Đánh giá tình trạng bọng thấm 5 năm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
1

Glôcôm là một bệnh gây mù phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt
Nam. Ở hầu hết các nước, đây là nguyên nhân thứ 2 gây mù loà và cũng là
mối đe doạ nguy hiểm đối với sức khoẻ cộng đồng. Tại Việt Nam, theo kết
quả điều tra của RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) năm
2007 cho thấy tỷ lệ mù loà hai mắt do glôcôm ở người trên 50 tuổi chiếm
khoảng 6,5%, đứng thứ hai sau nguyên nhân gây mù lòa do đục thể thuỷ
tinh.
Bệnh có nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau và được điều trị bằng nhiều
phương pháp khác nhau. Trên thế giới cũng như tại Việt nam, phương pháp
phẫu thuật cắt bè củng giác mạc vẫn là phương pháp phẫu thuật phổ biến để
điều trị glôcôm. Mục đích của phẫu thuật là tạo con đường lưu thông thủy
dịch từ tiền phòng tới khoang dưới kết mạc và tạo thành một bọng thấm, từ đó
thủy dịch sẽ được hấp thu vào hệ thống mao mạch kết mạc. Sự hình thành
bọng thấm sau phẫu thuật lỗ rò là dấu chuẩn (hallmark) đánh giá sự thành
công của cuộc phẫu thuật và là chìa khóa để tạo lập nhãn áp bình ổn.
Tuy nhiên, cùng với thời gian bọng thấm có xu hướng bị xơ hóa, không
còn tác dụng dẫn lưu thủy dịch dẫn đến mất tác dụng hạ nhãn áp. Theo nghiên
cứu của Ehrnooth P, tỷ lệ nhãn áp dưới 21mmHg sau 1 năm phẫu thuật là
82%, sau 2 năm là 70%, sau 3 năm là 64%, sau 4 năm là 52%.
Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng bọng thấm sau phẫu
thuật như dựa vào lâm sàng hoặc cận lâm sàng. Dựa vào lâm sàng ta chỉ có
thể dự đoán được phần nào chức năng của bọng thấm, từ đó gián tiếp đánh giá
mức độ điều chỉnh nhãn áp cũng như hiệu quả của phẫu thuật. Từ năm 2009,
Bệnh viện Mắt Trung ương đã được trang bị các phương tiện chẩn đoán hình

2

ảnh hiện đại (siêu âm sinh hiển vi, chụp cắt lớp quang học) cho phép ghi nhận
và đo đạc một cách chính xác các cấu trúc hình ảnh bên trong của bọng
thấm như: chiều dày thành của bọng, sự phản âm bên trong bọng, các
khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, chiều dày vạt củng
mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ thoát lưu thủy
dịch. Đây là phương pháp khám không xâm hại có thể giúp các bác sĩ đánh
giá rõ ràng tình trạng của bọng thấm cũng như có thể xác định nguyên nhân
thất bại của phẫu thuật lỗ dò. Trên thực tế lâm sàng tại Bệnh viện Mắt
Trung ương cho thấy, theo thời gian tỷ lệ các trường hợp có biến chứng liên
quan đến bọng thấm khá cao. Bên cạnh tình trạng xơ hóa của bọng thấm là
tình trạng bọng tiêu mỏng dọa vỡ với nguy cơ rò, nhiễm trùng bọng thấm
dẫn đến nhiễm trùng nội nhãn. Nhằm khảo sát thực trạng của bọng thấm
sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc một thời gian tương đối dài (5 năm) và
tìm hiểu một số yếu tố có liên quan đến tình trạng bọng thấm, chúng tôi
tiến hành đề tài: “Đánh giá tình trạng bọng thấm 5 năm sau phẫu thuật
cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng bọng thấm 5 năm sau phẫu thuật cắt bè
củng giác mạc điều trị glôcôm.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng bọng thấm
sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

QUÁ TRÌNH LIỀN SẸO SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG
GIÁC MẠC ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM
Mô bị tổn thương do phẫu thuật, chấn thương, các chất hóa học, tia xạ sẽ

được hồi phục bởi một chuỗi các phản ứng sinh học nối tiếp nhau. Nguyên
bào xơ và tế bào nội mô cùng đáp ứng để hàn gắn vết thương, những tế bào
xơ sẵn có tại vùng tổn thương hoặc những tế bào kém biệt hóa hơn ở những
vùng lân cận bị hoạt hóa. Tế bào nội mô tăng sinh từ những mạch máu lành ở
mô xung quanh. Củng mạc không có khả năng tự liền (tức là không có sự liền
sẹo nguyên phát) mà phụ thuộc vào sự liền sẹo của tổ chức lân cận. Mô xơ
mạch phát triển từ mô thượng củng mạc ở miệng vết thương phía ngoài. Với
chấn thương toàn bộ chiều dầy mô xơ mạch xuất phát từ thượng củng mạc và
từ hắc mạc.
Trong phẫu thuật cắt bè CGM, sự hàn gắn vết thương được chia làm 4
giai đoạn như sau:
•

