Đánh giá hiệu quả phẫu thuật treo cơ trán sử dụng cân cơ đùi tự thân lấy bằng dụng cụ tước cân điều trị sụp mi bẩm sinh

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sụp mi bẩm sinh là một bệnh mắt thường gặp ở trẻ em. Hu năm 1987
tiến hành nghiên cứu trên 7 triệu người ở Trung Quốc cho thấy tỉ lệ sụp mi
bẩm sinh là 0,18% [1]. Sụp mi bẩm sinh không chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ,
đến tâm lý và đời sống sinh hoạt của bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến chức
năng thị giác. Nghiên cứu của Hornbass và cộng sự cho thấy 19% bệnh nhân
sụp mi bẩm sinh bị nhược thị [2].
Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu bằng phẫu thuật. Có rất nhiều phương
pháp phẫu thuật khác nhau để điều trị sụp mi tùy thuộc vào mức độ sụp mi,
chức năng cơ nâng mi, điều kiện cơ sở vật chất và trình độ, thói quen của từng
phẫu thuật viên. Những phương pháp phẫu thuật được các tác giả đề cập đến
nhiều nhất là cắt ngắn sụn mi-kết mạc-cơ Muller (Fasanella-Sevat), rút ngắn
cơ nâng mi, treo mi trên vào cơ trán [3-6]. Những trường hợp sụp mi nhẹ và
vừa có chức năng cơ nâng mi còn tốt thì cắt ngắn sụn mi-kết mạc-cơ Muller
hoặc rút ngắn cơ nâng mi là lựa chọn đầu tiên. Treo mi trên vào cơ trán là một
phương pháp được áp dụng để điều trị các trường hợp sụp mi nặng khi chức
năng cơ nâng mi kém. Trong phương pháp này các tác giả trên thế giới đã
dùng nhiều loại vật liệu khác nhau: các loại chỉ không tiêu, cân cơ đùi bảo
quản, cân cơ đùi tự thân, cân cơ thái dương, dây silicon...[6-13]. Trong các
nguyên liệu được sử dụng đó cân cơ đùi tự thân từ lâu được cho là sự lựa
chọn hàng đầu. Năm 2001, Wasserman so sánh các vật liệu sử dụng trong
phẫu thuật treo cơ trán và cho thấy rằng sử dụng cân cơ đùi tự thân để treo mi
trên vào cơ trán cho kết quả rất tốt về chức năng cũng như thẩm mỹ, ít để lại
các biến chứng (sụp mi tái phát, viêm nhiễm, đào thải vật liệu, u hạt) như sử
dụng các vật liệu khác. Tuy nhiên việc lấy cân cơ đùi đủ dài cho phẫu thuật
treo cơ trán để lại hậu quả sẹo đùi dài và xấu ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ của


2

bệnh nhân [14]. Việc sử dụng dụng cụ tước cơ của Crawford với đường rạch
nhỏ khoảng 2cm được cho là phương pháp tốt nhất để lấy cân cơ đùi với độ
dài cân lấy được tối ưu từ 12-20 cm [6, 15-17].
Tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu điều trị sụp mi bẩm sinh bằng
phẫu thuật treo cơ trán sử dụng các loại vật liệu khác nhau từ các loại vật liệu
tổng hợp đến cân cơ đùi tự thân [18-22]. Tuy nhiên cho đến nay chưa có
nghiên cứu nào đề cập đến việc sử dụng dụng cụ tước cân của Crawford đề
lấy cân cơ đùi. Từ nhu cầu thực tiễn và kết quả của các tác giả trong nước
cũng như thế giới chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả
phẫu thuật treo cơ trán sử dụng cân cơ đùi tự thân lấy bằng dụng cụ tước
cân điều trị sụp mi bẩm sinh" nhằm mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả của phương pháp treo mi vào cơ trán, sử dụng cân cơ đùi

2.

tự thân lấy bằng dụng cụ tước cân điều trị sụp mi bẩm sinh.
Nhận xét các ưu nhược điểm của kỹ thuật lấy cân cơ đùi bằng dụng cụ tước
cân và một số yếu tố ảnh hưởng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC CÁC CƠ THAM GIA
VÀO ĐỘNG TÁC NÂNG MI
1.1.1. Cơ nâng mi trên

Hình 1.1. Cơ nâng mi (nhìn từ trên)
- Giải phẫu học cơ nâng mi trên:
+ Chỗ xuất phát: cơ nâng mi trên là một dải cơ xuất phát từ gân Zinn.
+ Đường đi liên quan: từ chỗ xuất phát những thớ cơ này đi ra trước sát
thành trên hốc mắt và đi trên cơ trực trên,đoạn này dài 40mm. Đoạn trước
vách 10mm cơ trở thành dải cân. Các sợi cân dọc làm đổi hướng ngang của
các sợi cân dây chằng Whitnall, hòa vào nhau rồi đi xuống dưới ra trước. Dây


4
chằng Whitnall nằm gần chỗ giao giữa phần cơ và phần cân của cơ nâng mi
trên. Khi đi ra trước thành dải cân xoè ra như hình nan quạt, chia làm hai
sừng: sừng trong và sừng ngoài.
+ Bám tận: Sừng trong bám vào mào lệ sau. Sừng ngoài chia tuyến lệ
thành thùy ổ mắt và thùy mi trước khi bám vào gò ổ mắt ngoài. Trước khi tới
bờ trên sụn mi trên, cân cơ nâng mi trên hợp nhất với vách ngăn ổ mắt, một
phần sợi cân đi xuống và bám vào 1/3 dưới mặt trước sụn mi trên.
Phần trước của phần cân hợp nhất này bám vào cơ vòng cung mi trước
sụn và da mi tạo nên nếp mi trên [17].

