúc nối bể thận- niệu quản làm cản trở lưu
thông nước tiểu qua khúc nối xuống niệu quản, gây nên tình trạng ứ nước thận.
Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản là bệnh lý thường gặp nhất trong các
dị tật bẩm sinh gây ứ nước thận ở trẻ em. Tỷ lệ gặp là 1/1500 trẻ sơ sinh. Phẫu
thuật Anderson -Hynes được báo cáo lần đầu tiên trên y văn vào năm 1949 đã
được chứng minh là một phẫu thuật cho kết quả điều trị tốt nhất bệnh lý hẹp
khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em với tỷ lệ thành công tới trên 95%.
Nguyên tắc của phẫu thuật Anderson -Hynes là cắt bỏ khúc nối bị hẹp và nối
bể thận đã thu nhỏ với niệu quản .
Năm 1993, Schuessler W. và cộng sự đã áp dụng thành công phẫu thuật
nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở người lớn [71]. Tan H.L. và
cộng sự (1996) là người đầu tiên thông báo đã áp dụng thành công phẫu thuật
nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em [85].
Phẫu thuật nội soi cho kết quả điều trị tương đương như phẫu thuật mổ
mở kinh điển. Với ưu thế là một phẫu thuật ít xâm hại, có tính thẩm mỹ cao,
các nghiên cứu đều khẳng định phẫu thuật nội soi là sự lựa chọn hàng đầu
trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, đặc biệt ở trẻ em .
Phẫu thuật nội soi có thể được thực hiện bằng đường qua phúc mạc hay
sau phúc mạc . Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi rất cao về dụng cụ phẫu thuật
cũng như trình độ của phẫu thuật viên do phẫu trường làm việc rất hạn chế,
đặc biệt với đường sau phúc mạc . Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh hẹp khúc
nối bể thận- niệu quản bẩm sinh ở trẻ em đã được áp dụng tại Bệnh viện Nhi
trung ương từ năm 2007. Lúc đầu chúng tôi sử dụng đường qua phúc mạc
Một số khó khăn khi tiến hành phẫu thuật nội soi, đặc biệt khi tiến hành


2

khâu nối nội soi khiến nhiều phẫu thuật viên tiết niệu nhi phải mất rất nhiều
thời gian học, thực tập để có thể thực hiện. Sự phát triển của phẫu thuật Robot
cho phép phẫu thuật viên khắc phục được những khó khăn của phẫu thuật nội
soi. Đã có nhiều báo cáo về ứng dụng PTNS Robot điều trị hội chứng khúc
nối bể thận niệu quản trong những năm gần đây, phần lớn các báo cáo này đều
nói lên sự ưu việt của PTNS robot, tuy nhiên số lượng bệnh nhân còn hạn chế,
thời gian theo dõi chưa đủ dài. Đặc biệt ở Việt Nam, chưa có một đơn vị nào
ngoài bệnh viện Nhi Trung ương được trang bị hệ thống PTNS robot, vì vậy
thực hiện đề tài nghiên cứu ứng dụng PTNS robot điều trị hội chứng khúc nối
bể thận niệu quản mang tính thời sự, thực tiễn cũng như mang tính khoa học
rất cao. Đây là nguyên nhân để thực hiện đề tài “Bước đầu đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi robot điều trị hẹp khúc nối BT- NQ trẻ em tại bệnh viện
Nhi Trung ương giai đoạn 01/2014- 09/2016” nhằm 2 mục tiêu:
1. Chỉ định ứng dụng PTNS robot trong điều trị hẹp khúc nối bể thận –
niệu quản ở trẻ em.
2. Đánh giá kết quả điều trị ban đầu hội chứng khúc nối bể thận niệu
quản bằng PTNS robot.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC PHÔI THAI HỌC, LIÊN QUAN GIẢI PHẪU CỦA THẬN, NIỆU
QUẢN

1.1.1. Phôi thai học của thận, niệu quản
- Sự hình thành thận: Thận và niệu quản phát sinh từ 2 dải trung bì
trung gian gọi là 2 dải sinh thận. Dọc theo chiều dài của dải, theo thứ tự

không gian và thời gian sẽ lần lượt tạo ra 3 cơ quan bài tiết khác nhau là: tiền
thận, trung thận và hậu thận; trong đó hậu thận sẽ hình thành nên thận vĩnh
viễn của động vật có vú .
Tiền thận: Tiền thận xuất hiện ở cuối tuần thứ ba của phôi, gồm từ 7
đến 10 ống tiền thận ở vùng cổ dưới dạng những tiểu quản và chỉ tồn tại trong
tháng đầu của đời sống phôi.
Trung thận: Trung thận gồm 2 phần: trung thận và ống trung thận còn
được gọi là ống Wolf, xuất hiện ở vùng ngực từ ngày thứ 24 của phôi, phát
triển xuống dưới để tiếp nối với xoang niệu sinh dục. Trung thận thoái triển
dần và hậu thận được hình thành. Ống trung thận sau này sẽ phát triển thành
ống dẫn tinh, túi tinh ở nam giới, còn ở nữ thì thoái triển thành phần phụ của
buồng trứng, nằm trong dây chằng tròn.
Hậu thận: Hậu thận xuất hiện ở vùng chậu vào khoảng ngày thứ 30
của phôi. Hậu thận sau này sẽ phát triển thành thận và đường bài xuất trên.
Hậu thận được hình thành từ 2 phần: hậu thận tuyến (metanephric blastema)
và nụ niệu quản. Hậu thận tuyến sẽ phát triển để hình thành nên các tiểu cầu
thận, ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống góp. Các nephron được hình
thành từ khoảng tuần thứ 5 và phát triển tới tuần thứ 36. Phần đường bài xuất
được hình thành từ nụ niệu quản, phát triển từ ống trung thận, ngay sát chỗ đổ