Giai đoạn tạo kết dính: ngay sau khi rạch vào mô, các mạch máu co

thắt lại và làm thoát mạch các thành phần bên trong lòng mạch như: các tế
bào máu, các protein huyết tương (gồm fibrinogen, fibronectin và
plasminogen). Dưới ảnh hưởng của một số yếu tố mô các thành tố này kết
dính lại để tạo thành một màng lưới gel của fibrin – fibronectin.
•

Giai đoạn tăng sinh: các tế bào viêm bao gồm đơn bào, đại thực bào

cùng với các tế bào xơ và các tân mao mạch di chuyển vào trong nút kết dính.
Khi làm phẫu thuật cắt bè CGM trên thỏ người ta thấy các tế bào xơ di

4

chuyển vào mô thượng củng mạc, bao cân của cơ trực trên, và vào mô liên kết
dưới kết mạc trước ngày thứ 6. Còn ở khỉ thì sự di cư lại xảy ra dọc theo các
thành của lỗ rò vùng rìa. Khi dùng kỹ thuật đánh dấu có thể quan sát thấy sự
di cư xuất hiện rất sớm vào ngày thứ nhất sau mổ, mạnh nhất vào ngày thứ 5
và trở về bình thường vào ngày thứ 11 .
•

Giai đoạn u hạt: khi màng lưới fibrin – fibronectin bị giáng hóa bởi

các tế bào viêm thì các tế bào xơ bắt đầu tổng hợp nên fibronectin, collagen
kẽ, và glycosaminoglycan để tạo nên mô liên kết xơ mạch mới (hay còn gọi là
mô hạt). Trên thỏ mô hạt xuất hiện ở lỗ rò trước ngày thứ 3, nhưng ở khỉ phải
mất hơn 10 ngày .
•

Giai đoạn tổng hợp collagen: các tế bào xơ tổng hợp procollagen

chuyển dạng thành tropocollagen. Các phân tử tropocollagen kết dính lại tạo
thành các sợi collagen non và tan trong nước, sau đó các sợi này hình thành
liên kết chéo để tạo nên phân tử collagen trưởng thành. Các mạch máu dần trở
lại hoạt động và các nguyên bào xơ biến đi để lại một mô sẹo collagen dầy
đặc cùng một số tế bào xơ và mạch máu rải rác .
Như vậy ta có thể thấy vai trò trung tâm của nguyên bào xơ trong quá
trình hàn gắn vết thương sau phẫu thuật cắt bè CGM , một quá trình phức tạp
được điều hòa bởi nhiều yếu tố như: các yếu tố tăng trưởng, các phân tử lưới
ngoại bào…., trong đó TGF-β2 (yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β2) đóng
vai trò đặc biệt quan trọng. Trong cơ thể, nồng độ TGF-β2 trong thủy dịch rất

cao và ở những bệnh nhân glôcôm thì nồng độ TGF-β2 cao hơn hẳn người
không mắc bệnh glôcôm.
1.2.

BỌNG THẤM VÀ QUÁ TRÌNH LƯU THÔNG THỦY DỊCH SAU
PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC.


5

1.2.1. Sinh lý bọng thấm
Khoảng trống được hình thành dưới kết mạc và bao Tenon do dòng
thuỷ dịch chảy qua sẽ tạo thành bọng thấm. Từ bọng thấm, thuỷ dịch sẽ được
hấp thu vào hệ thống tuần hoàn qua tĩnh mạch nước hoặc thấm qua kết mạc
của bọng vào phim nước mắt .
Nghiên cứu mô bệnh học của bọng thấm người ta thấy:
- Các bọng thấm hoạt động tốt thì lớp biểu mô bên ngoài của kết mạc
có vẻ bình thường nhưng lớp dưới biểu mô kết mạc trở nên mỏng và có cấu
trúc thưa, lỏng lẻo, với các khoảng sáng tương ứng với các vi nang. Ở các
bọng này thuỷ dịch đã thấm xuyên qua kết mạc để hoà vào phim nước mắt.
- Các bọng thấm có thành mỏng thì bề dầy của lớp biểu mô kết mạc và
mật độ các tế bào hình đài đều giảm so với các bọng bình thường khác. Ngoài
ra, bọng có dấu hiệu giảm mật độ mạch máu khu trú và tăng mật độ mạch
máu trong lớp biểu mô ở xung quanh so với kết mạc bình thường. Việc sử
dụng các chất chống chuyển hóa đã làm cho mật độ các tế bào giảm mạnh
hơn kèm theo có giảm các thành phần sợi và mạch máu ở trong lớp biểu mô,
do đó tạo nên bọng thấm với lớp biểu mô mỏng hơn, không đều hơn và có ít
tế bào hình đài hơn.
1.2.2. Quá trình hình thành bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè CGM
Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được giới thiệu lần đầu tiên bởi John

Cairn năm 1968 với mục đích tạo một con đường lưu thông thủy dịch từ
trong nhãn cầu ra ngoài. Trong phẫu thuật này, lỗ rò được tạo ở một phần
chiều dày củng mạc và có nắp củng mạc phủ lên. Thủy dịch qua lỗ rò và qua
mép nắp củng mạc, hoặc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc để vào khoang
dưới kết mạc.


