Đánh giá kết quả điều trị gãy kín phần xa thân xương đùi phức tạp bằng đinh SIGN có chốt ngược dòng tại bệnh viện việt đức từ 12012 72014’’

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển chung của đất nước thì việc gia tăng về dân số, sự
phát triển nhanh của các ngành công nghiệp xây dựng cơ bản và đặc biệt là sự
gia tăng đột biến các phương tiện giao thông tốc độ cao, cơ sở hạ tầng chưa
tương xứng với sự phát triển nên tai nạn ngày càng tăng ở mức độ trầm trọng.
Chấn thương gãy xương đùi ngày càng nhiều, càng phức tạp và nặng nề hơn.
Nạn nhân gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chiếm tỷ lệ cao nhất là lứa tuổi lao động.
Xương đùi là xương lớn nhất và là một trong những xương chịu lực
chính của cơ thể, xung quanh xương được bao bọc và bám bởi các khối cơ
dày, chắc. Do đó gãy xương đùi thường xảy ra sau những tai nạn có lực chấn
thương mạnh. Do tác động của lực chấn thương và sự co kéo của các cơ nên
các đoạn xương gãy thường di lệch lớn, rất khó nắn chỉnh. Do đó gãy thân
xương đùi nếu không điều trị kịp thời và đúng phương pháp dễ đưa đến
những biến chứng gây ảnh hưởng đến việc phục hồi chức năng của chi thể,
thậm chí gây tàn phế suốt đời.
Có rất nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương đùi, song mỗi phương
pháp có những ưu nhược điểm riêng. Điều trị bảo tồn có thể nắn chỉnh phục hồi
lại hình thể giải phẫu của xương nhưng rất khó cố định vững chắc, do đó thường
dẫn đến di lệch thứ phát. Nên việc bất động kéo dài dễ dẫn đến các biến chứng
như teo cơ cứng khớp, loãng xương v.v…Vì vậy gãy thân xương đùi ở người
lớn được hầu hết các tác giả trong nước cũng như ngoài nước phẫu thuật kết
xương bên trong bằng nẹp vít A-O hoặc kết hợp xương bằng đinh nội tủy. Qua
thực tiễn lâm sàng cho thấy kết xương nẹp vít đã bộc lộ nhiều nhược điểm như
nguy cơ nhiễm trùng cao, thời gian liền xương kéo dài, biến chứng gãy nẹp
v.v… nên không phải là phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong điều trị gãy
thân xương đùi. Nhất là với gãy nhiều mảnh phức tạp.


2

Việc kết hợp xương bằng đinh nội tủy để điều trị gãy thân xương đùi đã
được nhiều tác giả trên thế giới đề cập từ lâu.Nhưng mãi đến những năm 1940
Kuntscher mới chính thức giới thiệu thế hệ ĐNT đầu tiên mang tên ông cùng
với những nguyên lý cơ sinh học cũng như kỹ thuật đóng đinh [1]. Từ đó đã
không ngừng phát triển thêm những thế hệ ĐNT mới với nhiều tính năng
ngày càng ưu việc hơn mà ĐNT có chốt được xem như là một phương tiện kết
hợp xương bên trong lý tưởng nhất cho điều trị gãy thân xương đùi[2],[3].Tới
năm 1960 đinh nội tủy có chốt ngang được Kempf và Grosse thực hiện đầu
tiên. Nhờ ưu thế có khả năng chống xoay trục,kiểm soát được chiều dài chi,
các thế hệ đinh có chốt lần lượt ra đời như đinh Rusell- Taylor, BrookerWills, AO/ASIF, đinh Gamma, SIGN...đã gây được những ấn tượng mạnh mẽ,
được các nhà phẫu thuật chấn thương chỉnh hình ưa chuộng.Theo nguyên lý
sinh học, đây là phương tiện kết hợp xương vững chắc cho phép bệnh nhân đi
lại sớm ngay sau mổ. Theo Thoresen với 48 bệnh nhân gãy thân xương đùi thì
60% là gãy phức tạp kiểu C theo phân loại AO được kết hợp xương bằng đinh
có chốt, thời gian tập đi trung bình sau mổ 4 tuần, bệnh nhân tỳ 100% trọng
lương cơ thể, xương liền vững chắc sau 16 tuần, kết quả tốt và rất tốt chiếm
90%.
Ở nước ta những năm gần đây một số trung tâm và bệnh viện lớn đã tiến
hành đóng đinh nội tủy có chốt điều trị gãy thân xương đùi phức tạp ở người
lớn. Đứng trước một bệnh nhân gãy phức tạp xương đùi nhiều đoạn (nhiều
tầng), nhiều mảnh rời, xoắn vặn 1/3 dưới xương đùi thì hầu hết các tác giả
thường chọn kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt. Tuy nhiên có nhiều ý
kiến trái chiều trong việc chọn lựa đóng đinh xuôi dòng hay đóng đinh ngược
dòng, nhất là việc đóng đinh ngược dòng có mở qua khớp gối làm cho phẫu
thuật viên còn e ngại. Nhưng hiện chưa có nghiên cứu cụ thể cho riêng các
trường hợp kết hợp xương đùi gãy phức tạp bằng đinh SIGN ngược dòng. Xuất


