Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1 5 tesla trong chẩn đoán u tế bào thần kình đệm ít nhánh trên lều

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (UTKDIN) (Oligodendroglioma) là
một trong ba loại u tế bào thần kinh đệm thường gặp nhất, tuy nhiên đây là
loại u hiếm gặp, chiếm 2-5% các loại u não nguyên phát và chiếm 5-18% các
loại u tế bào thần kinh đệm. Vị trí của UTKDIN hầu hết trên lều, thường gặp
nhất là ở thùy trán chiếm 50-65%, người lớn thường gặp hơn trẻ em, nam gặp
nhiều hơn nữ, tuổi thường gặp là khoảng 50-60 tuổi. Triệu chứng lâm sàng
thường xuất hiện sau vài năm với các triệu chứng như: tăng áp lực nội sọ: đau
đầu, buồn nôn, nôn; rối loạn tâm thần; các dấu hiệu thần kinh khu trú: yếu nửa
người, giảm về thị lực... .
Phân loại mô bệnh học theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) công nhận
UTKDIN có hai loại chính đó là loại biệt hóa rõ và loại kém biệt hóa. Về độ
ác tính UTKDIN được xếp vào loại có độ ác tính là độ II và độ III .
Gần đây ngành di truyền học đã xác định đột biến mất đoạn 1p và 19q
gặp ở hầu hết bệnh nhân UTKDIN . Các giả thiết cho rằng đây là những gen
có chứa yếu tố chống UTKDIN, khi bị mất đoạn 1p hoặc 19q sẽ làm phát
triển UTKDIN.
Điều trị UTKDIN chủ yếu bằng phẫu thuật cắt bỏ u. Đối với loại có độ ác
tính cao (độ III) thường phối hợp điều trị hóa chất và xạ trị sau phẫu thuật .
Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán UTKDIN nhưng chính xác
và hiệu quả hơn là CLVT và CHT.
CLVT có thể phát hiện được khối u, với ưu điểm đánh giá dấu hiệu vôi
hoá trong u, dấu hiệu phá huỷ xương cạnh khối nhờ vào mở cửa sổ xương.
Tuy nhiên CLVT hạn chế trong chẩn đoán các khối u nhỏ, ít thay đổi tỷ trọng,
khối u nằm sát vỏ não. CLVT khó đánh giá mức độ xâm lấn của khối, hạn chế
trong phân loại mức độ ác tính của khối .


2

CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể khắc phục được nhược
điểm của CLVT nhờ vào các đặc tính ưu việt như: có độ phân giải cao; có thể
quan sát được nhiều hướng trong không gian; đánh giá liên quan giải phẫu tốt
hơn CLVT; có thể phát hiện những khối u nhỏ, ít thay đổi tỷ trọng trên CLVT .
Với sự phát triển ngày càng mạnh mẽ của các thế hệ máy cộng hưởng từ, đặc
biệt là việc đưa vào sử dụng các chuỗi xung cộng hưởng từ tưới máu trên các
máy CHT 1.5 Tesla để chẩn đoán và theo dõi sau điều trị các khối u thần kinh
đệm ngày càng chính xác hơn. Cộng hưởng từ tưới máu giúp đánh giá mức độ
tăng sinh mạch của khối u từ đó giúp chẩn đoán xác định u, chẩn đoán bản
chất, mức độ ác tính của u, theo dõi sau điều trị, chẩn đoán phân biệt giữa các
tổn thương sau điều trị và các tổn thương tồn dư hay tái phát của u. Ngoài ra,
phương pháp này cùng giúp lên kế hoạch điều trị và lựa chọn phương pháp
thích hợp và hiệu quả cho bệnh nhân [10].
Nhờ sự phát triển vượt bậc trên mà ở trong nước đã có nhiều đề tài về
UTKDIN được nghiên cứu và đã hỗ trợ rất nhiều trong chẩn đoán cũng như
điều trị. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu trên máy
1.5 Tesla về UTKDIN cũng như nghiên cứu giá trị của chuỗi xung tưới máu
để đánh giá độ ác tính của UTKDIN. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1.5
Tesla trong chẩn đoán u tế bào thần kình đệm ít nhánh trên lều” này với
hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh CHT 1.5 Tesla của u tế bào thần kinh đệm
ít nhánh trên lều.

2.

