ĐÁNH GIÁ kết QUẢ lâu dài PHẪU THUẬT đặt THỂ THỦY TINH NHÂN tạo điều TRỊ đục THỂ THỦY TINH DO CHẤN THƯƠNG tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG

B Y T
TRNG I HC Y H NI

PHM VN HIU

ĐáNH GIá KếT QUả LÂU DàI
PHẫU THUậT ĐặT THể THủY TINH NH
ÂN TạO
ĐIềU TRị ĐụC THể THủY TINH DO CHấN
THƯƠNG
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


HÀ NỘI - NĂM 2016


B Y T
TRNG I HC Y H NI


PHM VN HIU

ĐáNH GIá KếT QUả LÂU DàI
PHẫU THUậT ĐặT THể THủY TINH NH
ÂN TạO
ĐIềU TRị ĐụC THể THủY TINH DO CHấN
THƯƠNG
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhón khoa

Mó s: CK 62 72 56 01
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Nh Hn


HÀ NỘI - NĂM 2016


CHỮ VIẾT TẮT
Chấn thương xuyên

:

CTX

Chấn thương

:

CT

Chấn thương đụng dập

:

CTĐD

Thể thủy tinh

:

TTT

Thể thủy tinh nhân tạo

:

TTTNT

Cố định củng mạc

:

CĐCM

Phương pháp

:

PP

Ra viện

:

Rviện

Khám lại

:

Klại

Ngoài bao

:

Ngbao

Sáng tối dương tính

:

ST+

Rách bao

:

r.b


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đục thủy tinh thể (TTT) sau chấn thương mắt là một biến chứng thường
gặp. Theo nhiều tài liệu nghiên cứu khác nhau tỷ lệ này chiếm khoảng 2765% trong tổng số chấn thương mắt , , .
Vấn đề điều trị TTT đục tùy thuộc vào hình thái và loại tổn thương, song
nó bao gồm điều trị nội và ngoại khoa. Phương pháp điều trị nội khoa chỉ

được sử dụng khi đục ở mức độ nhẹ, thị lực còn bảo tồn hữu dụng hoặc đục
chưa biến chứng, song cần theo dõi chặt chẽ. Phương pháp ngoại khoa được
sử dụng chủ yếu trong chấn thương đục TTT là lấy TTT đục và chỉnh quang
sau lấy TTT.
Cho đến nay qua thực tế minh chứng phương pháp chỉnh quang tối ưu là
đặt TTTNT. Phương pháp này hồi phục thị lực tốt đồng thời ngăn ngừa một số
biến chứng cho mắt bị chấn thương và đưa mắt về gần vị trí giải phẫu của nó ,
. Tuy nhiên kết quả và biến chứng còn khác nhau trong các nghiên cứu. Shah
MA. (2011) thị lực ≥ 20/60 đạt 58% trong chấn thương xuyên và 39,1%
nhóm chấn thương đụng dập sau 6 tuần phẫu thuật. Moisseiev J. (2001) thị
lực ≥ 20/40 là 67% trong chấn thương xuyên đặt TTTNT thì đầu sau 24 tháng
theo dõi, còn đặt TTTNT thì 2 theo Chuang L.H (2005) là 56,7% có thị lực ≥
20/40 với lệch khúc xạ là -0.69 ± 0.56D. Brar G.S (2001) cho rằng kết quả thị
lực sau đặt TTTNT nhóm chấn thương đụng dập cao hơn nhóm chấn thương
xuyên và ít biến chứng hơn. Nghiên cứu của Wos M. (2004) thì cho thấy tỷ lệ
biến chứng của nhóm chấn thương đụng dập rất cao chiếm 64,3% và xảy ra
thường xuyên hơn, do vậy tác giả khuyến cáo cần phải theo dõi bệnh nhân sau
phẫu thụât dài hơn và cẩn trọng, bên cạnh đó vấn đề lệch TTTNT ảnh hưởng
tới thị lực và phân loại cũng như khi nào thì xử lý lệch TTTNT còn là vấn đề
bàn luận , , .


2

Tại Việt Nam đã có một số tác giả đánh giá kết quả ban đầu và lâu dài
của phương pháp đặt TTTNT trên mắt chấn thương nhận định là kết quả chức
năng thị giác sau 12 tháng đạt thị lực từ 0,5 trở lên là khả quan trên 50% và
cũng hạn chế được một vài biến chứng , . Tuy nhiên vấn đề chấn thương nhãn
cầu luôn là phức tạp do vậy những biến chứng sau phẫu thuật như viêm màng
bồ đào, lệch nghiêng TTTNT, teo nhãn cầu, bong võng mạc, tăng nhãn áp, ...

luôn thường trực và làm ảnh hưởng tới kết quả thị lực. Do đó vấn đề đặt ra là
cần theo dõi lâu dài mắt chấn thương để có thái độ xử lý kịp thời biến chứng.
Xuất phát từ tình hình trên nhằm tìm hiểu sâu thêm về kết quả lâu dài
điều trị đục TTT do chấn thương đặt TTTNT chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả lâu dài phương pháp điều trị đục thủy tinh thể chấn
thương đặt TTTNT tại bệnh viện Mắt Trung Ương từ năm 2010-2014.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỤC TTT CHẤN THƯƠNG
1.1.1. Khái niệm:
Đục TTT là một biến chứng thường gặp sau chấn thương mắt, chiếm
khoảng 27- 65% trong chấn thương. Đa số xảy ra ở một mắt là nguyên nhân
gây ra giảm thị lực một mắt. Bệnh gặp chủ yếu ở trẻ em và người trong độ
tuổi lao động , , .
Đục TTT do chấn thương (CT) gặp nhiều hơn trong chấn thương xuyên.
Theo Artin B, Turit P (1996)

tỷ lệ gặp trong chấn thương xuyên (CTX) là

54,4%, chấn thương xuyên có dị vật là 19% và chấn thương đụng dập
(CTĐD) là 33%...
Ở Việt Nam theo Lê Thị Đông Phương (2001) đục TTT do CTX là
64,08% trong đó 13,6% có dị vật nội nhãn, trong khi chấn thương đụng dập là