Hình 1.2. Giải phẫu mi trên và mi dưới
+ Mạch máu của cơ nâng mi:
* Động mạch: các nhánh của động mạch mắt đi vào cơ nâng mi theo bờ
trong của cơ, đôi khi còn có một nhánh của động mạch trên hốc đến nuôi
vùng này. Ngoài ra ở phía trước cơ nâng mi còn nhận nhánh của động mạch lệ
đi vào theo bờ ngoài của cơ.
* Tĩnh mạch: tập trung ở phần trước của cơ.

5
Ở phần hốc mắt của cơ, máu chảy về phía trong thì theo tĩnh mạch mắt
hay rễ trên của tĩnh mạch này, phía ngoài thì theo tĩnh mạch lệ.
Ở phần mi, các tĩnh mạch của cơ nâng mi đổ cả vào cung tĩnh mạch trên sụn.
+ Thần kinh chi phối: cơ nâng mi do nhánh trên thần kinh III chi phối đi
vào cơ ở 1/3 sau mặt dưới cơ [23, 24].
1.1.2. Cơ trán
Cơ trán (nằm ở hai bên trán) cùng 2 cơ chẩm (nằm ở vị trí tương ứng
trên xương chẩm) tạo thành hệ cân cơ sọ.

Hình 1.3. Cơ trán (nhìn từ bên trái)
Cơ trán bắt nguồn từ các cân sọ ở khoảng giữa của khớp vành và bờ ổ
mắt trên, chúng bám vào chiều dày da của cung lông mày. Các sợi ở trong
hơn thì liên tục với cơ tháp vắt ngang qua sống mũi, các sợi cơ trán tận cùng
có xu hướng đan xen với các sợi phần hốc mắt của cơ vòng cung mi trước khi
bám vào da cung lông mày.
Các cân cơ sọ và mạc đan xen nhau, nằm ở giữa da đầu và lớp màng xương
sọ: nó bám lỏng lẻo vào màng xương trong khi dính rất chắc vào da đầu.
Chức năng chủ yếu của cơ này là rướn mày.


6
Liên quan chặt chẽ với cơ trán và cơ vòng cung mi là hai cơ cau mày.
Các cơ này bắt nguồn từ nhánh mũi của xương trán và tới bám vào da ở giữa
các lông mày, vào cơ trán và phần hốc mắt của cơ vòng cung. Khi cơ cau mày
co làm cho các lông mày lại gần nhau hơn và tạo thành một nếp da thẳng
đứng ở trên gốc mũi, biểu lộ sự đau đớn.
Sự co cân cơ sọ được chi phối bởi dây thần kinh VII. Cơ trán được chi
phối bởi nhánh thái dương, còn cơ chẩm thì được chi phối bởi nhánh tai sau
của thần kinh này. Các dây thần kinh đi vào mặt sâu của các cơ này ở gần bờ

ngoài của cơ [25].
1.1.3. Cơ Muller: là một cơ trơn, bé đi từ mặt dưới cơ nâng mi đến phần trên
của sụn mi trên. Chiều rộng của cơ phía trên khoảng 15mm, phía dưới khoảng
10mm.

Hình 1.4. Cơ Muller
Cơ Muller do thần kinh giao cảm chi phối. [23, 25]
1.1.4. Sinh lý và ứng dụng lâm sàng
Bình thường mi trên được nâng lên trong động tác mở mắt nhờ sự hợp
lực của 3 cơ: cơ Muller, cơ trán và đặc biệt là cơ nâng mi trên. Cơ Muller do
thần kinh giao cảm chi phối và tham gia nâng mi khoảng 2mm, cơ trán nâng


