ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ và tác DỤNG KHÔNG MONG MUỐN của PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOSTEROID tại CHỖ TRONG điều TRỊ VIÊM điểm bám gân lồi cầu NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis)
còn được gọi bằng một số tên khác như khuỷu tay của người chơi tennis
(tennis elbow), khuỷu tay của người chèo thuyền. Đây là bệnh thường gặp
trong nhóm bệnh lý viêm điểm bám gân và phần mềm quanh khớp. Bệnh
không gây tàn phế nhưng thường gây đau làm ảnh hưởng đến các hoạt động
sinh hoạt, lao động thường ngày của bệnh nhân.
Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng khoảng 1 - 3% dân số với tuổi thường
mắc từ 40 - 60, ít khi xảy ra trước tuổi 30 [7] ,[17] ,[35]. Người ta ước tính, có
khoảng 10 - 50% những người thường xuyên chơi quần vợt sẽ có biểu hiện
bệnh tại một số thời điểm trong sự nghiệp của họ [73]. Gần đây, nhiều nghiên
cứu cho thấy bệnh còn liên quan đến yếu tố nghề nghiệp như nội trợ, đan lát,
người chơi đàn, thợ sửa chữa, …
Bệnh thường diễn biến lành tính, có thể tự khỏi nhưng dễ tái phát,
khoảng 18 - 50% bệnh nhân tái phát sau 6 tháng, 10% phải phẫu thuật [22],
[44]. Bệnh có thể kéo dài từ vài tuần, vài tháng hoặc hàng năm, trung bình từ
6 tháng đến 2 năm [7], [22].
Có nhiều biện pháp để điều trị bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
xương cánh tay như: giảm hoặc ngừng vận động tại vùng gân tổn thương, cố
định tạm thời, điều trị vật lý trị liệu, dùng các thuốc chống viêm, giảm đau
đường uống hoặc bôi tại chỗ, điều trị phẫu thuật… Tiêm corticosteroid tại chỗ
là phương pháp điều trị thông dụng trong bệnh lý phần mềm quanh khớp có
hiệu quả giảm đau nhanh và tốt, các chế phẩm corticoid tiêm khớp thường
dùng là dạng dịch treo như hydrocortison acetat; Depo Medrol
(methylprednisolon acetat); Diprospan (betamethasone dipropioate)…


2
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về viêm điểm bám gân lồi cầu

ngoài xương cánh tay và các biện pháp điều trị: Hay E và cộng sự (1999) [32],
Smidt N (2002) [68], Tonks (2007) [74], Thoger (2013) [72]… tuy nhiên kết
quả ít có sự thống nhất.
Ở Việt Nam, có rất ít nghiên cứu về bệnh lý này. Hà Xuân Tịnh (2006)
[3] nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và điều trị một số bệnh lý phần mềm
quanh khớp, trong đó có viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.
Hiện nay, ở bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân được chẩn đoán viêm điểm
bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay và được chỉ định tiêm corticosteroid
tại chỗ để điều trị chiếm tỷ lệ cao, song chưa có nghiên cứu nào đánh giá
hiệu quả điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng
phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ trong
điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.
2. Nhận xét tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm
corticosteroid tại chỗ trong điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương
cánh tay.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp [2],[4],[8]
Khớp khuỷu là một khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay, nối xương
cánh tay với xương trụ (khớp ròng rọc) và xương quay (khớp lồi cầu). Thực
chất khớp khuỷu là một khớp kép bao gồm 3 khớp cùng nằm trong một bao
khớp chung là:
+ Khớp cánh tay - trụ.
+ Khớp cánh tay - quay.

+ Khớp quay - trụ trên hay khớp quay - trụ gần.
1.1.1. Các mặt của khớp
1.1.1.1. Đầu dưới xương cánh tay
Có diện khớp, hố trên khớp và mỏm trên khớp
- Diện khớp: Xương cánh tay tiếp khớp với hai xương cẳng tay nên diện
khớp có hai phần:
+ Phần ngoài hình tròn, hơi ngẩng ra trước, gọi là chỏm con hay lồi cầu,
tiếp khớp với xương quay.
+ Phần trong hình ròng rọc, bờ trong của ròng rọc xuống thấp hơn bờ
ngoài, rãnh không chính giữa mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài.
+ Ở giữa hai phần có rãnh lồi cầu ròng rọc.
- Hố trên khớp:
Có ba hố: hai ở mặt trước và một ở mặt sau xương.
- Hố quay (hay hố lồi cầu): nằm ở trên lồi cầu. Khi gấp tay, vách của
chỏm xương quay sẽ nằm trong hố đó.
- Hố vẹt: Ở trên ròng rọc và ở mặt trước, để nhận mỏm vẹt của xương
trụ, khi tay gấp.
- Hố khuỷu: cũng ở trên ròng rọc, nhưng ở mặt sau. Khi gấp tay, mỏm
khuỷu chui vào nằm trong hố.


4

Hình 1.1: Giải phẫu khớp khuỷu [4]
- Mỏm trên khớp:
- Mỏm trên lồi cầu ngoài: ở ngoài khuỷu và có 6 cơ bám vào:
+ Cơ duỗi cổ tay quay ngắn hay cơ quay nhì.
+ Cơ ngửa ngắn.
+ Cơ duỗi chung ngón tay.
+ Cơ duỗi ngón út.