35,9% .
1.1.2. Phân loại đục TTT do chấn thương
Chúng tôi đưa ra phân loại theo mức độ tổn thương của dây Zinn và
bao TTT theo phân loại của Krishnamachary M. (1997) , Karim A. (1998) ,
Lê Thị Đông Phương (2001) , Ngô Văn Thắng theo cách này đục TTT có
các hình thái đục sau.
1.1.2.1. Thể thủy tinh đục mềm
Đục TTT này dây Zinn và bao còn nguyên vẹn hoàn toàn. Nghiên cứu
của Krishnamachary M. (1997) gặp hình thái đục mềm 27,7%. Trong khi đó
ở Việt Nam Lê Thị Đông Phương (2001) thấy hình thái đục mềm do chấn
thương chiếm tỷ lệ 21,2%,


4

1.12.2. Thể thủy tinh đục tiêu
Đặc điểm của loại đục này là bệnh nhân đến rất muộn dao động từ 3
tháng đến 28 năm , , những trường hợp này thường là lác ngoài do nhược
thị. Theo Krishnamachary M. (1997) gặp tình trạng này với tỷ lệ 11,7%.
1.1.2.3. Thể thủy tinh đục có rách bao trước
Loại đục này gặp chủ yếu trong chấn thương xuyên nhãn cầu có hoặc
không có dị vật nội nhãn. Theo Karim A và cộng sự (1998) tỷ lệ rách bao
trước đục TTT là 13,3% , trong khi đó đục TTT có rách bao của Lê Thị Đông
Phương là 40% . Ngược lại trong nhóm chấn thương đụng dập tỷ lệ rách bao
trước là 6,8% , còn của Karim (1998) không có trường hợp nào rách bao trước
, Ngô Văn Thắng 2011 gặp chấn thương đụng dập 22,2%, chấn thương xuyên
97,3%, có dị vật là 94,6% . Những bệnh nhân nhóm này thường đến khám
sớm do TTT đục nhanh làm giảm thị lực.
1.1.2.4. Thể thủy tinh đục trương
Là hình thái đục TTT do bị ngấm thủy dịch do rách bao hoặc rạn bao

thủy tinh thể, nó làm cho nghẽn đồng tử gây tăng nhãn áp. Ở hình thái này,
Krishnamachary (1997) gặp 11,7%. Lê Thị Đông Phương (2001) gặp 11,8%.
Ngô Văn Thắng (2011): 31,3% .
1.1.2.5. Thể thủy tinh đục có rách bao trước và bao sau
Trường hợp đục thể thủy tinh có rách bao sau, Lê Thị Đông Phương
(2001) gặp 21,9% có dị vật nội nhãn, không có dị vật nội nhãn là 21,6%, và
không gặp trường hợp nào sau chấn thương đụng giập. Vajpayee R.B. (1994)
nghiên cứu những trường hợp rách bao sau do chấn thương cũng nhận thấy
66,7% gặp trong vết thương xuyên có dị vật nội nhãn và 33,3% trong vết
thương xuyên không dị vật nội nhãn, còn trong chấn thương đụng giập thì
không có, Karim A. (1998) gặp 11,1% rách cả hai bao đều do vết thương


5

xuyên, không trường hợp nào do chấn thương đụng dập. Ngô Văn Thắng
(2011): tỷ lệ rách bao sau phát hiện trên siêu âm và phẫu thuật là 33,3% .
1.1.2.6. Đục sa lệch thể thủy tinh
Đục lệch, sa TTT gặp chủ yếu là do chấn thương đụng giập. Karim A.
(1998) gặp 17,7%. Lê Thị Đông Phương(2001) cũng gặp 17,9%, trong đó
nguyên nhân do chấn thương đụng giập là 43,2%, còn vết thương xuyên có
hoặc không có dị vật nội nhãn chỉ chiếm 3- 4%.
Biến chứng thường gặp ở trong loại hình đục này là tăng nhãn áp. Blum
M. (1996) thông báo gặp 35,2% sa lệch thể thủy tinh do chấn thương trong
đó 14,4% có tăng nhãn áp. Lê Thị Đông Phương (2001) gặp tỷ lệ tăng nhãn
áp trong sa lệch thể thủy tinh do chấn thương là 36,4%.
1.1.3. Điều trị
1.1.3.1. Các phương pháp điều trị đục thủy tinh thể
Vấn đề điều trị TTT đục phụ thuộc vào thị lực, nhãn áp, phản ứng viêm
của mắt chấn thương, chấn thương phối hợp. Một số phải điều trị bảo tồn thận

trọng nhưng số khác phải điều trị phẫu thuật ngay
* Mục đích của phẫu thuật TTT đục:
- Giải phóng trục thị giác
- Phục hồi thị giác 2 mắt, ngăn nhược thị
- Đề phòng và điều trị các biến chứng
* Chỉ định điều trị đục TTT chấn thương
Chỉ định điều trị phẫu thuật TTT đục do chấn thương về cơ bản cũng
giống như đục TTT nói chung, tuy nhiên một số tác giả bổ xung chỉ định
riêng trên mắt chấn thương như sau: , , .
+ Giảm thị lực tới mức không chấp nhận được đối với bệnh nhân.