7
mi khoảng 3mm. Riêng cơ nâng mi trên do thần kinh III điều khiển, đóng vai
trò quan trọng nhất vì nó có thể nâng mi lên được 10-12mm. [23, 25]
1.2. CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG CÂN CƠ ĐÙI (CCĐ)
1.2.1. Cấu tạo giải phẫu
CCĐ là lớp bao xơ bao phủ toàn bộ vùng đùi. Lớp cân này ở mặt ngoài
đùi dày lên thành một dải cân gọi là dải chậu chày (DCC), nối từ mào chậu tới
đầu trên xương chày. Dải chậu chày nằm ngay dưới lớp mô dưới da. Rất nhiều
cơ vùng đùi ngoài có bao xơ gắn vào mặt dưới DCC.
Dải cân bao gồm những bó sợi màu trắng chạy song song theo chiều dọc,
một mạng lưới sợi mảnh đàn hồi màu vàng và những tế bào mô liên kết rải
rác. Dải cân nằm trong một lớp bao cân gồm các sợi ngoài cùng chạy theo
chiều ngang và các sợi trong chạy dọc hòa vào dải cân.
Dải cân này hẹp hơn, dày hơn ở phía dưới và trải rộng hơn, mỏng hơn ở
phía trên. Do đó việc lấy cân cơ bằng dụng cụ tước cân từ phía dưới thường
cho kết quả tốt hơn. [26]

8

Hình 1.5. Dải chậu chày và các cơ vùng đùi ngoài
1.2.2. Sử dụng cân cơ đùi trong phẫu thuật sụp mi
Cân cơ đùi ngày nay được sử dụng rộng rãi trong rất nhiều phẫu thuật, kể từ
khi lần đầu tiên được áp dụng bởi Brun năm 1905 trong phẫu thuật sa trực tràng.
Việc sử dụng CCĐ trong phẫu thuật treo cơ trán lần đầu tiên được thực
hiện bởi bởi Payr năm 1908. Báo cáo kết quả sử dụng CCĐTT cho phẫu thuật
treo cơ trán của ông trên một bệnh nhân sụp mi bẩm sinh cho kết quả tốt cả về
thẩm mỹ và chức năng sau khi theo dõi bệnh nhân 18 tháng.


9
Năm 1922, Wright mô tả phương pháp phẫu thuật sụp mi bẩm sinh.
Cùng thời gian đó Gallie và LeMesurier cũng bắt đầu sử dụng cân cơ đùi
trong phẫu thuật điều trị sụp mi bẩm sinh.
Năm 1928 Derby mô tả cách phẫu thuật điều trị sụp mi bằng cân cơ đùi,
kỹ thuật này được cải tiến bởi Crawford năm 1956. [26]
Đến nay nhiều tác giả trên thế giới đã sử dụng cân cơ đùi trong phẫu
thuật sụp mi theo nhiều cách khác nhau. Thông dụng nhất vẫn là cách treo
theo hình ngũ giác của Fox và cách treo theo hình tam giác kép kiểu Crawford
cải tiến [4, 6, 10, 17].
1.2.3. Các phương pháp và dụng cụ lấy cân cơ đùi
Trước đây việc lấy cân cơ đùi đủ dài cho phẫu thuật treo cơ trán rất khó
khăn vì không có các dụng cụ tước cân hỗ trợ. Muốn lấy được dải cân dài ít
nhất từ 10-12cm, phẫu thuật viên phải mở rạch dọc đùi của bệnh nhân đủ dài,
thường từ 5-8cm, sau đó phẫu tích lên trên và xuống dưới tách lấy cân [9, 27].
Phẫu thuật gây sang chấn và để lại sẹo dài ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ của
bệnh nhân. Vì thế bệnh nhân thường khó chấp nhận việc lấy cân đùi cho

phẫu thuật. Sau sự ra đời của các dụng cụ lấy cân, việc lấy cân đã trở nên
dễ dàng hơn, hậu quả sẹo để lại nhỏ hơn (1,5-2cm) giúp cho phẫu thuật
treo cơ trán điều trị sụp mi bằng cân cơ đùi tự thân, được nghiên cứu và
áp dụng nhiều hơn.
Có 3 kiểu dụng cụ tước cân cơ được các tác giả mô tả và sử dụng:


10

Hình 1.6. Các kiểu dụng cụ tước cân cơ
1. Masson, 2. Wilson, 3. Crawford
-

Kiểu Masson: Hình trụ tròn với đầu tước tù, rất khó luồn và tước cân cơ.
Kiểu Wilson: Có đầu cắt cong và tù với lưỡi cắt trượt ở bên trong.

-

Dụng cụ này cũng rất khó luồn và cắt cân cơ.
Kiểu Crawford: Dụng cụ này dẹt, mỏng, có lưỡi sắc ở hai bên để tước
và lưỡi cắt trượt bên trong để cắt đứt cân cơ [26].