Nhận xét giá trị của CHT 1.5 Tesla trong chẩn đoán và phân độ u tế
bào thần kinh đệm ít nhánh.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
1.1.1 Trên thế giới
Tế bào thần kinh đệm ít nhánh Oligodendrocyte lần đầu tiên được
Roberson tìm ra năm 1900, đây là một thành phần của tế bào thần kinh đệm,
được tìm thấy phần lớn ở chất trắng của thần kinh trung ương. Theo tác giả
UTKDIN được hình thành khi có sự chuyển dạng của tế bào thần kinh đệm ít
nhánh .
Năm 1926, lần đầu tiên UTKDIN được công nhận tồn tại độc lập bởi
hai nhà thần kinh học nổi tiếng đó là Baile và Cushing .
Ba năm sau vào năm 1929, Baile và Bucy đã cung cấp danh sách 13
trường hợp bệnh nhân bị u tế bào thần kinh đệm ít nhánh .
Vào những năm đầu và giữa của thế kỷ 20, nhiều nhà nghiên cứu đã
đưa ra nhận xét UTKDIN là một u hiếm gặp, u này ít có đặc điểm để phân
biệt với các loại u não khác, nó không tiến triển dữ dội như u tế bào thần kính
đệm (Astrocytoma) cùng độ ác tính .
Theo trung tâm nghiên cứu u não của Mỹ (Central Brain Tumor
Registry) cho thấy tỷ lệ mắc phải hàng năm của UTKDIN là 0,3 trong
100.000 người, trong đó 77% là UTKDIN biệt hóa rõ (có độ ác tính thấp) và
23% là u thể kém biệt hóa.
Theo trung tâm nghiên cứu về ung thư của Nauy (Norwegian cancer
registry) UTKDIN chiếm 4,2% trong tổng số các u não nguyên phát trong
vòng 25 năm .

4

Năm 1980, Chin HW, Hazel JJ, Kim TH đã nghiên cứu các đặc điểm
lâm sàng của UTKDIN .
Năm 1985, Packer RJ, Sutton LN, Rorke LB và cộng sự đã nghiên cứu
về UTKDIN hố sau ở trẻ em.
Năm 1997, Daumas-Duport C, Varlet P, Tucker ML đã nghiên cứu về các
đặc điểm của UTKDIN như: Các hình thái phát triển, chẩn đoán mô bệnh học,
triệu chứng lâm sàng và tương quan hình ảnh trên 153 bệnh nhân .
Năm 2005, Koeller KK, Rushing EJ đã nghiên cứu về UTKDIN và các
biến thể của nó, và nghiên cứu sự tương quan giữa hình ảnh và giải phẫu bệnh
của UTKDIN .
Năm 2005, White ML, Zhang Y, Kirby P, Ryken TC đã nghiên cứu sử
dụng thuốc cản quang để phân biệt sự khác nhau giữa các loại UTKDIN. Các
tác giả đã nghiên cứu trên 24 bệnh nhân với điều kiện: được chụp CHT trên
máy 1.5 tesla, được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh. Theo các tác giả
thì với những khối u không ngấm thuốc cản quang thường là u có độ biệt hoá
cao (độ II theo WHO), những khối u ngấm thuốc cản quang thường là loại
kém biệt hoá (độ III theo WHO).
Năm 2009, Ramon F. Barajas, Jr MD và cộng sự đã nghiên cứu và thấy
rằng cộng hưởng từ tưới máu não giúp phân biệt giữa u nguyên bào thần kinh
đệm tái phát và tổn thương hoại tử nhu mô não do điều trị bức xạ .
1.1.2 Trong nước:
Tại hội nghị khoa học bệnh viện Hữu Nghị, tháng 6 năm 1993, Hoàng
Đức Kiệt thấy rằng CLVT có giá trị rất lớn trong chẩn đoán u não tại Việt
Nam qua: “Một số nhận xét về dấu hiệu CLVT qua các trường hợp u não đã
mổ”

5

Nguyễn Hữu Thợi năm 2001 đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và
kết quả điều trị u não trên 44 trường hợp từ năm 1995 đến 2001 tại khoa xạ trị
Bệnh viện K. Trong đó UTKDIN chiếm tỷ tệ 3,5% .
Nguyễn Quang Bài năm 1999 nghiên cứu u não ở trẻ em được mổ trên
234 trường hợp từ năm 1993-1999 tại bệnh viên Thanh Nhàn và bệnh viên
Saint-Paul. Theo tác giả, UTKDIN ở trẻ em chiếm tỷ lệ 3,3% .
Trần Công Hoan và Vũ Long đã nghiên cứu chẩn đoán cắt lớp vi tính u
não trong hai năm (1996-1997) trên 270 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức.
Theo tác giả, UTKDIN chiếm tỷ lệ 3,3% trong tổng số u não.
Dương Chạm Uyên, Lê Văn Trị và cộng sự nghiên cứu trên 1037
trường hợp u não mổ tại bệnh viện Việt Đức trong 6 năm (1996-2002). Theo
nghiên cứu của các tác giả, UTKDIN chiếm tỷ lệ 4,4% .
Nguyễn Quốc Dũng năm 2005 đã nghiên cứu chẩn đoán và phân loại
khối u bằng CLVT trên 237 trường hợp có 13 trường hợp chẩn đoán UTKDIN
chiếm 5,48% .
Sử Thị Mỹ Hà nằm 2007 mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của CHT
trong chẩn đoán UTKDIN; trong 41 trường hợp chẩn đoán UTKDIN, số
lượng UTKDIN được chẩn đoán đúng là 29 trường hợp chiếm 70,7% [47].
Nhìn chung các đề tài trong nước từ trước đến nay đều có tính chất
nghiên cứu một cách tổng quát các loại u não hoặc chưa có đề tài nào nghiên
cứu một cách cụ thể về UTKDIN và áp dụng chuỗi xung cộng hưởng từ tưới
máu trong phân độ mức độ ác tính của UTKDIN.
1.2. Giải phẫu não bộ trên phim CHT.
CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác, và hiệu quả nhất
để đánh giá giải phẫu học.