6

+ Phẫu thuật lấy TTT để điều trị theo dõi bệnh lý võng mạc và thị
thần kinh.
+ Rách bao gây trương phồng TTT.
+ Viêm màng bồ đào do phản ứng TTT.
+ Glôcôm thứ phát do TTT.
+ Biến chứng do chấn thương TTT cần phẫu thuật.
Chấn thương xuyên có dị vật trong TTT nên lấy ra đề phòng nhiễm kim
loại, có ý kiến theo dõi sát khám sinh hiển vi, điện võng mạc, chỉ định lấy
TTT khi có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc nhiễm kim loại .
Trường hợp di lệch TTT các tác giả thống nhất can thiệp phẫu thuật
như sau:
+ Lệch TTT gây thị lực giảm dưới 0,3, loạn thị hoặc song thị một mắt
không điều chỉnh, tăng nhãn áp và có nguy cơ rơi vào buồng dịch kính.
+ Sa TTT ra tiền phòng hoặc nghẽn đồng tử hoặc TTT ra ngoài nhãn cầu
dưới kết mạc cần phẫu thuật cấp cứu.
+ Sa TTT vào dịch kính gây viêm màng bồ đào, có dị vật trong TTT,

TTT rơi vào dịch kính trong phẫu thuật , , .
* Phương pháp phẫu thuật TTT đục do chấn thương
Nếu đục TTT bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn: lấy TTT ngoài
bao hoặc tán nhuyễn TTT và đặt TTTNT trong túi bao hoặc trước bao
trước , .
Đục TTT có dị vật nội nhãn: các tác giả khuyên nếu dị vật trước nhãn
cầu trong TTT thì lấy TTT ngoài bao, lấy dị vật. Nếu dị vật nằm phía sau thì
cắt dịch kính lấy TTT, tuy nhiên tôn trọng bao sau.
Đục TTT có rách bao sau không di lệch hoặc lệch TTT: Dùng kỹ thuật
cắt dịch kính qua par plana hoặc qua phía trước .
1.1.3.2. Biến chứng của chấn thương đục TTT


7

* Viêm màng bồ đào do TTT:
Trong quá trình phát triển sự tách sớm của TTT trong giai đoạn đầu của
phát triển bào thai nên kháng nguyên TTT được coi là lạ . Khi tổn thương bao
protein TTT giải phóng vào tiền phòng sau đó theo thủy dịch vào máu gây ra
phản ứng viêm. Quá trình viêm khởi phát đột ngột rầm rộ trong 1-14 ngày, đôi
khi xảy ra muộn âm ỉ, trên lâm sàng là viêm màng bồ đào phản vệ TTT, nếu
phản ứng viêm tăng lên sẽ là viêm toàn nhãn .
* Nhãn viêm giao cảm:
Viêm màng bồ đào do TTT cũng có thể gây nhãn viêm giao cảm cho mắt
lành, do tính chất dễ mẫn cảm với TTT.
* Tăng nhãn áp
Cơ chế gây tăng nhãn áp sau chấn thương có 2 loại .
- Loại thứ nhất: do nghẽn dòng thủy dịch không chảy ra tiền phòng,
thủy dịch ứ lại đẩy vồng mống mắt ra trước đè vào vùng bè dẫn đến tăng
nhãn áp do:

+ Glôcôm do nghẽn đồng tử: điển hình là TTT trương phồng nguy cơ
làm đóng góc tiền phòng
+ Tăng nhãn áp do sa lệch TTT: Do đứt dây Zinn một phần TTT lệch
gây nghẽn dịch kính và TTT ở diện đồng tử.
+ Glôcôm do nghẽn thể mi: chẩn thương làm dải thể mi xưng phồng
hoặc xoay ngược chiều với TTT làm thủy dịch ứ lại ở phía sau làm đóng góc
tiền phòng
- Loại thứ 2: glôcôm do hậu quả của đáp ứng miễn dịch với chất TTT cơ
chế như sau:
+ Glôcôm do tiêu chất nhân: vùng bè bị bít tắc bởi đại thực bào và các
protein phân tử cao
+ Glôcôm do các sợi TTT bít tắc vùng bè


8

+ Glôcôm do phản vệ TTT do sự tập trung của bạch cầu quanh chất TTT
tạo phản ứng viêm u hạt
- Những nguyên nhân khác như góc không bình thường, tổn thương
phối hợp như lùi góc xuất huyết tiền phòng hoặc dịch kính, đứt chân mống
mứt, ứ đọng muối sắt góc tiền phòng nếu dị vật là sắt
Điều trị chủ yếu tăng nhãn áp là lấy TTT và xử lý tổn thương phối hợp
nếu cần.
1.1.4. Các kỹ thuật đặt TTT
1.1.4.1. Kỹ thuật đặt TTTNT tiền phòng
Theo lý thuyết đặt TTT NT tiền phòng là càng tựa vào cựa củng mạc,
phần quang học nằm trước diện đồng tử .
Hiện nay đặt TTTNT tiền phòng gần như không còn được sử dụng
1.1.4.2. Đặt TTTNT bằng phương pháp cố định càng vào củng mạc
Đặt TTTNT hậu phòng bằng cố định càng vào củng mạc sao cho TTTNT

có càng nằm đúng vào rãnh thể mi.
Năm 1986 Marban đưa ra phương pháp đặt TTTNT hậu phòng bằng cố
định càng vào củng mạc, để đặt TTTNT nằm trong hậu phòng ngay cả khi
không còn bao hoặc bao không còn đủ nâng đỡ TTTNT. Năm 1992 Hill đưa
ra mẫu TTTNT có lỗ càng hình chữ Z loại này có 4 điểm tựa và có lỗ ở
càng để buộc chỉ, tuy nhiên nó có kích thước lớn 14mm do đó ngày nay
người ta đã chuyển cải tiến thành hình chữ C có lỗ càng với kích thước 12.5
- 13mm , .
Xuyên kim phải cách rìa khoảng 1-1,5mm. Ngày nay một số tác giả xuyên
kim dựa trên nội soi đảm bảo độ chính xác xuyên qua đúng khe thể mi .
* Chỉ định cho kỹ thuật: chỉ định trong trường hợp bao sau không còn,
hoặc không đỡ được TTTNT, gần như không có chống chỉ định cho kỹ thuật
này khi bao sau không còn.


