NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI u nền sọ tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM DUY

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
HìNH ảNH
Và ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
NộI SOI U NềN Sọ TạI BệNH VIệN VIệT
ĐứC

LUN VN BC S NI TR


H NI - 2015

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

PHM DUY

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
HìNH ảNH
Và ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
NộI SOI U NềN Sọ TạI BệNH VIệN VIệT
ĐứC

LUN VN BC S NI TR

Chuyờn ngnh
Mó s

: Phu thut thn kinh
: NT 62720750

Hng dn khoa hc: PGS.TS. NG VN H


HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Đồng Văn Hệ, người thầy dày công dạy dỗ, hướng dẫn và dìu
dắt tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Các thầy cô, anh chị khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức đã hướng dẫn tạo điều kiện giúp đỡ tôi học tập và trau dồi chuyên
môn trong quá trình học tập tại khoa.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội
Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Các Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng khoa học bảo vệ đề cương và
chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học
tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Con xin cảm ơn bố mẹ, vợ, em trai - những người thân yêu nhất đã

luôn ở cạnh con, làm chỗ dựa cho con.
Phạm Duy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Duy, Bác sỹ nội trú khóa 37, chuyên ngành Ngoại khoa,
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Đồng Văn Hệ.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào trước đó đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2015
Người viết cam đoan

Phạm Duy


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CHT

:

Cộng hưởng từ

CLVT:

Cắt lớp vi tính

XQ

:

X-quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................2
Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ.............................................................................2

Trên thế giới..................................................................................................3
Tại Việt Nam.................................................................................................4
Giải phẫu nền sọ...................................................................................................................................4

Nền sọ trước..................................................................................................5
Nền sọ giữa....................................................................................................5
Các cấu trúc giải phẫu quan trọng của nền sọ giữa...................................7
Nền sọ sau......................................................................................................9
Hệ thống cấp máu não vùng nền sọ...........................................................10
Một số u nền sọ hay gặp..................................................................................................................12

Nang Rathke................................................................................................12
U nguyên sống (chordoma)........................................................................14
U sọ hầu.......................................................................................................15
Các phương pháp phẫu thuật u nền sọ......................................................................................17

Các phương pháp phẫu thuật mở nắp sọ..................................................17
Phẫu thuật qua mũi xoang bướm sử dụng kính vi phẫu.........................19
Phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm..................................................21

CHƯƠNG 2....................................................................................................30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................30

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................31

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................31
2.2.2. Nội dung nghiên cứu.........................................................................31


2.2.3. Quy trình phẫu thuật nội soi qua mũi-xoang bướm đối với u nền
sọ

34

2.2.4. Biến chứng sau phẫu thuật nội soi và cách xử trí...........................35
2.2.5. Đánh giá kết quả khám lại...............................................................37
2.2.6. Xử lý số liệu.......................................................................................37
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu....................................................37

CHƯƠNG 3....................................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................39
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..................................................................................39

3.1.1. Dịch tễ học.........................................................................................39
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................43
3.1.3. Đặc điểm u trên cộng hưởng từ.......................................................44
3.2. Kết quả phẫu thuật...................................................................................................................48

3.2.1. Kết quả lấy u.....................................................................................48
3.2.2. Kết quả thay đổi thị lực....................................................................50
3.2.3. Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ.......................................52
3.2.4. Biến chứng sau mổ............................................................................52
3.2.5. Kết quả khám lại...............................................................................54

CHƯƠNG 4....................................................................................................56
BÀN LUẬN....................................................................................................56
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu...........................................................................................57

4.1.1. Đặc điểm về tuổi................................................................................57
4.1.2. Đặc điểm về giới................................................................................57
4.2. Đặc điểm lâm sàng.....................................................................................................................57

4.2.1. Đau đầu..............................................................................................57
4.2.2. Rối loạn thị giác................................................................................58
4.2.3. Đái nhạt.............................................................................................59
4.2.4. Rối loạn nội tiết.................................................................................59
4.2.5. Rối loạn tâm thần..............................................................................60
4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh..............................................................................................60


4.3.1. Kích thước u......................................................................................60
4.3.2. Tính chất u........................................................................................61
4.3.3. Vị trí u................................................................................................62

4.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................................................62