6

Chuỗi xung T2 là chuỗi xung dễ phát hiện các bất thường trong nội sọ.
T1 không tiêm thuốc sử dụng trong chẩn đoán ban đầu. Để chẩn đoán bệnh
cần sử dụng thuốc cận từ (Gadolinium) tiêm đường mạch máu với liều 0,1-0,2
ml/kg. Thuốc này là tác nhân không thể vượt qua được hàng ra máu não, nếu
hàng rào máu não bị phá vỡ do quá trình bệnh lí thì chất cận từ này sẽ lan vào
các khoang kẽ và làm thu ngắn thời gian thư duỗi T1 của mô đó, dẫn đến làm
tăng tín hiệu trên T1.
Để đánh giá giải phẫu nội sọ trên CHT về hình thể và vị trí cơ bản dựa
trên giải phẫu học thông thường. Riêng từng mô trong não bộ có mật độ
proton khác nhau, nên hình ảnh sẽ khác nhau trong mỗi chuỗi xung và khác
nhau trên các chuỗi xung khác nhau .
Trên T1:
Nhu mô não xám có màu xám, nằm ở ngoài cùng của vỏ não và ở các
nhân xám trung ương; nhu mô não trắng có màu trắng nằm trong nhu mô não
xám, nằm ở thân não, cầu não và hành não. Dịch não tuỷ có màu đen đồng
nhất, nằm trong hệ thống não thất và giữa các rãnh cuộn não.
Trên T2:
Nhu mô não xám có màu trắng; nhu mô não trắng có màu xám đen;
dịch não tuỷ có màu trắng đồng nhất.
FLAIR: Tín hiệu các thành phần giống tín hiệu T2, riêng dịch não tuỷ
có tín hiệu màu đen đồng nhất.
T1 có tiêm thuốc cận từ (Gadolinium): bình thường chỉ có màng não
ngấm thuốc cận từ, nhu mô não không ngấm thuốc, chỉ khi có tổn thương phá
huỷ hàng rào mạch máu não thì các mạch máu trong nhu mô mới ngấm thuốc
thể hiện tăng tín hiệu trên T1.


7

Để xác định giải phẫu cũng như để phân tích các tổn thương trên CHT
thông thường chúng ta sử dụng ba hướng cắt khác nhau trong không gian đó
là: mặt phẳng ngang, đứng ngang và đứng dọc.
Mặt phẳng ngang (axial): thường là mặt phẳng đi qua đường OM
(orbito-meatal) nối lỗ tai - đuôi mắt, hoặc đi qua đường CA-CP (commissure
arterior-commissure posterior) là đường thẳng đi qua mép trắng trước và mép
trắng sau .
Mặt phẳng đứng ngang (coronal): là mặt phẳng tạo với đường OM một
góc -800, hoặc là mặt phẳng dọc qua mép trắng thước VCA (vertical
commissure arterior) và mặt phẳng dọc qua mép trắng sau VPC (vertical
commissure posterior), là mặt phẳng vuông góc với đường CA-CP đi qua mép
trắng trước và mép trắng sau .
Mặt phẳng đứng dọc (sagital): là mặt phẳng song song với đường giữa.

Hình 1.1. Minh họa các mặt phẳng thăm khám trên CHT.
1.2.1 Giải phẫu đại não trên các mặt phẳng .
Đại não là phần lớn nhất hộp sọ, chiếm toàn bộ tầng trước và tầng giữa
của hộp sọ, ở tầng sau đè lên lều tiểu não và tiểu não. Đại não gồm hai bán
cầu phải và trái. Mỗi bán cầu đại não được cấu tạo bằng chất xám và chất
trắng, trong mỗi bán cầu có một não thất bên.


8

Chất trắng: nằm trong chất xám bao gồm phần bao trong, thể trai, mép
trắng trước, mép trắng sau. Trên CHT chất trắng có màu trắng hơn trên T1,
màu xám hơn trên T2.
Bao trong: trên thiết đồ cắt ngang bao trong nằm giữa nhân đuôi, nhân
bèo và đồi thị. Bao trong có ba phần là trụ trước chạy giữa đầu nhân đuôi và

nhân bèo, trụ sau chạy giữa đồi thị và nhân bèo, gối bao trong nằm giữa hai trụ.
Thể chai (corpus callosum): chiếm hầu hết các sợi mép nối các vùng
tương ứng của hai bán cầu, thể chai dài 8cm, rộng 1cm ở phía trước và 2cm ở
phía sau. Các phần của thể chai là mỏ, gối, thân và lồi thể chai.
Chất xám: nằm ở ngoại vi của vỏ não và các nhân nền. Trên CHT chất
xám có màu xám hơn trên T1, có màu trắng hơn trên T2.
Vỏ đại não: Chiều dày trung bình ở giữa các hồi là 2,6mm, ở các rãnh
là 1,4mm.
Các nhân nền:
Nhân đuôi (caudate nucleus): có hình móng ngựa, uốn quanh đồi thị và
được chất não bên vây quanh. Nhân đuôi có ba phần là đầu, thân và đuôi.
Nhân bèo (lentiform nucleus): nằm ở ngoài nhân đuôi, trong nhân trước
tường và thể hạnh nhân. Nhân bèo gồm ba khối, khối ngoài to gọi là nhân bèo sẫm
(putamen), hai khối trong nhỏ và nhạt máu gọi là cầu nhạt trong và cầu nhạt ngoài.
Nhân trước tường (claustrum): nằm ngoài nhân bèo, có chiều dày là 23mm, chức năng chưa thật rõ ràng.
Thể hạnh nhân (amygdaloid body): Hay còn gọi là phức hợp hạnh nhân
vì bao gồm nhiều nhân hạnh nhân.