3

phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả
điều trị gãy kín phần xa thân xương đùi phức tạp bằng đinh SIGN có chốt
ngược dòng tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 - 7/2014’’ nhằm mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang gãy kín phần
xa thân xương đùi phức tạp.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín phần xa thân xương đùi phức tạp
bằng phẫu thuật đóng đinh SIGN có chốt ngược dòng.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA XƯƠNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN
TỔN THƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ.
1.1.1. Cấu trúc giải phẫu xương đùi:
Xương đùi là xương dài nhất, lớn nhất và là xương chịu lực chính của cơ
thể. Mắc vào bộ xương thì xương đùi chếch xuống dưới và vào trong. Chiều
dài xương đùi ở người Việt Nam bằng 4/5 chiều dài xương đùi của người
Pháp, nhưng độ bền vững thì như nhau [4].
* Đầu trên xương đùi:
Đầu trên xương đùi gồm có chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển
lớn và mấu chuyển bé. Đầu trên xương đùi nối với thân xương đùi bởi cổ giải
phẫu hay cổ phẫu thuật. Cổ giải phẫu hợp với thân xương một góc khoảng
130º và không cùng mặt phẳng với thân xương. Mấu chuyển lớn ở mặt ngoài,
có thể sờ thấy được dưới da [5], bên trong có hố mấu chuyển (hố ngón tay).
Phía sau đỉnh mấu chuyển khoảng 0.5cm là nơi bắt đầu khoan ống tuỷ khi tiến
hành phẫu thuật đóng đinh SIGN xuôi dòng. Mấu chuyển bé là một núm lồi ở
mặt sau và dưới cổ xương đùi, có cơ thắt lưng chậu bám.

* Đầu dưới xương đùi
Đầu dưới xương đùi hình hơi vuông và cong nhẹ ra sau gồm hai lồi cầu
trong và ngoài bị ngăn cách bởi hố liên lồi cầu. Đây là nơi bắt đầu khoan ống
tuỷ khi tiến hành đóng đinh SIGN ngược dòng. Lồi cầu trong không dày bằng
lồi cầu ngoài nhưng xuống thấp hơn và chếch ra ngoài trục xương nhiều hơn.
Hai lồi cầu tiếp khớp với hai diện khớp ở mâm chày. Ở mặt trước có diện hình
ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè.


5

* Thân xương đùi
Thân xương đùi hơi cong lồi ra trước nên khi đóng đinh hướng mặt cong
lồi của đinh về phía trước. Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác, có ba mặt,
ba bờ. Mặt trước nhẵn lồi nhẹ, phía trên có cơ tứ đầu che phủ, dưới có cơ đùi
bám. Mặt trong và mặt ngoài lồi tròn, phía trên rộng hơn phía dưới, được các
cơ đùi, cơ rộng ngoài và cơ rộng trong che phủ. Bờ trong và bờ ngoài không
rõ ràng. Bờ sau thì ngược lại, rất dày, gồ ghề còn gọi là đường ráp có nhiều cơ
bám vào.

Xương đùi P (mặt trước)

(mặt trong)

(mặt sau)

Hình 1.1. Giải phẫu xương đùi[6]
1. Mấu chuyển lớn 10. Mấu chuyển bé. 7. Chỏm 9. Cổ 4. Thân 6. Diện
bánh chè. 15. Lồi cầu ngoài 16. Lồi cầu trong. 14. Diện kheo. 21. Hố gian lồi cầu

6

* Ống tuỷ xương đùi
Ống tuỷ xương đùi có hình đồng hồ cát: Hẹp ở giữa và rộng ở hai đầu.
Do đó, theo khuyến cáo của đa số các tác giả là hạn chế phẫu thuật đóng ĐNT
đơn thuần điều trị gãy 1/3 trên và 1/3 dưới xương đùi vì rất dễ bị di lệch xoay.
Tuy nhiên ĐNT có chốt đã khắc phục được nhược điểm này.
1.1.2 Mạch máu nuôi xương:
Mạch máu nuôi thân xương đùi nghèo nàn, biểu hiện ở lỗ mạch thưa thớt
so với những lỗ mạch ở đầu xương. Mạch máu nuôi vỏ xương cứng của thân
xương do hai nguồn cung cấp. Nuôi dưỡng 2/3 bề dày mặt ngoài vỏ xương là
những mạch bắt nguồn từ cốt mạc. Nuôi dưỡng 1/3 bề dày mặt trong vỏ
xương là do các động mạch tuỷ xương phân phối. Chính đặc điểm giải phẫu
này đã hình thành nên một giả thuyết cho rằng không nên khoan ống tuỷ vì sẽ
làm tổn thương đến hệ thống mạch máu trong ống tuỷ và sẽ ảnh hưởng đến
quá trình liền xương.
- Động mạch chính nuôi dưỡng xương đùi là động mạch đùi sâu, động
mạch này cho ra các động mạch xuyên và phân hai nhánh động mạch để nuôi
xương đùi [4] (Hình 1.2).