4.4.1. Kết quả lấy u.....................................................................................62
4.4.2. Đánh giá kết quả lấy u theo tiền sử phẫu thuật..............................63
4.4.3. Đánh giá kết quả lấy u theo kích thước u........................................63
4.4.4. Đánh giá kết quả lấy u theo tính chất u...........................................64
4.4.5. Kết quả thay đổi thị lực....................................................................64
4.4.6. Kết quả thay đổi nội tiết...................................................................65
4.4.7. Biến chứng sau mổ............................................................................66
4.5. Đánh giá kết quả khám lại......................................................................................................70

4.5.1. Đánh giá về thị lực............................................................................70
4.5.2. Đánh giá về nội tiết...........................................................................71
4.5.3. Đánh giá điểm Karnofski sau mổ....................................................71
4.5.4. Đánh giá kết quả lấy u trên phim chụp cộng hưởng từ.................71

KẾT LUẬN....................................................................................................72
KIẾN NGHỊ...................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới........................................................................................................ 39
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi........................................................................................................ 40
Bảng 3.3. Tiền sử phẫu thuật........................................................................................................................... 41
Bảng 3.4. Giải phẫu bệnh u nền sọ................................................................................................................ 42
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng....................................................................................................................... 43
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng của một số thể bệnh...........................................................................44
Bảng 3.7. Kích thước u trên cộng hưởng từ................................................................................................ 44

Bảng 3.8. Đặc điểm u trên cộng hưởng từ................................................................................................... 46
Bảng 3.9. Tính chất u theo một số thể giải phẫu bệnh.........................................................................46
Bảng 3.10. Vị trí u................................................................................................................................................... 47
Bảng 3.11. Kết quả lấy u..................................................................................................................................... 48
Bảng 3.12. Kết quả lấy u theo kích thước u................................................................................................49
Bảng 3.13. So sánh khả năng lấy u theo tiền sử phẫu thuật...............................................................49
Bảng 3.14. So sánh khả năng lấy u theo tính chất u................................................................................50
Bảng 3.15. Kết quả thay đổi thị lực................................................................................................................ 50
Bảng 3.16. Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ...........................................................................52
Bảng 3.17. Đặc điểm nội tiết trước mổ....................................................................................................... 52
Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ......................................................................................................................... 52
Bảng 3.19. Kết quả thay đổi thị lực sau 3 tháng........................................................................................55
Bảng 3.20. Kết quả thay đổi nội tiết sau 3 tháng.....................................................................................55
Bảng 3.21. So sánh điểm Karnofski trước mổ và sau mổ 3 tháng......................................................55
Bảng 3.22. Đánh giá kết quả lấy u trên phim cộng hưởng từ sau 3 tháng.....................................56
Bảng 4.1. So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả khác...............................................................60
Bảng 4.2. So sánh đặc đểm kích thước u với các tác giả khác.............................................................60
Bảng 4.3. So sánh khả năng lấy u với các tác giả khác............................................................................63
Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ thay đổi thị lực với các tác giả khác..................................................................65
Bảng 4.5. So sánh tỉ lệ suy tuyến yên nặng thêm và đái nhạt mới mắc so với các tác giả khác
....................................................................................................................................................................................... 66

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...............................................................................39
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi.................................................................................................. 40
Biểu đồ 3.3. Tiền sử phẫu thuật.................................................................................................. 41
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các loại u nền sọ.............................................................................................42
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................................43
Biểu đồ 3.6. Kích thước u................................................................................................................ 45
Biểu đồ 3.7. Tính chất u.................................................................................................................. 46

Biểu đồ 3.8. Vị trí u............................................................................................................................ 48
Biểu đồ 3.9. Khả năng lấy u........................................................................................................... 49
Biểu đồ 3.10. Kết quả thị lực sau mổ........................................................................................51
Biểu đồ 3.11. Biến chứng sau mổ...............................................................................................53