4

vào ổ nhớp. Sự phát triển bất thường của hậu thận phần tuyến cũng như phần
nụ niệu quản sẽ dẫn đến các bất thường của thận như thận thiểu sản, thận
đôi….
- Sự di chuyển của thận: Lúc đầu hậu thận nằm ở vùng thắt lưng dưới
và vùng xương cùng, nhưng sau di chuyển dần về phía đầu phôi để tiến tới hố
thắt lưng. Sự cấp máu của thận do đó cũng thay đổi theo. Hậu thận lúc mới
hình thành được cấp máu bởi nhánh chậu của động mạch chủ. Trong quá trình

di chuyển của thận lên hố thận thì những nhánh bên dưới thường thoái triển
dần. Sự tồn tại bất thường của chúng có thể gây ra những biến đổi giải phẫu:
có 2-3 động mạch thận. Các động mạch thận phụ đi tới cực dưới thận thường
bắt chéo niệu quản, được gọi là động mạch cực dưới. Đây là một trong số các
nguyên nhân bên ngoài gây ứ nước thận do chèn ép vào khúc nối bể thậnniệu quản. Sự di chuyển bất thường của thận có thể gây nên các biến đổi giải
phẫu như thận lạc chỗ, thận móng ngựa .

Hình 1.1. Sự phát triển của thận và niệu quản
*Nguồn: Thomas D.F.M. và cs. (2008) .
-

Sự hình thành niệu quản: Vào cuối tuần thứ 4, ngang mức khúc

nguyên ủy thắt lưng V, từ thành sau của ống trung thận, nảy sinh một túi thừa


5

gọi là mầm niệu quản, phát triển tiến dần vào hậu thận. Đoạn gần của nó phát
triển kéo dài trở thành niệu quản lúc đầu đổ vào ổ nhớp (sau này phát triển đổ
thẳng vào bàng quang). Đoạn xa của nó tiến vào hậu thận, phình rộng ra thành
bể thận, rồi phân nhánh liên tiếp như cành cây thành các đài thận lớn, nhỏ,
phát triển sâu vào trong hậu thận.
Khoảng tuần thứ 12 hệ thống đường bài xuất đã hoàn chỉnh, nước tiểu
đã được bài tiết từ thận xuống bàng quang. Sự bất thường về phát triển của
niệu quản gây nên các biến đổi giải phẫu của phân đôi đường bài xuất hay còn
gọi là thận niệu quản đôi.

Hình 1.2. Sự phát triển bất thường của niệu quản tạo nên
thận niệu quản đôi

*Nguồn: Thomas D.F.M. và cs. (2008) .

Khi có hai nụ niệu quản cùng phát triển đồng thời từ ống trung thận lên
phía đầu phôi để gặp hậu thận sẽ hình thành nên đường bài xuất đôi hoàn
toàn. Trong trường hợp này sẽ có 2 niệu quản và 2 bể thận. 2 niệu quản này sẽ
đổ vào bàng quang bằng 2 lỗ niệu quản riêng biệt .


6

Khi chỉ có 1 nụ niệu quản nhưng chia sớm trước khi gặp hậu thận thì sẽ
hình thành nên 2 niệu quản và có 2 bể thận ở phía trên. Niệu quản có hình chữ
Y và đổ vào bàng quang bằng 1 lỗ niệu quản. Đây là hiện tượng niệu quản đôi
không hoàn toàn hay niệu quản hình chữ Y .

Hình 1.3. Các biến đổi giải phẫu do sự phát triển bất thường
của thận và niệu quản
*Nguồn: Thomas D.F.M. và cs. (2008) .

- Khúc nối bể thận- niệu quản được hình thành vào khoảng tuần thứ 5
của thời kỳ bào thai, nó gồm 3 lớp: lớp trong là niêm mạc, lớp giữa là cơ dọc
và lớp ngoài là cơ vòng. Khúc nối bể thận- niệu quản dài 2mm, là van sinh lý
giữa bể thận và niệu quản. Khúc nối bể thận- niệu quản được hình thành từ nụ
niệu quản. Nụ niệu quản phát triển về phía đầu phôi khi gặp hậu thận thì
phình ra thành bể thận rồi phân nhánh như hình cành cây để tạo nên các đài
thận. Bất thường sự phát triển của quá trình này sẽ hình thành nên bệnh lý của
các đài thận .