7

Hình 1.2. Giải phẫu động mạch đùi [6]
Hệ thống mạch máu của xương đùi bao gồm:
- Hai hệ mạch nuôi xương (nhánh của động mạch xuyên) đi vào xương
theo phía sau đường ráp ở 1/3 giữa thân xương đùi, sau khi chui qua vỏ xương,
mỗi động mạch chia hai nhánh đi dọc theo ống tủy tiến về hai đầu xương và ra
vỏ xương. Hai động mạch này cung cấp 50% - 70% tổng lượng máu nuôi xương

đùi và chịu trách nhiệm nuôi 2/3 trong vỏ thân xương, toàn bộ hệ thống xoang
mạch máu trong ống tủy và một phần xương xốp đầu xương.


8

- Động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20% - 40% tổng lượng
máu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng vùng hành xương và đầu xương. Hai
nguồn này chỉ thông nối với nhau khi xương đã trưởng thành.
- Mạch máu màng xương do các cơ đem tới (hình1.3) chịu trách nhiệm
nuôi 1/3 ngoài vỏ xương cứng, cung cấp 10%-30% tổng lượng máu nuôi xương.
ĐM ống tuỷ

Chỗ gân
cơ bám

Hình 1.3. Thiết diện cắt qua thân xương đùi cho thấy động mạch ống tuỷ
và nơi gân cơ bám vào xương.
Trích dẫn theo [7]
Ba hệ thống động mạch nuôi xương đùi tiếp nối với nhau rất phong phú,
hoạt động có tính chất bù trừ và bổ trợ lẫn nhau đặc biệt trong trường hợp gãy
xương do chấn thương.
Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tủy xương
nhận máu phần lớn của tủy trước khi qua lỗ nuôi xương để nhập vào hệ thống
tĩnh mạch của màng xương. Có sự thông nối của hệ mạch vào và hệ mạch ra
qua vòng huyết quản ở trong tủy xương hoặc qua động mạch nhỏ ở hệ thống
havers không có giường mao mạch. Chừng nào tuần hoàn tĩnh mạch của
xương bị tắc nghẽn thì không có sự liền xương.
Đặc điểm của mạch máu nuôi xương đùi là:
- Xương xốp được máu nuôi nhiều hơn xương đặc.

- Không chịu ảnh hưởng bởi sức đẩy của tim nhưng chịu ảnh hưởng bởi
hoạt động co giãn của cơ bám vào xương. Khi cơ không hoạt động, máu đọng
lại nhiều trong các xoang tĩnh mạch gây tình trạng loãng xương. Kết xương
vững chắc, vận động chi gãy sớm giúp cải thiện tuần hoàn chống loãng xương
và kích thích quá trình liền xương.


9

- Ngoài ra tuần hoàn của xương cũng chịu ảnh hưởng của nồng độ ô xy
trong máu. Khi thiếu ô xy tuần hoàn xương chậm lại và sự thành lập chất căn
bản có thể ngừng, ảnh hưởng tới quá trình liền xương.
Sự tổn thương vòng mạch này được giảm thiểu bằng việc tránh bóc tách
tổ chức phần mềm khỏi đường ráp cũng như hạn chế các dụng cụ bản rộng
như nẹp vít.
Dựa theo mạch máu nuôi dưỡng xương đùi, người ta ưu tiên đóng đinh
nội tuỷ hơn đặt nẹp vít trên bề mặt của xương trong điều trị gẫy xương đùi.
1.1.3 Đặc điểm phần mềm.
Tổ chức phần mềm bao bọc xung quanh xương đùi gồm những cơ to
khoẻ.Chúng được cân đùi bao phủ và ngoài cùng là tổ chức dưới da, da.

Hình1.4. Thiết đồ cắt ngang qua đùi (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới) [6]


10

Cân đùi ở mặt trước tách ra một trẽ bọc cơ may, ở mặt trong đùi cân tách
ra vách liên cơ trong, ở mặt ngoài đùi cân rất dày thành một dải có cơ căng
cân đùi bám và cân tách ra vách liên cơ ngoài đi vào tới xương chia phần
mềm đùi thành hai khu:

+ Khu trước chỉ có cơ tứ đầu đùi.
+ Khu sau to có cơ khép lớn trải rộng như một vách liên cơ chia khu sau
ra thành hai phần: Phần sau có dây thần kinh hông to, phần trong có bó mạch
thần kinh đùi
+ Do các cơ ở vùng đùi rất dày và khỏe, khi gãy xương đùi các cơ co kéo
mạnh nên hai đầu gãy thường di lệch lớn. Vì thế khi gãy xương đùi thường
khó nắn chỉnh hình, khó cố định, dễ di lệch thứ phát. Đây chính là một trong
những lý do để khi gãy thân xương đùi ở người lớn chỉ định mổ kết hợp
xương là tuyệt đối
+ Mặt khác khi bị nhiễm khuẩn thì tạo thành nhiều ngõ ngách khó dẫn
lưu triệt để.
+ Đường mổ vào thân xương đùi cần tôn trọng các bó mạch thần kinh chính
của chi, ít làm tổn thương cơ, vì vậy tốt nhất nên đi theo vách gian cơ ngoài.
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI.
Gãy thân xương đùi là gãy đoạn xương được giới hạn từ dưới khối mấu
chuyển đến trên lồi cầu xương đùi, là loại gãy xương hay gặp ở mọi lứa tuổi.
1.2.1. Tổn thương xương.
* Vị trí gãy: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà chia thành gãy 1/3T,
1/3G, 1/3D.
* Hình thái ổ gãy: Tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế chấn thương tạo nên
những hình thái đường gãy khác nhau. Có thể gãy ngang, gãy chéo vát, gãy
nhiều đoạn, nhiều mảnh, gãy hình cánh bướm v.v…


11

* Di lệch ổ gãy: Mức độ và kiểu di lệch phụ thuộc vào nhiều yếu tố như
lực chấn thương, lực co cơ, sức nặng đoạn ngoại vi v.v…Tuỳ theo vị trí gãy
mà có các kiểu di lệch khác nhau.