9

* Biến chứng:
+ Chảy máu xuất huyết tiền phòng: máu trong tiền phòng thường là từ
củng mạc qua mép phẫu thuật vào hoặc từ chỗ cắt mống mắt hoặc do quá
trình xuyên kim đi qua vùng thể mi có nhiều mạch máu. Máu trong tiền phòng
có thể làm tăng quá trình tạo thành fibrin và gây xơ dính mống mắt vào
TTTNT, lệch TTTNT, dính đồng tử, lệch đồng tử, nghẽn đồng tử.
+ Xuất tiết trên bề mặt TTTNT do quá trình phẫu thuật gây chấn thương
tại mắt, phản ứng với chỉ khâu.
+ Biến chứng sau phẫu thuật
. Viêm mống mắt thể mi, viêm màng bồ đào.
. Viêm giác mạc khía, phù giác mạc do tổn hại hoặc giảm số lượng tế
bào nội mô giác mạc trong quá trình phẫu thuật.
. Thoái hóa mống mắt xảy ra do mống mắt bị tổn thương trong quá trình

đặt TTTNT hoặc do TTTNT chờm lên mống mắt kéo dài làm cho mống mắt
co cuộn lại, đồng tử méo, xếch ....
1.1.4.3. Phẫu thuật đặt TTTNT vào rãnh thể mi không có chỉ cố định
Chính vì các biến chứng của các phương pháp trên nên một số tác giả đã
tiến hành nghiên cứu phương pháp đặt TTTNT vào rãnh thể mi không có chỉ
cố định.
Phương pháp này có cải thiện được về thị lực sau phẫu thuật nhưng cũng
gặp nhiều biến chứng như rơi TTTNT vào buồng dịch kính, tăng áp lực nội
nhãn, TTTNT di động gây bong sắc tố ...
Nhược điểm của phẫu thuật này là khó xác định kích thước của TTTNT
sao cho phù hợp với kích thước của rãnh thể mi nên dễ làm rơi TTTNT vào
buồng dịch kính .
1.1.4.4. Đặt TTTNT hậu phòng
Là phương pháp đặt TTTNT nằm sau mống mắt và trước bao sau TTT,
càng TTTNT nằm trong bao hoặc trong khe thể mi trước bao trước và phần


10

quang học thì nằm ở phía sau đồng tử, cho phép chức năng đồng tử hoạt động
bình thường.
Kỹ thuật này được H. Ridley mô tả đầu tiên từ năm 1949, loại TTTNT
này làm bằng Polymetylmethacrylate (PMMA) là chất liệu dung thứ tốt . Tuy
nhiên mẫu TTTNT này chưa được hoàn thiện về cấu trúc.
Vào cuối những năm 1970 và đầu những năm 1980 phẫu thuật chủ đạo
lấy TTT ngoài bao đặt TTTNT hậu phòng, tuy nhiên do càng của TTTNT
cứng nó phá hủy vòng thể mi phía dưới gây ra hội chứng mặt trời lặn, hơn
nữa càng và vùng quang học cùng trên mặt phẳng do đó khó đặt đúng vị trí.
Từ khi TTTNT mềm ra đời càng và phần quang học nghiêng 5-10 độ làm
cho phần quang học không tiếp xúc với mống mắt nên nó không phá hủy

vòng thể mi và đưa đúng vào vị trí dễ dàng , .
Chỉ định của kỹ thuật này là bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn. Lợi
thế của phương pháp là đặt TTTNT đúng chỗ tự nhiên tránh gây rối loạn tuần
hoàn thủy dịch và đem lại kết quả tốt sau phẫu thuật. Nếu điều kiện không
cho phép đăt TTTNT thì một thì để đặt thì hai và vì vậy phải tôn trọng giữ bao
sau.
1.1.4.5. Thời điểm đặt TTTNT
Vấn đề xác định đặt TTTNT "thì một" hay "thì hai" trên mắt chấn thương
còn có nhiều ý kiến khác nhau:
* Đặt thể thủy tinh nhân tạo "thì một": Là phẫu thuật lấy thể thủy tinh
có hoặc không có cắt dịch kính phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo trong
cùng một lần phẫu thuật.
Đa số các tác giả cho rằng đặt TTTNT một thì được là tốt nếu các điều
kiện liên quan trên mắt đều thuận lợi vì phẫu thuật này cho phép giải quyết tối
đa các tổn thương, giải phóng trục thị giác sớm tránh biến chứng, tuy nhiên
cũng có nhược điểm thời gian phẫu thuật lâu gây nhiều chấn thương, hơn nữa


11

ở một số trường hợp như tổn thương phối hợp trên mắt phức tạp hoặc treo
TTTNT thì không nên làm thì một , , , , , , .
* Đặt thể thủy tinh nhân tạo "thì hai": Là sau phẫu thuật lấy thể thủy
tinh một thời gian mới đặt thể thủy tinh nhân tạo.
Theo Turut (1988) đặt TTTNT thì một không có tổn thương bao sau còn
đối với mắt chấn thương xuyên có hay không dị vật nội nhãn thì nên đặt
TTTNT thì hai vì nó có ưu điểm là mắt chấn thương đã hoàn toàn ổn định có
thể tính công suất TTTNT chính xác hơn và ít biến chứng hơn
Trần An (1998) , Lê Thị Đông Phương (2001) đối với trường hợp đặt
TTTNT bằng cố định chỉ củng mạc thì nên đặt thì hai là tốt nhất đặc biệt trẻ

em dưới 6 tuổi.
* Thời gian đặt TTTNT sau chấn thương
Theo Turut (1988) nếu bao sau còn nguyên vẹn thì đặt TTTNT vào từ 34 tuần sau chấn thương. Nếu rách bao sau thoát chất nhân vào tiền phòng có
nguy cơ tăng nhãn áp và viêm thì nên phẫu thuật lấy TTT sớm còn đặt
TTTNT nên hoãn thì hai. Và chống chỉ định tuyệt đối đặt TTTNT thời điểm
cấp cứu vì mắt chấn thương xuyên có nguy cơ nhiễm trùng.
Artin và Purut (1996) cho rằng đặt TTTNT thì một khoảng thời gian từ tuần
lễ thứ 2 cho đến 2 tháng sau chấn thương là mang lại kết quả tốt nhất.
Theo Anwar và cộng sự (1994) nhận thấy đặt TTTNT cùng lúc với
khâu giác mạc lấy TTT đạt kết quả tốt, nhưng đòi hỏi giác mạc trong, vết rách
nhỏ gọn không có tổn thương phía sau.
Như vậy vấn đề thời gian đặt TTTNT thì một hay thì hai còn nhiều điều
phải bàn luận. Song tùy theo điều kiện cụ thể từng trường hợp mà quyết định.
1.2. KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT ĐẶT TTTNT TRÊN MẮT
CHẤN THƯƠNG
Một số kết quả lấy TTT đặt TTTNT hậu phòng