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân chia nền sọ trước, giữa và sau....................................................................6
Hình 1.2. Nền sọ nhìn qua mặt phẳng dọc giữa. ANT.C.F (anterior cranial fossa):
hố sọ trước, MID.C.F (middle cranial fossa): hố sọ giữa, POST.C.F (posterior
cranial fossa): hố sọ sau.............................................................................................................. 7
Hình 1.3. Đa giác Willis.............................................................................................................. 12
Hình 1.4. Hình nang Rathke trên cộng hưởng từ. T1W không tiêm thuốc đối
quang từ (A) và sau khi đã phẫu thuật lấy u (B)............................................................13
Hình 1.5. Hình ảnh u nguyên sống........................................................................................ 14
Hình 1.6. Hình ảnh u sọ hầu trên CHT. Phim thì T1W trước và sau khi phẫu
thuật................................................................................................................................................. 17
(Nguồn “Principles of Neurological Surgery”).................................................................17
Hình 1.7. Các đường mổ u nền sọ. Bifrontal: đường trán hai bên, Supraorbital:
đường trên ổ mắt, Pterional: đường thóp bên trước hay trán thái dương,
Interhemisphere: đường liên bán cầu, Transsphenoidal: đường qua xoang
bướm, Extended transsphenoidal: đường qua xoang bướm mở rộng...................19
Hình 1.8. Góc nhìn trong phẫu thuật qua xoang bướm. Dùng kính vi phẫu (A, C)
và dùng ống nội soi (B,D). A, B: mặt phẳng đứng dọc giữa; C, D: mặt phẳng
ngang. SS (sphenoid sinus): xoang bướm, PG (pituitary gland): tuy ến yên, DS
(dorsum sellae): lưng yên, ICA (internal carotid atery): động mạch cảnh trong,
CAV SIN (cavernous sinus): xoang hang..............................................................................20
Hình 1.9 . Minh hoạ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm.................................22
Hình 1.10. Bố trí đội ngũ phẫu thuật nội soi...................................................................24
Hình 1.11. Trải toan và làm sạch xoang mũi.....................................................................24

Hình 1.12. Màn hình hệ thống Navigation.........................................................................25
Hình 1.13. Hình ảnh xoăn mũi giữa......................................................................................26
Hình 1.14. Lấy vách ngăn mũi................................................................................................. 26
(Nguồn “Core Techniques in Operative Neurosurgery”)..............................................26
Hình 1.15. Xác định lỗ thông xoang bướm.........................................................................26
Hình 1.16. Toàn cảnh bên trong xoang bướm sau khi đã lấy bỏ thành trước
xoang bướm (A) và nhìn cận cảnh ngách giữa lồi thị thần kinh và lồi động
mạch cảnh trong (B). * vách xoang bướm, SF (sellar floor): sàn hố yên, C
(clivus): dốc nền, PS (planum sphenoidale): mặt phẳng bướm, CP (carotid
protuberance): lồi động mạch cảnh trong, OP (optic protuberance): lồi thị thần
kinh, OCR (optocarotid recess): ngách cảnh thị..............................................................27
Hình 1.18. Lấy u........................................................................................................................... 27
Hình 1.17. Mở màng cứng......................................................................................................... 27
Hình 1.19. Đóng sàn hố yên..................................................................................................... 28
Hình 4.1. Kĩ thuật đóng nền sọ “gasket seal”. (A) Mảnh ghép mỡ được đặt vào
trong đầu tiên để loại bỏ khoảng trống. Sau đó, mảnh cân đùi tự thân có kích
thước lớn hơn vùng khuyết xương nền sọ được đặt vào. (B) Mảnh cân đùi
được ấn vào trong bởi mảnh xương lá mía. Cuối cùng, vạt vách mũi có cuống và
DuraSeal đặt lên trên phức hợp “gasket seal”...................................................................68


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nền sọ có thể nằm ở nền sọ trước, giữa hoặc sau. Phần lớn u nền sọ
là các u lành tính (nang Rathke, u sọ hầu, u tuyến yên…), một số ít ác
tính, vì vậy u phát triển từ từ, ít triệu chứng cho tới khi kích thước lớn
chèn ép vào giao thoa thị giác hoặc gây hội chứng tăng áp lực sọ mới
được phát hiện, gây khó khăn cho phẫu thuật. U nền sọ biểu hiện lâm sàng

phong phú. Một số khối u có đặc điểm lâm sàng tương tự như u sọ hầu, u
tuyến yên trong khi một số u ít có đặc điểm đặc trưng, gây khó khăn cho
chẩn đoán.
Điều trị phẫu thuật các khối u nền sọ cho tới nay vẫn còn là thách thức
đối với phẫu thuật viên thần kinh do u lớn và liên quan các mạch máu lớn.
Lựa chọn đường mổ thích hợp đóng vai trò quan trọng cho thành công của
phẫu thuật. Đường mổ kinh điển cho các loại u vùng này vẫn là đường mổ mở
nắp sọ trán hoặc thái dương tuỳ phẫu thuật viên. Tuy nhiên, nhược điểm lớn
nhất của đường mổ qua hộp sọ là dễ tổn thương nhu mô não và mạch máu lớn
mặc dù đã có sự hỗ trợ của hệ thống định vị và kính vi phẫu .
Vài năm gần đây, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, hệ thống
định vị trong phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật các khối u nền sọ tầng trước
qua đường mũi-xoang bướm ngày càng phát triển ở Việt Nam, đặc biệt là
phẫu thuật u tuyến yên mang lại nhiều tiện ích với ưu điểm: an toàn, ít các
biến chứng do tổn thương nhu mô não và mạch máu, thời gian hậu phẫu ngắn,
ít khó chịu cho người bệnh. Với những kinh nghiệm thu nhận được từ phẫu
thuật u tuyến yên qua mũi-xoang bướm bằng nội soi, Khoa Phẫu thuật Thần