7

1.1.2. Liên quan giải phẫu của thận, niệu quản
Thận: Thận và tuyến thượng thận nằm trong khoang sau phúc mạc hai
bên cột sống, được bao bọc một cách lỏng lẻo bằng một màng quanh thận
được gọi mạc thận hay cân Gerota. Cân Gerota phía trên dính vào và biến mất
ở mặt dưới cơ hoành. Phần cân ở giữa thì mở rộng, qua đường giữa kết hợp
với phần giữa cân Gerota bên đối diện. Phía dưới cân Gerota chứa niệu quản
và mạch sinh dục ở mỗi bên, sau đó kết hợp với mạc sau phúc mạc và mở
rộng vào tiểu khung. Xung quanh và bên ngoài cân Gerota là lớp mỡ cạnh
thận sau phúc mạc, khác biệt với lớp mỡ quanh thận nằm ngay sát thận và
trong cân Gerota. Ở trẻ em, lớp mỡ quanh thận và sau phúc mạc ít, tổ chức
lỏng lẻo nên thận trẻ em rất di động so với người lớn .
Cực trên thận phải ở ngang mức với xương sườn 12, thận trái ngang
mức với xương sườn 11 và 12. Qua cơ hoành liên quan ở sau với ngách sườn
hoành của màng phổi. Trong tư thế nằm, rốn thận trái ngang mức mỏm ngang
đốt sống thắt lưng I, rốn thận phải thấp hơn. Với tư thế đứng thận hạ thấp hơn
tư thế nằm khoảng 2-3 cm. Do cấu tạo cơ thể trẻ em lồng ngực ngắn hơn so
với người lớn, thận nằm thấp hơn bờ sườn. Ở trẻ nhỏ khám lâm sàng có thể
dễ dàng sờ thấy thận.
Mặt trước
- Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang,
ngoài phúc mạc. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng
thận phải. Mặt trước ngoài liên quan với mặt dưới thùy gan phải. Khoang
phúc mạc phủ giữa gan và thận gọi là khoang Morisson. Phía trước dưới thận
phải liên quan với một diện hẹp ở gần bờ trong với khúc II tá tràng và tĩnh
mạch chủ dưới. Phía dưới liên quan với góc đại tràng phải. Phần liên quan với
tuyến thượng thận, tá tràng và đại tràng không có phúc mạc. Lá phúc mạc
thành nối giữa mạc quanh thận bao bọc cực trên thận phải và phần sau của

8

gan được gọi là dây chằng gan - thận. Trong quá trình phẫu thuật co kéo thái
quá những chỗ dính hoặc dây chằng gan- đại tràng có thể dẫn đến rách nhu
mô gan.
- Thận trái: một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo
đại tràng ngang. Phía trước trên liên quan với mạc treo đại tràng ngang và đại
tràng ngang nằm bắt chéo trước. Mạch máu lách và đuôi tụy liên quan trực
tiếp với phần trên và giữa rốn thận. Cực trên và bờ trong liên quan với tuyến
thượng thận trái. Phía trên thận trái liên quan với đuôi tụy, được che phủ bởi
mạc nối nhỏ và liên quan với mặt sau dạ dày. Phía dưới liên quan với đại
tràng và ruột non. 2/3 trên nửa ngoài liên quan với lách. Trong phẫu thuật thận
trái, cần chú ý tránh co kéo mạch máu, dây chằng lách- thận, dây chằng láchđại tràng vì có thể gây chấn thương lách. Các dây chằng này không có mạch
máu nên có thể cắt bỏ.
Mặt sau: là mặt phẫu thuật vào thận nên một số tác giả chia thành 2
tầng liên quan
- Tầng trên hay tầng ngực: là tầng nguy hiểm cho phẫu thuật vì liên
quan đến màng phổi, ở tầng này mô mỡ quanh thận có thể thông thương trực
tiếp với với mô mỡ dưới màng phổi.
- Tầng dưới hay tầng thắt lưng: là tầng phẫu thuật của thận. Các cơ xếp
thành 2 nhóm:
+ Các cơ cạnh cột sống: khối cơ dựng cột sống, cơ vuông thắt lưng và
cơ thắt lưng là những cơ rất dầy, ở giữa có mỏm ngang của các đốt sống, nên
không thể rạch được mà phải rạch ở ngoài khối cơ này.
+ Các cơ dẹt xếp thành 3 lớp:
Lớp nông gồm cơ lưng rộng và cơ chéo ngoài. Bờ trong của cơ chéo
bụng ngoài và bờ ngoài của cơ lưng rộng tạo cùng mào chậu một tam giác
thắt lưng.

9

Lớp giữa gồm cơ răng bé sau dưới và cơ chéo bụng trong. Bờ dưới của
cơ răng bé, bờ trong của cơ chéo trong họp cùng mào chậu và bờ ngoài khối
cơ cạnh sống một khoang 4 cạnh. Khoang này và tam giác thắt lưng là hai khu
yếu của vùng thắt lưng. Đây là vị trí tiếp cận trực tiếp vào thận mà không cần
phải cắt cơ.

Hình 1.4. Liên quan giải phẫu của thận với các tạng
1 thực quản, 2 lách, 3 tụy, 4 thận trái, 5 đại tràng xuống, 6 đại tràng lên, 7 thận
phải, 8 tuyến thượng thận phải, 9,10,11,12 tá tràng
*Nguồn: Drake R.L. và cs. (2005) .

Lớp sâu có cân sau của cơ ngang bụng, chia làm 3 lá: hai lá trước và
sau cơ vuông thắt lưng dính vào mỏm ngang, lá thứ ba che phủ khối cơ chung
dính vào mỏm gai.
Mặt ngoài: Thận phải liên quan với gan, thận trái liên quan với lách.