Hiện nay dụng cụ tước cân cơ của Crawford được sử dụng rộng rãi và phổ
biến hơn vì nó dễ sử dụng hơn, lấy được dải cân toàn vẹn rộng tới 8-10mm,


11
dài tới 20cm, dụng cụ này dễ dàng đưa qua vết rạch đùi nhỏ từ 2-2.5cm, để lại
ít tổn thương và sẹo sau mổ nhỏ nhất.
1.3. BỆNH HỌC SỤP MI BẨM SINH

1.3.1. Định nghĩa sụp mi
Sụp mi là sự sa của mi mắt trên xuống thấp hơn vị trí bình thường, làm
hẹp kích thước đứng dọc của khe mi. (Bình thường mi trên phủ rìa giác mạc
cực trên khoảng 1-2mm ) [25]
1.3.2. Sụp mi bẩm sinh (SMBS)
Các trường hợp sụp mi xuất hiện sớm ở năm đầu tiên thường là sụp mi
bẩm sinh.
Trong một nghiên cứu gần đây tại một bệnh viện ở Ai Cập, hồi cứu trong
9 năm trên 336 bệnh nhân sụp mi, trong đó 69% là bẩm sinh [28].
Griepentrog và cộng sự theo dõi tất cả bệnh nhi sụp mi trong hơn 40 năm, họ
ghi nhận được 107 trường hợp sụp mi, với tỉ lệ mắc mới là 7,9 trên 100,000.
Trong số bệnh nhân trên 89,7% là sụp mi bẩm sinh [29].
1.3.2.1 Phân loại và đặc điểm SMBS: [17]
A. Sụp mi bẩm sinh đơn thuần:
- Hầu hết SMBS đơn thuần do nguyên nhân tự phát. Bệnh có thể biểu
hiện di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Có thể xuất hiện một hoặc hai bên.
+ Sụp mi có thể từ mức độ nhẹ, khác biệt khe mi 2 bên chỉ 1-2m, tới
mức độ nặng, khiến mi mắt che phủ trục nhãn cầu khiến bệnh nhân nghiêng
đầu và ngửa cằm.
+ Dấu hiệu trễ mi khi nhìn xuống là biểu hiện đặc trưng nhất của SMBS
đơn thuần. Do các sợi cơ nâng mi xơ hóa, gây mất khả năng co giãn của cơ


12
nâng mi dẫn tới khi nhìn xuống ở bên mắt sụp mi, mi mắt không dãn gây ra
hiện tượng trễ mi.
+ Nếp mí mờ hoặc không có nếp mí
+ Có thể kết hợp với tật khúc xạ.

B- Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những bất thường bẩm sinh khác.
+ Hội chứng hẹp khe mi: di truyền trội liên kết nhiễm sắc thể thường.
. Sụp mi hai bên cân xứng.
. Mi trên ngắn.
. Nếp quạt ngược.
. Hai mắt xa nhau.
+ Liệt dây thần kinh III bẩm sinh: lác xuống và ra ngoài ở mắt sụp mi
thường nhược thị.
+ Hội chứng Horner: Do mất sự chi phối của thần kinh giao cảm
. Sụp mi
. Co đồng tử
. Giảm tiết mồ hôi cùng bên
+ Hội chứng Marcus - Gunn (6%) của sụp mi bẩm sinh: Nhánh vận động
của cơ chân bướm ngoài lạc chỗ tới cơ nâng mi cùng bên.
. Sụp mi
. Đồng động tác hàm-mi (mi trên bị kéo lên cùng với sự chuyển động
của hàm dưới).
. Hay gặp ở một bên mắt.
. Thường có rối loạn vận nhãn (liệt trực trên).


13
+ Hội chứng Duane: Lạc chi phối TK III vào cơ trực ngoài dẫn đến sụp
mi khi mắt liếc ngang
+ Chấn thương trong quá trình sinh nở
+ Sụp mi bẩm sinh do các khối u hốc mắt
+ Hội chứng Kearns-Sayre: Rối loạn thiếu hụt ti lạp thể biểu hiện bởi tổn
thương nhãn cầu ngoại lai tăng dần, rối loạn dẫn truyền cơ tim, võng mạc sắc
tố và các biểu hiện của thần kinh trung ương. Xuất hiện ở trẻ nhỏ nhưng hiếm
khi biểu hiện lúc sinh. Triệu chứng bệnh thường xuất hiện muộn vào những

thập niên thứ nhất và thứ hai. Sụp mi hai bên là biểu hiện đặc trưng của hội
chứng này.
+ Loạn dưỡng cơ: Bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, lâm
sàng đặc trưng bởi rối loạn trương lực cơ và suy yếu cơ tăng dần.
+ Nhược cơ: Tổn thương tại chỗ liên kết thần kinh-cơ gây ức chế giải
phóng acetylcholine, dẫn tới sụp mi.
- Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những dị dạng ở mặt.
+ Chứng nhãn cầu nhỏ bẩm sinh một bên
+ Thiểu sản mô mỡ
+ Khuyết mi bẩm sinh
1.3.2.2 Cơ chế bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh
Theo Arnab Biswas: Trong SMBS, cơ nâng mi thoái hóa và bị thay thế
bởi mô mỡ và tổ chức xơ. Trong những trường hợp nặng, hầu như không tìm
thấy sợi cơ vân khi phẫu tích. Điều này cho thấy SMBS là thứ phát do sự
khiếm khuyết phát triển tại chỗ của cấu trúc cơ [17].


14
1.3.2.3 Thăm khám và đánh giá
Trong sụp mi bẩm sinh cần xác định:
-

Tiền sử gia đình: các ảnh chụp gia đình có thể giúp xác định thời điểm khởi
phát hoặc sự thay đổi của tình trạng sụp mi. Giúp kiểm tra các thành viên
khác trong gia đình có sụp mi hay không.