+ Cơ duỗi cổ tay trụ hay cơ trụ sau.
+ Cơ khuỷu.


5
Các cơ này gọi là cơ trên lồi cầu.
- Mỏm trên lồi cầu trong hay mỏm trên trên ròng rọc: to hơn mỏm ngoài
và sờ thấy rõ rệt ở phía trong khuỷu. Cũng có 6 cơ bám vào, gọi là cơ trên
ròng rọc:
+ Cơ sấp tròn.
+ Cơ gấp cổ tay quay hay cơ gan tay lớn.
+ Cơ gan tay nhỏ (cơ gan tay dài).
+ Cơ gấp cổ tay trụ hay cơ trụ trước.
+ Cơ gấp chung nông ngón tay.
+ Cơ gấp chung sâu ngón tay (đôi khi).
1.1.1.2. Đầu trên xương trụ
Hình cái móc mà nghành sau là mỏm khuỷu, nghành trước là mỏm vẹt,
và ở giữa là diện khớp (hõm ròng rọc hay sigma to).
Ở phía bên ngoài có hõm quay hay sigma bé, tiếp khớp với chung quanh
chỏm xương quay.
Mỏm khuỷu lắp vào hõm khuỷu ở xương cánh tay, làm cẳng tay không
duỗi được quá ra sau.
1.1.1.3. Chỏm xương quay
Đầu chỏm lõm (đài quay) và xoay quanh dưới lồi cầu. Chung quanh
chỏm tiếp khớp với xương trụ. Diện khớp này hình ống, cao ở phía trong độ 7
mm.
1.1.2. Bao khớp
- Bao xơ bọc chung cả 3 mặt khớp:
Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt
khớp.

Ở dưới bám quanh phía dưới mặt trước xương trụ và cổ xương quay nên
chỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp.
- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ.


6
1.1.3. Các dây chằng
1.1.3.1. Dây chằng của khớp cánh tay - trụ - quay
- Dây chằng bên trụ: đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, tỏa
hình quạt thành 3 bó bám vào phía trên đầu trong xương trụ.
- Dây chằng bên quay: đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, tỏa
hình quạt thành 3 bó bám vào phía trên đầu ngoài xương trụ.
- Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp,
mỏng, yếu, gồm các sợi dọc, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên
xương quay và xương trụ. Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữ
cho mỏm khuỷu không trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay.
1.1.3.2. Dây chằng của khớp quay trụ gần
Gồm có 2 dây chằng:
- Dây chằng vòng quanh: ôm vòng quanh vành khớp chỏm xương quay,
hai đầu bám vào bờ trước và bờ sau khuyết quay của xương trụ.
- Dây chằng vuông: hình vuông, đi từ cổ xương quay tới bờ dưới khuyết
quay xương trụ.
1.1.4. Các cơ bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài
Có 6 cơ:
1.1.4.1. Cơ duỗi cổ tay quay ngắn hay cơ quay nhì: đi từ mỏm trên lồi cầu
xuống đốt gần ngón ba.
- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu cùng với các cơ trên lồi cầu
khác bởi một gân chung.
- Đường đi: Cơ duỗi cổ tay quay ngắn bị cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay
quay dài phủ ở ngoài. Hai cơ quay đỉnh vào nhau ở trên, khó tách rời. Ở phía

dưới, sau mỏm trâm xương quay, hai cơ chạy trong rãnh cơ quay. Ở đây có cơ
dạng dài ngón cái và cơ duỗi ngắn ngón cái bắt chéo ở phía sau.
- Bám tận: Vào mỏm trâm đốt gần ngón ba.
- Tác dụng: Duỗi bàn tay và hơi xoay ra ngoài.
1.1.4.2. Cơ ngửa ngắn


7
Là một cơ sâu, ở khuỷu, quấn vòng quanh đầu trên của xương quay, như
một cái cờ quấn quanh cán. Có hai lớp: lớp nông và lớp sâu, hợp thành hai bó
tách biệt.
 Bó nông:
- Nguyên ủy: Bám bởi các thớ gân vào:
Mỏm trên lồi cầu, theo dọc bó giữa của dây chằng bên khớp khuỷu.
Xương trụ, ở mào sau hố quay sigma bé.
- Bám tận: Các thớ quấn vòng quanh chỏm và cổ xương quay, từ sau ra
trước để bám vào bờ trước (xương quay).
 Bó sâu:
- Nguyên ủy: Bám vào xương trụ ở mào sau hố sigma bé, ngay ở phía
trước bó nông.
- Bám tận: Các thớ cũng quấn quanh cổ xương quay, như bó nông.
Những thớ trước bám vào mặt sau cổ xương, thớ giữa ở mặt ngoài và thớ
sau nhất ở mặt trước.
- Liên quan: Hai bó quấn bó nọ lên bó kia. Những bó sâu tỏa rộng hơn
bó nông, nên tỏa lên trên và ra trước. Lách ở giữa bó nông và bó sâu, có
ngành sau vận động của dây thần kinh quay.
- Tác dụng: Ngửa bàn tay (là cơ ngửa mạnh nhất).
1.1.4.3. Cơ duỗi chung ngón tay
Đi từ mỏm trên lồi cầu xuống các đốt ngón tay 2-3-4-5.
- Nguyên ủy:

Bám vào mỏm trên lồi cầu và các vách liên cơ lân cận.
- Đường đi:
Thân cơ chạy rất nông, theo dọc bờ trong cơ duỗi cổ tay quay ngắn. Chia
ra làm bốn bó, mỗi bó thoát ra một gân. Bốn gân đều chạy trong một rãnh ở
mặt sau của đầu dưới xương quay. Có các thớ ngang nối bốn gân với nhau,
phối hợp được động tác.