12
Kumar và cộng sự (2008) nghiên cứu phân tích 114 mắt đục TTT do
chấn thương xuyên, trong đó 75 trẻ nam và 39 trẻ nữ, tuổi trung bình 6.64 ±
1.9, thời gian từ khi chấn thương đến khi lấy TTT ít nhất 3 tháng, có 87 mắt
(76,3%) đục TTT toàn bộ, 27(23,7%) đục TTT 1 phần, 6 mắt (5,3%) rách bao
trước, 12 mắt (10,5%) rách bao sau. Tất cả được phẫu thuật ngoài bao đặt
TTTNT hậu phòng có 113 mắt, chỉ 1 mắt đặt TTTNT tiền phòng do khuyết
bao rộng, trong đó 57 mắt không cắt bao sau và 57 mắt có cắt bao sau và tất
cả được theo dõi sau 8 tuần; Sau 6 tháng có 69 bệnh nhân khám lại, sau 12
tháng có 56 bệnh nhi khám lại. Kết quả như sau:
Thị lực sau 8 tuần của cả hai nhóm là 50% mắt sau phẫu thuật đạt thị lực
≥ 6/18, sau 3 năm là 73,3% ở cả hai nhóm sau khi đã mở bao sau.

Có 29 mắt (25,4%) viêm màng bồ đào sớm
15 mắt (13%) bệnh nhi có tăng nhãn áp đã điều trị ổn trong tuần đầu,
nhưng 1 mắt phải cắt bè.
Kẹt đồng tử 5 mắt (9%) ở nhóm cắt bao sau, 12 mắt nhóm không cắt bao, 17
mắt kẹt đồng tử có 12 mắt đặt TTTNT khe thể mi, 5 mắt trong túi bao;
Lệch TTTNT ở nhóm đặt khe thể mi 3/114 mắt (2,6%)
Tỷ lệ đục bao sau 1/57 mắt ở nhóm cắt bao sau, 4/57 mắt ở nhóm không
cắt mở bao sau và sau 6 tháng đục bao sau nhóm mở cắt bao sao là 7/30 và
14/39 ở nhóm không mở cắt bao sau.
Pandey và cộng sự (1999) nghiên cứu trên 20 mắt trẻ em bằng kỹ
thuật đặt TTTNT vào túi bao 10 mắt (nhóm 1) và nhóm đặt TTTNT vào khe
thể mi (nhóm 2) 10 mắt, thời gian từ lúc chấn thương tới khi phẫu thuật nhóm
1 là 3,65 ± 3tháng, nhóm 2 là 2,9 ± 1,85 tháng, các tổn thương giác mạc, phù,
chấn thương võng mạc được ghi nhận, siêu âm trục nhãn cầu nhóm 1 là 22,24
± 0,56 mm, nhóm 2 là 22,67 ± 0,61mm, thời gian theo dõi trung bình là 24,6
± 10,6 tháng.


13

Kết quả theo dõi sau phẫu thuật thị lực ≥ 6/12 nhóm 1: 90%, nhược thị
nhóm 1 có 01 mắt thị lực dưới 6/18, lệch khúc xạ ± 3.0D. Nhóm 2: thị lực ≥
6/12: 80%, lệch khúc xạ ± 3.5D, 2 mắt thị lực chỉ đạt từ 6/18 - 6/24 do sẹo
giác mạc 1, sẹo võng mạc 1 mắt.
Lệch TTTNT nhóm 1 là 1mắt (10%) do xơ hóa bao, không có kẹt, trong
khi nhóm 2 là 4 mắt kẹt TTTNT.
Đục bao sau nhóm 1 là 40%, nhóm 2 là 70%.
Glôcôm gặp 3 mắt trong CTĐD: 2 mắt do lùi góc; 3 mắt trong CTX, cả
hai điều trị tra thuốc ổn định.
Trong hai nhóm kết quả thị lực đều được cải thiện sớm và hạn chế được

một số biến chứng. Vì vậy tác giả khuyến cáo là cố gắng đặt TTTNT vào
được trong bao trên mắt chấn thương.
Ram J. (2012) nghiên cứu ảnh hưởng của chấn thương xuyên và đụng
dập trên mắt chấn thương đục TTT ở trẻ em bắc Ấn Độ trên 112 trẻ từ năm
2006-2009, tuổi từ 1-15 tuổi, chấn thương xuyên được xử trí tổn thương, chấn
thương đụng dập dùng thuốc, sau đó mới lấy TTT đặt TTTNT, các tổn thương
khác được ghi nhận vỡ nhãn cầu (rách giác mạc rộng 8mm, vào trục thị giác),
bong võng mạc xuất huyết dịch kính dị vật nội nhãn.
Trong số 112 mắt có 12 mắt chấn thương nặng (3 mắt vỡ nhãn cầu, 5 mắt
tổn thương võng mạc, 1 mắt bong võng mạc, xuất huyết dịch kính 3 mắt).
Còn lại 100 mắt trong đó 65 là CTX, 35 mắt CTĐD.
Nhóm chấn thương xuyên gặp xuất huyết dịch kính 4 mắt (6,1%) rách
bao trước 10 mắt, rách bao sau 2 mắt (3%).
Nhóm CTĐD gặp 2 mắt xuất huyết dịch kính (5,7%), chảy máu 4 mắt
(11,4%), rách cơ vòng mống mắt 3(8,6%), rách bao sau, hắc mạc 1 mắt
(2,5%), rách bao trước 3 mắt, tăng nhãn áp nhóm CTĐD 4 mắt điều trị tra
thuốc ổn định.