-

Tiền sử bản thân: dị dạng mi và hốc mắt, chấn thương sản khoa, tiền sử dùng
thuốc, dị ứng, các bệnh toàn thân, các phẫu thuật đã thực hiện.

Khi thăm khám cần xem sụp mi ở một hay hai bên, thời điểm khởi phát,
tiến triển của bệnh, mức độ sụp mi, chức năng cơ nâng mi và các dấu hiệu
kèm theo.
a. Phân loại mức độ sụp mi
Có nhiều cách đo mức độ sụp mi.
- Theo Phan Dẫn dựa vào hai yếu tố:
+ Đo độ rộng của khe mi khi mắt ở tư thế nhìn thẳng. Bình thường
khoảng 9-10mm.
+ Vị trí bờ tự do mi so với vùng rìa và đồng tử. Bình thường bờ tự do mi
trên nằm ở điểm giữa khoảng cách nối giữa vùng rìa giác mạc cực trên với bờ
trên của đồng tử. Sụp mi có thể phân độ như sau:
* Nhẹ: khi bờ tự do ở trên đồng tử (2mm)
* Vừa: khi bờ tự do ở sát ngay bờ trên đồng tử (3mm).
* Nặng: khi bờ tự do phủ lên đồng tử một phần hay toàn bộ đồng tử
(4mm hay hơn nữa) [30].
- Trần Thiết Sơn đánh giá mức độ sụp mi bằng việc xác định khoảng
cách của bờ tự do so với rìa giác mạc cực trên bằng thước đo milimet. Cho
bệnh nhân nhìn thẳng xác định vị trí cực trên giác mạc bằng thước đo milimet
sau đó xác định vị trí của bờ tự do. Khoảng cách của hai điểm trên được coi là
mức độ che phủ mi trên với giác mạc. Sụp mi có thể phân độ như sau: [31]


15
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ sụp mi theo Trần Thiết Sơn
Độ sụp mi trên

Khoảng cách bờ mi tự

Mức độ sa trễ của

lâm sàng

do tới rìa giác mạc

mi trên

Người bình thường

1-2mm

Nhẹ

3-4mm

1-2mm

Vừa

5-6mm

3-4mm

Nặng

> 6mm

> 4mm

- Theo Arnab Biswas [17]:
Xác định mức độ sụp mi bằng cách đo khoảng cách bờ mi-ánh phản xạ

giác mạc (MRD1): là khoảng cách từ bờ mi trên đến điểm phản quang trên
giác mạc ở tư thế nguyên phát. Điểm phản quang có thể bị mi che lấp trong
những trường hợp sụp mi nặng, do đó có giá trị âm.
Sụp mi được phân độ như sau:

Hình 1.7. Đánh giá mức độ sụp mi và MRD1
Bảng 1.2: Phân độ sụp mi theo MRD1
Độ sụp mi

MRD1 (mm)

Sụp mi (mm)


16
Bình thường
Nhẹ
Trung bình
Nặng

+4 - 5
+2 - 3,5
+1 - 2
<1

<2
1-2
2-4
>4

b. Đánh giá chức năng cơ nâng mi
Đánh giá chức năng cơ nâng mi bằng cách đo biên độ di động bờ tự do
mi trên khi nhãn cầu vận động từ tư thế liếc hết sức xuống dưới rồi liếc hết sức
lên trên. Dùng ngón cái ấn lên cung mày để loại trừ sự tham gia của cơ trán.
Bình thường biên độ này từ 12-18mm [17]
. Tốt

: > 8 mm

. Trung bình : 5-7 mm
. Kém

: < 4 mm

c. Các dấu hiệu khác kèm theo: các dấu hiệu này chứng tỏ sụp mi nặng.
. Lông mi hướng xuống dưới.
. Mất nếp gấp mi trên.
. Co rút cơ trán biểu thị bằng rướn lông mày.
. Ngửa cổ ra sau.
. Giảm thị lực.
. Thử nghiệm lật mi, nếu mi trên luôn ở tư thế đã bị lật chứng tỏ cơ nâng
mi yếu hay không còn hoạt động.
d. Các dấu hiệu bất thường khác có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị
- Bất thường vận nhãn:
Cần đánh giá mức độ liếc mắt lên trên hay có dấu hiệu Charles - Bell
không, vì nếu không rất dễ bị viêm giác mạc sau mổ.
- Tình trạng giác mạc:
Đánh giá cảm giác giác mạc (có tăng hay giảm cảm giác) phản xạ chế
tiết nước mắt (có khô mắt hay không) do nguy cơ bị viêm giác mạc sau mổ cao.