- Gãy 1/3T:
+ Đoạn trung tâm: Các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng
xoay ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo lên trên.
+ Đoạn ngoại vi: Cơ nhị đầu kéo di lệch chồng, các cơ khép kéo khép
đùi vào trong, hai đoạn chồng lên nhau tạo thành góc mở vào trong ra sau.

Hình 1.5. Di lệch trong gãy 1/3T xương đùi[8]
- Gãy 1/3G:
Các đoạn xương gãy bị các cơ kéo di lệch như gãy 1/3T nhưng mức độ ít
hơn do các cơ khép và dạng tương đối cân bằng về lực.

Hình 1.6. Di lệch trong gãy 1/3G xương đùi [8]


12

- Gãy 1/3 dưới xương đùi:
+ Đoạn trung tâm: Các cơ khép, cơ đùi kéo khép đùi ra trước. Các cơ
mông, cơ chậu hông mấu chuyển kéo dạng, xoay ngoài.
+ Đoạn ngoại vi: Hai cơ sinh đôi trong và ngoài kéo ra sau vì thế khi gãy
ở 1/3D xương đùi thường có di lệch tạo góc mở ra trước và ra ngoài. Đây
chính là nguyên nhân gây biến chứng tổn thương bó mạch khoeo.

Hình 1.7. Di lệch trong gãy 1/3D xương đùi [8]
1.2.2. Tổn thương phần mềm.
Tổn thương cơ: Xương đùi là một xương lớn được bao bọc bởi một khối
cơ rất lớn nên lực chấn thương gây gãy xương đùi thường lớn nên các cơ
quanh ổ gãy thường bị tổn thương dập nát do lực chấn thương và do các đầu
xương gãy đâm vào.
Tổn thương bó mạch thần kinh hay gặp trong các trường hợp gãy 1/3D.

Theo Lê Phúc thì tỷ lệ này là khoảng 2% trong các trường hợp gãy xương đùi.
1.2.3. Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương đùi.
1.2.3.1. Toàn thân.
- Sốc: Là biến chứng nặng nề và hay gặp trong các trường hợp gãy thân
xương đùi. Nguyên nhân chủ yếu là do mất máu và đau đớn. Sốc có thể xảy ra


13

ngay sau khi bị thương hay xuất hiện muộn sau gãy xương 4-5 giờ. Sốc có thể
làm chậm trễ quá trình điều trị gãy xương đùi do lúc này ưu tiên cứu tính
mạng được đặt lên hàng đầu. Phẫu thuật kết hợp xương đùi chỉ đặt ra khi toàn
trạng BN cho phép [9],[10].
- Tắc mạch máu do mỡ: Xuất độ khác nhau tuỳ tác giả. Theo Gong J.H
[9] tỷ lệ này là 5%. Theo đa số các tác giả thì TMMDM rất khó phát hiện trên
lâm sàng và khi đã có dấu hiệu rõ trên lâm sàng thì tỷ lệ tử vong là rất cao.
Theo nghiên cứu của Larvarde thì tỷ lệ tử vong là 50%, tỷ lệ này là 10-20%
theo nghiên cứu của Levy D [9]. Chính vì vậy vấn đề đặt ra là làm thế nào để
chẩn đoán sớm TMMDM. Đã có rất nhiều công trình nghiến cứu về biến
chứng này. Đến năm 1975 Loup [11]. Đã đưa ra tiêu chuẩn chuẩn đoán sớm
TMMDM mà theo ông đã giúp phát hiện biến chứng TMMDM nhiều gấp đôi
so với các dấu hiệu kinh điển. Đến năm 1988, Peltier [9] đã đưa ra những
nguy cơ có thể dễ dẫn đến TMMDM như gãy nhiều xương, đa chấn thương,
sốc chấn thương v.v…và tác giả khuyên không nên đóng ĐNT xương đùi
trong vòng 24giờ đầu sau chấn thương vì có thể sẽ dẫn đến TMMDM.Tuy
nhiên cũng có nhiều quan điểm ngược lại về vấn đề này. Theo Bosse MJ và
cộng sự [12] thì không có sự khác biệt giữa nhóm được đóng ĐNT trong vòng
24giờ đầu và nhóm được phẫu thuật sau 24giờ. Starr AJ và cộng sự [13] cũng
có cùng quan điểm với Bosse MJ.
1.2.3.2. Biến chứng tại chỗ.