8
- Bám tận và tác dụng:
Các gân, sau khi đến đầu đốt bàn tay, tách ra ở mặt trước một trẽ gân, trẽ
này bám vào nền đốt gần ngón một, và duỗi đốt này trên mu tay.
Các gân lại tách ở hai bên khớp đốt ngón tay, mỗi bên một trẽ gân. Trẽ
này chạy thẳng góc ra phía trước, qua các khe gian đốt vào gan tay, để dính
vào cân gan tay giữa (vì thế được gọi là thớ xiên). Thớ này tác dụng như một
phanh chằng hãm gân.
Các gân, khi tới lưng đốt gần ngón tay một, phân chia ra làm ba dải, dải
giữa bám vào đốt hai và hai dải bên vào đốt ba. Thật ra, muốn duỗi hai đốt
này, cần phải có sự co rút của các cơ liên cốt và cơ giun vì các cơ này bám
thẳng hay có các trẽ bám vào ba dải của gân cơ.
1.1.4.4. Cơ duỗi ngón tay út
Là một cơ tăng cường cho cơ duỗi chung.
- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu và các vách liên cơ lân cận.
- Đường đi: chạy giữa cơ trụ sau và cơ duỗi chung.
- Bám tận: Khi tới mu tay, chạy chếch đến ngón tay út để bám vào gân
của cơ duỗi chung.
1.1.4.5. Cơ duỗi cổ tay trụ hay cơ trụ sau
Là một cơ chạy dọc theo bờ sau xương trụ, đi từ xương cánh tay và
xương trụ xuống đốt bàn tay thứ năm.
- Nguyên ủy: Bám vào:

+ Mỏm trên lồi cầu và các vách liên cơ lân cận
+ Bờ sau xương trụ (phần ba giữa) và mặt sau (ở phía trong).
- Đường đi: Thân cơ chạy theo dọc bờ sau xương trụ. Khi tới dưới cẳng
tay, cơ trở thành gân và lách trong rãnh ở ngoài mỏm trâm trụ.
- Bám tận: Vào nền đốt bàn tay năm
- Tác dụng: Duỗi bàn tay và nghiêng vào trong.


9

Hình 1.2: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay [4]
1.1.4.6. Cơ khuỷu
Là một cơ nhỏ, hình tam giác, ở sau khớp khuỷu.
- Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu.
- Đường đi: Ở trên, thớ chạy ngang, xen lẫn với các thớ của cơ rộng
trong và ở dưới, thớ chạy thẳng, xen với các thớ của cơ trụ sau. Cơ khuỷu
được coi như là một phần của cơ rộng trong. Hai cơ đều do một nhánh thần
kinh vận động, nhánh này tách ở dây quay ra.
- Bám tận: Vào xương trụ (ở mỏm khuỷu và ở mặt sau)
- Tác dụng: Duỗi thẳng tay (như cơ tam đầu).


10
1.2. Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral
epicondylitis)
Nằm trong nhóm bệnh lý phần mềm quanh khớp, bệnh viêm điểm bán
gân lồi cầu ngoài xương cánh tay được mô tả lần đầu tiên năm 1883 như một
triệu chứng đặc trưng của người chơi quần vợt nên được gọi là khuỷu tay của
người chơi tennis (Tennis elbow) [9]. Qua nhiều năm, thuật ngữ này được dùng
cho tất cả các trường hợp viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay, mặc

dù thực tế không phải bệnh nhân nào cũng chơi quần vợt. Tuy nhiên, người ta ước
tính, có khoảng 10 - 50% những người thường xuyên chơi quần vợt sẽ xuất hiện
tình trạng này tại một số thời điểm trong sự nghiệp của họ [73].

Adapted from />Hình 1.3: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay
1.2.1. Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh
- Nguyên nhân thường gặp viêm các gân cơ bám tận tại lồi cầu ngoài
xương cánh tay do vận động quá mức của các cơ duỗi cổ tay và ngón tay, chủ
yếu là cơ duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor Carpi Radialis Brevis - ECRB)
hoặc do tình trạng căng giãn gây ra do các động tác đối kháng ở tư thế ngửa
của cổ tay. Các động tác mạnh, đột ngột, lặp đi lặp lại trong thời gian ngắn


11
nhưng không được sử dụng thường xuyên có thể là nguyên nhân gây ra các
chấn thương cho gân cơ. Những động tác này có thể xảy ra hàng ngày như khi
chơi đàn, đan lát, cào, vặn tuốc nơ vít, sử dụng kìm, búa, thái thịt, câu cá,
xoay nắm đấm cửa, chơi tennis, cầu lông... Ngược lại, một người không quen
công việc đột nhiên thực hiện một động tác mạnh cũng có thể là nguyên nhân gây
ra các chấn thương cho gân cơ (chẳng hạn một người không bao giờ hoặc rất ít khi
sử dụng búa, khi có việc cần sử dụng búa sẽ dễ bị chấn thương) [7], [9].
- Các bệnh lý toàn thân: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp,
viêm khớp vảy nến, gút, đái tháo đường…
- Dị tật bẩm sinh hoặc mắc phải gây lệch trục chi.
 Cơ chế bệnh sinh chính xác của bệnh chưa được xác định. Cho đến nay
vẫn chỉ là các giả thuyết [3], [56].