2

kinh Bệnh viện Việt Đức phát triển đường mổ này cho phẫu thuật các khối u
khác ở nền sọ như u sọ hầu, nang Rathke, u nguyên sống… Để có cách nhìn
khái quát về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cũng như vai trò của phẫu thuật nội
soi đối với các khối u nền sọ, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u
nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh u nền sọ.
2. Đánh giá kết quả điều trị u nền sọ bằng phẫu thuật nội soi.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ


3

Trên thế giới
Lịch sử phẫu thuật nội soi nền sọ thực tế chính là lịch sử phẫu thuật
tuyến yên. Ca phẫu thuật tuyến yên đầu tiên có thể là của Sir Victor Horsley
vào năm 1889 qua đường mở trán mặc dù ông không công bố kết quả , .
Schloffer được xem là cha đẻ của phẫu thuật tuyễn yên hiện đại. Năm
1906, ông công bố báo cáo về khả năng phẫu thuật tuyên yên qua xương
bướm và thực hiện phẫu thuật này vào năm 1907 .
Năm 1910, Oskar Hirsh, bác sĩ tai mũi họng, giới thiệu đường mổ qua
xương bướm, xuyên vách để đi tới tuyến yên, mà vẫn còn được sử dụng đến
ngày nay .
Cushing thực hiện ca phẫu thuật tuyến yên đầu tiên của ông vào 1909 sử
dụng phương pháp của Hirsh. Tuy nhiên, vì những khó khăn như rò dịch não
tuỷ, kiểm soát chảy máu, phù não sau mổ, ảnh hưởng đến thị lực và còn tỉ lệ
tái phát, cuối cùng ông đã từ bỏ đường mổ qua xương bướm và đi theo đường
mở nắp sọ. Đây là bước lùi lớn đối với đường mổ qua xương bướm bởi vì
phần lớn phẫu thuật tuyến yên được thực hiện qua đường mở nắp sọ trong 35
năm tiếp theo.
Từ năm 1956, phẫu thuật viên người Pháp Gerard Guiot đã thực hiện
trên 1000 ca phẫu thuật tuyến yên qua xương bướm. Học trò của Giuot, Jules
Hardy đã cách mạng hoá đường mổ qua xương bướm khi ông sử dụng phẫu
thuật vi phẫu và trang bị dụng cụ vi phẫu vào năm 1967 .
Ống nội soi cứng ngày nay là do Karl Storz phát minh năm 1965 khi ông
kết hợp hệ thống quang học của Hopkins và sợi quang để mang ánh sáng

xuống đầu ống soi . Ống nội soi này cho phép cải thiện về căn bản thị trường,
mang đến hình ảnh toàn cảnh phóng đại từ đầu một dụng cụ khẩu kính hẹp.
Đến khi ống nội soi hiện đại được phát minh, phẫu thuật nội soi các


4

xoang cạnh mũi mới trở nên phổ biến. Khởi đầu với Messerklinger, vào
những năm 1970, ông xuất bản ấn phẩm về chẩn đoán và điều trị bệnh viêm
xoang bằng nội soi. Phẫu thật nội soi xoang cạnh mũi tiến bộ nhanh chóng và
phổ biến bởi những ấn phẩm của Kennedy, Stammberger và cộng sự từ những
năm 1980. Phẫu thuật nội soi tuyến yên được áp dụng rộng rãi bởi Jankowski
năm 1992 nhưng được báo cáo từ Jho và Carrau năm 1997, đánh dấu sự khởi
đầu của phẫu thuật nội soi tuyến yên hiện đại. Cappabianca và cộng sự là
những người đã phát triển đội ngũ phẫu thuật nội soi của mình đưa ra nhiều
cải tiến kĩ thuật tử đầu những năm 2000 . Những phẫu thuật nền sọ tiến bộ
ngày nay có thể có hai phẫu thuật viên với thao tác bốn tay .
Tại Việt Nam
Tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật qua xoang bướm được thực hiện từ
năm 2000 với các u tuyến yên, u sọ hầu và u nền sọ khác. Phẫu thuật nội soi
qua xoang bướm được thực hiện từ năm 2010 và đến nay đã thành thường quy
,.
Giải phẫu nền sọ
Nền sọ tạo nên phần sàn khoang sọ, ngăn cách não với các cấu trúc vùng
mặt và vùng cổ trên xương móng. Giải phẫu nền sọ phức tạp và không đánh
giá trực tiếp trên lâm sàng được .