17
- Đồng vận mi-xương hàm dưới trong hội chứng Marcus-Gunn:
Có thể gây tình trạng mi trên co rút sau mổ.
- Hẹp khe mi bẩm sinh:
Thường kèm theo:
+ Sụp mi hai mắt, lệch lạc góc mi ngoài và mắt lõm.
+ Epicanthus ngược hoặc hai góc mắt xa nhau.
+ Lật mi dưới phía ngoài.
+ Thiếu hụt da mi hay còn gọi mi nhỏ (micro - blepharie).
Đối với các trường hợp này cần phải phối hợp nhiều loại phẫu thuật.
e. Các thử nghiệm để chẩn đoán sụp mi do nhược cơ
Cần làm các nghiệm pháp chẩn đoán nhược cơ nếu thấy nghi ngờ để loại
trừ các trường hợp sụp mi do nhược cơ:
- Nghiệm pháp prostigmine:
Tiêm bắp 1-1,5mg prostigmine, trước đó 10 phút, tiêm 0,5mg atropin để
chống tác dụng phụ của prostigmine. Nghiệm pháp prostigmine (+) khi: sụp
mi mất đi sau 30 phút và kéo dài 2 giờ.
- Nghiệm pháp tensilon:
Tổng liều là 10mg, chia liều nhỏ để tiêm dần, đầu tiên tiêm 2mg tĩnh
mạch, 1 phút sau nếu sụp mi không giảm thì tiêm thêm 4mg, 1-2 phút sau
không giảm lại thêm 4mg nữa. Nghiệm pháp tensilon (+) khi sụp mi giảm sau
khi tiêm 1 - 2 phút.
- Nghiệm pháp chườm đá: Áp túi đá lạnh lên bên mi bị sụp trong 5 phút.
Test dương tính nếu mi mắt nâng lên được trên 2mm [17].
1.3.3. Vấn đề tuổi điều trị


18
- Theo Phan Dẫn thì nên phẫu thuật lúc trẻ 4-5 tuổi, lúc này trẻ đã có thể

hợp tác để khám. Tuy nhiên, nếu sụp mi nặng, có thể gây giảm thị lực do
nhược thị hoặc lệch đầu thì cần phải mổ sớm, có thể từ lúc 1 tuổi [30].
- Theo Arnab Biswas. và một số tác giả khác thì trẻ từ 3 - 4 tuổi là thời
điểm có thể khám và đánh giá, tuy nhiên mức độ chính xác phụ thuộc vào khả
năng hợp tác của trẻ. Độ tuổi này cân cơ đùi cũng đủ rộng và đủ dài để lấy
cho phẫu thuật treo cơ trán. Với những trường hợp sụp mi nặng dưới 3 tuổi,
phẫu thuật treo cơ trán dùng các chất liệu tổng hợp khác để tránh nhược thị và
trì hoãn tới khi lấy được cân cơ đùi [6, 17, 32].
1.4. PHẪU THUẬT TREO CƠ TRÁN ĐIỀU TRỊ SỤP MI BẨM SINH
1.4.1. Lược sử và phương pháp phẫu thuật treo cơ trán
Sụp mi bẩm sinh chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật. Các phẫu thuật điều
trị sụp mi đã được thực hiện từ cách đây hơn 200 năm. Từ những năm đầu tiên
của thế kỉ 19, phẫu thuật chỉ đơn giản là cắt một phần da mi trên.
- Von Graefe mô tả kĩ thuật cắt bớt một phần cơ vòng cung mi cùng da mi trên.
- Bowman mô tả phương pháp rút ngắn cơ nâng mi qua đường kết mạc.
- Fasanella và Servat báo cáo phương pháp rút ngắn và gấp kết mạc, sụn mi
và cơ nâng mi để điều trị sụp mi nhẹ với chức năng cơ nâng mi tốt.
- Sử dụng cân cơ đùi để treo cơ trán được thực hiện bởi Payr. Các tác giả
khác cũng mô tả cách treo cơ trán tương tự nhưng sử dụng các vật liệu tổng hợp
khác nhau.
- Phẫu tích cơ nâng mi qua đường rạch da mi trước được áp dụng, cho phép
rút ngắn một phần cân cơ nâng mi và kéo căng cơ.
Hiện nay trên thế giới, có 4 phương pháp phẫu thuật chính được các tác giả
sử dụng phổ biến:
+ Phẫu thuật Fasanella-Servat
+ Phẫu thuật gấp cân cơ nâng mi


19
+ Phẫu thuật rút ngắn cơ nâng mi

+ Phẫu thuật treo cơ trán
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân SMBS chủ yếu dựa vào
chức năng cơ nâng mi. Quyết định lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt nhất cho
bệnh nhân dễ dàng nhất trong trường hợp SMBS đơn thuần. Bệnh nhân SMBS
mang bệnh từ lúc sinh, độ sụp mi tương đối không đổi trong vài năm đầu và chức
năng cơ nâng mi là phù hợp với độ sụp mi quan sát được trên lâm sàng.
Thông thường, sụp mi nhẹ (1-2mm) đi kèm với chức năng CNM tốt (>8
mm), sụp mi trung bình (3mm) có chức năng CNM trung bình (5-7 mm), và sụp
mi nặng (>4mm) có chức năng CNM kém (<4 mm) [17].