10

Mặt trong: thận liên quan tới bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận,
bể thận và khúc nối bể thận- niệu quản, đầu trên niệu quản, bó mạch sinh dục.
Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, thận trái liên quan với động
mạch chủ bụng. Rốn thận tương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng I.
Niệu quản: Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng
quang. Ở người trưởng thành niệu quản dài 25-30cm, đường kính ngoài 45mm, chia làm 3 đoạn :
- Niệu quản đoạn lưng (niệu quản 1/3 trên): tiếp nối với bể thận ở
ngang mức cột sống thắt lưng 2, 3. Chỗ tiếp nối với bể thận là chỗ hẹp sinh lý
của niệu quản hay đây chính là khúc nối bể thận- niệu quản. Đoạn này niệu

quản chạy song song với cột sống.
- Niệu quản đoạn chậu (niệu quản 1/3 giữa): niệu quản đoạn này dài
khoảng 3-4cm, chỗ hẹp sinh lý của đoạn này là chỗ bắt chéo động mạch chậu.
- Niệu quản đoạn chậu hông và thành bàng quang (niệu quản 1/3
dưới): đoạn này niệu quản chạy hơi chếch sang ngang để đổ vào bàng
quang. Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang, có một đoạn niệu quản đi
trong thành bàng quang, đoạn này dài chừng 1cm, tạo nên khúc nối niệu
quản bàng quang, đóng vai trò quan trọng trong cơ chế chống trào ngược
bàng quang niệu quản.
1.2. SINH LÝ HIỆN TƯỢNG BÀI TIẾT NƯỚC TIỂU, NGUYÊN NHÂN, BỆNH
SINH CỦA HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN

1.2.1. Sự bài tiết của nước tiểu
Nước tiểu sau khi được lọc ở cầu thận sẽ được tái hấp thu ở hệ thống
ống lượn gần, quai Henlé, ống lượn xa, ống góp. Sau đó, nước tiểu sẽ chảy
vào các đài thận, bể thận rồi theo niệu quản xuống bàng quang.


11

Bình thường lòng đài thận xẹp, cơ thắt cổ đài đóng. Khi cơ thắt ống
góp mở, nước tiểu từ ống góp sẽ chảy vào đài thận nhờ sự hút nước tiểu vào
đài thận. Khi hình thành giọt nước tiểu đầu thu gom tại đài thận thì đài thận sẽ
co bóp, cơ thắt ống góp sẽ đóng lại, cơ thắt cổ đài mở, làm cho nước tiểu chảy
vào bể thận chứ không trào ngược vào ống góp.
Ở đài thận mỗi phút có từ 10 đến 12 nhịp co bóp, tạo nên 10 đến 12
nhịp chuyển động nước tiểu từ đài thận vào bể thận trong 1 phút. Khi nước
tiểu chảy vào bể thận, cơ thắt tại khúc nối bể thận- niệu quản sẽ đóng lại, các
cơ bể thận giãn ra, tạo ra áp lực âm, hút nước tiểu từ đài thận vào bể thận .
Khi bể thận đầy nước tiểu, kích thích trương lực cơ bể thận, tạo thành

lực co bóp nhịp nhàng với tần số khoảng 3- 6 lần một phút đẩy nước tiểu từ
bể thận xuống niệu quản. Lúc này cơ tại khúc nối bể thận- niệu quản mở, cơ
thắt cổ đài đóng, nước tiểu chỉ chảy theo chiều xuống niệu quản chứ không
trào ngược lại thận. Nước tiểu từ bể thận chảy xuống niệu quản theo nhịp 3- 6
lần trong một phút với áp lực 15cm nước. Hoạt động co bóp của bể thận, niệu
quản do hệ thần kinh giao cảm chi phối. Sự co bóp nhịp nhàng này cùng với
cấu trúc cơ dọc ở trong, cơ vòng ở ngoài tạo nên cơ chế vòng xoáy, làm cho
nước tiểu di chuyển theo một chiều từ trên xuống dưới, không có hiện tượng
trào ngược lại đoạn trên mà nước tiểu vừa đi qua .
Bể thận có co bóp nhưng yếu, áp lực co bóp này thấp. Chỉ có niệu quản
là co bóp mạnh, nên áp lực niệu quản tăng dần tới đoạn nối niệu quản – bàng
quang. Vì áp lực co bóp của bể thận yếu nên mặc dầu khúc nối bị hẹp, bể thận
đa số là giãn nở và to dần lên, ít gây triệu chứng cấp tính. Trái lại các trường
hợp bít tắc niệu quản (do sỏi) thì triệu chúng lâm sàng thường cấp tính.

Sóng co bóp của niệu quản xuất phát từ đầu trên của niệu quản sẽ đẩy


12

giọt nước tiểu xuống đoạn niệu quản dưới. Nhu động của niệu quản đẩy giọt
nước tiểu đi xuống nhưng luôn tạo nên một đoạn lòng niệu quản khép ở phía
trên để ngăn không cho nước tiểu trào ngược lên. Cứ như thế, một nhu động
khác lại được hình thành tiếp tục đưa giọt nước tiểu khác xuống. Tốc độ di
chuyển của giọt nước tiểu trong niệu quản khoảng từ 2- 6cm/phút .
1.2.2. Sự lưu thông nước tiểu khi hẹp khúc nối
Khi có sự tắc nghẽn lưu thông nước tiểu qua khúc nối bể thận- niệu
quản do nguyên nhân bên trong hay bên ngoài, sẽ tạo nên hai kiểu lưu
thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản hoàn toàn khác nhau theo
nguyên lý của Koff .