14

Thời gian từ khi CT đến khi phẫu thuật đục TTT là 2,9 tháng trong
CTX, 5,1 tháng trong CTĐD.
Thời gian từ khi sửa chữa chấn thương đến khi lấy TTT đặt TTTNT là 36 tuần trong CTĐD chỉ 23 mắt (35,4%), CTX: 20% (7 mắt). Tất cả được đặt
TTTNT hậu phòng, chỉ 1 mắt nhóm CTX là treo TTTNT củng mạc. Thời gian
theo dõi trong nhóm CTX: 22,9 tháng; CTĐD: 19,7 tháng.
Kết quả thị lực tốt nhất được đưa ra với mức ≥ 20/40 nhóm CTX là 34
(57,62%) và ≥ 20/80 (84,74%), nhóm CTĐD là 25/35 (71,42%) và 88,57%
thứ tự theo thị lực trên sau 1 năm theo dõi, tác giả cho rằng có sự chênh lệch
trên là do trong nhóm CTX tổn thương phối hợp trên giác mạc nặng và các

tổn thương khác đồng thời biến chứng kẹt lệch TTTNT nhiều hơn do TTTNT
đặt không vào túi bao.
Đục bao sau sớm do viêm màng bồ đào 12 mắt (CTX), 5 mắt (CTĐD)
Tăng nhãn áp: gặp 1 mắt CTX, 2 mắt (5,7%) CTĐD.
Biến chứng muộn: Kẹt TTTNT diện đồng tử 12 mắt (18,5%) (CTX), 4
mắt CTĐD, sắc tố trên TTTNT 22 mắt CTX, 9 mắt CTĐD.
Đục bao sau 21/65 (32,3%) phải mở bao bằng laser (CTĐD), đục bao
sau CTX có 10/35 (28,6%).
Glôcôm gặp 3 mắt CTĐD: 2mắt do lùi góc; 3 mắt CTX, cả hai điều
trị tra thuốc ổn định, nhược thị 11 mắt trẻ CTĐD, 17 bệnh nhi tuổi 1- 11
nhóm CTX.
Lê Thị Đông Phương (2001) [4] tiến hành đặt TTTNT trên 245 mắt chấn
thương đục TTT, tuổi dao động 3-70 tuổi trong đó chủ yếu là độ tuổi lao động
(16 - 50 tuổi) (60,08%), sau đó là học sinh chiếm 25,51%. Nguyên nhân gây
chấn thương do tai nạn sinh hoạt 77,37%, lao động nông nghiệp 13,99%, thời
gian đến viện đa số là muộn sau 72 giờ chiếm: 93,47%, đặc biệt đến muộn sau
2 năm 12,7% có kèm theo nhược thị. Trong đó 64.08% là chấn thương xuyên


15

và 35,92% là chấn thương đụng dập. Hình thái rách bao trước trong chấn
thương xuyên là 40%, rách 2 bao 21,6%, chấn thương xuyên có dị vật rách
bao trước 40,63%. Sa lệch TTT trong chấn thương đụng dập là 43,18%.
Kết quả thị lực đạt ≥ 0,5 sau 2 tuần phẫu thuật là 64/245 (26,12%), sau 6
tháng 157/245 (64,08%), sau 12 tháng 147/219 (61,12%), sau 24 tháng
101/152 (66,54%) thị lực tăng dần theo thời gian sau phẫu thuật p < 0,05.
Nguyên nhân thị lực kém trên các bệnh nhân chấn thương do sẹo giác mạc
dày lớn chiếm 3/245 (1,22%), nhược thị 2,04%, viêm màng bồ đào dai dẳng
1,22%, đục bao sau là 0,41%, bong võng mạc 1,22%, tăng nhãn áp 1,22%,

loạn dưỡng giác mạc 1,22%...
Trong mối liên quan thị lực và các thì phẫu thuật cho thấy không có
khác biệt giữa đặt TTTNT thì một hoặc thì hai.
Thị lực sau 6 tháng phẫu thuật ở nhóm chấn thương xuyên thị lực ≥0,5
là 58,4% (73/25), nhóm chấn thương đụng dập là 76,14% (67/88), kết quả
này có sự khác biệt có ý nghiã. Tác giả cho rằng trong chấn thương xuyên
không dị vật tổn thương giác mạc phần trung tâm gây ảnh hưởng tới thị lực
p < 0,05.
So sánh thị lực theo nhóm tuổi tác giả nhận định nhóm tuổi < 7 tuổi có
thị lực kém hơn nhóm 7-15 tuổi (p=0,05) còn các nhóm khác thì không.
Mối liên quan giữa thị lực và kỹ thuật đặt TTTNT nghiên cứu cho thấy
theo thời gian thị lực nhóm đặt TTTNT trong bao hoặc khe thể mi tăng dần
sau 6 tháng 67,89% sau 1 năm 70,45%, còn nhóm cố định TTTNT củng mạc
thị lực duy trì ổn định theo thời gian.
Đánh giá nhãn áp khi ra viện: Trước mổ nhãn áp tăng 19 mắt đã điều trị
khi ra viện 4 mắt nhãn áp không điều chỉnh (21,05%) trong đó 1cắt bè, 3 mắt
cắt TTT - DK, ngoài ra 3 mắt tăng nhãn áp do viêm màng bồ đào điều trị ổn
định bằng thuốc.