6

A. Nắp củng mạc

B. Lỗ cắt bè

C. Lỗ cắt mống mắt chu biên

Hình 1.1. Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc
Trước kia, người ta cho rằng sau cắt bè CGM thủy dịch được thoát ra
theo hai đầu của ống Schlemm. Nhưng những nghiên cứu về sau cho thấy các
đầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemm không
đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công.
Sau này, các nghiên cứu trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một dòng
thấm đáng kể qua vạt củng mạc. Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang
fluorescein ở những mắt phẫu thuật thành công lại cho thấy dòng thoát chủ
yếu là quanh bờ của vạt củng mạc. Như vậy, thủy dịch thoát ra chủ yếu qua cả
2 con đường: thấm qua vạt và thoát quanh vạt để hình thành bọng thấm dưới
kết mạc. Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thượng hắc
mạc, qua các tĩnh mạch nước mới hình thành hoặc vốn có, hoặc qua các hạch
lympho để ra ngoài.

7

Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặc
thấm qua thành bọng vào phim nước mắt. Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu
chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết.

Hình 1.2. Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM
-

Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1)
Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2)
Thấm qua các kênh nhỏ ở vạt củng mạc (3)
Thấm qua mô liên kết của vạt củng mạc (4)
Thấm quanh bờ của vạt củng mạc (5)

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM
Hình thể, cấu trúc, chức năng của bọng thấm được đánh giá bằng lâm
sàng và cận lâm sàng.
1.3.1. Trên lâm sàng
Một số hệ thống phân loại bọng thấm hiện đang được sử dụng rộng rãi
bao gồm: hệ thống phân loại sẹo bọng Kronfeld, thang phân loại bề ngoài
bọng thấm Indiana (IBAGS) và hệ thống phân loại bọng thấm Moorfields
(MBGS). Các hệ thống nói trên dựa vào đặc điểm bên ngoài bọng thấm bao
gồm:


8
• Chiều cao của bọng: được tính bằng chiều dọc của bọng thấm qua
độ gồ cao của vạt kết mạc ở phía trên củng mạc và bao gồm 4 độ:
- H0: sẹo dẹt, không nhìn thấy độ gồ cao.

- H1: sẹo có độ gồ thấp.
- H2: sẹo có độ gồ trung bình.
- H3: sẹo có độ gồ cao.
• Diện rộng của bọng thấm: được tính bằng chiều ngang của ranh giới
hoặc cả vùng bọng thấm. Bọng tập trung là bọng có giới hạn rất rõ nét, dễ xác
định. Các bọng khác có thể lan rộng ra xung quanh theo vùng rìa hoặc chu vi
của giác mạc. Diện rộng này được chia theo các múi giờ đồng hồ của phạm vi
bọng thấm trên nhãn cầu:
- E0: dưới 1cung giờ.
- E1: lớn hơn 1cung giờ nhưng nhỏ hơn 2 cung giờ.
- E2: lớn hơn 2 cung giờ nhưng nhỏ hơn 4 cung giờ.
- E3: lớn hơn 4 cung giờ.
• Tình trạng mạch máu: được đánh giá qua các mạch máu trên bề mặt
và ở phía sâu của kết mạc phủ bọng thấm gồm:
- V0: không có mạch máu hoặc trắng (không có các vi nang), mờ
đục.
- V1: không có mạch máu, có các vi nang của kết mạc, trong suốt.
- V2: mạch máu nhỏ.
- V3: mạch máu trung bình.
- V4: nhiều mạch máu cương tụ.