- Tắc nghẽn lưu thông nước tiểu do nguyên nhân bên trong, khúc nối mất
chức năng làm hạn chế dòng lưu thông nước tiểu thoát qua bể thận tạo nên kiểu
tắc phụ thuộc áp lực. Lưu lượng nước tiểu thoát qua khúc nối bể thận- niệu quản
và thể tích bể thận phụ thuộc vào áp lực và có mối tương quan tuyến tính với áp
lực. Khi thể tích và áp lực bể thận tăng lên, lưu lượng nước tiểu thoát qua cũng
tăng lên bởi vì mức độ cản trở nước tiểu qua khúc nối là cố định.
- Tắc nghẽn lưu thông nước tiểu do nguyên nhân cơ học từ bên ngoài
như mạch máu bất thường, niệu quản cắm ở vị trí cao… tạo nên kiểu tắc phụ
thuộc vào thể tích và không có tương quan tuyến tính giữa lưu lượng nước
tiểu thoát qua và áp lực. Lúc đầu khi áp lực tăng lên thì lưu lượng nước tiểu
thoát qua cũng tăng lên, nhưng sau đó lưu lượng sẽ giảm xuống vì khi thể
tích bể thận tăng quá mức sẽ tăng độ gấp góc khúc nối bể thận- niệu quản,
tăng sức cản, hậu quả càng làm cản trở nước tiểu thoát qua.
Áp lực bình thường trong bể thận là khoảng từ 5cm-25cm nước. Áp lực
trong bể thận hầu như không thay đổi với những trường hợp chức năng thận
còn bù trừ. Người ta tin rằng sự giãn ra của bể thận chính là hình thức tự bảo
vệ của thận chống lại sự tăng áp lực trong bể thận. Khả năng giãn ra của bể


13

thận là yếu tố bảo vệ chức năng của các nephron. Đó là cơ sở để giải thích sự
bảo toàn chức năng của thận trong những trường hợp ứ nước thận kéo dài .
1.2.3. Nguyên nhân
Tổn thương hẹp khúc nối bể thận- niệu quản có thể bắt nguồn từ tổn
thương giải phẫu hoặc do bất thường các sóng nhu động .

Hình 1.5. Các hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh của
hẹp khúc nối bể thận- niệu quản
a: hẹp do nguyên nhân tại lòng niệu quản, b: hẹp do niệu quản xoắn vặn

c: niệu quản cắm cao
*Nguồn: Thomas D.F.M và cs. (2008) .

Các tổn thương do nguyên nhân giải phẫu bất thường trong lòng niệu
quản hay gặp là :
- Do van niệu quản: nếp niêm mạc trong lòng niệu quản tạo thành một
nếp gấp bất thường gây cản trở lưu thông nước tiểu qua khúc nối.
- Do vô sản, thiểu sản khúc nối: lớp cơ ở khúc nối hầu như không có
nên niệu quản mỏng và thiếu nhu động.
- Do quá sản khúc nối: Hanna nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử đã
chứng minh những sợi collagen quá sản ở giữa và những tế bào cơ xung
quanh tại vùng chít hẹp, tạo nên những cột hẹp không đàn hồi ngăn cản dòng


14

nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản. Quá trình này có thể do bất thường
trong thời kỳ bào thai, khi niệu quản phát triển từ ống đặc thành ống rỗng.
- Do khúc nối mất tính giãn nở: nguyên nhân là do rối loạn thần
kinh, nên về đại thể niệu quản bình thường nhưng về sinh lý niệu quản
mất nhu động.
Nguyên nhân bên ngoài : dây chằng, vạt xơ dày, vòng băng hoặc bởi
một mạch máu bất thường cực dưới. Thường gặp nhất trong nhóm này là
động mạch cực dưới . Tuy nhiên, nguyên nhân này nhiều khi thường khó phát
hiện trước mổ, có thể chẩn đoán được dựa vào siêu âm doppler, chụp động
mạch, hoặc chụp cắt lớp đa dãy .
1.3. CHẨN ĐOÁN Ứ NƯỚC THẬN DO HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU
QUẢN

1.3.1. Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản khác
nhau tuỳ thuộc vào tuổi của bệnh nhi, vào thời điểm phát hiện bệnh .
Ở trẻ lớn, khi bệnh nhân đến muộn, có thể gặp các triệu chứng sau
- Đau bụng vùng hạ sườn, sau lưng; cơn đau quặn thận: có thể xuất hiện
thoáng qua, không đặc hiệu. Tuy nhiên nếu triệu chứng này xuất hiện sau khi
trẻ uống một lượng nước lớn, lặp lại nhiều lần là dấu hiệu gợi ý cho bệnh ứ
nước thận do tồn tại động mạch cực dưới.
- Đái máu: Thường gặp sau cơn đau bụng, triệu chứng này có thể gặp
trong trường hợp có kèm theo sỏi.
- Đái đục, nhiễm khuẩn tiết niệu: Thường gặp khi có nhiễm khuẩn
tiết niệu.
- Suy thận: Hiếm gặp ở trẻ em, chỉ gặp khi tổn thương ứ nước nặng cả
2 thận, bệnh nhân đến muộn.


15

1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bệnh lý hẹp khúc nối bể
thận- niệu quản
1.3.2.2. Siêu âm sau sinh
* Các hình ảnh siêu âm của hẹp khúc nối bể thận- niệu quản
Hình ảnh siêu âm điển hình của bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản bể thận
- Bể thận giãn trong hoặc ngoài xoang có hình tháp hoặc hình cầu.
- Đài thận cong lồi, dẹt hoặc cong lõm.
- Niệu quản phía dưới không thấy, nhỏ hoặc bình thường

Hình 1.6. Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản trên siêu âm
* Nguồn: Baert A.L. và cs. (2008) .