16

Theo dõi sau 1 tháng 5 mắt nhãn áp cao do viêm màng bồ đào, dính đồng
tử (01 mắt), sau 6 tháng 2 mắt tăng nhãn áp (0.82%) gặp trong đặt TTTNT thì
một phải cắt bè lại. Có 2 mắt nhãn áp thấp (3,4%) trong cố định TTTNT củng
mạc.
Tại thời điểm sau 24 tháng đa số TTTNT cân trong hậu phòng thì một
(72,36%), thì hai 87,88%. Tỷ lệ lệch 27,64% nhóm thì một, nhóm thì 2: 10,34%.
Lệch sau 6 tháng cho đặt TTTNT trong bao, khe thể mi là 3,14%, nhóm cố
định củng mạc là 3,64%, lệch càng nhóm khe thể mi trong bao là 1(0,53%)

nhóm CĐCM là 0, kẹt TTTNT diện đồng tử 33(17,37%) nhóm đặt TTTNT
trong bao hoặc khe mi, nghiêng 2 mắt (1,05%), ra tiền phòng 9 (4,74%), TTTNT
cân 139 (73,16%), nhóm CĐCM: cân 50 (90,91%), nghiêng 3 (5,45%).
Liên quan loại chấn thương: CTĐD lệch TTTNT thì một 13,7% (10), thì
hai 13,33% (2); CTX: lệch thì một 19,5% (4), thì hai 18,18% (2).
Tình trạng giác mạc: viêm khía hết sau 3 tháng, loạn dưỡng giác mạc:
1,6% (3 tháng), 2 năm 0,7% dẫn đến thoái hóa giác mạc toàn bộ. Loạn dưỡng
và thoái hóa giác mạc chỉ xảy ra nhóm chấn thương xuyên (2,4%, 0,8%).
Mống mắt: dính mống mắt 23,74% (6 tháng), thoái hóa mống mắt xảy ra
muộn 1,31% sau 2 năm, sắc tố diện TTTNT 4,61% (sau 2 Năm). CTX: dính
mống mắt 32% (40 mắt), sắc tố diện đồng tử 6,4% (8 mắt), thoái hóa mống
mắt 0.8% (1 mắt). CTĐD: 11 mắt (12,5%) dính mống mắt, sắc tố diện đồng tử
5 mắt (5,68%), thoái hóa 1 mắt (1,14%) (p < 0,05).
Bao sau: 136/190 mắt (71,58%) đục bao sau. Cao nhất nhóm < 7 tuổi
(92,31%) khác biệt có ý nghĩa khi tuổi càng thấp thì đục bao sau càng cao p
< 0,001.
51/136 mắt đục bao sau phải mở bao bằng laser YAG, 7 mắt laser lần 2
chỉ 4 thành công.


17

1.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ LÂU DÀI CỦA
PHẪU THUẬT
Kết quả phẫu thuật lấy TTT đặt TTTNT ngoài kết quả về giải phẫu thì
kết quả về chức năng là cực kỳ quan trọng vì nó đem laị khả năng nhìn được
của bệnh nhân ở mắt chấn thương. Chính vì vậy các yếu tố liên quan đến kết
quả thị lực là vấn đề quan trọng và cần được quan tâm.
Kết quả lâu dài về thị lực: Theo các nghiên cứu khác nhau cho rằng kết
quả phụ thuộc vào nhiều tiêu chí như loại hình chấn thương, loại tổn thương

TTT, kỹ thuật phẫu thuật và biến chứng sau mổ, thời gian phẫu thuật sau chấn
thương, tuổi và việc tính công suất TTTNT
Trong hầu hết các nghiên cứu tỷ lệ thị lực đạt từ 20/60 hoặc 6/18 hay thị
lực từ 20/40 hoặc 6/12 trở lên ở nhóm CTĐD cao hơn nhóm CTX có ý nghĩa
(p < 0,05). Tuy nhiên thị lực không cải thiện trong chấn thương đụng dập theo
các nghiên cứu của Karim (1998) là 2 mắt do lỗ hoàng điểm sau chấn thương,
Krishnamachary (1997) gặp 5 mắt thị lực chỉ đạt 20/200 trong đó 4 do lỗ
hoàng điểm và 1 do teo gai thị, Lê Thị Đông Phương gặp 3 mắt thị lực 0,1 sau
khi đặt TTTNT nguyên nhân do lỗ hoàng điểm. Những tổn thương này không
phát hiện trước được do đục TTT.
Còn trong chấn thương xuyên nguyên nhân chủ yếu làm kết quả thị lực
kém do tổn thương giác mạc gây sẹo dày, đặc biệt rách giác mạc trung tâm.
Thị lực đạt 0,1 sau đặt TTTNT theo Lê Thị Đông Phương (2001) gặp 2 mắt
do sẹo giác mạc lớn >1/2. Đặc biệt thị lực dưới 0,1 mắt trong chấn thương
xuyên có dị vật nội nhãn 12,5% cao hơn CTX 10,4%, và 9,09% trong CTĐD
vì dị vật ở phía sau thì thường kèm theo tổn thương phối hợp(chiếm 6,12%
trong chấn thương nói chung và 46,87% trong chấn thương xuyên có dị vật
nội nhãn nói riêng)


18

Karim và cộng sự (1998) khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng thị lực cho
rằng CTX có DVNN là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiên lượng thị
lực
Trần Thị Phương Thu và Vũ Anh Lê (1998) đặt TTTNT trên 50 mắt
chấn thương sau 2 tháng phẫu thuật có 13/50 trường hợp thị lực đạt ≥ 0,5, tác
giả cho rằng sở dĩ tỷ lệ thị lực đạt ≥ 0,5 thấp là do kỹ thuật trình độ xử lý chấn
thương ban đầu khác nhau.
Một vấn đề khác mà nhiều tác giả đồng quan điểm có liên quan kết quả