9

Hình 1.2. Giải phẫu não trên lát cắt ngang qua đồi thị (T1)
Đại não ngăn cách với tiểu não và trung não bằng khe não ngang, nơi
có đám rối mạch mạc của não thất ba và bên lách vào. Đại não được chia
thành hai bán cầu não phải và trái nhờ khe não dọc. Mỗi bán cầu có ba mặt:
mặt trên-ngoài, mặt dưới và mặt trong. Mặt trong hai bán cầu nối với nhau
chủ yếu bởi thể trai. Bề mặt mỗi bán cầu được các rãnh não chia thành các
thuỳ não và các hồi não. Mặt trên ngoài có ba rãnh: rãnh bên, rãnh trung tâm
và rãnh đỉnh chẩm. Mặt trong có ba rãnh: rãnh đai, rãnh dưới đỉnh và rãnh
đỉnh chẩm. Mặt dưới có rãnh bên phụ ngăn cách thuỳ viền và thuỳ thái dương.

Các thuỳ não: rãnh gian thuỳ chia mỗi bán cầu đại não thành 5 thuỳ.
Thuỳ trán (fontal lobe): Nằm ở cả ba mặt của bán cầu. Mặt ngoài nằm
trước rãnh trung tâm và trên rãnh bên. Phần ở mặt trong thùy trán nằm trên
rãnh đai. Mặt dưới của thùy trán nằm trước hố não bên. Mặt ngoài của thuỳ
trán có ba rãnh là rãnh trước trung tâm, rãnh trán trên, rãnh trán dưới.


10

Thuỳ đỉnh (parietal lobe) được giới hạn bởi rãnh trung tâm và rãnh bên
ở mặt ngoài, rãnh dưới đỉnh và rãnh đỉnh chẩm ở mặt trong. Mặt ngoài thùy
đỉnh có hai rãnh là rãnh sau trung tâm và rãnh nội đỉnh chia mặt này thành hồi
sau trung tâm, tiểu thùy đỉnh trên và tiểu thùy đỉnh dưới.
Thùy chẩm (occipital lobe): Nằm ở phần sau của ba mặt bán cầu đại
não, nó ngăn cách với thùy đỉnh bằng rãnh đỉnh chẩm nhưng không có ranh
giới với thuỳ thái dương ở mặt dưới và mặt ngoài.
Thuỳ đảo (insula lobe): Nằm ở mặt ngoài của bán cầu nhưng bị vùi sâu
trong rãnh não bên, bị các phần của thùy trán, đỉnh và thái dương trùm lên.
Thuỳ thái dương (temporal lobe): Nằm ở mặt ngoài và mặt dưói bán cầu
đại não, ngăn cách với thuỳ trán và thuỳ đỉnh bởi rãnh bên. Rãnh thái dương
trên và rãnh thái dương dưới chia mặt ngoài thuỳ thái dương thành hồi thái
dương trên, hồi thái dương giữa và hồi thái dương dưới. Mặt dưới thùy thái
dương được rãnh bên phụ ngăn cách với hồi cạnh hải mã của thuỳ viền và được
rãnh chẩm thái dương chia thành hai hồi là hồi chẩm thái dương trong và hồi
chẩm thái dương ngoài.
Thuỳ viền (limbic lobe): hồi đai, hồi cạnh hải mã và vùng dưới mỏ thể trai
tạo thành một thùy não vây quanh các mép liên bán cầu gọi là thùy viền.


11

Hình 1.3. Giải phẫu não trên lắt cắt đứng dọc qua đường giữa (T1)

Hình 1.4. Giải phẫu não bộ trên lắt cắt ngang qua đồi thị (T2)


12

1.2.2. Gian não
Gian não nằm trên trung não và giữa hai bán cầu đại não. Gian não bao
gồm: đồi thị, các vùng quanh não thất và não thất III.
Đồi thị: hình bầu dục dài 4cm, rộng 2cm, cao 2,5cm
Vùng trên đồi: gồm tuyến tùng và cuống thể tùng
Tuyến tùng: dài 7-8mm, rộng 3-6mm
Cuống thể tùng: có hình tam giác, hai bên là hai cuống ở giữa có
màng mỏng gọi là mép cuống, phía sau có hai nhân là nhân cuống thể
tùng trong và ngoài.
Vùng sau đồi: liên quan chặt chẽ với vùng mái của trung não bao gồm
hai thể gối ở mỗi bên.
Vùng dưới đồi thị: ở dưới đồi thị, ngăn cách với vùng hạ đồi thị bởi
cột vòm.
Vùng hạ đồi thị (hypothalamus) là phần gian não nằm ở hai thành bên
của não thất ba, dưới rãnh hạ đồi, liên tiếp với nhau ngang qua sàn não thất ba.
Vùng hạ đồi đi từ bờ sau thể vú đến giao thoa thị giác. Hạ đồi tiếp giáp với đồi
thị ở trên, với vùng dưới đồi ở phía sau ngoài, vùng trước thị ở phía trước.