Qua hình ảnh siêu âm có thể đánh giá:

- Độ dày nhu mô thận.
- Đường kính trước sau của bể thận.
- Đường kính các đài thận.
- Tình trạng niệu quản phía dưới.
- Hình ảnh bất thường tại thận hoặc xung quanh thận.
- Tính chất nước tiểu của thận: trong, hay đục mủ.
- Hình ảnh thận, niệu quản bên đối diện.
- Dị tật tiết niệu phối hợp: luồng trào ngược bàng quang niệu quản,


16

hẹp khúc nối niệu quản bàng quang, thận móng ngựa, thận niệu
quản đôi.
1.3.2.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) hiện nay vẫn là phương pháp thăm dò
chẩn đoán phổ biến trong bệnh lý tiết niệu nói chung và hẹp khúc nối bể thậnniệu quản nói riêng .
Phân loại ứ nước thận trên hình ảnh chụp UIV (theo Valeyer và Cendron)
- Độ I: Giãn bể thận đơn thuần.
- Độ II: Giãn cả bể và đài thận nhưng không có hiện tượng chậm
ngấm thuốc. Nhu mô thận còn dày.
- Độ III: Giãn lớn bể, đài thận. Thận ngấm thuốc chậm. Nhu mô
thận mỏng.
- Độ IV: Thận không ngấm thuốc.
Hạn chế của chụp UIV là không đánh giá một cách chính xác độ dầy
nhu mô thận mà chỉ cung cấp hình ảnh giãn bể và các đài thận, tình trạng
ngấm thuốc của nhu mô thận cũng như thời gian bài tiết thuốc vào bể thận và
niệu quản. Hơn nữa trong trường hợp ứ nước thận căng to, áp lực trong bể
thận tăng cao, ép nhu mô thận, thận sẽ không ngấm thuốc và đào thải thuốc,
nhưng thực tế chức năng thận vẫn còn. Do đó, chụp niệu đồ tĩnh mạch sẽ

không đánh giá được chính xác chức năng thận, đặc biệt ở trẻ nhỏ .
1.3.2.4. Chụp đồng vị phóng xạ thận
Thăm dò thận bằng y học hạt nhân dựa trên cơ sở tập trung chọn lọc ở
thận các nguyên tố phóng xạ đánh dấu sau khi tiêm vào cơ thể. Vị trí cố
định của nguyên tử đánh dấu cũng như mức tập trung và thải trừ được
nghiên cứu nhờ hệ thống thu nhận ở bên ngoài cơ thể. Các kỹ thuật thăm
dò bằng đồng vị phóng xạ thường ít gây khó chịu cho người bệnh hơn là
các thăm dò điện quang. Có thể sử dụng 3 loại chất đồng vị phóng xạ khác


17

nhau :
- Technetium 99m diethylenetriaminepentaacetic acide (DTPA) được sử
dụng trong việc đánh giá hệ thống đường bài xuất: đài bể thận, niệu
quản, bàng quang
Đánh giá hình ảnh chụp đồng vị phóng xạ thận dựa vào:
- Mức độ bắt thuốc ở nhu mô thận.
- Sự bài tiết thuốc ra bể thận và tình trạng ứ đọng thuốc ở bể thận.
- Sự bài tiết thuốc qua khúc nối bể thận- niệu quản, xuống niệu quản và
xuống bàng quang.
Phân loại mức độ ứ nước thận theo chức năng thận trên xạ hình thận
dựa trên tỷ lệ % mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate-GFR) riêng phần
của từng thận so với mức lọc cầu thận tổng của 2 thận.
Việc đánh giá chức năng thận có ý nghĩa hết sức quan trọng trong thái độ
điều trị lâm sàng .
- Nếu 20%< chức năng thận< 40%: Có chỉ định phẫu thuật tạo hình
ngay, kể cả giai đoạn sơ sinh.
- Nếu chức năng thận < 20%: Chỉ định dẫn lưu thận tạm thời và theo dõi
nước tiểu. Sau 21 ngày chụp đồng vị phóng xạ đánh giá lại chức năng

thận.
- Nếu chức năng thận > 10%: có chỉ đinh phẫu thuật tạo hình nhưng
không loại trừ khả năng phải cắt thận sau này.
- Nếu chức năng thận < 10%: Có chỉ định cắt thận.
1.3.2.5. Các thăm dò khác
*Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography scanner- C.T.) và chụp
cắt lớp vi tính đa dãy:
Chụp cắt lớp vi tính cho phép cung cấp những hình ảnh về giải phẫu


18

cũng như phần nào về chức năng của thận khi sử dụng thuốc cản quang. Sự
phân giải về tỷ trọng của chụp cắt lớp tốt hơn nhiều so với phim chụp niệu đồ
tĩnh mạch. Vì vậy, thăm dò này cho những hình ảnh rõ ràng hơn về hình thái
của thận, đường bài xuất, độ dày nhu mô thận, mức độ ngấm thuốc của thận,
sự tồn tại của động mạch cực dưới.
*Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging- MRI)
Hình ảnh của MRI cho phép đánh giá được chức năng của thận cũng
như nhìn thấy cấu trúc của thận và đường bài xuất. Việc sử dụng MRI có
ưu thế hơn chụp CT vì không sử dụng thuốc cản quang có iod nên không có
nguy cơ dị ứng. Hơn nữa chất cản quang (gadolinium, magnevist) sử dụng
khi chụp MRI không gây độc với thận, nên có thể sử dụng trong những
trường hợp có suy thận. Bệnh nhân không có nguy cơ với tia X. Hình ảnh
thu được của MRI ở T1 và T2 theo các lát cắt ngang và đứng dọc cho phép
đánh giá đầy đủ hơn cấu trúc giải phẫu của thận và đường bài xuất, sự tồn
tại động mạch cực dưới.
*Chụp bàng quang - niệu đạo
Chụp bàng quang- niệu đạo là một trong những thăm dò cần thiết để
chẩn đoán phân biệt ứ nước thận do hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em

với các bệnh lý khác có gây nên tình trạng ứ nước thận như trào ngược bàng
quang niệu quản, van niệu đạo sau.