Adapted from />Hình 1.4: Cơ chế bệnh sinh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay
- Thuyết cơ học: Khi gân bị kéo giãn 102% thì hình dạng sóng của các
sợi collagen biến mất, bị kéo giãn 104% thì có thể trở về hình dạng ban đầu.

Nếu bị kéo giãn vượt quá 104% thì các sợi gân sẽ bị tổn thương. Khi bị kéo
giãn trên 108% thì các sợi gân sẽ đứt. Với các chấn thương hoặc vi chấn
thương sẽ làm tổn thương các sợi collagen và chất nền.


12
- Thuyết mạch máu: gân là tổ chức nghèo mạch máu. Khi mạch máu
nuôi dưỡng cho gân bị tổn thương sẽ gây ra bệnh lý ở gân.
- Thuyết thần kinh: Các gân đều được phân bố bởi các nhánh dây thần
kinh, Có sự liên quan giữa các tế bào thần kinh ở các nút tận cùng với các
dưỡng bào. Vận động gân gây kích thích các dưỡng bào giải phóng các chất
dẫn truyền thần kinh là chất P và các chuỗi peptid khác, trong đó chất P được
coi là chất trung gian gây viêm.
Đây là những giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh lý gân. Tuy
nhiên mỗi giả thuyết không giải thích được hết các cơ chế của bệnh lý gân,
mà phải phối hợp cả 3 giả thuyết này để giải thích cho các cơ chế đó.
Về mặt mô bệnh học, các nghiên cứu trên đại thể và vi thể thấy có các
vết rách giữa gân cơ duỗi chung và màng xương ở khu vực lồi cầu ngoài. Các
vi chấn thương này có thể là hậu quả của một quá trình vận động quá mức của
các cơ này. Ở đầu bám của gân chứa tổ chức hạt xâm lấn vào mạc gân, tăng
sinh mạch và phù nề và khi cắt bỏ tổ chức này thì hết triệu chứng [7], [22].
1.2.2. Triệu chứng và chẩn đoán
- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lên trên và
xuống dưới, đau tăng khi làm các động tác như: xoay cẳng tay, gấp duỗi ngón
tay, nắm chặt tay, đau có thể tăng lên vào buổi chiều tối. Đau có thể làm giảm
sức nắm của bàn tay [6], [7], [9], [17], [73].
- Khám ít khi thấy sưng, nóng, đỏ; ấn vào lồi cầu ngoài thấy đau tăng lên
hoặc xuất hiện cảm giác đau chói. Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy
giảm sức nắm bên tổn thương.
- Test Cozens:

+ Thầy thuốc dùng một tay đặt ngón cái lên lồi cầu ngoài xương cánh tay
của bệnh nhân, giữ khuỷu tay bệnh nhân ở tư thế gấp 90 0 và úp sấp cẳng tay,
tay còn lại của thầy thuốc nắm bàn tay bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ thấy đau chói
tại lồi cầu ngoài khi bệnh nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ.


13
+ Hoặc thầy thuốc duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp
và xoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài xương
cánh tay.
- Xquang quy ước khớp khuỷu đôi khi phát hiện calci hóa các đầu gân
bám quanh lồi cầu.

Điểm calci hóa
lồi cầu ngoài
xương cánh tay

Adapted from o/Slide-View.aspx?
cat=340&case=6490
Hình 1.5: Hình ảnh calci hóa cạnh lồi cầu ngoài xương cánh tay
- Siêu âm mô mềm độ phân giải cao có thể thấy hình ảnh đường ranh
giới gân lồi ra, vết rách gân, calci hóa, các điểm vô mạch.

Adapted from />

14
Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay
1.2.3. Điều trị
1.2.3.1. Nguyên tắc điều trị:
- Tránh những động tác có thể gây nặng bệnh

- Điều trị bảo tồn là chính
- Có thể cân nhắc phẫu thuật khi điều trị bảo tồn thất bại [7], [17], [22].
1.2.3.2. Phác đồ điều trị:
- Giáo dục bệnh nhân
- Vật lý trị liệu
- Dùng thuốc nội khoa
- Điều trị phẫu thuật
1.2.3.3. Điều trị cụ thể:
a) Giáo dục bệnh nhân:
Nhằm giúp cho người bệnh hiểu rõ về bệnh, hạn chế và tránh các động
tác có thể gây bệnh và làm nặng bệnh. Khuyên bệnh nhân nên giảm các hoạt
động duỗi mạnh và ngửa cổ tay.
b) Điều trị vật lý:
- Xoa bóp, điện phân dùng dòng điện dẫn thuốc vào vị trí tổn thương,
sóng ngắn, lase lạnh, băng chun hỗ trợ ở cẳng tay trong lao động, băng cẳng
tay dưới khuỷu tay 2,5 - 5 cm để làm giảm sự căng cơ duỗi ở nơi bám vào
lồi cầu.
- Chườm lạnh: thường dùng trong giai đoạn cấp tính (có sưng, nóng, đỏ).
Chườm lạnh có tác dụng làm giảm tuần hoàn và làm giảm chuyển hóa tại nơi
tổn thương, do đó làm giảm sưng và giảm viêm, ngoài ra còn có tác dụng
giảm đau.