thị lực đó là nhược thị trên trẻ nhỏ , , .
Khúc xạ tồn dư
Cho dù chúng ta áp dụng rất nhiều công thức tính toán cũng như áp dụng
các kỹ thuật sản xuất các loại TTTNT hay áp dụng kỹ thuật rạch giác mạc
dưới chỉ dẫn của bản đồ giác mạc hay cắt chỉ sớm sau mổ thì khúc xạ tồn dư
sau phẫu thuật vẫn luôn tồn tại và là nguyên nhân gây giảm thị lực nhìn xa
một cách đáng kể trong phẫu thuật lấy TTT đặt TTTNT , , , . Theo nhiều báo
cáo thì khúc xạ cầu tồn dư sau phẫu thuật không chỉ phụ thuộc vào công thức
tính công suất thể thủy tinh nhân tạo cũng như các số đo trên lâm sàng mà còn
phụ thuộc vị trí thể thủy tinh nhân tạo được đặt trong nhãn cầu theo trục
quang học của nó. Về lý thuyết cứ dịch chuyển vị trí thể thủy tinh nhân tạo
theo chiều trước sau 1 mm thì công suất thể thủy tinh nhân tạo sẽ thay đổi
khoảng 3,00 D. Công thức tính công suất thể thủy tinh cũng như hằng số của
nó đang được sử dụng trong các nghiên cứu hiện nay là đặt hậu phòng, vậy thì
vị trí đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng được cố định vào củng mạc bằng
chỉ, đặt đúng trong túi bao hay trước bao trước và khe thể mi sẽ ảnh hưởng
như thế nào đến khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật? , . Mặt khác chấn thương đục
TTT việc xác định công suất TTTNT đôi khi phải dựa vào mắt lành hoặc nếu


19

có đo trên mắt chấn thương được thì sẽ gặp nhiều khó khăn chưa kể là trên trẻ
em sự phối hợp kém sẽ gây ra sai số nhiều
Theo Ngô Văn Thắng (2011) nhận thấy chiều dài trục nhãn cầu tỷ lệ
nghịch với công suất TTTNT với một hệ số P=47,08-1,14xL (P: công suất
TTTNT, L Chiều dài trục nhãn cầu với TTTNT cứng A=118,3) và nếu đặt
TTTNT trước bao trước thì sẽ giảm công suất TTTNT xuống 1,75 diop. Do
vậy nếu tính công suất TTTNT đặt trước bao trước cho mắt chấn thương sẽ
theo công thức sau: P= 47,08 -1,14x L-1,75 (diop).

Phạm Thị Thanh Thủy(2010) nghiên cứu 58 mắt treo TTTNT thì 1 và thì
2 cho kết quả thị lực trước và sau chỉnh quang như sau:
Khúc xạ tồn dư chủ yếu khúc xạ nằm trong độ giao động từ - 3D đến + 3D
(30/47 mắt đo được) chiếm 63,8%. KXTD là viễn thị là 27 mắt chiếm 57,4% và
cận thị là 42,6%.
Sau chỉnh quang 6 mắt chiếm 10,3% có thị lực < 1/10, 31,0% số mắt có
thị lực từ 1/10 đến 3/10, số mắt có thị lực từ 4/10 đến 6/10 là 27,6% và 15,5%
số mắt có thị lực ≥ 7/10%.
Ở nhóm 1 tất cả mắt đều có thị lực trước mổ < 1/10 và tất cả các mắt
này đều tăng thị lực sau chỉnh quang, đặc biệt có hai mắt có thị lực ≥ 7/10
chiếm 14,3% (Trước chỉnh quang 0 mắt sau chỉnh quang 2 mắt).
Ở nhóm 2 tất cả số mắt đều có thị lực tăng so với trước chỉnh quang.
Mức thị lực ≥ 7/10 trước chỉnh quang là 9,1% và sau khi chỉnh quang đạt
được là 15,9% (Trước chỉnh quang 4 mắt sau chỉnh quang 9 mắt).
Sự khác biệt về thị lực trước và sau chỉnh quang của hai nhóm có ý
nghĩa thống kê với p < 0,01.
Biến chứng


20

Đục bao sau là biến chứng muộn của phẫu thuật lấy TTT đặt TTTNT.
Trong nghiên cứu của Ram J (2012) đục bao sau 21/65 (32,3%) phải mở bao
bằng laser (CTĐD), 10/35 (28,6%) đục bao sau (CTX).
Theo Brar và cộng sự (2001) nghiên cứu trên 40 trẻ em chấn thương
đụng dập (nhóm A) và chấn thương xuyên (nhóm B) ở Ấn Độ tuổi ≤ 12 tuổi
theo dõi từ 1993 - 1998 đưa ra kết quả đục bao sau: nhóm A: 19/22mắt, nhóm
B: tất cả đều đục bao sau. Đục bao sau cần đến laser YAG hoặc mở bao bằng
phẫu thuật khi đục ở trục thị giác và thị lực giảm 2 hàng nhóm A 9/22 mắt;
nhóm B: 15/18 mắt (p < 0,01).

Theo Lê Thị Đông Phương (2001) có 136/190 (71,59%) đục bao sau,
đục sớm sau 2 tuần và cao nhất ở thời điểm 12 tháng. Tỷ lệ cao nhất nhóm ≤ 7
tuổi (92,31%) khác biệt có ý nghĩa khi tuổi càng thấp thì đục bao sau càng cao p
< 0,001, trong đó 51/136 đục bao sau phải mở bao bằng laser YAG. Tác giả cho
rằng trong chấn thương có rách bao việc phá bao trước là khó khăn và bao nham
nhở, mặt khác chấn thương thường xảy ra ở người trẻ do vậy tế bào biểu mô bao
trước tăng sản di cư đến bao sau mạnh hơn và nhanh hơn.
Trong một nghiên cứu khác của Ngô Văn Thắng (2011) thì tỷ lệ đục bao
sau phẫu thuật cắt dịch kính TTT đặt TTTNT trước bao trước xảy ra ngay
trong ngày đầu sau phẫu thuật đục bao độ 1 là 50,6% và tiếp tục gia tăng đến
thời điểm 2 tuần sau phẫu thuật với 78,3% các trường hợp, rồi giảm dần theo
xu hướng chuyển sang hình thái đục xơ hóa mức độ 2 ở thời điểm 6 tháng là
51,8%. Đục xơ hóa độ 3 gặp 14,5% tại thời điểm thăm khám lần cuối. Đục xơ
hóa co kéo bao diễn ra nhanh theo các tác giả là do phần còn lại tiếp xúc
ngay với bao sau, do đó để hạn chế cần đánh bóng bao trước và cắt bao trước
ở vùng quang học đủ rộng 5 mm.
Các biến chứng khác: