Nghiên cứu hiệu quả xử trí thai quá ngày sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 năm 2004 và 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai và sinh đẻ là thiên chức của người phụ nữ. Trong quá trình
thai nghén mọi nguy cơ cho mẹ và thai nhi đều mang lại lo lắng và sợ hãi cho
người mẹ và gia đình. Thai quá ngày sinh là thai nghén có nguy cơ cao.
Thai quá ngày sinh là thai ở trong bụng mẹ quá 41 tuần (287 ngày)
tính theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng đối với người phụ nữ có chu
kỳ kinh đều từ 28 - 30 ngày, hoặc dựa vào dự kiến sinh theo siêu âm thai
9 - 11 tuần [1],[2].
Khi thai quá ngày sinh chức năng của bánh rau giảm, hiện tượng tắc
mạch trong gai rau tăng làm giảm diện tích trao đổi chất dinh dưỡng của gai
rau gây thiếu oxy và suy thai trong tử cung làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh.
Trên lâm sàng biểu hiện đầu tiên là giảm chỉ số ối, thai chậm phát triển, xuất
hiện DIP II [3],[4].
Thai quá ngày sinh làm gia tăng tỷ lệ tử vong cũng như bệnh tật sơ sinh
như bệnh về hô hấp, các ảnh hưởng về tinh thần, trí tuệ, sức đề kháng…
Vì có nhiều nguy cơ có thể xảy ra cho sơ sinh và với sự lo lắng quá mức
của người mẹ và gia đình, nên việc chẩn đoán chính xác và xử trí kịp thời
những trường hợp thai quá ngày sinh là nhiệm vụ quan trọng của người thầy
thuốc sản khoa. Ngày nay nhờ các tiến bộ của y học hiện đại kết hợp với điều
trị lâm sàng. Các phương pháp xử trí thai quá ngày sinh ngày càng hoàn thiện.
Mổ lấy thai chỉ là một trong những biện pháp khi không còn đủ điều kiện để
gây khởi phát chuyển dạ cho những thai phụ bị thai quá ngày sinh.
Các biện pháp gây chuyển dạ ngày càng được ứng dụng như: truyền
oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch, sử dụng prostaglandin E1, prostaglandin E2,
đặt bóng gây chuyển dạ [4],[5]…


2

Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả xử trí thai quá ngày
sinh tại bệnh viện Phụ Sản trung ương trong 2 năm 2004 và 2014” nhằm
nhận xét những thành công trong xử trí thai quá ngày sinh như tỷ lệ khởi phát
gây được chuyển dạ ở các giai đoạn khác nhau, kết thúc cuộc đẻ có thể được
thực hiện như đẻ thường, forceps, giác hút hoặc mổ lấy thai giữa 2 mốc thời
gian 2004 và 2014 tại bệnh viện Phụ Sản trung ương với mục tiêu duy nhất
sau đây:
Nhận xét các phương pháp gây chuyển dạ đối với thai quá ngày sinh
tại bệnh viện Phụ Sản trung ương trong hai giai đoạn 2004 và 2014.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Thai quá ngày sinh
1.1.1. Khái niệm
- Thai kỳ bình thường kéo dài 280 ngày khoảng 38 - 41 tuần lễ tính từ
ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng hoặc theo siêu âm quý I.
- Thai quá ngày sinh là thai kỳ kéo dài hơn 41 tuần mà chưa có dấu hiệu
chuyển dạ [1],[2],[6].
1.1.2. Nguyên nhân
1.1.2.1. Nguyên nhân thai quá ngày sinh
Nguyên nhân gây ra TQNS chưa được biết rõ, tuy nhiên người ta thấy có
một số bệnh lý đi kèm với TQNS như: thai vô sọ, giảm sản thượng thận thai
nhi, thai không có tuyến yên, bệnh thiếu sulfatase rau thai và thai trong ổ
bụng… Các bệnh lý này có một đặc điểm chung là sản xuất một lượng
estrogen thấp hơn ở thai bình thường, mà estrogen có vai trò quan trọng
trong chuyển dạ.
Khi tuyến thượng thận thai nhi bị suy, dehydroisoandrosterone (DHA)

tạo ra không đủ cho rau thai chuyển thành estradiol và estriol như trong thai
vô sọ. Còn trong bệnh thiếu sulfatase rau thai, một bệnh di truyền tính trạng
lặn liên kết với giới tính, mặc dù có đủ DHA nhưng do thiếu sulfatase cắt gốc
sulfate ra khỏi DHA để tổng hợp estradiol và estriol.


4

1.1.2.2. Các yếu tố liên quan
Liên quan đến tuổi sản phụ và số lần sinh, chủng tộc: tỷ lệ ở người da
trắng cao hơn.
Theo Phan Trường Duyệt thì các sản phụ trên 35 tuổi có nguy cơ TQNS
cao gấp 4 lần so với các sản phụ trẻ dưới 35 tuổi. Tuổi càng cao, sinh trên 3
lần thì nguy cơ cao gấp 8 lần so với nhóm tuổi sinh ít [6].
Theo Nguyễn Huy Cận có 4 trường hợp TQNS ở thai phụ có tiền sử sẩy
thai hoặc đẻ non liên tiếp được điều trị hormone progesterone kéo dài [7].
1.1.3. Tỷ lệ
Tỷ lệ TQNS thay đổi phụ thuộc vào cách định nghĩa, tiêu chuẩn, thời
gian mang thai, chủng tộc. Tỷ lệ TQNS là 2% theo Raybrun và cộng sự
(1981) [8], 2,27% theo Lý Viết Dũng (2011) [9], Nguyễn Văn Kiên (2005) tỷ
lệ là 3,05% [10].
Theo Phan Trường Duyệt (1989) thì tỷ lệ TQNS thật sự là 11,8% so với
số sản phụ vào với lý do thai già tháng [11].
1.1.4. Chẩn đoán
1.1.4.1. Dựa vào kỳ kinh cuối
Dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng với điều kiện: Kinh nguyệt
đều 28 - 30 ngày, sản phụ nhớ chính xác ngày kinh.
1.1.4.2. Dựa vào siêu âm để tính tuổi thai
- Dựa vào kết quả siêu âm trong quý đầu của thai kỳ khi thai được 9 - 11
tuần với điều kiện: Hình ảnh siêu âm đúng tiêu chuẩn và có ý nghĩa tham khảo.