5

Nền sọ gồm năm xương: (1) xương sàng, (2) xương bướm, (3) xương
chẩm, (4) xương thái dương, (5) xương trán. Có ba vùng tự nhiên nhận thấy
khi nhìn nền sọ từ trên xuống gồm hố sọ trước, giữa và sau. Tuy nhiên khi
nhìn từ dưới lên, không có ranh giới rõ ràng tương ứng với ba hố sọ này. Có
nhiều lỗ và ống trong nền sọ, qua đó có các cấu trúc mạch máu thần kinh .
Nền sọ trước
Nền sọ trước tạo nên đáy của hố sọ trước, ngăn cách hố sọ trước với các
xoang cạnh mũi và ổ mắt. Bờ trước của nền sọ trước là thành sau của xoang
trán, bờ sau là cánh nhỏ xương bướm và mỏm yên trước. Sàn nền sọ trước
phần giữa tạo nên bởi trần khoang mũi và xương sàng. Mảnh sàng có nhiều lỗ
cho các sợi thần kinh khứu giác đi từ niêm mạc mũi tới hành khứu. Thành bên
của nền sọ trước tạo nên bởi diện ổ mắt của xương trán dày dày và chắc, cũng
là phần có diện tích lớn nhất hố sọ trước . Vị trí động mạch sàng trước đi vào
hố sọ trước (bờ ngoài của mảnh sàng) là điểm thường bị chấn thương và gây
rò dịch não tủy .
Nền sọ giữa
Nền sọ giữa tạo nên sàn hố sọ giữa. Xương bướm tạo nên phần lớn nền
sọ giữa. Bờ trước của nền sọ giữa tạo bởi củ yên, mỏm yên trước, bờ sau
của cánh nhỏ xương bướm, bờ trước và trên của cánh lớn xương bướm. Bờ
sau của nền sọ giữa tạo bởi bờ trên của phần đá xương thái dương và lưng
yên của xương bướm . Phần trung tâm hố sọ giữa tạo bởi thân xương
bướm. Hố yên là phần lõm xuống của mặt trên thân xương bướm để chứa
tuyến yên. Bờ trước của hố yên là củ yên và bờ sau là lưng yên. Sàn hố yên
là xoang bướm. Trần hố yên tạo thành từ nếp màng cứng gọi là hoành yên.
Cuống tuyến yên xuyên qua hoành yên.


6

Nền sọ giữa được chia thành ba khu: khu giữa, khu trong và khu ngoài,

bởi hai đường thẳng đứng đi qua khe đá-dốc nền và qua lỗ bầu dục. Khu giữa
bao gồm thân xương bướm, phân trước của dốc nền cho đến khớp bướm
chẩm . Khu trong có các thành phần chính bao gồm khớp đá-dốc nền, lỗ rách
và phần giữa cánh lớn xương bướm. Nhiều cấu trúc mạch máu thần kinh quan
trọng nằm tại khu này gồm xoang hang, khe ổ mắt trên, lỗ tròn, ống chân
bướm và lỗ rách. Xoang hang tạo thành ranh giới trên và trong của khu trong .
Khu ngoài do phần tam giác xương bướm, phần trai xương thái dương và
khớp thái dương-hàm dưới tạo nên .

Hình 1.1. Phân chia nền sọ trước, giữa và sau
(Nguồn “Imaging of skull base: pictorial essay”)


7

Hình 1.2. Nền sọ nhìn qua mặt phẳng dọc giữa. ANT.C.F (anterior cranial
fossa): hố sọ trước, MID.C.F (middle cranial fossa): hố sọ giữa, POST.C.F
(posterior cranial fossa): hố sọ sau
(Nguồn “Studyblue.com”)
Các cấu trúc giải phẫu quan trọng của nền sọ giữa
1.1.1.1. Xoang hang
Xoang hang được cấu thành từ mạng lưới các kênh tĩnh mạch nhỏ, chia
nhánh tạo thành các khoang. Xoang hang đi từ đỉnh ổ mắt, qua khe ổ mắt trên
tới khe Meckel. Xoang hang nối tính mạch mắt trên và dưới, đám rối chân
bướm, tĩnh mạch Syvian tới xoang tĩnh mạch đá trên và đá dưới .
Động mạch cảnh trong là cấu trúc nằm sát đường giữa nhất trong xoang
hang. Các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2 nằm ở thành bên xoang hoang. Dây
thần kinh sọ VI chạy vào trung tâm xoang hang, nằm phía dưới ngoài của
động mạch cảnh trong .