9
• Thử nghiệm Seidel: đánh giá sự thoát lưu dòng thủy dịch trên bề mặt
bọng thấm, được chia làm 3 mức độ:
- S0: không có sự thoát lưu.
- S1: nhiều điểm nhỏ bắt màu trên bề mặt của sẹo với sự chuyển
dịch của dòng chảy qua kết mạc sau 5 giây.
- S2: dòng thủy dịch thoát ra qua kết mạc trong 5 giây.
Buskirk nhận xét có sự tương quan giữa hình ảnh lâm sàng và hiệu quả

chức năng của bọng thấm. Bọng có chức năng tốt thường tỏa lan, dẹt, không
quá căng, vô mạch, nhiều vi nang liền nhau trong lớp biểu mô kết mạc (dấu
hiệu đặc trưng). Ngược lại, bọng có chức năng kém là bọng khu trú, nhiều
mạch máu, kết mạc bọng xơ dính với thượng củng mạc hoặc quá căng, không
có bọng (rò bọng hoặc tắc nghẽn lỗ rò).
Tương tự vậy, Kanski (1994) phân loại bọng thấm làm 4 týp:
+ Týp I: Bọng mỏng, xuất hiện nhiều nang nhỏ, kết quả của dòng thuỷ
dịch thấm qua kết mạc. Đây là bọng thấm tốt.
+ Týp II: Bọng dẹt, mỏng, toả lan, vô mạch (khác với vùng kết mạc xung
quanh). Đây cũng là bọng thấm tốt.
+ Týp III: Bọng không thấm do hậu quả xơ hoá dưới kết mạc. Bọng có
đặc điểm dẹt, không có các khoang vi nang, có nhiều mạch máu trên bề mặt.
+ Týp IV: Bọng nang bao Tenon là bọng gồ cao, hình vòm, khoang do
bao Tenon phình trương ra, nhiều mạch máu. Khoang này giữ thuỷ dịch làm
mất tác dụng bọng thấm.
1.3.2. Trên cận lâm sàng


10

Dựa vào lâm sàng không đánh giá được cấu trúc hình ảnh bên trong
của bọng thấm như: chiều dày thành của bọng, sự phản âm bên trong bọng,
các khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, chiều dày vạt
củng mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ thoát lưu
thủy dịch. Vì vậy người ta đã sử dụng các phương tiện cận lâm sàng để
đánh giá các hình ảnh bên trong bọng thấm, từ đó tiên lượng được kết quả
của cuộc phẫu thuật.
Trên thế giới đã có nhiều phương pháp cận lâm sàng có thể đánh giá
được chi tiết, cụ thể về cấu trúc, chức năng của bọng thấm.
* UBM (Ultrasound Biomicroscopy-siêu âm sinh hiển vi): Trong phòng

thí nghiệm các nhà khoa học sử dụng siêu âm với tần số 40-100 MHz. Thông
thường các máy sử dụng lâm sàng có tần số 50 MHz. Máy này có khả năng
phân giải và xuyên thấu mà không làm tổn hại mô và đã được chứng minh
rằng đó là một công cụ có độ nhạy và độ chính xác khá cao để dự đoán chức
năng bọng thấm . Bằng UBM có thể đánh giá được hình thái bọng, thành phần
trong bọng, đường lưu thông thủy dịch:
- Hình thái bọng: Nguyên lý dựa vào độ cao của sẹo tuỳ thuộc vào sóng
phản âm ít hay nhiều, kích thước của khoang dưới kết mạc chia bọng thấm
làm 4 loại:
+ Týp L (Low-reflective): gồ thấp, độ phản âm thấp, thể hiện bọng thấm tốt.
+ Týp H (High-reflective): gồ cao, độ phản âm cao, thể hiện bọng thấm vừa.
+ Týp E (Encapsulated): nang, thể hiện bọng thấm không tốt.
+ Týp F (Flattened): dẹt, thể hiện bọng thấm không tốt.


11

Yamamoto T (1995) đưa ra tiêu chuẩn chuẩn đoán các loại sẹo trên UBM
như sau:
Týp L

Týp H

Týp E

Týp F

Độ phản âm

Thấp đến trung

bình

Cao

Cao

Thường cao

Chiều cao của
bọng

Trung bình đến
cao

Đa dạng

Đa dạng

Dẹt

Hình thành
khoang dịch dưới
KM

Có

Có

Hang

Dẹt

Đường lưu thông
thủy dịch dưới vạt
củng mạc

Có

Thường có

Có thể có

Không

điều chỉnh

Bán điều
chỉnh

Không

Không

Nhãn áp

- Thành phần trong bọng là máu hay dịch.
- Chức năng bọng sau PT: Theo dõi con đường lưu thông thủy dịch từ
tiền phòng tới khoang bọng.
- Quan sát độ khép chặt của lỗ cắt, cửa nắp vạt.
* Chụp cắt lớp quang học bán phần trước (Optical Coherence Tomography

- OCT)
So với UBM, OCT sử dụng ánh sáng có độ phân giải cao hơn và có
tính đặc trưng riêng biệt hơn cho phép đánh giá các cấu trúc bên trong bọng
thấm một cách chi tiết rõ ràng hơn.