- Thai 9 - 11 tuần: thường áp dụng phương pháp đo chiều dài đầu - mông
thai (CRL: Crown - Rump Length), sai số của phép đo này thấp (sai lệch 3 - 5


5

ngày) bởi vì có sự tương ứng giữa chiều dài đầu mông và tuổi thai, sự khác
nhau giữa các cá thể là rất nhỏ. Hơn nữa, sự phát triển của thai ở giai đoạn
này thường không bị ảnh hưởng của những rối loạn bệnh lý, sau thời gian này
sự uốn cong của thai nhi sẽ ảnh hưởng đến sự chính xác của phép đo [12].
- Theo Crane JM (2005) việc áp dụng siêu âm chẩn đoán trong 3 tháng đầu
có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán tuổi thai, làm giảm các nguy cơ sản khoa
và làm giảm tỷ lệ dùng thuốc kích thích CCTC trong TQNS [13].
1.1.4.3. Siêu âm để đánh giá thể tích nước ối
 Cơ sở của phương pháp
Khi thai khoảng 30 tuần thể tích nước ối đạt ở mức tối đa và giữ ổn định
cho tới khi đủ tháng, sau đó thể tích nước ối giảm dần đi, đặc biệt giảm nhanh
khi TQNS [14].
Divon M.Y. (1995) tiến hành theo dõi AFI cho các trường hợp tuổi thai
>41 tuần, nhận thấy AFI giảm 25% mỗi tuần và chỉ 11,5% số sản phụ này có
thiểu ối [15].
 Chỉ số nước ối (AFI: amniotic fluid index)
- AFI được đo thường qui ở TQNS. Khoang ối được đo ở vị trí lớn nhất
từ mặt trong tử cung đến thai tại 4 vùng: trên rốn phải và trái, dưới rốn phải
và trái và được tính bằng đơn vị milimet (mm). Khoang ối này phải có bề
ngang tối thiểu 10mm và đo theo chiều dọc đứng, loại trừ các phần nhỏ của
thai nhi và dây rốn.
- AFI là tổng của 4 số đo: [16],[17],[18],[19].
+ AFI <40mm

: Thiểu ối nặng.

+ AFI <60mm

: Thiểu ối.


6

+ AFI >240mm

: Đa ối.

+ AFI >320mm

: Đa ối nặng.

Hassan AA (2000 - 2003) nghiên cứu trên 210 trường hợp TQNS được
đo AFI 2 lần/tuần ở thai >41 tuần thấy tỷ lệ các biến chứng ở sơ sinh của các
sản phụ có AFI <60mm cao hơn so với các sản phụ có AFI >60mm. Với AFI
>60mm có 18,5% sơ sinh có biến chứng, với AFI <60mm có 63,2% sơ sinh
có biến chứng sớm với độ nhạy 63,2%, độ đặc hiệu 83,1%. Vì vậy, AFI là chỉ
số tin cậy giúp làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật ở sơ
sinh trong TQNS [20].
1.1.4.4. Phân tích nhịp tim thai bằng monitor sản khoa
Monitor sản khoa là phương pháp sử dụng máy theo dõi liên tục đồng
thời cả CCTC và nhịp tim thai, là cơ sở để phân tích kết quả:
- Đường ghi CCTC cho biết: cường độ CCTC, trương lực cơ bản của tử
cung và tần số CCTC.
- Đường ghi nhịp tim thai cho biết: nhịp tim thai cơ bản, độ dao động của

nhịp tim thai và biến đổi nhịp tim thai có liên quan đến CCTC.
* Phân tích nhịp tim thai cơ bản
Nhịp tim thai bình thường nằm trong phạm vi: 120 - 160 lần/phút. Nhịp
tim thai nhanh: trên 160 lần/phút. Nhịp tim thai chậm: dưới 120 lần/phút [21].
Thai suy khi nhịp tim thai trên 160 lần/phút hoặc dưới 120 lần/phút.
* Phân tích độ dao động của tim thai
Độ dao động tim thai được chia thành các mức sau:
Dao động độ 0

: dưới 5 lần/phút (nhịp phẳng)

Dao động độ 1

: 6 - 10 lần/phút


7

Dao động độ 2

: 11 - 25 lần/phút

Dao động độ 3

: trên 25 lần/phút (nhịp nhảy)

Nhịp phẳng chỉ xuất hiện khi thai bị suy rất nặng, đôi khi còn gặp lúc
thai ở trạng thái ngủ, trong trường hợp thai ngủ nếu kích thích thai, nhịp
phẳng sẽ mất đi nhường chỗ cho các loại nhịp dao động khác.
Nhịp nhảy: thường gặp trong trường hợp cuống rốn bị chèn ép.