Hình 1.8. Lựa chọn phương pháp PT dựa vào chức năng CNM
(Theo Arnab Biswas)
Phương pháp phẫu thuật treo mi trên vào cơ trán ( PT treo cơ trán)
Trong phẫu thuật treo cơ trán, có nhiều cách treo và vật liệu khác nhau
được sử dụng, nhưng hầu hết các phẫu thuật viên đều nhận thấy cân cơ đùi tự
thân hoặc cân cơ đùi bảo quản, được treo theo hình ngũ giác hoặc hình tam
giác kép từ mi vào cơ trán, cho kết quả tốt nhất [17].


20
a.

Các nguyên liệu được sử dụng

Các tác giả sử dụng rất nhiều vật liệu khác nhau để treo mi vào cơ trán,
có thể chia thành hai nhóm lớn:

• Các vật liệu có nguồn gốc sinh học: vạt da mi, cơ vòng cung mi, củng
mạc, sụn mi, tĩnh mạch rốn, vạt cơ trán, cân cơ thái dương, cân cơ đùi tự thân,
cân cơ đùi bảo quản [15, 26, 33-36].

• Các vật liệu tổng hợp: chỉ catgut, prolene, chỉ lụa, dây thép, silicone,
supramid, Mersilene, expanded polytetra fluoroethylene (ePTFE),nylon… [7,
8, 11, 12, 37-39]
Hầu hết các vật liệu trên đều mang lại hiệu quả, sẵn có, rẻ tiền, dễ dàng
đặt vào và lấy ra nhưng đều có những biến chứng kèm theo nhất định. Tuy
nhiên chúng chỉ là những vật liệu tạm thời với trẻ nhỏ khi chưa lấy được cân
cơ đùi. Nhược điểm của những vật liệu thay thế trên thường gặp sớm hoặc
muộn sau phẫu thuật như: chỉ tiêu biến, co giãn, đứt đoạn hay gây viêm
nhiễm, u hạt… Không vật liệu nào về hiệu quả và tính an toàn có thể so sánh
được với cân cơ đùi [17].
Dùng cân cơ đùi để treo mi vào cơ trán lần đầu được mô tả bởi Payr (1909)
sau đó là Wright (1922), Derby (1928). Năm 1956, Crawford khuyên dùng
phương pháp này với trẻ em trên 3 tuổi. Ông phổ biến sử dụng cân cơ đùi trong
phẫu thuật treo cơ trán, sáng tạo ra dụng cụ tước cân mang tên mình, nghiên cứu
phương pháp bảo quản cân cơ đùi bằng tia xạ [15, 16, 26, 40].
b. Các cách treo mi vào cơ trán:
Có nhiều cách treo khác nhau:
• Đặt theo hình thang được mô tả bởi Friedenwald và Guyton (1948) [41].


21

Hình 1.9. Treo hình thang
• Đặt hình tam giác kép được mô tả bởi Crawford J.S. (1956) [40].

Hình 1.10. Treo hình tam giác kép


22

• Có nhiều tác giả đặt nguyên liệu theo hình ngũ giác của Fox [42].

Hình 1.11. Treo hình ngũ giác
* So sánh các chất liệu để treo cơ trán:
• Jeong S. và cộng sự năm 2000 đã sử dụng ba loại vật liệu khác nhau
là: cân cơ đùi tự thân, silicon, chỉ 1-0 prolene, cấy vào thỏ sau đó đánh giá
kết quả sau 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần cho thấy kết quả cân cơ đùi tự
thân ít gây phản ứng viêm và hoà hợp với tổ chức xung quanh hơn silicon
và chỉ prolene [43].
• Năm 2001, Wasserman B.N. và cộng sự so sánh vật liệu sử dụng trong
phẫu thuật treo cơ trán. Các tác giả so sánh vật liệu khác nhau sử dụng trong
phẫu thuật treo cơ trán về tỷ lệ nhiễm trùng, hình thành u hạt và tỷ lệ sụp mi
tái phát. Các tác giả này đã nghiên cứu 102 trường hợp treo cơ trán trên 43
bệnh nhân từ tháng 1/1991 đến 12/1996. Các vật liệu được sử dụng trong
phẫu thuật này bao gồm:
- Cân cơ đùi tự thân
- Cân cơ đùi bảo quản
- Monofilament nylon
- Braided polyester
- Expanded polytetra fluoroethylene
- Polypropylene.


23
Kết quả của nghiên cứu trên cho thấy nhiễm trùng, hình thành u hạt xảy
ra ở 10,8% số ca mổ, 5 (45,5%) trong số 11 trường hợp sử dụng chỉ expanded
polytetra fluoroethylene phải lấy vật liệu ra vì nghi ngờ có nhiễm trùng. Tỷ lệ
sụp mi tái phát lớn khi sử dụng chỉ monofilament nylon. Tỷ lệ sụp mi trở lại
thấp khi sử dụng vật liệu là cân cơ đùi và chỉ expanded polytetra
fluoroethylene.