12

Theo Singh và cộng sự, phân loại bọng thấm được dựa trên các tiêu chí
lượng giá như sau: chiều cao của bọng, chiều dày thành bọng, độ phản âm bên
trong bọng, khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch ở trên củng mạc, chiều
dày nắp củng mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ mở
vùng bè.
Savini dựa vào độ dày của thành bọng thấm và khoang dưới kết mạc
chia bọng thấm làm 3 týp:
Týp A

Týp B

Týp C

Thành

Dày

Mỏng

Không đều

Khoang chứa thủy dịch

bên trong

Rộng

Rộng

Dẹt

Theo Zhang Yi chia bọng thấm làm 4 loại:
- Bọng thấm tỏa lan (týp D): Bọng có chức năng. Trên OCT có một số
khoang (vi nang) dưới kết mạc hoặc các kẽ hở có độ phản âm thấp hoặc
trung bình. Những bọng thấm này có kết mạc dày tỏa lan, khoang dịch trên
củng mạc, đường thủy dịch dưới nắp củng mạc quan sát thấy và lỗ cắt bè
được nhìn thấy rõ ràng.

Hình 1.3. Hình ảnh bọng thấm tỏa lan


13

- Bọng thấm dạng nang (týp C): cũng là một bọng có chức năng. Thành
của bọng tương đối mỏng (thường dưới 0,2 mm), đa dạng về chiều cao và
được cấu thành bởi một khoang rộng hoặc vài khe hở nhỏ hoặc trung bình
trên nắp củng mạc, trong số đó một vài được hợp nhất với các khe dưới kết
mạc. Đường thủy dịch phía dưới nắp củng mạc rõ ràng.
Hình 1.4. Hình ảnh bọng thấm dạng nang


14

- Bọng thấm dạng vỏ bao (týp E): là một bọng thấm không chức năng
trong đó khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô có độ phản âm
cao. Bọng này thường có khe dưới kết mạc rất hẹp. Các mô củng mạc và kết
mạc không được phân biệt rõ ràng, thậm chí có thể dính lại (toàn bộ thành
bọng dầy lại). Khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô liên kết
dày đặc có độ phản âm cao, đường thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ mở bè
thường rất mảnh.

- Hình 1.5. Hình ảnh bọng thấm dạng vỏ bao

- Bọng thấm dẹt (týp F): là một bọng thấm không chức năng. Bọng
thấm dẹt tương tự như một bọng thấm dạng vỏ bao nhưng không có khe ở
dưới kết mạc hoặc trên vạt củng mạc. Toàn bộ bọng thấp, thành dày. Kết mạc
và củng mạc dính vào nhau, có độ phản âm cao, giống phản âm của củng
mạc. Đường thủy dịch dưới vạt củng mạc thường không nhìn thấy, mặc dù lỗ
mở bè có thể nhìn được.


15

Hình 1.6. Hình ảnh bọng thấm dẹt
SCFS: khoang dịch dưới kết mạc; FS: khoang dịch trên vạt CM; SF : vạt
CM;
R: Đường dịch dưới vạt CM; C : kết mạc; Co: giác mạc; S: lỗ mở vùng bè;
Ir: mống mắt.
1.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM
Phẫu thuật cắt bè CGM trong điều trị glôcôm có thể coi là một sang chấn
đặc biệt vào bán phần trước của nhãn cầu bởi vì trong bản thân nó luôn tồn tại
một nghịch lý. Sau phẫu thuật vết thương phải luôn ở trong một tình trạng làm
sẹo không hoàn toàn để duy trì kết quả lâu dài của phẫu thuật. Nếu làm sẹo

quá tốt, thủy dịch không thể thoát được từ tiền phòng ra ngoài, bọng thấm mất
chức năng dẫn đến nhãn áp không điều chỉnh. Còn nếu làm sẹo kém sẽ dẫn
đến dò vết thương. Trong quá trình làm sẹo này, các nguyên bào xơ đóng vai
trò trung tâm và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau. Những yếu tố này
thông qua vai trò trung gian của các nguyên bào xơ ảnh hưởng đến kết quả cuối
cùng của phẫu thuật. Các yếu tố này khá đa dạng bao gồm:
Tuổi: Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh cũng như trên thực tế lâm
sàng cho thấy tenon ở người trẻ dày hơn và có khả năng sinh sẹo mạnh hơn ở
những người cao tuổi. Lama cho rằng người dưới 50 tuổi có nguy cơ 1(+).