* Phân tích nhịp tim thai liên quan với cơn co tử cung
- Nhịp tim thai chậm sớm (Dip I): khi nhịp tim thai chậm nhất rơi trùng
vào đỉnh CCTC hay chênh lệch với đỉnh cơn co dưới 20 giây. Dip I xuất hiện
là do cơ chế phản xạ đầu bị chèn ép. Dip I kéo dài hoặc Dip I xuất hiện trên
TQNS có giá trị trong chẩn đoán thai suy.
- Nhịp tim thai chậm muộn (Dip II): nhịp tim thai chậm nhất xuất hiện
sau đỉnh của CCTC từ 20 - 60 giây, Dip II liên quan đến tình trạng thiếu oxy
của thai do CCTC, rất có giá trị chẩn đoán thai suy.
- Nhịp tim thai chậm biến đổi (Dip III): nhịp tim thai lúc chậm nhất khi
trùng với đỉnh cơn co khi lại không trùng với đỉnh cơn co, không tuân theo một
quy luật nào. Dip III thường gặp trong các trường hợp cuống rốn bị chèn ép.
* Các test thăm dò
Test không đả kích: (non-stress test)
Là việc ghi lại một biểu đồ nhịp tim thai trong điều kiện vắng mặt các
CCTC, nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo sau các cử động
thai. Thời gian thực hiện tối thiểu là 30 phút.
Non-stress test gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ít nhất
2 - 5 cử động thai và tiếp theo sau mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng nhịp


8

tim thai. Trường hợp ngược lại thì gọi là test không đáp ứng, khi đó cần thiết
phải loại trừ tình trạng ngủ của thai.
Test đả kích: (stress test)
Test này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng thiếu
oxy do những CCTC làm giảm tuần hoàn tử cung - rau. Thường dùng
oxytocin hoặc kích thích núm vú để gây CCTC.
Từ năm 1984 Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (nay là BVPSTƯ) đã
dùng phương pháp kích thích núm vú. Kết quả dương tính khi xuất hiện

nhịp tim thai chậm muộn (Dip II) hoặc Dip I thường xuyên. Kết quả âm
tính khi CCTC đạt tần số 3, nhịp tim thai trong khoảng 120 - 160 lần/phút,
dao động độ 1 - 2.
* Ý nghĩa của non-stress test và stress test trong TQNS
Cả non-stress test và stress test dùng để đánh giá nguy cơ cho thai
trong TQNS. Non-stress test có đáp ứng chứng tỏ thai không suy với độ tin
cậy khá cao. Ngược lại, kết quả không đáp ứng chưa khẳng định được thai
suy [12], [21].
1.1.4.5. Điểm số Manning
* Cơ sở của điểm số Manning
Tình trạng thiếu oxy của thai nhi trong tử cung ngoài biểu hiện rối loạn
về nhịp tim thai còn có những thay đổi trong những cử động toàn thân, cử
động hô hấp. Mặt khác tình trạng thiếu oxy dẫn đến các rối loạn huyết động
học, đặc biệt là tình trạng tưới máu thận, dẫn đến thiểu niệu và hậu quả của nó
là thiểu ối trên lâm sàng.
* Cách tính điểm: Hệ thống "Điểm số manning" khảo sát 5 tham số
trong 30 phút để cho điểm. Các tham số được cho 2 điểm nếu bình thường, 0


9

điểm nếu không bình thường. Một vài tác giả cho 1 điểm đối với kết quả
trung gian. Khi tổng điểm <4 thì cần phải chấm dứt thai kỳ.
Bảng 1.1. Bảng điểm Manning
0
Cử động hô hấp

2

Không có

Có hoạt động hô hấp thấy
được trong ít nhất 30 giây

Cử động của thai nhi

Có ít hơn 3 đợt cử động Có ít nhất 3 đợt cử động
thai

trong

thời

gian thai trong thời gian khảo sát

khảo sát
Trương lực cơ

Bàn tay giữ ở tư thế duỗi Ưỡn cột sống hay duỗi và
thẳng trong suốt thời gian gấp nhanh bàn tay
khảo sát

Thể tích nước ối

Thiểu ối

Bình thường

Non-Stress test

Không đáp ứng

Có đáp ứng

* Ý nghĩa
Johnson cùng cộng sự đã dựa vào điểm số Manning để xử lý TQNS. Nếu
điểm số bình thường, nếu CTC không thuận lợi cho gây chuyển dạ thì tiếp tục
theo dõi đánh giá điểm số này 2 lần/1tuần. Ngược lại, nếu điểm số không bình
thường phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp. Tác giả nhận thấy
nhóm có điểm số không bình thường thì tỷ lệ mổ vì thai suy và tỷ lệ hít phải
phân su tăng cao có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh ở nhóm có điểm số
bình thường là 3,7%, trong khi đó ở nhóm có điểm số không bình thường là
18,7%. Điều này chứng tỏ rằng điểm số Manning có giá trị để đánh giá tình
trạng thai trong TQNS [22].
1.1.5. Biến chứng


10

1.1.5.1. Đối với sản phụ
TQNS làm tăng tỷ lệ phải can thiệp sản khoa do thai suy hoặc gây
chuyển dạ thất bại. Theo thống kê tại bệnh viện PSTƯ (2005): tỷ lệ mổ lấy
thai của TQNS là 56,4% [10], Lý Viết Dũng (2011) cũng đưa ra tỷ lệ mổ lấy
thai ở nhóm nghiên cứu là 60,43% [9].
Chảy máu sau đẻ ở các trường hợp TQNS theo nghiên cứu của Lê Quang
Hòa tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2011 là 3,3% [23], Nguyễn Thị Ngọc
Lan (2012) ở Bệnh viện PSTƯ là 1,14% [24].
1.1.5.2. Đối với thai và phần phụ của thai
* Thiểu ối
Nếu bánh rau bị thoái hoá dần sẽ làm giảm lượng oxy và các chất dinh