15
- Siêu âm trị liệu, điện trị liệu có tác dụng làm nóng tổ chức tại chỗ, tăng
tuần hoàn tại chỗ, kích thích dưỡng bào giải phóng histamin và các chất trung
gian hóa học, làm hấp dẫn đại thực bào và bạch cầu đa nhân đến nơi tổn
thương, làm tăng nhanh pha viêm cấp và quá trình liền sẹo. Sóng siêu âm
cũng có thể kích thích nguyên bào sợi tổng hợp collagen giúp cho phục hồi
thương tổn.

- Sóng xung kích ngoài cơ thể: là phương pháp trị liệu sử dụng sóng siêu
âm để gây ra các chấn thương vi thể tại vùng tổn thương gân ở khuỷu tay. Cơ
thể sẽ đáp ứng lại với các kích thích này bằng quá trình lành gân diễn ra tự
nhiên. Tuy nhiên, phương pháp này còn gây nhiều tranh cãi về tính hiệu quả
[14], [68], [70], [75] .
c) Điều trị chống viêm:
- Thuốc chống viêm không steroid đường uống (diclofenac, meloxicam,
celecobxib, etorocoxib...) hoặc dùng gel bôi tại chỗ (diclofenac, profenid).
Cần chú ý đến cơ địa người bệnh và các bệnh mạn tính sẵn có để lựa chọn
thuốc cho phù hợp.
- Trong trường hợp đau nặng hoặc đau dai dẳng, không đáp ứng với các
thuốc nêu trên, có thể tiêm corticosteroid tại chỗ. Thường sử dụng Depomedrol hoặc betamethasone (Diprospan) 1/2ml tiêm tại chỗ. Chỉ nên tiêm một
lần và nếu phải tiêm nhắc lại thì cách ít nhất 3 tháng. Luôn khuyến khích bệnh
nhân hạn chế vận động để bảo tồn kết quả.
d) Điều trị phẫu thuật
Được chỉ định khi các biện pháp điều trị bảo tồn thất bại. Một số kĩ thuật
được áp dụng như:
+ Cắt bỏ tổ chức mụn nát ở gốc của gân duỗi, giải phóng gân cơ duỗi từ
mỏm lồi cầu.
+ Cắt gân cơ duỗi, kéo dài và tạo hình chữ Z để ngăn ngừa hoạt động của
các cơ duỗi.


16
+ Hiện nay, điều trị nội soi khớp khuỷu được coi là một sự thay thế có
giá trị cho kỹ thuật phẫu thuật mở và tạo ra kết quả tương tự [73].
e) Một số phương pháp điều trị mới:
+ Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân: (PRP - Platelet Rich Plasma) là
huyết tương có nồng độ tiểu cầu cao gấp nhiều lần so với huyết tương trong
máu bình thường được tách chiết từ máu của chính bệnh nhân. Sở dĩ cần một

nồng độ lớn tiểu cầu trong liệu pháp PRP vì khi tiểu cầu được hoạt hóa sẽ dẫn
đến quá trình ly giải các hạt α chứa bên trong tiểu cầu, từ đó giải phóng ra
nhiều loại protein là các cytokine chống viêm và hàng chục các yếu tố tăng
trưởng (growth factor) có vai trò quan trọng đối với quá trình làm lành vết
thương. Các protein trên sẽ gắn vào các thụ thể (receptor) của các tế bào đích
tương ứng như tế bào nguồn gốc trung mô, nguyên bào xương, nguyên bào
sợi, tế bào biểu mô, tế bào nội mô...Sự gắn kết này sẽ hoạt hóa một loại
protein dẫn truyền tín hiệu nội bào để truyền thông tin tới gen đặc hiệu tương
ứng, kết quả là tạo nên sự tăng sinh tế bào, hình thành chất căn bản, các sản
phẩm dạng xương, sụn, tổng hợp collagen... tham gia vào quá trình sửa chữa,
tái tạo tổ chức tổn thương sụn, xương, phần mềm... Trong chuyên ngành cơ
xương khớp, liệu pháp PRP tự thân được sử dụng để điều trị bệnh thoái hóa
khớp gối, chấn thương thể thao, viêm gân và các điểm bám tận, kích thích sự
lành vết thương phần mềm cũng như làm nhanh liền xương sau phẫu thuật [20].