16

Broadway cùng các cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 101 mắt và nhận
thấy nhóm những người có tuổi trung bình thấp (66 tuổi) thì tỷ lệ xơ hóa của
bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè cao hơn nhóm những người có tuổi trung
bình cao hơn (71 tuổi).
Người da đen: Những người thuộc chủng tộc Phi châu thì phản ứng làm
sẹo vùng phẫu thuật thường tương tự như sự quá phát trên da gây sẹo lồi, có
nguy cơ 2(+).
Cũng trong nghiên cứu của Broadway thì những người thuộc chủng tộc
Phi châu có tỷ lệ xơ hóa sẹo bọng cao gấp 1,54 lần so với những người thuộc
chủng tộc da trắng.
Tiền sử phẫu thuật tại mắt: Theo Khaw, những mắt đã được phẫu thuật
có nguy cơ tạo sẹo xơ nhiều hơn các chất chưa được phẫu thuật. Các phẫu
thuật nói chung có nguy cơ 2(+), riêng phẫu thuật cắt bè thất bại có nguy cơ
3(+). Ngoài ra khoảng thời gian giữa các lần phẫu thuật, số lần phẫu thuật, vị trí
phẫu thuật cũng liên quan khá chặt chẽ. Theo nhận định của nhóm FFSS, khoảng
thời gian từ lần cuối cùng phẫu thuật bất kỳ ở mắt đến thời điểm tiến hành phẫu
thuật lỗ rò càng ngắn thì khả năng bọng thấm bị xơ hóa càng cao. Bệnh nhân có

tiền sử phẫu thuật trên 2 lần sẽ có tỷ lệ thành công thấp.
Sự xuất hiện các chất có khả năng hoạt hóa nguyên bào xơ kèm theo
tăng lượng protein dinh dưỡng và giảm axit ascorbic trong thủy dịch thứ phát
là những nguy cơ tạo sẹo xơ cho bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật trước đó .
Đây là trở ngại lớn cho phẫu thuật lỗ rò lần sau.
Hình thái glôcôm: glôcôm tái phát, glôcôm tân mạch, glôcôm phối hợp
với các bệnh khác về mắt như mắt không có thể thủy tinh, bong võng mạc,
viêm màng bồ đào… có nguy cơ rất cao từ 3(+) đến 5 (+) .


17

Tiền sử sử dung thuốc hạ NA: Những mắt glôcôm đã sử dụng thuốc tra
nhóm β-blocker kết hợp pilocarpin cũng làm tăng nguy cơ 1(+), còn những
mắt sử dụng thuốc tra nhóm β-blocker, pilocarpin và adrenalin thì nguy cơ
cao lên đến 3(+) .
Viêm kết mạc mạn tính: nguồn gốc viêm, dị ứng hay nhiễm độc có tác
động khởi động một đáp ứng tế bào xơ và làm tăng quá trình làm sẹo. Sự
đánh giá nguy cơ trên các đối tượng này có khác nhau. Lama đánh giá mức độ
nguy cơ 1(+), còn Khaw P.T. cho rằng mức độ nguy cơ là 3(+).
Sử dụng các thuốc chống chuyển hóa: Trên thế giới cũng như tại Việt
nam, đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong phẫu
thuật cắt bè với những trường hợp có nguy cơ xơ hóa bọng thấm cao sau phẫu
thuật (Bệnh nhân trẻ tuổi, tiền sử phẫu thuật lỗ rò thất bại…) cho thấy việc sử
dụng thuốc chống chuyển hóa có tác dụng rất rõ rệt trong việc hạn chế hiện
tượng xơ hóa sau phẫu thuật cắt bè điều trị glôcôm. Nhưng bên cạnh đó, việc
sử dụng các thuốc chống chuyển hóa cũng gây ra một số biến chứng, đặc biệt
là những biến chứng ngay tại bọng thấm, từ đó ảnh hưởng tới kết quả chung
của phẫu thuật.

Bảng phân loại yếu tố nguy cơ gây sẹo xơ sau mổ
Các yếu tố nguy cơ

Nguy cơ: từ 1(+) đến 3(+)

Tuổi trẻ (dưới 40 tuổi)

+

Chủng tộc da đen

+


18

Phẫu thuật nội nhãn trước đó

++

Phẫu thuật cắt bè thất bại trước đó

+++

Dùng β-blocker + pilocarpin

+

Dùng β-blocker+pilocarpin+adrenalin

++

Viêm kết mạc mạn tính

+++

Viêm màng bồ đào

+++

Phẫu thuật kết mạc trước đó

++

Mắt không còn TTT (Mổ trong bao)

+++


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương
từ tháng 02/2014 đến hết tháng 08/2014.
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Những bệnh nhân được chẩn đoán là glôcôm nguyên phát đã được phẫu
thuật cắt bè CGM tại khoa glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 02
năm 2009 trở về năm 2008, lấy đến khi nào đủ số lượng bệnh nhân theo cỡ
mẫu đã tính.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những hồ sơ của bệnh nhân bị glôcôm nguyên phát đã được phẫu thuật
cắt bè củng giác mạc có hoặc không dùng thuốc chống chuyển hóa.
2.1.2. Tiêu chuẩn lại trừ
- Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bè từ 2 lần trở lên.
- Glôcôm nguyên phát đã phẫu thuật cắt bè phối hợp lấy TTT đục thay
TTT nhân tạo.
- Có tiền sử chấn thương hoặc đã phẫu thuật điều trị bệnh lý khác của mắt.
- Những hồ sơ bệnh án không đủ thông tin để nghiên cứu.
- Bệnh nhân không đến khám lại.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu


20

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu
n = Z 21−α / 2

p (1 − p)
( p.ε ) 2

- α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05
- ε :khoảng sai lệch mong muốn tương đối, chọn ε = 0.1
-

Z1−α / 2 : độ tin cậy với ngưỡng 95% (α = 0,05), có Z = 1,96
1-α/2

- p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắt bè sau 7 năm 79%
- n: cỡ mẫu
- Tính ra được n tối thiểu bằng 102
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng đo thị lực Snellen và hộp thử kính.
- Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g.
- Máy sinh hiển vi (SHV) đèn khe.
0

- Kính Volk 90 .
- Kính soi góc tiền phòng Goldman 1 mặt gương.
- Máy chụp cắt lớp quang học OCT
- Dung dịch dicain 1%.
- Giấy nhuộm màu fluorescein.
- Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU


21

- Tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân trong đối tượng
nghiên cứu.
- Loại bỏ những hồ sơ không đạt yêu cầu.
- Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thuộc tiêu
chuẩn lựa chọn.
- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại.
- Tiến hành khám đánh giá bệnh nhân theo các tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Điền các thông tin cần đánh giá vào phiếu nghiên cứu.
2.3.1. Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ
- Phần hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc

của bệnh nhân.
- Phần khám lâm sàng: ghi lại các kết quả khám trước khi phẫu thuật.
+ Thị lực.
+ Nhãn áp (NA): khi vào viện, khi ra viện.
+ Kết quả thị trường.
+ Lõm đĩa (C/D).
+ Số lượng thuốc, thời gian sử dụng thuốc hạ NA trước phẫu thuật.
+ Xác định hình thái glôcôm (góc đóng, góc mở) bằng kết quả soi góc.
+ Giai đoạn glôcôm: xác định giai đoạn glôcôm dựa vào NA, tổn
thương đĩa thị giác và thị trường.
+ Tình trạng bọng thấm: bọng dẹt, bọng thấm khá, bọng thấm tốt, quá
phát,... khi ra viện.
+ Ghi nhận phương pháp điều trị trong hồ sơ lưu trữ bao gồm: các thuốc
và phương pháp phẫu thuật đã điều trị, sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong
và sau phẫu thuật.


22

2.3.2. Phần khám bệnh nhân đến theo giấy mời
2.3.2.1. Khám lâm sàng
Bệnh nhân sẽ được khám toàn diện về mắt:
- Thị lực không kính và có chỉnh kính bằng bảng thị lực Snellen.
- NA: đo bằng nhãn áp kế Maclacov với quả cân 10g.
- Khám SHV để đánh giá kết mạc, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, TTT.
- Khám SHV để đánh giá tình trạng bọng thấm trên lâm sàng.
- Soi góc tiền phòng: để đánh giá độ rộng hẹp của góc, tình trạng lỗ mở bè.
- Soi đáy mắt để đánh giá tình trạng lõm/ đĩa.
2.3.2.2. Chụp OCT bán phần trước đánh giá bọng thấm
- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích giá trị phương pháp, cách thức phối hợp

tiến hành.
- Bệnh nhân được yêu cầu nhìn xuống, người chụp nhẹ nhàng kéo mi trên để
lộ toàn bộ vùng rìa, vùng bọng thấm và vùng kết mạc xung quanh, tránh đè vào
nhãn cầu và bọng thấm. Lát cắt thứ nhất chụp vuông góc trực tiếp vào vùng trung
tâm bọng thấm, lát cắt thứ hai nằm ngang chạy qua trung tâm bọng thấm, song
song rìa giác mạc. Tiến hành chụp và quan sát bọng thấm:
+ Độ phản âm bên trong bọng
+ Khoang dịch dưới kết mạc
+ Khoang dịch trên vạt củng mạc
+ Đường dịch dưới vạt củng mạc
+ Lỗ mở bè.
Ngoài ra đo các chỉ số định lượng bọng thấm:


23

+ Chiều cao khoang bọng
+ Độ rộng khoang bọng
+ Chiều cao toàn bộ bọng
+ Thành bọng thấm.

Hình 2.1: Các chỉ số kích thước bọng thấm
a: chiều cao toàn bộ bọng b: chiều cao khoang bọng
c: độ rộng khoang bọng d: chiều dày thành bọng
- Hình ảnh trên OCT của bệnh nhân được in ra giấy và lưu trên bộ nhớ
máy OCT.
2.4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
* Tuổi: chúng tôi chia tuổi của bệnh nhân thành các nhóm tuổi sau:
dưới 40, 40 – 54, 55 – 70, trên 70 tuổi.
* Giới: Nam, Nữ.