dưỡng đem đến cho thai nhi trong khi nhu cầu của thai ngày một tăng, hậu
quả là suy thai trường diễn. Lượng nước ối giảm dần do thận thai nhi giảm bài
tiết nước tiểu dẫn đến cuống rốn bị chèn ép gây thai suy.
* Suy thai mạn
Thai nằm lâu trong tử cung, bánh rau dần dần bị thoái hóa, dẫn đến các
hiện tượng sau:
- Nuôi dưỡng thai giảm, tiêu hao dần chất dự trữ như chất mỡ và
glucogen trong gan, giảm sút cân và teo lớp mỡ dưới da.
- Đào thải chất bã giảm, máu bị cô đặc do mất nước, rối loạn điện giải,
hồng cầu tăng, huyết sắc tố tăng.
- Trao đổi khí giảm do đó máu thai nhi có độ bão hoà oxy kém. Vì vậy
sơ sinh sinh ra có biểu hiện của hội chứng Clifford, trường hợp nặng có thể
chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị ngạt với
điểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung ương bị tổn thương [25],[26],[27].


11

Lisa và cộng sự (1998) đã báo cáo tỷ lệ thai chết trong tử cung và chết
sau sinh ở thai 43 tuần tăng gấp 8 lần so với thai đủ tháng [28].
* Hít phải phân su
Trong TQNS tỷ lệ có phân su trong nước ối khoảng 34%, nếu kết hợp
với lượng nước ối giảm thì độ đậm đặc của phân su trong nước ối tăng lên. Vì
vậy thai dễ có nguy cơ hít phải nước ối làm giảm hoạt tính của chất căng bề
mặt (surfactant) ở phế nang gây rối loạn chức năng phổi.
Theo Phạm Thị Thanh Mai (2001) tại Bệnh viện PSTƯ có 34,7% trẻ già
tháng bị suy hô hấp phải thở oxy mà nguyên nhân hàng đầu là do ngạt và suy
thai [29].
* Hội chứng thai già tháng
Năm 1954 Clifford đã miêu tả thai già tháng như sau:

- Da sơ sinh mất lớp chất gây, lông tơ. Da khô tựa như bằng giấy.
- Lớp mỡ dưới da giảm làm da mặt, da bụng, mông nhăn nheo.
- Bong da hay chợt da.
- Tóc dài, móng dài.
- Xương sọ và bộ xương chắc.
- Vẻ mặt ông cụ non, mắt mở to.
- Da, móng tay, màng rau, bánh rau, cuống rốn nhuộm phân su.
Clifford đã chia Hội chứng thai già tháng thành 3 mức độ [25]:
Độ 1: Chưa biểu hiện các triệu chứng suy hô hấp và tuần hoàn, nhịp thở
và nhịp tim bình thường, nước ối có màu xanh.
Độ 2: Thai có biểu hiện các triệu chứng của Clifford độ 1 kèm theo với
mức ối, cuống rốn nhuốm màu xanh bẩn của phân su. Có dấu hiệu suy thai,


12

rối loạn hô hấp, nhịp tim thai xuất hiện Dip II.
Độ 3: Có các triệu chứng của Clifford độ 2 nhưng nặng hơn.
- Màng ối, cuống rốn, da thai vàng úa.
- Suy hô hấp nặng.
- Nhịp thai chậm, xuất hiện Dip II liên tục.
- Cứng khớp, co giật và có thể chết sau đẻ.
1.1.6. Xử trí
1.1.6.1. Thái độ xử trí
Thái độ xử trí TQNS còn một số điểm chưa thống nhất. Một số tác giả đề
nghị lấy thai ra một cách hệ thống tất cả các sản phụ có tuổi thai quá 41 tuần
vô kinh để tránh những biến chứng tiềm tàng, trong khi đó các tác giả khác lại
có thái độ chờ đợi chuyển dạ tự nhiên dưới sự theo dõi chặt chẽ.
Di Carlo C [30], Dyson [31], Olav [32], đã cho rằng sản phụ được xử
trí chấm dứt thai kỳ có tỷ lệ thấp hơn về ối nhuộm phân su, hít nước ối,

ngạt sơ sinh, hội chứng thai già tháng, thai suy nhưng không tăng tỷ lệ mổ
so với sản phụ được theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên.
Nghiên cứu của Alexander [5], DivonM.Y [15] và Gibb [33] thì nhóm
chủ động khởi phát chuyển dạ có tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn, lượng máu mất
trung bình nhiều hơn và điểm số trung bình của chỉ số Apgar thấp hơn ở nhóm
theo dõi. Tuy nhiên, họ cho rằng sự vượt trội này là do yếu tố cơ địa của sản
phụ (ví dụ như con so, yếu tố cổ tử cung...) hơn là do chính việc khởi phát
chuyển dạ.


13

Dùng prostaglandin để làm chín muồi CTC khởi phát chuyển dạ ở những
sản phụ TQNS là cách xử lý đúng đắn, theo nghiên cứu của Dede.F.S (2004)
đã thống nhất khởi phát chuyển dạ ở thai hết 41 tuần và điều đó đã làm giảm
tỷ lệ thai chết nhưng vẫn không tăng tỷ lệ mổ lấy thai [34].
1.1.6.2. Phác đồ xử trí
* Theo Phan Trường Duyệt xử trí TQNS dựa vào AFI
- Nếu AFI 28mm thì mổ lấy thai ngay.
- Nếu 28mm chuyển dạ, nếu gây chuyển dạ thất bại thì mổ lấy thai.
- Nếu 40mm AFI giảm, để xử trí kịp thời [18].
* Johnson và cộng sự đã dùng điểm số Manning trong xử trí TQNS
Nếu điểm số bình thường, CTC không thuận lợi thì tiếp tục theo dõi
đánh giá lại điểm số này trong nửa tuần sau. Trường hợp điểm số không bình
thường phải chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp thích hợp [22].
* Phác đồ xử trí TQNS Kathryn Shaw, Paul R
Được áp dụng cho thai >287 ngày như sau:
Sản phụ không rõ KCC thì chờ đợi chuyển dạ tự nhiên, đánh giá AFI 2