13

Hình 1.5. Giải phẫu não trên lát cắt đứng dọc qua đường giữa (T1)

1.2.3. Hệ thống não thất
Là phần chứa dịch não tủy bao gồm não thất bên, não thất ba và não
thất bốn. Trên CHT não thất tăng tín hiệu trên T2 và FLAIR, giảm tín hiệu
trên T1và Diffusion.
Não thất bên (lateral ventricle): mỗi bán cầu đại não có một khoang
chứa dịch não tuỷ gọi là não thất bên. Khoang này có hình cung uốn quanh
nhân đuôi và đồi thị, gồm năm phần đó là sừng trán, phần trung tâm, tam giác
bên, sừng thái dương và sừng chẩm. Mỗi não thất bên thông với não thất ba
bởi lỗ giãn não thất (Monro).
Sừng trán: là phần nằm trước lỗ gian não thất của não thất bên, nằm
trong thuỳ trán. Trên mặt cắt ngang sừng trán có hình tam giác với ba thành:
thành trước trên là thể trai, thành trong là vách trong suốt, thành dưới ngoài là
đầu nhân đuôi tạo nên.


14

Phần trung tâm: hay là thân đi từ lỗ giãn não thất tới tam giác bên,
ngang mức với lồi thể trai. Phần trung tâm, tam giác bên và sừng thái dương
của não thất bên chứa đám rối mạch mạc.
Tam giác bên: hay là ngã ba, là phần mở rộng của não thất bên nằm gần
lồi thể trai, nơi mà phần trung tâm não thất bên hội tụ với các sừng thái dương
và chẩm.
Sừng thái dương: hay là sừng dưới từ tam giác bên chạy xuống dưới và
ra trước, vào thùy thái dương rồi tận cùng ở sau cực thái dương khoảng 2cm.
Sừng chẩm: hay là sừng sau của não thất bên, từ tam giác bên chạy ra
sau vào thuỳ chẩm và hẹp dần từ trước ra sau.
Não thất ba: là khoang đơn nằm dọc giữa gian não, dài 2,5-4cm, rộng
0,5-1cm, cao 2,5-3cm. Có thể ví não thất III như hình tháp với bốn thành một
đáy và một đỉnh.

Hai thành bên: trên mỗi thành bên có rãnh hạ đồi thị đi từ lỗ gian não
thất, đến lỗ của cống trung não. Rãnh này ngăn cách hai tầng của thành bên:
tầng trên là mặt trong của đồi thị, tầng dưới là mặt trong vùng hạ đồi.
Thành trước từ trên xuống dưới có: hai cột vòm, mép trước, mảnh
cùng, và giao thoa thị giác, ở giữa mảnh cùng và giao thoa thị giác là ngách
trên thần kinh thị.
Thành trên hay mái não thất ba: ở giữa thành trên là một mảng rất mỏng
gọi là màng mái não thất III, ở hai bên màng mái là hai cuống thể tùng. Tấm
mạch mạc và đám rối mạch mạc nằm trên màng mái, ở giữa màng mái và vòm.
Thành sau-dưới từ sau ra trước có mép cuống tùng, đáy tuyến tùng,
mép sau, lỗ cống trung não, chất thủng sau, thể vú, củ xám. ở trên mép cuống
tùng có ngách trên tuyến tùng, ở dưới có ngách tùng. Tại củ xám có ngách
phễu, tương ứng với đỉnh não thất ba.


15

Não thất IV: nằm giữa hành não và cầu não ở phía trước, tiểu não ở
phía sau. Não thất IV có một nền, một mái và các ngách bên.
Nền não thất IV: có hình trám, do mặt sau cầu não và phần trên mặt sau
hành não tạo nên.
Mái não thất IV: phần trên của mái là màng tuỷ trên.Phần dưới não thất
IV là màn tuỷ dưới. Trên màn tuỷ dưới có một lỗ gọi là lỗ giữa thông não thất
IV với khoang dưới nhện. Giữa màn tuỷ dưới và tiểu não có tấm mạch mạc và
đám rối mạch mạc.