* Thị lực: dựa vào bảng phân loại thị lực của Tổ chức Y tế Thế giới,
chia thành 5 mức độ:
- ST (-)
- Thị lực từ ST (+) đến dưới ĐNT 3m
- Thị lực từ ĐNT 3m tới 20/80
- Thị lực trên 20/80 đến 20/30
- Thị lực trên 20/30


24

* Nhãn áp: Trước mổ NA được đo bằng NA kế Maclakov, do đó tại thời
điểm nghiên cứu, chúng tôi vẫn đo NA bằng nhãn áp kế Maclakov với quả
cân 10g. Chúng tôi chia NA ra các mức sau:
- Nhỏ hơn 14mmHg
- Từ 14 – 25 mmHg
- Từ 26 - 32 mmHg
- Lớn hơn 32 mmHg
* Tình trạng lõm đĩa: đánh giá lõm đĩa theo chiều dọc so với đường
kính đĩa thị giác (C/D) theo các mức độ: ≤ 3/10, 4/10 – 7/10, ≥ 7/10.
* Các giai đoạn bệnh glôcôm: phân loại theo Poliak gồm 6 giai đoạn:
tiềm tàng, sơ phát, tiến triển, trầm trọng, gần mù và mù.
* Hình thái glôcôm: chia ra góc đóng và góc mở
* Sử dụng thuốc chống chuyển hóa trong hoặc sau PT: có hoặc không
* Đánh giá về tình trạng bọng thấm:
Đánh giá trên lâm sàng: khám trên sinh hiển vi :
- Chiều cao bọng thấm: Tính bằng kích thước thẳng đứng của bọng, biểu
hiện mức nổi cao lên của vạt kết mạc so với củng mạc khi cắt đèn khe qua
chính trung tâm của vùng bọng thấm.
H0 = Sẹo dẹt, không có gồ cao: bọng không nổi

H1 = Sẹo có độ gồ thấp
H2 = Sẹo có độ gồ trung bình : bọng nổi trung bình
H3 = Sẹo có độ gồ cao: bọng nổi cao.
- Độ lan rộng của bọng: Được đánh giá bởi sự lan rộng ranh giới của
bọng thể hiện kích thước theo chiều nằm ngang của bọng theo khoảng cách
của độ chia giờ trên đồng hồ:
E0 (Phạm vi sẹo < 1 cung giờ)
E1 (1 cung giờ < Phạm vi sẹo < 2 cung giờ)
E2 (2 cung giờ < Phạm vi sẹo < 4 cung giờ)


25

E3 (Phạm vi sẹo > 4 cung giờ)
- Tình trạng mạch máu: Đánh giá các mạch máu của vùng bọng thấm
bằng cách quan sát các mạch máu trên bề mặt và ở lớp sâu của kết mạc phủ
bọng thấm :
V1 = Không có mạch máu: vô mạch là kết mạc màu trắng và mờ đục.
V2 = Mạch máu nhỏ: Ít mạch máu nhỏ
V3 = Mạch máu trung bình:vi nang kết mạc, màu trong suốt.
V4 = Nhiều mạch máu: mạch máu nhiều và cương tụ.
- Thử nghiệm Seidel: Đánh giá sự rò rỉ của dòng thủy dịch trên bề mặt
bọng thấm. Dùng giấy thấm có tẩm Fluorescein đặt vào cùng đồ kết mạc dưới
hoặc nhỏ mắt bằng Fluorescein, sau đó quan sát bọng thấm bằng đèn khe
dưới ánh sáng xanh cobalt.
So (Không có dịch thoát lưu) (-): không có sự rò rỉ.
S1 (Dịch thoát lưu sau 5 giây) : nhiều điểm nhỏ bằng đầu kim bắt màu
trên bề mặt bọng thấm, nhưng không thấy chuyển dịch của dòng chảy
qua kết mạc xuất hiện sau 5 giây.
S2 (Dịch thoát lưu trong 5 giây) thủy dịch chảy ra thành dòng nhìn thấy

trong 5 giây (khuếch tán hoặc khu trú).
- Đánh giá chung hình thể lâm sàng: dựa vào phân loại của Buskirk (1992):
Bọng thấm tốt: bọng thấm toả lan, bề mặt bọng vô mạch hoặc trong kết
mạc có những nang nhỏ trong (microcysts).
Bọng thấm khá: bọng thấm hình thành toả lan nhưng nhiều mạch máu
trên bề mặt hoặc có xu hướng dính ở chu biên làm sẹo không toả lan rộng.
Bọng thấm xấu: bọng thấm hình thành nhưng lồi lên hoặc xơ dính với
nền củng mạc, kết mạc khó di động, nhiều mạch máu hoặc không tạo bọng.
Đánh giá trên cận lâm sàng bằng máy OCT: Dựa theo phân loại của
Zhang Yi
Đặc điểm

Týp D

Týp C

Týp E

Týp F