lần/1tuần. Nếu khởi phát chuyển dạ với những sản phụ này cần thiết phải
đánh giá độ trưởng thành của phổi thai nhi.
Sản phụ nhớ chính xác KCC khám đánh giá tình trạng CTC: nếu chỉ số
Bishop 6 điểm thì chủ động khởi phát chuyển dạ, nếu <6 điểm thì tiếp tục
đánh giá bằng siêu âm. Nếu siêu âm bình thường thì theo dõi 2 lần/1tuần bằng
non-stress test, siêu âm đo AFI. Bên cạnh đó, sản phụ được khám lâm sàng


14

đánh giá tình trạng CTC, nếu có biến chứng nội khoa hay sản khoa thì cũng
chấm dứt thai kỳ ngay [35].
TQNS không có biến chứng

Xác định tuổi thai

Chính xác

Không chính xác
Khám lâm sàng, tình trạng cổ tử cung

Bishop < 6

Bishop 6

Test không đả kích, đo thể tích nước ối 2 lần trong 1 tuần

Không

Biến chứng xuất hiện

Test không đả kích, đo thể tích nước ối 2 lần tr

Chấm dứt thai kỳ Không

bình thường

bình thường

Sơ đồ 1.1. Phác đồ xử trí TQNS Kathryn Shaw, Paul R
* Phác đồ điều trị TQNS tại bệnh viện Phụ Sản trung ương
Chủ yếu dựa vào AFI.
+ AFI >60mm: theo dõi ngoại trú, hẹn siêu âm 2 ngày/ 1 lần.
+ 40 mm thai 3 lần/ngày, đo AFI 1 lần/1ngày. Nếu không có dấu hiệu bất thường và chỉ
số Bishop >5 điểm thì đình chỉ thai kỳ bằng cách chủ động khởi phát chuyển
dạ. Nếu chỉ số Bishop <5 điểm thì theo dõi tiếp.


15

+ 28mm tính thì chủ động khởi phát chuyển dạ, dương tính hoặc gây khởi phát chuyển
dạ thất bại thì mổ lấy thai.
+ AFI <28mm: chỉ định mổ lấy thai [36].
1.2. Chuyển dạ [37]
1.2.1. Khái niệm
Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa
ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. CCTC là động lực chính của cuộc
chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa, mở CTC, thành lập đoạn dưới tử cung, làm

thay đổi đáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng tử cung ra ngoài.
1.2.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ
Quá trình chuyển dạ đẻ được chia làm 3 giai đoạn, thời gian của mỗi giai
đoạn dài ngắn khác nhau.
- Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở CTC, được tính từ khi bắt đầu có dấu
hiệu chuyển dạ tới khi CTC mở hết. Giai đoạn này được chia làm 2 giai đoạn
nhỏ gọi là 2 pha:
+ Pha tiềm tàng (Latent phase): CTC mở từ 0 - 3cm.
+ Pha tích cực (Active phase): CTC mở 4 - 10cm.
Đây là giai đoạn kéo dài nhất và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ. Giai
đoạn 2: Giai đoạn sổ thai, tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ.
- Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau
bong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau.
Thời gian chuyển dạ trung bình ở người con so từ 16 - 20 giờ, ở người
con rạ thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 - 12 giờ. Các cuộc
chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài.


16

1.2.3. Cơ chế chuyển dạ
Cho đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa rõ ràng và đầy đủ, tuy
nhiên một số giả thuyết đã được chấp nhận [37].
1.2.3.1. Vai trò của các hormone steroid
Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung, làm tăng tính kích
thích của các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động diện
tích. Cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC. Ngoài ra,
estrogen còn gián tiếp thúc đẩy sinh tổng hợp các PG, là những chất gây co
bóp tử cung. Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp của cơ tử cung.
Trước đây, người ta vẫn cho rằng nồng độ progesteron giảm ở giai đoạn

cuối thời kỳ thai nghén, nó làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesteron là tác nhân
gây chuyển dạ [37].
1.2.3.2. Vai trò của prostaglandin
Ở người, PG có thể gây CCTC và khởi phát chuyển dạ. Tác dụng của PG
làm co bóp tử cung nhịp nhàng. Sự tổng hợp PG ngày càng tăng trong quá
trình có thai và có nồng độ cao trong dịch ối, màng rụng và CTC vào thời kỳ
đầu giai đoạn chuyển dạ. Các PG tác động lên các mô liên kết ở CTC làm
CTC chín muồi, thuận lợi cho cuộc chuyển dạ. Các PG có khả năng gây
CCTC ở bất kỳ thời điểm nào của thai nghén. Các chất ức chế tổng hợp PG
cũng ức chế co bóp tử cung.
Sự hiện diện PGE2, PGF2α trong nước ối và sự tăng nồng độ trong
chuyển dạ đã được Karim và Dewlin báo cáo lần đầu tiên năm 1967. Các tác
giả cho rằng PGE2 trong nước ối tăng lên ở cuối thời kỳ thai nghén và trong
chuyển dạ, trong khi đó PGF2α chỉ tăng lên trong chuyển dạ. PGE mạnh hơn
PGF 10 lần [37], [38], [39].