Adapted from />

17
Hình 1.7. Tiêm PRP vào lồi cầu ngoài xương cánh tay
+ Tiêm hyaluronic acid: Làm giảm đau (do làm giảm sinh prostaglandin,
giảm sinh bradykinin, ức chế cảm thụ đau), kháng viêm (do ngăn cản sinh
prostaglandin, ngăn tác dụng của cytokin).
+ Tiêm botulium to-xin A vào cơ duỗi ngón 3,4 làm liệt cơ duỗi nhằm
hạn chế quá tải cho gân duỗi
+ Băng glyceryl trinitrate…
Tuy nhiên vẫn còn đang tiếp tục được nghiên cứu sâu hơn để xác định
vai trò dứt khoát của các phương pháp này trong điều trị viêm điểm bám gân
lồi cầu ngoài xương cánh tay [9], [73].
1.3. Thuốc chống viêm steroid và liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp
và phần mềm cạnh khớp

Trong lâm sàng người ta sử dụng các thuốc glucocorticosteroid tổng
hợp có hoạt tính chống viêm và chứa nhân steroid có 17 phân tử carbon với
ưu điểm có tác dụng chống viêm mạnh và ít tác dụng phụ.
1.3.1. Cơ chế của thuốc chống viêm steroid:
Corticosteroid tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình
viêm, không phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm [1].
Cơ chế chống viêm của các corticosteroid tổng hợp: ức chế tạo acid
arachidonic, từ đó giảm tổng hợp và giải phóng các chất gây viêm như
prostaglandin, leucotrien...; ức chế sản xuất các chất trung gian của quá trình
viêm, ức chế sự giãn mạch và tăng tính thấm mao mạch ở tại vùng tổn
thương; ức chế sự di chuyển bạch cầu, làm giảm hoạt động thực bào của đại
thực bào, của bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokin; ổn định màng tiêu
thể của bạch cầu đa nhân và đại thực bào, do đó ức chế giải phóng các enzym
tiêu protein, các ion superoxyd (các gốc tự do), làm giảm hoạt tính của các


18
yếu tố hóa hướng động, các chất hoạt hóa của plasminogen, collagenase,
elastase...
1.3.2. Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [6], [7]
- Viêm gân và các điểm bám gân: hội chứng Dequervain (viêm
mỏm trâm quay), viêm mỏm trâm trụ, viêm điểm bám gân lồi cầu cánh tay,
viêm mào chậu, viêm gân Achilles...
- Viêm bao gân: ngón tay lò xo (viêm bao gân gấp ngón tay), đau quanh
khớp vai, hội chứng đường hầm cổ tay....
- Viêm sụn sườn (hội chứng Trietze), viêm sụn sườn...
- Viêm điểm bám gân trong bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm
tính: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến,
viêm khớp mạn tính thiếu niên ...
- Một số bệnh hệ thống (ít có chỉ định tiêm khớp).

Lưu ý: chỉ áp dụng tiêm khớp sau khi các biện pháp điều trị nội
khoa các trường hợp này không có kết quả.
1.3.3. Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp
- Viêm khớp nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp.
- U xương khớp (lành tính và ác tính).
- Tổn thương khớp do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.
- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp, nhiễm nấm
- Suy giảm miễn dịch.
- Bệnh nhân đã tiêm corticoid trong vòng 3 tháng trước đó.
Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết
áp, bệnh về máu, bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông - cần theo dõi sau
tiêm ít nhất là 60 phút.
1.3.4. Các chế phẩm thuốc [1], [16], [58]
- Loại thuốc tác dụng nhanh (ngắn): hydrocortison acetat là hỗn dịch
tiêm, thời gian bán hủy ngắn. Mỗi 1 lọ 5 ml gồm: Hydrocortisone acetate


19
125mg. Liều lượng tiêm: 5 - 50 mg trong khớp hay quanh khớp. Tiêm không
quá 3 lần cho 1 đợt điều trị, mỗi mũi cách nhau 3 - 4 ngày. Mỗi năm không
quá 3 đợt.
- Loại thuốc tác dụng chậm: methylprednisolon acetat (Depomedrol)
+ Là một hỗn dịch có tác dụng kháng viêm, ức chế miễn dịch và giảm
đau mạnh và kéo dài. Lọ 1ml/40mg.
+ Tác dụng kéo dài của Depo-Medrol được giải thích do sự phóng thích
hoạt chất chậm. Methylprednisolone acetate có các tính chất tổng quát của
glucocorticoid prednisolone nhưng ít tan hơn và khó chuyển hóa hơn, do đó
có tác dụng kéo dài hơn.
+ Liều lượng: 0,5ml / 20mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt,
mỗi lần cách nhau 7 - 10 ngày, mỗi đợt cách nhau 3 - 6 tháng, mỗi năm không

quá 3 đợt.
- Loại kết hợp: Diprospan
+ Diprospan là hỗn dịch vô khuẩn chứa betamethasone dipropionate và
betamethason disodium phosphate. Mỗi ml hỗn dịch Diprospan chứa
betamethason dipropionate tương đương 5mg betamethasone và betamethason
disodium phosphate tương đương 2mg betamethasone trong chất đệm vô
khuẩn và tá dược lỏng để bảo quản.
+ Diprospan là là chế phẩm kết hợp các ester của betamethasone tan được
và tan rất ít trong nước cho hiệu quả kháng viêm mạnh, chống thấp khớp và
chống dị ứng mạnh trong việc điều trị các bệnh đáp ứng corticosteroid. Tác dụng
điều trị nhanh chóng là do ester tan được trong nước betamethasone disodium
phosphate, được hấp thu nhanh sau khi tiêm. Tác dụng kéo dài của thuốc đạt
được là do betamethasone dipropionate, là chất chỉ tan ít trong nước và trở thành
kho dự trữ cho sự hấp thu dần dần, do đó giúp kiểm soát được các triệu chứng
trong một thời gian dài.