8

1.1.1.2.Ống thị giác
Ống thị giác tạo nên bởi cánh nhỏ xương bướm, có dây thần kinh sọ II và
động mạch mắt đi qua.
1.1.1.3.Khe ổ mắt trên
Khe ổ mắt trên nằm giữa cánh lớn và cánh nhỏ xương bướm. Thân
xương bướm nằm giữa khe ổ mắt trên ở hai bên. Các dây thần kinh III, IV, VI
và V1 đi qua khe này .
Ống thị giác và khe ổ mắt trên tạo thảnh đỉnh ổ mắt, vùng chuyển tiếp
quan trọng giữa các cấu trúc bên trong và bên ngoài sọ.
1.1.1.4.Lỗ tròn
Lỗ tròn ở phía dưới khe ổ mắt trên và có dây thần kin sọ V2 đi qua. Lỗ
tròn kết nối xoang hang ở hố sọ giữa với hố chân bướm-khẩu cái .
1.1.1.5.Ống chân bướm
Ống chân bướm nằm ở sàn xoang bướm, tại chỗ nối giữa mỏm chân
bướm và thân xương bướm. Ống này nối với hố chân bướm khẩu cái ở trước
và lỗ rách ở sau. Động mạch chân bướm (nhánh của động mạch hàm) và thần
kinh chân bướm (tạo bởi thần kinh đá nông và thần kinh đá sâu) .
1.1.1.6.Lỗ gai
Lỗ gai nằm trong cánh lớn xương bướm, phía sau ngoài lỗ bầu dục, có
động mạch màng não giữa đi qua .
1.1.1.7.Hố chân bướm-khẩu cái
Là một khoang hình tháp nằm phía dưới đỉnh ổ mắt và phía sau xoang
hàm trên. Hố này chứa thần kinh hàm trên, hạch chân bướm-khẩu cái và các
nhánh tận của động mạch hàm. Thành sau của hố là mảnh chân bướm, thành
trong là xương khẩu cái, thành trước là xoang hàm trên.

9

Hố chân bướm-khẩu cái thông ở phía ngoài với hố dưới thái dương qua
khe bướm-hàm trên, thông ở phía trong với khoang mũi qua lỗ bướm-khẩu
cái, thông với ổ mắt qua khe ổ mắt dưới, và thông với khoang trong sọ qua lỗ
tròn. Ở phía sau của hố, đầu trước của ống chân bướm có thần kinh chân
bướm đi vào, thần kinh này chứa phần đối giao cảm trước hạch của hạch chân
bướm-khẩu cái .
Nền sọ sau
Phần trước của nền sọ sau tạo bởi mặt sau của dốc nền. Dốc nền hay mặt
dốc do phần nền xương bướm và phần nền xương chẩm hợp nhất tạo nên.
Phần ngoài của nền sọ sau do mặt sau của phần đá xương thái dương tạo nên
ở trên, và lồi cầu xương chẩm tạo nên ở dưới. Phần sau của nền sọ sau do
phần chũm xương thái dương và mai chẩm tạo nên .
Lỗ chẩm nằm hoàn toàn trong xương chẩm. Các cấu trúc quan trọng đi
qua lỗ chẩm gồm hảnh tủy, động mạch đốt sống, động mạch gai sau, gai
trước, thần kinh phụ .
Lỗ tĩnh mạch cảnh nằm ở đầu sau của khớp đá-chẩm. Gai động mạchtĩnh mạch cảnh ngăn cách lỗ tĩnh mạch cảnh và lỗ vào của động mạch. Ở phía
trong, có dải xương gọi là củ tĩnh mạch cảnh ngăn cách lỗ tĩnh mạch cảnh và
ống hạ thiệt. Ống hạ thiệt có thần kinh hạ thiệt đi qua .
Vách xương hoặc vách xơ chia lỗ tĩnh mạch cảnh thành hai phần: phần
thần kinh (par nervosa) ở trước trong và phần mạch (par vascularis) ở sau
ngoài . Phần thần kinh nhỏ hơn, kích thước ít thay đổi, có dây thần kinh sọ IX
(dây thiệt hầu) cùng nhánh nhĩ (thần kinh Jacobson) và xoang đá dưới đi qua.
Phần mạch lớn hơn, kích thước thay đổi, có tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh
sọ X (thần kinh lang thang) cùng nhánh tai (thần kinh Arnold), dây thần kinh