Hình 1.6. giải phẫu não thất trên lát cắt ngang T2
1.3. Các nguyên tắc đánh giá khối u trên CHT.
1.3.1. Nguyên tắc đánh giá trên CHT
1.1.3.1. Trên chuỗi xung T1

Các vùng trống tín hiệu (đen) tương ứng với cấu trúc sau: không khí,
xương đặc, vôi hóa, dịch, các mạch máu có dòng chảy nhanh, nhiễu ảnh do
kim loại


16

Các vùng tăng tín hiệu (trắng) tương ứng với cấu trúc sau: mỡ, melanin,
các mạch máu có dòng chảy chậm, tụ máu giai đoạn bán cấp
(methemoglobin), dịch có tỷ lệ protein cao, các cấu trúc bắt thuốc đối quang
từ sau tiêm (xoang hang, tuyến yên, màng não, các tổn thương gây phá vỡ
hàng rào máu não) .
1.1.3.2. Trên chuỗi xung T2
Các vùng trống tín hiệu (đen) tương ứng với cấu trúc sau: không khí,
xương đặc, vôi hóa, các mạch máu có dòng chảy nhanh, dòng chảy dịch não tủy
nhanh ( trong bao màng cứng, cống sylvius), máu tụ ở giai đoạn mãn tính, nhiễu
ảnh do vật kim loại.
Các vùng tăng tín hiệu (trắng) tương ứng với cấu trúc sau: dịch, phù nề,
máu ở giai đoạn bán cấp hoặc mãn tính, phần lớn các bệnh lý (thiếu máu, u,
thoái hóa myelin) .
1.1.3.3. Đánh giá phù não: là vùng tăng tín hiệu chất trắng xung quanh khối
trên T2 và Flair, có 3 mức độ . Độ I: rìa phù tới 2 cm quanh u; Độ II: rìa phù >
2 cm, có thể chiếm nửa bán cầu; Độ III: Vùng phù > 1 bán cầu.
1.1.3.4. Đánh giá hiệu ứng khối: thể hiện sự thay đổi hình dạng, cấu trúc các
não thất, sự dịch chuyển đường giữa hay của các hình vôi hoá sinh lý, và còn
được gọi chung là “dấu hiệu choán chỗ”. Có 3 mức độ dịch chuyển đường giữa . Độ
I: < 5 mm; Độ II: 5-10 mm; Độ III:> 15 mm
1.1.3.5. Đánh giá tính chất ngấm thuốc đối quang từ (sau tiêm):
Không giống như CLVT, có thể sử dụng phần mềm đo tỷ trọng để
đánh giá mức độ ngấm thuốc sau tiêm. Trên phim chụp CHT chỉ có thể

đánh giá có ngấm thuốc hay không ngấm thuốc nhờ so sánh hình ảnh trước
và sau tiêm


17

Kiểu ngấm:
Ngấm thuốc hình vòng: u di căn, u não có hoại tử trung tâm
Ngấm thuốc từng đám: u thần kinh đệm, angioma.
Ngấm thuốc đồng nhất: u màng não, u xơ thần kinh, u tuyến yên, u
đám rối mạch mạc.
1.4. Phân loại u não
Phân loại u theo mô bệnh học của WHO năm 1993
A. U não nguyên phát
1. U tế bào thần kinh đêm (Glioma)
- U tế bào hình sao (Astrocytoma)
- U tế bào hình đệm ít nhánh (Oligodendroglioma)
- Các u màng não thất (Ependymoma)
- Các đám rối mạch mạc ( Choroid plexus tumors)
2. U không phải từ tế bào thần kinh đệm
- Các u tế bào thần kinh và u hỗn hợp tế bào thần kinh và tế bào
đệm (Neurinal and mixed neuronal-Glial tumors)
- Các u màng não và trung mô (Menigial and mesenchymal
tumors)
- U vùng tuyến tùng (Pineal tumors)
- U có nguồn gốc phôi thai (Emboryonal tumors)
- Các u của dây thần kinh sống và dây thần kinh sọ (Cranil and
spinal nerve tumors)
- U nguồn gốc từ tế bào máu (Hemopoetic neoplasmas)

18

- U vùng tuyến yên (Pituitary tumors)
- Kén và tổn thương dạng u (Cysts and tumors like lesion)
- Sự lan tràn theo khu vực của các khối u (Local extension)
B. U não di căn (Metastatic tumors)
1.4.1. Phân loại u não áp dụng tại Việt Nam
Năm 1993, Nguyễn Như Bằng, Dương Chạm Uyên dựa vào bảng phân
loại của OMS 1993 kết hợp với thực tế Việt Nam đã phân các u não ra thành 8
nhóm :
a. U tế bào thần kinh đệm (Glioma)
- U tế bào hình sao (Astrocytoma)
- U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)
- U nguyên bào tuỷ (Medulloblastoma)
- U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma)
- U nguyên bào xốp (Spongioblastoma)
- U màng não thất (épendymoma)
- U nhú (Papilloma)
- U đám rối mạch mạc ác tính (Carcinoma đám rối mạch mạc)
b. U màng não và mô hắc tố
- U màng não (Meningioma)
- U cát màng não (Psammoma)
- U hắc tố (Melanoma)
c. U dây thần kinh (Neurinoma)
d. U tuyến
- U tuyến yên (Adenoma)
- U tuyến tùng (Pinealoma)