Các tác giả đã đưa ra kết luận cân cơ đùi tự thân là vật liệu thích hợp nhất
cho phẫu thuật treo cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh. Các tác giả nhận
thấy rằng polypropylene có tỷ lệ nhiễm trùng và hình thành u hạt thấp. Tuy
nhiên 1 trường hợp sụp mi trở lại khi dùng polypropylene với thời gian theo
dõi 36 tháng [14].
Hiện nay trên thế giới rất nhiều tác giả dùng CCĐTT để treo cơ trán và
cho thấy kết quả rất tốt [5, 32, 35, 44].
1.4.2. Tình hình mổ sụp mi ở Việt Nam
Tại Bệnh viện mắt Trung ương đã mổ sụp mi bẩm sinh bằng phương
pháp cắt ngắn cơ nâng mi trên từ năm 1988.
- Năm 1991, Hà Huy Tài báo cáo tổng kết bước đầu điều trị sụp mi bẩm
sinh cho 103 bệnh nhân thu được kết quả đáng khích lệ [45].
- Năm 2003, Lê Tuấn Dương, Trần An nghiên cứu sử dụng chỉ
Polypropylene treo mi vào cơ trán trong phẫu thuật điều trị sụp mi bẩm
sinh [19].
- Năm 2009, Trần Tuấn Bình, Lê Thị Kim Xuân sử dụng chỉ
Mersilene treo cơ trán tròn phẫu thuật điều trị sụp mi bẩm sinh [20] .
- Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh Chi và cộng sự sử dụng dây Silicon
trong phẫu thuật treo cơ trán [21].


24
- Năm 2014, Nguyễn Thị Thu Hà, Phạm Trọng Văn phẫu thuật phối
hợp rút ngắn cơ nâng mi tối đa và treo cơ trán bằng cân cơ đùi điểu trị sụp
mi [22].
1.5. CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT VÀ XỬ
TRÍ
Các biến chứng thường gặp sau mổ sụp mi bằng phương pháp treo mi
trên vào cơ trán:
1-

Chỉnh quá mức:

Chỉnh quá mức sau phẫu thuật treo mi vào cơ trán là một biến chứng rất
hiếm gặp do mi mắt luôn được cố định ở phía ngoài trước khi nó được nâng
lên quá cao. Nếu chỉnh quá mức xảy ra các phương pháp điều chỉnh như sau:
- Day, xoa mi trên thực hiện sớm 2 hoặc 3 ngày đầu sau mổ.
- Nếu hiện tượng này tồn tại lâu việc điều trị day xoa mi mắt không hiệu
quả, có thể áp dụng các phương pháp: cắt sụn mi, cắt cơ Muller để hạ mi mắt
xuống từ 2-4mm [17, 40].
2- Chỉnh non:
Là biến chứng thường gặp nhất trong phẫu thuật sụp mi.
Theo Crawford J.S. thì chỉnh non thường hay xuất hiện sau phẫu thuật
treo cơ trán nếu dùng cân cơ đùi ngâm. Nếu cân cơ đùi ngâm tiêu đi và sụp
mi tái phát, thì cần thiết phải phẫu thuật lại bằng cách dùng cân cơ đùi tự
thân. Phẫu thuật lại phải được thực hiện trong vòng 48-72h, trước khi sẹo liền
lại [17, 40].
3- Biến chứng quặm mi trên:
Cũng có thể xuất hiện sau phẫu thuật treo mi trên vào cơ trán nhưng hiếm gặp.
Theo Crawford J.S. thì quặm có thể xuất hiện sau phẫu thuật treo mi trên
vào cơ trán nếu cân cơ đùi được đặt quá sâu ở mi mắt.


25
Biến chứng quặm có thể giải quyết bằng phẫu thuật cắt ngắn một phần
da mi phía trước.
4- Biến chứng lật mi:
Có thể sảy ra khi mi trên bị kéo quá căng. Để xử trí có thể rạch và giải
phóng da mi khỏi sụn mi và khâu lùi xuống dưới.
5- Phản ứng tại chỗ:

Có thể xảy ra trong phẫu thuật treo mi vào cơ trán với các chất liệu tổng
hợp. Các phản ứng tại chỗ bao gồm: nhiễm trùng, hình thành u hạt hoặc đẩy
lồi nốt chỉ.
- Đối với nhiễm trùng vết mổ mặc dù hiếm gặp nhưng cũng có thể xảy ra
phải dùng kháng sinh toàn thân phù hợp với loại vi khuẩn.
- Đối với trường hợp hình thành u hạt hoặc đẩy lồi nốt chỉ phải cắt bỏ u
hạt và một phần chỉ treo.
- Trong một số trường hợp đòi hỏi phải cắt bỏ chỉ treo.
Ngoài ra còn một số biến chứng khác ít gặp hơn như: tuột và đứt chỉ
treo, vểnh mi, mất hoặc siêu vẹo hàng lông mi, bất thường chiều cao nếp mi,
biến dạng mi mắt, sa kết mạc, lộn mi... [17, 40].