- Biến chứng nguy hiểm là tổn thương mạch máu thần kinh do đầu
xương gãy sắc nhọn chọc vào, nhất là gãy đoạn 1/3 giữa xương đùi vì ở đây
động mạch ít di động. Theo Kenneth và Johnson thì GTXĐ phối hợp tổn
thương mạch chiếm khoảng 2%.
- Từ gãy kín chuyển sang gãy hở do xương gãy không được cố định. Các
đầu gãy cùng với sự co kéo của các cơ có thể dẫn đến đầu gãy chọc thủng da


14

gây gãy hở thứ phát (gãy hở gián tiếp). Gãy hở này ít có nguy cơ nhiễm khuẫn
hơn gãy hở trực tiếp.
- Chèn cơ vào hai đoạn gãy.
- Chèn ép khoang: Do tổn thương dập nát cơ và tổn thương mạch máu
chi (thường phối hợp với nhau). Tuy nhiên phần mềm ở đùi có khả năng co
giãn hơn nên tỷ lệ chèn ép khoang ở đây gặp ít hơn ở các vị trí khác như cẳng
chân, cẳng tay.
- Phù nề, nổi phỏng nước do rối loạn dinh dưỡng của chi gãy.
- Muộn có biến chứng teo cơ cứng khớp: Hạn chế vận động các khớp đặc
biệt là khớp gối và khớp cổ chân. TheoĐoàn Lê Dân, Đặng Kim Châu và
cộng sự, tỷ lệ cứng duỗi gối trong GTXĐ là 5%-10%.
- Các biến chứng muộn khác: Liền lệch, không liền xương, loãng xương,
viêm xương, ngắn chi…
- Biến chứng nguy hiểm là tổn thương bó mạch thần kinh do đầu xương
gãy đâm vào. Hay gặp trong gãy 1/3D xương đùi.
- Biến gãy xương kín thành gãy xương hở do đầu xương gãy đâm thủng cơ,
da. Biến chứng này có thể xảy ra ngay lúc chấn thương hoặc trong quá trìnhvận
chuyển, chi tổn thương không được bất động hoặc bất động không tốt.
1.2.4. Phân loại gãy thân xương đùi
Việc phân loại gãy xương là rất quan trọng, nó giúp cho người thầy

thuốc dựa trên cơ sở đó mà đưa ra những phương pháp điều trị thích hợp. Bên
cạnh đó việc phân loại cũng giúp cho người thầy thuốc có thể tiên lượng được
kết quả điều trị. Nó cũng là cơ sở khoa học để cho các phẫu thuật viên chỉnh
hình có thể trao đổi kinh nghiệm với nhau qua các công trình nghiên cứu khoa
học của mình. Ngoài ra nó còn mang tính pháp lý trong việc thẩm định mức
độ thương tật của các nhà pháp y.


15

Có rất nhiều cách phân loại gãy thân xương đùi, đây là một số cách phân
loại có thể ứng dụng trên lâm sàng và được đa số các tác giả trên thế giới sử
dụng [14],[15],[16].
1.2.4.1. Phân loại theo Winsquist và Hansen: Có 5 loại
Dựa vào tính chất ổ gãy,Winquist và cộng sự phân chia ổ gãy thành 5 độ
- Loại 0: Gãy xương đơn giản không mảnh rời.
- Loại I: Gãy xương có mảnh rời nhỏ, hoặc không có. Kiểu này không
ảnh hưởng tới độ vững sau đóng đinh nội tủy.
- Loại II: Gãy xương có mảnh rời lớn nhưng < 50% chu vi thân xương.
Loại này còn tương đối vững, còn có thể giữ được thẳng trục, giữ được chiều
dài chi.
- Loại III: Gãy xương có mảnh rời lớn > 50% chu vi. kiểu gãy này khó
khăn cho cố định xương vì mảnh xương vỡ lớn, đinh nội tủy đơn giản không
đủ vững, phải dùng chốt ngang.
- Loại IV: Gãy xương nhiều tầng, nhiều mảnh hai đầu xương chính xa
nhau, sự vững chắc vốn có của xương bị mất.
1.2.4.2. Phân loại theo A.O – ASIF (1990).
Nhóm AO dựa vào hình ảnh XQ của gãy thân xương để phân loại các
hình thái gãy xương:

16

Hình 1.8. Phân loại gãy xương theo AO – ASIF
Trích dẫn theo[7]
Kiểu A: Gãy xương đơn giản.
+ A1: Gãy ngang: Mặt gãy làm thành góc < 30º.
+ A2: Gãy chéo vát, mặt gãy làm thành góc > 30º
+ A3: Gãy chéo xoắn.
Kiểu B: Gãy có mảnh rời hình chêm.
+B1: Gãy có mảnh rời chéo vát.
+ B2: Gãy có mảnh rời hình chêm uốn cong.
+ B3: Gãy có nhiều mảnh rời, vụn.
Kiểu C: Gãy phức tạp.
+ C1: Gãy phức tạp có nhiều mảnh vụn
1 có 2 mảnh vụn.


17

2 có 3 mảnh vụn.
3 có trên 3 mảnh vụn.
+ C2: Gãy phức tạp có nhiều tầng.
1 gãy 2 tầng
2 gãy 2 tầng và có 1 mảnh hình chêm.
3 gãy 3 tầng.
+ C3: Gãy phức tạp có các mảnh di lệch lớn.
1 có 2-3 mảnh vỡ.
2 các mảnh vỡ cách nhau < 5 cm.
3 các mảnh vỡ cách nhau > 5cm.