17

1.2.3.3. Vai trò của oxytocin
Đã từ lâu, oxytocin được coi là yếu tố đầu tiên gây ra sự chuyển dạ.
Người ta đã xác định được có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của
người mẹ trong chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. Theo Soloff (1988)
thì sự tăng tính nhạy cảm của cơ tử cung đối với các receptor oxytocin khi
thai đủ tháng là động lực khởi phát chuyển dạ.
1.2.3.4. Vai trò của Vasopressin
Tác dụng gần như tương tự oxytocin.
1.2.3.5. Các yếu tố khác
- Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự đáp ứng với các
kích thích sẽ phát sinh chuyển dạ đẻ.

- Các hoạt chất sinh học được sản xuất ra trong những tháng cuối của
thai nghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholine, serotonin, histamine…
cũng tham gia vào sự co bóp tử cung.
- Các yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì
thai nghén thường bị kéo dài, còn nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ đẻ non.
- Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.
Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra men phospholipase dẫn đến hình
thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối gây nên chuyển dạ. Về vấn
đề này các cytokine do tế bào bạch cầu tiết ra cũng tham gia vào quá trình gây
chuyển dạ.
Nguồn gốc phát sinh sự chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý hết sức
phức tạp, không phải chỉ do sự tăng giảm đơn thuần của các hormone sinh
dục nữ, hoặc tác dụng đơn độc của oxytocin. Hệ thần kinh của thai phụ, tuyến
yên, vùng dưới đồi, hệ giao cảm, cơ tử cung và cả bản thân thai nhi tham gia
một cách tích cực vào quá trình chuyển dạ.


18

1.2.4. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ
Các phương pháp gây chuyển dạ đều nhằm mục đích gây được CCTC
đều đặn, làm cho CTC xóa và mở, ngôi thai lọt và cuối cùng thai nhi được đẻ
qua đường âm đạo một cách an toàn [4],[12],[37],[38].
1.2.4.1. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ cơ học
* Tách màng ối
Phương pháp tách màng ối (Sweeping of membraners) ra khỏi đoạn dưới
bằng ngón tay để gây chuyển dạ đã được Hamilton giới thiệu từ 1810. Ngày
nay phương pháp này rất ít khi được sử dụng. Nó chỉ có kết quả tốt khi CTC
hết sức thuận lợi. Các CCTC sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng PG nội sinh
sau khi làm thủ thuật tách màng ối. Swann nhận thấy rằng với tình trạng CTC

đã chín muồi, 69% thai phụ có thể xuất hiện chuyển dạ sau khi thủ thuật này
được tiến hành hàng ngày trong vòng 3 ngày.
* Bấm ối
Bấm ối (Amniotomy) hay chủ động làm rách màng ối được Thomas
Denman mô tả từ hơn 200 năm nay. Bấm ối đơn thuần cho kết quả đẻ đường
âm đạo ở các trường hợp có chỉ số CTC không quá thấp. Tuy nhiên bất lợi của
phương pháp này là thời gian kéo dài từ khi làm thủ thuật tới khi có cơn co tử
cung hiệu quả, dễ đưa đến nguy cơ nhiễm khuẩn.
Từ năm 1971 Patterson đã thấy rằng có 15% con rạ, 22% con so không
gây được chuyển dạ sau bấm ối 24 giờ. Vì vậy, ngày nay bấm ối thường kết
hợp truyền oxytocin tĩnh mạch.
* Làm tăng thể tích buồng ối
Các phương pháp cơ học làm tăng thể tích buồng ối chủ yếu để sử dụng
cho việc phá thai có tuổi thai lớn.
- Phương pháp Aburel: Chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200ml
huyết thanh mặn 20% vào buồng ối. Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì nguy
hiểm và hiệu quả gây chuyển dạ không cao.


19

- Phương pháp Kovac's: Bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng
ối. Kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao.
- Phương pháp đặt túi nước (có thể gọi là phương pháp Kovac's cải tiến):
Dùng một túi cao su quấn vào ống thông Nelaton đặt vào khoang
màng ối. Sau đó bơm căng bóng cao su bằng dung dịch huyết thanh mặn,
túi nước được rút sau 12 giờ. Tỷ lệ thành công cao nhưng vẫn có nguy cơ
nhiễm khuẩn. Hiện nay không áp dụng.
* Đặt bóng Cook vào ống cổ tử cung trong trường hợp còn màng ối:
là phương pháp sử dụng ống thông hai bóng làm mềm mở cổ tử cung trong

gây chuyển dạ. Do tác giả Atad phát minh tại Mỹ năm 1991. Phương pháp
này cho hiệu quả gây khởi phát chuyển dạ cao, ít gây tai biến cho sản phụ
và thai nhi.
Phương pháp đặt bóng Cook được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên
thế giới. Tuy nhiên do giá thành cao so với mặt bằng kinh tế của Việt Nam
nên thiết bị này không được sử dụng một cách phổ biến. Tại bệnh viện
PSTƯ đã sáng chế ống thông hai bóng cải tiến giống bóng Cook để gây
chuyển dạ cho những trường hợp cổ tử cung không thuận lợi, thu được hiệu
quả thành công cao [40].
1.2.4.2. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ bằng thuốc
* Truyền oxytocin tĩnh mạch
Từ năm 1906 Dale đã nói đến tác dụng trợ đẻ của tinh chất thùy sau
tuyến yên (post hypophyse). Năm 1953 Duvigneaud tổng hợp được
oxytocin và đưa vào sử dụng lâm sàng. Ưu điểm của loại này là không có
tác dụng phụ như của tinh chất thùy sau tuyến yên là gây co mạch, giữ
nước và tăng huyết áp.