19

e. U mạch
- U mạch máu: Hemangioma
- U nguyên bào mạch máu: Hemangioblastoma
f. U bẩm sinh và giả u:
- U sọ hầu (Craniopharygioma)
- U dạng nang bì ( Kyste epidermoide)
g. U do ký sinh trùng: Cysticercose
h. Các u di căn
1.5. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (UTKDIN).
1.5.1. Đặc điểm về vị trí
UTKDIN có thể gặp bất kỳ ở vị trí nào, phần lớn ở trên lều (90%), thùy
trán là vị trí hay gặp nhất chiếm 50-65%. Xếp thứ hai là thùy thái dương
chiếm 47%, thùy đỉnh chiếm 7-20%, thùy chẩm chiếm 1-4%, có thể gặp ở
nhiều vị trí. Những vị trí khác có thể là tiểu não 3%, tủy sống chiếm 1%,
leptomeninges, góc cầu tiểu não, hệ thống não thất, võng mạc, dây thần kinh
thị. UTKDIN có thể cùng tồn tại với các u nội sọ khác như meningioma,
lympoma, sarcoma, pilocytic astrocytoma... .
1.5.2. Đặc điểm dịch tể học
UTKDIN có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng tỷ lệ thường gặp ở hai
lứa tuổi sau, 6-12 tuổi và 35-44 tuổi. Trong tổng số UTKDIN ở trẻ em chỉ gặp
7,5% và chiếm khoảng 1% các loại u não ở trẻ em
UTKDIN gặp ở cả hai giới, nam nhiều hơn nữ tỷ lệ nam / nữ khoảng
1,1-2


20

1.5.3. Đặc điểm mô bệnh học của UTKDIN

Đại thể: UTKDIN thường là khối tổ chức mô mềm, màu hồng xám,
nằm ở chất trắng vỏ và dưới vỏ não, có thể lan rộng đến bờ màng não và thâm
nhiễm vào màng não, vị trí thường gặp là vỏ não thùy trán.Thoái hóa nhầy,
hoặc chảy máu ở trung tâm u thường thấy. Can xi hóa là tổn thương thường
gặp, gặp ở 90% các khối UTKDIN, và có thể xác định được trong mổ khi cắt
khối u ra, sờ vào có cảm giác như sạn dưới tay .

Hình 1.7. Hình ảnh đại thể của UTKDIN (Oligodendroglioma).
Vi thể:
UTKDIN là u có mật độ tế bào ở mức độ vừa phải, nguồn gốc tế bào u
từ tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrocyte). Tế bào u khi nhuộm eosin
có hình tròn, nhân tăng sắc tố nằm ở trung tâm, xung quanh được bao bọc bởi
viền tế bào chất sáng, rõ nét (hình trứng rán). Các ống mao dẫn (mạch máu
nhỏ) tạo thành mạng lưới dày đặc đan xen như tổ ong là nét đặc trưng trong
UTKDIN .


21

Hình 1.8. Hình ảnh vi thể của UTKDIN (qua kính hiển vi phóng đại 400
lần) có hình ảnh là những tế bào hình tròn đồng đều bị gián đoạn bởi
mạng lưới sợi dày đặc .
Trên hình ảnh vi thể các hạt canxi nhỏ được nhìn thấy trong 90% các
trường hợp. Thoái hoá dạng nang và dạng nhầy cũng thường xuyên nhìn thấy.
Đối với loại UTKDIN kém biệt hóa (Oligodendroglioma anaplastic) có
độ ác tính cao hơn, thể hiện trên GPB là u có mật độ tế bào dày đặc, nhân đa
hình thái, tăng sinh nhanh, có tổ chức hoại tử trong u .
Thể hỗn hợp là loại Oligoastrocytoma, trên GPB có cả hình ảnh tế bào
thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrocyte) và tế bào hình sao (astrocyte), chỉ
được gọi là thể hỗn hợp khi số lượng tế bào astrocyte chiếm tỷ lệ 10-25% .

Thể hỗn hợp (Oligoastrocytoma) cũng được phân ra thành hai loại là
UTKDIN thể hỗn hợp biệt hóa rõ (Oligoastrocytoma) và thể hỗn hợp kém biệt
hoá Oligoastrocytoma anaplastic) .


22

Hình 1.9. Hình minh họa tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrocyte)
và tế bào hình sao (astrocyte)

Hình 1.10. Hình ảnh GPB của UTKDIN thể hỗn hợp (Oliogoastrocytoma trên
kính hiển vi phóng đại 400 lần) thấy hình ảnh tế bào thần kinh đệm ít nhánh
(Oligodendrocyte) là tế bào có nhân hình tròn, xung quanh có viền bào chất rõ
(mũi tên gầy). Tế bào hình sao (Astrocyte) là tế bào có nhân hình tròn hoặc
bầu dục nhưng không có viền tế bào chất xung quanh (mũi tên dày).
1.5.4. Phân loại u tế bào thần kinh đệm ít nhánh.
Hiện nay theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), UTKDIN
có hai loại chính là UTKDIN biệt hóa rõ (Oligodendroglioma) và loại
UTKDIN kém biệt hóa (Oligodendroglioma anaplastic) .