19

1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN

1.4.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản
ở trẻ em
Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em đa phần không có biểu hiện
triệu chứng lâm sàng. Đây là tổn thương có từ thời kỳ bào thai. Triệu chứng
lâm sàng rất nghèo nàn, không đặc hiệu . Nhờ sự phát triển của chẩn đoán
trước sinh nên bệnh được phát hiện ở giai đoạn hầu như chưa có triệu chứng
lâm sàng. Chỉ định điều trị chủ yếu dựa vào mức độ ứ nước thận và tình trạng
tắc nghẽn tại khúc nối bể thận- niệu quản trên chẩn đoán hình ảnh .
Chỉ định phẫu thuật tạo hình điều trị bệnh lý hẹp khúc bể thận- niệu
quản ở trẻ em còn nhiều tranh cãi. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng ứ
nước thận do hẹp khúc nối niệu quản bể thận bẩm sinh ở trẻ em có thể cải
thiện mà không cần phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu trên siêu âm trước sinh
nhận thấy khoảng 50% các trường hợp có chẩn đoán ứ nước thận sau khi theo
dõi sau sinh thấy hoàn toàn bình thường. Theo một số tác giả khi đường kính
trước sau của bể thận dưới 5mm và thận bình thường, hoặc đường kính trước
sau bể thận từ 5mm-9mm nhưng tỷ lệ đường kính trước sau của bể thận
/đường kính trước sau của thận dưới 50%, không có giãn đài thận kèm theo
thì hầu như không có nguy cơ tồn tại bệnh lý tắc nghẽn đường bài xuất sau
sinh. Ngược lại nếu bể thận giãn trên 10mm, kèm theo giãn các đài thận thì
hầu như chắc chắn có bệnh lý sau sinh .
Tuy nhiên, có nhiều báo cáo lại cho thấy tình trạng ứ nước thận sẽ tăng
lên và ảnh hưởng tới chức năng thận nếu không được theo dõi và điều trị phẫu

thuật kịp thời. Homsy và cộng sự nghiên cứu trên 119 trường hợp không có
chẩn đoán là ứ nước thận rõ ràng sau sinh thì có 80% bệnh nhi chức năng thận
ổn định hoặc được cải thiện, 20% trường hợp chức năng thận xấu đi. Dejter


20

nhận thấy với một số trường hợp có ứ nước thận rõ ràng trên siêu âm trước
sinh, mặc dù có biểu hiện bình thường trên siêu âm sau đẻ nhưng 50% trong
số này lại có biểu hiện bể thận giãn và các bệnh lý tiết niệu rõ ràng khi siêu
âm lại sau 2 tháng .
Đa phần các tác giả điều thống nhất chỉ định phẫu thuật khi :
- Có triệu chứng lâm sàng: Đau bụng, sờ thấy thận to, nhiễm khuẩn tiết
niệu.
- Có đường kính trước sau của bể thận trên 20 mm, có tình trạng tắc
nghẽn tại khúc nối bể thận- niệu quản, chức năng thận bị ảnh hưởng.
- Tình trạng ứ nước thận không cải thiện hoặc nặng hơn: dựa trên
đường kính trước sau của bể thận tăng lên, độ dày nhu mô giảm xuống hoặc
thay đổi chức năng thận trên xạ hình thận.
1.4.2. Các kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản
1.4.2.1.Các kỹ thuật tạo hình không cắt rời
*Phương pháp tạo hình Y-V Foley (1937).

Hình 1.7. Tạo hình bể thận Y- V của Foley
* Nguồn: Kelalis P.P. và cs. ( 1992) .

Tác giả sử dụng đường rạch chữ Y phía sau với 2 nhánh bên của chữ Y


21

ở bể thận, 1 nhánh của chữ Y ở dưới qua khúc nối tới tận phần niệu quản bình
thường. Chỉ định của phương pháp tạo hình Y-V Foley thuận lợi khi bể thận
không căng quá mức, bể thận trong xoang nhiều, giãn vừa phải, đoạn niệu quản
hẹp ngắn.
* Tạo hình mảnh ghép (1951)
Culp và De Weerd (1951), và sau đó là Scardino và Prince (1953) đã cải
tiến dùng một vạt xoay từ mặt sau bể thận để mở rộng chỗ hẹp. Niệu quản hẹp
được mở tới chỗ lành, vạt xoay bể thận được hạ xuống nối với niệu quản hẹp,
như vậy sẽ làm rộng chỗ hẹp, tạo nên kích cỡ bình thường. Chỉ định của
phương pháp này khi bể thận giãn nhiều, niệu quản cắm cao, niệu quản hẹp
một đoạn dài.

Hình 1.8. Tạo hình mảnh ghép xoắn của Culp và De Weerd
* Nguồn: Kelalis P.P. và cs. ( 1992) .

Ưu điểm của các phương pháp này là không cắt bỏ nhiều tổ chức,
không phẫu tích nhiều làm tổn thương mạch nuôi, áp dụng tốt trong trường
hợp niệu quản hẹp dài. Tuy nhiên phẫu thuật này nói chung có bất lợi là để lại


22

phần niệu quản bệnh lý .
1.4.2.2. Các kỹ thuật tạo hình cắt rời
* Tạo hình bể thận- niệu quản của Anderson và Hynes (1949):
Trong khi điều trị bệnh lý niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới bẩm
sinh, tác giả đã trình bày một phương pháp cắt bỏ hẳn khúc nối, xén bớt phần
bể thận giãn, nối lại niệu quản vào bể thận phía trước tĩnh mạch chủ dưới.
Trong báo cáo này 2 tác giả cũng ghi chú là từng làm như vậy với bệnh lý

khúc nối. Tuy sau này không có báo cáo, nhưng lịch sử y học vẫn ghi nhận và
đặt tên cho phương pháp này là Anderson –Hynes.