20

* Gây chuyển dạ bằng Prostaglandin
Các PG được biết đến như là một chất làm mềm, mở CTC và gây chuyển
dạ, sảy thai. Từ đầu những năm 1970 và các nhà nghiên cứu đã tập trung tìm
hiểu, phát hiện ra các dạng PG với ít tác dụng phụ hơn. Tác dụng làm mềm và
mở CTC của PG thông qua cơ chế: PG làm tăng hoạt động của men
collagenase và gây tiêu hủy collagen ở CTC do đó làm CTC mềm và mở.
Nhiều năm nay, một số dẫn chất của PGE2 đã được ứng dụng làm mềm CTC
để gây chuyển dạ và gây sảy thai.
Trong các phương pháp gây chuyển dạ đã trình bày trên, ngoài việc sử
dụng oxytocin truyền thống, các PG gây chuyển dạ đang được tập trung

nghiên cứu rộng rãi [41],[42],[43].
1.2.4.3. Một số kết quả nghiên cứu về gây khởi phát chuyển dạ
- Nguyễn Văn Kiên (2005) tại bệnh viện PSTƯ có 296 trường hợp TQNS
được gây khởi phát chuyển dạ bằng Oxytocin thu được kết quả 114 trường hợp
(38,5%) mổ lấy thai, 182 trường hợp (61,5%) đẻ đường âm đạo [10].
- Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012) tại bệnh viện PSTƯ nghiên cứu sử dụng
Cerviprime 0,5mg bơm vào ống cổ tử cung, tối đa 3 liều trên 88 trường hợp
TQNS. Kết quả 60 trường hợp đẻ đường âm đạo chiếm 68,2% (đẻ thường 50,
forceps 10), 28 trường hợp mổ lấy thai chiếm 31,8% [24].
- Nguyễn Trung Kiên (2010) tại bệnh viện PSTƯ nghiên cứu sử dụng
Misoprostol gây chuyển dạ cho TQNS theo phác đồ 50g đặt âm đạo 4
giờ/1lần, tối đa 4 lần. Kết quả trong 235 trường hợp có 176 (74,9%) đẻ đường
âm đạo, 43 (18,3%) mổ lấy thai [39].
- Lê Thiện Thái - Đoàn Thị Phương Lam (2013) tại bệnh viện PSTƯ
nghiên cứu đặt bóng Cook cải tiến vào ống cổ tử cung gây chuyển dạ cho 30
trường hợp đình chỉ thai nghén còn màng ối. Kết quả 27/30 chiếm 90% đẻ
đường âm đạo, 3 trường hợp phải mổ lấy thai [40].


21

- JMG Crane, B Butler, DC Young, ME Hannah (2006) so sánh tác dụng
của Misoprostol và PGE2 trên những bệnh nhân thai ≥37 tuần, màng ối không
bị tổn thương và CTC chưa chín muồi. Có 611 bệnh nhân được chia làm 2
nhóm. Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ mổ lấy thai ở 2 nhóm. Nhóm bệnh
nhân sử dụng Misoprostol có tỷ lệ bị CCTC cường tính và hội chứng kích
thích cao hơn nhóm bệnh nhân sử dụng PGE2 dạng gel [41].
- Kolderup và cộng sự (1999) so sánh hiệu quả của Misoprostol với
PGE2 dạng gel để gây chuyển dạ. 159 sản phụ dùng 50g Misoprostol đặt AĐ
4 giờ/1 lần hoặc 0,5mg PGE2 đặt trong CTC 6 giờ/1 lần để gây chuyển dạ.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân là chỉ số Bishop <6. Kết quả: không có sự
khác nhau về các chỉ số gây chuyển dạ, chỉ số Bishop hoặc tỷ lệ mổ đẻ ở 2
nhóm. Kết luận: Misoprostol và PGE2 đều có tác dụng gây chuyển dạ. Tuy
nhiên Misoprostol làm tăng tỷ lệ nhịp tim thai bất thường [42].
- Một nghiên cứu đa trung tâm của Dean Leduc và các cộng sự (2013) tại
Canada chỉ ra tỷ lệ gây chuyển dạ tăng 12,9% năm 1991 - 1992 đến 23,7%
năm 2001 - 2002 trong đó tỷ lệ thai già tháng là 34%. Chỉ số Bishop càng cao
thì tỷ lệ đẻ đường âm đạo càng lớn. Nhóm có điểm Bishop 0 - 3 điểm và 4 - 6
điểm tỷ lệ mổ lấy thai cao [44].
- Marroquin GA, Tudorica N và cộng sự (2013) nghiên cứu các sản phụ
con so, thai 41 tuần với chỉ số Bishop không thuận lợi (< 6 điểm). Tỷ lệ gây
chuyển dạ thành công, đẻ đường âm đạo là 51,32%. Các yếu tố khác như tuổi
sản phụ, chỉ số khối cơ thể… cũng góp phần làm thay đổi tỷ lệ thành công.
Các phương pháp gây chuyển dạ bao gồm: truyền oxytocin tĩnh mạch, sử
dụng prostaglandin, đặt bóng cổ tử cung [45].
- Gulmezoglu AM, Crowther CA và cộng sự (2012) nghiên cứu 9383 sản
phụ bao gồm cả gây chuyển dạ và theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên. Kết quả ở
nhóm gây chuyển dạ tỷ lệ tử vong chu sinh gặp 1 trường hợp, nhóm theo dõi
chờ chuyển dạ tự nhiên là 13 trường hợp. Ở nhóm gây chuyển dạ giảm được