20
+ Liều lượng: 0,5 ml / 2,5 mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt,
mỗi lần tiêm cách nhau từ 7-10 ngày, mỗi đợt cách nhau từ 3-6 tháng, mỗi năm
không quá 3 đợt.
1.3.5. Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp [1], [6]
- Trong khi làm thủ thuật:
+ Chảy máu tại chỗ: cầm máu tại chỗ và kiểm tra lại tình trạng bệnh lý
rối loạn đông máu của bệnh nhân để xử lý tùy theo từng trường hợp.
+ Sốc: xử lý theo phác đồ chống sốc. Tai biến này thường hiếm gặp.
- Sau khi làm thủ thuật:
+ Phản ứng tại chỗ tiêm: hiện tượng này xuất hiện trong vòng 12 - 24h đầu
sau tiêm: tại vị trí tiêm sưng, nóng, đỏ, đau tăng lên. Phản ứng này thường xuất
hiện sau mũi tiêm thứ nhất, và thuyên giảm trong vòng 48h sau tiêm.

+ Nhiễm trùng tại chỗ: đau kéo dài hơn 48h sau tiêm, hoặc vị trí tiêm
sưng nóng, đỏ, đau, có thể kèm theo sốt.
+ Đứt gân do tiêm vào gân, teo dây thần kinh do tiêm vào dây thần kinh.
+ Teo da, cơ, thay đổi sắc tố da vùng tiêm: Tai biến này không gây nguy
hiểm đến tính mạng hoặc chức năng vận động của khớp, chỉ ảnh hưởng đến
thẩm mỹ, khó hồi phục. Có thể phòng tránh bằng cách không để cho thuốc
trào ra phần da, chỗ chọc kim. Khi đã có tổn thương da, không nên tiếp tục
tiêm thuốc vào vị trí cũ.
1.4. Thuốc chống viêm không steroid (CVKS) [1], [7], [31], [52]
Thuốc chống viêm không steroid - NSAIDs (Nonsteroidal antiinflammatory drugs) là một nhóm thuốc bao gồm các thuốc có hoạt tính
chống viêm và không chứa nhân steroid. Nhóm này bao gồm nhiều dẫn chất
có thành phần hoá học khác nhau nhưng có chung cơ chế tác dụng là ức chế
các chất trung gian hoá học gây viêm, quan trọng nhất là prostaglandine - điều
này lý giải phần lớn các hiệu quả của thuốc, đồng thời cũng giải thích tác


21
dụng phụ của nhóm thuốc chống viêm không steroid. Đa số các thuốc trong
nhóm cũng có tác dụng hạ nhiệt và giảm đau. Các thuốc chống viêm không
steroid chỉ làm giảm các triệu chứng viêm mà không loại trừ được các nguyên
nhân gây viêm, không làm thay đổi tiến triển của quá trình bệnh lý chính.
- Thuốc được chia thành hai nhóm chính:
+ Nhóm thuốc ức chế COX không chọn lọc (đa số các thuốc chống viêm
không steroid “cổ điển”) gồm một số thuốc như: Ibuprofen, Naproxen,
Piroxicam, Diclofenac... Nhóm thuốc này có nhiều tác dụng không mong
muốn về tiêu hóa (viêm, loét, thủng... dạ dày tá tràng, ruột non...)
+ Nhóm thuốc ức chế ưu thế (hoặc chọn lọc) COX-2 (meloxicam,
celecoxib, etoricoxib...) có ưu thế là tác dụng không mong muốn về tiêu hóa
thấp, xong cần thận trọng trong các trường hợp có bệnh lý tim mạch (suy tim
xung huyết, bệnh lý mạch vành...). Việc chỉ định một thuốc nào trong nhóm

cần cân nhắc trên một bệnh nhân cụ thể.


22
1.4.1. Cơ chế tác dụng của thuốc CVKS:

PHOSPHOLIPID MÀNG

(-)
PhospholipaseA2

STEROIDS

LOX (+)

ACID ARACHIDONIC
(-)
(+) COX

LEUCOTRIEN

Thuốc CVKS

PROSTAGLAND
IN

Sơ đồ 1.1. Cơ chế chống viêm của thuốc CVKS và chống viêm steroid [1]
Cơ chế tác dụng chủ yếu là ức chế các chất trung gian hóa học gây viêm,
nhất là prostaglandine (PG), ngoài ra thuốc CVKS còn ức chế sự di chuyển
bạch cầu, làm bền vững màng lysosome làm ngăn cản sự giải phóng của các

enzyme phân giải.
1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định của thuốc CVKS trong thấp khớp học
* Chỉ định của thuốc CVKS
- Các bệnh viêm khớp: Thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột
sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến, gút, viêm khớp tự
phát thiếu niên...
- Các bệnh hệ thống (luput ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể...)
- Thoái hóa khớp (hư khớp), thoái hóa cột sống, đau cột sống cổ, đau vai
gáy, đau thắt lưng cấp hoặc mạn tính, đau thần kinh toạ...