1.2.4.3 Phân loại theo vị trí gãy:
Gãy 1/3 trên thân xương đùi
Gãy 1/3 giữa thân xương đùi
Gãy 1/3 dưới thân xương đùi
1.2.5. Diến biến của quá trình liền xương:
Theo Lucarotti ME và Rigbi H. (1997), sự liền xương sau gãy xương
khác với liền vết thương phần mềm là: Phần mềm liền bằng cách thay thế tổ
chức tổn thương bằng một sẹo xơ trong khi liền xương thì bằng cách tái tạo
giải phẩu xương bình thường.
Quá trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn như sau:
*Giai đoạn đầu còn gọi là pha viêm thương tích: Giai đoạn này kéo dài
trong thời gian 3 tuần. Sau khi gãy xương, tại ổ gãy xuất hiện một phản ứng
viêm sau đó sẽ dẫn tới sự hình thành tổ chức hạt.
* Giai đoạn hai là giai đoạn can xương kéo dài từ 1 đến 4 tháng, bao
gồm 2 giai đoạn như sau:
-Hình thành can mềm: Can xương mềm được hình thành nhờ sự biến đổi
từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi.
- Hình thành can xương cứng: Do can xương mềm tiếp tục phát triển được


18

cốt hoá tạo thành các bè xương cứng đảm bảo nối liền ổ gãy vững chắc.
* Giai đoạn sửa chữa hình thể can: Xương Havers thích hợp được định
hướng thay thế can xương cứng (quá trình này kéo dài từ 1 đến vài năm, trả
lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó).
*Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu: Kéo dài từ 1 đến
nhiều năm. Hình thể được phục hồi hoàn toàn ở trẻ em, nhưng ở người lớn
không thể hồi phục như hình thể ban đầu.
1.2.5.1 Giai đoạn đầu (còn gọi là giai đoạn viêm)

Chấn thương gãy xương gây ra chảy máu từ các đầu xương gãy và từ các
tổ chức phần mềm xung quanh, tạo thành ổ tụ máu tại ổ gãy với những cục
máu đông. Tại ổ gãy một phản ứng viêm cấp tính xuất hiện với các đại thực
bào tiêu huỷ các tổ chức hoại tử và các xương vụn.

Hình 1.9. Giai đoạn viêm
Trích dẫn theo[7]
Vai trò của khối máu tụ: Tầm quan trọng của khối máu tụ trong quá
trình liền xương được biết đến từ lâu. Những thí nghiệm của Kosaki Miheno
và cộng sự cho thấy khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng xương sẽ thấy
có sự hình thành xương.
Các tế bào biệt hoá: Tại ổ gãy xương, các chất trung gian hoá học được
giải phóng, tác động lên các tế bào biệt hoá. Các tế bào biệt hóa có từ trong
tủy xương, màng xương và tổ chức phần mềm xung quanh, dưới sự kích thích


19

của khối máu tụ, các tế bào này trở thành các tế bào biệt hoá tạo xương tham
gia vào quá trình liền xương.
Các chất phân bào: Các chất này kích thích sự di chuyển của các tế bào
không biệt hoá thành các tế bào biệt hoá để tạo xương.
Các yếu tố cảm ứng xương: Nhiều chất cảm ứng xương được tìm thấy tại
vị trí ổ gãy sau khi chi bị gãy. Dưới tác dụng của chất cảm ứng xương, các tế
bào chưa biệt hoá sẽ trở thành những tế bào biệt hoá có hoạt tính xương.
1.2.5.2.Giai đoạn tạo can xương
Can xương được hình thành từ các tổ chức hạt, qua các giai đoạn:
* Can kỳ đầu (can mềm): Bao gồm các nguyên bào xương và nguyên
bào sụn cùng hệ thống các sợi Collagen. Trong các sợi Collagen, các nguyên
bào xương

Và nguyên bào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn.
Can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy.

Hình 1.10. Giai đoạn tạo can xương
Trích dẫn theo [7]
* Can xương cứng: Giai đoạn này xảy ra do các chất dạng xương dần
dần được khoáng hoá trở thành xương chưa trưởng thành, nó được sắp xếp
dọc theo các mao mạch. Sự khoáng hóa can mềm xuất hiện đầu tiên ở chổ
tiếp giáp các đầu xương bị gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy
cho đến khi hai đầu xương được nối liền với nhau.
1.2.5.3. Giai đoạn sữa chữa hình thể can


20

Dưới sự tác động của lực cơ học, tổ chức can xương tại đây có sự thay
đổi về hình thể để phù hợp với chức năng của xương.
Sự sửa chữa được thực hiện bởi các BMU (Bone modefying Unit). Trong
một BMU có các huỷ cốt bào và lặp đi lặp lại.

Hình 1.11. Giai đoạn sữa chữa hình thể can
Trích dẫn theo[7]
1.2.5.4 Giai đoạn sửa chữa hình thể xương
Giai đoạn này liên quan đến sự chỉnh sữa hình thể xương giúp cho xương trở
về với hình thể ban đầu của nó, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề
mặt của xương được sửa chữa. Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm. Theo
nghiên cứu trên thực nghiệm (trên thỏ) của Nguyễn Đức Phúc (1995):

Hình 1.12. Giai đoạn sữa chữa hình thể xương
Trích dẫn theo[7]

- Hàng đầu trong vai trò tạo mạch máu để tạo can xương là màng ngoài


21

xương. Màng trong xương ít quan trọng.
- Các đầu gãy chủ động (đầu trung tâm) rất ít bị tiêu xương. Mạch máu
của hệ Havers và hệ Volkmann được tưới rất tốt. Chúng tiến vào ổ gãy, góp
phần tạo can xương. Đầu kia, thụ động (đầu ngoại vi) tiêu xương nhiều, máu
không hiện ở lớp vỏ xương, chúng được gắn liền nhờ mạch máu từ màng
ngoài xương.
- Đinh nội tuỷ cỡ không to sẽ không phá huỷ mạch máu trong tủy
- Sự bất động ổ gãy song không bất động hai khớp lân cận sẽ giúp liền
xương nhanh. Can to tạo nên sự vững chắc về cơ học.
1.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
1.2.6.1. Yếu tố toàn thân:
- Tuổi: Là một trong những yếu tố quan trọng liên quan đến quá trình
liền xương, tuổi trẻ quá trình liền xương nhanh hơn người già.
- Người đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn như HIV/AIDS, Lao, bệnh về
nội tiết (đái tháo đường), bệnh tuyên cận giáp đều ảnh hưởng đến quá trình
liền xương, làm chậm liền xương.
- Người suy dinh dưỡng, thiếu các vitamin... ảnh hưởng đến quá trình
liền xương.
1.2.6.2. Yếu tố tại chỗ:
- Ngoài những yếu tố toàn thân có thể ảnh hưởng tới quá trình liền
xương thì yếu tố tại chỗ như việc bất động ổ gãy nát vụn và nhiễm trùng ổ
gãy... là nguyên nhân chính gây nên khớp giả.
- Bất động không tốt: Gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thương các
mạch máu nhỏ gây ra vùng hoại tử, ảnh hương đến quá trình liền xương. Cử
động sẽ làm theo sự tăng khối lượng sụn trong can. Sụn sẽ làm chậm lại quá

trình liền xương.
- Kéo dãn: Là một trong những nguyên nhân hay gặp của chậm liền


22

xương và khớp giả. Kéo dãn cùng với gián đoạn màng xương sẽ tạo điều kiện
cho sự phát triển tổ chức xơ tại ổ gãy. Thí nghiệm của Pichard (1963) cho
thấy rằng: Nếu màng xương nguyên vẹn thì khoảng dãn cách có thể được bắc
cầu thành công.
- Nén ép: Ngược lại với kéo dãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo
xương nhưng nếu nén ép quá mạnh sẽ dẫn đến hoại tử xương. Nén ép vừa
phải sẽ kích thích tạo xương.
- Phẫu thuật: Nếu trong quá trình phẫu thuật làm mất khối máu tụ, gây
tổn thương thêm mạch máu nuôi dưỡng xương, bóc tách màng xương quá
nhiều làm chậm liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn gây ra nghẽn mạch thông qua việc giải
phóng ra những sản phẩm phân giải Protein gây sưng nề và phá huỷ, chít hẹp
các mạch máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử xương và xương chết.
- Tập vận động: Khi các khớp lân cận được vận động, các khối cơ xung
quanh ổ gãy hoạt động sẽ hồi phục trương lực, cơ lực, các huyết quản lưu
thông, tăng sinh sẽ tăng cường dinh dưỡng cho ổ gãy, làm nhanh quá trình
liền xương.
1.2.7. Hai phương thức cơ bản của liền xương
 Liền trực tiếp hay liền xương kỳ đầu. Lane (1914) là người đầu tiên đề
nghị là có liền xương kỳ đầu khi ông nhìn thấy hình ảnh liền xương trên Xquang không có can dư thừa. Năm 1949 Danis thực hiện được liền xương kỳ đầu
trong điều trị gãy xương bằng nẹp kẹp giữ xương, đến năm 1963 Schenk và
Willenegger mới chứng minh được về mô học, đó là liền xương do các tạo cốt
bào phát triển ngay tại vùng có chồi mao mạch và trực tiếp tạo các phiến xương.
- Đặc điểm của liền xương kỳ đầu là:

+ Liền trực tiếp bằng can xương
+ Không có can dư thừa


23

+ Không gây ngắn xương
- Hai yếu tố cơ bản quyết định liền xương kỳ đầu là:
+ Lưu thông máu ở vùng gãy xương phục hồi phong phú (điều kiện
sinh học)
+ Vùng gãy xương phải được bất động vững chắc (điều kiện cơ học)
Liền xương trong KHX bằng nẹp vít thường là liền xương kỳ đầu.
Liền gián tiếp hay liền kỳ hai: Là sự liền xương diễn ra khi còn cử động
nhỏ giữa hai đầu xương gãy. Sự di động ở mức độ nhẹ đó đó kích thích tạo can
xương gọi là can dư. Sự tạo can ban đầu thấy ở xa đầu vô mạch của các đoạn
xương gãy, chủ yếu thấy ở xung quanh xương nơi có nhiều mạch máu hơn và
tương đối nằm yên. Can xương nối liền hai đầu gãy ở vùng ngoại vi trước, biểu
hiện trên phim X-quang là đám mờ như đám mây. Giữa hai đầu ổ gãy có quá
trình tiêu xương, biểu hiện bằng khe sáng trên phim X-quang ngay trong thời
gian đầu. Khi can dư kích thích đủ khoẻ, trở thành can cố định thực sự thì lúc đó
vùng xương gãy được cố định vững chắc và sự tiêu huỷ xương cũng dừng lại,
giai đoạn tiêu xương kết thúc. Tiếp theo là giai đoạn tạo xương để nối liền hai
đầu xương gãy. Liền xương kỳ hai tạo nên khối can dư làm cho ổ gãy vững chắc
hơn. Nếu sự di động giữa hai đầu xương gãy quá mạnh thì sẽ tăng quá trình tiêu
xương giữa hai đầu gãy mặc dù có phản ứng màng xương mạnh mẽ, có can dư
xung quanh. Đây là cơ chế của khớp giả phì đại.
- Đặc điểm của liền xương kỳ hai:
+ Quá trình liền xương sẽ diễn biến theo tuần tự gồm hai giai đoạn (giai
đoạn tiêu xương và giai đoạn tạo xương).
+ Can xương dư kích thích sẽ biến chuyển dần từ can xơ sụn rồi mới

thành can xương.
+ Liền xương tất yếu sẽ bị ngắn bớt xương có mức độ.
Sự liền xương sau phẫu thuật gãy xương dài bằng đinh nội tuỷ hoặc liền
xương trong điều trị bảo tồn, thường là liền xương kỳ hai.
1.3. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ GÃY XƯƠNG ĐÙI


24

Gãy thân xương đùi bình thường là do một chấn thương mạnh như: Tai
nạn ôtô, mô tô, ngã cao....Hầu hết bệnh nhân là người lớn và trẻ tuổi.
Cơ chế thông thường nhất là xương đùi bị uốn cong dưới một sức mạnh
dẫn tới gãy ngay.
Người ta ước tính lực khoảng 250 N là đủ để gây gãy xương đùi ở người
lớn bình thường.
1.4. CHẨN ĐOÁN GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI LỚN
Chẩn đoán xác định gãy thân xương đùi ở người lớn không khó, chỉ cần
dựa vào lâm sàng và phim chụp XQ thông thường.
Lâm sàng gồm các dấu hiệu đau, biến dạng đùi, điểm đau chói, dấu hiệu
lạo xạo xương...có thể có sốc do mất máu.
Vỡ gãy thân xương đùi là kết quả của một chấn thương mạnh, nên phải
đánh giá toàn diện: Sọ não, bụng, ngực, khớp háng, khung chậu...tránh bỏ sót
tổn thương phối hợp. Đặc biệt phát hiện sớm, xử lý kịp thời tổn thương mạch
máu kèm theo.
X-quang: Chụp phim X-quang bao gồm phim thẳng, phim nghiêng lấy
hết toàn bộ xương đùi, xác định được vị trí và tính chất ổ gãy.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
1.5.1. Điều trị bảo tồn.
1.5.1.1. Bó bột:

Hình 1.13. Bột ngực-chậu- bàn chân.
Trích dẫn theo[7]
Bó bột là phương pháp điều trị được sử dụng đầu tiên 1852 bởi


25

Andoninius Machijen. Sau đó Whitman bó bột ngực bàn chân cho gãy 1/3
trên và 1/3 giữa thân xương đùi. Ngày nay bó bột chủ yếu được áp dụng cho
trẻ em (Bột ngực chậu bàn chân đối với gãy 1/3 trên, chậu bàn chân đối vớí
gãy 1/3 dưới đùi). Ngày nay do có nhiều tiến bộ vượt bậc về gây mê hồi sức,
thuốc, kỹ thuật mổ cũng như phương tịên KHX, phẫu thuật nhằm vận động
sớm đang thay thế dần các phương pháp điều trị bảo tồn. Ở người lớn,
phương pháp bó bột đã loại bỏ từ nhiều thập kỷ nay.
1.5.1.2. Kéo liên tục:
Là phương pháp điều trị đơn giản, dễ thực hiện, phổ biến một thời.
Năm 1907 Steinman mô tả phương pháp xuyên kim qua lồi cầu xương
đùi kéo liên tục. Hai năm sau Martin Kirschner cải tiến, thay loại đinh nhỏ
hơn và từ đó phổ biến cho tới ngày nay.
Kéo liên tục có hai mục đích:
*Thứ nhất, nó được xem như là một phương pháp điều trị gãy xương
thực thụ. BN có thể được kéo liên tục cho đến khi liền xương hoặc kéo cho
đến khi có can lâm sàng sẽ chuyển sang bó bột. Tuy nhiên cả hai trường hợp
này đều gây nhiều biến chứng cho người bệnh như liền lệch, không liền
xương, loét các điểm tỳ đè, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu do nằm lâu. Vì
vậy mục đích này xem như không còn khả thi.
*Thứ hai, nó được xem như một bước cố định tạm thời ban đầu, chuẩn bị
cho phẫu thuật. Tuy nhiên, mục đích thứ hai này cũng ngày càng ít quan
trọng. Ngày nay, cùng với sự phát triển của ngành chấn thương và ngành gây
mê hồi sức, thì hầu hết các trường hợp gãy xương đều được mổ kết xương

sớm, rút ngắn thời gian nằm viện cho người bệnh, sớm trả BN trở lại cuộc
sống hàng ngày. Chính vì vậy phương pháp này chỉ áp dụng trong những
trường hợp có chấn thương khác kèm theo mà tình trạng toàn thân của BN
không cho phép phẫu thuật.