22

tỷ lệ trẻ sơ sinh hít phân su và giảm tỷ lệ mổ đẻ. Kết luận gây chuyển dạ là
biện pháp cần thiết cho những sản phụ có đủ điều kiện thực hiện để giảm bớt
các nguy cơ có thể xảy ra cho mẹ và con [46].
- Một nghiên cứu khác của Winer N (2011) tại Pháp cho thấy có nhiều
biện pháp khác nhau để gây chuyển dạ cho thai quá ngày sinh [47].
+ Tách màng ối tuy nhiên phương pháp này không thể thực hiện riêng rẽ
vì gây co thắt, đau, chảy máu vì vậy cần thực hiện phối hợp với các biện pháp

khác cũng góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ gây khởi phát chuyển dạ với thai
quá ngày sinh.
+ Truyền oxytocin tĩnh mạch là phương pháp phổ biến thường quy hay
được lựa chọn. Cần theo dõi sát và kết hợp với bấm ối đúng thời điểm. Nếu
chỉ số Bishop ≥6 điểm thì tỷ lệ thành công cao.
+ Misoprostol vẫn được sử dụng nhưng cần theo dõi chặt chẽ liều dùng,
tác dụng phụ, các rủi ro có thể xảy ra nhất là cơn co cường tính và vỡ tử cung.
Liều khởi đầu là 25µg. PGE2 dạng gel âm đạo vẫn được sử dụng cả khi cổ tử
cung không thuận lợi.
+ Phương pháp đặt ống thông Foley ít gây cơn co cường tính và không làm
tăng tỷ lệ mổ lấy thai. Tuy nhiên có thể làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn mẹ và con.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tất cả các sản phụ chẩn đoán là thai quá ngày
sinh được gây khởi phát chuyển dạ khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ, tại bệnh
viện PSTƯ ở 2 giai đoạn 1/1/2004 - 31/12/2004 và 1/1/2014 - 31/12/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các sản phụ có tuổi thai >40 tuần (280 ngày) theo ngày đầu tiên của kỳ
kinh cuối cùng nếu có vòng kinh đều 28 - 30 ngày hoặc theo siêu âm khi tuổi
thai từ 9 - 11 tuần.
- Một thai, ngôi chỏm, không có tiền sử mổ đẻ.
- Chưa có dấu hiệu chuyển dạ, thai sống.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin cần thiết theo yêu cầu của nghiên cứu.
- Gây khởi phát chuyển dạ hết giai đoạn Ia (CTC mở 3 cm).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Tuổi thai ≤40 tuần.
- Thai bệnh lý, mổ đẻ cũ, ngôi bất thường, thai chết lưu, dị dạng.
- Thai phụ có khối u ở tử cung, dị dạng sinh dục…
- Rau tiền đạo, nguy cơ chảy máu khi có cơn co tử cung.
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin.


24

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Là phương pháp hồi cứu mô tả có so sánh các
biến số nghiên cứu về TQNS trong 2 năm 2004 và 2014 (cách nhau 10 năm).
2.2.2. Cỡ mẫu: Áp dụng kỹ thuật chọn mẫu chủ định (purposive sampling
technique). Cỡ mẫu được chọn là tất cả các sản phụ thai quá ngày sinh
chưa có dấu hiệu chuyển dạ đã đẻ đường âm đạo hoặc mổ lấy thai, có đủ
tiêu chuẩn lựa chọn dựa theo hồ sơ được lưu trữ tại Bệnh viện PSTƯ trong
2 năm 2004 và 2014.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin
Thu thập số liệu có sẵn theo các biến số nghiên cứu tại hồ sơ bệnh án đủ
tiêu chuẩn được lưu trữ tại Bệnh viện PSTƯ trong 2 năm 2004 và 2014.
2.2.4. Các biến số nghiên cứu
- Tuổi sản phụ.
- Nơi ở sản phụ
- Nghề nghiệp
- Tuổi thai.
- Số lần sinh.
- Test núm vú, test oxytocin.
- Chỉ số Bishop trước và sau khi gây chuyển dạ.
- Siêu âm để xác định chỉ số nước ối trước khi gây chuyển dạ.
- Tình trạng ối trước khi gây chuyển dạ (ối còn, ối vỡ).

- Thời gian gây chuyển dạ thành công (hết giai đoạn Ia).
- Các phương pháp gây chuyển dạ.


25

- Các tai biến xảy ra cho sản phụ và thai nhi.
+ Chảy máu: khi lượng máu mất trên 300ml.
+ Cơn co cường tính: có 6 cơn co/10 phút, thời gian >20 phút.
+ Dọa vỡ tử cung, vỡ tử cung.
+ Xuất hiện các DIP.
- Loại thuốc, số liều thuốc được sử dụng để gây chuyển dạ.
- Các thuốc giảm co được sử dụng.
- Sử dụng giảm đau trong đẻ (gây tê ngoài màng cứng).
2.3. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu
2.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá thành công, thất bại
- Thành công: chúng tôi qui định thành công từ khi khởi phát chuyển dạ
cho đến khi CTC mở 3cm, Bishop 8 điểm (hết giai đoạn Ia).
- Thất bại: không gây được chuyển dạ trong vòng 24 giờ sau khi đã dùng
thuốc, CTC mở <3cm hoặc phải dừng theo dõi vì diễn biến bất thường: thai
suy, dọa vỡ tử cung...
2.3.2. Tiêu chuẩn về các phương pháp gây chuyển dạ
* Tách màng ối hoặc bấm ối kết hợp với truyền oxytocin.
* Truyền oxytocin: 5 đơn vị pha với 500ml dung dịch glucoza 5%,
truyền tĩnh mạch 5 - 10 giọt/phút, sau đó điều chỉnh theo cơn co tử cung.
Theo dõi CCTC, độ mở cổ tử cung, tim thai phù hợp với tiến trình cuộc
chuyển dạ. Gây chuyển dạ thất bại chuyển mổ lấy thai.
* Gây chuyển dạ bằng prostaglandin E1: tại bệnh viện PSTƯ với liều
50µg đặt âm đạo 4 giờ/lần, tối đa 4 lần. Theo dõi monitoring, độ mở cổ tử