10

sọ XI (thần kinh phụ) và động mạch màng não sau. Giải phẫu của lỗ tĩnh
mạch cảnh hay thay đổi, đôi khi cả dây IX và X cùng qua phần thần kinh. Lỗ
tĩnh mạch cảnh bên phải lớn hơn bên trái ở 75% dân số .
Hệ thống cấp máu não vùng nền sọ
Não và màng não được nuôi dưỡng bằng hệ thống mạch máu hình thành
từ các cuống mạch chính: hai động mạch cảnh ngoài, hai động mạch cảnh
trong và hệ động mạch sống-nền.
Hệ động mạch cảnh trong cấp máu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đại
não. Hệ động mạch sống-nền (mà nhánh tận cùng là động mạch não sau) cấp
máu cho khoảng 1/3 sau bán cầu đại não. Động mạch thông trước và động
mạch thông sau nối hai hệ động mạch này tạo thành đa giác Willis.
1.1.1.8.Hệ động mạch cảnh trong , ,
Động mạch cảnh trong cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não, ngoài ra
còn cấp máu cho mắt và các phần phụ của mắt. Một số nhánh nhỏ của động
mạch cảnh trong còn cấp máu cho trán và mũi. Động mạch cảnh trong tách ra
các động mạch não trước và giữa. Động mạch não sau là nhánh tận cùng của
động mạch nền. Các động mạch não đều phân chia thành các nhánh nông và
các nhánh sâu. Các nhánh nông cấp máu cho vỏ não, các nhánh sâu cấp máu
cho các nhân xám trung ương và bao trong.
Động mạch não trước. Là nhánh tận nhỏ của động mạch cảnh trong,
cấp máu chủ yếu cho mặt trong bán cầu đại não, màng não.
Động mạch não giữa. Động mạch này phân làm bốn đoạn từ M1 đến M4.
+ Đoạn M1 (đoạn ngang) cấp máu cho nhân bèo, nhân đuôi và một
phần bao trong.


11

+ Đoạn M2 đoạn thùy đảo cho ra các nhánh động mạch ổ mắt – trán
ngoài, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm các động mạch thái

dương trước, sau, giữa.
+ Đoạn M3, M4 cấp máu cho một phần thùy chẩm và nối với một số
nhánh tận của động mạch não sau.
1.1.1.9.Hệ động mạch sống-nền ,
Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, động
mạch này đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ C6 đến
C1. Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt đội để qua lỗ
chẩm vào hộp sọ, đến phía trên của hành não, hai động mạch đốt sống nhập
lại thành động mạch nền.
Động mạch não sau là nhánh tận cùng của động mạch nền. Động mạch
này được phân chia ba đoạn từ P1 đến P3.
+ Đoạn P1 cấp máu cho đồi thị, gian não, phần sau đồi thị, tuyến tùng,
và đám rối màng mạch của não thất III.
+ Đoạn P2 bao quanh gian não, kéo dài từ chỗ nối động mạch thông
sau chạy vòng qua trung não lên trên tiểu nảo. Nhánh bên chính là động
mạch màng mạch sau bên cấp máu cho phía sau đồi thị và đám rối màng
mạch bên. Động mạch màng mạch sau và động mạch màng mạch giữa có
sự nối thông nhau.
+ Đoạn P3 là đoạn củ não sinh tư, đoạn này chạy sau trung não, xung
quanh não thất IV, cho các nhánh bên như sau:
•Động mạch thái dương dưới, cấp máu cho phần nông ở mặt dưới thùy
thái dương và nối với các nhánh thái dương của động mạch não giữa.
•Động mạch đỉnh – chẩm cấp máu cho 1/3 phía sau của mặt trong bán cầu
và có sự nối thông với các nhánh thái dương nông của động mạch não trước.


12
•Động mạch quanh trai, cấp máu cho phần lồi thể trai và nối với động
mạch quanh trai của động mạch não trước.