Hình 1.9. Tạo hình của Anderson -Hynes
* Nguồn: Poulakis V. và cs. ( 2004) .


23

Phương pháp này cho phép lấy bỏ toàn bộ phần khúc nối và niệu quản
bệnh lý, tới chỗ niệu quản được coi là bình thường để nối với bể thận. Như
vậy toàn bộ miệng nối là tổ chức lành, khúc nối mới đảm bảo chức năng đào
thải nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản. Bể thận cắt bỏ theo hình chữ L vì
tác giả cho rằng với đường cắt này thì phần bể thận ở dưới hướng về phía
rốn thận giống như “lòng máng” hứng nước tiểu từ rốn thận. Khúc nối bệnh
lý được cắt bỏ tới phần niệu quản lành theo đường cắt ngang, sau đó rạch dọc
niệu quản để làm rộng khẩu kính miệng nối. Niệu quản lành đưa lên ở vị trí
thẳng đứng song song với rốn thận .
Một số tác giả đã cải tiến đường cắt bể thận là đường thẳng từ trên
xuống dưới vì cho rằng với đường cắt này thì miệng nối với niệu quản sẽ ở vị
trí thấp nhất để hứng nước tiểu, còn “phễu” hứng nước tiểu từ rốn thận của
Anderson -Hynes về sau sẽ dễ bị gập góc phía dưới của miệng nối. Niệu quản
lành được xẻ dọc để mở sang 2 bên và niệu quản trở nên rộng và dẹt để nối
với bể thận .

B
Hình 1.10. Tạo hình của Kuss
A: đường cắt bỏ bể thận. B: xẻ dọc niệu quản.
C: sau khi khâu xong có hình vợt.
* Nguồn: Poulakis V. và cs. ( 2004) .

24

Phương pháp cắt bể thận theo đường thẳng được nhiều nhà phẫu thuật
sử dụng vì nó cắt được phần lớn bể thận giãn đặc biệt là trong bệnh lý khúc
nối thì bờ dưới bể thận giãn căng tròn và niệu quản sẽ được nối với bể thận ở
vị trí thấp nhất của bể thận .
1.4.2.3. Lựa chọn kỹ thuật tạo hình
Trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ở trẻ em, phẫu
thuật bảo tồn bằng cách tạo hình lại khúc nối bị hẹp luôn được đặt lên hàng
đầu. Đã có rất nhiều các phương pháp phẫu thuật tạo hình được công bố và
được áp dụng. Từ việc sử dụng phương pháp tạo hình không cắt rời như tạo
hình Y-V của Foley, mảnh ghép của Culp hay của Prince đến việc áp dụng
kỹ thuật tạo hình có cắt bỏ khúc với phẫu thuật Anderson-Hynes .
Sự hiểu biết về cơ chế sinh lý, sinh lý bệnh cũng như tổn thương giải
phẫu bệnh của bệnh lý này cho thấy việc cắt bỏ hết phần khúc nối bị hẹp, tạo
hình lại một khúc nối mới cho phép tái lập lại sinh lý sự bài tiết nước tiểu từ
bể thận xuống niệu quản. Tuy nhiên, không có một kỹ thuật được chỉ định cho
mọi trường hợp. Việc đánh giá tổn thương, mức độ giãn của bể thận, tình
trạng của nhu mô thận, các bất thường giải phẫu như động mạch cực dưới,
thận lạc chỗ, thận móng ngựa, hay các bệnh lý kèm theo như thận niệu quản
đôi… là điều vô cùng cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị .
Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng phẫu thuật Anderson-Hynes là một
phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn trong việc điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể
thận- niệu quản. Với tỷ lệ thành công tới 90%-98% phẫu thuật này trở thành
phẫu thuật “vàng” để điều trị bệnh lý này ở trẻ em .
1.4.3. Các đường tiếp cận sử dụng trong phẫu thuật tạo hình điều trị hẹp
khúc nối bể thận- niệu quản
1.4.3.1. Phẫu thuật mổ mở

25

* Đường mổ ngang dưới sườn
Đây là đường mổ thận kinh điển nhất ở trẻ em. Do ở trẻ em thận nằm
thấp hơn so với bờ sườn, di động hơn so với thận người lớn, cơ thành bụng
thường yếu và mỏng, nên đường mổ này cho phép tiếp cận toàn bộ thận, bể
thận và niệu quản.
* Đường sườn lưng
Hầu như đường mổ này không sử dụng ở trẻ em do đường mổ dài, cắt
cơ nhiều, sẹo xấu. Hơn nữa, so với đường ngang thì nó không hề có ưu thế
hơn. Chỉ sử dụng khi gặp khó khăn hoặc cần kiểm soát phần thấp của niệu
quản, đặc biệt ở trẻ lớn.

Hình 1.11. Đường mổ dưới sườn
* Nguồn: Poulakis V. và cs. ( 2004) .

* Đường sau lưng
Liên quan mặt sau của thận là khối cơ lưng nên đường sau lưng cho
phép tiếp cận trực tiếp vào bể thận. Hơn nữa đường rạch này không cắt cơ nên
ít đau sau mổ. Sẹo mổ nằm sau lưng nên thẩm mỹ hơn. Tuy nhiên đường mổ
này hạn chế ở trẻ lớn hoặc bể thận giãn to. Thường dùng cho trẻ dưới 1 tuổi.