23

Ngoài hai loại chính ở trên còn có loại hỗn hợp giữa UTKDIN
(Oligodendroglioma) và u tế bào đệm hình sao (astrocytoma) gọi là
Oligoastrocytoma, loại này cũng được chia thành hai loại là loại biệt hóa rõ
(Oligoastrocytoma) và loại kém biệt hóa (Anaplastic oligoastrocytoma) .
Về phân độ ác tính theo WHO: UTKDIN và UTKDIN thể hỗn hợp loại
biệt hóa rõ có độ ác tính là độ II, loại kém biệt hóa có độ ác tính là độ III. Đối
với thể hỗn hợp mức độ ác tính còn phụ thuộc vào lượng tế bào hình sao, tế

bào hình sao càng nhiều mức độ ác tính càng cao .
1.5.5. Đặc điểm lâm sàng u tế bào thần kinh đệm ít nhánh.
U tế bào thần kinh đệm ít nhánh là một loại u não nguyên phát có tốc
độ phát triển chậm, triệu chứng lâm sàng xuất hiện muộn sau vài năm, thời
gian sống trung bình khoảng >= 5 năm, với những bệnh nhân bị UTKDIN
kém biệt hóa (oligodendroma anaplastic) triệu chứng lâm sàng xuất hiện sớm
hơn, thời gian sống cũng ngăn hơn. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là hội
chứng tăng áp lực nội sọ và hội chứng thần kinh khu trú .
Hội chứng tăng áp lực nội sọ như: đau đầu là dấu hiệu thường gặp nhất,
rối loạn hành động, rối loạn tâm thần, chóng mặt, buồn nôn, giảm thị lực...
Hội chứng thần kinh khu trú thường gặp như: yếu nửa người đối bên,
giãn đồng tử cùng bên, động kinh cục bộ hoặc toàn thể .
1.5.6. Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm ít nhánh
1.5.6.1. Chụp XQ sọ thường
Được khởi xướng và phát triển vào những năm 1895 cùng với sự phát
minh ra tia X của Roentgen. Đối với UTKDIN trên phim chụp có thể thấy vôi
hóa trong khối u, tổn thương xương cạnh khối, có thể thấy dấu hiệu giãn khớp


24

sọ, dấu ấn ngón tay trong hội chứng tăng áp lực nội sọ. Nhưng các dấu hiệu
này không đặc hiệu.
1.5.6.2. Chụp cắt lớp vi tính
Đây là một bước tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán các khối u não nói
chung và UTKDIN nói riêng. Phương pháp này được khởi xướng vào năm
1972 nhờ ứng dụng công nghệ vi tính vào chẩn đoán hình ảnh của Hounsfield.
Phân tích khối u dựa vào sự thay đổi tỷ trọng bất thường so với tỷ trọng của
nhu mô não bình thường. Thêm vào đó ưu điểm của cắt lớp vi tính có tiêm
thuốc cản quang là đánh giá mức độ ngấm thuốc của u để định hướng đến bản

chất của u .
Đặc điểm hình ảnh của UTKDIN trên CLVT
Dấu hiệu trực tiếp: khối hình tròn hoặc hình bầu dục, ranh giới rõ, đôi
khi khối có ranh giới không rõ, không thể phân biệt được với nhu mô não lành
xung quanh thường gặp ở u có độ ác tín cao. Vị trí của u thường ở chất trắng
vùng vỏ hoặc dưới vỏ não
Tỷ trọng của u trên chụp CLVT: u thường giảm tỷ trọng trước tiêm
(60%), hoặc tăng tỷ trọng (6%), 23% u có tỷ trọng hỗn hợp không đều. Sau
tiêm thuốc cản quang UTKDIN hầu như không ngấm thuốc cản quang, có
520% u có ngấm thuốc cản quang sau tiêm. Đối với những khối u ngấm thuốc
thường liên quan tới u có độ ác tính cao (UTKDIN kém biệt hóa và UTKDIN
thể hỗn hợp kém biệt hóa)
Thoái hóa thành các nang dịch nhầy trong khối thường gặp (20%),
ngoài ra có thể thấy hoại tử, chảy máy trong khối (20%)
Vôi hóa là dấu hiệu thường gặp trong UTKDIN chiếm 40-60% , hình
thái thường là thành dải, đám thô. Ở trẻ em dấu hiệu vôi hóa và phù não
quanh khối ít phổ biến hơn ở người lớn .


25

Dấu hiệu gián tiếp:
Phù não quanh khối.
Hiệu ứng khối, đè đẩy đường giữa, biến dạng não thất.
Khi khối này phát triển lớn có thể ăn mòn xương vòm sọ vùng tiếp giáp với u.
Tuy hiên hạn chế của CLVT trong chẩn đoán các khối u có kích thước
nhỏ, nằm sát vỏ não, u ở hố sau bị nhiễu ảnh của xương.

Hình 1.11. Hình ảnh UTKDIN thể biệt hóa rõ có nhiều vôi hóa tạo thành
đám và Thể kém biệt hóa trên CLVT có tiêm thuốc cản quang, u ở thuỳ

trán phải có vôi hoá, ngấm thuốc dạng viền.
1.5.6.3 Hình ảnh trên CHT
Phương pháp tạo ảnh CHT được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945,
đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi
được những hình ảnh đầu tiên trên người. Đến nay, phương pháp chẩn đoán
hình ảnh này ngày càng được ứng dụng rộng rãi.
Hình ảnh có được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh về y học
khác có từ trước tới nay nhờ vào ưu điểm có độ phân giải cao, nhiều hướng
cắt, không nguy hại, thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các tổ