Hình 1.3. Đa giác Willis
(Nguồn “Handbook of Neurosurgery”)
Một số u nền sọ hay gặp
Nang Rathke
Các mảnh của khe Rathke tồn tại ở người trưởng thành ở dạng vị thể,
nằm giữa thuỳ trước và thuỳ sau của tuyến yên. Người ta cho rằng phần sót lại
của khe tồn tại ở trên mức hoành yên trong cuống tuyến yên .


13

Biểu mô lát của nang Rathke gồm các tế bào hình trụ hoặc hình hộp với
lông ở đỉnh, có thể ở dạng lát tầng. Ở phần trên yên của nang khe Rathke, có thể
thấy những vùng biểu mô vảy lát tầng và đôi khi có thể rất nhiều. Điều này là
một bằng chứng về mối quan hệ bệnh căn học mật thiết giữa u sọ hầu và nang
Rathke . Không quan sát thấy sự sừng hoá. Biểu mô lát có thể trải qua quá trình
thoái hoá rộng rãi, chỉ để lại lớp thành collagen ở vài vị trí.
Nang Rathke thường phát hiện tình cờ ở người trưởng thành với tuyến yên
bình thường. Nang có triệu chứng rất hiếm. Đau đầu tương đối phổ biến . Các
triệu chứng khác gây ra do chèn ép tuyến yên, chéo thị giác hoặc vùng dưới đồi.
Những đợt tái phát của viêm màng não vô khuẩn do sự rò nang vào khoang dưới
nhện có thể xuất hiện. Tuổi biểu hiện thường từ thập kỉ thứ hai đến thứ tám,
trung bình ở thập kỉ thứ tư . Nữ giới bị mắc nhiều hơn nam giới.
Phim cộng hưởng từ (CHT) thể hiện một khối trên yên hoặc trong yên
đơn độc, không chia khoang, tròn, ranh giới rõ, điển hình nằm ở trước cuống
phễu. Nội dung nang có thể có mật độ tín hiệu khác nhau: tín hiệu thấp trên
T1 và cao trên T2 như dịch não tuỷ, hoặc tín hiệu cao trên T1 và thay đổi trên
T2 do chứa nhiều mucopolysaccharide. Trên phìm CHT thường không tăng
độ tương phản cũng như không vôi hoá.

Hình 1.4. Hình nang Rathke trên cộng hưởng từ. T1W không tiêm
thuốc đối quang từ (A) và sau khi đã phẫu thuật lấy u (B)
(Nguồn “Principles of Neurological Surgery”)


14

U nguyên sống (chordoma)
U hiếm gặp (0,08/100000 dân)

của di tích nguyên sống (primitive

notochord) (bình thường nguyên sống biệt hoá thành nhân nhày đĩa đệm). U có
thể xuất hiện ở bất kì vị trí nào dọc theo trục thần kinh, nơi còn di tích nguyên
sống. Tuy nhiên, u thường xuất hiện ở hai đầu của nguyên sống: 35% sọ não,
trong dốc nền, và 53% tuỷ sống, trong vùng cùng cụt . Khối u vùng dốc nền
thường liên quan với các cấu trúc thần kinh quan trọng: dây thần kinh sọ, tuyến
yên, nhiều mạch máu lớn vùng nền sọ . Ít gặp hơn, u có thể xuất hiện tuỷ sống
phía trên xương cùng. Tỉ lệ di căn thấp (5-20%) nhưng tỉ lệ tái phát cao 85%
sau mổ, vì vậy xạ trị thường được áp dụng sau mổ.
Về mô học, u nguyên sống được xem như có độ ác tính thấp. Tuy nhiên
về hoạt động, u lại ác tính hơn vì khó phẫu thuật cắt toàn bộ u, tỉ lệ tái phát
cao và thực tế, u có thể di căn (thường muộn). U phát triển chậm, xâm lấn tại
chỗ và phá huỷ xương. Di căn xuất hiện trong khoảng 10% với u vùng cùng,
thường muộn và sau nhiều đợt phẫu thuật, thường di căn đến phổi, gan và
xương . Về giải phẫu bệnh, tế bào bọng (physaliphorous cells) là những tế bào
đặc trưng, có không bào chứa chất nhày.
Về hình ảnh, thường gây tiêu xương kết hợp với vôi hoá. U ngấm thuốc
trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) và phim CHT .

Hình 1.5. Hình ảnh u nguyên sống
(Nguồn “The endoscopic transnasal
transsphenoidal approach for the
treatment of cranial base chordomas
and chondrosarcomas”)