23
- Bệnh lý phần mềm do thấp: Viêm quanh khớp vai, viêm điểm bám
gân lồi cầu xương cánh tay, hội chứng De Quervain, hội chứng đường hầm
cổ tay...
* Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát
+ Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc
+ Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển
+ Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng
+ Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú
- Chống chỉ định tương đối, thận trọng:
+ Nhiễm trùng đang tiến triển.
+ Hen phế quản
+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng
* Phương pháp dự phòng biến chứng tiêu hóa do thuốc CVKS
+ Hạn chế sử dụng thuốc: liều thấp nhất có thể và thời gian dùng ngắn
nhất có thể.
+ Ưu tiên lựa chọn các thuốc ức chế chọn lọc COX 2 như celecoxib,

etoricoxib hoặc các thuốc có dạng bào chế đặc biệt như piroxicam-βcyclodextrin...
+ Sử dụng kèm các thuốc ức chế bơm proton: Thuốc nhóm này có hiệu
quả dự phòng và điều trị các tổn thương dạ dày tá tràng do CVKS.
(Omeprazole 20mg hoặc các thuốc trong nhóm như Esomeprazole 20 mg
uống 1 viên vào buổi tối trước khi đi ngủ). Các thuốc này ít hiệu quả dự


24
phòng các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa dưới. Do vậy đối
với các bệnh nhân có nguy cơ cao nên dùng nhóm ức chế chọn lọc COX-2.
Một số trường hợp có nguy có rất cao về tiêu hóa mà có chỉ định dùng thuốc
CVKS, có thể kết hợp nhóm ức chế chọn lọc COX-2 với thuốc ức chế
bơm proton.
+ Không nên sử dụng các thuốc chất kháng acid dạng gel có chứa
aluminium trong dự phòng tổn thương dạ dày tá tràng do chống viêm không
steroid. Các thuốc nhóm này có tác dụng với các cơn đau bỏng rát hoặc tình
trạng khó chịu do acid gây ra ở dạ dày, thực quản song không có tác dụng dự
phòng. Hơn nữa, chúng có thể gây cản trở hấp thu các thuốc khác.
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trong nước
Đến nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào riêng rẽ về bệnh lý viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay mà chỉ nằm trong nghiên cứu
chung về bệnh lý phần mềm quanh khớp. Hà Xuân Tịnh (2006) [3] nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị một số bệnh lý phần mềm quanh khớp.
Trong 118 bệnh nhân nghiên cứu có 30 bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi
cầu ngoài xương cánh tay, chiếm tỷ lệ cao nhất 25,4% trong nhóm nghiên
cứu. Tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả phương pháp tiêm corticosteroid tại
chỗ trong điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài trong nghiên cứu này
chưa rõ ràng.
1.5.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Có nhiều nghiên cứu về đặc điểm của bệnh và đánh giá hiệu quả các
phương pháp điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.
- Smidt và cộng sự (2005) [66] nghiên cứu trên 185 bệnh nhân viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay ở Hà Lan, tuổi trung bình mắc


25
bệnh là 48 ± 10, tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là tương đương nhau, tổn thương
thường gặp ở tay bên thuận chiếm 63 - 78%, yếu tố khởi phát bệnh do vi chấn
thương chiếm tỷ lệ cao 56%, không rõ yếu tố khởi phát chiếm 27%.
- Hay và cộng sự (1999) [32] nghiên cứu trên 164 bệnh nhân viêm điểm
bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay tại Anh, chia thành 3 nhóm điều trị
bằng 3 phương pháp khác nhau: Tiêm corticoid tại chỗ, thuốc CVKS đường
uống, chỉ dùng thuốc giảm đau thông thường. Đánh giá sau 4 tuần thấy triệu
chứng cải thiện 82% ở nhóm bệnh nhân tiêm corticoid tại chỗ, 48% ở nhóm
dùng CVKS, 50% ở nhóm dùng giảm đau thông thường. Đánh giá sau 1 năm
thì kết quả tương tự nhau ở cả 3 nhóm.
- Smidt N (2002) [68] nghiên cứu 185 bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi
cầu ngoài xương cánh tay được điều trị theo 3 phương pháp: tiêm
corticosteroid tại chỗ, vật lý trị liệu, theo dõi không điều trị gì. Đánh giá kết
quả sau 3,6,12,26, 52 tuần. Thấy rằng sau 6 tuần, tiêm corticosteroid là tốt
hơn so với các lựa chọn điều trị khác với tỷ lệ thành công là 92% (57) so với
nhóm vật lý trị liệu là 47% (30) và 32% đối với nhóm theo dõi và không điều
trị gì. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát ở nhóm tiêm là cao. Sự khác biệt lâu dài giữa
các mũi tiêm và vật lý trị liệu là đáng kể. Tỷ lệ thành công ở 52 tuần là 69%
(43) cho nhóm tiêm, 91% (58) cho vật lý trị liệu, và 83% (49) cho nhóm theo
dõi và không điều trị gì. Vật lý trị liệu có kết quả tốt hơn so với không điều
trị, nhưng sự khác biệt là không đáng kể.
- Tonks và cộng sự (2007) [74] nghiên cứu 48 bệnh nhân viêm điểm bám
gân lồi cầu ngoài xương cánh tay chia làm các nhóm: tiêm corticosteroid tại

chỗ, vật lý trị liệu, theo dõi không can thiệp. Ở thời điểm 7 tuần đánh giá thấy
ở nhóm tiêm corticosteroid tại chỗ có sự cải thiện các triệu chứng với sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị vật lý trị liệu, theo dõi không
can thiệp (p < 0,01). Tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm